Шехтман руководство читать онлайн - RukovodstvoRus.ru - инструкции пользования и руководства

Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных — файл n1.doc

приобрести
Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных
скачать (5740.5 kb.)
Доступные файлы (1):
Хитров Н.К., Саркисов Д.С., Пальцев М.А. Руководство по общей патологии человека. Учебное пособие (Документ)
Верткин А.Л. Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и их лечение на догоспитальном этапе (Документ)
Селезнева Т.Д., Барсуков В.Ю. Патологическая физиология: конспект лекций (Документ)
Особенности речевого развития у детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы (Документ)
Бассетти К., Дэтвайлер К., Мументалер М. Дифференциальный диагноз в неврологии (Документ)
Селезнева Т.Д., Барсуков В.И. Патологическая физиология. Шпаргалки (Документ)
Кривский Л.Л. Гемостаз. Норма и немного патологии (Документ)
Лечение патологии пульпы у детей// Современная стоматология. – 2011. №1. – С13-21. Лечение патологии пульпы у детей (Документ)
Нечитайло М.Е., Грубник В.В. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков (Документ)
Скрипкин Ю.К. и др. Кожные и венерические болезни. Том 1 (Документ)
Тиганов А.С. (ред.) Руководство по психиатрии. В 2-х томах (Документ)
Иванов В.А. Лекции по анатомии, физиологии и патологии органов речи, слуха и зрения (Документ)
n1.doc

М. М. ШЕХТМАН
РУКОВОДСТВО
ПО ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У БЕРЕМЕННЫХ
Издание третье
ИЗДАТЕЛЬСТВО «ТРИАДА — X» МОСКВА, 2005
М.М. Шехтман. Руковолство по экстрагенитальной патологии у беременных. Издание третье. — М., «Триада», 2005, — 816 с
Книга посвящена описанию особенностей клинического течения, диагностики, лечения, профилактики заболеваний внутренних органов у женщин в период гестации и акушерской тактике у них.
Шехтман Май Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информации.
ISBN 5-8249-0007-8
©М.М. Шехтман, 2005
2005
Посвящаю своим сыновьям —
Михаилу и Вениамину,
не пожелавшим идти по пути,
проторенному родителями-врачами.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Страна переживает трудный период смены экономических формаций. Ломка политического строя, несостоятельность экономики, ухудшение экологической ситуации, несбалансированное, а порою и недостаточное питание, участившиеся стрессовые ситуации в быту и общественно-производственной сфере, широкое распространение алкоголизма и наркомании и др. существенно отразились на демографической ситуации: смертность превысила рождаемость.
Затянувшееся ухудшение социально-экономических условий жизни в стране неблагоприятно сказалось на здоровье населения, в том числе и женщин молодого, детородного возраста. Хроническими болезнями страдает 70% беременных женщин, у 86% во время беременности возникают острые заболевания (анемия, пиелонефрит и проч.). Участие врача-терапевта в ведении беременных стало необходимым. Одновременно вынужденно повысился интерес врачей-акушеров к патологии внутренних органов, поскольку экстрагенитальная патология не только определяет во многих случаях состояние женщины в геста-ционном периоде, но с нею связано 17-20% материнской смертности.
Данная монография замыкает цепь книг, написанных ранее. За два десятилетия, прошедших со дня выхода первой нашей книги, революции в медицине не произошло. Наблюдалось дальнейшее эволюционное развитие ранее сформулированных идей, уточнение патогенетических механизмов, модификация классификаций, внедрение новых лекарственных и немедикаментозных лечебных средств, совершенствование рекомендаций. Это позволило воспользоваться некоторыми материалами из предыдущих наших книг, обогатив их новыми собственными (и наших учеников) наблюдениями и разработками, а также данными современной литературы.
Читатель, несомненно, обратит внимание на два обстоятельства: первое — различный объем информации об отдельных нозологических формах, второе — отсутствие сведений о ряде заболеваний. Это объясняется следующими причинами. Мы считали целесообразным акцентировать внимание на тех формах патологии, которые чаще встречаются в акушерской практике и представляют серьезную проблему. В каждой главе есть такие заболевания. В главе о болезнях сердечно-сосудистой системы — это гипертензивные состояния, в главе о патологии органов дыхания —
это бронхиальная астма, в главе о заболеваниях органов пищеварения — это острые вирусные гепатиты и дифференциация желтух, в главе о болезнях крови — это железодефицитная анемия, в главе о патологии почек — это пиелонефрит, в главе о заболеваниях органов эндокринной системы — это сахарный диабет и дисфункции щитовидной железы. В то же время мы сочли возможным не останавливаться на раритете, в отношении которого еще не сформировалась точка зрения, прежде всего на акушерскую тактику при этих заболеваниях.
Книга рассчитана на практического врача терапевта, работающего в акушерстве, и врача акушера-гинеколога, поэтому описанию клинической картины, диагностике, лечению, состоянию плода и новорожденного, акушерской тактике уделено больше внимания, чем проблемам патогенеза. Книгой смогут воспользоваться и студенты, хотя для лучшего понимания содержащихся в ней сведений требуется определенное знание физиологических процессов, происходящих в организме беременной. Например, закономерную лейкемоидную реакцию на беременность не следует рассматривать как лейкоз; значительное увеличение СОЭ и субфебрилитет — не патология, а признаки беременности; изжога — следствие усиления желудочной секреции, а не гастрита или язвы; дискинезии желчных путей и запоры обусловлены релаксирующим влиянием гиперпродукции прогестерона на гладкую мускулатуру полых органов; возрастающая по мере прогрессирова-ния беременности активность женских половых гормонов изменяет функцию желез внутренней секреции; гиперкоагуляция не требует ан-тикоагулянтной терапии и т.д. В некоторых предыдущих книгах («Болезни почек и беременность», «Физиология и патология органов пищеварения у беременных», «Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек», «Болезни органов пищеварения и крови у беременных») вопросам физиологии отдельных систем организма в период гестации мы посвящали специальные главы, в данной монографии отсутствие этих сведений обусловлено ограниченным объемом издания.
Лекарственная терапия может оказать нежелательное влияние на течение беременности, развитие плода и новорожденного. Вопрос о том, чем можно и чем нельзя лечить беременную и родильницу, постоянно возникает перед врачом. Поэтому введена специальная глава о фармакотерапии гестационного периода.
Последняя глава «Терапевтические аспекты контрацепции» имеет косвенное отношение к беременности. Однако контрацептивные препараты, особенно пероральные, могут усугубить тяжесть имеющихся заболеваний внутренних органов или вызвать их развитие. Гинекологу полезно
помнить об этом, рекомендуя противозачаточные средства, а терапевтам это мало известно, поскольку они обычно не знакомы с гинекологической литературой.
Считаю необходимым искренне поблагодарить всех, кто помогал в работе над книгой, участвуя в написании отдельных разделов: своих сотрудников С.В.Гордюнину, кандидатов медицинских наук М.Ю. Соколову и Т.М.Варламову, сотрудников других учреждений, с которыми довелось работать ранее — доктора медицинских наук С.Г.Буркова, кандидатов медицинских наук Л.А.Положенкову, Н.М.Кошелеву, В.Л.Черникова.
ГЛАВА 1
ЗАБОЛЕВАНИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ
В последние десятилетия в нашей стране и за рубежом успешно развивалось изучение вопросов кардиологии в акушерстве, в том числе и акушерской тактики при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Достигнуты значительные успехи в диагностике с использованием неинвазивных методов исследования, в частности эхокарди-ографии — метода, завоевывающего приоритетные позиции по своей информативности. Применяются современные средства терапии, учитывающие безопасность медикаментов для развития плода и течения беременности. Определены противопоказания для беременности при различных вариантах заболеваний; разработаны рекомендации по ведению беременности и родов, срокам и показаниям для госпитализации. В настоящее время проводится антенатальная диагностика состояния плода, а также профилактика и лечение возможных осложнений у него. Все это позволило существенно уменьшить материнскую летальность и перинатальную заболеваемость и смертность при основных формах сердечно-сосудистой патологии у беременных: приобретенных пороках сердца, гипертонической болезни и артериальной гипотензии. Менее изучены врожденные пороки сердца, нарушения ритма и болезни миокарда у беременных; дискутируется вопрос о ревматизме во время беременности.
В настоящей главе изложены вопросы акушерской кардиологии в соответствии со взглядами, сложившимися в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в результате 40-летнего опыта наблюдения за больными.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Сердечной недостаточностью называется неспособность сердца обеспечить кровообращение, соответствующее метаболическим по-
требностям организма в период беременности и родов. Это важнейший показатель, характеризующий состояние сердечно-сосудистой системы. У беременных недостаточность кровообращения чаще всего развивается при приобретенных и врожденных пороках сердца, болезнях миокарда, хронических заболеваниях легких. В первые месяцы беременности недостаточность кровообращения развивается редко. Ее возникновение при любых заболеваниях сердца наиболее часто наблюдается в конце II триместра, так как к 26-28-й неделе беременности максимально увеличиваются объем циркулирующей крови, сердечный выброс и интенсивность работы сердца. В родах и ближайшем послеродовом периоде происходят резкие гемодинамические сдвиги: повторяющийся приток 400-800 мл крови к сердцу при каждой схватке и потуге, переполнение кровью сосудов брюшной полости после родов, быстрая декомпрессия нижней полой вены, болевой синдром и др., что также способствует развитию недостаточности кровообращения. Эти периоды принято считать критическими. Возникновение декомпенсации связано и с длительностью существования порока. Так, при наличии порока более 20 лет сердечная недостаточность во время беременности возникает в 5 раз чаще, чем при недавно сформировавшемся поражении клапанов сердца. Чаще наблюдается декомпенсация и у женщин в возрасте старше 35 лет.
Хроническая сердечная недостаточность. Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией в 1995 г. предложена следующая клиническая классификация сердечной недостаточности (таблица 1).
Таблица 1
Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов
Функциональный класс	Определение	Терминология
I	Больные с заболеванием сердца, но без ограничений физической активности	Бессимптомная дисфункция левого желудочка
II	Больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности	Легкая сердечная недостаточность
III	Больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение физической активности	Сердечная недостаточность средней степени тяжести
IV	Больные с заболеванием сердца, у которых выполнение даже минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт	Тяжелая сердечная недостаточность
Большинство беременных с патологией сердца относится к I и II классам, меньше 20% пациенток имеют III и IV класс.
В нашей стране принята классификация хронической сердечной недостаточности Н.Д.Стражеско — В.Х.Василенко. I стадия: симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость) появляются лишь после физической нагрузки. ПА стадия: одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагрузке; обнаруживаются симптомы миоген-ной дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, в печени — при недостаточности правых отделов сердца. IIБ стадия: застойные явления выражены как в малом, так и в большом круге кровообращения (симптомы застоя в печени, почках, отеки выражены резко при недостаточности правых отделов сердца). III стадия: выражены необратимые нарушения функции всех органов: в них развиваются признаки нарушения обмена веществ, питания, явления дистрофии.
Известно, что нормально протекающая беременность может сопровождаться появлением симптомов, характерных для недостаточности кровообращения. Свойственная здоровым беременным гипервентиляция легких иногда создает впечатление наличия одышки или затрудненного дыхания. О начальных явлениях недостаточности кровообращения следует думать, когда одышка (более 16 дыханий в 1 мин.) сопровождается кашлем и отделением мокроты. У здоровых беременных, а следовательно, и при компенсированном заболевании сердца, могут также наблюдаться периодическая тахикардия (до 100 ударов в 1 мин.), экстрасистолия и другие нарушения ритма, отеки на ногах, головокружения, обмороки, слабость, боль в груди.
Вместе с тем, ряд симптомов требует особенно тщательного обследования сердечно-сосудистой системы: ночные приступы сердечной астмы, набухание шейных вен с гепатомегалией, хрипы в легких, увеличение правого желудочка сердца, патологический верхушечный толчок (смещенный, разлитой), изменения ЭКГ (выраженные нарушения проводимости, гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда).
Нарушение системной гемодинамики у беременных с пороками сердца характеризуется нарастанием по мере прогрессирования сердечной недостаточности гипокинетического типа кровообращения. Снижение сократительной способности миокарда является основной причиной уменьшения сердечного выброса крови. По нашим данным (Шехтман М.М., Бархатова Т.П., 1982), у здоровых женщин в состоянии покоя к 26-32-й неделе беременности минутный объем крови увеличивается на 32%. У больных с митральным стенозом увеличение
сердечного выброса при недостаточности кровообращения I стадии достигает 33%, а при недостаточности кровообращения IIА ст. снижается до 23%, IIБ ст. — всего до 12%. При снижении сократительной способности миокарда не только уменьшается минутный объем крови, но и нарушается периферическое кровообращение. В результате ответной активации компенсаторных систем при недостаточности кровообращения I ст. сохраняется достаточный уровень сердечного выброса и кровоснабжения важнейших органов. Одним из компенсаторных механизмов является повышение тонуса симпатической нервной системы, увеличение секреции норадреналина. Клиническим выражением этого являются тахикардия, похолодание и цианотичность кожных покровов.
Приток крови к правому и левому желудочкам сердца у больных с недостаточностью кровообращения I ст. не изменен. При недостаточности кровообращения IIА ст. сердце неспособно увеличивать выброс адекватно величине притока венозной крови, что приводит к развитию венозного полнокровия внутренних органов. Объем циркулирующей крови к 26-32-й неделе беременности увеличивается у здоровых женшин на 28%, у больных с недостаточностью кровообращения I ст. — на 32%, IIА ст. — на 46%, IIБ ст. — на 59%. Таким образом, чем значительнее нарушение кровообращения, тем больше увеличение объема циркулирующей крови.
Отношение объема циркулирующей крови к минутному объему крови (ОЦК/МО), характеризующее реакцию сердца на объем притока крови, в норме меньше 1. При недостаточности кровообращения I ст. это отношение равно 1, при недостаточности кровообращения IIА и IIБ ст. соотношение ОЦК/МО во все сроки беременности больше 1, что свидетельствует о неспособности сердца при выраженной хронической недостаточности кровообращения увеличивать МО в ответ на непропорциональное увеличение массы циркулирующей крови. В то же время показатели соотношения ОЦК/МО подтверждают, что истинная сердечная недостаточность, вызванная снижением сократительной способности миокарда, начинается с IIА стадии и особенно выражена при IIБ и III стадиях недостаточности кровообращения.
При застойной недостаточности кровообращения увеличение ОЦК и венозное полнокровие органов способствуют повышению венозного давления (более 120 мм вод. ст.), замедлению скорости кровотока по большому и малому кругам, о чем можно судить по удлинению магнезиального (больше 15 с) и эфирного (больше 7 с) времени. Скорость кровотока по большому кругу определяется путем быстрого введения 2 мл 25% раствора сульфата магния в кубитальную вену, после чего от-
мечается время появления ощущения жжения на языке. Скорость кровотока по малому кругу исследуют подобным же образом, применяя введение 0,2 мл эфира с 0,5 мл изотонического раствора NaCl и регистрируя время ощущения больной запаха эфира во рту. Определение венозного давления и скорости кровотока несложно и должно производиться у каждой больной при подозрении на недостаточность кровообращения. Увеличение венозного давления повышает гидростатическое давление в капиллярах, которое становится выше онкотичес-кого, вследствие чего жидкость переходит из кровеносного русла в ткани, в результате чего развиваются отеки, а в более тяжелых случаях — водянка полостей (гидроторакс, гидроперикард, асцит).
При левожелудочковой недостаточности снижение сердечного выброса сопровождается повышением диастолического давления в левом желудочке, а затем расширением левого предсердия и относительной недостаточностью устьев легочных вен. Повышенное давление из левого предсердия может распространиться на легочные вены и капилляры, что определяется как пассивная легочная гипертензия. Согласно рефлексу Китаева, в ответ на повышение давления и в левом предсердии появляется спазм легочных артериол (второй барьер). Давление в системе легочной артерии повышается, и для его преодоления необходима усиленная работа правого желудочка, которая становится возможной вследствие гипертрофии стенок этого отдела сердца. Застой в легких и легочная гипертензия становятся причиной недостаточности правого желудочка. Застой в легких клинически проявляется одышкой и кашлем, в более тяжелых случаях выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах легких.
Легочная гипертензия — одно из наиболее опасных осложнений пороков сердца у беременных. Частота гибели больных с гипертензией малого круга кровообращения во время беременности и сразу после родов очень высока. Больные жалуются в основном на одышку при небольшом физическом напряжении, иногда появляется ночная одышка с ортопноэ; они обычно худы, цианотичны. При обследовании определяются акцент II тона над легочной артерией и усиленная приподнимающая систолическая пульсация правого желудочка в третьем — пятом межреберье слева у грудины. Акцент II тона над легочной артерией выслушивается у всех больных; на вдохе в той же области слышен ди-астолический шум Грехема-Стилла, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии. Рентгенологически для легочной гипертензии характерны преимущественно центральный артериальный тип застоя со значительным расширением ствола и крупных
ветвей легочной артерии, обеднение сосудистого рисунка в периферических отделах легочных полей, гипертрофия правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии (рентгеноскопию или рентгенографию грудной клетки в трех проекциях можно делать, начиная с 10 нед. беременности). ЭКГ-признаками легочной гипертензии являются симптомы перегрузки правого желудочка, смещение переходной зоны влево, увеличение внутреннего отклонения в правых грудных отведениях, блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса), высокий зубец Р.
Выделяют 4 стадии легочной гипертензии: I стадия — 25-34 мм рт. ст., II стадия — 35-59, III стадия — 60-89, IV стадия — выше 90 мм рт. ст. В.Н. Христич (1981) у здоровых беременных в III триместре отметил повышение давления в легочной артерии, соответствующее I (функциональной) стадии легочной гипертензии, возможно, связанное с гиперволемией. У больных с компенсированными митральными пороками сердца наблюдалось повышение систолического давления до 38 мм рт. ст., при недостаточности кровообращения II ст. — выраженная легочная гипертензия (55 мм рт. ст.), связанная с возникновением второго барьера.
При заболеваниях сердца, особенно если они сопровождаются нарушением кровообращения, большие изменения происходят в системе органов дыхания. Нарушения дыхательной функции легких у беременных с пороками сердца зависят от степени легочной гипертензии и, если она выражена, характеризуются по сравнению со здоровыми беременными увеличением минутного объема дыхания за счет его частоты, увеличением жизненной емкости легких и резерва дыхания, снижением диффузионной способности легких, уменьшением минутного объема легочного кровотока, гипокапнией, снижением напряжения кислорода. Наиболее тяжелые нарушения дыхательной функции легких отмечаются при митральном стенозе с легочной гипертензией I-II степени и при синдроме Эйзенменгера. Среди беременных, перенесших коррегирующие операции на сердце, наиболее тяжелые нарушения дыхательной функции легких и в связи с этим высокий риск родов, анестезии и операций отмечается после протезирования митрального клапана и после наложения аорто-легочного анастомоза при тетраде Фалло (Павлова С.С., 1989).
Недостаточность правого желудочка с уменьшением его выброса приводит к повышению диастолического давления в желудочке, в правом предсердии и в венах большого круга кровообращения, вследствие чего развивается венозный застой в органах. Набухание поверхностных вен шеи, рук является характерным признаком недостаточности правых отделов сердца. Вследствие венозного застоя и гипоксии появляется эритроцитоз. Если (по нашим данным) у здоровых беременных объем
эритроцитов увеличивается на 20%, то при недостаточности кровообращения IIБ ст. — на 32%, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию костного мозга в ответ на гипоксию. Застой крови в органах пищеварения способствует развитию диспепсических расстройств. Очень рано увеличивается печень, нарушаются ее функции, появляются цирротические изменения. Застой в почках может вызвать микропротеинурию и микрогематурию. Отеки при сердечной недостаточности образуются в нижних отделах тела. В отличие от отеков при гестозе сердечным отекам предшествует увеличение размеров печени.
При недостаточности кровообращения нарушается микроциркуляция в тканях, вследствие чего постепенно развиваются явления гипоксии. Вначале уменьшение сердечного выброса компенсируется усилением использования тканями кислорода. Гипоксия развивается при застое крови в большом круге кровообращения вследствие замедления ее тока. В то же время в результате затруднения оттока из малого круга кровообращения уменьшается насыщение артериальной крови кислородом в легких. Таким образом, природа гипоксии не только застойная, но и гипок-семическая. При недостаточности кровообращения II ст. гипоксия в основном имеет характер застойный. При декомпенсации III ст. снижается ранее значительно увеличенное потребление кислорода тканями вследствие потери способности захватывать кислород из протекающей крови — возникает тканевая гипоксия. Последняя ведет к развитию негазового ацидоза. Усиление выделения углекислоты в связи с одышкой уравновешивает надвигающийся при декомпенсации ацидоз, но буферные свойства крови ограничиваются, щелочной резерв уменьшается.
Кислородное голодание при недостаточности кровообращения влечет за собой расстройство всех видов обмена веществ. Обменные процессы нарушаются последовательно: вначале газовый и водно-солевой, затем белковый, углеводный, липидный. Нарушение обмена веществ отражается на функции всех тканей, в том числе и самого сердца, что понижает еще более его работоспособность. По мере нарастания декомпенсации дистрофические изменения развиваются во многих органах и системах организма, что приводит обычно к нарушению их функции.
По данным В.Н.Серова и соавт. (1981), вследствие наблюдающейся у беременных с декомпенсированными пороками сердца тканевой гипоксии, задержки воды и натрия в организме происходит повышение агрегации эритроцитов. В свою очередь, повышение агрегации эритроцитов может явиться причиной ухудшения транспорта кислорода тканям. Возникает порочный круг: тканевая гипоксия является причиной повышения агрегации эритроцитов, а последняя в еще большей степени ухудшает
тканевой метаболизм. В ответ на подобные изменения происходит компенсаторное увеличение ОЦК, в результате увеличивается венозный возврат к сердцу и, следовательно, поддерживается минутный объем кровообращения на уровне, приближающемся к нормальному. Подобная реакция позволяет прервать порочный круг, улучшая перфузию тканей кровью.
Изменения в системе гемостаза у женщин с пороками сердца свидетельствуют об активации свертывающей, угнетении противосверты-вающей и фибринолитической систем крови. Наиболее выраженные гемокоагуляционные изменения наблюдаются у беременных с признаками декомпенсации кровообращения и свидетельствуют о наличии хронического ДВС-синдрома. По мере углубления недостаточности кровообращения выявлено нарастание интенсификации процессов пе-рекисного окисления липидов, снижение концентрации эндогенного ан-тиоксиданта — ?-токоферола, усиление активности лизосомальных ферментов (Генералов С.И., Костенко B.C., Мареева Т.Е., 1991).
Недостаточность кровообращения у беременных с ревматическими и врожденными пороками сердца приводит к выраженным нарушениям в гормональном гомеостазе: снижается синтез мелатонина, катехолами-нов, повышается синтез простагландина Е и снижается продукция про-стагландина F₂_?. Изменения в гормональном гомеостазе и уровне про-стагландинов являются следствием нарушения метаболизма в организме беременных с пороками сердца и приводят к расстройству маточно-плацентарного кровообращения и ухудшению состояния внутриутробного плода (Генералов С.И., Костенко B.C., 1991).
Лечение хронической сердечной недостаточности у беременных следует проводить в условиях стационара. Ограничение физической нагрузки — необходимое условие лечения — может быть достигнуто назначением постельного режима, при котором уменьшается потребление кислорода, увеличивается диурез и уменьшаются отеки даже без применения мочегонных средств. Постельный режим не должен продолжаться более 2-3 нед. Поскольку беспокойство, тревога у больных сердечной недостаточностью могут усилить симптомы сердечной недостаточности, рекомендуется назначение седативных средств, например, препаратов валерианы, пустырника.
В диете предусматривается ограничение соли до 1-3 г и жидкости до 1 л в день. У больных с недостаточностью кровообращения слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта отечна, в результате чего всасывание затруднено. В связи с этим поступление пищи должно быть частым (5-6 раз в день), небольшими порциями. Желательно употреблять
больше зелени, содержащей витамины; так как витамин С лучше усваивается в белковой среде, борщ с мясом полезнее, чем постный суп. В течение всей беременности необходим прием витамина В₁. Важны в диете калийсодержащие продукты: картофель, капуста, гречневая и овсяная крупы; такие продукты, как изюм, урюк, курага, следует предварительно протереть для лучшего всасывания в кишечнике. Много калия в телятине, карпе, зеленом луке, черной смородине.
Основными лекарственными средствами при лечении сердечной недостаточности являются сердечные гликозиды и диуретики. Гликозиды влияют на электролитный обмен в сердечной мышце. Они изменяют транспорт калия и натрия через мембрану миофибрилл, содействуют концентрации кальция в сердечной мышце, усиливают процесс ее возбуждения, способствуют мышечному сокращению. Под воздействием сердечных гликозидов сокращаются размеры сердца, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Результатами положительного инотропного действия сердечных гликозидов являются увеличение сердечного выброса и уменьшение застоя крови, увеличение диуреза, уменьшение отеков. Гликозиды приводят к нейроэндокринной супрессии, особенно к ингибированию симпатической нервной системы, и артериальной вазодилатации. Сердечные гликозиды улучшают кровоснабжение органов и тканей, восстанавливают метаболические процессы. Показателями эффективности лечения сердечными гликози-дами являются урежение пульса (если была тахикардия) и ликвидация других симптомов декомпенсации (одышки, отеков).
По быстроте наступления терапевтического эффекта сердечные гликозиды разделяют на 3 группы. Строфантин, коргликон оказывают быстрое действие: максимальный эффект наступает через 15-20 мин. после внутривенного введения. Для поддержания лечебного действия их следует назначать 2 раза в сутки. Дигоксин и изоланид (це-ланид) — препараты средней скорости действия (максимальный эффект через 30-40 мин. после внутривенного введения и через 2-3 ч при приеме внутрь). Их также лучше давать в 2 приема. Дигитоксин имеет более медленное действие (максимальный эффект через 0,5-2 ч после внутривенного введения и через 4-6 ч после приема внутрь). Скорость инактивации этого препарата невелика, в связи с чем суточную дозу можно принимать 1 раз в день. Препараты быстрого действия плохо всасываются и должны назначаться только внутривенно.
Полный терапевтический эффект от действия любого препарата наступает при получении насыщающей (оптимальной) дозы, которая может быть достигнута быстро или медленно. Для быстрой дигитализации
насыщающую дозу гликозида вводят в течение суток, при умеренно быстрой — в течение первых двух сут. вводят 50% насыщающей дозы, вторую половину назначают в течение последующих 3-х суток (табл. 2). При медленном способе насыщения гликозидами в первые сутки вводят 40% дозы, остальную — в течение 8-10 дней. Быстрое насыщение показано при острой сердечной недостаточности, при хронической рекомендуется умеренно быстрое. Медленная дигитализация применяется редко, так как терапевтический эффект чаще бывает недостаточным, а глико-зидная интоксикация не исключается. В тяжелых случаях лечение начинают с внутривенного введения строфантина или коргликона, а затем переходят на пероральные средства. Если женщина поступает незадолго до родов или у нее отмечаются явления угрожающих преждевременных родов и необходимо быстрее ликвидировать недостаточность кровообращения, лечение проводят парентеральными препаратами. Внутривенные средства применяют и в родах.
О достижении насыщающей дозы можно судить по таким клиническим признакам, как уменьшение частоты сердечных сокращений до 60-70 в мин, увеличение суточного диуреза, сокращение размеров застойной печени, уменьшение одышки.
Строфантин оказывает наиболее выраженное действие на гемодинамику, отчетливо увеличивает минутный и ударный объем крови. Коргли-кон менее активен, чем строфантин. Для получения эквивалентного терапевтического эффекта необходимо ввести 0,5 мг строфантина или 1,8 мг коргликона. Дигоксин наиболее эффективен при лечении сердечной недостаточности, сочетающейся с мерцательной аритмией или трепетанием
Таблица 2
Суточные дозы гликозидов для достижения умеренно быстрой дигитализации
День лечения	Строфантин 0,06% раствор, коргликон 0,05% раствор	Дигитоксин внутрь	Дигоксин внутривенно 0,025% раствор	Дигоксин внутрь	Изоланид
1-й	0,6 мл (0,3 + 0,3 мл)	0,2 мг 4 раза	1 мл 2 раза	0,25 мг 5 раз	0,5 мг 4 раза
2-й	То же	0,2 мг 3 раза	1 мл 1 раз	То же	То же
3-й	0,5 мл (0,25 + 0,25 мл)	0,1 мг 4 раза	То же	0,25 мг 3 раза	0,25 мг 5 раз
Поддерживающая доза	0,5 мл	0,1 мг 3 раза	То же	То же	То же
предсердий; у больных с дилатацией и нарушением сократительной функции левого желудочка, проявляющимися наличием третьего тона сердца и снижением сердечного выброса; дигоксин увеличивает фракцию выброса левого желудочка и его работоспособность. Дигитоксин лучше использовать для перевода тахиаритмической мерцательной аритмии в брадиаритмическую. 60% дигоксина и изоланида выводится с мочой, концентрация их в организме (так же, как и других гликози-дов) зависит от функции почек; со снижением клубочковой фильтрации гликозиды накапливаются в крови, и доза их должна быть уменьшена пропорционально этому снижению. Настой горицвета применяют при недостаточности кровообращения I ст., брадикардии, при которой нельзя назначать препараты наперстянки.
Использование сердечных гликозидов противопоказано при синусовой брадикардии менее 50 в 1 мин., желудочковых формах тахикардии (может возникнуть фибрилляция желудочков), при неполной форме атрио-вентрикулярной блокады (может перейти в полную), при аортальных стенозах (увеличивается затруднение оттока) и изолированных митральных стенозах («чистый» митральный стеноз), не осложненных мерцательной аритмией, при аллергии на эти препараты.
Сердечные гликозиды при передозировке или в результате кумуляции вызывают интоксикацию, клинически проявляющуюся тошнотой, рвотой, поносом, нарушением зрения (затуманивание зрения, окрашивание предметов в желтый или зеленый цвет), нервными и психическими расстройствами, возбуждением или сонливостью. Особенно серьезны кардиальные признаки интоксикации. Могут появиться все известные формы нарушения ритма сердца, чаще всего — желудочковые экстрасистолы, бигеминия, политопные и групповые экстрасистолы. Особенно опасна желудочковая тахикардия, смертность при которой достигает 65% вследствие возможного возникновения фибрилляции желудочков. Кроме того, может развиться мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада II степени или внутрижелудочковая блокада, вплоть до полной поперечной блокады и даже остановки сердца. Для раннего выявления гликозидной интоксикации в период лечения необходим частый ЭКГ-контроль. В этом случае зубцы Р и Т снижаются, иногда становятся отрицательными, интервал P-Q удлиняется, интервал S-T корытообразно опускается.
Причина возникновения аритмий и нарушений проводимости при лечении сердечными гликозидами имеет сложный генез, в частности, определенную роль играет дефицит калия в клетках миокарда и в крови, поэтому уровень калия плазмы следует поддерживать на верхней границе нормы.
Во избежание остановки сердца в период лечения сердечными глико-зидами противопоказано введение солей кальция, особенно внутривенно. Для снятия интоксикации гликозидами в первую очередь необходима срочная отмена препаратов. При отсутствии выраженных нарушений проводимости можно вводить калия хлорид внутривенно и per os. Интоксикация быстро прекращается после внутримышечного введения 5% раствора унитиола по 5 мл 3-4 раза в сутки. При отсутствии его рекомендуется внутривенное введение 2 мл 2% раствора цитрата натрия. При выраженной брадикардии, атрио-вентрикулярной блокаде применяют атропин (1 мл 1% раствора в вену). Для устранения желудочковых и предсердных аритмий используют фенитоин или лидокаин (вначале 100-150 мг в вену струйно, затем медленно капельно). При атрио-вентрикулярной блокаде I ст., наджелудочковой экстрасистолии или пароксиз-мальной тахикардии можно применить ?-блокаторы (индерал, обзидан) в малых дозах (10-30 мг в день), дифенин 0,1 г 2-3 раза в день (оптимальное антиаритмическое средство при гликозидной интоксикации, он же улучшает и атрио-вентрикулярную проводимость). Полезна гипербарическая оксигенация.
Наряду с сердечными гликозидами в лечении недостаточности кровообращения широко используют диуретики. Мочегонные средства уменьшают количество натрия и жидкости в организме при гиперволемии, снижают венозное давление и уменьшают венозный застой крови в органах. Это особенно важно при застое в печени и легких, при приступах сердечной астмы или отеке легких. Сократительную деятельность сердца диуретические препараты не усиливают, но облегчают работу сердца.
Мочегонные средства не одинаковы по активности диуретического эффекта. К мощным диуретикам относятся петлевые: фуросемид, урегит; слабее, но продолжительнее действуют тиазидовые: гипотиа-зид, гигротон, бринальдикс, диакарб; еще менее выражены мочегонные свойства калийсберегающих диуретиков: верошпирона, триамте-рена, амилорида; к наиболее слабым относится эуфиллин.
Основные показатели, характеризующие мочегонные средства, представлены в таблице 3.
Рекомендуется начинать лечение с малых доз, постепенно их увеличивая, добиваясь объема суточного диуреза 2-3 л. Мочегонные препараты лучше усваиваются при приеме их натощак; хотя специалисты ВОЗ (1997) считают, что нет фиксированного времени дня, когда следует принимать диуретик, и больные могут в зависимости от индивидуальных обстоятельств принять его утром, днем или вечером (но не слишком поздно, чтобы не прерывать сон). Пациенты могут также варьировать дозу препа-
М. М. ШЕХТМАН
Источник
                    М. М. ШЕХТМАН
РУКОВОДСТВО ПО ЭКСГРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
У БЕРЕМЕННЫХ
Издание третье
Издательство "Триада - X"
Москва, 2005
М.М. Шехтмлн. Руководс*| во но экстра генитальном наюлогии у беременных. Издание третье. - М . “Триада”, 2005, - 816 с.
Книга посвящена описанию особенностей клиническою течения, диагностики, лечения, профилактики заболеваний внутренних органов у женщин в период гестации и акушерской тактике у них.
Шехтман Май Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информации.
ISBN 5-8249-0007-8
М М. Шехшан. 2005
"Триада - X”, 2005
€/ "Издательский дом "Наллар", 2005
Посвящаю своим сыновьям -Михаилу и Вениамину, не пожелавшим идти по пути, проторенному родителями-врачами.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Страна переживает трудный период смены экономических формаций. Ломка политического строя, несостоятельность экономики, ухудшение экологической ситуации, несбалансированное, а порою и недостаточное питание, участившиеся стрессовые ситуации в быту и общественно-производственной сфере, широкое распространение алкоголизма и наркомании и др. существенно отразились на демографической ситуации: смертность превысила рождаемость.
Затянувшееся ухудшение социально-экономических условий жизни в стране неблагоприятно сказалось на здоровье населения, в том числе и женщин молодого, детородного возраста. Хроническими болезнями страдает 70% беременных женщин, у 86% во время беременности возникают острые заболевания (анемия, пиелонефрит и проч.). Участие врача-терапевта в ведении беременных стало необходимым. Одновременно вынужденно повысился интерес врачей-акушеров к патологии внутренних органов, поскольку экстрагенитальная патология не только определяет во многих случаях состояние женщины в гестационном периоде, но с нею связано 17-20% материнской смертности.
Данная монография замыкает цепь книг, написанных ранее. За два десятилетия, прошедших со дня выхода первой нашей книги, революции в медицине не произошло. Наблюдалось дальнейшее эволюционное развитие ранее сформулированных идей, уточнение патогенетических механизмов, модификация классификаций, внедрение новых лекарственных и немедикаментозных лечебных средств, совершенствование рекомендаций. Это позволило воспользоваться некоторыми материалами из предыдущих наших книг, обогатив их новыми собственными (и наших учеников) наблюдениями и разработками, а также данными современной литературы.
Читатель, несомненно, обратит внимание на два обстоятельства: первое - различный объем информации об отдельных нозологических формах, второе - отсутствие сведений о ряде заболеваний. Это объясняется следующими причинами. Мы считали целесообразным акцентировать внимание па тех формах патологии, которые чаще встречаются в акушерской практике и представляют серьезную проблему. В каждой главе есть такие заболевания. В главе о болезнях сердечно-сосудистой системы - это гипертензивные состояния, в главе о патологии органов дыхания -
4
это бронхиальная астма, в главе о заболеваниях органов пищеварения - это острые вирусные гепатиты и дифференциация желтух, в главе о болезнях крови - это железодефицитная анемия, в главе о патологии почек - это пиелонефрит, в главе о заболеваниях органов эндокринной системы - это сахарный диабет и дисфункции щитовидной железы. В то же время мы сочли возможным не останавливаться на раритете, в отношении которого еще не сформировалась точка зрения, прежде всего на акушерскую тактику при этих заболеваниях.
Книга рассчитана на практического врача терапевта, работающего в акушерстве, и врача акушера-гинеколога, поэтому описанию клинической картины, диагностике, лечению, состоянию плода и новорожденного, акушерской тактике уделено больше внимания, чем проблемам патогенеза. Книгой смогут воспользоваться и студенты, хотя для лучшего понимания содержащихся в ней сведений требуется определенное знание физиологических процессов, происходящих в организме беременной. Например, закономерную лейкемоидную реакцию на беременность не следует рассматривать как лейкоз; значительное увеличение СОЭ и субфебрилитет - не патология, а признаки беременности; изжога - следствие усиления желудочной секреции, а не гастрита или язвы; дискинезии желчных путей и запоры обусловлены релаксирующим влиянием гиперпродукции прогестерона на гладкую мускулатуру полых органов; возрастающая по мере прогрессирования беременности активность женских половых гормонов изменяет функцию желез внутренней секреции; гиперкоагуляция не требует антикоагулянтной терапии и т.д. В некоторых предыдущих книгах (“Болезни почек и беременность”, “Физиология и патология органов пищеварения у беременных”, “Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек”, “Болезни органов пищеварения и крови у беременных”) вопросам физиологии отдельных систем организма в период гестации мы посвящали специальные главы, в данной монографии отсутствие этих сведений обусловлено ограниченным объемом издания.
Лекарственная терапия может оказать нежелательное влияние на течение беременности, развитие плода и новорожденного. Вопрос о том, чем можно и чем нельзя лечить беременную и родильницу, постоянно возникает перед врачом. Поэтому введена специальная глава о фармакотерапии гестационного периода.
Последняя глава “Терапевтические аспекты контрацепции” имеет косвенное отношение к беременности. Однако контрацептивные препараты, особенно пероральные, могут усугубить тяжесть имеющихся заболеваний внутренних органов или вызвать их развитие. Гинекологу полезно
помнить об этом, рекомендуя противозачаточные средства, а терапевтам это мало известно, поскольку они обычно не знакомы с гинекологической литературой.
Считаю необходимым искренне поблагодарить всех, кто помогал в работе над книгой, участвуя в написании отдельных разделов: своих сотрудников С.В.Гордюнину, кандидатов медицинских наук М.Ю. Соколову и Т.М.Варламову, сотрудников других учреждений, с которыми довелось работать ранее - доктора медицинских наук С.Г.Буркова, кандидатов медицинских наук Л.А.Положенкову, Н.М.Кошелеву, В.Л.Черникова.
Глава 1
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ
В последние десятилетия в нашей стране и за рубежом успешно развивалось изучение вопросов кардиологии в акушерстве, в том числе и акушерской тактики при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Достигнуты значительные успехи в диагностике с использованием неинвазивных методов исследования, в частности эхокардиографии - метода, завоевывающего приоритетные позиции по своей информативности. Применяются современные средства терапии, учитывающие безопасность медикаментов для развития плода и течения беременности. Определены противопоказания для беременности при различных вариантах заболеваний; разработаны рекомендации по ведению беременности и родов, срокам и показаниям для госпитализации. В настоящее время проводится антенатальная диагностика состояния плода, а также профилактика и лечение возможных осложнений у него. Все это позволило существенно уменьшить материнскую летальность и перинатальную заболеваемость и смертность при основных формах сердечно-сосудистой патологии у беременных: приобретенных пороках сердца, гипертонической болезни и артериальной гипотензии. Менее изучены врожденные пороки сердца, нарушения ритма и болезни миокарда у беременных; дискутируется вопрос о ревматизме во время беременности.
В настоящей главе изложены вопросы акушерской кардиологии в соответствии со взглядами, сложившимися в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в результате 40-летнего опыта наблюдения за больными.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Сердечной недостаточностью называется неспособность сердца обеспечить кровообращение, соответствующее метаболическим по
7
требностям организма в период беременности и родов. Это важнейший показатель, характеризующий состояние сердечно-сосудистой системы. У беременных недостаточность кровообращения чаще всего развивается при приобретенных и врожденных пороках сердца, болезнях миокарда, хронических заболеваниях легких. В первые месяцы беременности недостаточность кровообращения развивается редко. Ее возникновение при любых заболеваниях сердца наиболее часто наблюдается в конце II триместра, так как к 26-28-й неделе беременности максимально увеличиваются объем циркулирующей крови, сердечный выброс и интенсивность работы сердца. В родах и ближайшем послеродовом периоде происходят резкие гемодинамические сдвиги: повторяющийся приток 400-800 мл крови к сердцу при каждой схватке и потуге, переполнение кровью сосудов брюшной полости после родов, быстрая декомпрессия нижней полой вены, болевой синдром и др., что также способствует развитию недостаточности кровообращения. Эти периоды принято считать критическими. Возникновение декомпенсации связано и с длительностью существования порока. Так, при наличии порока более 20 лет сердечная недостаточность во время беременности возникает в 5 раз чаще, чем при недавно сформировавшемся поражении клапанов сердца. Чаще наблюдается декомпенсация и у женщин в возрасте старше 35 лет.
Хроническая сердечная недостаточность. Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией в 1995 г. предложена следующая клиническая классификация сердечной недостаточности (таблица 1).
Таблица 1
Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов
Функциональный класс	Определение	Терминология
1	Больные с заболеванием сердца,' но без ограничений физической активности	Бессимптомная дисфункция левого желудочка
II	Больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности	Легкая сердечная недостаточность
III	Больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение физической активности	Сердечная недостаточность средней степени тяжести
IV	Больные с заболеванием сердца, у которых выполнение даже минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт	Тяжелая сердечная недостаточность
о
Большинство беременных с патологией сердца относится к 1 и II классам, меньше 20% пациенток имеют III и IV класс.
В нашей стране принята классификация хронической сердечной недостаточности Н.Д.Стражеско - В.X.Василенко. I стадия: симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость) появляются лишь после физической нагрузки. ПА стадия: одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагрузке; обнаруживаются симптомы миоген-ной дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, в печени - при недостаточности правых отделов сердца. ПБ стадия: застойные явления выражены как в малом, так и в большом круге кровообращения (симптомы застоя в печени, почках, отеки выражены резко при недостаточности правых отделов сердца). III стадия: выражены необратимые нарушения функции всех органов: в них развиваются признаки нарушения обмена веществ, питания, явления дистрофии.
Известно, что нормально протекающая беременность может сопровождаться появлением симптомов, характерных для недостаточности кровообращения. Свойственная здоровым беременным гипервентиляция легких иногда создает впечатление наличия одышки или затрудненного дыхания. О начальных явлениях недостаточности кровообращения следует думать, когда одышка (более 16 дыханий в 1 мин.) сопровождается кашлем и отделением мокроты. У здоровых беременных, а следовательно, и при компенсированном заболевании сердца, могут также наблюдаться периодическая тахикардия (до 100 ударов в 1 мин.), экстрасистолия и другие нарушения ритма, отеки на ногах, головокружения, обмороки, слабость, боль в груди.
Вместе с тем, ряд симптомов требует особенно тщательного обследования сердечно-сосудистой системы: ночные приступы сердечной астмы, набухание шейных вен с гепатомегалией, хрипы в легких, увеличение правого желудочка сердца, патологический верхушечный толчок (смещенный, разлитой), изменения ЭКГ (выраженные нарушения проводимости, гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда).
Нарушение системной гемодинамики у беременных с пороками сердца характеризуется нарастанием по мере прогрессирования сердечной недостаточности гипокинетического типа кровообращения. Снижение сократительной способности миокарда является основной причиной уменьшения сердечного выброса крови. По нашим данным (Шехтман М.М., Бархатова Т.П., 1982), у здоровых женщин в состоянии покоя к 26-32-й неделе беременности минутный объем крови увеличивается на 32%. У больных с митральным стенозом увеличение
9
сердечного выброса при недостаточности кровообращения I стадии достигает 33%, а при недостаточности кровообращения ПА ст. снижается до 23%, ПБ ст. - всего до 12%. При снижении сократительной способности миокарда не только уменьшается минутный объем крови, но и нарушается периферическое кровообращение. В результате ответной активации компенсаторных систем при недостаточности кровообращения 1 ст. сохраняется достаточный уровень сердечного выброса и кровоснабжения важнейших органов. Одним из компенсаторных механизмов является повышение тонуса симпатической нервной системы, увеличение секреции норадреналина. Клиническим выражением этого являются тахикардия, похолодание и цианотичность кожных покровов.
Приток крови к правому и левому желудочкам сердца у больных с недостаточностью кровообращения I ст. не изменен. При недостаточности кровообращения ПА ст. сердце неспособно увеличивать выброс адекватно величине притока венозной крови, что приводит к развитию венозного полнокровия внутренних органов. Объем циркулирующей крови к 26-32-й неделе беременности увеличивается у здоровых женшин на 28%, у больных с недостаточностью кровообращения I ст. - на 32%, ПА ст. - на 46%, ПБ ст. - на 59%. Таким образом, чем значительнее нарушение кровообращения, тем больше увеличение объема циркулирующей крови.
Отношение объема циркулирующей крови к минутному объему крови (ОЦК/МО), характеризующее реакцию сердца на объем притока крови, в норме меньше 1. При недостаточности кровообращения I ст. это отношение равно 1, при недостаточности кровообращения ПА и ПБ ст. соотношение ОЦК/МО во все сроки беременности больше 1, что свидетельствует о неспособности сердца при выраженной хронической недостаточности кровообращения увеличивать МО в ответ на непропорциональное увеличение массы 'циркулирующей крови. В то же время показатели соотношения ОЦК/МО подтверждают, что истинная сердечная недостаточность, вызванная снижением сократительной способности миокарда, начинается с ПА стадии и особенно выражена при ПБ и III стадиях недостаточности кровообращения.
При застойной недостаточности кровообращения увеличение ОЦК и венозное полнокровие органов способствуют повышению венозного давления (более 120 мм вод. ст.), замедлению скорости кровотока по большому и малому кругам, о чем можно судить по удлинению магнезиального (больше 15 с) и эфирного (больше 7 с) времени. Скорость кровотока по большому кругу определяется путем быстрого введения 2 мл 25% раствора сульфата магния в кубитальную вену, после чего от
10
мечается время появления ощущения жжения на языке. Скорость кровотока по малому кругу исследуют подобным же образом, применяя введение 0,2 мл эфира с 0,5 мл изотонического раствора NaCI и регистрируя время ощущения больной запаха эфира во рту. Определение венозного давления и скорости кровотока несложно и должно производиться у каждой больной при подозрении на недостаточность кровообращения. Увеличение венозного давления повышает гидростатическое давление в капиллярах, которое становится выше онкотического, вследствие чего жидкость переходит из кровеносного русла в ткани, в результате чего развиваются отеки, а в более тяжелых случаях - водянка полостей (гидроторакс, гидроперикард, асцит).
При левожелудочковой недостаточности снижение сердечного выброса сопровождается повышением диастолического давления в левом желудочке, а затем расширением левого предсердия и относительной недостаточностью устьев легочных вен. Повышенное давление из левого предсердия может распространиться на легочные вены и капилляры, что определяется как пассивная легочная гипертензия. Согласно рефлексу Китаева, в ответ на повышение давления и в левом предсердии появляется спазм легочных артериол (второй барьер). Давление в системе легочной артерии повышается, и для его преодоления необходима усиленная работа правого желудочка, которая становится возможной вследствие гипертрофии стенок этого отдела сердца. Застой в легких и легочная гипертензия становятся причиной недостаточности правого желудочка. Застой в легких клинически проявляется одышкой и кашлем, в более тяжелых случаях выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах легких.
Легочная гипертензия - одно из наиболее опасных осложнений пороков сердца у беременных. Частота гибели больных с гипертензией малого круга кровообращения во время беременности и сразу после родов очень высока. Больные жалуются в основном на одышку при небольшом физическом напряжении, иногда появляется ночная одышка с ортопноэ; они обычно худы, цианотичны. При обследовании определяются акцент II тона над легочной артерией и усиленная приподнимающая систолическая пульсация правого желудочка в третьем - пятом межреберье слева у грудины. Акцент II тона над легочной артерией выслушивается у всех больных; на вдохе в той же области слышен диастолический шум Грехема-Стилла, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии. Рентгенологически для легочной гипертензии характерны преимущественно центральный артериальный тип застоя со значительным расширением ствола и крупных
11
ветвей легочной артерии, обеднение сосудистого рисунка в периферических отделах легочных нолей, гипертрофия правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии (рентгеноскопию или рентгенографию грудной клетки в трех проекциях можно делать, начиная с 10 нед. беременности). ЭКГ-признаками легочной гипертензии являются симптомы перегрузки правого желудочка, смещение переходной зоны влево, увеличение внутреннего отклонения в правых грудных отведениях, блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса), высокий зубец Р.
Выделяют 4 стадии легочной гипертензии: I стадия - 25-34 мм рт. ст., II стадия - 35-59, Ш стадия - 60-89, IV стадия - выше 90 мм рт. ст. В.Н. Христич (1981) у здоровых беременных в III гриместре отметил повышение давления в легочной артерии, соответствующее I (функциональной) стадии легочной гипертензии, возможно, связанное с гиперволемией. У больных с компенсированными митральными пороками сердца наблюдалось повышение систолического давления до 38 мм рт. ст., при недостаточности кровообращения И ст. - выраженная легочная гипертензия (55 мм рт. ст.), связанная с возникновением второго барьера.
При заболеваниях сердца, особенно если они сопровождаются нарушением кровообращения, большие изменения происходят в системе органов дыхания. Нарушения дыхательной функции легких у беременных с пороками сердца зависят от степени легочной гипертензии и, если она выражена, характеризуются по сравнению со здоровыми беременными увеличением минутного объема дыхания за счет его частоты, увеличением жизненной емкости легких и резерва дыхания, снижением диффузионной способности легких, уменьшением минутного объема легочного кровотока, гипокапнией, снижением напряжения кислорода. Наиболее тяжелые нарушения дыхательной функции легких отмечаются при митральном стенозе с легочной гипертензией I-II степени и при синдроме Эйзенменгера. Среди беременных, перенесших коррегирующие операции на сердце, наиболее тяжелые нарушения дыхательной функции легких и в связи с этим высокий риск родов, анестезии и операций отмечается после протезирования митрального клапана и после наложения аорто-легочного анастомоза при тетраде Фалло (Павлова С.С., 1989).
Недостаточность правого желудочка с уменьшением его выброса приводит к повышению диастолического давления в желудочке, в правом предсердии и в венах большого круга кровообращения, вследствие чего развивается венозный застой в органах. Набухание поверхностных вен шеи, рук является характерным признаком недостаточности правых отделов сердца. Вследствие венозного застоя и гипоксии появляется эритроцитоз. Если (по нашим данным) у здоровых беременных объем
12
эритроцитов увеличивается на 20%, то при недостаточности кровообращения ПБ ст. - на 32%, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию костного мозга в ответ на гипоксию. Застой крови в органах пищеварения способствует развитию диспепсических расстройств. Очень рано увеличивается печень, нарушаются ее функции, появляются цирротические изменения. Застой в почках может вызвать микропротеинурию и микрогематурию. Отеки при сердечной недостаточности образуются в нижних отделах тела. В отличие от отеков при гестозе сердечным отекам предшествует увеличение размеров печени.
При недостаточности кровообращения нарушается микроциркуляция в тканях, вследствие чего постепенно развиваются явления гипоксии. Вначале уменьшение сердечного выброса компенсируется усилением использования тканями кислорода. Гипоксия развивается при застое крови в большом круге кровообращения вследствие замедления ее тока. В то же время в результате затруднения оттока из малого круга кровообращения уменьшается насыщение артериальной крови кислородом в легких. Таким образом, природа гипоксии не только застойная, но и гипоксемическая. При недостаточности кровообращения II ст. гипоксия в основном имеет характер застойный. При декомпенсации III ст. снижается ранее значительно увеличенное потребление кислорода тканями вследствие потери способности захватывать кислород из протекающей крови - возникает тканевая гипоксия. Последняя ведет к развитию негазового ацидоза. Усиление выделения углекислоты в связи с одышкой уравновешивает надвигающийся при декомпенсации ацидоз, но буферные свойства крови ограничиваются, щелочной резерв уменьшается.
Кислородное голодание при недостаточности кровообращения влечет за собой расстройство всех видов обмена веществ. Обменные процессы нарушаются последовательно: вначале газовый и водно-солевой, затем белковый, углеводный, липидный. Нарушение обмена веществ отражается на функции всех тканей, в том числе и самого сердца, что понижает еще более его работоспособность. По мере нарастания декомпенсации дистрофические изменения развиваются во многих органах и системах организма, что приводит обычно к нарушению их функции.
По данным В.Н.Серова и соавт. (1981), вследствие наблюдающейся у беременных с декомпенсированными пороками сердца тканевой гипоксии, задержки воды и натрия в организме происходит повышение агрегации эритроцитов. В свою очередь, повышение агрегации эритроцитов может явиться причиной ухудшения транспорта кислорода тканям. Возникает порочный круг: тканевая гипоксия является причиной повышения агрегации эритроцитов, а последняя в еще большей степени ухудшает
13
тканевой метаболизм. В ответ на подобные изменения происходит компенсаторное увеличение ОЦК, в результате увеличивается венозный возврат к сердцу и, следовательно, поддерживается минутный объем кровообращения на уровне, приближающемся к нормальному. Подобная реакция позволяет прервать порочный круг, улучшая перфузию тканей кровью.
Изменения в системе гемостаза у женщин с пороками сердца свидетельствуют об активации свертывающей, угнетении противосвертывающей и фибринолитической систем крови. Наиболее выраженные гемокоагуляционные изменения наблюдаются у беременных с признаками декомпенсации кровообращения и свидетельствуют о наличии хронического ДВС-синдрома. По мере углубления недостаточности кровообращения выявлено нарастание интенсификации процессов перекисного окисления липидов, снижение концентрации эндогенного антиоксиданта - а-токоферола, усиление активности лизосомальных ферментов (Генералов С.И., Костенко В.С., Мареева Т.Е., 1991).
Недостаточность кровообращения у беременных с ревматическими и врожденными пороками сердца приводит к выраженным нарушениям в гормональном гомеостазе: снижается синтез мелатонина, катехоламинов, повышается синтез простагландина Е и снижается продукция простагландина F2a. Изменения в гормональном гомеостазе и уровне простагландинов являются следствием нарушения метаболизма в организме беременных с пороками сердца и приводят к расстройству маточноплацентарного кровообращения и ухудшению состояния внутриутробного плода (Генералов С.И., Костенко В.С., 1991).
Лечение хронической сердечной недостаточности у беременных следует проводить в условиях стационара. Ограничение физической нагрузки - необходимое условие лечения - может быть достигнуто назначением постельного режима, при котором уменьшается потребление кислорода, увеличивается диурез и уменьшаются отеки даже без применения мочегонных средств. Постельный режим не должен продолжаться более 2-3 нед. Поскольку беспокойство, тревога у больных сердечной недостаточностью могут усилить симптомы сердечной недостаточности, рекомендуется назначение седативных средств, например, препаратов валерианы, пустырника.
В диете предусматривается ограничение соли до 1-3 г и жидкости до 1 л в день. У больных с недостаточностью кровообращения слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта отечна, в результате чего всасывание затруднено. В связи с этим поступление пищи должно быть частым (5-6 раз в день), небольшими порциями. Желательно употреблять
14
больше зелени, содержащей витамины; так как витамин С лучше усваивается в белковой среде, борщ с мясом полезнее, чем постный суп. В течение всей беременности необходим прием витамина Вг Важны в диете калийсодержащие продукты: картофель, капуста, гречневая и овсяная крупы; такие продукты, как изюм, урюк, курага, следует предварительно протереть для лучшего всасывания в кишечнике. Много калия в телятине, карпе, зеленом луке, черной смородине.
Основными лекарственными средствами при лечении сердечной недостаточности являются сердечные гликозиды и диуретики. Гликозиды влияют на электролитный обмен в сердечной мышце. Они изменяют транспорт калия и натрия через мембрану миофибрилл, содействуют концентрации кальция в сердечной мышце, усиливают процесс ее возбуждения, способствуют мышечному сокращению. Под воздействием сердечных гликозидов сокращаются размеры сердца, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Результатами положительного инотропного действия сердечных гликозидов являются увеличение сердечного выброса и уменьшение застоя крови, увеличение диуреза, уменьшение отеков. Гликозиды приводят к нейроэндокринной супрессии, особенно к ингибированию симпатической нервной системы, и артериальной вазодилатации. Сердечные гликозиды улучшают кровоснабжение органов и тканей, восстанавливают метаболические процессы. Показателями эффективности лечения сердечными гликозидами являются урежение пульса (если была тахикардия) и ликвидация других симптомов декомпенсации (одышки, отеков).
По быстроте наступления терапевтического эффекта сердечные гликозиды разделяют на 3 группы. Строфантин, коргликон оказывают быстрое действие: максимальный эффект наступает через 15-20 мин. после внутривенного введения. Для поддержания лечебного действия их следует назначать 2 раза в сутки. Дигоксин и изоланид (це-ланид) - препараты средней скорости действия (максимальный эффект через 30-40 мин. после внутривенного введения и через 2-3 ч при приеме внутрь). Их также лучше давать в 2 приема. Дигитоксин имеет более медленное действие (максимальный эффект через 0,5-2 ч после внутривенного введения и через 4-6 ч после приема внутрь). Скорость инактивации этого препарата невелика, в связи с чем суточную дозу можно принимать 1 раз в день. Препараты быстрого действия плохо всасываются и должны назначаться только внутривенно.
Полный терапевтический эффект от действия любого препарата наступает при получении насыщающей (оптимальной) дозы, которая может быть достигнута быстро или медленно. Для быстрой дигитализации
15
насыщающую дозу гликозида вводят в течение суток, при умеренно быстрой - в течение первых двух сут. вводят 50% насыщающей дозы, вторую половину назначают в течение последующих 3-х суток (табл. 2). При медленном способе насыщения гликозидами в первые сутки вводят 40% дозы, остальную - в течение 8-10 дней. Быстрое насыщение показано при острой сердечной недостаточности, при хронической рекомендуется умеренно быстрое. Медленная дигитализация применяется редко, так как терапевтический эффект чаще бывает недостаточным, а гликозидная интоксикация не исключается В тяжелых случаях лечение начинают с внутривенного введения строфантина или коргликона, а затем переходят на пероральные средства. Если женщина поступает незадолго до родов или у нее отмечаются явления угрожающих преждевременных родов и необходимо быстрее ликвидировать недостаточность кровообращения, лечение проводят парентеральными препаратами. Внутривенные средства применяют и в родах.
О достижении насыщающей дозы можно судить по таким клиническим признакам, как уменьшение частоты сердечных сокращений до 60-70 в мин, увеличение суточного диуреза, сокращение размеров застойной печени, уменьшение одышки.
Строфантин оказывает наиболее выраженное действие на гемодинамику, отчетливо увеличивает минутный и ударный объем крови. Коргли-кон менее активен, чем строфантин. Для получения эквивалентного терапевтического эффекта необходимо ввести 0,5 мг строфактина или 1,8 мг коргликона. Дигоксин наиболее эффективен при лечении сердечной недостаточности, сочетающейся с мерцательной аритмией или трепетанием
Таблица 2
Суточные дозы гликозидов для достижения умеренно быстрой дигитализации
День лечения	Строфантин 0,06% раствор,коргликон 0,05% раствор	Дигитоксин внутрь	Дигоксин внутривенно 0,025% раствор	Дигоксин внутрь	Изоланид
1-й 2-й 3-й Поддерживающая доза	0,6 мл (0,3 + 0,3 мл) То же 0,5 мл (0,25 + 0,25 мл) 0,5 мл	0,2 мг 4 раза 0,2 мг 3 раза 0,1 мг 4 раза 0,1 мг 3 раза	1 мл 2 раза 1 мл 1 раз То же То же	0,25 мг 5 раз То же 0,25 мг 3 раза То же	0,5 мг 4 раза То же 0,25 мг 5 раз То же
16
предсердий; у больных с дилатацией и нарушением сократительной функции левого желудочка, проявляющимися наличием третьего тона сердца и снижением сердечного выброса; дигоксин увеличивает фракцию выброса левого желудочка и его работоспособность. Дигитоксин лучше использовать для перевода тахиаритмической мерцательной аритмии в брадиаритмическую. 60% дигоксина и изоланида выводится с мочой, концентрация их в организме (так же, как и других гликозидов) зависит от функции почек, со снижением клубочковой фильтрации гликозиды накапливаются в крови, и доза их должна быть уменьшена пропорционально этому снижению. Настой горицвета применяют при недостаточности кровообращения I ст., брадикардии, при которой нельзя назначать препараты наперстянки.
Использование сердечных гликозидов противопоказано при синусовой брадикардии менее 50 в 1 мин., желудочковых формах тахикардии (может возникнуть фибрилляция желудочков), при неполной форме атриовентрикулярной блокады (может перейти в полную), при аортальных стенозах (увеличивается затруднение оттока) и изолированных митральных стенозах (“чистый” митральный стеноз), не осложненных мерцательной аритмией, при аллергии на эти препараты.
Сердечные гликозиды при передозировке или в результате кумуляции вызывают интоксикацию, клинически проявляющуюся тошнотой, рвотой, поносом, нарушением зрения (затуманивание зрения, окрашивание предметов в желтый или зеленый цвет), нервными и психическими рассзрой-ствами, возбуждением или сонливостью. Особенно серьезны кардиальные признаки интоксикации. Могут появиться все известные формы нарушения ритма сердца, чаще всего - желудочковые экстрасистолы, бигеминия, политопные и групповые экстрасистолы. Особенно опасна желудочковая тахикардия, смертность при которой достигает 65% вследствие возможного возникновения фибрилляции желудочков. Кроме того, может развиться мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада II степени или внутрижелудочковая блокада, вплоть до полной поперечной блокады и даже остановки сердца. Для раннего выявления гликозидной интоксикации в период лечения необходим частый ЭКГ-контролы В этом случае зубцы Р и Т снижаются, иногда становятся отрицательными, интервал P-Q удлиняется, интервал S-Т корытообразно опускается.
Причина возникновения аритмий и нарушений проводимости при лечении сердечными гликозидами имеет сложный генез, в частности, определенную роль играет дефицит калия в клетках миокарда и в крови, поэтому уровень калия плазмы следует поддерживать на верхней границе нормы.
17
Во избежание остановки сердца в период лечения сердечными гликозидами противопоказано введение солей кальция, особенно внутривенно. Для снятия интоксикации гликозидами в первую очередь необходима срочная отмена препаратов. При отсутствии выраженных нарушений проводимости можно вводить калия хлорид внутривенно и per os. Интоксикация быстро прекращается после внутримышечного введения 5% раствора унитиола по 5 мл 3-4 раза в сутки. При отсутствии его рекомендуется внутривенное введение 2 мл 2% раствора цитрата натрия. При выраженной брадикардии, атрио-вентрикулярной блокаде применяют атропин (1 мл 1% раствора в вену). Для устранения желудочковых и предсердных аритмий используют фенитоин или лидокаин (вначале 100-150 мг в вену струйно, затем медленно капельно). При атрио-вентрикулярной блокаде I ст., наджелудочковой экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии можно применить p-блокаторы (индерал, обзидан) в малых дозах (10-30 мг в день), дифенин 0,1 г 2-3 раза в день (оптимальное антиаритмическое средство при гликозидной интоксикации, он же улучшает и атрио-вентрикулярную проводимость). Полезна гипербарическая оксигенация.
Наряду с сердечными гликозидами в лечении недостаточности кровообращения широко используют диуретики. Мочегонные средства уменьшают количество натрия и жидкости в организме при гиперволемии, снижают венозное давление и уменьшают венозный застой крови в органах. Это особенно важно при застое в печени и легких, при приступах сердечной астмы или отеке легких. Сократительную деятельность сердца диуретические препараты не усиливают, но облегчают работу сердца.
Мочегонные средства не одинаковы по активности диуретического эффекта. К мощным диуретикам относятся петлевые: фуросемид, урегит; слабее, но продолжительнее действуют тиазидовые: гипотиа-зид, гигротон, бринальдикс, диакарб; еще менее выражены мочегонные свойства калийсберегающих диуретиков: верошпирона, триамте-рена, амилорида; к наиболее слабым относится эуфиллин.
Основные показатели, характеризующие мочегонные средства, представлены в таблице 3.
Рекомендуется начинать лечение с малых доз, постепенно их увеличивая, добиваясь объема суточного диуреза 2-3 л. Мочегонные препараты лучше усваиваются при приеме их натощак; хотя специалисты ВОЗ (1997) считают, что нет фиксированного времени дня, когда следует принимать диуретик, и больные могут в зависимости от индивидуальных обстоятельств принять его утром, днем или вечером (но не слишком поздно, чтобы не прерывать сон). Пациенты могут также варьировать дозу препа-
18
Таблица 3
Характеристика диуретических препаратов
Название препарата	Относительная активность	Суточная доза	Начало действия	Время максимального действия
Тиазидоеые диуретики Г ипотиазид	+ +	50-100 мг	1-2 ч	8-12 ч
(дихлотиазид) Г игротон	+ +	100-200 мг	2ч	2-3 дня
(хлорталидон) Бринальдикс	+ +	60 мг	2ч	12-16ч
(клопамид) Петлевые диуретики Фуросемид (лазикс)	+ + + +	40-120 мг	30-60 мин.	6-8 ч
		per os		
		20-120 мг в/в	2-5 мин.	1,5-3 ч
Урегит (этакриновая	+ + + +	50-100 мг	30-60 мин.	6-8 ч
кислота)		per os		
		50-100 мг в/в	2-5 мин.	2-3 ч
Калийсберегающие диуретики Верошпирон	+	100-200 мг	1-2 сут	2 сут
Триамтрен	+	50-150 мг	1-2 ч	10-12ч
Амилорид	+	5-20 мг	1-2 ч	12ч
рата в зависимости от своих потребностей. Урегит или фуросемид, действие которых продолжается 6-8 ч, можно назначать дважды в день: натощак и в полдень. Дозу гипотиазида постепенно увеличивают; если он не оказывает действия в дозе 200 мг, дальнейшее увеличение дозы бесполезно и следует сменить препарат. Лечение фуросемидом начинают с 40 мг, затем удваивают дозу, доведя до 80-120 мг, а при анурии до 500-1000 мг перорально (22 таблетки) или 200 мг лазикса (10 ампул) внутривенно. Тромбоза сосудов при этом не наблюдается, так как изменяется одновременно свертывающая и противосвертывающая системы. Лечение диуретиками вначале рекомендуется ежедневное, т.к. перерыв в лечении усиливает задержку натрия и воды в организме. По мере улучшения состояния, ликвидации отеков, уменьшения одышки можно перейти на прерывистое лечение через 1-2 дня, затем 1-2 раза в неделю; одновременно снижается доза препарата. Урегит более токсичен, чем лазикс, но иногда бывает эффективнее, чем фуросемид. Ртутные диуретики беременным противопоказаны.
Больные должны ежедневно фиксировать массу тела (после пробуждения и опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки, перед завтра
19
ком) и, если наблюдается стойкое (в течение более трех дней подряд) увеличение массы на 0,5 кг, рекомендуется увеличить дозу диуретика с тем, чтобы вернуться к “сухому весу”.
Поскольку салуретики несколько уменьшают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, тиазидовые мочегонные рекомендуется назначать одновременно с эуфиллином, действующим противоположно на почечную гемодинамику.
При недостаточности кровообращения I ст. обычно мочегонные средства применять не следует, достаточно назначить эуфиллин. При недостаточности кровообращения НА ст. эффективны калийсберегаю-щие мочегонные, тиазидовые мочегонные и нетиазидовые сульфаниламиды (гипотиазид, гигротон, бринальдикс) самостоятельно или в сочетании с калийсберегающими препаратами. Назначение других диуретиков при недостаточности кровообращения ПА ст. не рекомендуется вследствие опасности передозировки. При недостаточности кровообращения ПБ ст. требуется назначение мощных (петлевых) диуретиков - фуросемида, урегита и их сочетание с калийсберегающими или сочетание тиазидовых препаратов с калийсберегающими. При недостаточности кровообращения III ст. мочегонный эффект оказывают только петлевые диуретики в сочетании с калийсберегающими препаратами и нередко еще и с тиазидовыми, например, фуросемид 80 мг + гипотиазид 100 мг + альдактон 100 мг.
Салуретики выводят из организма не только натрий, но и другие электролиты. Так, потеря хлора может привести к появлению судорог, однако основные осложнения связаны с развивающейся гипокалиемией. Редкое применение диуретиков (1 раз в 5 дней) не вызывает гипокалиемии, в то время как ежедневное или через день приводит к ощутимой потере калия. Симптомами гипокалиемии являются мышечная слабость, вялость, потеря аппетита, парез кишечника, экстрасистолия, снижение содержания калия в крови ниже 3,5 ммоль/л, изменения ЭКГ в виде уплощения и инверсии зубца Т, удлинения интервала Q-T и снижения сегмента S-Т, низкого вольтажа. Больным, получающим салуретики, особенно в сочетании с сердечными гликозидами, необходимо не только добавлять в пищу продукты с увеличенным содержанием калия (курага, изюм, картофель, капуста), но и назначать препараты калия по 2-3 г/сут. Для этих целей используют калия хлорид (в порошках, растворах) или 10% раствор калия ацетата. В таких препаратах, как калия оротат, панангин содержание калия недостаточно высокое.
Помимо нарушения электролитного баланса, мочегонные средства Moiyr вызвать сдвиги кислотно-основного состояния. Ингибиторы уголь
20
ной ангидразы (диакарб, фонурит), блокируя секрецию ионов водорода, вызывают метаболический ацидоз. Петлевые мочегонные (фуросемид и урегит) вызывают развитие метаболического алкалоза, тесно связанного с гипокалиемией. Введение калия хлорида позволяет ликвидировать как гипокалиемию, так и алкалоз.
Петлевые мочегонные противопоказаны при тяжелых формах сахарного диабета (снижают толерантность к глюкозе), выраженных формах мочекислого диатеза, непереносимости сульфаниламидных препаратов, в период лактации (переходят в трудное молоко), при тяжелых поражениях печени и почек.
Несмотря на малую токсичность салуретиков, сульфаниламидные тиазидовые мочегонные противопоказаны при тяжелой почечной недостаточности (неэффективны при низкой клубочковой фильтрации), тяжелом сахарном диабете и при опасности тромбоэмболии. В очень редких случаях диуретики (особенно тиазидовые) вызывают у плода геморрагический диатез. Родильницам тиазидовые мочегонные лучше не назначать, так как они с молоком матери поступают к ребенку.
Спиронолактоны и ингибиторы карбоангидразы не рекомендуется использовать в первые 3 мес. беременности. Калийсберегающие диуретики проникают через плаценту и в более поздние сроки беременности, а также в материнское молоко. Противопоказанием является также гиперкалиемия любого происхождения, а для триамтрена - мочекаменная болезнь и затруднение оттока мочи.
Калийсберегающие диуретики обладают слабым мочегонным действием. К ним относятся антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон), а также триамтрен и амилорид, не являющиеся антагонистами альдостерона. Рассчитывать на выраженный диурез при использовании этих препаратов не приходится, но они сберегают калий и их целесообразно назначать одновременно с салуретиками.
Для лечения отеков могут быть полезны растительные мочегонные. Настои можно готовить из листьев березы или березовых почек, из цветков василька, травы спорыша, листьев можжевельника, отвар - из листьев брусники или хвоща полевого. Мочегонный сбор включает 1 ч. (часть) цветков василька, 2 ч. листьев толокнянки, 1 ч. листьев петрушки, 1 ч. почек березы, 4 ч. листьев вахты и 1 ч. корня девясила. 2 чайные ложки сбора заваривают 1 стаканом кипятка, кипятят 10 мин., процеживают. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в день за 20 мин. до еды. Растительные мочегонные средства улучшают клубочковую фильтрацию, уменьшают канальцевую реабсорбцию натрия и воды, увеличивают диурез, практически не имеют побочных действий. Применяются при небольших отеках.
21
Наряду с сердечными гликозидами и мочегонными средствами, а иногда и вместо них (при непереносимости, брадикардии, экстрасистолии) могут быть применены препараты камфоры, кофеина, эуфиллина. Камфора и кофеин в основном действуют на сосудодвигательный центр. Камфора также оказывает влияние на сердце, активируя действие симпатических нервных волокон, усиливающих сердечные сокращения. Кофеин в терапевтических дозах улучшает кровоснабжение сердца, усиливает его сокращения, а также диурез; при этом ритм сердечных сокращений не ускоряется, артериальное давление не повышается. Эуфиллин улучшает кровоснабжение миокарда, почек, матки и плаценты, увеличивает клубочковую фильтрацию и диурез, снимает бронхоспазм. Кроме того, эуфиллин уменьшает давление в системе легочной артерии, что особенно важно при лечении гипертензии малого круга кровообращения. Его можно вводить перорально (0,15 г 2-3 раза в день) и внутривенно (5-10 мл 2,4% раствора на 10 мл 40% раствора глюкозы).
Для улучшения функции миофибрилл, обменных процессов в миокарде, образования в нем энергии проводят метаболическую терапию. Это лечение длительное, не менее месяца. Только к 20-му дню клетка начинает усваивать витамины группы В. Поливитаминные комплексы (гиндевит, декамевит и др.) назначают по 1-3 таблетки в день в течение месяца. Панангин (1-3 драже 3 раза в день) способствует внутриклеточному введению калия. Калия оротат (витамин В13) - неспецифический метаболический стимулятор - улучшает состояние белкового обмена и переносимость сердечных гликозидов. Его назначают по 0,25 г 3-4 раза в день. Кроме калия оротата, к нестероидным метаболическим средствам относятся фолиевая кислота (0,001 г 3 раза в день), рибоксин. Доза сердечных гликозидов может быть уменьшена в 1,5-2 раза, если их комбинировать с рибоксином (0,4 г 3 раза в день), обладающим инотропным действием. Рибоксин (инозин) является предшественником АТФ, участвует в синтезе нуклеотидов, стимулирует окислительно-восстановительные процессы. Кокарбоксилаза - кофермент витамина Bt - принимает участие в углеводном обмене. Назначают по 50-100 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 20-30 дней.
Оксигенотерапия - обязательное средство лечения. Лучшим способом использования кислорода является гипербарическая оксигенация. При обычном давлении (1 атм) в 100 мл плазмы растворяется 0,3 мл кислорода, при давлении в 2 атм - 4,3 мл, в 3 атм - 6,6 мл кислорода. Ткани усваивают кислород из плазмы, при уменьшении его содержания в плазме он поступает туда из эритроцитов. В герметической камере с повышенным давлением, куда помещают больную, происходит насыщение
22
кислородом не только плазмы, но и всей жидкой среды организма, составляющей 70% массы тела. Для лечения хронической сердечной недостаточности пользуются давлением 1,7 атм, сеанс длится 60 мин., курс лечения состоит из 10-14 сеансов.
В последние годы при тяжелой сердечной недостаточности используют периферические вазодилататоры, снижающие венозный и артериальный тонус. Венодилататоры (молсидомин, нитроглицерин, пролонгированные нитраты, например, изосорбит динитрат) снижают тонус емкостных сосудов, уменьшают преднагрузку на сердце, объем сердца и энергию систолы, способствуют перераспределению крови из легких в периферическое венозное русло. О высокой преднагрузке можно судить по набуханию шейных вен, застойным влажным хрипам и крепитации в легких, увеличению объема камер сердца: правого желудочка и правого предсердия.
Артериолодилататоры снижают общее периферическое сосудистое сопротивление и посленагрузку на сердце, расширяют резистивные сосуды (артерии и артериолы), увеличивают сердечный выброс, улучшают кровоснабжение тканей, поэтому они особенно эффективны при клапанной регургитации, при декомпенсации вследствие артериальной гипертензии (тропафен, фентоламин, гидралазин и др.). Есть и смешанные вазодилататоры (молсидомин, нитроглицерин в больших дозах, нитропруссид натрия, празозин).
Нитраты оказывают преимущественно венодилатирующее действие и применяются при застое в легких и периферических венах. Их действие аналогично эндогенному эндотелиальному расслабляющему фактору (оксид азота), они также стимулируют высвобождение простациклина. Нитросорбит (изосорбид динитрат) назначают по 30-40 мг 3-4 раза в день. Таблетки пролонгированного действия (ретард) используют по 40 или 60 мг 2 раза, а по 120 мг 1 раз в сутки. К препарату наступает привыкание, поэтому через 3-4 недели следует сделать перерыв на 5-6 дней. Беременным и кормящим женщинам назначают с осторожностью.
Гидралазин (апрессин) снижает посленагрузку, показан при митральной или аортальной недостаточности. Назначают по 50-75 мг 3-4 раза в день. Использование его может сопровождаться головной болью, тахикардией, задержкой жидкости, поэтому рекомендуется комбинировать с мочегонными средствами.
Молсидомин (корватон, сиднафарм) обладает венодилатирующим действием, назначают по 0,06-0,08 мг каждые 6 ч, что позволяет поддерживать состояние разгрузки малого круга кровообращения (исчезают одышка, хрипы в легких, приступы сердечной астмы). Противопоказан в I триместре беременности.
23
Миноксидил - периферический артериальный вазодилататор. Начальная доза 5 мг/сут., затем каждые 2-3 дня дозу увеличивают, доведя до 40 мг. Задерживает в организме натрий и воду, поэтому одновременно назначают диуретики.
Празозин снижает пред- и посленагрузку на сердце, уменьшает давление в легочной артерии. Лечение начинают с 0,5-1 мг/сут., затем дозу увеличивают до 15 мг/сут. При лечении празозином венозный тонус снижается на 60-70%, общее периферическое сопротивление - на 30-40%, сердечный выброс увеличивается на 30-40%, артериальное давление снижается на 20%. Лечение может сопровождаться отеками, в этих случаях добавляют мочегонные средства. Применение во время беременности требует осторожности.
К периферическим вазодилататорам относятся и антагонисты кальция, но они обладают отрицательным инотропным действием на миокард и поэтому при сердечной недостаточности противопоказаны; антагонисты ангиотензинпревращающего фермента не применяются у беременных в связи с их неблагоприятным влиянием на плод.
Вопрос о ведущем лечебном средстве для ликвидации сердечной недостаточности решается следующим образом.
Лечение сердечной недостаточности диуретиками предпочтительнее, если она вызвана артериальной гипертензией, “легочным сердцем”, кардиомиопатией, перикардитом и при кардиальном циррозе печени.
Лечение сердечными гликозидами особенно показано при декомпенсации у больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии и при противопоказаниях к лечению диуретиками (при артериальной гипотензии, гиповолемии).
Сочетание сердечных гликозидов и диуретиков требуется при недостаточном эффекте каждого из них и при тяжелой декомпенсации - ПБ-Ш стадии. Следует учесть, что в этих случаях в два раза чаще развивается гипокалиемия и дигиталисная интоксикация.
Периферические вазодилататоры используются только при тяжелой сердечной недостаточности, когда другие средства неэффективны. Они не применяются как монотерапия, только в сочетании с другими основными средствами. Кроме того, они могут быть назначены при острой сердечной недостаточности. Особенно успешно их применение при декомпенсации, вызванной артериальной гипертензией, аортальной или митральной недостаточностью. Широкого применения в акушерстве они не нашли в связи с тем, что угнетают маточно-плацентарный кровоток.
Л.В.Ванина и соавт. (1982) выявили суточный ритм осложнений, возникающих у беременных с пороками сердца. Острая сердечная недоста
24
точность обычно развивается в период с 22 до 3 ч, легочная тромбоэмболия - в предутренние часы (с 3 до 5 ч), нарушения ритма сердца - с 8 до 12 ч. Поэтому с целью профилактики отека легких авторы предлагают усиливать дозу сердечных гликозидов и преднизолона в вечерние, а не в утренние часы, трофические и антикоагулянтные препараты (панангин, витамин В6, фенилин лучше назначать в ранние утренние (6-7) и вечерние (18-19) часы.
Острая сердечная недостаточность развивается преимущественно у беременных с пороками сердца, реже - при гипертонической болезни. Острая левожелудочковая недостаточность проявляется клинической картиной сердечной астмы или отека легких, правожелудочковая - застоем крови в венах большого круга кровообращения.
Сердечная астма и отек легких чаше всего возникают при митральном стенозе вследствие несоответствия притока крови из легких к сердцу и ее оттока и развиваются обычно ночью. Больная просыпается от ощущения удушья, вынуждена садиться в постели, спустив ноги; появляются состояние возбуждения, дыхание открытым ртом, лицо и верхняя половина тела покрываются каплями пота, развивается цианоз, отчетливо видимый на фоне бледной кожи. Вены шеи набухают, дыхание учащается до 30-40 в 1 мин, вдох затруднен. Приступ нередко начинается с сухого кашля. Сердечная астма может перейти в отек легких. В этом случае, кроме указанных симптомов, появляются пенистая, жидкая, розовая от примеси крови мокрота, клокочущие, слышимые на расстоянии хрипы и обильное количество мелко-, средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов, распространяющихся вверх от нижних отделов легких. Пульс достигает 120-150 ударов в мин. Тоны сердца становятся глухими или не выслушиваются из-за шумного дыхания и хрипов в легких. Состояние больной при отеке легких крайне тяжелое.
Лечение приступов острой левожелудочковой недостаточности следует проводить на месте, в палате. Задачи лечения при этом состоянии следующие (Окороков Н.А., 1996): 1. Нормализация эмоционального статуса, устранение гиперкатехоламинемии и гипервентиляции, 2. Уменьшение иреднагрузки (венозного возврата крови к сердцу), 3. Разгрузка малого круга кровообращения с помощью диуретиков, 4. Снижение давления в малом и большом кругах кровообращения, 5. Оксигенотерапия, 6. Спонтанная вентиляция легких в режиме положительного давления на выдохе, 7. Разрушение пены (использование пеногасителей), 8. Повышение сократительной способности миркарда, 9. Уменьшение альвеолярно-капиллярной проницаемости.
Женщине необходимо сесть, спустив ноги с кровати; это уменьшает приток крови к сердцу. Все лекарственные средства вводят внутривенно.
25
А.В.Сумароков и В.С.Моисеев (1986) считают, что медикаментозное лечение следует начинать с введения 15 мг морфина. Этот препарат оказывает успокаивающее дейсвие, уменьшает адренергические, вазоконстрикторные стимулы. Морфин может быть заменен 1 мл 2% раствора пантопона; слабее действует промедол (1 мл 2% раствора). Наркотики угнетают и дыхательный центр плода, но их применение диктуется жизненной необходимостью. Для предотвращения рвоты вместо атропина, расслабляющего мышцы шейки матки, вводят дипразин, димедрол или супрастин. Дропери-дол (1-2 мл 0,25% раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия вводят в вену медленно) или секдуксен (1-2 мл 0,5% раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно) оказывают выраженное седативное действие и не вызывают свойственных морфину побочных эффектов. Нередко этих мер бывает достаточно для купирования приступа сердечной астмы. Если он в течение нескольких минут не проходит, следует наложить жгуты на конечности, сдавив вены, но не артерии (пульс должен прощупываться). Одновременно жгуты накладывают не более, чем на три конечности поочередно. Держать жгуты следует не более 20 мин. Наложение жгутов позволяет ограничить приток крови к сердцу и в известной мере заменяет кровопускание, производить которое у беременных в связи с предстоящими родами не рекомендуется. Наложение жгутов противопоказано при периферических отеках, тромбофлебите, геморрагическом диатезе, коллапсе. Добиться уменьшения преднагрузки можно с помощью вазодилататоров. Нитроглицерин обладает выраженной вено- и артериодилатацией; применяется перорально по 1 таблетке под язык с интервалом в 15-20 мин. 3-4 раза в течение часа. В более тяжелых случаях 5 мл 1% раствора нитроглицерина растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы, вводят в вену со скоростью 5 капель в 1 мин., затем ускоряют на 5 капель каждые 10 мин. Смешанный вазодилататор нитропруссид натрия токсичен, поскольку быстро распадается с освобождением цианида, способного повлиять на плод. Он может быть введен только при отеке легких - состоянии, угрожающем жизни женщины. Начальная доза - 10 мкг/мин., затем ее постепенно увеличивают. Обладает венодилатирующим действием и морфин.
Для разгрузки малого круга кровообращения вводят лазикс: 2-4 мл при сердечной астме и 8-20 мл при отеке легких (с 10 мл изотонического раствора КаС1) или 50-100 мг урегита. Внутривенное введение лазикса или урегита вызывает венодилатирующее действие, уменьшает венозный возврат и останавливает прогрессирование отека легких еще до проявления мочегонного действия. Снижения давления в легочном и большом кругах кровообращения достигают введением ганглиоблокаторов коротко
26
го действия: гигроний (50-150 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы), пентамин (1-2 мл 5% раствора разводят в 20 мл изотонического раствора NaCl и по 3-5 мл смеси вводят в вену с интервалом 5-10 мин. до получения желаемого эффекта). Очень полезно введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора NaCI или 10 мл 40% раствора глюкозы для уменьшения давления в системе легочной артерии, улучшения коронарного кровообращения, снятия бронхоспазма и усиления мочевыделения. Эуфиллин особенно полезен при сомнении в диагнозе (сердечная или бронхиальная астма?); при бронхиальной введение морфина опасно.
С начала лечения больная должна получать увлажненный кислород, который вводят через носовой катетер. При отеке легких в связи с образованием большого количества пены в альвеолах резко снижается дыхательная поверхность легких, поэтому кислород следует пропустить через 70° спирт, являющийся пеногасителем, или вводить в вену 96° спирт с 15 мл 5% раствора глюкозы. Вентиляция легких в режиме положительного давления на выдохе увеличивает противодавление фильтрации в альвеолах и затрудняет тем самым переход в них транссудата крови из легочных капилляров, благодаря чему отек легких уменьшается. Для спонтанной вентиляции легких в таком режиме больная производит выдох через трубку, опущенную на 6-8 см в воду.
Раньше обязательным являлось введение в вену 1 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона. В настоящее время применение сердечных гликозидов при острой сердечной недостаточности считается необоснованным по следующим причинам: при остром поражении миокарда положительное инотропное действие сердечных гликозидов не реализуется в достаточной мере; при воспалительном или ишемическом поражении миокарда, гипоксии, гиперкате-холаминемии резко возрастает опасность аритмогенного действия сердечных гликозидов и повышенная опасность атриовентрикулярной блокады; относительно медленно развивается полный терапевтический эффект даже при внутривенном струйном введении сердечных гликозидов. В определенной мере сердечные гликозиды могут быть заменены периферическими вазодилататорами. Фентоламин снижает посленаг-рузку и полезен при острой сердечной недостаточности, поскольку увеличивает сердечный выброс; его вводят в вену (10 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида). С той же целью может быть использован тропафен - артериальный вазодилататор; он вводится в вену капельно в дозе 10 мл 1% раствора в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 5-7 капель в 1 мин. под контролем атери-ального давления (возможен ортостатический коллапс).
27
Для уменьшения повышенной проницаемости легочных капилляров принято было вводить гидрокортизон (125-300 мг) или преднизолон (90-150 мг) в 100 мл 5% раствора глюкозы. Однако в настоящее время считают, что кортикостероиды при кардиогенном отеке легких не показаны. Тем не менее, некоторые специалисты полагают, что внутривенное введение 60 мг преднизолона оправдано при отеке легких на фоне низкого артериального давления.
Слизь, пену из верхних дыхательных путей удаляют через катетер, соединенный с отсосом. В тяжелых и затянувшихся случаях производят интубацию и переводят больную на искусственную вентиляцию легких под повышенным давлением с предварительным отсасыванием жидкости из трахеи и бронхов.
РЕВМАТИЗМ
Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в органах кровообращения. Ревматические заболевания сердца многие десятилетия были частой экстрагенитальной патологией у беременных. В последние десятилетия в связи с успешным проведением профилактики ревматизма в нашей стране он встречается у беременных значительно реже. Ревматизмом болеют 0,1-0,3% людей, преимущественно детского и юношеского возраста, причем женщины чаще, чем мужчины. 90% пороков сердца у людей имеют ревматическую этиологию.
Ревматизм относится к токсико-иммунным заболеваниям. Возбудителем его является Р-гемолитический стрептококк группы А. Заболевание начинается в большинстве случаев в возрасте 7-15 лет, когда особенно часто возникают стрептококковые поражения (ангина, скарлатина). На организм оказывают влияние ферменты стрептококка А: стреп-толизин-О, стрептолизин-S, гиалуронидаза, дезоксирибонуклеаза В, стрептокиназа, протеиназа, мукопептиды. К этим антигенам образуются антитела: АСЛ-О, ACJI-S, АДНК-В, АГ и др. Возникновение ревматизма в определенных семьях обусловлено не наследственностью, а факторами окружающей среды, включая и размер семьи, так как в больших семьях больше распространены стрептококковые инфекции. Носителями стрептококка являются все люди, ангинами болеют многие, но ревматизм развивается только у 1-3 из 100 переболевших.
Клинические варианты течения ревматизма учтены в классификации А.И.Нестерова, в которой выделены 3 степени активности ревматического процесса.
28
Для III степени (максимальной) характерны яркие общие и местные проявления болезни с лихорадкой, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая пневмония и др.), высокие показатели воспалительной реакции иммунной активности. В крови обычно выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, высокую СОЭ, С-реактивный белок, нарастание уровня фибриногена, серомукоида, гексоз, ДФА-реакции, количества ^-глобулина. Характерны высокие титры АСЛ-О, АСГ, АСК.
II степень - умеренная. Ей свойственны умеренные клинические проявления ревматической атаки с невысокой лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах. Лабораторные признаки активности процесса умеренно выражены. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ и другие лабораторные показатели умеренно повышены.
I степень - минимальная. Для нее характерны слабая выраженность клинических симптомов активного ревматизма, почти полное отсутствие признаков экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Лабораторные показатели или не отклоняются от нормы, или изменены минимально.
В соответствии с современными взглядами, после 20 лет (т. е. в репродуктивном возрасте) обострения ревматизма происходят редко. Они наблюдаются лишь у 3% больных, страдающих этим заболеванием. Каждой атаке предшествует острая стрептококковая инфекция. В условиях, когда повсеместно проводятся бициллинопрофилактика и лечение стрептококковых инфекций, частота рецидивов ревматизма у взрослых должна быть ничтожной.
При морфологическом исследовании сердца обнаружение ашофф-талалаевской гранулемы свидетельствует не об активности ревматического процесса, а лишь о наличии ревматизма. Единственным гистологическим критерием ревматического кардита является, по современным воззрениям, наличие гранулемы в гранулематозной стадии, когда вокруг нее имеется экссудативный тип воспалительной реакции на фоне отека коллагеновых волокон, изменения основной субстанции и дегенерации миофибрилл.
Такое представление о частоте и морфологии ревмокардита изменило взгляд клиницистов на характер течения ревматизма. В.Н.Анохин и соавт. (1985) предлагают отказаться от термина “непрерывно-реци-дивирующий ревмокардит”. По данным аутопсии, при этой форме заболевания кардит не был обнаружен. Больные умерли от сердечной не
29
достаточности. Клинические и лабораторные признаки кардита (лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.) объяснялись осложнениями (тромбоэмболией, пневмонией, инфарктами органов и др.). Употребление термина “непрерывно-рецидивирующий ревмокардит” связано с прежним представлением о хроническом многолетнем течении ревматического кардита, который постепенно ведет к нарастанию стеноза или недостаточности клапанов. Сейчас и этот взгляд на прогрессирование пороков сердца под влиянием постоянной активности ревматизма изменился. Активность кардита играет роль в образовании порока сердца в детском и юношеском возрасте, у взрослых пороки формируются под влиянием гемодинамического фактора. A. Dubin и соавт. (1971) с помощью повторной катетеризации сердца с интервалом в несколько лет показали, что, несмотря на отсутствие активности ревматизма, происходит ежегодное уменьшение площади митрального отверстия на 19%. В основе этого процесса лежит постоянная травматизация первоначально деформированного клапана измененным кровотоком с отложением на краях створок тромбоцитов, фибрина, разрастания коллагеновой ткани и в некоторых случаях - развитием вторичного неспецифического воспаления.
Во время беременности важно уточнение степени активности ревматического процесса, так как она определяет не только необходимость лечения, профилактики, но и акушерскую тактику. В частности, она служит одним из критериев возможности сохранения или необходимости прерывания беременности, одним из условий выбора метода родоразре-шения. Охарактеризовать активность ревматического процесса у беременных очень сложно. Этим объясняются столь разноречивые показатели, полученные многими исследователями. В.X.Василенко и соавт. (1983) пишут, что в противоположность прежним представлениям следует считать, что ревматический процесс почти никогда не обостряется во время беременности, а отмечаемые повышения температуры иногда приписывают ревматизму ошибочно. Совершенно иного мнения придерживаются И.3.Закиров и соавт. (1979), наблюдавшие активацию ревматического процесса в 63,8% случаев. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии три десятилетия назад рецидивы ревмокардита диагностировали у 12-16% беременных с пороками сердца; в последние годы нами ревмокардит не выявлен ни у одной беременной.
Сложность диагностики ревматизма у беременных объясняется рядом факторов. Первичный ревмокардит, обычно богатый симптоматикой, у беременных развивается редко. Возвратный ревмокардит обычно не сопровождается выраженными клиническими, тем более экстракардиаль-ными, проявлениями. До сих пор существует мнение, что изменение об
30
менных и аллергических процессов в организме беременной обостряет течение ревматизма, значительно утяжеляет проявления кардита, плохо поддается лечению, и декомпенсация вследствие эндомиокардита может стать причиной гибели больной. Однако в последние десятилетия происходит пересмотр этих представлений. На основании данных, полученных при использовании новых диагностических тестов, многие исследователи считают, что беременность не способствует рецидиву ревматизма и даже наоборот, подавляет ревматическую активность. Наши наблюдения подтверждают, что ревматизм у большинства беременных неактивен или течет мягко, в подострой или латентной форме, поддается лечению и не фатален для беременных. Помимо гормональных влияний (повышенная продукция глюкокортикоидов во время беременности), по-видимому, имеет значение более низкая общая иммунная реактивность организма женщин в этот период и, кроме того, изменение характера течения ревматизма в последние десятилетия. Известно, что ревматологи стали реже наблюдать острые, клинически выраженные формы ревматизма, но участились хронические варианты - затяжной и латентный, со-бенно при рецидивирующем ревматизме. Предполагают, что изменилась как реактивность стрептококка (превращение его в L-форму), так и реактивность человека под влиянием меняющейся внешней среды.
Хотя при ревматизме у беременных и наблюдается некоторое истощение коры надпочечников, которое зависит не только от активации процесса, но и от недостаточности кровообращения, секреция глюкокортикоидов все же значительно выше, чем у небеременных. Большое количество глюкокортикоидов уменьшает вероятность активации ревматизма и благотворно влияет на развитие вяло текущего процесса.
Затруднение выявления активного ревматизма во время беременности связано не только с преобладанием стертых, вялых форм его течения, но и с общностью ряда симптомов ревматизма и физиологического состояния организма при беременности. К ним могут быть отнесены субфебрилитет, одышка при физической нагрузке, тахикардия, аритмии, слабость, утомляемость, лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Патогномоничные для ревматизма клинические и лабораторные симптомы отсутствуют. Акцентирование внимания врача на таких признаках, как боли в области сердца, снижение аппетита, лабильность пульса, изменчивость звучности тонов сердца, потливость, головные боли и пр., только способствуют гипердиагностике ревмокардита у беременных.
Субфебрилитет не является надежным признаком ревматизма. Он выявлен у 14% здоровых небеременных женщин и у 20% здоровых
31
беременных. Неинфекционный субфебрилитет может быть и у бол ных ревматизмом в неактивной фазе. В ряде случаев ревмокард протекает без повышения температуры. Для дифференциации субфе рилитета можно воспользоваться пирамидоновой (амидопириново пробой Hallo. Измеряют температуру каждые 3 часа в течение 4 дне 1-й и 4-й дни - контрольные. Во 2-й и 3-й дни за 1/2 часа до каждо измерения температуры больная должна выпить 1 столовую лож) 0,6% раствора пирамидона. Повышенная температура инфекционш природы, в том числе и ревматическая, снижается под влиянием пир мидона до нормы или почти до нормы. Субфебрилитет, обусловленнь термоневрозом или эндокринного генеза пирамидоноустойчив. Про1 Hallo не слишком надежна, но за неимением лучшей она остается клинической практике (Комаров Ф.И., Сучков А.В, 1998). Температ ра тела при нейроэндокринном генезе субфебрилитета характеризует асимметричностью при измерении в подмышечных впадинах, парадо сальностью при сравнении ректальной и аксилярной температуры норме температура в прямой кишке на 0,5 °C выше аксилярной, п{ термоневрозе возможно обратное соотношение).
Информативность лабораторных признаков воспалительного проце са для диагностики активности ревматизма у беременных незначительн Отсутствует достоверная разница в показателях количества эритроците гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ у здоровых беременных и больных ре матизмом в активной и неактивной фазе. Сдвиг в лейкоцитарной фopмyJ влево до миелоцитов (лейкемоидная реакция) нередко наблюдается у зд ровых беременных (Валика Ю.Д., Шехтман М.М., 1984) и также не им ei существенного значения для диагностики ревматизма.
Согласно современным представлениям, ревматическая акти] ность - процесс сложный, многоплановый, складывающийся из воен; ления, деструкции, гиперчувствительности, аутоиммунитета, проце< сов защиты, компенсации и адаптации.
Столь же многопланова должна быть и диагностика ревматизма В настоящее время применяются и продолжают разрабатыватьс многочисленные иммунологические и биохимические методы диагно< тики активного ревматизма. Все они либо мало чувствительны, либ слишком неспецифичны. СОЭ, С-реактивный белок, ДФА-реакция, ш аловые кислоты, протеинограмма отражают активность ревматизм как воспаления, тканевой деструкции Однако эти процессы выражс ны лишь при П-Ш степени активности ревматизма, нехарактерны дл I и отсутствуют при латентном течении процесса Бездоказательное! одной-двух положительных “ревматических проб” диктует необхо/ц
32
мость применения комплекса тестов. А. С. Кайнова и соавт. (1982) рекомендуют следующее сочетание биохимических методов исследования: 1) определение сывороточных гл и ко протеи до в at- и ^-глобулинов, серомукоида, церулоплазмина, гаптоглобина, характеризующих интенсивность воспалительной реакции; 2) определение ДНК плазмы и кислой фосфатазы сыворотки, отражающих степень тканевой деструкции; 3) определение активности Г-6-ФДГ и транскеталазы в эритроцитах, позволяющих косвенно судить о характере патологического процесса в сердце; 4) определение активности креатинкиназы, позволяющей судить о выраженности ревмокардита. Для практических родовспомогательных учреждений этот комплекс исследований нереален.
Тем не менее определенные биохимические показатели целесообразно учитывать при диагностике активности ревматизма. Так, имеет значение увеличение в сыворотке крови содержания гексоз, связанных с белками в 1,5-2 раза (с 1,25 г/л), нейраминовой кислоты с 0,6 до 1 г/л, фукозы с 0,1 до 0,12 г/л и более, серомукоида в 3-4 раза (с 0,16 г/л), значительное увеличение гаптоглобина (в норме 1 г/л), церулоплазмина (в норме 0,25 г/л), увеличение фракции а2-глобулинов при остром процессе с 8-11 до 17-20%, а при затяжном течении ревматизма - фракции OCj-Lj глобулинов с 4-6% до 10-11%.
Многие ревматологи считают, что иммунологические показатели более информативны, чем биохимические, причем из широко применяемых тестов (титры АСЛ-О, АГ, АСК) наиболее демонстративен высокий титр АСЛ-О. Однако неудовлетворенность результатами вынуждает дополнять эти исследования определением антител к ДНКазе В (АДНК-В), дифосфопиридин нуклеотидазе (АДФН), стрептозим-тестом и др. Е.М. Петрова и соавт. (1983), проведя сравнительный анализ 36 показателей активности ревматизма у 1058 больных, установили, что активная фаза ревматизма характеризуется изменениями ряда иммунологических тестов, а именно: появлением сывороточного фактора активности цитотоксичности лейкоцитов, повышением цитотоксического эффекта лимфоцитов больного к фибробластам эмбриона человека, повышением титра антител в РПГА по Бойдену к экстракту сердечной ткани и культуре фибробластов эмбриона человека, наличием гуморальных антител к вирусам Коксаки А-13. Перечисленными сложными исследованиями не ограничиваются предложения ревматологов. Но дело не только в сложности реализации этих предложений, но и в отсутствии единодушия при оценке полезности их применения.
33
2 - 6552
Неудовлетворенность клинико-лабораторными показателями активности ревматизма у беременных привела к поискам новых решений: исследованию клеточного иммунитета (количества и качества Т- и В-лим-фоцитов), определению титра АСЛ-0 в грудном молоке, цитологическому исследованию грудного молока. Эти работы не решили проблемы диагностики ревматизма у беременных и родильниц, так как результаты оказались столь же спорными, как и при использовании других методов.
Нет большого доверия и к инструментальным методам исследования сердца. Анализ ЭКГ, ФКГ, фазовой структуры систолы левого желудочка и параметров гемодинамики показал, что эти способы не имеют существенного значения в диагностике ревмокардита при сформировавшемся пороке сердца, ибо все они в первую очередь отражают особенности порока сердца и степени сердечной недостаточности.
При диагностике ревматизма во всем мире используют большие и малые диагностические критерии ревматизма американской ассоциации ревматологов (таблица 4).
Таблица 4
Большие и малые критерии ревматизма
Большие критерии	Малые критерии
Кардит Полиартрит Хорея Подкожные ревматические узлы Аннулярная эритема	Клинические: Предшествующий ревматизм или ревматическая болезнь сердца Артралгии Лихорадка Лабораторные: Реактанты острой фазы: СОЭ, С-реактивный белок, лейкоцитоз Удлинение интервала P-Q на ЭКГ
Для подтверждения диагноза достаточно наличия двух больших критериев или одного большого с двумя малыми критериями при условии тщательно документированной стрептококковой инфекции: недавно перенесенная скарлатина, высевание из носоглотки стрептококков группы А, повышенные титры противострепто-кокковых антител - АСЛ-0 и др. Большие критерии у беременных наблюдаются весьма редко.
Научно-исследовательский институт ревматологии предлагает следующие критерии ревматизма, правда, не учитывающие состояние беременности (таблица 5).
34
Таблица 5
Диагностические критерии ревматизма НИИР
Признаки	Диагностическая значимость
Начало	Возраст 7-15 лет. Появление или нарастание изменений ЭКГ через 1-2 нед. после носоглоточной инфекции. Сочетание: артралгии + сердцебиение + одышка + ускорение СОЭ.
Суставной синдром	Мигрирующие боли в 2 и более суставах длительностью не более недели. Боли в средних и крупных суставах. Симметричность болей.
Анамнез	Наличие хореи. Эффективность противоревматической терапии.
Порок сердца	Пресистолический шум на верхушке. Протодиастолический шум в III-IV межреберье слева. Щелчок открытия митрального клапана (OS).
Кардит	Динамика размеров сердца. Динамика систолического шума. Динамика диастолического шума.
Изменения кожи	Кольцевидная эритема.
Лабораторные данные	АСЛ-0 > 625 ед.СОЭ > 30 мм/час. Стрептококковый антиген (титр выше 1:40) + серомукоид (более 82 мг% или 0,21 г/л).
Симптомы, снижающие вероятность ревматизма	Более 3 приступов артрита или кардита без формирования порока сердца. Поражение новых суставов, возникающее через 1 мес. без существенного ослабления болей в старых суставах. Утренняя скованность. Шум в сердце выявлен до 1 года. Сохранность I тона сердца. Увеличение щитовидной железы.
Критическая оценка возможностей прижизненной диагностики обострения ревмокардита приводит нас к заключению о неизбежности ошибки при установлении этого диагноза: гипо-, а чаще гипердиагностики. Следует помнить, что рецидив ревматизма возникает исключительно после острой стрептококковой инфекции (ангина, а не хронический тонзиллит, грипп, ОРВИ и т. д.). Только патологические изменения одновременно многих “ревматических проб”, их возрастание при динамическом исследовании, прежде всего стабильное повышение титра АСЛ-О, позволяют с известной долей вероятности ставить диагноз обострения ревмокардита (ревматический полиартрит у беременных практически не встречается, хорея наблюдается редко). При этом следует отказаться от тенденции, которой порой придерживаются врачи - ставить диагноз активного ревматизма в любом случае ухудшения состояния и даже тогда, когда нет никаких признаков ревматической активности, лишь потому, что она “должна быть”. Так поступают, например, при наличии декомпенсации кровообращения у беременной с пороком сердца, a priori считая, что вспышка ревматизма - основная причина деком
35
2*
пенсации. Мы и раньше полагали, что ревматизм если и может вызвать нарушение кровообращения, то только начальных стадий. Недостаточность кровообращения II стадии и более тяжелая обусловлены структурным дефектом клапанов или мерцательной аритмией (Шехтман М.М., Бархатова Т.П., 1982). Это положение нашло подтверждение в работе Р.С.Карпова и соавт. (1981), которые у 1004 больных изучали вопрос о диагностической роли сердечной недостаточности при ревматизме. Диагностику его активности проводили, используя теорию распознавания образов и ЭВМ, центральную гемодинамику изучали с помощью индикатора Т-1824. Положительных коррелятивных связей не выявлено. Эти данные, наряду с клинико-морфологическими наблюдениями, позволили авторам предположить, что главной причиной изменения показателей центральной гемодинамики является характер порока сердца, а не кардит.
Необоснованным выглядит стремление чуть ли не в каждом случае тяжелой сердечной недостаточности видеть активный ревматический процесс при минимуме лабораторных подтверждений этого диагноза и применять лечебные средства (салицилаты, гормоны, антибиотики), порой неблагоприятно влияющие на состояние плода. При этом следует учесть, что некоторые изменения лабораторных проб, подобные таковым при активном ревматизме, бывают связаны с повреждающим влиянием на различные органы самой сердечной недостаточности (сдвиги белковых фракций, появление С-реактивного белка и пр.). Имеются данные о том, что больные с прогрессирующим митральным стенозом умирают не от активного ревматического процесса, а в 60% случаев от застойной сердечной недостаточности, в 20% - от системных эмболий, в 10% - от легочных эмболий и в 5% - от септического эндокардита.
Мы придерживаемся мнения, что обострение ревматизма у беременных встречается столь же редко, как и вне беременности. Отсюда вытекают два вывода: кардиальные осложнения у беременных с пороками сердца обусловлены не рецидивом ревмокардита, а самим пороком; акушерские осложнения, столь охотно приписываемые обострению ревматизма, также объясняются наличием порока сердца и изменениями в связи с этим гемодинамики и обмена веществ.
Все сказанное не означает, что во время беременности совсем не бывает активного ревматического процесса. Изредка может встретиться беременная с первичным ревмокардитом или с рецидивом ревмокардита, которые, несомненно, отрицательно влияют на систему кровообращения и на течение беремености.
Беременные, страдающие ревматизмом, подлежат диспансерному учету терапевта в женской консультации. При подозрении на актив-
36
ность ревматического процесса для уточнения диагноза и лечения женщины должны быть госпитализированы, лучше - в терапевтический стационар или специализированный родильный дом.
Активный ревматический процесс является противопоказанием для сохранения беременности, особенно при остром и подостром течении заболевания. Сохранение беременности противопоказано в случае, когда после ревматической атаки прошло менее 6 мес. При минимальной активности процесса (I степень), по настоянию больной, беременность может быть сохранена. При этом следует учитывать, что средства лечения обострения ревматизма в 1 триместре беременности крайне ограничены (салицилаты противопоказаны). При недостаточности кровообращения I или ПА стадии родоразрешение при активном ревматическом процессе производится через естественные родовые пути с выключением потуг путем наложения акушерских щипцов. При тяжелой декомпенсации кровообращения, вызванной пороком сердца и обострением ревмокардита, может возникнуть необходимость в производстве кесарева сечения.
Лечение ревматизма у беременных. Этиотропную терапию обычно проводят пенициллином. Стероиды и нестероидные препараты, назначаемые при ревматизме, оказывают неспецифический противовоспалительный эффект и являются симптоматическими, а не патогенетическими средствами. Кортикостероиды выпускаются в таблетках, содержащих эквивалентные дозы: преднизолон, преднизон - 5 мг, триамцинолон (полькортолон) - 4 мг, дексаметазон - 0,5 мг. Кортикостероиды показаны при тяжелом кардите, перикардите, при непереносимости или неэффективности салицилатов.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие нестероидные противовоспалительные препараты показаны при слабо выраженном кардите. Следует помнить, что под влиянием ацетилсалициловой кислоты увеличиваются хромосомные аберрации в лимфатических клетках (Насонова В.А., 1980), указывающие на возможность мутагенного эффекта салицилатов. Препарат также тормозит биосинтез простагландинов Е и F2a, стимулирующих сокращение миометрия, что может стать причиной перенашивания беременности и затяжных родов. К тому же аспирин снижает способность тромбоцитов к адгезии и агрегации и может увеличить кровопотерю в родах. Эти нежелательные влияния аспирина важно учитывать при лечении активного ревматизма в I гриместре и в конце беременности.
При непереносимости салицилатов показаны анальгин или другие нестероидные противовоспалительные препараты (таблица 6). Индо-
37
Таблица 6
Нестероидные противовоспалительные средства
Название	Суточная доза	Длительность эффекта после однократного приема, ч.	Побочные действия у пациентки
Ацетилсалицилова кислота	2-Юг	2-3	Язва желудка Кровоточивость Диспепсия Бронхоспазм Кардиалгия
Анальгин	1,5-3 г	2-4	Аллергия Агранулоцитоз
Бутадиен	0,45-0,60 г	3-4	Кровоточивость Отечность Агранулоцитоз
Индометацин (метиндол)	0,1-0,15 г	2-4	Язва желудка Кровоточивость Повышение АД Бронхоспазм Г оловокружение Аллергии
Бруфен	0,8-2,0 г	3-4	Аллергия
Напросин	0,5-0,75 г	10-14	Язва желудка Кровоточивость Гломерулонефрит Головокружение
Ортофен (вольтарен)	0,1-0,3 г	3-4	Холецисталгия (очень редко)
метацин беременным назначать нежелательно из-за неблагоприятного влияния на плод; что касается натрия диклофена (вольтарена), то его влияние на плод до сих пор недостаточно изучено. Аминохинолиновые препараты (хингамин, хлорохил, делагил), гидроксихлорохин (плаквенил) во время беременности противопоказаны.
В.А.Насонова, В.В.Забродский (1991) рекомендуют следующий курс лечения ревматизма. Назначают пенициллин по 400 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 5 дней, а затем переходят на бициллин-5 по 1 500 000 ЕД каждые 20-21 день в течение всего периода пребывания больной в стационаре. При непереносимости больной пенициллина используют эритромицин по 250 мг 4 раза в день.
Противовоспалительную терапию преднизолоном проводят в дозе 20-30 мг в сутки (в 4 приема) в течение 10-14 дней, затем постепенно снижают дозу по 2,5 мг в течение 3-4 дней до суточной дозы 10 мг, в последующем уменьшают дозу на 2,5 мг еженедельно. Глюко-
38
кортикоиды назначают при высокой степени активности, сочетая их с антацидами, препаратами калия, мочегонными средствами, транквилизаторами для контроля возможных побочных эффектов кортикостероидов.
При III степени активности без очевидных признаков вальвулита и перикардита можно начинать противовоспалительное лечение негормональными противовоспалительными препаратами. Ацетилсалициловую кислоту назначают до 4 г/сут., индометацин или вольтарен (ортофен) по 100-150 мг/сут. После выписки из стационара дозу снижают вдвое в течение 1-2 мес., а затем еще раз снижают вдвое и принимают 2-3 мес. Индометацин не рекомендуется назначать беременным и родильницам из-за возможности неблагоприятного влияния на плод. Это относится и к напросину. Вольтарен (ортофен) противопоказан в I триместре беременности. В амбулаторных условиях предпочтение отдают бруфену как менее активному препарату (по 100 мг 2-3 раза в сутки).
Международное исследование показало, что 75-80% ревматических атак заканчивается в течение первых 6 нед., 90% в течение 12 нед., и только 5% затягивается до 6 мес. и более. Противовоспалительную терапию в большинстве случаев следует проводить в течение 9-12 нед., что соответствует средней продолжительности ревматической атаки.
Вопрос о профилактике рецидивов ревматизма во время беременности нельзя считать решенным, поскольку мнения исследователей крайне разноречивы. Большинство клиницистов считают, что профилактическое лечение является необходимым, и стремятся приурочить его к срокам беременности, когда рецидивы наиболее часты. Достаточно четко установлено, что наиболее часто рецидив возникает в I триместре беременности. Относительно обострений в более поздние сроки единое мнение отсутствует. Полагают, что они проявляются в начале второй половины беременности, на 28-32-й неделе, в послеродовом периоде. Соответственно, в разные сроки предлагают проводить профилактическое лечение, обычно 3 раза в течение беременности или независимо от ее срока весной и осенью. Для терапии применяют различные препараты. Институт ревматологии РАМН рекомендует в связи с возможным отрицательным воздействием ацетилсалициловой кислоты на плод профилактику рецидива ревматизма проводить, начиная лишь с 8-10-недельного срока беременности до срока родов, а также в послеродовом периоде. Круглогодичная профилактика заключается в ежемесячных инъекциях 1 500 000 ЕД бициллина-5. Кроме того, весной и осенью в течение 6 нед. рекомендуют назначать ацетилсалициловую кислоту по 2 г/сут. и поливитамины. После оперативных вмешательств (экстракция зуба, аборт и др.) показано лечение пенициллином. Мы считаем, что, поскольку медикаментозная профилактика
39
связана с необходимостью применения лекарственных веществ, способных вызвать аллергические реакции у женщин и проходящих через плаценту, целесообразнее во время беременности от нее отказаться. Тем более, как показывают многолетние наблюдения, обострения ревматизма в этом случае не возникают. Вместе с тем мы полагаем, что нужна текущая профилактика после обострения хронической очаговой инфекции носоглотки или острой стрептококковой инфекции. В этом случае может быть назначена ацетилсалициловая кислота по 2 г в течение 3 нед. или инъекция 1 200 000 ЕД бициллина-1. Курс профилактики ревматизма бициллином может быть проведен после родов.
В заключение следует заметить, что прогноз ревматизма в нашей стране существенно улучшился. Продолжительность жизни больных ревматизмом, преимущественно у женщин, приближается к средней продолжительности жизни (Насонова В.А., 1991). Ревматические заболевания у беременных встречаются значительно реже, чем прежде, эффективность лечения этой патологии у беременных повысилась.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Ревматизм поражает преимущественно митральный клапан, реже -аортальный, еще реже - трехстворчатый. Частота и последовательность поражения различных клапанов зависят от разной степени механической нагрузки. Если нагрузка на митральный клапан равна 100 мм рт. ст., то на аортальный, трикуспидальный и пульмональный она уменьшается до 65, 15 и 5 мм рт. ст. Соответственно этому распределяется и частота поражения отдельных клапанов. Она равна 88% для митрального, 44% -для аортального, 10-16% - для трехстворчатого и 1-2% - для пульмонального. Поскольку ревматизм не препятствует зачатию, можно полагать, что пороки сердца встречаются у беременных женщин с той же частотой, что и у небеременных. Под нашим наблюдением находились 1251 беременная женщина с ревматическими пороками сердца. Из них у 960 был митральный и митрально-трикуспидальный порок, у 68 - митрально-аортальный и митрально-аортально-трикуспидальный, у 25 - аортальный. Операцию на сердце перенесли 198 больных, в том числе митральная комиссуротомия произведена у 180, митрально-аортальная или митрально-трикуспидальная комиссуротомия - у 8, митрально-аортально-трикуспидальная - у 1, протезирование клапана - у 9.
Прежде в большинстве работ по кардиологии указывалось, что у беременных самой частой формой порока является недостаточность митрального клапана. Это, несомненно, следствие гипердиагностики,
40
связанной с неверной трактовкой функционального систолического шума на верхушке сердца и отсутствием доказательств формы порока инструментальными методами. В настоящее время в связи с повсеместным использованием ЭКГ, кардиосонографии структура пороков сердца у беременных приближается к истинной.
Митральный стеноз - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. У большинства больных он начинает формироваться уже вскоре после перенесенного вальвулита. Признаки стеноза появляются через 1-2 года после эндокардита, для завершения формирования порока требуется 2-3 года. Митральный стеноз может быть, кроме того, следствием септического эндокардита и системной красной волчанки. Он диагностируется у 54% больных с ревматическими пороками сердца. Чистый митральный стеноз и митральный порок сердца с резко выраженным преобладанием стеноза встречаются гораздо чаще, чем чистая митральная недостаточность.
Митральный стеноз и сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза привлекают особое внимание потому, что эти пороки ухудшают состояние беременных и именно они обусловливают основной процент летальных исходов у женщин и детей. Однако в настоящее время митральный стеноз не считается фатальным и абсолютным противопоказанием для беременности. За одинаковым диагнозом “митральный стеноз” скрываются разная степень сужения левого венозного устья и различное функциональное состояние миокарда. 90% беременных с митральным стенозом имеют компенсированное кровообращение или недостаточность кровообращения I ст. Такие больные сравнительно легко переносят беременность. Лишь 10% беременных имеют недостаточность кровообращения II и III ст. Они чувствуют себя удовлетворительно лишь в покое, не способны вынести даже небольшую нагрузку без прогрессирования декомпенсации, тяжело переносят беременность, и часть из них умирают. Больные этой группы служат предметом пристального внимания акушеров и терапевтов.
При митральном стенозе нарушение деятельности органов кровообращения начинается не сразу. Левое венозное устье должно быть сужено на 60%, т. е. до 2 см2 (в норме 6-7 см2) прежде, чем появится расстройство гемодинамики. Первый этап компенсации может длиться до 20 лет. Последующая дилатация гипертрофированного левого предсердия ведет к относительной недостаточности устьев впадающих в него легочных вен. В связи с этим давление в легочных венах и капиллярах повышается, развивается венозный застой в легких и вследствие рефлекса Китаева - стойкий спазм артериол малого круга
41
(второй барьер) с последующей гипертрофией артериол и легочной гипертензией. Последняя предохраняет легочные капилляры от перегрузки объемом, снижая угрозу развития отека легких. Однако высокое сопротивление кровотоку ограничивает приток крови к легким, уменьшая ударный объем крови, и создает нагрузку сопротивлением на правый желудочек. В этот период развития митрального стеноза беременность особенно опасна.
У половины беременных при митральном стенозе возникает или прогрессирует недостаточность кровообращения различной стадии. При развитии дистрофических, склеротических изменений миокарда и особенно после присоединения мерцательной аритмии правый желудочек дилатируется, возникает хроническая правожелудочковая недостаточность с отеками, увеличением печени и асцитом. Такие больные, вынужденные находиться в постели, редко стремятся сохранить беременность.
Во время беременности больное сердце поставлено перед необходимостью транспортировать значительно большее количество крови, так как ОЦК увеличивается на 30-50% независимо от состояния сердца. Это может привести к отеку легких в случае недостаточности второго барьера, так как увеличивается минутный объем правого желудочка при фиксированном вследствие сужения левого атрио-вентрикулярного отверстия минутном объеме левого желудочка. В результате давление в легочных капиллярах резко возрастает, что приводит к развитию приступа сердечной астмы с переходом в отек легких. В условиях легочной гипертензии отек легких может развиться во время сна в связи с повышением венозного возврата при переходе больной в горизонтальное положение.
Увеличение застоя крови в легких может осложниться кровохарканьем, которое у беременных женщин наблюдается чаще, чем у небеременных. У больных митральным стенозом состояние ухудшается вследствие появления (обычно во второй половине беременности, когда особенно растягивается левое предсердие) мерцательной аритмии и тромбоэмболических осложнений.
Физическая нагрузка, даже умеренная, эмоциональное перенапряжение (волнение, страх) могут привести к развитию сердечной астмы и отека легких. Любое заболевание, протекающее с повышением температуры, является тем фоном, на котором возникают эти осложнения. Важно, что они могут появиться у беременных с компенсированным митральным стенозом, если имеются признаки легочной гипертензии. Отек легких нередко развивается в родах или послеродовом периоде и может быть вызван внутривенным вливанием большого количества жидкости.
При небольшом сужении митрального отверстия женщина в состоянии выдержать повторные беременности, так как при таком сте
42
нозе возможно увеличение минутного объема крови без повышения капиллярного давления в легких. И, наборот, при резком стенозе с изменениями в легких до беременности увеличение объема крови во время нее способно привести к нарушению легочного кровообращения.
Митральный стеноз - наиболее неблагоприятный вид порока в связи с тем, что он вызывает переполнение малого круга кровообращения, в то время как при беременности сами по себе создаются условия для застоя крови в легких. Сочетание этих факторов может привести к несостоятельности сердца в родах, на которые приходится 50% случаев отека легких.
Особенно тяжелая недостаточность кровообращения развивается у беременных с атрио- и кардиомегалией. Атриомегалия - крайняя степень расширения предсердия, когда ее полость вмещает не менее 500 мл крови. Кардиомегалия (“бычье сердце”) - крайняя степень увеличения всего сердца. Такое изменение размеров сердца встречается при далеко зашедшем митральном пороке или его сочетании с аортальным или трикуспидальным. По данным Л. В. Ваниной и соавт. (1976), у 62% беременных с атриокардиомегалией наблюдается недостаточность кроовобраще-ния ПБ или III ст., у 38% -ПА ст. и лишь у 8% -I ст. Материнская смертность во время беременности и в течение первого года после родов достигает 12%; дети часто рождаются недоношенными (23,4%), с признаками гипотрофии (42,6%) и аномалиями развития (7,4%).
Роды для беременных с митральным стенозом особенно тяжелы. Этим объясняется непрекращающаяся до настоящего времени дискуссия о методах их р о дор азрешения. У беременных с выраженным митральным стенозом во время родов колебания артериального и венозного давления достигают большей амплитуды, чем у здоровых женщин; частота пульса и дыхания превышает допустимый предел (соответственно НО ударов и 24 дыхания в 1 мин.). Повышение внутригрудного давления во время потуг вызывает подъем легочно-артериального давления и может привести к отеку легких. Поэтому метод родоразрешения определяется степенью недостаточности кровообращения и активности ревматизма.
Нарушение кровообращения, неизбежно появляющееся у большинства беременных с митральным стенозом, в ряде случаев удается ликвидировать соответствующим лечением, соблюдением постельного режима и диеты. Но при выраженном стенозе эти мероприятия оказываются недостаточными. На протяжении веков в сложившейся ситуации у врача было только два выхода: дать возможность беременности развиваться, продолжая медикаментозную терапию, часто разочаровывающую, и таким образом рисковать жизнью и здоровьем матери,
43
или отказаться от риска, прервав беременность, и тем самым принести в жертву ребенка. Второй вариант не открывал для женщины никаких перспектив в отношении деторождения. В последние десятилетия появился третий и наиболее перспективный выход из этого трудного положения: хирургическое устранение митрального стеноза до беременности или во время нее.
Митральный стеноз у беременных женщин диагностируется на основании тех же признаков, что и у небеременных. При пальпации области верхушки сердца может ощущаться систолическое “кошачье мурлыканье”. На верхушке выслушиваются усиленный или хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, пресистолический или диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. При аускультации следует иметь в виду, что во время физиологической беременности также возникают усиление I тона, акцент II тона на легочной артерии и Ш тон сердца. Диастолический шум на верхушке усиливается вследствие быстрого тока увеличенного количества крови. Надежным ФКГ-признаком митрального стеноза является удлинение интервала Q-I тон, превышающее 0,05 с.
Очень важны данные рентгенологического исследования. К ним относятся увеличение левого предсердия, правого желудочка, расширение легочной артерии, сглаженность талии сердца в результате выбухания дуги легочной артерии слева, отклонение контрастированного барием пищевода по дуге малого радиуса (меньше 6 см). К характерным изменениям ЭКГ относятся: отклонение электрической оси сердца вправо, расширение и расщепление зубца Р в I и II стандартных и левых грудных отведениях, двухфазный зубец Р в Ш и правых грудных отведениях, смещение интервала S-Т вниз во II и III отведениях и отрицательный зубец Т в тех же и правых грудных отведениях. При легочной гипертензии, кроме того, увеличен зубец Р в правых грудных отведениях.
В последние годы большое значение приобретает такой безопасный и весьма информативный метод диагностики пороков сердца, как ультразвуковое сканирование. Эхокардиографическим методом может быть выявлено утолщение створок клапана, отсутствие прикрытия клапана в середине диастолы и адекватного расхождения створок во время диастолы, снижение скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана, у некоторых больных уменьшение переднезаднего размера левого желудочка, дилатация левого предсердия, расширение полости правого желудочка, нарушение движения межжелудочковой перегородки. Может быть установлено сращение створок по комиссурам и обызвествление их. Допнлер-44
кардиография позволяет количественно определить величину клапанного градиента и степень стенозирования атрио-вентрикулярного отверстия.
Ультразвуковое исследование сердца у беременных женщин с успехом заменяет рентгенологическое изучение его. Однако отказываться от рентгеноскопии грудной клетки нет смысла, так как, кроме оценки состояния сердца, этот метод позволяет судить о наличии венозного застоя крови в легких и легочной гипертензии.
При митральном стенозе беременность следует считать противопоказанной, если с самого начала ее отмечаются признаки недостаточности кровообращения или ревматической активности. Рассчитывать на успех лечения трудно, так как увеличение ОЦК по мере прогрессирования беременности повышает градиент давления крови в левом предсердии. Ухудшают прогноз и поэтому являются противопоказанием для сохранения беременности мерцательная аритмия, легочная гипертензия и тромбоэмболические осложнения в недавнем прошлом. Тактику ведения беременности, родов, послеродового периода при митральном стенозе и других пороках сердца см. в разделе “Тактика ведения беременных с болезнями сердца”.
Прогноз течения беременности и родов у многих женщин улучшается после хирургической ликвидации митрального стеноза. Эффект митральной комиссуротомии заметен уже на операционном столе. Непосредственно после операции снижается давление не только в левом предсердии, но и в легочной артерии, т. е. исчезает опасность отека легких. У 70-80% больных улучшается самочувствие, восстанавливается нарушенная гемодинамика, нормализуется газообмен и улучшается обмен веществ. Не менее чем у 50-60% оперированных это состояние сохраняется на многие годы, что дает женщинам возможность стать матерью без ущерба для здоровья. Однако в результате неуспешной операции или разнообразных поздних осложнений у 1/3 женщин после комиссуротомии не наступает устойчивого улучшения состояния, что не может не повлиять на здоровье во время беременности.
Оптимальным для беременности и родов является срок от 1 года до 2 лет после операции. Через 2 года после комиссуротомии у ряда больных могут появиться явления рестеноза вследствие обострения ревмокардита или организации тромбов на краях комиссур.
Мы проанализировали течение беременности и родов у 155 женщин, перенесших митральную комиссуротомию. При сроке менее 2 лет после операции декомпенсация порока отмечена у 50% беременных, причем была умеренно выраженной (чаще I ст., реже ПА). При сроке 3-5 лет после операции недостаточность кровообращения наблюдалась у
45
80% женщин (чаще ПА, реже ПБ или Ill ст.), при сроке больше 5 лет - у большинства больных.
Состояние женщины во время беременности определяется и такими факторами, как тяжесть порока сердца до операции и результат комиссуротомии. Вследствие перечисленных и некоторых других факторов состояние кровообращения у беременных, перенесших митральную комиссуротомию, неодинаково. Компенсация кровообращения наблюдается только у 1/3 женщин, недостаточность кровообращения 1 или ПА ст. - у 1/2 больных, тяжелая декомпенсация ПБ или III ст. - у 1/5 беременных. Причины появления или прогрессирования недостаточности кровообращения во время беременности у женщин, перенесших митральную комиссуротомию, такие же, как и у неоперирован-ных женщин с пороком сердца: обострение ревматизма (преимущественно в ранние сроки беременности), гемодинамическая нагрузка (на 26-28-й неделе беременности, роды), мерцательная аритмия.
Поскольку не все женщины и после митральной комиссуротомии благополучно переносят беременность, не следует рекомендовать сохранять ее во всех случаях. Можно разрешить беременность женщинам с отличным результатом операции, если кровообращение компенсировано, изменения миокарда небольшие, ритм синусовый, легочная гипертензия и активность ревматизма отсутствуют. Беременность абсолютно противопоказана женщинам с плохим результатом операции, рестенозом или неадекватной комиссуротомией, с недостаточностью кровообращения, при выраженных изменениях миокарда, мерцательной аритмии, высокой легочной гипертензии, рецидиве ревмокардита, сочетании митрального порока со стенозом аорты или трикуспидальным пороком. У этого контингента больных во второй половине беременности развивается тяжелая стойкая недостаточность кровообращения, не поддающаяся лечению.
Когда врач поставлен перед фактом наличия беременности у женщины с митральным стенозом и прогрессирующей недостаточностью кровообращения, сердечной астмой или отеком легких, митральная комиссуротомия является наиболее правильным выходом из положения. Митральная комиссуротомия дает непосредственные хорошие результаты у 94% беременных (Францев В.И. и соавт., 1986). Риск хирургических осложнений у матери и возможных гипоксических осложнений у плода рассматривается как оправданный с учетом возможности донашивания беременности и самостоятельных родов. Показанием к операции кардиохирурги считают недостаточность кровообращения I, ПА и ПБ ст., причем при недостаточности кровообращения ПБ ст. результат операции бывает хуже. При компенсации кровообращения операция не показана, а при III ст. - неэффективна. Воп
46
рос о митральной комиссуротомии становится насущным, когда признаки декомпенсации кровообращения нарастают: усиливается одышка, увеличивается печень, появляется кровохаркание, возникают приступы острой сердечной недостаточности с развитием отека легких. Показана операция при высокой степени легочной гипертензии, при резком сужении митрального отверстия - до 1,5 см2 и меньше. Противопоказанием для митральной комиссуротомии являются обострение ревмокардита, наличие выраженной митральной или аортальной недостаточности. При сочетании митрального стеноза с аортальным стенозом лучше беременность прервать, так как аортальную комиссуротомию эффективнее делать на “открытом сердце”, что противопоказано по время беременности из-за высокой частоты гибели плода (33% ).
Митральная комиссуротомия технически доступна при любом сроке беременности, но лучше ее производить на 10-11-й или 16-18-й неделе. Рекомендуется избегать тех сроков беременности, когда опасность ее прерывания наиболее вероятна. К ним относятся дни, соответствующие менструации, 2-3-й месяцы, сопровождающиеся регрессом желтого тела, сроки после 19-20-й недели, когда увеличение матки происходит не за счет роста мышчных элементов, а за счет их растяжения растущим плодом. Лучше не делать операцию на сердце в 26-28 нед. беременности, когда гемодинамическая нагрузка на сердце достигает максимума. Позже 28-й недели беременности операция нежелательна, поскольку остается мало времени до родов, сердечно-сосудистая система женщины и плода не успеет адаптироваться к новым условиям гемодинамики. Согласно исследованиям И.Б.Манухина (1997), лучшим периодом для операции на сердце является срок гестации от 16 до 28 нед., т.к. для значительного улучшения регионарной гемодинамики необходимо не менее 60-75 дней, а для улучшения функции внешнего дыхания - 80-90 дней. При производстве операции в этот период рождаются здоровые доношенные дети. Оперативное устранение порока в более поздние сроки, несмотря на некоторое улучшение гемодинамики и функции внешнего дыхания, не восстанавливает полностью кровообращение, не устраняет гипоксию и гипотрофию плода. Поэтому оперативное лечение стеноза позже 30 нед. следует рассматривать как вынужденную меру, направленную на спасение жизни больной.
Наблюдавшиеся нами 26 женщин были оперированы на 4-29-й неделях беременности. У всех беременность удалось сохранить. Тяжелый, некупирующийся отек легких является показанием для ургентной митральной комиссуротомии при любом сроке беременности и в родах.
47
Противопоказана митральная комиссуротомия во время беременности у женщин старше 30 лет, при кальцинозе клапанного аппарата, наличии подклапанных сращений, при ограниченной подвижности створок митрального клапана, рестенозе. В этих случаях операцию производят на открытом сердце, что, как уже говорилось, слишком опасно для плода.
В 1984 г Inoue et al. впервые сообщили о нехирургическом лечении митральных стенозов с использованием баллонного катетера. Это метод чрезкожной трансвенозной митральной комиссуротомии без вскрытия грудной клетки. Катетер вводят через бедренную вену в правые полости сердца, проходят сквозь межпредсердную перегородку в области овального отверстия в левое предсердие и устанавливают в суженном митральном отверстии. Заполняют баллон жидкостью. Это позволяет разъединять створки митрального клапана, даже если они кальцинированы, при наличии сопутствующей небольшой митральной регургитации, при многоклапанных стенозах. Метод абсолютно противопоказан только при значительной митральной регургитации и при наличии тромбов в полости левого предсердия. Особенно хорошо зарекомендовал себя метод при лечении митральных рестенозов после выполненной в прошлом митральной комиссуротомии. Повторная операция по поводу рестеноза связана с большой смертностью; баллонная митральная комиссуротомия, будучи менее инвазивной, лучше переносится больными. Эта операция пришла, посуществу, на смену митральной комиссуротомии (Коков Л.С. и соавт., 1991; Tan К., Jacson G., 1996). Мы имеем положительный опыт ведения беременности и родов у женщин, которым во время беременности была произведена баллонная митральная комиссуротомия. Подкупает отсутствие, посуществу, послеоперационного периода, транспортабельность больных уже на следующий день после операции, когда их переводят обратно в родильный дом, откуда они поступили в кардиохирургическую клинику.
Недостаточность митрального клапана у небеременных встречается в 10 раз реже, чем митральный стеноз. У беременных женщин истинную частоту установить трудно.
При этом пороке сердца кровь во время систолы поступает не только в аорту, но и обратно в левое предсердие. Однако благодаря сильному левому желудочку минутный объем крови поддерживается на нормальном уровне и декомпенсация развивается поздно. Во время беременности в связи с увеличением минутного объема крови регургитация (обратный ток) ее в левое предсердие увеличивается. Но гипертрофированный левый желудочек в состоянии эту нагрузку компенсировать. Кроме того, при беременности периферическое сопро
48
тивление кровотоку снижается, что способствует поступлению крови из левого желудочка в физиологическом направлении, т. е. в аорту. Большинство больных с “чистой” недостаточностью митрального клапана переносят беременность без каких-либо признаков недостаточности кровообращения. Если же она возникает, то носит смешанный характер.
Сравнительно редко встречаются больные с резко выраженной недостаточностью митрального клапана, с большими размерами сердца. Такое сердце с ослабленным дилатированным миокардом, высоким давлением не только в левых отделах, но и в легочной артерии, нередко с мерцательной аритмией, не в состоянии увеличить минутный объем, несмотря на тахикардию: оно не справляется с нагрузкой, возникающей во время беременности, что приводит к развитию тяжелой недостаточности кровообращения.
Достаточно редко у беременных развивается острая митральная недостаточность вследствие обрыва одной или многих хорд, удерживающих клапаны. Такое состояние не связано с ревматизмом, а является следствием разрыхления тканей во время беременности. Острая недостаточность митрального клапана сопровождается тяжелой легочной гипертензией с одышкой, застойным кашлем, ортопноэ и угрожает жизни больной.
Диагностика недостаточности митрального клапана во время беременности сложна, чем и объясняется высокая частота ошибочных диагнозов. Для этого порока характерны усиленный верхушечный толчок, смещение его влево, расширение левой границы сердца, ослабленный 1 тон и систолический шум на верхушке. Однако и при физиологической беременности может быть выявлен усиленный верхушечный толчок, обусловленный смещением сердца высоко стоящей диафрагмой. Систолический шум на верхушке слышен у половины здоровых беременных женщин; он вызывается увеличением минутного объема, ускорением кровотока и некоторым “перегибом” сосудистого пучка, связанным со смещением сердца. Ослабление I тона является важным диагностическим тестом, так как периоду беременности свойственно обратное -его усиление. Рентгенологические признаки, характерные для недостаточности митрального клапана, отсутствуют. При выраженном пороке может возникнуть картина увеличения левого предсердия и левого желудочка, контрастированный барием пищевод отклоняется по дуге большого радиуса. На ЭКГ также обычно не бывает специфических изменений. Для ФКГ-картины порока свойствен голосистолический шум на верхушке сердца. Функциональный систолический шум отличается низкой амплитудой, непостоянством, начинается не сразу, а через 0,02-
49
0,04 с после 1 тона, он короткий, занимает не всю систолу. Во время беременности аускультативная картина порока маскируется: голосистолический шум становится тише или исчезает совсем, так как перекрывается функциональным шумом, появляющимся при беременности.
Ультразвуковой метод диагностики недостаточности митрального клапана менее надежен, чем митрального стеноза (Елисеев О.М., 1994). Только косвенные признаки могут свидетельствовать о наличии этого порока: утолщение и деформация створок клапана, дисфункция папиллярных мышц. Возможно определение увеличения переднезаднего размера левого предсердия, ударного объема левого желудочка, амплитуды сокращения межжелудочковой перегородки. Ценнее допплеркардиография, выявляющая клапанную регургитацию (появление турбулентного потока в левом предсердии), но количественно определить степень недостаточности митрального клапана обычно не удается. Тем не менее, использование ультразвукового сканирования во многих случаях позволяет диагностировать недостаточность митрального клапана и отличить ее от пролапса клапана, неревматического поражения хорд и папиллярной мышцы.
Недостаточность митрального клапана не является противопоказанием для беременности при компенсированном пороке. Повторные беременности обычно не ухудшают состояния больной. При атрио- и кар-диомегалии, всегда сопровождающихся недостаточностью кровообращения, а нередко и мерцательной аритмией, а также при остро развившейся недостаточности митрального клапана беременность противопоказана.
В последние десятилетия широко применяется хирургическое лечение недостаточности митрального клапана. Беременные с протезированными клапанами (прежде всего митральными) составляют 10-12% всех больных с оперированным сердцем (Ванина Л.В., 1991; Смирнова Л.М., 1992). Пораженный клапан заменяют протезом из синтетических материалов. Показанием к операции являются нарастающая кардиомегалия, рецидивирующая сердечная недостаточность, снижение сердечного выброса. У большинства больных в результате операции отмечаются значительное улучшение состояния, уменьшение размеров сердца, снижение давления в левом предсердии, правом желудочке и легочной артерии. При правильно функционирующем протезе на фонокардиограмме амплитуда 1 тона и тона открытия искусственного митрального клапана превышают амплитуду II тона.
Однако нередко в послеоперационном периоде возникают тяжелые осложнения. Возможны частичный отрыв клапана, развитие бактериального эндокардита, гемолитической анемии (в результате
50
травмирования эритроцитов шариковым протезом), заклинивание шарикового протеза. Одним из наиболее информативных методов оценки функции протезированного клапана сердца, степени нарушения гемодинамики и сократительной способности миокарда является эхокардиография. Увеличение конечного систолического и конечного диастолического объемов сердца в сочетании с низким сердечным выбросом, уменьшением фракции изгнания и скорости циркулярного сокращения миокарда соответствует клиническому ухудшению состояния больной и, по мнению Л.М.Смирновой (1994), служит показанием к досрочному прерыванию беременности. К сожалению, протез клапана не гарантирует от развития сердечной недостаточности. Если со дня операции на сердце до беременности прошло более 3 лет, риск развития выраженной декомпенсации кровообращения во время беременности значительно возрастает. Существует такая возможность и в том случае, если беременность возникла раньше одного года после операции, когда организм еще не адаптировался к изменившимся условиям гемодинамики.
Особенно частым - в 5-20% - и опасным осложнением является образование тромба с последующей окклюзией протеза или эмболией сосудов большого круга кровообращения, нередко ведущей к смерти. Частота системных артериальных тромбоэмболий составляет 2,5% для шариковых протезов, 2% для дисковых, 1,5% для “эмикс” протезов у больных, принимающих антикоагулянты; без них она почти вдвое больше.
Для профилактики тромбозов больные после операции постоянно вынуждены принимать антикоагулянты, тем более, что во время беременности свертываемость крови повышается. В последние годы на смену створчатым, шариковым клапанам пришли низкопрофильные клапаны в виде диска, чечевицы или полусферы с антитромбическим покрытием. Они улучшили отдаленные результаты и исход беременности. Хорошие отдаленные результаты наблюдаются у 75-80% больных (Королев Б.Л., Каров В.В., 1982).
Риск тромбоэмболических осложнений при клапанном протезировании определяется, по мнению А.Д.Макацария и соавт. (1991), рядом факторов: 1) большей тромбогенностью механических протезов по сравнению с биопротезами (наилучшие гемодинамические параметры имеют “эмикс” протезы); 2) изменением кардиогемодинамики в результате лево- и правожелудочковой недостаточности и увеличения объема левого предсердия (более 55 мм3 при эхокардиографии); 3) реактивацией ревматизма; 4) наличием мерцательной аритмии; 5) тромбозами и тромбоэмболиями в анамнезе; 6) различными осложнениями гестационного процесса, сопровождающимися ДВС-синдромом. Частота
51
тромбоэмболических осложнений в гестационном периоде в 2-3 раза выше, чем вне беременности.
Физиологические изменения кровообращения, возникающие во время беременности (увеличение ОЦК и сердечного выброса), создают благоприятные условия для отрыва и миграции тромбов, если они образовались в искусственном клапане сердца. При протезировании митрального клапана тромбоэмболические осложнения возникают чаще, чем при протезировании аортального клапана, вероятно, из-за наличия у многих больных с митральными пороками мерцательной аритмии и структурных изменений левого предсердия.
Л.В. Ванина и Л.М. Смирнова (1978) обобщили имевшиеся в литературе сведения о 118 беременностях у 111 женщин с протезом митрального (81), аортального (23) или обоих (7) клапанов. 91 беременность закончилась родами (73 - преждевременно). Материнская летальность после родов составила 6,3%, перинатальная смертность - 77%о, общая смертность детей (самопроизвольный аборт и перинатальная смертность) 23,7%. Эти показатели значительно превышают аналогичные данные по всей группе больных с пороками сердца. По данным Л.Б. Гутман и соавт. (1986), у 2/3 из 90 женщин с протезами клапанов сердца состояние кровообращения во время беременности ухудшилось. З.П.Кузьменко и соавт. (1987) обратили внимание на то, что у родильниц с искусственными клапанами сердца в отличие от здоровых родильниц увеличения минутного объема сердца не происходит, что свидетельствует о значительном снижении резервных возможностей миокарда. Это подтверждают и данные о величине сердечного выброса, который снижен во время родов, особенно во втором периоде (по сравнению со здоровыми родильницами) и остается пониженным в послеродовом периоде.
З.П.Кузьменко и соавт. (1987) выявили большую частоту осложнений у беременных и родильниц с искусственными клапанами сердца: ранний токсикоз наблюдался у 13,8%, гестоз - у 10,8%, угроза прерывания беременности - у 18,5%, преждевременные роды наступили у 10,8%, несвоевременное излитие околоплодных вод было у 18,5% больных, аномалии родовой деятельности - у 13,8%, кровотечения - у 24,6%. Больных с искусственными клапанами сердца родоразрешают обычно оперативным путем. Указанные выше авторы предпочли наложение акушерских щипцов (92,3%) кесареву сечению (7,7% ); А.Д Макацария и соавт. (1991), наоборот, у 75,1% больных произвели операцию кесарева сечения, у 17,8% - операцию наложения полостных акушерских щипцов.
Особенностью лечения беременных с протезом клапана сердца является применение антикоагулянтов. Практически все женщины используют непрямые антикоагулянты в ранние сроки беременности,
52
еще не зная о наступлении ее. Позже эти препараты легко проходят через плаценту. Они обладают тератогенным действием, в 2 раза увеличивают частоту внематочной беременности, спонтанных абортов, мертворождений. С их применением связывают большую частоту врожденных уродств у детей и кровоизлияний в мозг у новорожденных. Замена непрямых антикоагулянтов гепарином в ранние сроки беременности может нарушить нидацию плодного яйца. Позже, при сформировавшейся плаценте, использование гепарина предпочтительнее, поскольку это крупномолекулярное вещество не проникает через плаценту. Однако сложность лабораторного контроля, как показывает наш опыт, не гарантирует от осложнений, связанных с применением гепарина, и от необходимости вновь перейти на использование непрямых антикоагулянтов. Л.В.Ванина и соавт. (1982), И.Б.Манухин (1997) рекомендуют применять фенилин от 0,03 до 0,06 г в сутки. Протромбиновый индекс должен удерживаться в пределах 50-60% (вне беременности - 30-40%). Со 11 триместра дозу фенилина следует увеличить в 1,5-2 раза в связи с физиологической гиперкоагуляцией. Антикоагулянты необходимо применять в родах и в послеродовом периоде. В первые дни после родов рекомендуется перейти на назначение гепарина. С. Mumaghan (1985) считает целесообразным применять гепарин с 37 нед. беременности до конца первой недели после родов.
Сочетание протеза клапана сердца с мерцательной аритмией всегда сопровождается, несмотря на прием антикоагулянтов (фенилин), тромбофилическим состоянием: у этих беременных на фоне гипокоагуляции в плазменном звене гемостаза (подострая форма ДВС-синдро-ма) выявлена сочетанная тромбоцитопения потребления (потенциальная гиперреактивность тромбоцитов) и резкое угнетение фибринолиза (Макацария А.Д. и соавт., 1994). Авторы рекомендуют назначение антиагрегантов: аспирин 0,25 г через день, или курантил 6-9 таблеток в сутки, или трентал 4-8 таблеток в сутки, или теоникол 0,15 г 4 раза в сутки и реополиглюкин по 200-400 мл в вену капельно через день.
Вопросы о методе родоразрешения и о лактации в связи с переходом антикоагулянтов через плаценту остаются нерешенными.
При механическом или биологическом протезе митрального клапана показана профилактика инфекционного эндокардита (см. в разделе “Тактика ведения беременных с болезнями сердца”).
Среди женщин с протезом клапана сердца материнская и перинатальная смертность в 8-10 раз выше, чем у беременных с неоперирован-ным пороком сердца (Макацария А.Д. и соавт., 1991; Соболев В.Б., 1992). Важнейшими причинами перинатальной заболеваемости и смертности служат аномалии развития, задержка развития и внутриутробная
53
гибель плода, геморрагический синдром новорожденных (Кожухов Т.М., Смирнова Л.М., 1992). Неблагоприятный прогноз для матери и плода позволяет считать нецелесообразным сохранение беременности у женщин с искусственным клапаном сердца. Изредка производят протезирование митрального клапана во время беременности, ио, как пишет Н. Just (1978), “..протезирование может оказаться тяжелее самого порока”.
Митральный порок сердца во многих случаях бывает сочетанным - стеноз отверстия и недостаточность клапана с преобладанием или без преобладания одного из пороков. Сочетанные пороки декомпенсируются быстро. Митральный стеноз препятствует полноценному наполнению левого желудочка, уменьшаются сердечный выброс и коронарное кровообращение гипертрофированного левого желудочка. В фазу диастолы через суженное атрио-вентрикулярное отверстие проходит больше крови, чем при “чистом” стенозе, т. е. к обычному количеству крови присоединяется избыточный объем ее, поступающий в левое предсердие через поврежденный клапан. Для обеспечения транспортировки большого количества крови через суженное митральное отверстие давление в левом предсердии значительно повышается, что вызывает подъем давления в малом круге кровообращения.
Прогноз при “митральной болезни” обычно более тяжелый, чем при изолированном митральном пороке. При беременности, когда минутный объем крови увеличен, сочетанное поражение митрального клапана особенно опасно в связи с легко возникающими условиями для отека легких и декомпенсации по большому кругу кровообращения. Свойственные митральным порокам цианоз и одышка появляются раньше и выражены сильнее. Размеры сердца всегда увеличены за счет левого предсердия и обоих желудочков. Аускультативно отмечаются симптомы как стеноза, так и недостаточности.
У больных “митральной болезнью” беременность допустима только при полной компенсации кровообращения.
Пролапс митрального клапана - это не ревматический порок сердца, а аномалия, которая может быть врожденной, приобретенной и идиопатической, причинами последней считают наследственную неполноценность соединительной ткани клапана и нарушение нейрогумо-ральной регуляции деятельности сердца. Это состояние при котором одна, а чаще обе створки митрального клапана выбухают в полость левого предсердия во вторую половину систолы. Различают пролапс митрального клапана трех степеней выраженности: 1 степень - выбухание створки на 0,3-0,6 см, II степень - 0,6-0,9 см, III степень - выбухание больше 0,9 см. По наличию гемодинамических нарушений дифференци
54
руют пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и без нее. По характеру клинического течения различают пролапс митрального клапана бессимптомный, легкого, средней тяжести и тяжелого течения.
Характерным клиническим проявлением этого синдрома является выслушиваемый мезодиастолический щелчок, сочетающийся при наличии митральной недостаточности с поздним систолическим шумом. Однако у 20-30% больных наблюдается “немой” пролапс. Инструментальные методы исследования (ЭКГ, ФКГ, рентгеноскопия) малоинформативны, Убедительная идентификация пролапса митрального клапана возможна только при эхокардиографическом подтверждении. Кардиологи считают этот синдром самой частой сердечной патологией у беременных и находят его у 3-4% всех женщин детородного возраста (Фрид М., Грайс С., 1996).
У молодых женщин незначительный пролапс протекает бессимптомно и обнаруживается только при эхокардиографии. Он расценивается как вариант нормы (Сторожков Г.И., 1982). При глубоком пролапсе с возрастом появляются кардиальные симптомы: боль в области сердца, нарушения ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), одышка. Однако в молодом возрасте боли в грудной клетке и нарушения ритма сердца могут быть не связаны с пролапсом митрального клапана даже при его наличии. Специальные исследования не выявили различий в частоте нарушения ритма сердца у пациентов с пролапсом митрального клапана и молодых больных с нейроциркуляторной дистонией. Существует мнение, что пролапс митрального клапана не является не только грубой патологией сердца, но чаще всего патологией вообще (Белова Е.В., 1998).
Течение заболевания в большинстве случаев доброкачественное. Возможны такие осложнения, как развитие недостаточности митрального клапана, желудочковая экстрасистолия, разрыв хордальных нитей, присоединение бактериального эндокардита, эмболия мелких ветвей сосудов головного мозга и (редко) внезапная смерть. Риск внезапной смерти выше у больных с выраженными изменениями ЭКГ (нарушение реполяризации, удлинение интервала Q-T, желудочковая экстрасистолия). В этих случаях рекомендуется лечение 13-адреноблокаторами в индивидуально подобранных дозах; обычно назначают от 40 до 240 мг индерала. Полагают, что причиной внезапной смерти является рефлекторный спазм неизмененных коронарных артерий с последующим инфарктом миокарда вследствие выбухания задней створки митрального клапана (Braunwald Е., 1980).
Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое
55
увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения хорд могут способствовать уменьшению пролабирования митрального клапана. В связи с этим аускультативные признаки исчезают, вновь возникая через 1 мес. после родов. У беременных отмечено более частое развитие приступов пароксизмальной тахикардии: в родах возможен разрыв сухожильных хорд клапанов.
Кардиалгия может носить разнообразный характер, в том числе имитировать стенокардию. Но от применения нитратов следует воздержаться, т.к. под их влиянием степень пролабирования может увеличиться.
Высказывается мнение, что при наличии пролапса митрального клапана чаще присоединяется гестоз, наблюдается несвоевременное отхождение околоплодных вод, роды бывают более короткими, часто развивается слабость родовой деятельности, у новорожденных может диагностироваться внутриутробная асфиксия, иногда - гипотрофия. Однако в большинстве случаев беременность протекает при этой форме патологии благополучно. Женщины обладают высокой толерантностью к физической нагрузке. В отсутствие выраженной митральной недостаточности серьезной опасности этот синдром не представляет. Все наблюдавшиеся нами больные родили через естественные родовые пути, при отсутствии акушерских показаний для абдоминального родоразрешения. По нашим данным, на состояние плода пролапс митрального клапана влияния не оказывает. Таким образом, данная патология сердца не является противопоказанием для беременности и родов, хотя в литературе встречается рекомендация прервать беременность, если она сопровождается декомпенсацией кровообращения или акушерскими осложнениями (Сазонова Н.С. и соавт., 1995). Случаев нарушения кровообращения у беременных с пролапсом митрального клапана мы не наблюдали и не встретили описаний в литературе.
Аортальный стеноз - стеноз устья аорты составляет 16% всех пороков сердца, причем “чистый” стеноз - только 4%. В остальных случаях он сочетается с аортальной недостаточностью или митральным стенозом (Василенко В.Х. и соавт., 1983). Прижизненно аортальный стеноз диагностировать трудно; он остается нераспознанным у 2/3 больных, особенно при наличии других пороков. У большинства больных стеноз устья аорты имеет ревматическую этиологию, реже бывает врожденным.
Площадь аортального отверстия равна 2,6-3,5 см2. Его сужение вдвое обычно не отражается на самочувствии больной. Период полной компенсации порока гипертрофированным левым желудочком может продолжаться 20-30 лет. При площади аортального отверстия, равной 0,75-0,5 см2, больные жалуются на слабость, одышку при нагрузке, обмороки.
56
Развивается дилатация полости левого желудочка, в нем повышается давление и уменьшается сердечный выброс. Возникает левожелудочковая недостаточность кровообращения. В дальнейшем развивается относительная митральная недостаточность (митрализация порока), повышается давление в полости левого предсердия и легочных венах, что ведет к развитию артериальной легочной гипертензии, перегрузке правого желудочка и правожелудочковой недостаточности с увеличенной печенью и отеками. Приступы сердечной астмы при этом не исчезают, может развиться отек легких.
Для стеноза устья аорты характерен систолический шум над аортой (во втором межреберье справа от грудины), он проводится на сосуды шеи, имеет веретенообразную или ромбовидную форму на ФКГ, сопровождается пальпируемым систолическим дрожанием. II тон на аорте ослаблен. Выражены признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и при рентгеноскопии. Следует отметить, что активный кровоток во время беременности может создавать шумы на периферических сосудах, поэтому у 60% женщин они слышны в области шеи. Увеличенный во время беременности объем циркулирующей крови усиливает клинические и аускультативные признаки аортального стеноза и создает благоприятные условия для развития сердечной астмы. При “чистом” аортальном стенозе пульс редко бывает чаще 60-65 ударов в 1 мин., систолическое давление снижено до 90-100 мм рт. ст., диастолическое давление несколько повышено.
На эхокардиограмме определяются утолщение, фиброз, кальцификация и ограничение степени раскрытия створок аортального клапана, увеличение толщины стенки левого желудочка. В поздних стадиях выявля- -ется увеличение переднезаднего размера левого желудочка. Допплерэхо-кардиография дает возможность измерить величину клапанного градиента и оценить степень стенозирования клапанного отверстия. Используя эхокардиографические критерии, можно своевременно обнаружить начальные проявления сердечной недостаточности (Титченко Л.И., 1986).
Больные с компенсированным аортальным стенозом могут дожить до 60-70 лет и более, но продолжительность жизни от момента появления симптомов сердечной недостаточности не превышает 2-3 лет. Это определяет акушерскую тактику. Пока аортальный стеноз компенсирован, беременность не противопоказана. Однако даже начальные признаки недостаточности кровообращения служат противопоказанием к ней. Чаще больные умирают не в гестационном периоде, а через год после родов.
Для хирургического лечения аортального стеноза разработаны и применяются методы не менее эффективные, чем для митрального.
57
Поскольку аортальный стеноз часто наблюдается в комбинации с митральным стенозом, а гемодинамическая нагрузка главным образом падает на клапан, стоящий первым на пути потока крови, обычно производят одновременно операцию на двух клапанах, только аортальная комиссуротомия бесполезна. Во время беременности аортальную комиссуротомию производят редко. В последние годы методом хирургического лечения является имплантация искусственного клапана (вне беременности) и баллонная комиссуротомия, которая может быть выполнена и во время беременности. О. М. Елисеев (1994) считает, что функциональные результаты протезироваения клапанов сердца у беременных неоднозначны. У большинства больных с протезом аортального клапана сократительная функция миокарда близка к нормальной, тогда как у больных с протезом митрального клапана и многоклапанными протезами она нарушена. При биологическом протезе аортального клапана показана профилактика инфекционного эндокардита (см. в разделе “Тактика ведения беременных с болезнями сердца”).
Недостаточность клапана аорты - второй по частоте ревматический порок сердца. Он обычно сочетается со стенозом устья аорты. При аортальной недостаточности вследствие несмыкания створок клапана во время диастолы часть крови из аорты течет в обратном направлении в левый желудочек, поскольку давление в аорте в этот период превышает давление в желудочке. Таким путем в левый желудочек может вернуться до половины крови, попавшей в аорту во время систолы. Нормальный минутный объем крови вначале поддерживается за счет систолического выброса, затем - за счет тахикардии.
Больные с аортальной недостаточностью жалуются на сильные толчки сердца, пульсацию сосудов шеи, головокружения и обмороки при перемене положения тела, боль в области сердца по типу стенокардии (чаще при сочетанном аортальном пороке). Характерны бледность кожных покровов, заметное глазом сотрясение грудной клетки в области сердца, вызванное увеличенным левым желудочком, смещенный вниз и влево верхушечный толчок, отчетливо наблюдаемая пульсация сонных и других периферических артерий, пульс быстрый, высокий и скачущий. Систолическое артериальное давление при выраженной аортальной недостаточности повышено, дистолическое - снижено, иногда до нуля.
Выслушивается диастолический шум на аорте, занимающий всю диастолу, распространяющийся по току крови вниз в V точку и к верхушке. На ФКГ он регистрируется как высокочастотный, высокоамплитудный шум, начинающийся сразу за 1 тоном и убывающий к концу диастолы. При рентгенологическом исследовании отмечают увеличение ле
58
вого желудочка и “движения коромысла” между контуром левого желудочка и контуром аорты. На ЭКГ видны отчетливая картина гипертрофии левого желудочка, иногда блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка и признаки коронарной недостаточности. С помощью эхокардиографии определяют увеличение переднезаднего размера левого желудочка и увеличение амплитуды сокращения межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка. Допплеркардиогра-фия выявляет в диастоле турбулентный поток крови в выносящем тракте левого желудочка, что свидетельствует о регургитации. Степень регургитации точно установить не представляется возможным.
Мощный левый желудочек в состоянии очень долго, иногда до конца жизни, компенсировать дефект клапана аорты. Диастолическая перегрузка ведет к его гипертрофии. Первыми признаками недостаточности кровообращения являются утомляемость, тахикардия и одышка при нагрузке. Позже появляются симптомы сердечной астмы. Дилатация левого желудочка приводит к относительной недостаточности митрального клапана. Давление в левом предсердии и легочной артерии повышается. Гипертрофируется, а затем дилатируется правый желудочек и развивается правожелудочковая недостаточность с увеличением печени, отеками.
Во время беременности снижение периферического сопротивления в сосудах большого круга кровообращения способствует более благоприятному течению аортальной недостаточности, так как регургитиру-ется в левый желудочек меньшая часть крови, чем у небеременных. Клинические проявления порока (диастолический шум, периферическая пульсация и др.) и недостаточности кровообращения (тахикардия, сердечная астма) могут быть менее выраженными, чем до беременности.
Осложнением, встречающимся при аортальной недостаточности чаще, чем при других пороках, является септический эндокардит. Это следует учитывать как во время беременности, так и после родов. При отсутствии рецидивов ревматизма аортальная недостаточность не вызывает декомпенсации кровообращения, протекает доброкачественно и не является противопоказанием для беременности. Недостаточность клапана аорты с признаками недостаточности кровообращения приводит к смерти через 1-2 года, поэтому беременность в данной ситуации следует прервать. Аортальная недостаточность сифилитической природы служит причиной смерти в ближайшие 2-3 года и несовместима с продолжением беременности.
Показаниями к оперативному лечению аортальной недостаточности являются: признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ; пульсовое давление 80 мм рт. ст. и более; симптомы коронарной, церебральной
59
или сердечной недостаточности; регургитация, составляющая 50% ударного объема и более; конечное диастолическое давление в левом желудочке (при УЗИ) выше 20 мм рт. ст.
При протезировании аортального клапана использование шаровых протезов позволяет достигнуть хорошего результата в отдаленные сроки у 69% больных при смертности 22,3% (Цукерман Г. И. и соавт., 1985). Основной причиной отдаленной летальности и ухудшения результатов операции являются тромбоэмболические осложнения, которые составляют, по данным тех же исследователей, 38,8% всех осложнений. Регулярная адекватная антикоагулянтная профилактика позволяет снизить их частоту к 10 годам после операции в 2 раза. В последние годы применяются биологические трансплантаты аортального клапана, взятые от трупа человека, от свиньи и телят. Готовят также клапаны из твердой мозговой оболочки и перикарда в металлическом каркасе. Биологические трансплантаты не травмируют форменные элементы крови, такой протез быстро эндотелизируется (в течение 3 мес. после операции), предотвращает развитие тромбоэмболических осложнений. У женщин с протезом аортального клапана описаны случаи благополучного завершения беременности. Однако даже клиницисты, имеющие наибольший опыт ведения беременности и родов у этой группы больных, считают беременность противопоказанной (Ванина Л.В. и соавт., 1982).
Пороки трехстворчатого клапана почти не встречаются как изолированное, самостоятельное заболевание сердца. Они, как правило, являются функциональными, реже - органическими. Пороки трехстворчатого клапана комбинируются с митральными или аортальными пороками. Акушерская тактика определяется состоянием митрального или аортального пороков сердца. Но органические поражения трехстворчатого клапана не безразличны для течения беременности. Как при трикуспидальном стенозе, так и при недостаточности трехстворчатого клапана гипертрофированные правые отделы сердца не выдерживают нагрузки объемом, вызванной увеличением ОЦК, вследствие чего развивается дилатация правого предсердия и правого желудочка с набуханием вен шеи, застоем крови в печени, иктеричностью кожных покровов, асцитом, а затем и отеками. Состояние ухудшается при появлении мерцательной аритмии. Такая тяжелая правожелудочковая недостаточность кровообращения очень плохо поддается лечению, беременность приходится прерывать или производить кесарево сечение. Следует учесть, что средняя продолжительность жизни женщин с трикуспидальным стенозом составляет 23 года, при других клапанных пороках - 42 года. Прогноз мало улучшается и после трикуспидальной комиссуротомии. Мы
60
наблюдали 3 женщин, у которых после митрально-трикуспидальной комиссуротомии наступила беременность. Одной из них был сделан аборт; у второй беременность прервана в 20 нед. ввиду тяжести состояния; третья родила в 37 нед. беременности, в родах развился отек легких. Четвертая больная после тройной комиссуротомии (митральной, аортальной и трикуспидальной) в 35 нед. родила ребенка массой 2500 г, ростом 47 см; состояние ее в отдаленные сроки после родов оставалось удовлетворительным. В последние годы производят аннулопластику трехстворчатого клапана, а у 25% больных с грубыми органическими изменениями створок -протезирование клапана. Пятилетняя выживаемость при аннулопластике составляет 70,4%, при протезировании - 65%. Стабильно хорошие результаты наблюдаются у 73,4% больных, оставшихся в живых при аннулопластике, и у 78,6% - при протезировании клапана (Цукерман Г. И. и соавт., 1983). На оценку состояния влияет исход лечения митрального и аортального клапанов. Изолированная замена трехстворчатого клапана производится крайне редко, обычно при деформирующих бактериальных эндокардитах, возникающих, как правило, после аборта.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
К врожденным порокам сердца относят около 50 нозологических форм аномалий развития сердечно-сосудистой системы, большинство из которых имеет по нескольку типов и вариантов.
М.П. Чернова (1977) из всех врожденных пороков сердца выделила 9 наиболее часто встречающихся (у 85% больных) и разделила их на 3 группы:
-	пороки со сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки);
-	пороки со сбросом крови справа налево и с артериальной гипоксемией (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, синдром гипоплазии левого сердца);
-	пороки с препятствием кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты).
Больные с синдромом гипоплазии левого сердца гибнут в первые дни жизни, так как методов лечения этого порока нет. Частота остальных пороков у взрослых представлена в таблице 7.
Врожденные пороки сердца встречаются гораздо реже приобретенных, и, хотя число их увеличивается, все же частота не превышает 3-5% всех пороков сердца у беременных женщин.
61
Таблица 7
Частота врожденных пороков сердца и сосудов
Тип порока	Небеременные (А. Нейдаец, %)	Беременные (собственные данные, %)
Дефект межжелудочковой перегородки	19,97	18
Тетрада Фалло	14,55	10
Открытый артериальный проток	12,31	23
Стеноз легочной артерии	11,97	11
Дефект межпредсердной перегородки	10,04	23
Стеноз устья аорты	5,73	4
Коарктация аорты	4,99	2
Транспозиция крупных сосудов	4,99	-
Другие пороки (комплекс Эйзенменгера, открытое овальное отверстие, атрезия трехстворчатого клапана и др.)	16,54	8
Долгое время врожденные пороки сердца считались противопоказанием для беременности. Однако результаты клинических исследований А.Л. Бейлина (1988), Е.П.Затикян (1988) и других авторов показали, что большинство больных в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья. Прогноз определяется не только формой порока сердца, но и тем, сопровождается ли он недостаточностью кровообращения, повышением давления в легочной артерии, выраженной гипоксемией. Эти факторы отягощают прогноз и служат причиной неудовлетворительного течения беременности и развития плода. Имеющиеся данные о высокой перинатальной (33-207%о) и материнской (до 60%) смертности относятся к порокам сердца, сопровождающимся указанными осложнениями. В среднем при всех врожденных пороках эти показатели не столь велики. Так, материнская смертность не превышает 0,6%. Длительно существующая гипоксия и сердечная недостаточность у женщин с врожденными пороками сердца способствуют формированию осложнений беременности. Если функциональное состояние сердечно-сосудистой системы удовлетворительное, акушерские осложнения встречаются реже и не тяжелы. По данным Т.А.Протопоповой (1986), у 20,2% больных (из 429) в анамнезе были указания на самопроизвольные аборты, а у 14,9% имелась угроза прерывания данной беременности, но невынашивание не свойственно беременным с врожденными пороками; ранние токсикозы возникли у 25,6%, а поздние - у 25,2% беременных. В родах часто наступало раннее и преждевременное излитие околоплодных вод (18,4%), но не было слабости родовой деятельности. Что касается состояния детей, то важно, что большинство их рождается живыми
62
(99,7%), доношенными (89,4%); гипотрофия среди доношенных детей отмечалась у 10,3%, а у недоношенных - у 50%. В то же время А. Л.Бейл ин (1988) подчеркивает, что у детей женщин, страдающих врожденными пороками сердца и сосудов, частота гипотрофий и врожденных аномалий развития значительно превышает таковые у детей здоровых матерей.
Врожденные аномалии развития (пахово-пупочные грыжи, косолапость, шестипалость и др.) и врожденные пороки сердца гораздо чаще (6-7%) выявляются при рождении у детей, матери которых страдают врожденными заболеваниями сердца. Интересно, что все эти врожденные дефекты чаще диагностируются у детей, матери которых ранее были оперированы по поводу врожденного порока сердца (Протопопова Т.А., 1986). Длительное (12 лет) наблюдение за этими детьми позволило обнаружить аномалии развития у 20,5% детей, в том числе врожденные пороки сердца - у 12,5%. Сравнительно часто отмечалось совпадение форм врожденных пороков сердца у детей и их матерей, что свидетельствовало о доминантном характере заболевания. Наибольший риск наследования врожденных заболеваний сердечно-сосудистой системы возникает при дефекте межжелудочковой перегородки.
Своевременное (в детстве) хирургическое лечение врожденных пороков обычно намного эффективнее, чем ревматических. При приобретенных пороках и после операции заболевание остается, а обострения ревматизма могут привести к рецидиву порока сердца. Е.В.Жаров (1979) выявил недостаточность кровообращения у 43,3% беременных с врожденными пороками сердца. Хирургическая коррекция врожденных пороков сердца, произведенная с хорошими результатами не менее, чем за 1,5-2 года до наступления беременности, исключала возможность этого осложнения. И.Б.Манухин (1997) считает возможным сохранение беременности практически всем беременным, перенесшим ранее хирургическое лечение врожденного порока сердца. Он выделяет 3 степени риска. I степень - беременные без признаков сердечной недостаточности; изменения внешнего дыхания обнаруживаются только при физической нагрузке (I стадия дыхательной недостаточности). II степень - беременные с при-знами сердечной недостаточности; повышение сосудистого тонуса в легочной артерии; дыхательная недостаточночть II стадии характеризуется несоответствием между минутным объемом дыхания и коэффициентом использования кислорода. III степень - симптомы сердечной недостаточности наблюдаются и в состоянии покоя; толерантность к физической нагрузке резко снижена; высокая легочная гипертензия; дыхательная недостаточность III стадии. Беременность при I и II степенях риска заканчивается, как правило, благополучно, если женщина наблюдается в по-
63
ликлинике и госпитализируется в специализированный родильный дом за 2 недели до родов (этого срока достаточно, чтобы добиться эффекта от лечения). При III степени риска осложнения беременности и родов усугубляются. Клинического улучшения удается добиться через 3-5 недель лечения. Этим пациенткам кроме комплексной терапии сердечной недостаточности показано применение гипербарической оксигенации во время беременности и родов.
Послеоперационные рецидивы врожденных пороков сердца редки (хотя нам приходилось наблюдать реканализацию перевязанного артериального протока). Женщины, перенесшие операцию коррекции врожденного порока сердца, обычно рожают без каких-либо особенностей периода гестации, но хирургическая коррекция врожденного порока сердца у матери не предотвращает возможности рождения ребенка также с врожденным пороком сердца.
Септический эндокардит у беременных с врожденными пороками сердца встречается реже, чем у небеременных. А.Л. Бейлин (1975) отметил это осложнение у 1 из 321 беременной, у наблюдавшихся нами больных этого осложнения не было. Тем не менее, целесообразно профилактическое лечение инфекционного эндокардита (см. в разделе “Тактика ведения беременных с болезнями сердца”).
Врожденные пороки сердца со сбросом крови слева направо составляют почти половину всех врожденных пороков сердца и встречаются у беременных женщин наиболее часто. Большинство больных благополучно переносят беременность и роды при отсутствии признаков нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения. При нормальном давлении в системе легочной артерии и наличии симптомов нарушения кровообращения в легких, выявляемых главным образом при рентгенологическом исследовании, беременность может осложниться еще более выраженной декомпенсацией. Больные этой группы донашивают беременность при условии тщательного наблюдения и стационарного лечения. В родах им необходимо выключить потуги путем наложения акушерских щипцов,
В родах и в послеродовом периоде у больных с септальными дефектами возможна эмболия в сосуды большого круга кровообращения, в том числе в мозг. Это диктует необходимость соответствующей оценки кратковременных (минуты!) периодов нарушения мозгового кровообращения. Подробнее тактика ведения беременности, родов и послеродового периода указана в разделе “Тактика ведения беременных с болезнями сердца”.
64
Наибольшая опасность у больных с пороками сердца со сбросом крови слева направо возникает в раннем послеродовом периоде, когда большой приток крови к правым отделам сердца может вызывать извращение шунта и значительный объем венозной крови попадает в левые отделы сердца; приступ острой гипоксемии может сопровождаться сердечной недостаточностью, гипоксией мозга.
Гестационный процесс у женщин с врожденными пороками сердца со сбросом крови слева направо сопровождается различными осложнениями. Т.А.Вериженко, В.В.Подольский (1989) у 200 наблюдавшихся ими женщин отмечали ранние (у 24,4%) и поздние (19,1%) токсикозы, что значительно чаще, чем у здоровых женщин; большую частоту угрозы прерывания беременности (20,9%) и внутриутробной гипоксии плода (19,1%); в 3 раза более частые, чем у здоровых, отклонения в течении родового акта: быстрые и стремительные роды у 24% рожениц, повышенную кровопотерю в родах у 23%. Гипоксия плода в родах диагностировалась в 6 раз чаще, чем у женщин со здоровым сердцем.
Больным с врожденными пороками сердца со сбросом крови слева направо и недостаточностью кровообращения даже I или ПА ст. и легочной гипертензией беременность противопоказана. Легочная гипертензия вначале носит функциональный характер, это доказывается уменьшением давления под влиянием спазмолитических препаратов (эуфиллин, нитроглицерин и др.). Постепенно тоническое сокращение артериол и мелких артерий сменяется морфологическими изменениями в сосудах легких. Склеротические изменениия в легочных сосудах могут привести в развитию синдрома Эйзенменгера (легочной гипертензии), в сочетании с беременностью этот синдром ведет к росту материнской смертности.
Дефект межпредсердной перегородки у женщин встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин. Дефектом в межпредсердной перегородке может считаться незакрывшееся после рождения ребенка овальное отверстие. В этом случае гемодинамика не страдает, так как клапан, прикрывающий отверстие, находится в левом предсердии и поток крови прижимает его к перегородке. Овальное отверстие начинает функционировать только в том случае, если давление в правом предсердии станет выше, чем в левом. Во время беременности увеличение объема циркулирующей крови может создать такие условия. Существует мнение, что появление систолического шума над легочной артерией у 35% здоровых женщин во второй половине беременности обусловлено именно функционированием овального отверстия, что, впрочем, не отражается на течении беременности и родов.
Однако чаще незаращение межпредсердной перегородки находится не в области овального отверстия, а в другом месте. Гемоди
65
3 - 6552
намические нарушения при этом пороке возникают при появлении разницы давлений в предсердиях. Тогда кровь из одного предсердия, чаще - левого, поступает в другое предсердие. В правом предсердии появляется избыточное количество крови, проходящей через правый желудочек в малый круг кровообращения. Длительный застой крови в легких сопровождается склерозом легочных сосудов и повышением давления в легочной артерии. В аорту попадает меньше крови, что приводит к уменьшению кровоснабжения органов. Во время родов может повыситься давление в правом предсердии, а сразу после родов, особенно при значительном кровотечении с падением артериального давления, снижается давление в левом предсердии: в обоих случаях кровь начинает перетекать в левое предсердие, вызывая временный цианоз. У небеременных такое извращение шунта происходит в терминальный период заболевания, когда ослабевает правый желудочек сердца и давление в правых его отделах, в том числе в предсердии, повышается, становясь выше, чем в левом предсердии.
Некоторые больные с размером дефекта менее 1 см в диаметре в течение десятилетий не предъявляют никаких жалоб. При большой величине отверстия нарушение кровообращения нередко начинается уже в детстве, но может возникнуть и в возрасте 30-40 лет. Больные отстают в развитии и росте, при большом расширении сердца у них может быть выражен “сердечный горб”. Кожные покровы бледны. Выслушивается систолический шум во втором-третьем межреберье слева у грудины, акцент II тона - там же. На ЭКГ отмечаются отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, возможна блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка. На ФКГ регистрируются короткий систолический убывающий шум, увеличение амплитуды и расщепление II тона в области легочной артерии. При рентгеноскопии выражены гипертрофия правых отделов сердца, выбухание легочной артерии, повышение кровенаполнения и усиление пульсации сосудов легких. Во время беременности, когда появляются систолический шум и акцент II тона на легочной артерии (частое явление и у здоровых), диагностика дефекта межпредсердной перегородки затруднена. Для уточнения диагноза требуется проведение эхокардиографии.
Прогноз при дефекте межпредсердной перегородки ухудшается с появлением цианоза, свидетельствующего об изменении направления движения крови по шунту и возникновении сброса крови справа налево.
Хирургическое лечение этого порока дает стойкий положительный эффект у всех больных (Соловьев Г. М. и соавт., 1985). После своевременного (в возрасте 5-10 лет) ушивания дефекта перегородки
66
восстанавливается нормальная гемодинамика; беременность и роды протекают, как у здоровых женщин. Во время беременности операцию, устраняющую дефект межпредсердной перегородки, не производят, так как ее делают на “сухом сердце” с применением большого количества антикоагулянтов, что ведет к отслойке плаценты.
При дефекте межпредсердной перегородки беременность противопоказана женщинам, у которых порок протекает с недостаточностью кровообращения, выраженным цианозом, легочной гиперволемией, легочной гипертензией или кардиомегалией.
Дефект межжелудочковой перегородки может быть изолированным или сочетается с другими врожденными пороками сердца. В мышечной части перегородки дефекты чаще бывают небольшими и не влияют сколько-нибудь существенно на гемодинамику (болезнь Роже). Отверстие в мембранозной части перегородки может быть более значительным, и тогда сброс крови слева направо (а при этом пороке шунт действует всегда в таком направлении, так как левый желудочек сильнее) увеличивает объем крови в правом желудочке. Приток крови в легочную артерию увеличивается, развиваются ее спазм, склеротические изменения, повышается артериальное давление. Легочная гипертензия - наиболее грозное проявление этого порока. Позднее резкое повышение давления в правом желудочке, легочной артерии может превысить давление в левом желудочке, и шунт начнет действовать в противоположном направлении: венозная кровь попадает в левый желудочек сердца, в связи с чем развивается цианоз. Такое состояние может возникнуть после значительной кровопотери в родах.
Как и у больных с дефектом межпредсердной перегородки, который сопровождается гипертензией малого круга кровообращения, часто возникают болезни дыхательных путей, одышка, кровохарканье; наблюдаются отставание больных в физическом развитии, бледность кожи и слизистых оболочек. Для незаращения межжелудочковой перегородки характерен грубый, скребущий систолический шум в третьем-четвертом межреберье слева у грудины. Он отчетливо слышен даже при малом дефекте и компенсированном кровообращении. На ФКГ шум высокоамплитудный, занимает всю систолу. II тон на легочной артерии усилен. На ЭКГ электрическая ось сердца отклонена влево. По мере увеличения давления в легочной артерии появляется смещение оси вправо и преобладание электрической активности правого желудочка, может возникнуть блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка. При малом дефекте рентгенологических изменений может не быть, при большом отверстии увеличены оба желудочка, выбухает дуга легочной артерии, в легких имеются признаки застоя и гипертензии.
67
з-
Прогноз определяется величиной отверстия. Недостаточность кровообращения, легочная гипертензия развиваются, если дефект превышает 1,5 см и диаметре. Одной из причин смерти больных, как и при других врожденных пороках, может быть септический эндокардит.
Хирургическое лечение (ушивание дефекта или закрытие его пластическим материалом) производится на “открытом сердце” с помощью аппарата искусственного кровообращения. Операцию не производят в терминальном периоде заболевания, когда имеются высокая легочная гипертензия и сброс крови справа налево. Подобные операции во время беременности часто кончаются смертью больных, поэтому от них лучше воздержаться. Успешная операция, произведенная до беременности, может благотворно сказаться на состоянии женщины в гестационном периоде.
При наличии недостаточности кровообращения, легочной гипертензии или сброса крови справа налево беременность у больных с дефектом межжелудочковой перегородки противопоказана. В случае отказа от прерывания беременности родоразрешение женщин производится с помощью акушерских щипцов или кесарева сечения. При отсутствии указанных выше осложнений женщины в состоянии рожать самостоятельно.
Открытый артериальный (боталлов) проток встречается гораздо чаще у женщин, чем у мужчин. Он представляет собой не подвергшееся после рождения облитерации соустье между легочной артерией и аортой диаметром около 5 и длиной 10 мм. Поскольку давление в аорте выше, из нее через проток артериальная кровь поступает в легочную артерию. Вследствие этого в большом круге кровообращения существует дефицит обогащенной кислородом крови, что сказывается на развитии ребенка. В малом круге циркулирует избыточное количество крови, гиперволемия способствует вторичным изменениям легочных сосудов, повышению давления в системе легочной артерии, что приводит к гипертрофии левого, а затем и правого желудочка. Когда давление в легочной артерии превысит давление в аорте, происходит извращение шунта, венозная кровь начинает поступать в большой круг кровообращения, появляется цианоз. Это может быть, как и при септальных дефектах, после кровотечения в родах в случае падения артериального давления.
Клинические признаки порока создают определенные трудности для его диагностики. Как и при других пороках сердца со сбросом крови слева направо, больные бледны, отстают в физическом развитии и росте, часто болеют пневмонией и бронхитом. Характерен грубый систолодиастолический шум во втором межреберье слева у грудины, акцент И тона над легочной артерией. Шум следует дифференцировать с постоянным шумом, который может выслушиваться над левой молочной желе
68
зой у беременной и родильницы и вызван прохождением крови через переполненные вены молочных желез и через внутреннюю артерию молочной железы. На ФКГ регистрируется высокочастотный, высокоамплитудный систоло-диастолический шум. На ЭКГ электрическая ось не отклонена, могут быть признаки гипертрофии левого, а в далеко зашедших случаях - и правого желудочка. Рентгенологически определяются выбухание конуса легочной артерии, расширение ее ветвей. Размеры сердца могут оставаться нормальными или быть несколько увеличены за счет левого желудочка.
Поскольку просвет артериального протока бывает частично облитерирован, у разных больных он пропускает неодинаковое количество крови. При небольшом сбросе крови легочная гипертензия и недостаточность кровообращения возникают поздно, больные доживают до 25 лет и более, не зная о своей болезни. При полной проходимости протока осложнения возникают рано, и 1/4 часть больных погибают в детстве.
Радикальным лечением незаращения артериального протока может быть только хирургическое. После перевязки протока наступает полное выздоровление, если операция произведена в детском возрасте до появления осложнений, характерных для порока.
Артериальный проток остается открытым у 0,1-0,2% людей; у беременных с врожденными пороками сердца он встречается довольно часто. У большинства кооперированных больных и перенесших успешную операцию перевязки артериального протока беременность и роды протекают благополучно. Прогноз ухудшается, если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения, легочной гипертензией, сбросом крови справа налево или бактериальным эндокардитом: в таких случаях возможна смерть женщины во время беременности и после родов.
При указанных осложнениях беременность противопоказана.
Методом выбора может быть операция устранения порока во время беременности.
Врожденные пороки со сбросом крови справа налево являются наиболее тяжелыми, при которых, однако, часть больных достигает репродуктивного возраста. Основные положения акушерской тактики при этих, как и при других пороках, изложены в разделе “Тактика ведения беременных с болезнями сердца”.
Тетрада Фалло характеризуется сужением легочной артерии, высоким дефектом межжелудочковой перегородки, декстрапозицией аорты и гипертрофией миокарда правого желудочка.
Аорта отходит частично от левого, частично - от правого желудочка. Вследствие стеноза легочной артерии отток в нее крови из правого желудочка затруднен, давление в желудочке увеличивается, превышает давление в левом желудочке и в аорте. Во время систолы желудоч
69
ков часть крови устремляется из правого желудочка не в легочную артерию, а в аорту и через дефект в межжелудочковой перегородке - в левый желудочек. Объем крови в большом круге кровообращения увеличивается за счет венозной крови. В малый круг кровообращения попадает меньше крови, и объем насыщенной кислородом крови, поступающей из легких в левое предсердие, уменьшается. Таким путем возникает гипоксемия, кровь насыщается кислородом неполностью (на 65-90% вместо 95%). Гипоксемия - основная причина цианоза - важнейшего симптома заболевания. Недаром тетраду Фалло, как и другие пороки со сбросом крови справа налево, относят к “синим” порокам. Цианоз особенно выражен на пальцах рук и ног, губах, языке, носу, цианотична слизистая оболочка половых путей. Ногтевые фаланги пальцев рук и ног имеют форму барабанных палочек, а ногти - часовых стекол.
Второй важнейший симптом - одышка. Она наблюдается даже в покое и при физической нагрузке может усилиться вплоть до удушья. У многих больных с тетрадой Фалло периодически возникают приступы резкого усиления цианоза, нарушения дыхания и потери сознания. Это связано со спазмом легочной артерии, прекращением кровотока через нее и поступлением всей венозной крови в аорту.
Гипертрофия миокарда правого желудочка возникает вследствие необходимости преодоления повышенного давления крови, возрастающего с 25 до 120 мм рт. ст. и выше. Над легочной артерией выслушивается грубый систолический шум, легко отличимый от мягкого систолического шума, возникающего во время беременности у всех здоровых женщин. II тон над легочной артерией ослаблен, так как закрытие клапана происходит вяло в связи с малым количеством крови, попадающей в легочную артерию. На ЭКГ отчетливо выражены признаки увеличения правого желудочка, часто появляются высокие зубцы Р.
Компенсаторной реакцией на гипоксемию является увеличение количества эритроцитов до 6-8-1012/л, гемоглобина - до 200 г/л и показателя гематокрита - до 60%.
Однако все эти признаки не патогномоничны для тетрады Фалло. Более точные диагностические критерии удается получить с помощью рентгенологического исследования (сердце в виде “деревянного башмака” с резко увеличенным правым желудочком, отсутствием дуги легочной артерии, неизмененные легочные поля), ультразвукового сканирования и особенно путем ангиокардиографии, которую применять во время беременности опасно из-за сильного облучения плода.
Прогноз при тетраде Фалло неблагоприятный. Половина детей погибают на первом году жизни. При отсутствии операции до 25 лет дожи
70
вают лишь 25% больных. Смерть наступает от нарушения мозгового кровообращения (сгущение крови, тромбозы), реже - от острой сердечной недостаточности или асфиксии во время одного из приступов. Правожелудочковая недостаточность плохо поддается лечению сердечными гликозидами. Хирургическое лечение, производимое с помощью аппарата искусственного кровообращения, заключается в устранении стеноза легочной артерии и ушивании дефекта межжелудочковой перегородки, иногда с помощью синтетической заплаты. Чаще применяют паллиативные операции с целью увеличения кровотока в системе легочной артерии: анастомоз между подключичной и легочной артериями, между нисходящей аортой и легочной артерией, между верхней полой веной и легочной артерией.
Во время беременности возрастает ОЦК, но минутный объем правого желудочка у больных с тетрадой Фалло не может увеличиться вследствие стеноза легочной артерии, что способствует прогрессированию гипоксемии. У неоперированных больных материнская смертность достигает 13,7%, детская -35,5%. После хирургического лечения порока прогноз улучшается, но мы наблюдали больную, перенесшую две паллиативные операции и погибшую в 35 нед. беременности от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. У 1/3 больных с тетрадой Фалло беременность прерывается спонтанно, по-видимому, в связи с недостатком кислородного обеспечения. Дети у большинства женщин с тетрадой Фалло рождаются с малой массой тела и отстают в развитии.
G.Mumaghan (1985) считает, что основные проблемы у больных с тетрадой Фалло заключаются в стенозе легочной артерии, приводящем к сбросу крови справа налево и развитию цианоза центральной природы, а также в снижении периферического сосудистого сопротивления, которое наблюдается по мере прогрессирования беременности. Результатом этих изменений являются цианоз, полицитемия и гипоксия. Это, в свою очередь, может не только ухудшить состояние матери, но и создать опасность для плода. Наиболее опасны для больных родовой акт и ранний послеродовой период, поскольку они очень склонны неблагоприятно реагировать на любое изменение состояния, при котором уменьшаются возврат венозной крови или сердечный выброс.
Сложным остается решение вопроса о методе родоразрешения больных с тетрадой Фалло. Из-за недостаточности поступления крови в систему легочной артерии коэффициент использования кислорода понижен и снижается при физической нагрузке, в том числе и в родах, так как вентиляция легких возрастает в большей степени, чем кровоток в системе малого круга кровообращения. Поступление венозной крови через
71
дефект в межжелудочковой перегородке при физической нагрузке возрастает, что приводит к более выраженной по сравнению с состоянием покоя артериальной гипоксемии. Но и при кесаревом сечении быстрое сокращение матки вызывает массивный приток крови к правому сердцу (1-1,2 л), большая часть которой, минуя легкие, попадает в аорту, резко увеличивая гипоксемию.
После кровопотери в родах необходимо произвести ее восполнение. В связи с сужением легочной артерии можно не опасаться развития отека легких даже при струйном переливании крови, что не рекомендуется делать при гиперволемии или легочной гипертензии, например при митральном стенозе или врожденных пороках сердца со сбросом крови слева направо.
Реже, чем тетрада Фалло, встречается триада и пентада Фалло. Триада Фалло характеризуется дефектом межжелудочковой перегородки, стенозом легочной артерии и гипертрофией миокарда правого желудочка. Прогноз неблагоприятный. Больные погибают в возрасте 15-30 лет от сердечной недостаточности или хронической гипоксии.
Пентада Фалло характеризуется, кроме признаков тетрады, еще дефектом межпредсердной перегородки. Прогноз при этой форме порока лучше, чем при тетраде Фалло, если сброс крови из правого желудочка в лезый через дефект межжелудочковой перегородки частично компенсируется сбросом крови из левого предсердия в правый через дефект межпредсердной перегородки. Прогноз хуже, гипоксия выражена сильнее, если и через дефект межпредсердной перегородки происходит сброс крови справа налево. Большинство больных с пентадой Фалло не доживают до 18-25 лет. Несмотря на столь неблагоприятный прогноз, мы наблюдали беременных со всеми вариантами болезни Фалло.
При всех формах порока Фалло беременность противопоказана, однако она может завершиться благополучно для женщины и ребенка, если до беременности была произведена успешная хирургическая коррекция порока или хотя бы нарушения гемодинамики. Б.П.Затикян и Л.М.Смир-нова (1983) обследовали 41 беременную, перенесшую операцию по поводу тетрады Фалло. У 12 больных, которым была сделана радикальная операция коррекции порока, беременность завершилась своевременными родами. После паллиативной операции своевременные роды были лишь у 7 больных, которым произвели вальвулотомию по Броку. У остальных женщин либо произошли преждевременные роды (у 18), либо беременность была прервана в связи с резким ухудшением состояния (у 4).
Комплекс Эйзенменгера характеризуется теми же аномалиями развития сердца, что и тетрада Фалло (высокий дефект межжелудочковой
72
перегородки, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка сердца), но легочная артерия не сужена, а нормальна или расширена. Это существенным образом меняет внутрисердечную гемодинамику. В аорту попадает смешанная кровь из левого и правого желудочков, что приводит в ней к повышению давления. Правый желудочек, преодолевая повышенное давление в аорте, гипертрофируется. Из него кровь попадает не только в аорту, но и в легочную артерию, причем давление в последней повышается. Длительная легочная гипертензия вызывает дегенеративные изменения в стенке самой артерии и ее ветвей, вплоть до мелких, что нарушает поглощение кислорода кровью и вызывает развитие гипоксемии. Таким образом, клиническую симптоматику комплекса Эйзенменгера, как и тетрады Фалло, определяет кислородное голодание.
Больные с этим пороком менее цианотичны, чем при тетраде Фалло, но у них так же концевые фаланги пальцев рук и ног имеют вид “барабанных палочек”, а ногти - часовых стекол. Со склерозом легочной артерии связаны кровохарканье и частые заболевания органов дыхания (пневмония, бронхит, катар верхних дыхательных путей), которыми редко страдают больные тетрадой Фалло. Одышка может быть и в покое, она усиливается при физическом напряжении. Приступов удушья, свойственных тетраде Фалло, при комплексе Эйзенменгера не бывает, так как легочная артерия не сужена. Почти постоянно наблюдается тахикардия.
При выслушивании сердца во втором-третьем межреберье слева от грудины определяется систолический шум и акцент II тона. При рентгенологическом исследовании обнаруживают выпуклость дуги легочной артерии, густые пульсирующие корни легких и усиленный легочный рисунок. Эти признаки существенно отличаются от картины, наблюдаемой при тетраде Фалло. Изменения ЭКГ напоминают таковые при тетраде Фалло. И при этом пороке сердца очень показательны данные эхокардиографии, ангиокардиографии и зондирования полостей сердца.
Во время беременности состояние больных с комплексом Эйзенменгера ухудшается, так как во время нее высокое давление в легочной артерии еще более повышается. Кроме того, сброс крови справа налево увеличивается по мере возрастания минутного объема сердца. Любое внезапное снижение периферического сосудистого сопротивления или повышение давления в легочной артерии приводит к увеличению сброса крови справа налево, следствием чего являются тахикардия и циркуляторный коллапс. Эти нарушения развиваются чаще всего во время родов и в раннем послеродовом периоде. Кроме того, в раннем послеродовом периоде весьма вероятно тромбообразование в системе легочных сосудов из-за полицитемии (которая еще более усиливается после родов
73
вследствие обильного диуреза) и повышенной свертываемости крови. G.Murnaghan (1985) полагает необходимым у этих больных проведение антикоагулянтной терапии в течение 10 дней после родов.
Хирургическое лечение комплекса Эйзенменгера противопоказано, устранение дефекта межжелудочковой перегородки ухудшает гемодинамику. Прогноз при этом пороке неблагоприятный, хотя некоторые больные доживают до зрелого возраста. Беременность у больных женщин противопоказана в связи с высокой материнской (52% ) и перинатальной (330%о) смертностью.
Термин “синдром Эйзенменгера” определяет также состояние легочной гипертензии и шунтирование вследствие этого крови справа-налево. Е.П. Затикян (1984) наблюдала 15 беременных с синдромом Эйзенменгера. 5 из них умерли от острой сердечной недостаточности в период между 28-й и 32-й неделями беременности, 3 - после кесарева сечения. В связи с ухудшением состояния беременность была прервана в разные сроки у 3 больных. Самостоятельные роды в условиях барокамеры произошли у 4 больных. Средняя масса новорожденных составила 2100 г.
Транспозиция крупных сосудов характеризуется отхождением аорты от правого желудочка и легочной артерии - от левого желудочка. Таким образом, большой и малый круги кровообращения не перекрещиваются, а изолированы. Это состояние несовместимо с жизнью, и 75% новорожденных с этим пороком сердца умирают. Остаются жить те, у кого имеются еще какие-либо пороки развития сердца, способствующие перекрещиванию большого и малого кругов кровообращения: открытые артериальный проток или овальное отверстие, незара-щение межпредсердной или межжелудочковой перегородок.
Больные с транспозицией крупных сосудов страдают от тяжелой одышки и резкого цианоза. Кровообращение нарушено, печень увеличена. Диагностика этого порока затруднена, поскольку при перкуссии, аускультации, на ЭКГ не отмечается характерных признаков. Рентгенологически определяют увеличение границ сердца, переполнение сосудов легких, расширение легочной артерии. Наиболее демонстративна селективная ангиокардиография, но ее порой невозможно выполнить из-за тяжелого состояния больной. Хирургическая коррекция транспозиции сосудов сопровождается очень высокой смертностью. Беременность противопоказана.
К врожденным порокам сердца с препятствием кровотоку относятся коарктация аорты, стеноз легочной артерии и стеноз устья аорты. При умеренной выраженности указанных дефектов развития, что документируется отсутствием признаков гипертрофии левого или правого
74
желудочков на ЭКГ, рентгенологическом или эхокардиографическом исследовании, беременность допустима и обычно не усугубляет течение основного заболевания. При выраженных формах пороков, когда повышение минутного объема крови при беременности требует максимального увеличения работы гипертрофированных отделов сердца, беременность не только ухудшает состояние женщины, но и связана с риском для ее жизни.
Коарктация аорты - это врожденное сужение аорты на месте перехода ее дуги в нисходящую аорту дистальнее левой подключичной артерии. В месте максимального сужения в просвете сосуда всегда имеется диафрагма. В сосудах, отходящих выше сужения и питающих верхнюю половину тела, давление выше, чем у здоровых людей. В артериях, берущих начало от нисходящей аорты, давление понижено. Значительная разница в высоте артериального давления, измеренного на руках и ногах, - основной клинический синдром этого заболевания. Поскольку на бедренной артерии давление измеряют редко, указанный признак остается невыявленным, а вследствие этого и заболевание иногда неправильно трактуется как гипертоническая болезнь или аортальный порок сердца. Коарктация аорты в 4 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
При коарктации аорты декомпенсация развивается или в первый год жизни ребенка, или в возрасте 20-30 лет. В младенчестве декомпенсация проявляется сердечной недостаточностью, у взрослых - патологическими изменениями артериальной системы в виде аневризм и разрывов различных сосудов (аорты, артерий головного и спинного мозга). С возрастом сужение увеличивается за счет разрастания диафрагмы в просвете аорты. До 15 лет дети жалоб не предъявляют и не отстают в развитии. В юношеском возрасте нагрузка на сердечнососудистую систему увеличивается, и порок приводит к стабильной артериальной гипертензии. С 20 лет начинаются осложнения гипертензии, и к 30-40 годам большинство больных погибают.
Больные обычно хорошо развиты, особенно верхняя половина тела в ущерб нижней. Определяется разница пульса на руках и ногах; на руках он твердый и быстрый, на ногах ослаблен или отсутствует. Для данной формы порока патогномонично развитое коллатеральное кровообращение, которое проявляется в виде пульсации межреберных артерий и артерий вокруг лопатки, особенно при наклоне больной вперед. Артериальное давление на ногах не определяется или ниже, чем на руках (в норме оно на 20-40 мм рт. ст. выше, чем на руках). Над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум, распространяющийся на сонные артерии, на область спины между лопаток и, что характерно, на реберные дуги по парастернальной линии. Над аортой
75
выслушивается акцент II тона. На ЭКГ наблюдаются отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка: увеличение этого отдела сердца отмечается и на рентгенограмме. Ангиокардиография и аортокардиография - наиболее достоверные методы диагностики, но они при беременности противопоказаны.
Коарктация аорты у беременных встречается довольно редко, по нашим данным - в I случае на 4500 родов. Этот порок опаснее других врожденных пороков сердца для беременных, так как при нем наиболее высока материнская и перинатальная смертность, прежде всего антенатальная (до 60%). Опасность беременности и родов у женщин с коарктацией аорты заключается в угрозе разрыва аорты, сосудисто-мозговых осложнениях (кровоизлияния) и септическом эндокардите. Разрыв аорты зависит не только от высоты артериального давления, но и от состояния стенки сосуда.
Лекарственное лечение гипертензии при коарктации аорты не дает стойкого эффекта. Применяется хирургическое лечение: резекция суженного участка аорты и сшивание “конец в конец” или замещение резецированного участка трансплантатом, истмопластика, шунтирование. Наиболее благоприятным для операции является возраст 6-7 лет, но делают ее и в более старшем возрасте. Операция противопоказана при сердечной недостаточности. Летальность при хирургическом лечении достигает 5% в зависимости от возраста. Восстановление трудоспособности и полная реабилитация больных после резекции коарктации наступают спустя год после операции. Практически после операции больные могут вести нормальный образ жизни. Однако в отличие от больных, оперированных по поводу других врожденных пороков сердца, у женщин, оперированных в связи с коарктацией аорты, чем больше времени прошло с момента операции, тем менее значителен гемодинамический эффект.
У кооперированных больных с коарктацией аорты беременность протекает благополучно при умеренном сужении и небольшой разнице в высоте артериального давления на руках и ногах. Однако беременность относительно противопоказана, так как и в этом случае возможны осложнения, связанные с атеросклеротическим изменением стенки аорты, особенно при повышении давления в III триместре беременности и в родах, обусловленном гестозом. Поэтому кесарево сечение предпочтительнее родов per vias naturales. Если коарктация аорты сопровождается высокой гипертензией, недостаточностью кровообращения вследствие слабости миокарда, аневризмой аорты или нарушением мозгового кровообращения, беременность абсолютно противопоказана. При наблюдении за больной, помимо функционального состояния кровообра
76
щения, следует обращать внимание на ширину аорты, выявляемую пер-куторно и рентгенологически. При значительном расширении аорты, что может быть связано с истончением ее, необходимо решить вопрос о резекции до или во время беременности, причем следует учесть, что операция во время беременности сопровождается высокой смертностью.
Стеноз устья аорты может быть клапанным, подклапанным и надклапанным. К этому же пороку относится гипоплазия дуги аорты. При всех вариантах затруднен отток крови в аорту, что вызывает повышение давления в левом желудочке и его компенсаторную гипертрофию. В дальнейшем в миокарде появляются дистрофические и склеротические изменения, развивается левожелудочковая недостаточность кровообращения, нарушается коронарный кровоток.
В отличие от ревматического аортального стеноза при врожденном стенозе недостаточность кровообращения может развиться еще в детском возрасте, что ухудшает прогноз и сокращает жизнь больных. Раньше появляются жалобы на боли в области сердца по типу стенокардии, обмороки, головокружения. При осмотре отмечаются бледность кожи, отставание в росте и развитии. Однако при умеренно выраженном сужении клапанного отверстия указанных субъективных и объективных признаков порока может не быть. Врожденный стеноз устья аорты диагностируется на основании тех же симптомов, что и приобретенный.
Как и при приобретенном аортальном стенозе в случае компенсированного порока и отсутствии в прошлом признаков недостаточности кровообращения, беременность и роды протекают без осложнений. Аортальная комиссуротомия, произведенная до беременности, с хорошим результатом также способствует благополучным течению и исходу беременности и родов. Декомпенсированный аортальный стеноз предвещает тяжелое течение беременности и сомнительный исход ее, поэтому беременность рекомендуется прервать.
Стеноз легочной артерии в большинстве случаев бывает клапанным, когда вместо полулунных клапанов имеется воронкообразная диафрагма с отверстием посредине. Вследствие существующего препятствия кровь с трудом попадает из правого желудочка в легочную артерию. Во время систолы давление в правом желудочке повышается. Чтобы преодолеть это препятствие, мышца правого желудочка гипертрофируется, а когда ее компенсаторные возможности истощаются, наступают дилатация полости правого желудочка и гипертрофия его мышечной оболочки.
Если сужение мало выражено, больные жалоб не предъявляют, и о наличии порока можно судить только по характерному грубому систолическому шуму над легочной артерией. При более выраженном суже
77
нии появляется основная жалоба - на одышку. Постепенно последняя становится очень тяжелой, особенно при физическом напряжении. В отличие от состояния при тетраде Фалло цианоз мало выражен, больные чаще бледны.
Цианоз появляется при далеко зашедших стадиях болезни, он наблюдается в основном на щеках и конечностях. Гипертрофия правого желудочка, развившаяся в младенческом возрасте, формирует “сердечный горб”. Может пальпаторно определяться систолическое дрожание грудной клетки во втором межреберье слева у иудины; сердце расширено вправо. Печень увеличена и нередко пульсирует. На ЭКГ отмечаются отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия правого желудочка, иногда признаки гипертрофии правого предсердия: высокие зубцы Рп и в правых грудных отведениях. ФКГ регистрирует высокоамплитудный ромбовидный систолический шум над легочной артерией, уменьшение амплитуды II тона. При рентгенологическом исследовании выявляются увеличение правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии за счет постстенотического расширения ее и ослабление легочного рисунка, слабая пульсация корней легких.
Правожелудочковая сердечная недостаточность, характерная для стеноза легочной артерии, прогрессирует, и больные умирают в детстве или в возрасте 20 лет. Однако при мало выраженном стенозе они живут дольше и при отсутствии признаков недостаточности кровообращения могут без серьезных осложнений перенести беременность и роды, хотя увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса во время беременности создает дополнительную нагрузку на правые предсердие и желудочек, подобно тому как при стенозе устья аорты - на левый желудочек.
Хирургическое лечение порока (вальвулопластика), примененное до или во время беременности, способно улучшить состояние больных, ликвидировать явления недостаточности кровообращения, и тогда становится возможным благополучное течение гестационного периода. Стеноз легочной артерии с признаками правожелудочковой недостаточности кровообращения является противопоказанием для сохранения беременности.
БОЛЕЗНИ МИОКАРДА
Различают четыре основные формы поражения миокарда: миокардит, миокардиодистрофию, миокардиосклероз и кардиомиопатию. Миокардиодистрофия характеризуется в основном биохимическими изме
78
нениями и функциональными сдвигами в мышце сердца. Для трех других форм заболевания миокарда типичны морфологические изменения: для миокардита - воспалительные, для миокардиосклероза - разрастание соединительной ткани в ущерб мышечной и для кардиомиопатии - гипертрофия и нарушение архитектоники мышечных волокон и эндокарда.
Все четыре формы встречаются у беременных женщин. Однако распространенность болезней миокарда у них неизвестна, поскольку и у небеременных женщин она плохо поддается учету отчасти из-за терминологической несогласованности, отсутствия четких клинико-морфологических критериев (вследствие чего процент диагностических ошибок достигает 50), стертости клинической картины, завуалированной другим, часто основным, заболеванием.
Миокардит. Органической основой заболевания являются воспалительно-дистрофические изменения миокарда. Не останавливаясь на подробностях классификации миокардитов, укажем лишь, что большинство из них относится к острым или подострым заболеваниям, и только ревматический миокардит может протекать как хронический или латентный. Миокардит может развиться во время острого периода инфекционного заболевания или 2-3 нед. спустя.
В последние годы отказались от понятия инфекционно-аллергического миокардита, заменив его термином “неревматический миокардит”, так как большинство миокардитов имеет вирусную, а не стрептококковую этиологию. Этим термином объединяются три группы миокардитов: инфекционные, среди которых преобладают вирусные, но могут быть также бактериальные, грибковые и паразитарные, сравнительно редкие неинфекционные, вызванные аллергическими реакциями (например, на антибиотики), химическими и физическими воздействиями, а также миокардиты неясной этиологии, например неспецифический (идиопатический) миокардит Абрамова-Фидлера. Впрочем, Н.Р. Палеев и соавт. (1982) полагают, что миокардит Абрамова - Фидлера - это крайне тяжелый клинический вариант течения разных форм миокардита с выраженным аллергическим компонентом в их патогенезе.
Неревматический миокардит - распространенное заболевание, преимущественно легко протекающее. По клиническому течению выделяют три формы. К ним относятся: легкая, характеризующаяся очаговым поражением миокарда, протекающая без увеличения размеров сердца и застойной сердечной недостаточности, иногда бессимптомная, диагностируемая при случайном ЭКГ-исследовании во время или после гриппа и других инфекций с благоприятным исходом; среднетяжелая - многоочаговая, с выраженными клиническими и лабораторными признака
79
ми, увеличением размеров сердца, но без сердечной недостаточности, и тяжелая - с диффузным поражением миокарда, кардиоме-галией, признаками сердечной недостаточности и тяжелыми нарушениями ритма сердца.
Клинические признаки перечисленных форм миокардита имеют много общего, несмотря на различия этиологических факторов. Многочисленные жалобы на слабость, утомляемость, одышку, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения и перебои в работе сердца субъективны и неспецифичны для миокардита. Повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка, диспротеинемия не являются признаками миокардита у беременных, а относятся к основному инфекционному заболеванию.
Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация установила критерии инфекционного миокардита, базирующиеся на объективных данных, а именно наличие инфекции, подтвержденной клиническими и лабораторными данными, и один или несколько критериев поражения сердца: дилатация сердца, недостаточность желудочков, шок, нарушение проводимости, ритма или преходящие изменения интервала S-Т на ЭКГ.
Ю.И. Новиков (1984) предлагает следующую схему диагностических критериев неревматического миокардита. Для постановки диагноза достаточно сочетания предшествующей инфекции с двумя “большими” или одним “большим” и двумя “малыми” признаками поражения миокарда. К “большим” признакам относятся: 1) патологические изменения ЭКГ (нарушения ритма, проводимости, интервала S-Т и др.); 2) повышение активности саркоплазматических ферментов в сыворотке крови - лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, кардиальных изоферментов; 3) кардиомегалия по рентгенологическим данным; 4) застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок. К “малым” признакам относятся тахикардия, ослабленный 1 тон и ритм галопа.
С миокардитом при дифтерии, скарлатине, брюшном и сыпном тифе, полиомиелите и многих других инфекциях врачам акушерских учреждений практически не приходится иметь дело. Редко встречается и идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера. Причиной миокардита у беременных женщин чаще всего являются грипп и пневмония, а также ревматизм. По мнению ревматологов, у 20-35% больных ставится ошибочный диагноз латентного или вяло текущего ревматизма или “ишемической болезни сердца” там, где на самом деле имеется неревматический миокардит. Практически важно у беременных дифференцировать неревматический миокардит и ревмокардит (таблица 8).
80
Таблица 8
Дифференциально-диагностические признаки ревмокардита и неревматическою миокардита
Признак	Ревмокардит	Неревматический миокардит
Связь с носоглоточной инфекцией “Светлый” промежуток после инфекционного заболевания Возраст больных Начало заболевания Кардиальные жалобы: сердцебиение, боли, одышка, перебои Артралгии или артрит Астенизация, термоневроз Вальвулит, порок сердца Изменения ЭКГ Изменения ФКГ Увеличение СОЭ, лейкоцитоз Высокие показатели ревматической активности	После ангины, скарлатины 2-4 нед До 17-18 лет Острое, подострое Выявляются при расспросе врача Имеются Отсутствуют Имеются У 1/2 больных У всех больных Имеются Имеются	После гриппа, катара верхних дыхательных путей Отсутствует или короткий (до 4-7 дней) Старше 30 лет Постепенное Предъявляются активно Отсутствуют Выражены Отсутствуют У всех больных Редко Могут отсутствовать Отсутствуют
Ультразвуковыми признаками ревматического миокардита являются показатели ухудшения сократимости сердца (увеличение остаточных систолического и диастолического объемов желудочков, уменьшение фракции выброса, степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу, скорости укорочения циркулярных волокон миокарда). Эхокардиографической особенностью вирусного миокардита может быть не диффузное, а сешентарное утолщение и дискинезия миокарда.
Постгриппозный миокардит, как и большинство миокардитов, отличается выраженной клинической симптоматикой, но быстро поддается лечению. Однако у беременных вирусный миокардит протекает тяжелее (Сумароков А.В., Моисеев В.С., 1986). Миокардит Абрамова-Фидлера, как правило, заканчивается смертью беременной женщины.
Острый и подострый миокардит любой этиологии является показанием для прерывания беременности, поскольку последняя требует повышенной функциональной активности сердечно-сосудистой системы и при миокардите быстро ведет к истощению компенсаторных механизмов и нарушению кровообращения.
Лечение больных острым миокардитом предусматривает обязательную госпитализацию и соблюдение больными постельного режима, так
81
как иначе возможно тяжелое течение болезни в связи с распространением воспаления и развитием некоронарогенных некрозов в миокарде. Обычно течение неревматического миокардита подострое. Больные не всегда попадают в терапевтический стационар; часть из них остается дома. Особенно это относится к больным с рецидивом миокардита. Постельный режим при легкой степени миокардита продолжается 3-4 нед. до нормализации или стабилизации ЭКГ в покое. При миокардите средней тяжести строгий постельный режим требуется в течение 2 недель с последующим расширением в течение 4 недель. Больные с тяжелым течением болезни госпитализируются в отделение интенсивной терапии; им назначается строгий постельный режим до ликвидации сердечной недостаточности, а затем более свободный режим в течение 4 недель (Окороков А.Н., 1996).
При поступлении в стационар больным назначают щадящую диету. Пищу следует принимать небольшими порциями. Рекомендуется ограничение углеводов до 200-250 г, при недостаточности кровообращения - резкое ограничение поваренной соли.
Из лекарственных средств по показаниям назначают антибиотики и антибактериальные препараты, например, при бактериальном миокардите (во время или после пневмонии, ангины и др.) назначают ампициллин по 0,5 г 4 раза в день или пенициллин 1 000 000 ЕД 4 раза в день в течение 10 суток, при микоплазменном миокардите - олеан-домицин, эритромицин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 7-10 дней, при токсоплазменном миокардите - хлоридин по 25 мг 2 раза в день в течение 5 суток (проводят 5 циклов лечения с перерывами в 1-2 недели). До 9 нед. беременности хлоридин противопоказан.
При тяжелом течении миокардита и состоянии средней тяжести с явлениями экссудативного перикардита показано назначение глюкокортикоидов: преднизолон по 15-30 мг/сут. в течение 2-5 недель. Впрочем, лечение кортикостероидами вызывает возражения некоторых авторов. Аминохинолоновые препараты (делагил, хлорохин, резохин) беременным противопоказаны. Для коррекции нарушений в системе микроциркуляции назначают теоникол по 0,15 г 3 раза в день. При миокардите с высокой активностью процесса показано лечение гепарином, обладающим противовоспалительным, иммунодепрессантным, антигипоксическим и антикоагулянтным действием. Его вводят подкожно по 10 000 ЕД 4 раза в сутки 7 дней, затем по 5000 ЕД 4 раза в сутки 7-10 дней, а потом по 5000 ЕД 2 раза в сутки 10-14 дней под контролем коагулограммы.
При декомпенсации, вызванной миокардитом, назначают диуретики, периферические вазодилататоры, препараты камфоры и кофеина
82
(при сосудистой недостаточности их эффект несомненен, при сердечной недостаточности лучше действует кофеин, так как он расширяет коронарные сосуды и улучшает питание миокарда).
С целью улучшения метаболизма в миокарде, ликвидации дистрофических процессов в нем назначают рибоксин, кокарбоксилазу, поливитамины, панангин, оротат калия, как при недостаточности кровообращения, хотя в целесообразности их применения при миокардите высказываются сомнения, а при беременности, когда использование любого лекарственного средства должно быть хорошо обосновано, вряд ли стоит прибегать к этим препаратам. В соответствии с существовавшим ранее термином “инфекционно-аллергический миокардит” назначали ненужные “антиаллерги-ческие” средства, например антигистаминные препараты, показания к применению которых в настоящее время весьма ограничены.
Аритмии лечат по общим принципам.
При вирусных миокардитах повышен риск пороков развития у плода.
Миокардиодистрофия - термин, предложенный Г.Ф. Лангом для обозначения вторичных, сопутствующих заболеваний сердца, вызванных процессами инфекционной, токсической, эндокринной природы или нарушением обмена веществ. Диагноз “дистрофия миокарда” не может быть самостоятельным, он дополняет диагноз общего заболевания. Всегда должна быть уточнена причина, вызвавшая дистрофические изменения в миокарде.
Основными причинами миокардиодистрофии В. X. Василенко считает анемии, голодание, патологию отдельных видов обмена веществ, витаминную недостаточность, гормональные нарушения, поражения печени и почек, интоксикации. Не все указанные причины с одинаковой частотой вызывают дистрофию миокарда у беременных. Мы остановимся только на миокардиодистрофиях, обусловленных наиболее частыми причинами. Согласно В.Х.Василенко, характерными свойствами большинства вариантов миокардиодистрофий являются обратимость нарушений обмена миокарда, различные изменения ЭКГ, редкое развитие сердечной недостаточности, резистентность сердечной недостаточности к лечебному воздействию сердечных гликозидов. Успех лечения в таких случаях зависит целиком от устранения нарушений обмена.
Жалобы больных неспецифичны и относятся к основному заболеванию. При выслушивании сердца обнаруживаются приглушение сердечных тонов, редко ритм галопа и экстрасистолические аритмии, чаще синусовые, нарушения частоты сокращений сердца. На ЭКГ особенно важное значение имеет удлинение интервала RS-Т, характерное для дистрофии, а также увеличение систолического показателя. При
83
рентгенологическом исследовании можно обнаружить увеличение размеров сердца, свидетельствующее о глубине поражения миокарда. Нарушение кровообращения появляется обычно в далеко зашедших случаях.
В лечении миокардиодистрофии существенную роль игрет улучшение метаболических процессов в миокарде. С этой целью показано назначение препаратов, стимулирующих синтез белка в миокарде (рибоксин), улучшающих процессы тканевого дыхания (цитохром С), коферменты (кокарбоксилаза), калия оротат, поливитамины, естественные антиоксиданты (витамин Е - токоферол в капсулах, содержащих 0,2 мл 50% раствора, по 1 капсуле 2 раза в день в течение 30 дней). Поскольку в патогенезе миокардиодистрофий существенна роль нарушений обмена кальция, целесообразно лечение антагонистами кальция, которые препятствуют поступлению ионов кальция в миокард и показаны при суправентрикулярных аритмиях (верапамил по 0,04 г 3-4 раза в день). Антагонисты кальция нельзя применять при декомпенсации кровообращения.
При миокардиодистрофии в связи с повышением проницаемости мембран лизосом происходит выход из них ферментов гидролаз, повреждающих клетки миокарда. Этому препятствует эссенциале (1-2 капсулы 3 раза в день в течение 1-2 мес.). С целью уменьшения явлений гипоксии и ацидоза необходимы ингаляции увлажненного кислорода, гипербарическая оксигенация, лечение кокарбоксилазой по 50-100 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 15-20 дней. Подавление активации симпатоадреналовой системы, снижающей утилизацию кислорода в миокарде, производят p-адреноблокаторами (анаприлин 0,04 г 3 раза в день и др.)
У больных миокардиодистрофией, протекающей с аритмиями, важно поддерживать нормальный уровень калия в крови. С этой целью назначают 10% раствор хлорида калия no 1 столовой ложке 3 раза в день 10-14 дней, при гипокалиемических изменениях ЭКГ - введение поляризующей смеси: 4% раствор хлорида калия 50 мл + 10% раствор глюкозы 300 мл + 10 ЕД инсулина.
Миокардиодистрофия при анемии (cor anaemicum). Снижение содержания гемоглобина в крови вызывает компенсаторное усиление работы сердца, увеличение сердечного выброса и коронарного кровотока, что, в свою очередь, требует и большего притока кислорода к миокарду, а это при выраженной анемии невозможно. Недостаток кислорода вызывает в миокарде дистрофические изменения, которые клинически проявляются декомпенсацией. При длительно существующей выраженной анемии постепенно развивается недостаточность кровообращения, причем минутный объем крови может оставаться нормальным или даже увеличенным. Вначале застойные явления отсутствуют, а одышка зависит от
84
пониженной кислородной емкости крови. В отличие от недостаточности сердца при декомпенсированных пороках при анемии скорость кровотока, венозное давление и масса циркулирующей крови долго остаются в пределах нормы; возникающие отеки на ногах зависят главным образом от сопутствующей гипопротеинемии и повышенной проницаемости капилляров вследствие аноксии, а не от венозного застоя. При длительной тяжелой анемии в конце концов развивается тотальная недостаточность сердца с застоем в большом и малом круге кровообращения с повышением венозного давления, одышкой в покое, иногда сердечной астмой, отеками ног.
Анемическая миокардиодистрофия развивается только при выраженной анемии. Нами (Шехтман М.М., Горенбаум В.С., 1985) установлено, что при анемии легкой степени клинические н инструментальные признаки миокардиодистрофии отсутствуют. При средне-тяжелой анемии (гемоглобин 70-89 г/л) с помощью эхокардиографии удается выявить начальные признаки сердечной недостаточности. При тяжелой анемии (гемоглобин 69 г/л и ниже) недостаточность кровообращения диагностируется не только с помощью эхокардиографии и других инструментальных методов исследования, но и по клиническим признакам. У беременных, больных анемической миокардиодистрофией, наряду с признаками анемии (бледность, слабость, головокружение и т. д.) появляются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, одышка при незначительной физической нагрузке, иногда перебои и боли в области сердца разнообразного характера). Объективно определяются приглушение I тона на верхушке сердца, Ш патологический тон и систолический шум на верхушке и основании сердца. Систолический шум над основанием сердца, над крупными сосудами, над сонными артериями связан с ускорением кровотока и отражает сравнительно хорошую работу сердца. Систолический шум, выслушиваемый на верхушке, обусловлен, по-видимому, дистрофическими изменениями в мышце левого желудочка (это подтверждается ослаблением I тона, отсутствием ускорения кровотока, показателями ЭКГ). Из этого следует, что систолический шум на верхушке сердца прогностически менее благоприятен, чем на основании сердца. Функциональные шумы и тахикардия встречаются у 1/3 беременных с тяжелой анемией и анемией средней тяжести. Соответствия между частотой пульса и степенью анемии нет. У ряда больных сердечная недостаточность приводит к появлению влажных хрипов в легких, набуханию и усиленной пульсации яремных вен, отекам ног и даже генерализованным отекам. Поскольку тяжелая анемия часто сопровождается нефропатией беременных с гидропическим син
85
дромом, дифференцировать отеки не всегда легко. При сердечной недостаточности обычно появлению отеков предшествует увеличение размеров печени. Правда, при больших сроках беременности увеличенная печень не всегда доступна пальпации.
Границы сердца во многих случаях расширяются вначале влево, затем вправо. Это - результат не гипертрофии, а диастолического расширения вследствие увеличения систолического объема крови и последующей дилатации, вызванной перегрузкой объемом в условиях недостатка кислорода. Анемическая миокардиодистрофия является главной причиной нарушения сократительной функции сердца. Объемная перегрузка левого желудочка (за счет увеличения ОЦК) имеет второстепенное значение. Артериальное давление существенно не изменяется. ЭКГ-признаки зависят, по-видимому, от выраженности и длительности анемии. В основном, они заключаются в снижении вольтажа и изменении конечной части желудочкового комплекса: уплощении или инверсии зубца Т, снижении интервала S-Т. Методом поликардиографии выявляются сначала фазовые синдромы гипердинамии и нагрузки объемом, характеризующие гиперфункцию сердца, затем развивается фазовый синдром гиподинамии, указывающий на резкое снижение сократительной способности левого желудочка. Этот синдром зарегистрирован у больных с длительным сроком заболевания. Ультразвуковое исследование демонстрирует снижение насосной и сократительной функции левого желудочка. Рентгенологически выявляются расширение сердца за счет всех камер и венозное полнокровие легких.
Анемическое сердце не является показанием для прерывания беременности, так как имеется достаточно средств для лечения малокровия, которые, как правило, дают хорошие результаты.
При легкой анемии беременные нуждаются только в антианеми-ческой терапии. При анемии средней тяжести кроме антианемических препаратов необходимо назначить средства, улучшающие метаболизм в миокарде (калия оротат, рибоксин и др.). При тяжелой анемии, кроме того, показано лечение сердечными гликозидами. Хотя в литературе встречаются возражения, наш опыт показывает, что и при декомпенсации, вызванной миокардиодистрофией, лечение сердечными гликозидами целесообразно. Лечение анемической миокардиодистрофии должно быть длительным, продолжаться и после выписки женщины из родильного дома.
Миокардиодистрофия при тиреотоксикозе (cor thyreotoxicum). У больных диффузно-токсическим зобом сердце поражается часто, и в клинической картине на первый план выходят кардиальные симптомы.
86
Еще Mobius в 1905 г. писал, что больные тиреотоксикозом страдают и умирают от болезни сердца. У каждой второй больной тиреотоксикозом имеются явные явления миокардиодистрофии, у каждой третьей - декомпенсация, у каждой десятой - мерцательная аритмия, у остальных - функциональные сердечно-сосудистые нарушения. Выделяют три стадии поражения сердца: функциональную, дистрофию миокарда с нарушением кровообращения и постмиокардиодистрофический кардиосклероз с тотальной недостаточностью кровообращения. При тирео-токсическом сердце больные жалуются на сердцебиение, перебои, боли в области сердца, выражена лабильность сердечно-сосудистых реакций.
Основными клиническими проявлениями тиреотоксической миокардиодистрофии служат тахикардия, мерцание предсердий, сердечная недостаточность и метаболическая форма стенокардии. Под влиянием большого количества тиреоидных гормонов происходит нарушение обмена в миокарде, которое характеризуется уменьшением энергетических ресурсов и преобладанием распада белка над его синтезом. На 30% увеличивается нерациональное расходование кислорода. Повышение основного обмена и воздействие симпатико-адреналовой системы увеличивают сердечный выброс в основном за счет тахикардии - наиболее постоянного симптома тиреотоксикоза. Тахикардия пропорциональна тяжести заболевания. Увеличиваются скорость кровотока и объем циркулирующей крови. Периферическое сопротивление в большом круге понижается, в малом - повышается. При токсическом зобе нет условий для развития компенсаторной гипертрофии миокарда, для образования которой необходимы энергетические ресурсы и пластический материал. В связи с этим при тяжелом тиреотоксикозе сердечная недостаточность развивается рано. Мерцание предсердий возникает обычно у больных старше 40 лет. Стенокардия у больных токсическим зобом имеет ряд особенностей. Она одинаково часто появляется в покое и при нагрузке, редко осложняется инфарктом миокарда и исчезает после лечения тиреотоксикоза. В основе стенокардии лежит не ишемия миокарда, а метаболические изменения, обусловленные избытком тиреоидных гормонов. Тяжесть сердечной недостаточности коррелирует с выраженностью тиреотоксикоза, особенно при наличии мерцательной аритмии.
Диагностика ранних стадий декомпенсации кровообращения у больных тиреотоксикозом затруднена, поскольку тахикардия и одышка при физической нагрузке являются следствием прямого действия избытка тироксина на сердце, а минутный объем долго остается повышенным. Раньше истощается правый желудочек, испытывающий систолическую и диастолическую перегрузку в связи с повышением давления в малом
87
круге кровообращения. Поэтому для тиреотоксикоза характерна декомпенсация по большому кругу кровообращения. Может присоединиться и левожелудочковая недостаточность, но это бывает редко.
Сосудистый тонус у беременных, больных диффузно-токсическим зобом, повышен, поэтому у 2/3 больных увеличено венозное давление, даже без декомпенсации. Артериальное давление также нередко повышено, особенно систолическое.
Цианоз, акроцианоз, набухание шейных вен, застой в легких не свойственны тиреотоксическому сердцу. Важно отметить, что отеки могут быть на брюшной стенке, бедрах не вследствие декомпенсации, а в силу повышенной проницаемости сосудистой стенки, что может быть подтверждено ускорением пробы МакКлюра - Олдрича.
Тоны сердца чаще усилены, чем ослаблены, особенно 1 тон. Систолический шум выслушивается на всех клапанах, яснее на легочной артерии, без акцента П тона; диастолические шумы редки, некоторые клиницисты совсем отрицают их существование. Размеры сердца обычно не увеличены, но при длительном заболевании рентгенологически могут быть установлены сглаженность талии и увеличение правого и левого желудочков. На ЭКГ отмечается синусовая тахикардия или мерцательная аритмия, каких-либо специфических изменений не существует. При ультразвуковом исследовании сердца выявляют гипертрофию левого желудочка сердца, а в поздних стадиях его дилатацию и ухудшение сократительной функции миокарда.
Трудно отдифференцировать тиреотоксикоз от ревматизма у молодых женщин, страдающих диффузно-токсическим зобом при отсутствии глазных симптомов и небольшом увеличении щитовидной железы. В том и в другом случае могут определяться субфебрилитет, систолический шум, акцент II тона на легочной артерии, уширение зубца Р и даже удлинение интервала P-Q на ЭКГ. В спорных случаях необходимо исследование белковосвязанного йода. Беременность обычно ведет к обострению тиреотоксикоза, особенно в первые месяцы; во второй половине ее заболевание течет мягче.
Тактика врача в отношении беременных, страдающих тиреотоксикозом с явлениями миокардиодистрофии, заключается в стремлении создать оптимальные условия для лечения, а не для прерывания беременности, ибо аборт ухудшает течение болезни, ведет к учащению тиреотоксичес-ких кризов. В тяжелых случаях при отсутствии эффекта от консервативного лечения показана субтотальная струмэктомия. Важно отметить, что сердце при тиреотоксикозе работает неэффективно, плохо адаптируется к повышенной нагрузке, в частности, его реакция на физическое на
88
пряжение обычно несоответственно велика. Это следует иметь в виду и в родах: если у больной тиреотоксикозом нет полной компенсации кровообращения, показано выключение потуг наложением акушерских щипцов. Больным должен быть создан физически и эмоционально щадящий режим. Лечение тиреотоксикоза см. в разделе “Диффузный токсический зоб” главы 7.
Терапия сердечными гликозидами и другими кардиальными средствами при тиреотоксическом сердце имеет некоторые особенности. Для уменьшения тахикардии назначение сердечных гликозидов нецелесообразно, так как они не дают желаемого эффекта и могут вызвать интоксикацию. В таких случаях благоприятное воздействие могут оказывать препараты раувольфии (резерпин, серпазил и др.) в сочетании с седативными средствами. Под строгим контролем можно назначать изоптин, анаприлин. При появлении симптомов недостаточности кровообращения возможно применение сердечных гликозидов (в меньших, чем обычно, дозировках) и под постоянным контролем.
Миокардиодистрофия при ожирении (cor adiposum). Чаще других видов нарушения обмена, ведущих к миокардиодистрофии, встречается нарушение жирового обмена. Разрастание жировой ткани под эпикардом и в поверхностных слоях миокарда не создает особых затруднений для работы сердца и редко вызывает тяжелые клинические расстройства. В случаях же прорастания мышцы сердца жировой тканью, сопровождающегося одновременно атрофией мышечных волокон (lipomatosis cordis), наступают более значительные нарушения. Работа сердца при ожирении усиливается вследствие увеличения массы крови, разрастания сосудистой сети. Высокое стояние диафрагмы, ограничение дыхательных экскурсий и уменьшение жизненной емкости легких создают неблагоприятные условия для деятельности сердца. У больных ожирением наблюдается одышка. Другие симптомы поражения сердца менее отчетливы.
О начальных стадиях недостаточности кровообращения можно судить по показателям гемодинамики (венозное давление, скорость кровотока), помогающим выявить нарушение кровообращения при отсутствии постоянной одышки, цианоза, увеличения печени. Иногда при ожирении развивается вариант легочного сердца, описанный как пиквикский синдром. Для него характерны гипертензия малого и большого круга кровообращения, гиповентиляция легких, одышка, перегрузка правого сердца, полицитемия, повышенная вязкость крови, сонливость. Пиквикский синдром может служить показанием для прерывания беременности.
На ЭКГ при жировой миокардиодистрофии отмечаются отклонение электрической оси сердца влево, низкий вольтаж и отрицательный зубец Т.
89
Важно отметить, что, кроме явлений сердечной недостаточности, у беременных, страдающих ожирением, развивается гестоз, главным образом водянка и другие акушерские осложнения в родах и в послеродовом периоде (слабость родовой деятельности, кровотечения, ги-погалактия). Лечение ожирения заключается в уменьшении массы тела назначением диеты со сниженным количеством жиров и углеводов (см. раздел “Ожирение” главы 7). Нарушение кровообращения лечат по общим принципам.
Миокардиодистрофии другой природы у беременных наблюдаются довольно редко.
Миокардитический кардиосклероз - это конечная стадия воспалительных или дистрофических изменений в сердечной мышце. Диффузное разрастание соединительной ткани, замещающей сократительный миокард или участки проводниковой системы, значительно ухудшает работу сердца. Необратимые склеротические изменения миокарда - неблагоприятный фон для развивающейся беременности, особенно если кардиосклероз сопровождается недостаточностью кровообращения и нарушением ритма. Декомпенсация может возникнуть под влиянием нагрузки беременности, обусловленной увеличением ОЦК. Однако в большинстве случаев кардиосклероз у беременных проявляется скудной симптоматикой: приглушенностью тонов сердца без признаков недостаточности кровообращения, небольшими изменениями ЭКГ. У таких больных беременность протекает вполне благополучно, и требуется не столько лечение, сколько наблюдение за ними.
Кардиомиопатии - группа заболеваний сердечной мышцы невыясненной этиологии. Комитетом экспертов ВОЗ (1981) принята классификация кардиомиопатий, в соответствии с которой различают застойную, гипертрофическую и рестриктивную кардиомиопатию.
Застойная кардиомиопатия - заболевание с выраженным нарушением сократительной и насосной функций сердца, дилатацией обоих желудочков при незначительной их гипертрофии. Среди возможных этиологических факторов указывают на изменения в организме во время беременности и родов, на последствия перенесенной инфекции, особенно вирусной, действие токсических веществ, злоупотребление алкоголем. Морфологически - сердце шаровидной формы, камеры его резко расширены, часто имеются внутриполостной тромбоз, диффузное или очаговое утолщение миокарда.
Клиническая картина характеризуется недостаточностью кровообращения, нарушениями ритма и тромбоэмболиями различной локализации. Недостаточность кровообращения вначале левожелудочковая, затем - нравожелудочковая. Выслушивается шум относитель
90
ной недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов. Рентгенологически определяется кардиомегалия. Изменения ЭКГ неспецифич-иы. У 15-20% больных наблюдается мерцательная аритмия. Лишь 25-40% больных живут более 5 лет после установления диагноза [Fuster V. et al., 1981]. Лечение мало эффективно. Применяют сердечные гликозиды, диуретики, вазодилататоры (сальбутамол), негликозидные инотропные средства (нитросорбид), стероидные гормоны, антикоагулянты.
Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная или необструктивная) характеризуется значительной асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки и стенок левого желудочка, нормальным или уменьшенным объемом полости желудочка, мощным, некоординированным сокращением миокарда. Предполагают, что заболевание передается по аутосомно-доминантному типу. В 50% случаев наступает внезапная и неожиданная смерть (Goodwin J., 1982). Особенно велик риск внезапной смерти у больных молодого возраста с выраженными клиническими признаками заболевания и случаями внезапной смерти среди близких родственников. Основной причиной внезапной смерти у больных молодого возраста является развитие аритмий, особенно фибриляция желудочков и желудочковая тахикардия.
Больные жалуются на одышку при физической нагрузке, обмороки, боли в области сердца, головокружение, головную боль. Встречается бессимптомное течение заболевания. Объективно определяются усиленный верхушечный толчок, III и IV тоны сердца, систолический шум на верхушке и по левому краю грудины. На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого желудочка. Диагноз точнее всего устанавливается с помощью эхокардиографии, для данных которой характерны асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, систолическое движение вперед створки митрального клапана, среднесистолическое прикрытие створок аортального клапана, уменьшение полости левого желудочка.
Для лечения аритмий, предотвращения внезапной смерти используют амиодарон (кордарон): 200 мг 3-4 раза в день в первую неделю, затем 300 мг ежедневно с 2-х дневным перерывом каждую неделю -иодсодержащий препарат, назначение которого во время беременности нежелательно, так как он влияет на развитие плода. Амиодарон показан при желудочковых аритмиях, в остальных случаях могут быть применены Р-адреноблокаторы (анаприлин по 120-240 мг в день) или антагонисты кальция (верапамил, 120-240 мг в день). Лечение ими имеет цель предотвратить внезапную смерть от аритмии и уменьшить резистентность левого желудочка к наполнению кровью.
91
Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами показано при мерцательной аритмии и тромбоэмболии (возникает у 15-45% больных).
Вазодилататоры, нитраты, сердечные гликозиды, токолитические средства с Р-адреномиметическими свойствами не назначают из-за опасности усиления обструкции левого желудочка. По той же причине следует избегать гиповолемии. Если необходимо подавить родовую деятельность, назначают сульфат магния.
Однако не все больные с гипертрофической кардиомиопатией нуждаются в лечении. Неоправдано назначение указанных выше средств при легких признаках заболевания без аритмий, физикальных симптомов болезни и соответствующего семейного анамнеза (внезапная смерть). Прогноз для беременной при бессимптомной форме заболевания благоприятнее.
Прогноз беременности в целом также благоприятный, хотя состояние нередко ухудшается. Самое частое осложнение - появление аритмии. Ро-доразрешение обычно осуществляется через естественные родовые пути. При родах противопоказаны спиномозговая и эпидуральная анестезия. Если обезболивание необходимо, применяют ингаляционный наркоз и региональные блокады: парацервикальную или влагалищную [Фрид М., Грайне С., 1996]. Показана профилактика инфекционного эндокардита.
Рестриктивная (облитеративная) кардиомиопатия характеризуется эндомиокардиальным фиброзом, плотным фиброзом стромы миокарда, снижением сократительной функции сердца.
Полагают, что этиология болезни связана с инфекционным и иммунным процессами. Заболевание сопровождается эозинофилией. При поражении правого желудочка повышается венозное давление, увеличивается печень, появляется асцит. Слышен шум недостаточности трехстворчатого клапана. При поражении левого желудочка развивается митральная недостаточность.
Рентгенологически выявляется картина кардиомегалии. Лечение проводят цитостатиками, стероидными гормонами, антикоагулянтами без существенного эффекта. Тяжелую сердечную недостаточность лечат диуретиками. Сердечные гликозиды противопоказаны.
Применяется хирургическое лечение кардиомиопатий; летальность при нем высокая, сведения об отдаленных результатах пока отсутствуют.
При застойной и рестриктивной кардиомиопатиях состояние обычно настолько тяжелое, что вопрос о сохранении беременности не ставится самой больной женщиной. При гипертрофической кардиомиопатии в ряде случаев роды возможны. Если процесс не зашел далеко, клинических признаков недостаточности кровообращения нет, беременность мо
92
жет завершиться благополучно. G. Marnaghan (1985) обратил внимание, что это заболевание проявляется обычно в III триместре беременности и в послеродовом периоде и характеризуется разнообразными клиническими признаками - от слабо выраженной недостаточности миокарда, которая быстро излечивается, до тяжелой сердечной недостаточности, нарушения ритма и тромбоэмболических осложнений. Заболевание чаще развивается у женщин с большим числом беременностей в анамнезе. Оно может протекать бессимптомно вне беременности и вновь проявляться при последующих беременностях. Р. Oakeli et al. (1972) наблюдали 54 беременности у 23 женщин с гипертрофической кардиомиопатией, все матери и дети остались живы.
Все находившиеся под нашим наблюдением больные с этой формой кардиомиопатий также родили благополучно. Е.П. Затикян (1984) обследовала 9 женщин с гипертрофической кардиомиопатией во время беременности и после родов. Опа обратила внимание на ухудшение показателей кардиогемодинамики в III триместре и послеродовом периоде. Причинами этого являются прогрессирующая обструкция выходного тракта левого желудочка, нарушение диастолического расслабления миокарда и как следствие - уменьшение сердечного выброса. Поэтому беременность при гипертрофической кардиомиопатии следует разрешать с большой осторожностью, в большинстве случаев она противопоказана. Если беременность можно сохранить, то тактика ведения беременности, родов и послеродового периода такая же, как и при других заболеваниях сердца.
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
Аритмии сердца - это нарушения частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения отделов сердца. У беременных аритмии встречаются достаточно часто. Аритмии не всегда являются следствием заболевания сердца, например, они могут появиться рефлекторно при заболевании органов пищеварения или при ощущении боли. У некоторых женщин нарушения ритма сердца экстракардиального происхождения наблюдались до беременности. Многие виды аритмий могут возникнуть и у здоровых женщин во время беременности. По данным Т.В.Шабала (1989), аритмии встречаются у 15,7% беременных и рожениц, причем почти половина случаев (43,9%) приходится на функциональные аритмии, не связанные с органическими поражениями сердца. Среди беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы нарушения ритма диагностируются у 21,2%. Б.Бациор (1989) считает, что
93
нарушения сердечного ритма представляют собой серьезную медицинскую проблему у 3,7% беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Имеются наблюдения, что у женщин с нарушениями ритма значительно увеличивается частота осложнений беременности (гестозов, угрозы прерывания беременности, невынашивания, гипоксии плода), родов (нарушений сократительной деятельности матки, кровотечений) и перинатальной патологии. Присоединение аритмии к органическим заболеваниям сердца увеличивает степень риска беременности для матери и плода.
Не всегда аритмии требуют лечения. В этом нет необходимости при редкой экстрасистолии у женщин со здоровым сердцем, при синусовой брадикардии, брадиаритмии с частотой сердечных сокращений 40-60 в 1 мин. без расстройств гемодинамики, при синоаурикулярной блокаде и атриовентрикулярной блокаде I степени, при ускоренном идиовентрикулярном ритме или ритме атриовентрикулярного соединения с нормальным числом сердечных сокращений.
Синусовая тахикардия. Беременные нередко жалуются на сердцебиения. Синусовая тахикардия - это увеличение числа сердечных сокращений в покое до 100 и более в 1 мин. У беременных она может появляться после еды, в горизонтальном положении тела, в душном помещении, при эмоциональном возбуждении, волнении, обычно вне всякой связи с физической нагрузкой. Во всех этих случаях тахикардия имеет экстракардиальное происхождение. Это относится и к закономерной кратковременной тахикардии в родах при каждой схватке и потуге. У беременных с патологией сердца синусовая тахикардия может быть следствием тех же причин, но может служить проявлением нарушения кровообращения. Синусовая тахикардия наблюдается при анемии, тиреотоксикозе. Ритм при синусовой тахикардии правильный, и диагноз может быть поставлен при пальпации пульса, аускультации сердца или электрокардиографически (укорочение интервала R-R при сохранении неизмененными предсердного и желудочкового комплексов).
Т.В.Шабала (1989) считает, что длительная синусовая тахикардия свыше 120 ударов в минуту у беременных женщин с органическими заболеваниями сердца является прогностически наиболее неблагоприятной, т.к. при этом виде аритмии быстрее, чем при экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии, истощаются резервные возможности миокарда, что обусловливает развитие декомпенсации кровообращения и способствует возникновению осложнений беременности, родов и перинатальной патологии.
94
Экстракардиальная тахикардия во многих случаях не требует лечения. Так, например, она самостоятельно проходит через некотрое время после еды по мере опорожнения желудка, при изменении положения тела, проветривании помещения и т.д. Хороший эффект оказывает назначение седативных средств: настоя корня валерианы или травы пустырника, ва-локардина (30 капель). При сердечной недостаточности требуются препараты наперстянки: дигитоксин, дигоксин или изоланид. Нормализации частоты сердечных сокращений удается достигнуть назначением хлорида калия (1 г 4 раза в день) или панангина (2 таблетки 3-4 раза в день), верапамила (40-50 мг 3 раза в день), пропраналола (10-40 мг 4 раза в день).
Экстрасистолии наблюдаются чаще других эктопических аритмий. Они бывают предсердными, узловыми или желудочковыми, редко по-литопными (исходящими из разных очагов в предсердиях и желудочках), обычно единичные, а не групповые. Беременность предрасполагает к возникновению экстрасистол, особенно в III триместре, когда высоко стоит диафрагма. Эмоциональное возбуждение способствует появлению экстрасистол при любом сроке беременности. Имеют также значение изменения функции нервной и эндокринной систем. Экстрасистолия может возникнуть у здоровых женщин в родах, когда увеличивается нагрузка на сердце за счет притока крови из сокращающейся матки при схватках и потугах. Кроме того, в этот период на возбудимость сердца влияют боль, страх, рефлекторные воздействия с матки. После родов экстрасистолы исчезают. Экстрасистолия у 72% беременных связана с органическим поражением сердца, и у 28% заболевание сердца отсутствует. Экстрасистолы, появляющиеся у здоровых женщин, не влияют на систему кровообращения, не вызывают недостаточности кровообращения и не нарушают нормального течения беременности.
Экстрасистолия, появившаяся у больной с пороком сердца, миокардитом, может свидетельствовать о существовании или прогрессировании воспалительного, дистрофического процесса в миокарде, а может быть той же природы, что и у здоровых беременных и рожениц. Неблагоприятным признаком является появление желудочковых экстрасистол у больных пролапсом митрального клапана или кардиомиопатией. Частая экстрасистолия способствует уменьшению сердечного выброса или коронарного кровотока, что может привести к обмороку или приступу стенокардии. У женшин с больным сердцем групповая, политопная экстрасистолия или аллоритмия (бигеминия, тригеминия) способствует возникновению нарушения кровообращения, может предшествовать появлению мерцательной аритмии. Однако степень выраженности экстрасистоличес-кой аритмии существенно не влияет на развитие сердечной недостаточ-
95
ности. Течение и исходы беременности зависят от тяжести основного заболевания сердца, чем и определяется акушерская тактика.
При аускультации экстрасистола характеризуется усиленным I тоном и последующей компенсаторной паузой, которая ощущается и при пальпации пульса. На ЭКГ при предсердных экстрасистолах зубец Р деформирован, интервал P-Q укорочен; при желудочковых экстрасистолах зубец Р отсутствует, комплекс QRS уширен и деформирован.
Единичные и редкие экстрасистолы не требуют лечения. Если экстрасистолы частые, групповые или политопные, если они вызывают неприятные ощущения, применяется противоаритмическое лечение, включающее успокоение больной, назначение седативных средств (настой корня валерианы или пустырника, элениум) и препаратов калия: хлорид калия по 3-4 г в день, или панангин по 1-2 драже 2-4 раза в день, или 10% раствор хлорида калия по 1 столовой ложке 3-6 раз в день вместе с томатным или апельсиновым соком или молоком. Экстрасистолы при ревмокардите или сердечной недостаточности обычно исчезают при соответствующем лечении этих заболеваний. Появление экстрасистолий на фоне терапии сердечными гликозидами является признаком гликозидной интоксикации и предусматривает немедленную отмену препарата из-за опасности дальнейших тяжелых осложнений.
При суправентрикулярной экстрасистолии эффективны Р-адреноб-локаторы (анаприлин 10-20 мг 2-3 раза в день), антагонисты кальция (верапамил 0,04 г 3 раза в день). Антиаритмические препараты, содержащие атропин, белладонну, беременным противопоказаны. Редкие, и даже частые, монотопные, единичные желудочковые экстрасистолы не требуют лечения. Политопная, групповая (бигеминия, триге-миния) желудочковая экстрасистолия предусматривает назначение новокаинамида (0,25-0,5 г 4 раза в день), лидокаина (4-6 мл 2% раствора в вену струйно в течение 2 мин.), дифенина (0,1 г 4-6 раз в день при экстрасистолии вследствие гликозидной интоксикации).
Пароксизмальная тахикардия возникает во время беременности реже, чем экстрасистолия, однако она также может появиться у женщин со здоровым сердцем. Развитие приступов пароксизмальной тахикардии преимущественно во второй половине беременности и исчезновение их после родов указывает на рефлекторно-экстракардиальное происхождение этой формы нарушения ритма сердца. Приступ характеризуется большой частотой сердечных сокращений: от 130 (чаще от 160) до 220 в минуту, ритмичностью, внезапным началом и окончанием тахикардии. При приступе больные жалуются на сердцебиение и состояние дискомфорта или (реже) ничего не ощущают. Если приступ затягивается, мо
96
гут возникнуть неприятные ощущения в области сердца, иногда боли но тину стенокардии, головокружение, слабость. При развитии приступа у женщины с больным сердцем, помимо указанных жалоб, появляется тошнота и рвоы Приступы продолжаются от нескольких секунд до нескольких дней, могут повторяться несколько раз в сутки или 1 раз в несколько лет.
Без ЭКГ-исследования трудно правильно диагностировать пароксизмальную тахикардию. Электрокардиография позволяет установить источник пароксизмального ритма: наджелудочковый (предсердный, узловой) или желудочковый характер тахикардии. Следует обратить внимание на ширину комплекса QRS. “Узкий” комплекс QRS (меньше 0,12 с) характерен для суправентрикулярной тахикардии, “широкий” (0,12 с и больше) свойственен желудочковой тахикардии и осложненной суправентрикулярной. Желудочковая пароксизмальная тахикардия возникает при глубоком поражении миокарда, она может вызвать или усугубить сердечную недостаточность; у беременных встречается крайне редко, поскольку свойственна преимущественно мужчинам пожилого возраста. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (в большинстве случаев предсердная), с которой в основном приходится иметь дело у беременных, экстракардиальной природы, связана с изменениями вегетативной нервной системы. Короткий приступ пароксизмальной тахикардии почти не отражается на состоянии гемодинамики. Если приступ затягивается, то снижается сердечный выброс на 30-65%, уменьшаются артериальное давление и коронарный кровоток на 35%, почечный кровоток на 20%, мозговой кровоток на 25%. Во время приступа возникает спазм мочевого пузыря (urina spastica) (Бациор Б., 1989). Но в целом прогноз при предсердной пароксизмальной тахикардии благоприятный.
Приступы пароксизмальной тахикардии не оказывают влияния на течение беременности, особенно если они развиваются у женщин со здоровым сердцем. Поэтому нет оснований для запрещения беременности или прерывания ее. Вместе с тем отмечено, что при затянувшемся приступе ухудшается сердечная деятельность плода и повышается возбудимость матки, угрожая прерыванием беременности; поэтому приступ пароксизмальной тахикардии следует купировать как можно быстрее.
Лечение наджелудочковой пароксизмальной тахикардии следует начинать с успокаивающих и физических мероприятий. Проводится беседа с больной, и назначаются препараты валерианы, элениум или седуксен. Приступ может самостоятельно быстро прекратиться. Если этого не происходит, производят стимуляцию блуждающего нерва односторонним (попеременно) энергичным массажем области каротидного синуса в те
97
4 - 6552
чение 5-10 с, давлением на глазные яблоки в течение 5 с, воспроизведением рвотного рефлекса, задержкой дыхания с натуживанием на высоте вдоха, надуванием воздушного шарика. При отсутствии эффекта внутривенно медленно вводится изоптин (0,25% раствор по 2-4 мл) или пропранолол (0,1% раствор до 5 мл), или натрия аденозинтрифосфат (АТФ): 1-2 мл 1% раствора без разведения внутривенно струйно в течение 5-10 с.
При возникновении приступа у беременной с заболеванием сердца вводят внутривенно медленно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина на 20 мл 40% раствора глюкозы или лучше 2 мл 0,025% раствора дигоксина на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии выраженной гипотензии можно использовать новокаинамид, вводя его внутримышечно по 5-10 мл 10% раствора или внутривенно капельно по 2-8 мл в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе хлорида натрия. Новокаинамид назначается и внутрь по 0,25-0,5 г 4 раза в день. Медикаментозное лечение не исключает применения повторного механического раздражения блуждающего нерва.
Желудочковые формы пароксизмальной тахикардии у беременных редки, однако если такой приступ разовьется, следует иметь в виду, что в этом случае стимуляция вагуса вредна, противопоказаны сердечные гликозиды, АТФ, изоптин. Используют лидокаин (6-8 мл 2% раствора в вену струйно), новокаинамид (5-10 мл 10% раствора внутривенно медленно или в более легких случаях перорально 0,75-1,5 г однократно и затем по 0,25-0,5 г каждые 3 часа)
Хинидин - классическое средство лечения эктопических аритмий -беременным противопоказан, так как он является протоплазматическим ядом, неблагоприятно влияет на плод и может вызвать аборт, хотя некоторые авторы считают возможным его применение у беременных [Фрид М., Грайне С., 1996]. Аймалин следует применять с осторожностью, он способен вызвать резкую брадикардию у плода.
За рубежом используют электроимпульсную терапию - кардиоверсию, подчеркивая, что эта процедура не оказывает вреда плоду и нормальному течению беременности
Для профилактики приступов пароксизмальной тахикардии применяют соли калия, лидокаин, новокаинамид перорально.
Мерцательная аритмия - наиболее опасная форма эктопических аритмий у беременных. Мерцательная аритмия обычно возникает у беременных с органическим заболеванием сердца: ревматическим или врожденным пороком, реже при тиреотоксикозе. В литературе имеются отдельные описания развития мерцательной аритмии у здоровых беременных. Нам не приходилось наблюдать такие случаи.
98
Мерцательная аритмия характеризуется хаотическим возбуждением и сокращением отдельных мышечных групп в предсердиях с частотой 350-600 в 1 мин, отсутствием эффективного сокращения мерцающих отделов сердца. К мерцательной аритмии относится и встречающееся много реже трепетание предсердий (они сокращаются с частотой 200-300 в 1 мин., причем каждый 2-3 импульс проводится на желудочки). При этих нарушениях ритма период диастолы практически отсутствует, поэтому наполнение камер сердца кровью незначительно и эффективность систолы мала. Указанные нарушения приводят обычно к развитию сердечной недостаточности ПА, ПБ, III стадии.
У большинства больных появление мерцательной аритмии предшествует возникновению беременности, но этот вариант аритмии может развиться и в период беременности.
У больных с митральным стенозом или резко выраженной недостаточностью митрального клапана мерцательная аритмия возникает вследствие увеличения объема крови и перерастяжения предсердий во время беременности. После родов, когда причины формирования “относительного” функционального митрального стеноза и избыточной регургитации крови исчезают, восстанавливается нормальный ритм сердца. Довольно часто мерцательная аритмия появляется после митральной комиссуротомии, произведенной во время беременности. Возможно, в образовании мерцательной аритмии играет роль обострение ревматического процесса наряду с гемодинамическими сдвигами.
Различают 3 формы мерцательной аритмии: тахисистолическую (с частотой сердечных сокращений больше 90, иногда до 200 в минуту), нормосистолическую (60-90 в минуту) и брадисистолическую (меньше 60 в минуту). При мерцании предсердий отсутствует “предсердная надбавка”, т. е. дополнительное поступление крови в желудочки во время систолы предсердий. При редком ритме “предсердная надбавка” составляет 10-15% от систолического выброса желудочков. При тахикардии время диастолы укорачивается, и “предсердная надбавка” приобретает большее значение, она может достигать 50% сердечного выброса. Поэтому при ее отсутствии сердечный выброс при та-хисистолии может значительно снижаться. Особенно неблагоприятен дефицит пульса, когда число сердечных сокращений превышает число пульсовых волн, определяемых на лучевой артерии, что объясняется резким уменьшением ударного и сердечного выброса.
Больные могут не ощущать мерцательной аритмии или жалуются на сердцебиение. Аускультативно определяется аритмичность тонов и изменение их громкости в связи с неравномерным наполнением желудочков.
99
4*
И хотя мерцательная аритмия может быть диагностирована при аускультации сердца или пальпации пульса, наиболее точным методом является электрокардиографический. При ЭКГ-исследовании выявляется локализация нарушения ритма: в предсердиях или желудочках. Желудочковая мерцательная аритмия требуег реанимационных мероприятий.
У больных с митральным стенозом мерцательная аритмия затрудняет диагностику, так как исчезают пресистолический и диастолический шумы на верхушке сердца, неотчетливым становится щелчок открытия митрального клапана. Мерцательная аритмия вызывает или усугубляет существующую недостаточность кровообращения у беременных. Опасным осложнением мерцательной аритмии является тромбоэмболия, особенно у больных с митральным стенозом. При этом пороке сердца тромбы внутри левого предсердия образуются в 20 раз чаще при наличии мерцательной аритмии, чем без нее.
Поскольку мерцательная аритмия, каким бы заболеванием она ни была вызвана, способствует развитию у беременных сердечной недостаточности, а нередко и тромбоэмболических осложнений, грозящих смертельным исходом, следует считать беременность при этом виде аритмии противопоказанной. В сроки позже 12 нед. вопрос о прерывании беременности решается индивидуально и зависит от картины болезни в целом, а не только от наличия мерцательной аритмии. При заболеваниях, сопровождающихся мерцательной аритмией, погибает каждая пятая беременная или родильница и каждый второй ребенок, нередко в анте- или интранатальном периоде.
Дискутабелен вопрос о методе родоразрешения при мерцательной аритмии. Нам представляется, что вследствие отсутствия систолы предсердий и беспорядочности желудочковых сокращений у беременных, страдающих этой формой аритмии, сердце может не выдержать нагрузки родов через естественные родовые пути. Мы проводили ро-доразрешение у женщин с мерцательной аритмией путем кесарева сечения. Существует и иная точка зрения, когда полагают, что предпочтительнее роды через естественные родовые пути с выключением потуг, поскольку в этом случае реже развиваются сердечная недостаточность и тромбоэмболия в послеродовом периоде, но ведение родов должно сопровождаться тщательным обезболиванием и лечением, позволяющим управлять функциями организма.
Лечение мерцательной аритмии не предусматривает обязательной попытки ликвидации нарушения ритма. Стойкую мерцательную аритмию и вне беременности редко удается устранить, а увеличение объема циркулирующей крови и вследствие этого растяжение стенок предсердий пре
100
пятствуют длительному восстановлению синусового ритма. Поэтому основная задача лечения при мерцании предсердий - это ликвидация недостаточности кровообращения и перевод тахисистолии в нормоси-столию (60-80 в минуту), при одновременном устранении дефицита пульса. Это достигается применением сердечных гликозидов: добиваются насыщения ими в первые 1-2 сут. (строфантин 0,05% раствор по 0,5 мл 2 раза, дигоксин 0,025% раствор 1 мл 2 раза капельно в вену или per os по 0,25 мг 4 раза в день), а затем переходят на поддерживающие дозы (строфантин 0,5 мл или дигоксин 0,25 мг один раз в сутки). К сердечным гликозидам могут быть добавлены препараты калия (калия хлорид, менее эффективен оротат калия) и резерпин.
Наиболее быстродействующим и эффективным препаратом для урежения сердечного ритма при пароксизме мерцательной аритмии является верапамил (0,25% раствор по 2-4 мл). К введению остальных препаратов прибегают при отсутствии эффекта от верапамила: пропранолол (0,1% раствор до 5 мл), дигоксин. Сердечные гликозиды являются препаратами выбора при приступе мерцательной аритмии у больных с недостаточностью кровообращения, причем антиаритмичес-кий эффект у дигоксина выше, чем у строфантина.
Лечение пароксизма мерцательной аритмии производится путем внутривенного введения 5-10 мл 10% раствора новокаинамида. При отсутствии эффекта через 20-30 мин. вводят медленно внутривенно 10 мл панангина и через 30-40 мин. внутривенно медленно 0,25% раствор изоп-тина 2-4 мл. Лечение следует производить под контролем артериального давления, поскольку возможно побочное гипотензивное действие.
Электроимпульсное лечение во время беременности в нашей стране, как и при мерцательной аритмии, применяется редко из опасения вызвать преждевременную отслойку плаценты. За рубежом более решительно используют для лечения мерцательной аритмии электрическую дефибриля-цию, так же как и хинидин, но мы высказываемся за разумную осторожность в интересах сохранения беременности и здоровья ребенка.
Ликвидация пароксизма мерцательной аритмии имеет целью восстановление сократительной деятельности предсердий, которая была неполноценной. Во время систолы предсердий могут отделиться находившиеся в их складках тромбы и возникнет тромбоэмболия. А.Д.Ма-кацария и соавт. (1994) у беременных с пороками митрального клапана и мерцательной аритмией диагностировали тромбофилическое состояние с резкой активацией внутрисосудистого свертывания крови и признаками тромбоцитопении потребления. Поэтому в период ликвидации мерцательной аритмии необходимо антикоагулянтное лечение генари-
101
ном по 15 000-20 000 ЕД в сутки каждые 6 ч. Авторы считают также необходимым назначение в течение III триместра беременности и в раннем послеродовом периоде антиагрегантной терапии (аспирин 0,25 г через день или курантил 6-9 таблеток в сутки, или трентал 4-8 таблеток в сутки, или теоникол 0,15 г 4 раза в сутки). В домашних условиях заниматься лечением мерцательной аритмии не следует.
Для профилактики часто (еженедельно) повторяющихся приступов мерцательной аритми используются препараты, нежелательные во время беременности: хинидин, кордарон, поэтому продолжение беременности становится опасным для женщины. Меньше возражений вызывает новокаинамид по 0,5 г 4 раза в день.
Лечение пароксизма трепетания предсердий лучше всего осуществляется методом электрической дефибриляции. Если нет возможности воспользоваться этим методом, прибегают к лекарственному лечению и поступают как при купировании пароксизма мерцательной аритмии.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) встречается у женщин с пороками сердца или другой сердечной патологией, реже - без таковой. Синдром электрокардиографически характеризуется синусовым ритмом, укорочением интервала P-Q, расширением комплекса QRS более 0,12 с и наличием Д-зубца (маленький дополнительный зубец в начальной части комплекса QRS). Синдром WPW может сопровождаться приступами пароксизмальной тахикардии или другими вариантами аритмий. Сочетание синдрома WPW с мерцанием или трепетанием предсердий способно привести к фибриляции желудочков и внезапной смерти.
Синдром WPW с приступами наджелудочковой тахикардии или с тахисистолической формой мерцания предсердий может впервые появиться во время беременности. При гипертрофической кардиомиопатии он может стать причиной смерти беременной. Частые приступы тахикардии вызывают декомпенсацию кровообращения.
Типичных клинических признаков этого синдрома не существует, он диагностируется только с помощью ЭКГ. В большинстве случаев синдром не представляет опасности для беременной женщины. Однако наличие частых приступов аритмии - противопоказание для беременности (Елисеев О.М., Шехтман М.М., 1997). Беременные женщины с ранее обнаруженным синдромом WPW должны находиться под постоянным контролем, т.к. ввиду гормональных изменений, типичных для беременности, имеется большая вероятность появления аритмии.
Лечение при отсутствии приступов аритмии не требуется. Пароксизм наджелудочковой тахикардии устраняется обычными средствами, но при пароксизмах мерцания и трепетания предсердий сердечные
102
гликозиды опасны, вводят новокаинамид или пропранолол, но лучше электроимпульсная терапия.
Для профилактики приступов аритмии применяют дигоксин, новокаинамид, пропранолол, кордарон, хинидин. При неэффективности лекарственной профилактики аритмий имплантируют искусственный водитель ритма (можно и во время беременности).
Мы наблюдали женщину с синдромом WPW, которой за 10 лет до беременности хирургическим путем ликвидировали частые и длительные приступы пароксизмальной тахикардии (внутрисердечная катетеризация через бедренную артерию, подавление эктопического очага возбуждения). Беременность и родоразрешение протекали без особенностей. Родился здоровый ребенок массой 3250 г, длиной 49 см.
Нарушения проводимости - это различные варианты блокад проводящей системы сердца на разном уровне: сино-аурикулярная, предсердно-желудочковая и внутрижелудочковая. Во время беременности наибольшее значение имеет нарушение предсердно-желудочковой проводимости.
Различают 3 степени нарушения предсердно-желудочковой проводимости. Неполная предсердно-желудочковая блокада I степени (замедление предсердно-желудочковой проводимости) характеризуется удлинением интервала P-Q на ЭКГ до 0,21 си более, причем все предсердные импульсы достигают желудочков. Неполная предсердно-желудочковая блокада II степени характеризуется тем, что не все предсердные импульсы проводятся на желудочки, вследствие чего наблюдается выпадение отдельных желудочковых сокращений; на ЭКГ наблюдается постепенное удлинение интервала P-Q подряд в 3-4 циклах, затем регистрируется изолированный зубец Р, так как один желудочковый комплекс выпадает. Далее картина повторяется. В другом варианте неполной предсердно-желудочковой блокады II степени происходит регулярное выпадение одного из желудочковых комплексов при равной величине удлинения интервала P-Q. Полная предсердно-желудочковая блокада III степени (полная поперечная блокада сердца) характеризуется тем, что на ЭКГ предсердные и желудочковые комплексы следуют в независимом друг от друга правильном ритме. Предсердные импульсы регистрируются с обычной для синусового узла частотой, а желудочковые импульсы редки: 30-50 в мин., поэтому для полной поперечной блокады сердца характерна брадикардия.
Нарушения предсердно-желудочковой проводимости возникают у беременных при миокардитах (чаще всего ревматическом миокардите), интоксикации сердечными гликозидами, усилении тонуса вагуса. Предсерд-
103
но-желудочковая блокада I, 11 степени помогает диагностике указанных состояний и ликвидируется в результате устранения причины (лечение миокардита, отмена сердечных гликозидов). У больной ревмокардитом или кардиосклерозом нарушение проводимости может предшествовать беременности.
В редких случаях во время беременности появляется неполная атриовентрикулярная блокада у женщин со здоровым сердцем, еще реже - полная поперечная блокада. Экстракардиальные причины - гормональные сдвиги могут вызвать преходящее нарушение проводимости вплоть до блокады 111 степени во время родового акта.
Блокада 1 степени не отражается на сократительной деятельности сердца. Блокада 11 степени может вызвать недостаточность кровообращения при соотношении желудочковых и предсердных комплексов 1:2. Полная поперечная блокада, особенно приобретенная, обычно сопровождается недостаточностью кровообращения. Врожденная полная поперечная блокада может проявляться только брадикардией. У некоторых больных с блокадой III степени развиваются приступы Морганьи-Адамса-Стокса с потерей сознания, судорогами, цианозом, болями в области сердца, отсутствием пульса и артериального давления. Во время беременности наблюдается учащение желудочкового ритма, эти приступы становятся реже или носят стертый характер, проявляясь в виде обморока. В родах и после родов приступы иногда учащаются и приобретают классическую картину. При полной поперечной блокаде сердца увеличены ударный и минутный объемы крови и вследствие этого повышено систолическое давление. Это следует иметь в виду при подозрении на гестоз.
Женщины с нарушением проводимости в большинстве случаев благополучно переносят период беременности и роды. Однако имеются единичные сообщения о смертельных исходах как для матери, так и для плода. Это относится в первую очередь к больным с блокадой 111 степени с приступами Морганьи-Адамса-Стокса и частотой сердечных сокращений меньше 40 в 1 мин. Только наличие таких опасных для жизни приступов и сердечной недостаточности может служить показанием для прерывания беременности. Выходом из положения в этом случае может быть имплантирование искусственного водителя ритма под кожу больной. Это безвредно даже во время беременности. Источники энергии (батарейки, в том числе и плутониевые) не оказывают отрицательного влияния на мать и плод. Во всех остальных случаях при полной и тем более неполной предсердно-желудочковой блокаде беременность может быть сохранена.
Выбор метода родоразрешения не зависит от наличия нарушения проводимости. Он определяется характером поражения сердца, активно
104
стью ревматизма и состоянием кровообращения. При врожденных блокадах сердца женщины без осложнений рожают самопроизвольно, дети родятся здоровыми. Лишь при полной поперечной блокаде с очень редким ритмом (35 ударов в 1 мин.) в случае появления признаков анемии мозга (головокружение, слабость, затемнение сознания) показано выключение потуг с помощью акушерских щипцов.
Предсердно-желудочковая блокада без выраженных клинических проявлений лечения не требует. В терапии нарушений проводимости всех степеней большое значение имеет лечение основного заболевания: ревмокардита или миокардита другой этиологии. Причем применение кортикостероидов (20 мг/сут. преднизолона) может ликвидировать предсердно-желудочковую блокаду и при миокардитическом кардиосклерозе без признаков воспаления. При остро развившейся во время беременности полной поперечной блокаде требуется госпитализация в терапевтический стационар.
Атропин (0,1% раствор 1 мл), эфедрин (0,025 г), изадрин (0,005 г), алупент (0,02 г), эуфиллин (0,15 г) понижают степень блокады, увеличивают число сокращений желудочков, хотя и временно, что тем не менее очень важно в родах. С той же целью можно вводить бикарбонат натрия (5% раствор 100-150 мл). При приступе Морганьи-Адамса-Стокса требуется наружный массаж сердца, искусственная вентиляция легких и парентеральное введение средств, ускоряющих ритм сердца: 0,02% раствор изадрина 1-2 мл (до 5) подкожно, внутримышечно или внутривенно, 0,05% раствор алупента 0,5-1 мл внутримышечно, 0,1% раствор атропина 0,5-1 мл в мышцу, 0,1% раствор адреналина 0,5 мл внутримышечно, 5% раствор эфедрина 1 мл в мышцу. Если это лечение не помогает, прибегают к электроимпульсной терапии. Показаниями к постоянной электрокардиостимуляции являются: ритм желудочков меньше 40 в 1 мин., не поддающийся лекарственной терапии; приступы Морганьи-Адамса-Стокса или упорное головокружение; развитие хронической недостаточности кровообращения; развитие артериальной гипертензии (преимущественно систолической).
Больных с сердечной недостаточностью и полной поперечной блокадой сердца можно лечить сердечными гликозидами без опасения усугубить нарушение проводимости, в то время как при неполной предсердно-желудочковой блокаде применение сердечных гликозидов противопоказано, так как возможен переход в более тяжелую степень блокады, в частности в полную. Вместо сердечных гликозидов следует использовать мочегонные средства, эуфиллин, адонис.
105
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С БОЛЕЗНЯМИ СЕРДЦА
Акушерская тактика у беременных с заболеваниями сердца в значительной мере определяется наличием и степенью выраженности недостаточности кровообращения и активности ревматизма. Эти вопросы, как и диагноз порока сердца, должны быть уточнены в ранние сроки беременности. Женщин с заболеваниями сердца следует поставить на диспансерный учет у терапевта женской консультации. Независимо от состояния, их госпитализируют 3 раза: в 8-10 нед. беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности ее сохранения, в 28-30 нед. -в период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце, и за 3 нед. до срока родов - для подготовки к ним. Появление признаков недостаточности кровообращения или обострения ревматизма является показанием для госпитализации при любом сроке беременности.
Л.В. Ванина и И.Л. Кореневская (1980) применили вело-эргометрическую пробу для суждения о состоянии кровообращения. Эта проба дает возможность еще в ранние сроки беременности прогнозировать переносимость больной нагрузки, связанной с течением беременности и родов. Авторы считают, что использование велоэргометрии может явиться одним из критериев в решении вопроса о сохранении или досрочном прерывании беременности. Правда, О.М.Елисеев, М.М.Шехтман (1997) полагают, что хорошее функциональное состояние миокарда в начале беременности еще не определяет отсутствие риска возникновения отека легких в дальнейшем, так как анатомически умеренный стеноз в условиях измененной гемодинамики, характерной для беременности, может оказаться функционально значительным.
Выявление признаков недостаточности кровообращения или обострения ревматизма в ранние сроки беременности служит показанием для ее прерывания, поскольку необходимые лечебные средства, будучи применены в эти сроки, неблагоприятно влияют на развитие плода. После 12 нед. лечение возможно. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано кардиохирургическое лечение. Когда операция по каким-либо причинам не может быть произведена, возникает необходимость прерывания беременности.
Л.В.Ванина (1972) предложила прогнозировать течение беременности и родов в зависимости от степени риска. К I степени риска относятся беременные с пороками сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматизма. Для II степени характерны начальные симптомы сердечной недостаточности и активная
106
фаза ревматизма (I стадия); для III степени - признаки преобладания правожелудочковой недостаточности, наличие II стадии активности ревматизма, недавно возникшая мерцательная аритмия, легочная гипертензия II стадии; к IV степени - признаки левожелудочковой или тотальной недостаточности, наличие III степени активности ревматизма, кар-дио- или атриомегалия, длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями, легочная гипертензия III стадии.
Н.В.Азлина (1974) среди 2600 рожениц с пороками сердца I степень риска выявила у 52%, II - у 32%, III - у 10%, IV - у 6%. Среди рожениц с III-IV степенью риска наблюдалось наибольшее число больных с митральным стенозом. По мере возрастания степени риска отмечено повышение частоты преждевременных родов (при I степени - 6%, при IV - 22%), укорочение длительности родового акта, повышение частоты патологической кровопотери в родах (при I-II степени - 7%, при IV степени - 33%), увеличение перинатальной смертности (при 1 степени 10%о, при IV степени - 50%о).
У 7-8% женщин происходят преждевременные роды; недоношенность - одна из основных причин перинатальной смертности. Поэтому многие женщины нуждаются в токолитической терапии. При заболевании сердца токолитические средства могут вызвать развитие сердечной недостаточности, аритмии, гипергликемию, гипокалиемию, артериальную гипотензию. Это относится к назначению Р2-селектив-ных адреностимуляторов (ритодрин, партусистен, сальбутамол и др.). Если назначение токолитических средств необходимо, то одновременно для ускорения развития плода назначают кортикостероиды. При незначительно или умеренно выраженной патологии сердца используют сульфат магния; Р-адреностимуляторы не назначают. При тяжелой сердечно-сосудистой патологии и высоком риске осложнений все токолитические средства противопоказаны.
По данным Г.А.Паллади и Я.В.Метаксы (1982), патологическая кровопотеря осложняет послеродовой период у 17,6% женщин с пороками сердца, причем при недостаточности кровообращения I ст. кровотечение возникает у каждой 5-6-й роженицы, при II ст. - у каждой 2-3-й. Акушерские кровотечения обусловлены не только нарушением тонуса миометрия или застойными явлениями в маточно-плацентарной системе кровообращения, но чаще всего носят коагулопатический характер на фоне функциональной неполноценности застойной печени.
Родоразрешение женщин с заболеваниями сердца производится преимущественно через естественные родовые пути. При компенсированном кровообращении во время беременности или начальных стадиях его не
107
достаточности, ликвидированных к сроку родов, выключения потуг не требуется. Оно производится путем наложения акушерских щипцов при недостаточности кровообращения 1 и ПА ст. у первородящих и ПА ст. у повторнородящих независимо от заболевания сердца, вызвавшего декомпенсацию; при недостаточности кровообращения ПБ ст. во время беременности, перешедшей к сроку родов в I или ПА ст.; при нарушении кровообращения во время родов; при приступах коронарной недостаточности во время беременности или во время родов; при высокой легочной гипертензии; при мерцательной аритмии; при компенсированном пороке, если второй период родов затягивается дольше 30-40 мин. Гемодинамические исследования показывают, что по сравнению с другими методами родоразрешения наименьшие сдвиги в системе кровообращения происходят именно при родах с выключением потуг.
Кесарево сечение показано при недостаточности кровообращения ПБ, Ш ст., сохранившейся к сроку родов независимо от заболевания, вызвавшего декомпенсацию; при септическом эндокардите; при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся во время беременности или развившейся в родах; при высокой легочной гипертензии, сочетающейся с недостаточностью кровообращения ПБ-Ill ст. Таким образом, не форма порока сердца или заболевание миокарда играют решающую роль при выборе метода родоразрешения, а функциональное состояние сердца.
Близкую, но не тождественную точку зрения высказывают В.Н.Серов и соавт. (1997). Показаниями для кесарева сечения в плановом порядке они считают комбинированную недостаточность аортального и митрального клапанов; митральный стеноз 11-111 степени; клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности; артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности; бактериальный эндокардит; паравальвулярную фистулу; многоклапанные протезы сердца; осложнения или неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца; рестеноз, реканализацию, травматическую недостаточность после митральной комиссуротомии; отек легких, перенесенный во время беременности; коарктацию аорты, в том числе и после хирургической коррекции. Конечно, следствием подавляющего большинства перечисленных показаний является выраженная недостаточность кровообращения.
Интенсивный метод родоразрешения, по опыту В.Н.Серова и соавт. (1997), имеег преимущества у больных пороками сердца с сердечной недостаточностью П-Ш степени и характеризуется увеличением частоты досрочного родоразрешения, кесарева сечения, снижением числа операций наложения акушерских щипцов. В результате его применения сни
108
зилась перинатальная смертность, уменьшилась частота отека легких (в 4 раза) и тромбоэмболии (в 11 раз); материнская летальность снизилась более чем в 3 раза.
В.Н.Серов и соавт. (1997) перечисляют состояния, при которых, по их мнению, кесарево сечение противопоказано: тяжелая декомпенсация при кардиомегалии, циррозе печени, тяжелом расстройстве сердечного ритма, сложных врожденных пороках синего типа, крайней степени легочной гипертензии. Таким больным беременность противопоказана, а родоразрешение лучше производить в условиях гипербарической оксигенации. Прогноз обычно неблагоприятный.
При выборе метода родоразрешения некоторые особенности поражения сердца несомненно следует учитывать. Так, нельзя не согласиться с И.Б.Манухиным (1997), формулирующим следующие показания для операции кесарева сечения у беременных, перенесших митральную комиссуротомию: 1) травматическая недостаточность митрального клапана, 2) неудовлетворительный эффект хирургической коррекции, 3) остаточные явления тромбоэмболических осложнений, 4) обострение ревматизма в послеоперационном периоде (после антиревматического лечения), 5) после митральной комиссуротомии по поводу рестеноза, 6) состояние после митрально-аортальной комиссуротомии, 7) промежуток между операцией на сердце и родоразрешением менее 60 дней, 8) сочетание митральной комиссуротомии и акушерской патологии.
При родоразрешении женщин с искусственным клапаном сердца И.Б.Манухин допускает возможным вести роды через естественные родовые пути без выключения потуг при начальных проявлениях сердечной недостаточности. И только при ухудшении показателей гемодинамики, нарастании симптомов сердечной недостаточности в процессе родов потуги выключаются с помощью акушерских щипцов. Мы склонны проявлять большую осторожность и не допускать потуг при декомпенсации во избежание отека легких у этих пациенток. Показаниями к абдоминальному родоразрешению у них И.Б.Манухин считает нарастание сердечной недостаточности и отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, а также возникновение специфических осложнений во время беременности (тромбоэмболия с остаточными явлениями к сроку родов, бактериальный эндокардит, фистула протеза).
В родах необходимо проведение специальной терапии, особенно у декомпенсированных больных. Помимо постоянной оксигенации, требуется введение (внутривенно) в конце первого периода родов 0,5-1 мл коргликона или строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы и 4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. У больных с легочной гипертензией
109
кроме сердечных гликозидов показано введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл раствора глюкозы. У больных с объемной перегрузкой сердца внутривенное введение жидкостей следует свести к минимуму во избежание развития острой сердечной недостаточности.
Роды у женщин с декомпенсацией кровообращения лучше вести в полусидячем положении больной для сведения к минимуму увеличения объема крови за счет притока из нижних конечностей. Полусидячее положение позволяет также облегчить дыхание больной при наличии застоя крови в легких. Щадящим является также положение лежа на боку для замедления декомпрессии нижней полой вены (ведущей к увеличению преднагрузки).
Наблюдение за больной в процессе родов заключается, кроме оценки акушерской ситуации, в определении частоты пульса, дыхания и артериального давления каждые 30-60 мин. Каждые 1-2 ч следует производить аускультацию легких для своевременного обнаружения появления хрипов. У больных с риском возникновения аритмии полезно частое наблюдение за ЭКГ. Почасовое измерение количества мочи может позволить рано выявить появление застойных явлений (уменьшение диуреза).
Некоторые больные вынуждены систематически принимать антикоагулянты. Препараты непрямого действия (фенилин, синкумар и др.) беременным противопоказаны, так как они, проникая в кровь плода, могут вызвать у него внутричерепное кровоизлияние, врожденную слепоту, умственную отсталость, самопроизвольный аборт. Поэтому диагностика беременности служит сигналом для перевода больных на гепарин. В первые недели беременности гепарин может проявить эмбриолитическое действие и вызвать самопроизвольный аборт. Если этого не произойдет, плод будет развиваться нормально, т.к. тератогенным действием гепарин не обладает. После формирования плаценты гепарин становится безопасным для плода, т.к. он не проникает через нее (у матери могут возникнуть тромбоцитопения, остеопороз, гипоальдостеронизм). Необходимость парентерального введения и систематического контроля делает практически невозможным применение гепарина на протяжении всего гестационного периода. Со II, III триместра возобновляется лечение непрямыми антикоагулянтами до 37 недели беременности, когда вновь назначают гепарин. Его вводят по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки подкожно вплоть до наступления родов. Наиболее простым методом контроля при проведении гепаринотерапии является определение времени свертывания крови по Ли-Уайту. Доза гепарина является адекватной, если спустя 4 ч время свертывания крови превышает нормальные показатели в 2-3 раза. По мнению А.Д.Макацария (1985), наиболее точными методами кон
110
троля гепаринизации являются укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (менее 25 с при норме 30-40 с) и активированного времени рекальцификации (менее 50 с при норме 60-70 с), а также показатель r+k на тромбоэластограмме (менее 17 мм при норме 20-27 мм). С началом родовой деятельности введение гепарина следует прекратить и возобновить его через 4-6 ч после родов при отсутствии кровотечения. Для профилактики этого осложнения показано введение препаратов витамина К. Если роды наступили на фоне приема непрямых антикоагулянтов, то их антикоагулянтное действие устраняется переливанием 2 доз свежезамороженной плазмы. Действие непрямых антикоагулянтов на плод продолжается 7-10 суток после отмены препарата. Терапию непрямыми антикоагулянтами возобновляют через 24 ч после родов. В этот период они безопасны для плода, т.к. не проникают в молоко.
При плановой операции кесарева сечения за 7-10 дней переводят бальных, получающих непрямые антикоагулянты, на гепарин по 5000-10 000 ЕД/сут и один из антиагрегантов. Гепарин прекращают вводить за 8 ч до операции и возобновляют через 3 дня. Одновременно вливают реополиглюкин по 200-400 мл через день.
Клинические наблюдения показывают, что у большинства женщин, принимающих антикоагулянты, кровотечение ни во время, ни после родов не развивается, так как маточный гемостаз, вероятно, больше зависит от сокращения миометрия, чем от факторов свертывания крови. Однако рисковать не следует и нужно стремиться вести роды так, чтобы избежать разрывов мягких тканей родовых путей.
Многим роженицам с врожденными и ревматическими пороками сердца в период родов показана профилактика инфекционного эндокардита: умеренные и тяжелые врожденные клапанные стенозы, тяжелая клапанная недостаточность, врожденные цианотические пороки сердца, внутрисердечный сброс крови справа налево, синдром Эйзенменгера, неосложненные роды через естественные родовые пути у больных с протезированными клапанами сердца, осложненные роды у больных с протезированными клапанами сердца, больные, у которых во время беременности наблюдалась недостаточность кровообращения ПБ-Ш стадии, больные гипертрофической кардиомиопатией. Во всех этих случаях вводят 2 г ампициллина и 80 мг гентамицина в мышцу или вену до родов и через 8 ч после них.
Самого серьезного внимания требует третий период родов, так как именно в это время происходят быстрые изменения гемодинамики, и нередко сразу же после родов внезапно развивается нарушение кровообращения. Видимо, это обусловлено быстрой мобилизацией жидкости
111
из внесосудистого пространства, а также резким оттоком крови из нижних конечностей, что связано с опорожнением матки и исчезновением сдавления нижней полой вены.
Как известно, в органах брюшной полости происходит депонирование крови. Это обстоятельство должно быть использовано при пороках сердца, сопровождающихся легочной гиперволемией (митральный стеноз, комплекс Эйзенменгера, септальные дефекты). Так, во избежание быстрого переполнения легких кровью и отека легких после родов не следует класть тяжесть на живот родильницы. Не следует этого делать и при пороках с узкой легочной артерией (стеноз ее, тетрада Фалло) для предотвращения острой правожелудочковой недостаточности, а также при септальных дефектах и при открытом артериальном протоке, чтобы не создавать условий для сброса крови справа налево. При пороках сердца с увеличенным сердечным выбросом (аортальная недостаточность, митральная недостаточность), наоборот, после родов необходимо положить тяжесть на живот для уменьшения депонирования крови и обеспечения ее достаточного притока к сердцу во избежание гиповолемии, гипоксии мозга и коллапса. Роженицам, которым угрожает кровотечение, а к ним как раз и относятся больные пороками сердца, сразу после родов вводят окситоцин внутривенно или метилэргометрин в мышцу. Последний препарат предпочтительнее, так как он способствует улучшению кровоснабжения легких.
Роды и кесарево сечение у беременных с заболеваниями сердца следует проводить при тщательном обезболивании во избежание прогрессирования сердечной недостаточности и развития отека легких. Тщательно обезболивать следует и другие акушерские операции, в частности наложение акушерских щипцов, ручное вхождение в матку, ушивание поврежденных тканей. Не существует единой точки зрения на оптимальный метод обезболивания. Л.Е.Маневич и соавт. (1990) отдают предпочтение перидуральной анестезии для обезболивания родов и операции кесарева сечения у рожениц с заболеванием сердца, убедительно аргументируя свой выбор. В то же время анестезиологи специализированного родильного дома для женщин с пороками сердца при больнице № 67 г. Москвы, опираясь на свой четвертьвековой позитивный опыт, считают, что анестезией, гарантирующей наибольшую безопасность для матери и плода при сердечной патологии, является эндотрахеальный наркоз. Этот вид общей анестезии дает возможность поддерживать гемостаз организма женщины при минимальной затрате наркотических средств, что значительно уменьшает возможность развития гипоксии и ацидоза. Комбинированная пент-рановая анестезия с закисью азота и кислородом является методом 112
выбора обезболивания абдоминального способа родоразрешения женщин с пороками сердца. Сочетание пентрановой анестезии с введением дроперидола позволяет успешно использовать этот метод у больных с явлениями легочной гипертензии (Панкратова Н.Н., 1988). А при операции наложения акушерских щипцов у больных с пороками сердца в том же родильном доме методом выбора считают масочный наркоз метоксифлюораном с закисью азота, при симптомах гипоксии плода целесообразным находят сомбревиновый наркоз, широко используют и масочный наркоз фторотаном (Павлова С.С., 1988). Эн-дотрахеальный метод наркоза для обезболивания операции кесарева сечения предпочитают и в нашем Центре акушерства, гинекологии и перинатологии (Кулаков В.И., Прошина М.В., 1996).
Перед прерыванием беременности так же, как и перед родами, больным необходимо провести лечение кардиотоническими средствами, а по показаниям и противоревматическими. Аборт, влагалищное родоразре-шение или абдоминальное кесарево сечение рекомендуется производить при некотором (хотя бы временном) улучшении состояния больной.
Родильницы с заболеваниями сердца нуждаются в столь же тщательном наблюдении и лечении, как беременные и роженицы. Наиболее опасны первые часы после родов, когда происходят резкие гемодинамические сдвиги. Независимо от способа родоразрешения после родов существуют два критических периода: с первых часов до 3-5-го дня, когда нарастают явления сердечной недостаточности (поэтому до 5-го дня необходимо соблюдение постельного режима даже у больных с компенсацией кровообращения), и к концу первой недели после родов, когда увеличивается возможность обострения ревматизма. В связи с этим выписка женщин из родильного дома разрешается лишь после ликвидации признаков недостаточности кровообращения, на что уходит обычно не менее 2 нед. При отсутствии компенсации кровообращения в течение 3-4 нед. больная должна быть переведена в терапевтический стационар.
При недостаточности кровообращения П-Ш стадии кормление ребенка грудью противопоказано. Реабилитационные мероприятия проводит на дому участковый терапевт, под наблюдение которого выписывается больная.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ, с ней связано 20-33% случаев материнской смертности.
113
Повышение артериального давления - основное клиническое проявление гипертонической болезни и признак различных вариантов симптоматических гипертензий, в том числе заболеваний почек и эндокринных органов, гестоза и др. Поскольку величина артериального давления является главным диагностическим и прогностическим критерием, важно правильно определять и оценивать высоту давления. Перед измерением на протяжении 1 ч следует избегать физических перегрузок, последние 10 мин. отдохнуть, расслабиться. О диастолическом давлении следует судить не по исчезновению, а по приглушению тонов Короткова, что больше соответствует прямому измерению. Однократное измерение дает показатели, превышающие средние значения для данной пациентки, поэтому измерять давление необходимо не менее 2 раз с интервалом 2-3 мин. до тех пор, пока разница в результатах не будет превышать 2 мм рт. ст. Наиболее достоверными будут самые низкие показатели. Дело в том, что повышение давления у женщин является реакцией на сам процесс измерения, на присутствие врача, особенно малознакомого (гипертензия “белого халата”), на госпитализацию (если давление измеряют в приемном отделении). Постепенно больная осваивается с обстановкой, успокаивается, и артериальное давление приближается к обычному для нее. При однократном измерении давление случайно может оказаться умеренно или даже значительно повышенным и у здоровых людей (на 10-30 мм рт. ст.). В связи с нередко встречаемой асимметрией измерять давление крови следует на обеих руках, в стационаре - 2 раза в сутки (утром и вечером) в одном и том же положении больной (сидя или лежа).
Стремление многократно в течение суток измерять величину артериального давления и объективизировать показатели этого измерения привели к внедрению метода автоматической регистрации артериального давления. Приборы для непрямого мониторирования артериального давления надувают обычную манжету с помощью микрокомпрессора и, благодаря микрофону, укрепленному над плечевой артерией, регистрируют тоны Короткова или колебания воздуха в манжетке (осциллометрический метод). Суточный профиль артериального давления выглядит в виде плато с 2 пиками: с 9 до 11 ч и в 18-19 ч. В ночное время артериальное давление снижается, достигая минимума между 2 и 5 часами ночи. К 6-7 ч утра артериальное давление начинает повышаться, причем у лиц, страдающих гипертонической болезнью, скорость этого подъема весьма значительна. У здоровых лиц характер колебаний схожий, но нет выраженных пиков (Горбунов В.И., 1995). Отсутствие снижения артериального давления в ночное время характерно для симптоматических артериальных гипертоний при феохромоцитоме, синдроме и болезни Иценко-
114
Кушинга, синдроме Конна, почечной гипертензии, диабетическом не-франгиосклерозе (Muller J.E. et al., 1989). Суточный мониторинг артериального давления способствует ранней диагностике гестоза (Кира Е.Ф. и соавт., 1998).
Основными показаниями к применению суточного мониторирования артериального давления являются обнаружение артериальной гипертензии, дифференциальная диагностика истинной гипертонической болезни и синдрома “белого халата”. Метод позволяет оценить тяжесть артериальной гипертензии, влияние на артериальное давление различных факторов, таких как физическая, психоэмоциональная нагрузка, метеорологические условия, сон и т.д. Мониторирование артериального давления способствует подбору антигипертензивной терапии (Симоненко В.Б., Арефьев Е.Ю., 1998).
У небеременных женщин повышенным считается артериальное давление, равное 160/95 мм рт. ст. и выше; переходным - от 140/90 до 159/94 мм рт. ст. Величина, равная 140/90 мм рт. ст., является, по классификации ВОЗ, верхней границей нормального артериального давления. У беременных женщин осложнения, зависящие от гипертензии (главным образом со стороны плода), появляются при уровне артериального давления, превышающем 140/90 мм рт. ст. Поэтому повышенным следует считать, по рекомендации ВОЗ, давление выше 140/90 мм рт. ст. Такой уровень артериального давления должен быть зарегистрирован дважды с интервалом не менее 6 ч. При наличии до беременности артериальной гипотензии повышенным считается увеличение систолического давления на 30, диастолического - на 20 мм рт. ст.
В настоящее время 25-30% населения России страдают гипертонической болезнью (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г., 1997). Частота гипертензивных состояний у беременных женщин в различных регионах России колеблется от 7 до 29%. Факторами риска развития артериальной гипертензии являются возраст 28 лет и старше, высокая (больше 90 кг) или избыточная (на 30% больше должных значений) исходная масса тела, наличие в анамнезе эпизодов повышения артериального давления, состояние относительной гемоконцентрации. Хроническая гипертензия (гипертоническая болезнь, почечные гипертензии) выявляется у 6% беременных женщин, а среди пациенток с гипертензивными состояниями - в каждом третьем-четвертом наблюдении (Супряга О.М., 1997).
Гипертоническая болезнь у большинства женщин обычно существует до беременности, что устанавливается при сборе анамнеза, но может появиться или впервые быть выявлена во время беременности. Беременность для многих женщин является своего рода состояни
115
ем стресса, сопровождающимся разнообразными невротическими проявлениями, в том числе и сосудодвигательными реакциями. Нами у 8% больных гипертонической болезнью заболевание впервые диагностировано во время беременности. К развитию гипертонической болезни предрасполагают наследственность и тяжелая форма гестоза при предыдущей беременности. Нефропатия 111 степени, эклампсия могут быть причиной дальнейшего заболевания почек или гипертонической болезни (по нашим данным, в 14,3% случаев).
Патогенез гипертонической болезни, обострения и стабилизации гипертензии у беременных недостаточно выяснен. В последние годы помимо гемодинамических механизмов, определяющих уровень артериального давления, большое внимание уделяется состоянию сосудистого эндотелия, осуществляющего контроль за гемодинамикой. Снижение плацентарного кровотока вследствие хронической плацентарной недостаточности, наблюдаемое у больных гипертонической болезнью, приводит к включению компенсаторных механизмов, направленных на восстановление перфузии плаценты. В частности, плацента начинает вырабатывать прессорные факторы, повреждающие сосудистый эндотелий (Groot	Taylor
R.N., 1993). К таким факторам относятся вазоактивные гормоны эндотелия: дилятаторы - эндотелиальный релаксирующий фактор (оксид азота) и простациклин; констрикторы - эндотелии, громбоксан, фибронектин. Нарушение нормального соотношения между этими факторами у беременной с гипертонической болезнью сопровождается дисрегуляцией тонуса сосудов, что приводит к обострению гипертонической болезни и развитию плацентарной недостаточности (Зозуля О.В., 1997).
В клинической практике используются разные классификации гипертонической болезни. Эксперты ВОЗ выделяют 3 стадии заболевания:
1	стадия - несмотря на повышенное артериальное давление, отсутствуют объективные признаки органических изменений;
2	стадия - имеется хотя бы один из объективных признаков поражения органов: левого желудочка сердца, сосудов сетчатки или почек;
3	стадия - наличие клинических симптомов и инструментальных признаков поражения сердца, головного мозга, глазного дна.
Популярна классификация ВОЗ, в основу которой положен уровень диастолического артериального давления. Легкой, или мягкой, гипертонией, по этой классификации, считают диастолическое давление 95-100 мм рт. ст.; умеренной гипертонией - 101-120 мм рт. ст.; тяжелой - выше 120 мм рт. ст.
Всероссийским научным обществом кардиологов в 1997 г. принята следующая классификация первичной артериальной гипертонии (гипертонической болезни) - таблица 9.
116
Таблица 9
Классификация гипертонической болезни
Степень повышения давления	Систолическое артериальное давление (в мм рт ст )	Диастолическое артериальное давление (в мм рт. ст )
1-я степень (пограничная)	140-159	90-95
2-я степень	160-179	96-109
3-я степень	180-209	110-119
4-я степень	свыше 210	свыше 120
В клинической практике большинство родовспомогательных учреждений использует классификацию гипертонической болезни, предложенную А.Л.Мясниковым. Мы тоже считаем, что в акушерской практике она удобнее, т.к. учитывает действие лекарственных средств. Классификация А.Л.Мясникова предусматривает подразделение заболевания по клинической картине на 3 стадии, каждая из которых состоит из двух фаз:
I стадия, фаза А - латентная, предгипертоническая, при которой наблюдается лишь тенденция к повышению артериального давления под воздействием эмоций, холода и некоторых других факторов. Это еще не болезнь, а гиперреактивность на фоне выраженных невротических реакций.
I стадия, фаза Б - транзиторная. Повышение артериального давления кратковременное и нестойкое. Под влиянием покоя, режима, лечения или без видимых причин давление нормализуется, исчезают все симптомы болезни. Эта стадия обратима.
II стадия, фаза А - неустойчивая; характеризуется лабильностью постоянно повышенного артериального давления. При лечении также может наблюдаться ее обратное развитие.
II стадия, фаза Б - устойчивая. Артериальное давление становится стабильно повышенным. Но и в этой стадии сохраняется функциональный характер болезни, поскольку не наблюдается грубых анатомических изменений органов. Терапия менее эффективна.
Ill стадия, фаза А - компенсированная. Артериальное давление стойко повышено. Выражены дистрофические и фиброзно-склеротические изменения органов и тканей, обусловленные развитием арте-риологиалиноза и артериолонекроза, а также присоединением атеросклероза крупных сосудов мозга, сердца, почек. Однако функция органов в значительной мере компенсирована.
III стадия, фаза Б - декомпенсированная. Характеризуется стойким повышением артериального давления и тяжелым нарушением
117
функционального состояния внутренних органов. В этой стадии больные полностью нетрудоспособны.
Среди беременных гипертоническая болезнь III стадии отмечается чрезвычайно редко. Вероятно, у большинства женщин в этой крайне тяжелой стадии заболевания беременность не наступает. Возможно, это также обусловлено применением новых эффективных средств лечения гипертензии, в связи с чем прогрессирование заболевания прекращается. Мы наблюдали гипертоническую болезнь IA стадии у 12,5% беременных, 1Б-у 53,5%, ПА-у 25,9%, ПБ-у 8%. III стадии не было. Следует отметить, что гипертоническая болезнь IA стадии встречается чаще, но больных с этой стадией госпитализируют редко.
Классификация А.Л.Мясникова предусматривает выделение доброкачественного, или медленно прогрессирующего, и злокачественного, или быстро прогрессирующего, вариантов гипертонической болезни. Стадии и фазы определяют лишь при доброкачественном течении болезни. Из всех больных гипертензией злокачественное течение наблюдается у 3%, причем при симптоматических гипертензиях значительно чаще (в 13,7-30% случаев), чем при гипертонической болезни (0,15% случаев). По данным кардиологического научного центра РАМН, чаще всего злокачественная гипертензия наблюдается при окклюзионных поражениях почечных артерий (30%), хроническом гломерулонефрите (21,9%) и хроническом пиелонефрите (13,7%). Причиной злокачественной гипертензии могут быть и заболевания надпочечников.
Г.Г.Арабидзе (1985) указывает определяющие и сопутствующие критерии злокачественной гипертензии. Определяющими являются крайне высокое артериальное давление (выше 220/130 мм рт. ст.), тяжелые поражения глазного дна типа ретинопатии, кровоизлияний и экссудатов в сетчатке, органические изменения в почках, нередко сочетающиеся с их недостаточностью. К сопутствующим (необязательным) признакам относятся гипертоническая энцефалопатия, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, выраженная почечная недостаточность и микроангиопатическая гемолитическая анемия. У беременных злокачественное течение гипертонической болезни встречается редко.
Артериальное давление у больных гипертонической болезнью во время беременности подвергается определенным колебаниям. Многие исследователи отмечали его закономерное снижение и повышение в различные сроки беременности. Однако далеко не всегда данные этих наблюдений совпадают. Чаще всего отмечают некоторое снижение давления в середине беременности и повышение - в начале и конце ее. При ранних
118
стадиях гипертонической болезни подобная динамика выражена больше, при поздних - меньше.
Мы выявили 6 вариантов течения гипертонической болезни во время беременности, причем чаще всего упоминаемый в литературе вариант -снижение давления в середине беременности - мы наблюдали редко (у 8% больных). У 25,7% больных давление было стабильным на всем протяжении беременности (у одних - высокое, у других - близкое к нормальному). Почти столь же часто (у 23,6% больных) артериальное давление повышалось в начале или в середине беременности и оставалось на этом уровне до срока родов. Реже (у 10,6% женщин) такое повышение давления происходило в последние недели беременности. У 15,1% больных артериальное давление снизилось в начале или в середине беременности и оставалось таким до родов. Наконец, у 17% женщин артериальное давление колебалось на всем протяжении беременности без какой-либо закономерности. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что только у 15,1% беременных артериальное давление во второй половине беременности снизилось, у остальных с равной частотой оставалось прежним или повысилось. Таким образом, во время беременности течение гипертонической болезни усугубляется, беременность способствует повышению и стабилизации артериального давления.
О.В.Зозуля (1997) наблюдала 227 беременных с гипертонической болезнью; у 62,8% отмечалось стабильное течение зеболевания, причем у 4,5% выявлено снижение АД по сравнению с уровнем до беременности, а у 1/3 (37,2%) установлено неблагоприятное течение болезни. У 75% родильниц с гипертонической болезнью в течение 6 мес. произошла стабилизация АД, а у 25% более 6 мес. оставалось стойкое повышение АД, с трудом поддававшееся медикаментозной терапии. О.В.Зозулей выделено 4 варианта течения гипертонической болезни во время беременности: 1) типичное течение со свойственными, как и здоровым беременным, колебаниями АД - снижение в I-II триместрах и повышение в III триместре - у 43,6%; 2) типичное “неустойчивое” течение с эпизодами дистонии - у 19,2%; 3) “атипичное” течение - у 34, 6%; а) с повышением АД в I либо П-Ш триместрах; б) со стабильно высоким АД на протяжении всей беременности; в) с присоединением гестоза; 4) кризовое течение гипертонической болезни - у 2,6% беременных.
В течении болезни могут происходить резкие обострения или кризы. Гипертонические кризы, по выражению А.Л. Мясникова, являются “сгустком” всех симптомов, характерных для этого заболевания. Мы наблюдали их у 24% больных при всех стадиях болезни. Обычно это были кризы первого вида по классификации Н.А.Ратнер. Они развивались нео
119
жиданно на фоне благополучного состояния больной. Резкое повышение давления сопровождалось сильной головной болью, головокружением, сердцебиением, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, появлением красных пятен на коже груди и лица. Иногда после криза выявлялась протеинурия, что заставляло дифференцировать гипертонический криз с гестозом, в частности, с преэклампсией. Следует иметь в виду, что протеинурия и олигурия могут быть и при гипертоническом кризе, а преэклампсии, кроме энцефалопатии, свойственны отеки, боли в подложечной области.
Боли в области сердца, беспокоившие беременных с гипертонической болезнью, имели обычно характер кардионевротических; признаков коронарной недостаточности на ЭКГ у этих больных не отмечалось. Характерная для артериальной гипертензии гипертрофия левого желудочка сердца выявлена у 30% больных. Ее диагностировали преимущественно с помощью электрокардиографии. Сравнительно редко у больных выслушивался систолический шум на верхушке сердца и акцент II тона на аорте, что объясняется преобладанием у беременных женщин более легких стадий гипертонической болезни без выраженных органических изменений сердца. Недостаточности кровообращения у беременных с гипертонической болезнью мы не наблюдали.
У многих беременных, страдающих гипертонической болезнью, выражены признаки церебральной патологии. Чаще всего больных беспокоили головные боли, головокружения. Головная боль локализовалась в затылочной области, начиналась обычно по утрам, затем постепенно проходила. Волнения вызывали или усиливали головную боль. У большинства больных были невротические жалобы и объективные признаки невроза: повышенная возбудимость, сердцебиения, головные боли, колющие, щемящие, тупые боли в области сердца, лабильность артериального давления, гиперемия кожи лица и верхней половины тела, появляющаяся при осмотре, потливость.
У половины беременных с гипертонической болезнью были изменения сосудов глазного дна. В большинстве случаев они имели характер гипертонической ангиопатии - равномерного сужения артериол сетчатки и расширения вен. Гораздо реже развивались симптомы Салюса (артериовенозный перекрест) и Гвиста (извилистость вен вокруг желтого пятна), а также признаки атеросклероза сосудов сетчатки. Гипертоническая ретинопатия (отечность и кровоизлияния в сетчатку) наблюдается редко, но имеет важное прогностическое значение, вызывая ухудшение зрения и заставляя решать вопрос о возможности дальнейшего продолжения беременности. Состояние глазного дна не всегда отражает
120
тяжесть течения гипертонической болезни, однако офтальмоскопическая картина позволяет судить об эффекте проводимой терапии.
Изменения почек при гипертонической болезни выражаются в уменьшении почечного кровотока (во 11 стадии заболевания), микропротеинурии (меньше 0,5 г/л) и микрогематурии при развитии иефро-ангиосклероза, что встречается у беременных нечасто. Нарушения концентрационной способности почек и хронической почечной недостаточности обычно не бывает.
Гестоз различной степени тяжести (вплоть до эклампсии) развивается, по нашим данным, у 36% беременных с гипертонической болезнью. В литературе указывается и большая частота, так Е.Ю.Демченко (1996) наблюдала гестоз у 86% беременных с гипертонической болезнью. Столь значительная частота этого осложнения беременности обусловлена общностью многих патогенетических механизмов регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек при обоих заболеваниях. Гестоз нередко появляется рано, на 24-26-й неделе беременности, обычно сопровождается преобладанием гипертензивного синдрома с умеренно выраженными отеками и протеинурией. Однако, если два последних кардинальных симптома отсутствуют, больше оснований считать, что у больной произошло обострение гипертонической болезни, а не присоединение гестоза. Дифференциально-диагностические признаки гипертонической болезни и нефропатии беременных приведены в таблице 10.
Гипертоническая болезнь отягощает течение беременности у многих женщин. Нами (Шехтман М.М. и соавт., 1987) отмечено связанное с повышением артериального давления неблагополучное течение второй половины беременности: самопроизвольный аборт в поздние сроки произошел у 5,5% из 385 беременных женщин, преждевременные роды - у 23%, У 10,5% женщин беременность пришлось закончить кесаревым сечением в сроки 34-40 нед. во избежание внутриутробной гибели плода,
Таблица 10
Дифференциально-диагностические признаки нефропатии, гипертонической болезни, гломерулонефрита и пиелонефрита у беременных
Признак	Нефропатия беременных	Г ипертоническая болезнь	Гломеруло-нефрит	Пиелонефрит
Анамнез	Отсутствие заболеваний почек и повышения АД до беременности	Заболеваний почек нет и не было; АД повышалось до и в начале беременности	Заболевание почек было до беременности	Инфекционные заболевания мочевых путей' пиелонефрит, цистит были до или в начале беременности
121
Продолжение табл. JO
Признак	Нефропатия беременных	Гипертоническая болезнь	Гломерулонефрит	Пиелонефрит
Время появ-	Во II половине	До беременное-	Острый нефрит и	До беременное-
ления забо-	беременности,	ти, в начале бе-	обострение	ти, при любом
левания или	чаще после 28	ременности	хронического во	сроке беремен-
его обострения	недель		время беременности редки и возникают независимо от срока беременности	ности, но чаще во втором триместре
Артериальное	Повышается	Стабильно или	При гипертони-	Чаще нормаль-
давление	обычно позже	повышается в	ческой и смешан-	ное, но может
	28 недель	начале и в конце беременности	ной формах нефрита повышено, при остальных - нормальное	быть повышено
Состояние	Спазм артерий	Спазм артерий,	Спазм артерий	Спазм артерий
глазного дна	сетчатки	реже - ангиоретинопатия, симптом Салюса, очаговые изменения в сетчатке	сетчатки при повышенном АД	сетчатки при повышенном АД
Отеки	Обычно имеются	Отсутствуют	Имеются при нефротической и смешанной формах	Отсутствуют
Диурез	Уменьшен	Нормальный	Уменьшен при нефротической и смешанной формах	Нормальный
Плотность мочи (проба Зимницкого)	Нормальная	Нормальная	Нормальная, реже понижена при нарушенной функции почек	Понижена, реже нормальная
Протеинурия	Чаще имеется	Редко	Чаще имеется	Чаще имеется, но меньше 1 г/л
Гематурия	Отсутствует	Редко	Имеется	Отсутствует
Цилиндрурия	Чаще имеется	Отсутствует	Имеется	Редко
Клубочковая	Обычно меньше	Нормальная	Обычно меньше	Чаще нормаль-
фильтрация	60 мл/мин.		80 мл/мин.	ная
Проба Нечи-	Выражена	Нормальная	Повышено коли-	Повышено коли-
поренко	цилиндрурия		чество эритроцитов, выражена цилиндрурия	чество лейкоцитов
Бактериурия	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Больше 10 5в 1 мл при обострении процесса |
122
которая наступила у 2,6% женщин в 26-35 нед. беременности. У 2% женщин беременность была прервана в 27-28 нед. в связи с резким ухудшением течения заболевания, не поддававшегося лечению.
М.Фрид, С.Грайнс (1996) указывают следующую частоту осложнений беременности у женщин с хронической артериальной гипертензией: гестоз развивается у 20-30%, задержка внутриутробного развития плода - у 10-20%, преждевременные роды - у 10-15%, отслойка плаценты - у 5-10%.
О.М.Супряга, В.А.Бурлев (1996) при эпидемиологическом обследовании беременных женщин в различных регионах России обнаружили наихудшие исходы беременности при уровне диастолического давления выше 110 мм рт. ст. (перинатальные потери 82,2%о). По их данным, перинатальные исходы зависят от клинической формы гипертензивных состояний у беременных. При хронической гипертензии (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) частота рождения детей с задержкой внутриутробного развития значительно выше (в 2,5 раза), чем при иормотензивной беременности, однако уровень перинатальных потерь существенно не отличается от группы беременных с нормальным артериальным давлением. В противоположность этому при гестационной гипертензии (гестоз) частота внутриутробной гипотрофии достоверно не отличается от таковой при нормотеизивной беременности, а показатели перинатальных потерь значительно выше (в 2,5-5 раз), чем в группе беременных с нормальным артериальным давлением. Хроническая гипертензия является фактором риска развития протеинурических вариантов гестационной гипертензии (классических форм гестоза), однако в целом частота развития гестоза у беременных с хронической гипертензией существенно не отличается от пациенток с исходно нормальным АД.
В первой половине беременности (по нашим данным) осложнения, вызываемые гипертензией, появлялись реже. В I триместре беременности плод погиб только у одной женщины. У 2 больных показаниями к аборту были высокое стабильное артериальное давление, гипертонические кризы, неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз.
Зависимость частоты осложнений от срока беременности связана, по-видимому, с характером гемодинамических сдвигов у беременных, страдающих гипертонической болезнью. По нашим данным (Шехтман М.М. и соавт., 1982), в первые месяцы беременности увеличен минутный объем крови, и беременность редко осложняется гибелью плода и самопроизвольным выкидышем. Увеличенный минутный объем крови является отражением компенсаторной реакции, направленной на ликвидацию гипоксических сдвигов. Со второй половины беременности, когда повышается периферическое сосудистое сопротивление и снижается ми
123
нутный объем крови, течение беременности ухудшается, развиваются гипотрофия и внутриутробная асфиксия ллода, возможна его гибель; повышается частота преждевременных родов. Гипертоническая болезнь, особенно осложненная гестозом, является частой причиной фето-плацентарной недостаточности и рождения детей в состоянии гипотрофии.
По данным Л.И.Титченко (1993), объемные показатели центральной гемодинамики у беременных с гипертензивным синдромом не являются однородными: при лабильной форме артериальной гипертензии в 32% наблюдений выявлен гиперкинетический тип кровообращения, в 68% - гипокинетический; при стабильной форме артериальной гипертензии в 100% случаев наблюдается гипокинетический тип кровообращения. Присоединение гестоза увеличивает степень тяжести гемодинамических расстройств.
Артериальная гипертензия, какой бы причиной она ни была вызвана, прежде всего нарушает внутриутробное развитие плода, но оказывает влияние и на состояние женщины. Артериальная гипертензия является одной из основных причин преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты; при гипертонической болезни 11Б ст. может развиться нарушение мозгового кровообращения, а гестоз на фоне гипертонической болезни при неадекватном лечении может закончиться эклампсией. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие синдрома ДВС, вызванного отслойкой плаценты, являются основными причинами смерти беременных и рожениц, страдающих гипертонической болезнью.
Больные гипертонической болезнью должны быть выделены в группу повышенного риска. Риск существует для женщины (в отношении прогрессирования и осложнений заболевания и в отношении течения беременности) и для плода. Степень риска определяет частоту неблагополучного исхода беременности и родов для женщины и плода. Она зависит от многих причин и, в частности, от стадии, формы заболевания, от особенностей его течения, влияющих на здоровье женщины и на условия внутриутробного существования плода.
Нами выделены три степени риска:
1	степень - минимальная: осложнения беременности возникают не более, чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение заболевания менее, чем у 20% больных.
11	степень - выраженная: экстрагенитальные заболевания часто (в 20-50% случаев) вызывают осложнения беременности гестозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами; часто наблюдается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смертность; течение заболевания может ухудшиться во время беременности или после родов более, чем у 20% больных.
124
Ill степень - максимальная: у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50%), редко родятся доношенные дети и высока перинатальная смертность; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.
При гипертонической болезни степени риска в значительной мере соответствуют стадиям развития заболевания: I степень риска - гипертонической болезни I стадии; II степень риска - гипертонической болезни ПА стадии; III степень риска - гипертонической болезни ПБ, III стадии и злокачественной гипертензии.
При I степени риска беременность протекает относительно удовлетворительно, хотя и при этой начальной стадии заболевания нефропатия развивается у 20% беременных женщин, а роды начинаются преждевременно у 12%. У больных гипертонической болезнью I стадии редко развиваются гипертонические кризы, стенокардия. Беременность при 1 степени риска допустима.
При II степени риска частота осложнений беременности значительно возрастает. У половины больных присоединяются симптомы нефропатии; у каждой пятой больной происходят преждевременные роды; у стольких же больных плод погибает антенатально. У больных этой группы чаще развивающиеся гипертонические кризы и тяжелая коронарная недостаточность могут послужить основанием для прерывания беременности, так же как и стабилизация высокого артериального давления, несмотря на лечение, прогрессирование гестоза.
При III степени риска возникает еще больше осложнений. Гипертензия ПБ стадии стабильна, она с трудом поддается воздействию гипотензивных средств. Поскольку для гипертонической болезни 111 стадии характерно декомпенсированное состояние почек (уремия), мозга (нарушение мозгового кровообращения), сердца (недостаточность кровообращения), беременность осложняется чаще, чем при ПБ стадии. У страдающих злокачественной гипертензией продолжительность жизни весьма ограничена. Все это диктует необходимость при III степени риска прерывать беременность на любом ее сроке. При этой степени риска беременность абсолютно противопоказана. Слишком редко у больных этой группы беременность завершается благополучно, и слишком велика опасность для женщины и плода. Материнская смертность отмечается именно в этой группе больных.
Беременные, страдающие гипертонической болезнью, должны находиться на диспансерном учете у терапевта, причем при I степени риска они могут наблюдаться амбулаторно 2 раза в месяц.
125
Особенно важно наблюдение во II половине беременности для своевременной диагностики и лечения (в стационаре) гестоза.
При II степени риска больную следует не только тщательно наблюдать в женской консультации, но и повторно госпитализировать. Первую госпитализацию необходимо осуществлять до 12 нед. беременности для уточнения диагноза (стадии заболевания) и решения вопроса о возможности продолжения беременности. Последующие госпитализации проводятся при ухудшении состояния (при повышении артериального давления более 140/90 мм рт. ст. в течение недели, гипертонических кризах, приступах стенокардии или сердечной астмы, появлении признаков гестоза, симптомах неблагополучия плода). Амбулаторное лечение не должно продолжаться дольше 7-10 дней. Последняя госпитализация необходима за 3-4 нед. до родов для решения вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним.
В большинстве случаев роды у женщин с гипертонической болезнью следует вести выжидательно, через естественные родовые пути. Поскольку при потугах артериальное давление, как правило, значительно повышается, если гипотензивная терапия в родах недостаточно эффективна, потуги рекомендуется выключить наложением акушерских щипцов. Показанием к кесареву сечению являются преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и внутриутробная асфиксия плода, т. е. состояния, угрожающие жизни матери и ребенка.
Лечение гипертонической болезни во время беременности предусматривает создание оптимального режима труда и отдыха. В периоды повышения артериального давления следует ограничить потребление поваренной соли до 5 г/сут. При нормализации давления такое ограничение отменяется. В остальном пища может быть обычной для беременной с увеличением количества белков и витаминов и ограничением жиров и углеводов.
Страдающие гипертонической болезнью, как правило, нуждаются в назначении седативных средств, так как невротические реакции - одно из наиболее частых проявлений болезни. При симптоматических гипертензиях неврогенный фактор всегда присутствует в большей или меньшей мере, поэтому седативная терапия нужна и в этих случаях. Мы разделяем мнение И.И.Бенедиктова и соавт. (1988) о целесообразности постоянного, на протяжении всего гестационного периода применения фитотерапии с подключением гипотензивных препаратов в периоды обострения гипертонической болезни. Наибольшую ценность представляют настои из корня валерианы или пустырника, не оказывающие вредного
126
влияния на плод. Могут быть применены и более сложные сборы. Например: плоды боярышника (1 ст. л.), трава пустырника (1 ст. л.), трава сушеницы болотной (2 ст. л.), цветы ромашки (2 ч. л.). Смешать, настоять 30 мин. в 500 мл кипятка, процедить. Пить горячим по 100 мл 3 раза в день за 30 мин. до еды курсами по 2 мес. с 14-дневными перерывами. Другой рецепт: трава пустырника -5 ч. (частей), цветки боярышника - 2 ч., листья мяты - 1 ч., трава спорыша - 1 ч., корень аира - 1/4 ч., листья березы белой - 1 ч., плоды шиповника - 2 ч., корень валерианы - 1/2 ч., трава астрагала пушистого -2 ч. 2-3 столовые ложки смеси залить 2,5 стаканами кипятка (в термосе). Настоять в течение 6-8 ч. На следующий день принимать весь настой в 3 приема за 20-40 мин. до еды в теплом виде.
Седативными свойствами: подавлением чувства страха, тревоги, эмоциональной, психической напряженности обладают транквилизаторы. Триоксазин (0,3 г 3 раза в день) можно принимать на протяжении всей беременности. Элениум (хлозепид) назначают по 0,005 г 2-3 раза в день; он противопоказан в первые 3 мес. беременности. Седуксен (ре-ланиум, себазон) следует применять ограниченно, так как он способен вызвать динамическую непроходимость кишечника и затруднение дыхания у новорожденных. Транквилизаторы нельзя принимать длительно; через 2-3 нед. больная делается безынициативной, пассивной. Противопоказаны беременным некоторые средства, которые назначают для регуляции центральной нервной деятельности, в качестве снотворных, при головокружениях, такие как бромиды, вызывающие депрессию центральной нервной системы плода и хромосомные нарушения у него, барбитураты, угнетающие дыхательный центр плода, беллоид, белласпон, содержащие алкалоиды белладонны, фенобарбитал, эрготамин, обладающие тератогенным и фетотоксическим действием.
Основным лечением гипертонической болезни является назначение гипотензивных средств, однако их применение во время беременности ограничено из-за неблагоприятного влияния некоторых из них на плод. Огромное количество гипотензивных препаратов, появившихся в последние годы в аптеках, не может быть безоговорочно использовано у беременных. Меньше всего возражений в этой связи вызывают спазмолитические, салуретические, симпатолитические средства, препараты а-метилдопа и клонидина.
По степени эффективности гипотензивной терапии на первый план выходят такие группы препаратов, как метилдофа (препарат выбора), антагонисты кальция, Р-адреноблокаторы, а- и Р-адреноблокатор лабе-талол и гидралазин. Это не вполне соответствует лечению артериальной гипертензии вне беременности, когда по праву основными группами ги-
127
потензивных средств считаются Р-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция и антагонисты ангиотензинпревращающего фермента.
Препараты метилдофы (альдомет, допегит) оказывают воздействие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса. Допегит задерживает в организме натрий и воду, поэтому его целесообразно сочетать с салуретиками. Назначают допегит по 0,25 г 2-4 раза в день.
Антагонисты кальция широко используются при лечении артериальной гипертензии у беременных (Супряга О.М., Елохина Т.Б., 1995). К антагонистам кальция первого поколения относятся верапамил, нифедипин и дилтиазем. Верапамил (изоптин, финоптин) содержит 40 мг в таблетке, назначают 3 раза в день; снижает артериальное давление за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления без рефлекторного учащения сердечных сокращений, активен при стабильной гипертензии. Изоптин ретард (в таблетках по 120 мг) назначается 1 раз в день. В 1 триместре беременности и лактирующим родильницам назначать не рекомендуется. Нифедипин (коринфар, кордафен, адалат) быстро снижает артериальное давление; назначают по 10 мг 3-4 раза в день, затем дозу увеличивают до оптимальной. Пролонгированные препараты - адалат ретард, нифедипин СС принимают в таблетках по 20-30 мг 1 раз в день. Для купирования гипертонического криза таблетку нифедипина короткого действия разжевывают и держат под языком. Гипотензивное действие наступает через 1-5 мин, достигает максимума через 20-30 мин. и продолжается 1-2 ч. Дилтиазем (кардизем, кард ил) выпускается в таблетках и назначается по 30 мг 3 раза в день; имеются продленные формы - в капсулах по 60 мг (принимают 2 раза в день) и по 180 мг (принимают 1 раз в день). Антагонисты кальция второго поколения: никардипин (кар-ден) назначается в капсулах по 30 мг 2 раза в сутки, исрадипин (ломир) принимают в капсулах по 2,5 мг 2 раза в день.
Применение Ы-адреноблокаторов рассчитано на блокаду постсинаптических а-адренорецепторов сосудов, воспринимающих сосудосуживающие импульсы катехоламинов. Празозин снижает общее периферическое сопротивление сосудов, как артериальных (в том числе в легочной артерии), так и венозных. Назначают по 0,5 мг 2 раза в день, в дальнейшем дозу увеличивают (максимум 20 мг/сут.). Первую дозу принимают на ночь во избежание ортостатического коллапса, Тропафен обладает более выраженным действием и может применяться при гипертоническом кризе. Во избежание ортостатического коллапса после его введения больная должна лежать в течение 2 ч. Тропафен вводят по 0,5-1 мл 1% или 2% раствора под кожу или в мышцу. Особенно эффективен тропа-
128
фен при гипертензивных состояниях, вызванных феохромоцитомой. Гипотензивный эффект ряда а-адреноблокаторов не выражен. Наши данные свидетельствуют о бесцельности применения фентоламина у беременных.
В последние годы для лечения гипертонической болезни у беременных широко используют fi-адреноблокаторы. Они уменьшают сердечный выброс и частоту сердечных сокращений, секрецию ренина и тем самым снижают артериальное давление. Неоправданными оказались опасения, что, влияя на Р-адренорецепторы матки, препараты этой группы вызывают ее сокращение. Анапрнлин (пропранолол, обзидан, индерал) назначают по 40 мг 2 раза в день, затем дозу увеличивают до оптимальной, после чего снижают и длительно назначают поддерживающую дозу (60 мг 2 раза в день). Надалол - препарат продленного действия. Назначают 40 мг 1 раз в день, затем увеличивают дозу до оптимальной (обычно 240 мг 1 раз в день). Вискен (пиндолол): начинают лечение с 5 мг 3 раза в день, при необходимости каждые 5-7 дней дозу увеличивают, доведя ее до 45-60 мг/сут. Окспронолол (тразикор) назначают по 40-60 мг в 2 приема с последующим увеличением дозы до 160 мг/сут. Атенолол (тенормин) принимают по 25-50 мг 1 раз в сутки, при недостаточном эффекте дозу можно увеличить до 200 мг. Наш опыт показывает, что |3-адреноблокаторы не приходится назначать в максимальных дозах, давление снижается при более низких дозах. 13-адреноблокаторы не рекомендуется применять во время родов, так как они уменьшают минутный объем крови, который физиологически должен быть увеличен именно в этот период. При длительном применении анаприлин может тормозить сердечную деятельность плода, в связи с чем его не следует применять в родах.
Лабеталол - препарат, являющийся одновременно а- и fi-адреноб-локатором. Его принимают по 200-1200 мг/сут. в 3-4 приема.
Гидралазин (апрессин) - артериальный вазодилататор - назначают по 10 мг 3-4 раза в день, постепенно увеличивая дозу (максимум 300 мг/день в 4 приема). При гипертоническом кризе вводят 20 мг в вену, затем под контролем АД каждые 5-20 мин. увеличивают дозу. Гидралазин давно применяется в акушерстве; периоды надежды сменялись разочарованием. Препарат не только способен вызвать головную боль, тахикардию, задержку жидкости в организме, но и, возбуждая симпатический отдел вегетативной нервной системы, вслед за снижением - новое повышение артериального давления. Поэтому создали его комбинацию с резерпином, подавляющим симпатикус - адельфан; поскольку гидралазин и резерпин задерживают в организме воду, к адельфану добавили гипотиазид, получился - эзидрекс (трирезид); во
129
5 - 6552
избежание гипокалиемии в этот комплекс ввели калий, препарат назван эзидрекс К (трирезид К). Все эти варианты лечебных средств допустимы у беременных.
Помимо этих основных средств лечения гипертензии у беременных, могут применяться и другие, хотя, судя по мировой литературе, ими пользуются реже.
Препараты клонидина (клофелин, гемитон, катапресан), проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают центральное действие - снижают артериальное давление, урежают сердцебиения. Артериальное давление снижается у 80-90% беременных с гипертонической болезнью и почечной гипертензией. Клофелин назначают в малых дозах, начиная с суточной дозы 0,15 мг, постепенно увеличивая ее до 0,3-0,45 мг в 3 приема.
Спазмолитические средства - дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин, магния сульфат - нашли широкое применение в лечении гипертензии у беременных. Они мало эффективны при пероральном применении, не годятся для курсового лечения гипертензии, лучше действуют при парентеральном введении для купирования гипертонических кризов; магния сульфат -не столько гипотензивное, сколько противосудорожное средство.
Салуретические мочегонные оказывают не только диуретическое, но и гипотензивное действие. Для лечения гипертензии целесообразно назначать салуретики прерывистыми курсами с короткими (1-2 дня) интервалами 1-3 раза в неделю. Чувствительность к препаратам весьма индивидуальна, поэтому дихлотиазид (гипотиазид) назначают по 25-50-100 мг, клопамид (бринальдикс) по 20-60 мг, оксодолин (гигротон) -по 25-100 мг 1 раз в сутки натощак. Фуросемид и этакриновая кислота (урегит) мало пригодны для длительного лечения гипертензии ввиду быстрого, но кратковременного действия. Их рекомендуется назначать при гипертонических кризах, причем лучше парентерально (ла-зикс - 1-2 мл). Во избежание развития гипокалиемии при лечении са-луретиками добавляют препараты калия (калия хлорид и др.). Гипотензивный эффект салуретиков появляется не сразу, а у многих беременных (в отличие от небеременных) он чрезвычайно мал, поэтому рекомендуется применять их в комбинации с другими гипотензивными препаратами для потенцирования действия последних и с теми препаратами, при применении которых происходит задержка натрия и воды (симпатолитики, метилдопа, раувольфия и др.). К натрийуретикам, оказывающим гипотензивное действие, относятся и спиронолактоны (альдактон, верошпирон). Они являются антагонистами альдостерона, и их эффект особенно выражен при гиперальдостеронизме. При гипертензии у беременных нами обнаружена относительно более низ
130
кая, чем при физиологической беременности, секреция альдостерона, поэтому гипотензивный (и мочегонный) эффект спиронолактонов у беременных с гипертонической болезнью и симптоматической гипертензией (болезни почек, гестоз) незначителен.
Симпатолитические препараты (октадин, изобарин, исмелин, сано-тензин, гуанетидин) обладают очень сильным гипотензивным эффектом и применяются, как правило, в условиях стационара по особым показаниям. В поликлинических условиях требуются осторожность и постоянный врачебный контроль вследствие возможности возникновения побочных явлений (ортостатическая гипотензия и коллапс, головокружения, адинамия; кишечные проявления - тошнота, поносы и др.). При тщательном контроле за лечением этих осложнений мы не наблюдали ни разу. Начинать лечение следует с малых доз (12,5 мг в сутки), постепенно увеличивая дозу до 50-75 мг в сутки. Больная не должна резко подниматься с постели после сна, нужно несколько минут посидеть. В связи с тем, что гипотензивные препараты этой группы эффективнее действуют при вертикальном положении тела, рекомендуется больше ходить или сидеть, а не лежать. Лечение симпатолитиками следует прекратить за 2 нед. до производства кесарева сечения по избежание коллапса или остановки сердца во время наркоза.
Все указанные выше препараты не оказывают неблагоприятного влияния на плод.
Препараты раувольфии - резерпин (рауседил), раунатин (раувазан) и др. - отличаются сочетанием гипотензивного и седативного действия. Суточную дозу резерпина 0,3-0,75 мг и раунатина 0,006-0,012 мг делят на 2-3 приема. Препараты раувольфии вызывают разнообразные побочные явления, в том числе ринит, брадикардию, аритмию, поносы, бронхоспазм, депрессию, чувство страха; при длительном применении средства этой группы могут задерживать натрий и воду, и их в таком случае следует назначать вместе с салуретиками. Очень важно, что резерпин и раунатин могут вызывать у новорожденных заложенность носа с нарушением акта сосания и глотания, конъюнктивит, брадикардию, депрессию, поэтому препараты раувольфии не рекомендуется назначать в последние недели беременности и после родов.
Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний и др.) тормозят проведение нервных импульсов в симпатических и парасимпатических ганглиях. В результате снижается тонус не только артерий, но и вен, вследствие чего уменьшается приток крови к сердцу и сокращается сердечный выброс. Это особенно резко выражено при вертикальном положении тела и может привести к ортостатическому коллапсу, если больная
131
5*
не будет соблюдать постельный режим. Варикозное расширение вен у беременной способствует депонированию крови в сосудах ног. Коллапс может быть ранним (во время инъекции в вену или через 10-15 мин. после нее) и поздним (через 30-60 мин. после инъекции) при подкожном или внутримышечном введении препарата. Ганглиоблокато-ры нарушают вегетативную иннервацию внутренних органов и тем самым могут вызвать тахикардию, головокружение, нарушение аккомодации, атонию мочевого пузыря и кишечника, ухудшают состояние почек. Особенно важно, что ганглиоблокаторы могут быть причиной динамической кишечной непроходимости, атонии мочевого пузыря, повышения секреции бронхиальных желез у новорожденных, матери которых лечились этими средствами. Нам представляется, что ганглиоблокаторы следует применять только в экстренных случаях, кратковременно, например, в родах (1-2 мл 5% раствора лентамина внутривенно медленно капельно под контролем артериального давления) или при гипертонических кризах, угрожающих жизни женщины.
Диазоксид (гиперстат) - артериальный вазодилататор - при длительном применении может вызвать задержку натрия и воды в организме беременной, гипоксию, гипогликемию, гипербилирубинемию, тромбоцитопению у плода. Поэтому для курсового лечения он не годится, а при гипертоническом кризе может быть введено в вену 150-300 мг препарата. В родах этого делать не следует, т.к. диазоксид подавляет родовую деятельность.
Нитропруссид натрия токсичен и беременным противопоказан.
Антагонисты ангиотензинпревращающего фермента являются ведущими гипотензивными средствами вне беременности. Беременным они противопоказаны, т.к. оказывают тератогенное действие на эмбрион, являются причиной мертворождений, ранней постнатальной смертности от почечной недостаточности у новорожденных.
Для усиления гипотензивного эффекта можно не только увеличивать дозу, но и комбинировать препараты разных групп. Выше неоднократно упоминалось о сочетании салуретиков с различными гипотензивными препаратами. Можно комбинировать 2-3 и более препаратов, что позволит уменьшить дозу каждого из них, а это весьма желательно при лечении беременных женщин (таблица 11). В большинстве случаев при артериальной гипертензии легкой и средней тяжести достаточно монотерапии Отсутствие эффекта от монотерапии связано с недостаточной дозой лекарства, недостаточной продолжительностью лечения или с неадекватным для данной больной подбором препарата. Во всех этих случаях целесообразно присоединить еще один препарат или перейти на другое средство, отказавшись от первого.
132
Таблица 11
Комбинация гипотензивных препаратов для лечения гипертонической болезни у беременных женщин
Препарат	Рациональная комбинация (номера препаратов)	Нерациональная комбинация (номера препаратов)
1 Гипотиазид 2 Клофелин 3 Метилдофа 4 Резерпин 5 Анаприлин 6	Гидралазин 7	О кт ад ин 8	Спиронолактон 9	Празозин	2,3,4,5,67 1,5,8 1,6,9 1,6 1.2,3,6,8 1,2,3,4,5,8,9 1,6,10 2,4,5,6 1.5	3,4,6,9 4,7 2,3,5 4,7 2,4,8,9 4
Существуют рекомендации монотерапии или комбинированной терапии в зависимости от тяжести течения гипертонической болезни. При IA стадии можно обойтись без гипотензивных средств, ограничившись седативными. При 1Б ст. - показаны седативные препараты, p-адреноблокаторы или раувольфия. При ПА ст. - р-адреноблокато-ры, раувольфия, клофелин, допегит или сочетание клофелина и диуретика. При ПБ-Ш ст. - успеха можно добиться только сочетанием препаратов: клофелин или резерпин + допегит + салуретик + антагонист кальция. К этой комбинации возможно еще добавление октадина. Но дозы должны быть меньше тех, что применяются вне беременности.
При гипертонических кризах быстрого, но кратковременного снижения артериального давления можно добиться сублингвальным назначением 1-2 таблеток нитроглицерина. Другие средства вводятся парентерально. Рауседил: 0,25% раствор 1 мл, причем внутривенное введение не имеет преимуществ перед внутримышечным. Более 2 дней применять этот препарат не рекомендуется из-за побочных явлений. Лечение раусе-дилом родильниц может привести к повышенной экссудации дыхательных путей и бронхов у новорожденных. Усиливает гипотензивное действие рауседила одновременное внутривенное введение лазикса (2 мл). Во время криза могут также применяться обзидан (0,5% раствор 1 мл в вену), клофелин или гемитон (0,5-1,5 мл 0,01% раствора в мышцу или под кожу). Для купирования гипертонического криза с успехом может быть применен дроперидол (0,25% раствор 2-3 мл внутривенно или внутримышечно), магния сульфат, вводимый внутривенно или внутримышечно (25% раствор по 10-20 мл): он не только снижает артериальное давление, но и оказывает противосудорожное, мочегонное, успокаивающее нервную систему действие. Широко используются при лечении
133
гипертонического криза дибазол, папаверин, эуфиллин, вводимые внутривенно. В наиболее тяжелых случаях могут быть применены ганглиоблокаторы (гигроний 200-250 мг в вену капельно), гексоний (2,5% раствор 0,5 мл в вену), пентамин (5% раствор 1-2 мл внутримышечно). Седуксен не оказывает гипотензивного действия, но снимает тревогу, беспокойство и тем самым способствует снижению артериального давления.
В лечении гипертензии у беременных более широкое применение должна найти физиотерапия. У больных с эмоциональной неустойчивостью, повышенной реактивностью, раздражительностью полезными оказались гальванизация зоны “воротника” и эндоназальная гальванизация. Микроволны сантиметрового и дециметрового диапазонов, назначаемые на область почек, улучшают почечную гемодинамику и ограничивают действие ренального механизма гипертензии. Эта процедура особенно показана при гипертонической болезни, осложненной нефропатией беременных. С той же целью может быть назначен ультразвук на область почек в импульсном режиме излучения. Ультразвук обладает выраженным спазмолитическим действием. Электроаналгезия способствует регуляции нарушенных корковоподкорковых взаимосвязей, нормализации функционального состояния высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Электроаналгезия особенно показана в начальных стадиях гипертонической болезни и для профилактики развития гестоза.
В родах следует продолжать начатое во время беременности курсовое лечение гипертонической болезни. Кроме того, поскольку при схватках и особенно при потугах артериальное давление повышается, необходимо усилить гипотензивную терапию применением парентеральных средств: дибазола, папаверина, эуфиллина, назначаемых каждые 3-4 ч. При недостаточном эффекте такого лечения могут быть применены ганглиоблокаторы, в частности пентамин, под систематическим контролем артериального давления.
Попытки профилактического лечения беременных с повышенным артериальным давлением малыми дозами ацетилсалициловой кислоты не привели к урежению частоты гестоза (Вихляева Е.М. с соавт., 1997; Viinikka et al., 1993). Однако влияние на развитие плода оказалось благотворным, особенно в отношении задержки его внутриутробного развития. Назначают по 60, 75 мг ацетилсалициловой кислоты в день, начиная с 13, 23 недель беременности и до 38 недель. Малые дозы препарата избирательно понижают синтез тромбоксана в тромбоцитах без значительного влияния на уровень простациклина в сосудистой стенке. В результате блокируются такие эффекты тромбоксана, как вазоконстрикция, активация тромбоцитов, снижение маточно-плацентарного крово
134
тока. А отношение тромбоксан/простациклин смещается в сторону простациклина. Последний обеспечивает вазодилатацию, способствует снижению агрегации и адгезии тромбоцитов и увеличению маточно-плацентарного кровотока. Добавление к ацетилсалициловой кислоте (125 мг/ сут.) курантила (150-225 мг/сут.) стимулирует синтез простациклина.
В качестве профилактики осложнений беременности у женщин с гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом, протекавшим с гипертензией, О.В.Зозуля (1997), С.В.Шачкина и соавт. (1997) применили трансдермальный нитроглицериновый пластырь (Нитродерм ТТС), выделяющий оксид азота (NO) и тем самым стимулирующий эндотелиальный релаксирующий фактор. Пластырь наклеивали на кожу ежедневно на 12 ч в сутки с 16 нед. беременности и до родов; после родов дозу (площадь пластыря) постепенно уменьшали в течение 2-4 нед., чтобы предотвратить реакцию отмены, характерную для всех нитратов. Нитродерм ТТС оказался равным по эффективности ацетилсалициловой кислоте и курантилу, также обладающими ан-гиопротективными свойствами, реализуемыми через нормализацию синтеза простаноидов (простациклина, эндотелиального релаксирующего фактора). Благоприятное влияние лечения трансдермальным нитроглицерином сократило частоту совокупных потерь плода и новорожденного в 5 раз, число беременностей, протекавших с осложнениями, - в 4 раза, рождение живых детей увеличилось в 1,5 раза.
Неоправдано такую профилактику, являющуюся серьезным вмешательством в сложную систему гемостаза, проводить всем беременным подряд. Показаниями служат гипертоническая болезнь, системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания, гипертензия невыясненной этиологии, возникшая ранее 20 нед. беременности, болезни почек.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Артериальная гипертензия встречается при следующих заболеваниях (Комаров Ф.И., Бокарев И.Н., 1997).
I.	Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония).
II.	Нейроциркуляторная астения.
III.	Симптоматические гипертонии (гипертензии).
Гипертензии при поражении почек и мочевыводящих путей:
-	хронический пиелонефрит,
-	гломерулонефриты (острые и хронические),
-	поликистоз почек,
-	пузырно-мочеточниковый рефлюкс,
135
- аномалия числа или местоположения почек (одно- или двусторонняя), - травма почек, - послеродовая почечная недостаточность, - поражения почек при системных заболеваниях: туберкулез, кол-лагенозы, сахарный диабет, амилоидоз, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, облучение, - хроническая почечная недостаточность любого происхождения. Гипертензии при эндокринных заболеваниях и нарушениях обмена: - первичный гиперальдостеронизм, - болезнь и синдром Иценко-Кушинга, - феохромоцитома, - тиреотоксикоз, - микседема, - акромегалия, - наследственный или врожденный адреногенитальный синдром, - врожденная гиперплазия надпочечников, - острая и хроническая порфирия, - гиперкальциемия.
Гипертензии, вызываемые поражениями нервной системы.
-	опухоли головного мозга,
-	воспаления головного мозга и его оболочек (энцефалиты, арахноидиты),
-	травмы головного мозга, - полиомиелит (бульбарный), - полиневриты (при острой порфирии, отравлениях свинцом), - острое повышение внутричерепного давления, - диэнцефальный синдром, - психогенная гипертония.
Гипертензии, вызванные повреждением сосудов и нарушением гемодинамики:
-	коарктация аорты,
-	фибромускулярная гиперплазия, - аортальная регургитация, - артериовенозная фистула, - тромбоз почечной артерии, - незаращение Боталлова протока, - атеросклероз почечной артерии, - атеросклероз аорты, - панартериит, панаортит (синдром Такаясу), - повышение внутрисосудистого объема (избыточные трансфузии, полицитемия),
136
-	полная атрио-вентрикулярная блокада сердца.
Гипертензии, вызванные интоксикациями и применением лекарств: - алкоголизм, - гестоз,
-	прием оральных контрацептивов,
-	прием симпатомиметиков,
-	прием глюкокортикоидов.
Нами из классификации изъяты некоторые причины, практически не встречающиеся у беременных. Гипертензию при гестозах другие исследователи относят к почечным симптоматическим гипертензиям.
Для симптоматических гипертензий характерно, что они возникают в молодом возрасте (гипертензии пожилого возраста мы намеренно опускаем), нередко обнаруживаются случайно, характеризуются высокой, стойкой, чаще диастолической гипертензией, редкостью гипертонических кризов, малой клинической симптоматикой. В отличие от них при гипертонической болезни артериальное давление повышается постепенно, сначала систолическое, затем присоединяется диастолическое, рано появляются жалобы на головную боль, головокружения, плохой сон, неустойчивое настроение, частые гипертонические кризы. На ранних стадиях гипертоническая болезнь по клиническим признакам и механизму развития имеет много общего с нейроциркуляторной астенией, протекающей по гипертензивному варианту (в акушерской практике часто используется термин вегето-сосудистая дистония, хотя это лишь один из синдромов нейроциркуляторной астении). Когда кратковременное повышение артериального давления у молодых женщин сопровождается многочисленными жалобами на сердцебиение, боли в области сердца, быструю утомляемость, плохой сон и т.д., правомочно считать такую гипертензию вегето-сосудистой дистонией, а не гипертонической болезнью.
Дифференциальная диагностика симптоматических гипертензий представлена в таблице 12.
Частота тех или иных вариантов симптоматической гипертензии по статистическим данным разных авторов очень варьирует. Суммарно на симптоматические гипертензии приходится от 13 до 40% всех гипертензивных состояний, в основном на почечные (реноваскулярная, ренальная паренхиматозная гипертензия) и на эндокринные (синдром Конна, синдром Кушинга, тиреотоксикоз).
Диагностика симптоматической гипертензии нередко сложна и вне беременности, а во время нее, когда нельзя воспользоваться многими диагностическими методами (инвазивными, изотопными, рентгеновскими) -тем более. Поэтому большое значение приобретают детали анамнеза и
137
Таблица 12
Дифференциально-диагностические признаки гипертонической болезни и симптоматических гипертензий
Клинические признаки	Гипертоническая болезнь	Симптоматические гипертензии
Возраст	Обычно старше 30-40 лет	Нередко молодой и юношеский
Внешние условия в период формирования заболевания	Неблагоприятные: переутомление, отрицательные эмоции, конфликт, недостаточный сон	Имеют меньшее значение
Особенности становления	Постепенное, нередко с	Неуклонное, в нараста-
гипертензивного синдрома	повторными обострениями и ремиссиями в зависимости от внешних условий	ющем темпе
Признаки вегетоневроза	По типу симпатической доминанты	Отсутствуют
Жалобы	На головные боли по утрам, головокружения, мелькание перед глазами, плохой сон, утомляемость, неустойчивое настроение и самочувствие, иногда - боли в области сердца	Могут длительно отсутствовать, несмотря на стойкое повышение АД; при болезнях почек - боли в пояснице, озноб, потливость
Гемодинамический тип	Первоначально гиперкинетический, преимущественное увеличение систолического, неустойчивость диастолического показателя	Раннее формирование гипертензии сопротивления, преимущественное и устойчивое повышение диастолического давления
Наличие кризов	Типично уже на ранних стадиях болезни	Маловероятно (отличать от пароксизмов при диэнцефальной патологии и феохромоцитоме)
Внекардиологические	Ранний атеросклероз, ише-	Признаки эндокринного,
синдромы	мическая боолезнь сердца (изменения ЭКГ), минимальные изменения мочи	почечного, воспалительного системного заболеваний, местного сосудистого поражения или дефекта
Эффективность лечения	Высокая не только гипотензивными, но на ранних этапах и седативными средствами	Снижение АД только в период приема гипотензивных препаратов, резистентность к патогенетическому лечению
результаты ранее проделанных исследований. В таблице 13 приведены клинические признаки, которые могут облегчить дифференциальную диагностику.
138
Таблица 13
Происхождение гипертензии и дифференциально-диагностические указания
Этиология	Заболевание	Основные клинические симптомы	Диагностические признаки
Неизвестная (эссенциальная) Ренальная	Гипертоническая болезнь Гломерулонефрит а)	острый б)	хронический Хронический пиелонефрит Гестоз Г идронефроз Пионефроз Кисты почек	Склонность к головным болям, головокружение, шум в ушах, внутреннее беспокойство, приливы жара, сжатие сердца Температура, бледность, головная боль, головокружение, отек век и лица, гипертония с повышенным диастолическим давлением Исход в сморщенную почку и уремию Головная боль, бледность, снижение трудоспособности, исход в сморщенную почку Отеки в отлогих частях тела, олигурия, склонность к судорогам и потере сознания в последнем триместре беременности Односторонние колики, пиурия, тошнота, рвота, пальпаторно: эластическая опухолевидная почка Чаще всего инфицированный гидронефроз с подобной симптоматикой и, кроме того, нарушение общего самочувствия Преимущественно врожденные, жвлобы на присоединение вторичной инфекции	Моча: без особенностей, мочевые субстанции в норме СОЭ резко увеличена. Моча’ гематурия, протеинурия, цилиндру-рия Анемия; увеличение содержания мочевых субстанций в сыворотке Анемия; моча: пиурия, наличие возбудителя, гипостенурия, увеличение содержания мочевых субстанций в сыворотке Изменения на глазном дне, протеинурия Цистоскопия: отсутствие выведения красителя, УЗИ: расширение почечной лоханки Моча: гематурия, протеинурия; увеличение содержания мочевых субстанций в сыворотке; УЗИ почек Выявление одосто-роннего нарушения функции почек посредством цистоскопии. До беременности внутривенная пиелография, рено-вазография, изотопная ренография
139
Продолжение табл
Этиология	Заболевание	Основные клинические симптомы	Диагностические признаки
Кардиоваскулярная Эндокринная	Стеноз почечных артерий Узелковый периартериит Аортальная недостаточность Стеноз перешейка аорты Полная атриовентрикулярная блокада Феохромоцитома Гиперальдостеронизм (синдром Конна) Адреногениталь-ный синдром Тиреотоксикоз	Гипертензия, особенно у больных молодого возраста, без определенной причины; общие расстройства, присущие гипертензии Температура, спазмы в животе, симптомы полиневрита или полимиозита Высокое систолическое, низкое дистолическое давление, бледность лица, шум над аортой, pulsus celer et altus Склонность к сосудистому коллапсу, часто коллатеральное кровообращение в области грудной клетки с пульсацией, громкий систолический шум над аортой Брадикардия менее 40 в мин.; при аускультации пушечный тон над верхушкой сердца Приступообразное повышение артериального давления, бледность, потливость, нарушение зрения Полиурия, мышечная слабость с непостоянными вялыми параличами конечностей или туловища; технические судороги Гирсутизм, нарушение менструального цикла Экзофтальм, тахикардия, зоб, тремор пальцев, понос, выпадение волос, похудание	Выявление одностороннего нарушения функции почек посредством цистоскопии. До беременности внутривенная пиелография, ренова-зография, изотопная ренография СОЭ резко увеличена; моча: осадок, составные части; биопсия мышц ФКГ, УЗИ сердца, рентгеновское исследование сердца ФКГ, УЗИ сердца, рентгеновское исследование сердца; узуры ребер ЭКГ Моча: глюкозурия (во время приступа); кровь: лейкоцитоз (во время приступа); выведение катехоламинов Моча: повышенное выведение альдостерона; понижен уровень кальция сыворотки; повышен уровень натрия сыворотки Моча: увеличение выведения 17-кетостероидов. УЗИ надпочечников: обнаружение опухоли Сыворотка: СБИ, увеличение тиреоидных гормонов
140
Окончание табл.
Этиология	Заболевание	Основные клинические симптомы	Диагностические признаки
Неврогенная	Болезнь Иценко-Кушинга Акромегалия Энцефалит Опухоли мозга	Ожирение, стрии на коже живота и ног Огрубевшие черты лица, увеличение размеров конечностей, сахарный диабет, сужение поля зрения Головные боли, тошнота, рвота, помрачение сознания, признаки делирия Симптомы повышения внутричерепного давления, головная боль, тошнота, брадикардия, рвота, иногда неврологические расстройства	Повышен уровень 17-окси кортикостероидов в крови и 17-кетостероидов в моче, остеопороз, гипергликемия и глюкозурия, гипоаль-буминемия Моча’ проба на сахар положительная СОЭ увеличена; спиномозговая жидкость: увеличение числа клеток и повышение уровня белка Рентгенография черепа, специальное неврологическое исследование
У женщин детородного возраста развитие симптоматической артериальной гипертензии чаще всего связано с поражением почек и сосудов.
Поликистоз почек - вначале бессимптомный, позднее осложняется гипертензией и почечной недостаточностью. Почки могут пальпироваться как увеличенные бугристые образования, и диагноз убедительно верифицируется с помощью эхоренографии. Порою заболевание впервые выявляется при осложнении его пиелонефритом.
Диабетические микроангиопатии могут охватывать сосуды почек; формируется диффузный диабетический гломерулосклероз с почечной недостаточностью и гипертензией (синдром Кимельстил-Вильсона). Это осложнение появляется на поздних стадиях развития диабета, когда диагноз хорошо известен.
Реноваскулярная гипертензия у молодых женщин обусловлена фибромышечной гиперплазией, когда поражаются все слои стенки почечной артерии. Гипертензия обычно стабильная, иногда - злокачественная, практически не поддается влиянию гипотензивных средств; гипертонических кризов не бывает. Во время беременности этот диагноз поставить не удается, поскольку не может быть применен основной метод
141
исследования - ангиография (на ангиограмме почечная артерия выглядит как нитка бус). Заболевание диагностируется на основании ранее проделанных исследований.
Аномалия развития почек (аплазия, гипоплазия) как причина развития гипертензии может быть установлена во время беременности с помощью ультразвукового исследования почек.
При артериальной гипертензии, развивающейся на фоне лихорадки, увеличения СОЭ, лейкоцитоза, наличия биохимических признаков воспаления, повышения а2- и у-фракций белка крови следует думать об аорто-артериите, узелковом периартериите и других генерализованных васкулитах (болезнь Такаясу, геморрагический васкулит и проч.).
При подозрении на коарктацию аорты важное значение приобретает измерение давления на руках и ногах (при коарктации оно выше на руках, у здоровых - наоборот); кроме того, хорошо развита верхняя половина тела и слабо - нижняя.
Симптоматическая гипертензия эндокринного генеза в большинстве случаев легко диагностируется на фоне выраженной картины заболевания органов внутренней секреции.
Сложности могут возникнуть при диагностике феохромоцитомы, поскольку опухоль не всегда располагается в надпочечнике. Она может быть в яичниках, мочевом пузыре, селезенке, параганглиях и др. Гипертензия чаше бывает пароксизмальной, реже - постоянной. Пароксизмы гипертензии при феохромоцитоме в отличие от гипертонических кризов возникают внезапно, но им могут предшествовать парестезии, чувство тревоги и беспричинного страха, обильное потоотделение. Головные боли и головокружения резко выражены. Часто наблюдается сердцебиение. На высоте приступа могут быть боли за грудиной, в животе, рвота, отек легких, кровотечения. В крови находят гипергликемию, нейтрофильный лейкоцитоз. После падения давления возникают профузное потоотделение и полиурия.
Гипертензия при тиреотоксикозе характеризуется повышением систолического при одновременном снижении диастолического давления. На это следует обратить внимание, поскольку клиника гипертиреоза может быть слабо выраженной. Важное значение имеет уровень тиреоидных гормонов в крови.
При болезни или синдроме Иценко-Кушинга гипертензия носит постоянный характер с тенденцией к постепенному возрастанию; кризы обычно не развиваются. Однако может наблюдаться и злокачественное течение гипертензии с поражением глазного дна, кризами, нарушением мозгового кровообращения. При длительной и высокой гипертензии по
142
являются изменения сетчатки глаз, гипертрофия миокарда, а также атеросклероз почек, который способствует сохранению гипертензии у некоторых больных после хирургического или лучевого лечения. После лечения артериальное давление повышено умеренно. Такой характер оно носит и у беременных, страдающих болезнью Иценко-Кушин-га и прошедших лечение до беременности. Несмотря на лечение, у 13,3% (по нашим данным) оставалась стойкая гипертензия.
В таблице 14 представлена дифференциальная диагностика гипертонической болезни и симптоматических эндокринных гипертензий.
Ф.И.Комаров, И.Н.Бокарев (1997) предлагают следующий алгоритм обследования больных, страдающих артериальной гипертензией, с целью диагностики этиологии заболевания. Мы приводим его с некоторыми сокращениями, в частности, методов, противопоказанных беременным.
1.	Убедиться в истинности артериальной гипертензии.
2.	Тщательный сбор анамнеза: перенесенные заболевания почек, наличие дизурических явлений в прошлом, травмы живота, наследственность, данные прошлых обследований, детализация жалоб с акцентом на жажду, полиурию, никтурию, изменения цвета мочи, боли в пояснице, их иррадиация и исходы, употребление лекарств (прием анальгетиков, контрацептивов, кортикостероидов, симпатомиметиков - все они могут быть причиной гипертензии), связь АД с беременностью, наличие сахарного диабета и туберкулеза у ближайших родственников и т. д.
3.	Данные физикального обследования: асимметрия развития верхней и нижней частей тела, ненормальное оволосение, ожирение и его тип, лунообразное лицо, экзофтальм, увеличение щитовидной железы, деформация суставов. Определение пульса на обеих руках и ногах, измерение артериального давления на обеих руках и ногах (в норме АД на ногах должно быть на 20-40 мм рт. ст. выше, чем на руках), при аускультации сердца и сосудов делается акцент на состоянии аортального клапана, сонных и феморальных артерий. Обратить внимание на частый или редкий пульс. Пальпация почек.
4.	Лабораторные и инструментальные исследования.
А.	Делаются всем:
а)	анализ крови на гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ;
б)	анализ мочи на наличие белка, эритроцитов, лейкоцитов, сахара;
в)	калий сыворотки;
г)	креатинин сыворотки или азот мочевины;
д)	электрокардиограмма.
Б. Делаются в зависимости от результатов анамнеза и осмотра:
а)	микроскопия мочевого осадка;
143
Таблица 14
Дифференциальная диагностика гипертонической болезни и эндокринных гипертензий
Симптомы	Гипертоническая болезнь	Болезнь И цен ко-Кушинга	Синдром Конна	Феохромоцитома	Тиреотоксикоз
Гипертонические кризы	Относительно редкие, длятся от 10 мин до 1 суток	Нет	Нет	Частые, длятся до 5-10 мин	Нет
Уровень 17-ОКС в плазме в моче	Нормальный Нормальный	Повышен Повышен	Нормальный Нормальный	Нормальный Нормальный	Нормальный Нормальный
Уровень альдостерона в моче	Ниже, чем у здоровых беременных	Обычно нормальный, иногда повышен	Увеличен	Нормальный	Нормальный
Активность ренина плазмы	Ниже, чем у здоровых беременных	Повышена	Нулевая	Нормальная	Нормальная
Гипокал иемия	Нет	Нет	Есть	Нет	Нет
Уровень катехоламинов в моче	Умеренно увеличен	Нормальный	Ноэмальный	Резко увеличен	Нормальный
Уровень тиреоидных гормонов в крови	Нормальный	Нормальный	Нормальный	Нормальный	Повышен
Гипергликемия, глюкозурия	Нет	Часто имеется	Редко	Часто имеется, особенно во время кризов	Нет
Нарушение жирового обмена	Не типично	Ожирение	Не типично	Не типично	Похудание
Стрии на коже	Нет	Есть	Нет	Нет	Нет
Остеопороз	Нет	Выражен	Нет	Нет	Нет
Гипоальбуминемия	Нет	Есть	Нет	Нет	Нет
Почечный кровоток	Понижен	Понижен	Нормальный	Понижен	Нормальный
б)	сахар, холестерин и триглицериды крови;
в)	кальций, фосфор, мочевая кислота сыворотки;
г)	рентгенография грудной клетки;
д)	эхокардиография;
е)	УЗИ почек.
В.	Специальные исследования для выявления вторичной гипертензии: а) исключение реноваскулярной и паренхиматозной патологии почек:
- бактериурия мочи;
(внутривенная пиелография и ангиография опасны);
б)	исключение альдостеромы:
-	определение соотношения калия и натрия в плазме;
-	альдостерон плазмы;
-	ренин плазмы;
-	визуализация надпочечников (УЗИ);
в)	исключение феохромоцитомы: анализ мочи на адреналин, норадреналин, дофамин; анализ крови на адреналин, норадреналин, дофамин.
г)	диагностика болезни (синдрома) Иценко-Кушинга:
-	определение 17-кетостероидов мочи;
-	определение 17-оксикортикостероидов крови;
-	АКТГ крови.
Взаимное влияние беременности и симптоматической артериальной гипертензии, как правило, неблагоприятно. Подробнее об этом написано в главах о заболеваниях, симптомом которых является гипертензия.
Гипотензивная терапия при лечении симптоматических гипертензий в основном та же, что используется при терапии гипертонической болезни. Однако эффект часто менее выраженный. Так, стабильную гипертензию, связанную со стенозом почечной артерии, не удается ликвидировать, пока не будет предпринято хирургическое лечение. Гипертензии эндокринного генеза нередко подвергаются обратному развитию после успешного лечения основного заболевания. При гиперальдостеронизме можно рассчитывать на успех при лечении альдактоном (200-400 мг/сут.). При феохромоцитоме показано лечение а-адреноблокаторами (тропафен, про-зазин), если нельзя удалить опухоль во время беременности.
Самой частой причиной артериальной гипертензии у беременных является гестационная, т.е. вызванная гестозом, появляющаяся во второй половине беременности и во многих случаях сопровождающаяся протеинурией - нефропатия беременных. Лечение ее обычно разочаровывающее. В этой связи большой интерес представляют результаты популяционного исследования О.М.Супряги (1996). Он установил, что
145
гестационную гипертензию акушеры-гинекологи в России лечат преимущественно инфузионными средствами и инъекционными гипотензивными препаратами, главным образом спазмолитиками (дибазол, папаверин, сернокислая магнезия, эуфиллин). Количество препаратов, назначаемых на курс лечения, в среднем было 12,1. Такое лечение не приводило к остановке прогрессирования заболевания, было неэффективным, несмотря на кажущийся большой объем и интенсивность. Лечение хронической гипертензии (при гипертонической болезни, заболеваниях почек и др.) у беременных терапевтами было гораздо успешнее, несмотря на меньшее количество препаратов на курс лечения (в среднем 5,7), и в 4,3 раза более редкое использование инфузионной терапии. Дело в том, что терапевты пользовались в основном теми же таблетированными гипотензивными препаратами, что применяются и вне беременности (гемитон, клофелин, резерпин, антагонисты кальция, р-адреноблокаторы, диуретики). Такая терапия, проводившаяся во многих случаях амбулаторно, оказалась полезнее интенсивной терапии гестоза в условиях стационара. Это исследование заставляет переосмыслить существующую практику лечения гипертензии при гестозе.
Цель гипотензивной терапии при лечении гестационной гипертензии -снизить главным образом диастолическое давление, преимущественно определяющее уровень фетоплацентарного кровотока, со 105-110 и более мм рт. ст. до 90 мм рт. ст. и ниже. Для этого вводят в вену гидралазин, ла-беталол или другие высокоактивные средства, после чего переводят больных на пероральную гипотензивную терапию. Нельзя резко снижать давление до 120/80 мм рт. ст. и ниже, это может нарушить почечное кровоснабжение и вызвать развитие острой почечной недостаточности.
При преэклампсии с резистентной к лечению артериальной гипертензией, головными болями, болью в эпигастрии, в правом подреберье, нарушением зрения, нарастанием почечной и печеночной недостаточности, симптомах угрожающей эклампсии (сильная головная боль, нарушение зрения, гиперрефлексия) единственным средством спасения женщины является немедленное родоразрешение, проводимое обычно оперативным путем.
Повторная беременность после перенесенного тяжелого гестоза возможна; рецидивы гестоза возникают у 30-60%, рецидивы преэклампсии - у 26%, эклампсии - у 1,5% беременных.
Однако последствия перенесенного тяжелого гестоза - это не только его рецидив при повторной беременности, но и формирование хронического заболевания почек или гипертонической болезни (у 8-10%, по нашим данным). Восстановление репродуктивной способности у жеи-
146
щин, перенесших гестоз, это прежде всего восстановление их соматического здоровья, нормальной деятельности почек, сосудистой и нервной систем. В противном случае неблагоприятный исход беременности и родов может повториться.
Нами разработана и апробирована в московских лечебных учреждениях четырехэтапная система медицинской реабилитации женщин, перенесших гестоз (Шехтман М.М. и соавт., 1983; Шехтман М.М. и соавт., 1986).
1-й этап имеет целью устранение остаточных явлений гестоза. Он проводится в родильном доме и продолжается до 3 нед. после родов. В этот период больные проходят тщательное обследование: ежедневно измеряются АД и диурез, еженедельно производятся клинические анализы мочи и крови, пробы Зимницкого, Нечипоренко, Реберга, определение мочевины и общего белка крови. Реабилитационные мероприятия направлены на улучшение функционального состояния нервной системы, тонуса сосудов и АД, нормализацию водно-электролитного и белкового баланса, устранение гиповолемии. Всем больным включают в терапевтический комплекс общую дарсонвализацию как средство нормализации сосудистого тонуса. Лекарственная терапия (ее характер и объем) определяется степенью тяжести гестоза. Основные симптомы гестоза исчезают после родов в течение 1-3 нед. Однако у некоторых больных остается небольшая протеинурия (0,1-0,2 г/л) и сохраняется нестабильная гипертензия в пределах 140/90 -150/100 мм рт. ст. Такие больные нуждаются в особенно внимательном наблюдении за ними на следующем этапе реабилитации. Важно, чтобы повторная беременность не возникла раньше восстановления здоровья женщины, поэтому ей должна быть обеспечена контрацепция (внутрима-точная) до окончания реабилитационных мероприятий.
2-й этап реабилитации организуется в амбулаторных условиях. Наблюдение ведется терапевтом женской консультации или участковым терапевтом поликлиники. Продолжительность этого этапа - 6 мес. Задача 2 этапа: стабилизация достигнутого клинического эффекта и выявление женщин с неустраненными признаками гестоза. Обследование включает измерение АД 1-2 раза в мес., исследование мочи с той же периодичностью и ежемесячный осмотр терапевтом. Реабилитационные мероприятия направлены на нормализацию функционального состояния ЦНС, тонуса сосудов и АД. Регулируется режим труда и отдыха, назначается полноценная диета с достаточным содержанием белков и витаминов. Лечение ограничивается назначением седативных и, по показаниям, гипотензивных средств.
3-й этап реабилитации охватывает тех женщин, у которых в течение 6 мес. после родов сохраняется гипертензия и/или протеинурия.
147
Задача этого этапа - диагностика заболеваний, развившихся вследствие перенесенного гестоза. На этом этапе женщин госпитализируют в нефрологическое отделение больницы на 3-4 нед. Они подвергаются всестороннему клиническому обследованию, включающему помимо рутинных анализов бактериологическое исследование мочи, биохимическое исследование крови, определение функциональной способности почек (рентгено-радиологические исследования), исследование сердечно-сосудистой системы и т. д. вплоть до пункционной биопсии почек. Реабилитационные мероприятия направлены на дифференцированное лечение выявленного заболевания: гипертонической болезни, гломерулонефрита, пиелонефрита или иного. На этом этапе обследуется в стационаре около половины женщин, перенесших гестоз, у 30% выявляются экстрагенитальные заболевания, чаще всего - гломерулонефрит. Госпитализация в нефрологическое отделение ранее 6 мес. после родов нецелесообразна, т. к. морфологические (а следовательно, и клиничесские) признаки гестоза сохраняются от 9 дней до 6 мес. (Seymour А.Е. et al., 1976) и могут завуалировать симптомы поражения почек другой природы.
4-й этап реабилитации имеет целью устранение последствий гестоза. Он осуществляется в поликлинике, продолжается до 1 года после родов. Проводится обследование в соответствии с особенностями выявленной болезни, продолжается лечение этого заболевания. Женщины, которых не было необходимости направлять в стационар на 3-й этап реабилитации, продолжают так же наблюдаться и лечиться, как они это делали на 2-м этапе.
Вопрос о допустимости последующей беременности решается по окончании реабилитационных мероприятий, не ранее 1 года после родов. Медицинская реабилитация позволяет наблюдающимся женщинам восстановить здоровье и репродуктивную функцию, 90% женщин после реабилитации благополучно завершили повторную беременность.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ
Нарушение сосудистого тонуса носит характер артериальной гипотензии, если артериальное давление ниже 100/60 мм рт. ст. Такое давление встречается у 5-7% лиц обоего пола в возрасте 20-40 лет, а у беременных еще чаще (в среднем у 12%). Однако не всех их следует считать больными. Многие женщины не реагируют на сниженное артериальное давление, сохраняют хорошее самочувствие, нормальную трудоспособность, не предъявляют никаких жалоб; это так называемая физиологическая, или конституциональная, гипотензия. Другие ощущают себя больными, с трудом выполняют обычную работу.
148
Гипотензия может быть основным проявлением болезни или одним из симптомов какого-то другого заболевания (язвенная болезнь желудка, инфекционные заболевания, аллергические состояния, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность и др.), поэтому выделяют первичную и симптоматическую гипотензию.
Первичная артериальная гипотензия - типичный сосудистый невроз, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. Начало заболевания часто можно связать с нервно-психическими травмами, эмоциональным перенапряжением, переутомлением. В тех случаях, когда артериальная гипотензия проявляется только снижением артериального давления, ее относят к устойчивой (компенсированной) стадии заболевания. В неустойчивой (субкомпенсированной) стадии болезни возникает разнообразная субъективная и объективная симптоматика. Декомпенсированная артериальная гипотензия характеризуется гипотоническими кризами, легко возникающими обмороками, нарушением сна, появлением акроцианоза, утратой трудоспособности.
Больные обычно жалуются на головную боль, головокружение, общую слабость, сердцебиение, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, потливость, ослабление памяти, снижение трудоспособности, зябкость кистей и стоп, метеочувствительность. У некоторых женщин наблюдаются ортостатические явления: головокружение, потемнение в глазах, вплоть до обморока при вставании с постели. Обмороки не ортостатической природы могут развиться в период обострения заболевания или возникнуть на фоне хорошего самочувствия. Нередко у больных появляются раздражительность, эмоциональная неустойчивость, склонность к пониженному настроению.
Гипотонические кризы протекают как коллаптоидные состояния, длящиеся несколько минут. Во время криза артериальное давление снижается до 80/50 мм рт. ст. и ниже, усиливаются головная бель и головокружение, может быть рвота; больные ощущают резкую слабость, чувство закладывания ушей; кожные покровы и слизистые оболочки бледнеют, выступает холодный пот.
Не всегда артериальное давление остается стойко пониженным, периодически оно может достигать нормальных и даже повышенных цифр, например при волнении, при поступлении в стационар. Однако оно быстро снижается.
Женщины с гипотензией чаще астенического телосложения с бледными кожными покровами и акроцианозом. Почти у половины из них варикозно расширены вены. Руки и ноги на ощупь холодны, пульс лабильный, уменьшенного наполнения и напряжения, нередко имеются
149
брадикардия, увеличение левого желудочка сердца, систолический шум на верхушке. Однако у большинства больных при перкуссии и аускультации сердца патологические изменения не выявляются. Нет специфических изменений и на ЭКГ. Минутный объем крови увеличен, периферическое сопротивление кровотоку уменьшено неадекватно, вследствие чего артериальное давление снижается.
В таблице 15 представлен дифференциальный диагноз основных вариантов артериальной гипотензии (Гембицкий Е.В., 1991).
Влияние беременности на артериальное давление наблюдается очень часто. Оно выражено в различной степени, чаще ограничивается снижением систолического и диастолического давления до значений, близких к минимальному пределу нормальных колебаний, но может падать и ниже. А.С.Бергман (1983) чаще отмечала артериальную гипотензию у первородящих женщин, обычно на 13-14 неделе беременности и еще чаще - на 17-24 неделе, а в конце беременности находила гипотензию у 7,7% женщин. По наблюдениям А.А.Коренева, А.О.Буршинова (1995), у 91% женщин с наступлением беременности усилились имевшиеся ранее проявления гипотензии. У большинства ухудшение наступило в ранние сроки беременности. У всех женщин по мере прогрессирования беременности нарастали перманентно-пароксизмальные вегетативные нарушения. У 85% беременность протекала с явлениями раннего токсикоза, присоединение и тяжесть которого определяли негативное влияние на динамику гипотензии. Нарушения надсегментарной вегетативной регуляции, к частным проявлениям которой относится гипотензия, являются исходным фоном, способствующим развитию раннего токсикоза беременных.
Причина гипотензии беременных недостаточно выяснена. Это явление связывают с относительной недостаточностью функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы. У беременных наряду с артериальной гипотензией снижено содержание 11-оксикортикостероидов в крови и выделение их с мочой. Однако такие же изменения функции надпочечников находят и у женщин с гипотензией, развившейся до беременности. Пытаются объяснить гипотензию беременных угнетением функции яичников, влиянием плаценты, действием простагландинов, ответной иммунной реакцией на антигены плаценты и плода, в результате чего происходит уменьшенное или увеличенное выделение ряда биологических веществ, в частности катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, гистамина.
Не следует рассматривать как проявление гипотензии беременных синдром нижней полой вены. Он развивается во второй половине беременности при положении женщины на спине. В результате сдавления бе-
150
Таблица 15
Дифференциально-диагностические признаки нейроциркуляторной дистонии, симптоматический и физиологической гипотензии
Клинический признак	Нейроциркуляторная дистония(первичная гипотензия)	Симптоматическая гипотензия	Физиологическая гипотензия
Жалобы Цикл изменений самочувствия в течение суток Как переносит неподвижное стояние (в очереди, в транспорте) Внешние условия, которые предшествовали или в которых развивалось заболевание (состояние) Возраст больной к началу заболевания (состояния) Общий вид больной Пульс Артериальное давление Тип изменения гемодинамики	Преобладают утомляемость, тяжесть в голове, головокружение при быстром вставании, плохо переносит жару Четко выражен: наибольшая слабость и вялость после сна и к середине дня. Плохо Обычно неблагоприятные: психоэмоциональное перенапряжение, неприятности, изменения образа жизни, перенесенная инфекция Обычно молодой: чаще 20-25 лет Удовлетворительный; выражены в разной степени симптомы вегетативно-сосудистой лабильности Лабильный с наклонностью к брадикардии В начальных стадиях лабильное, затем -постепенно пониженное Обычно умеренно гиперкинетический	Зависит от основного заболевания, комплекс “вегетативно-сосудистых" жалоб дополняет их Четко не выражен; чаще самочувствие ухудшается к вечеру С трудом, но на этом чаще не фиксирует внимания В зависимости от основного заболевания могут быть разными; нередко четкой связи нет Любой возраст в зависимости от основной болезни Варьирует в зависимости от основного заболевания Лабильный, чаще встречается наклонность к тахикардии Лабильность АД выражена нерезко; глубина гипотензии зависит от фазы (стадии) и тяжести основного заболевания Встречаются все 3 типа в зависимости от основного заболевания	Отсутствуют В течение дня хорошее самочувствие Хорошо Благоприятные: может быть повышенная физическая активность - спортивные тренировки Обычно в интервале 16-20 лет Хороший Чаще брадикардия без лабильности пульса Стойкое снижение АД Нормокинетический (эукине-тический)
151
ременной маткой нижней полой вены приток крови к сердцу нарушается и развивается обморочное состояние с падением артериального давления, ослаблением пульса, нередко с потерей сознания. Состояние быстро нормализуется при смещении матки, поворачивании женщины на бок или переходе в положение сидя.
Ряд исследователей (Погасий С.Б., 1990 и др.) разделяют гипотензию беременных на возникшую во время беременности (рассматривая ее как своеобразный токсикоз) и на существовавшую ранее. Считают, что женщины с гипотензией, существовавшей до беременности, лучше к ней адаптированы и легче ее переносят во время беременности. Нам представляется такое выделение двух форм гипотензии практически несущественным, поскольку клиническая картина, осложнения и лечение одинаковы, а статистически различная частота тех или иных симптомов или осложнений ничего не меняет в тактике ведения каждой конкретной больной.
У беременных с артериальной гипотензией, как и при других сосудистых нарушениях, часто (в 25% случаев) присоединяется гестоз. При нефропатии у больных с гипотензией артериальное давление может не превышать нормальных цифр (120/80 мм рт. ст.), однако оно будет на 30% выше исходного, а это принято считать патологией. Чаще, чем у здоровых женщин, при артериальной гипотензии развивается и ранний токсикоз беременных.
К основным осложнениям беременности при артериальной гипотензии относится самопроизвольное прерывание ее. Оно наблюдается в различные сроки беременности в 3-5 раз чаще, чем у здоровых женщин. Отмечается и обратное влияние: у женщин, длительно соблюдающих постельный режим в связи с угрожающим выкидышем, артериальное давление устойчиво снижается, по-видимому, в связи с мышечной гиподинамией.
Артериальная гипотензия способствует развитию синдрома задержки внутриутробного развития плода из-за сниженного маточно-плацентарного кровотока. Перинатальная смертность и частота рождения детей с массой тела менее 2500 г вдвое выше у женщин с артериальной гипотензией, чем у женщин с нормальным артериальным давлением (Harsanyi J. et al., 1985).
Только у 25% больных артериальной гипотензией отмечается физиологическое течение родов. Осложнения родового акта в основном связаны с нарушением сократительной деятельности матки. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовых сил, их слабость, затяжные и быстрые, стремительные роды, дискоординация сокращений матки создают трудности в веде
152
нии родов, способствуют расширенному применению оперативных методов родоразрешения (акушерские щипцы, кесарево сечение) с целью оказания помощи плоду, страдающему от асфиксии. Когда артериальная гипотензия в родах сочетается со слабостью родовой деятельности, создаются особенно неблагоприятные условия для плода; его гипоксия может привести к интранатальной или постнатальной смерти.
Особенно опасным осложнением является кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Оно связано с нарушением сократительной деятельности матки, ее гипотонией и со снижением свертывающей способности крови (уменьшение содержания фибриногена плазмы, количества тромбоцитов и их адгезивной способности, повышение фибринолитической активности крови). Повышенная кровопотеря у больных гипотензией раньше и тяжелее отражается на состоянии родильницы, чем при нормотензии; нередко развивается декомпенсация, требуется адекватное восполнение кровопотери. Причиной снижения свертывающей способности крови у больных гипотензией в конце беременности считают дефицит эстрогенов и глюкокортикоидов, Установлено, что эстрогены активируют свертывающую систему крови, увеличивая концентрацию в крови фибриногена, протромбина, антифибринолизина, а кортикостероиды - активируя тромбоцитокиназу и уменьшая количество свободного гепарина.
Артериальная гипотензия, даже декомпенсированная (что бывает редко, обычно в конце беременности), не является показанием для прерывания беременности.
При физиологической гипотензии, не сопровождающейся патологической симптоматикой, лечения не требуется. Терапия симптоматической гипотензии заключается прежде всего в устранении основного заболевания. При субкомпенсированной стадии первичной артериальной гипотензии лечение осуществляют в амбулаторных условиях и только при отсутствии эффекта больную госпитализируют. Лечение декомпенсированной гипотензии проводят в стационаре. Беременные с артериальной гипотензией находятся на диспансерном учете у терапевта женской консультации.
Эффективным средством лечения и профилактики артериальной гипотензии является лечебная физкультура, очень важна утренняя гимнастика. Полезны водные процедуры: душ, обливания, контрастные ножные ванны, массаж. Сон должен продолжаться 10-12 ч в сутки. Для этой цели при необходимости применяют такие препараты, как димедрол, супрастин, но не барбитураты. Полезен как ночной, так и 1-2-часовой днев
153
ной сон. Ухудшают состояние длительное стояние, прием горячих ванн, продолжительное пребывание в душном и жарком помещении.
Питание в качественном отношении должно быть полноценным, разнообразным, но не слишком обильным; рекомендуется увеличить содержание в пище белковых продуктов до 1,5 г/кг массы тела. Крепкий чай и кофе следует пить утром и днем, но не вечером, чтобы не нарушить сон. Витамин Bt (тиамина бромид) назначают по 0,05 г 3 раза в день.
Нам представляется нерациональной предлагаемая некоторыми авторами терапия хронической артериальной гипотензии у беременных гормональными средствами: адреналином, норадреналином, кор-тином, ДОКСА, преднизолоном. Эти препараты следует употреблять лишь при коллапсе. При гипотонических кризах бывает достаточно ввести подкожно 0,5 мл 5% раствора эфедрина, а затем 1 мл 10% раствора кофеина или 1-2 мл кордиамина.
Хорошим средством лечения артериальной гипотензии является фитотерапия. Может быть использован следующий сбор: корень аира 0,5 ч. (части), трава вероники лекарственной 1 ч., трава зверобоя 7 ч., листья земляники 1 ч., корень любистока 2 ч., плоды можжевельника 0,5 ч., трава руты душистой 2 ч., трава тысячелистника 2 ч., цветки цикория 1 ч., плоды шиповника 2 ч. 3 столовые ложки сбора залить 2,5 стаканами кипятка в термосе, настоять 6-8 ч, на следующий день принять весь настой в 3 приема за 20-40 мин. до еды. Помимо указанных ингри-диентов можно воспользоваться алоэ, листьями березы, бессмертником, будрой, вахтой, вербеной, крапивой, малиной, мордовником, мятой, одуванчиком, пижмой, подорожником, полынью, листьями смородины, спорышем, татарником, полевым хвощем, шалфеем.
Общеукрепляющее, тонизирующее действие оказывает пантокрин, назначаемый по 2-4 таблетки или 30-40 капель внутрь 2-3 раза в день или 1-2 мл внутримышечно. Настойки аралии, заманихи применяют по 30-40 капель до еды 2-3 раза в день; так же употребляются экстракт лев-зеи, элеутерококка. Настойку китайского лимонника назначают натощак по 20-30 капель или по 1 таблетке (0,5 г) 2 раза в день. Женьшень применяется в виде 10% спиртовой настойки по 15-25 капель или по 1-2 таблетки (0,15-0,3 г) 3 раза в день до еды. Апилак (он особенно полезен в послеродовом периоде, так как не только нормализует давление, но и стимулирует лактацию) употребляют по 1 таблетке (0,001 г) 3 раза в сутки под язык. Все эти средства применяют в течение 10-15 дней. Они не столько повышают артериальное давление, сколько улучшают самочувствие, придают бодрость, восстанавливают общий тонус, работоспо
154
собность, сон. Повторяют лечение при ухудшении состояния или назначают планово 2-3 курса в течение беременности.
Нами (Воронин К. В., Шехтман М.М., Смирнов В.А., 1986) проведено лечение артериальной гипотензии у беременных с учетом гемодинамического варианта болезни. При сниженном тонусе периферических сосудов и малоизмененном сердечном выбросе (эукинетический вариант), кроме гигиенических мероприятий (достаточный сон, уменьшение эмоциональных нагрузок, регламентированный режим двигательной активности, рациональное питание с увеличением приема овощей и фруктов, белковых продуктов, витаминов), беременным назначали седативные средства (валериана), 40% раствор глюкозы по 20-40 мл, комплекс витаминов. С целью повышения тонуса периферических сосудов беременные с эукинетической формой артериальной гипотензии получали [3-адреномиметик фетанол (0,005 г 2-3 раза в день в течение 2 нед.), эффективность действия которого связана с вытеснением депонированной в печени крови в общее сосудистое русло. Кроме того, назначали средства, оказывающие возбуждающее действие на центральную нервную систему: настойки женьшеня, китайского лимонника, экстракт элеутерококка по 20-25 капель 2-3 раза в день за 20 мин. до еды. Три курса указанного лечения проводили, как правило, амбулаторно.
При снижении артериального давления за счет уменьшения сердечного выброса (гипокинетический вариант кровообращения) мы считали патогенетически обоснованным назначение средств, увеличивающих минутный объем крови. К их числу относится изадрин, избирательно стимулирующий |3-адренорецепторы миокарда. Препарат применяли по 0,005 г в таблетках сублингвально 3 раза в день в течение 10-14 дней. Назначали также препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде (рибоксин, панангин, аскорбиновая кислота, витамины Вр В2, В6). Учитывая благоприятное действие оксигенотерапии, беременным назначали сеансы гипербарической оксигенации.
У больных обеих групп применяли и физические методы лечения: общее ультрафиолетовое облучение, электрофорез 1% раствора меза-тона на область шеи и назальный кофеиновый электрофорез в 1-й группе; кальциевый или новокаиновый электрофорез на воротниковую зону во 2-й группе.
Роженицы с артериальной гипотензией плохо переносят кровопотерю, у них отмечаются тяжелые коллаптоидные состояния даже при сравнительно небольшом кровотечении. В связи с этим рекомендуется проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
155
У женщин, страдающих артериальной гипотензией, подготовительный период родов носит затяжной характер, для его укорочения следует применять кальция хлорид, глюкозу, эстрогены, но не стремиться к немедленному назначению средств для возбуждения родовой деятельности. Наблюдающийся у рожениц с артериальной гипотензией замедленный темп развития родовой деятельности может быть ошибочно принят за первичную слабость родовой деятельности. Такое состояние связано со значительным истощением энергетических ресурсов организма в результате замедленно протекающего обмена веществ, характерного для женщин с артериальной гипотензией. Родостимуляция в таких случаях влечет за собой дискоординацию родовых сил. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется беспокойным поведением женщины, резкой болезненностью схваток и замедленным раскрытием маточного зева. В этих случаях следует применить седативные и спазмолитические препараты (1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина), парацервикальное обезболивание. Для успешного преодоления этого состояния роженице следует обеспечить отдых, сон.
БОЛЕЗНИ ВЕН
Патология венозной системы у беременных, рожениц и родильниц выражается преимущественно в развитии варикозного расширения вен ног, венозных тромбозах и тромбоэмболиях.
Варикозное расширение вен ног наблюдается у 20-40% беременных женщин (по нашим данным - у 32%), причем у большей половины это заболевание возникло во время беременности. Появление варикозного расширения вен ног в ранние сроки беременности связывают с гормональными влияниями, в частности, с гормоном желтого тела. Гораздо чаще эта патология возникает во второй половине беременности, когда приобретают решающее патогенетическое значение сдавливание нижней полой или подвздошных вен беременной маткой, повышение венозного давления. Возникновение варикозных изменений вен связывают с наследственными нарушениями эластичности венозной стенки, реализующимися через гормональные воздействия на фоне венозной гипертензии (Bergan J.J., 1995). Более частое развитие варикозного расширения вен у женщин, семейный характер патологии и проявление ее во время беременности и после родов подтверждают это положение. Варикозное расширение вен происходит в системе большой подкожной вены, реже в системе малой подкожной, а начинается с притоков ствола вены на голени.
156
Варикозное расширение вен ног нарушает гемодинамику. По данным В.И.Кулакова и соавт. (1982), венозное давление у женщин с варикозным расширением вен во все сроки беременности и после родов выше, чем у здоровых беременных и родильниц. Скорость кровотока в ногах и системная скорость кровотока при этой патологии замедляются. Повышение гидростатического давления способствует развитию отеков.
Замедление кровотока в варикозно расширенных венах ног, малого таза, матки, влагалища в сочетании с повреждением стенки сосудов создает оптимальные условия для тромбообразования. К этому следует добавить нарушение свертывающей системы крови, в частности снижение фибринолитической активности.
В начале заболевания больных беспокоит только косметический дефект, затем появляются жалобы на чувство тяжести, усталости, на-литости, распирания в ногах и их отечности после физической нагрузки (длительное стояние) или ко второй половине дня, особенно в жаркое время года. В дальнейшем прогрессирование заболевания приводит не только к увеличению количества и размеров расширенных вен, но и возникновению трофических расстройств: пигментация, уплотнение кожи и клетчатки, появление язв (Белоярцев Д.Ф., 1997). Если варикозное расширение вен возникло во время данной беременности, то до трофических изменений кожи обычно не доходит. Трофические язвы - свидетельство продолжительного существования болезни.
К варикозному расширению вен относятся и телеангиоэктазии, появляющиеся у беременных на коже лица, шеи, верхней половины тела, рук. После родов эти телеангиоэктазии постепенно проходят. Другой вариант варикозного расширения вен - сетчатое расширение мелких подкожных вен ног - может сохраниться после родов, хотя эти вены становятся менее заметными.
Единственным средством профилактики прогрессирования варикозного расширения вен и одновременно профилактики тромбозов является ношение эластических чулок или бинтование эластическим бинтом. Бинтование следует производить утром до вставания с постели и носить бинт весь день. Повязка не должна иметь складок. Каждый тур бинта должен перекрывать половину предыдущего.
Лечение варикозного расширения вен ног во время беременности допускает применение тех же методов, что и вне беременности: склерозирование сосудов 5% раствором варикоцида или I- и 3% раствором тром-бовара и хирургическое иссечение варикозно измененных участков вен (Кулаков В.И. и соавт., 1982). Но на практике эти методы применяются редко, обычно ограничиваются эластическим бинтованием ног.
157
При ощущении тяжести в ногах, болей, “ползания мурашек” в ногах перед сном можно применять гинкор форт по 1 капсуле утром и вечером. Преперат повышает венозный тонус, уменьшает сосудистую проницаемость, увеличивает венозный возврат крови к сердцу, обладает анальгетическим эффектом.
Тромбозы и тромбоэмболии. По имеющимся в литературе данным, удельный вес тромбозов и эмболий в структуре причин материнской смертности составляет в европейских странах 26,3%. В России и странах СНГ отмечается неуклонный рост числа больных заболеваниями, сопровождающимися тромбозами и эмболиями (Макаров В.А., Кондратьева Т.Б., 1997). В том числе и среди беременных. Частота тромбозов глубоких вен у беременных 0,42%, у родильниц 3,5% (Weiner С.Р.,1985). Риск тромбоэмболий увеличивается в результате оперативных вмешательств; так, после кесарева сечения он в 10-15 раз выше, чем после родов. Особенно часто возникает тромбоэмболия легочной артерии. Материнская смертность от тромбоэмболии легочной артерии составляет 0,1 на 10 000 родов. После кесарева сечения она увеличивается до 1-1,6 на 10 000 родов (Hugo R et al., 1984). По данным отечественных исследователей, смертность от тромбоэмболических осложнений колеблется от 1,5 до 2,7 на 10 000 родов и в структуре причин материнской смертности равняется 2,8-9,2%. В Российской Федерации смертность беременных, рожениц и родильниц от тромбоэмболических осложнений составляла в начале 90-х годов 0,23 на 10 000 родов ( Ковальчук Я.Н., Токова 3.3., 1997).
Основные патофизиологические факторы, предрасполагающие к тромбозам, были выявлены Вирховым еше в 1856 г:
1) изменение кровотока (стаз крови),
2) повреждение эндотелия сосудов, 3) повышение свертываемости крови.
Все эти факторы присущи беременности, послеродовому и послеоперационному периодам.
Более частое образование тромбов в венах, чем в артериях, связывают с замедлением скорости кровотока в венах в гестационном периоде. В III триместре беременности скорость кровотока в сосудах ног снижается на половину, поэтому в венах нижних конечностей тромбы возникают в 3 раза чаще, чем в венах рук.
Однако замедление кровотока не является первопричиной внутрисосудистого тромбообразования. Внутрисосудистое свертывание крови возможно лишь при наличии деструктивно-некротических изменений стенки сосудов. Интактная интима сосудов, продуцируя простациклин, предотвращает агрегацию тромбоцитов, расслабляет гладкие
158
мышцы сосудов. Увеличение синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах или угнетение синтеза простациклина сосудистой стенкой может вести к повышенному отложению тромбоцитов на стенке сосудов и тромбо-образованию. В местах патологически измененных сосудов (варикозное расширение вен, аневризмы, стеноз, искривления, карманы) и при наличии неровностей на внутренней поверхности сосудов (например, атероматозные бляшки) наблюдаются завихрения кровотока. При замедлении и неправильности кровотока происходит нарушение питания эндотелия сосудов и создаются условия для оседания, прилипания к стенке сосудов и агрегации тромбоцитов, задержке тромбина и фибрина, образующихся при активации свертывающей системы крови. Например, во время родов, операций и поступлении в сосудистое русло тромбопластина. Повреждение стенки сосудов всегда служит причиной образования тромба, а замедление, турбулентность кровотока и изменение состава крови - условия, от которых зависит рост или лизис тромба. В артериях, где скорость кровотока велика, тромбы не достигают таких больших размеров, как в венах, несмотря на сильное повреждение стенки, например, в местах атероматозных язв аорты.
Повреждение стенки сосудов может быть воспалительного, травматического, атеросклеротического или инфекционного происхождения, при нарушении питания сосудистой стенки и сенсибилизации. У больных с послеродовым тромбофлебитом сенсибилизация часто предшествует клиническому проявлению тромбоза. У больных, длительно находящихся в постели, изменения стенки сосудов возникают в результате сдавления vasa vasorum и ухудшения питания стенок. В послеродовом периоде даже в физиологических условиях существуют предпосылки к тромбозу: застойные явления в области сосудов малого таза после родоразрешения, замедление кровотока в венах ног в первые дни послеродового периода вследствие снижения подвижности, вызванного пребыванием в постели.
Тромб может быть слабо прикреплен к непораженной воспалением сосудистой стенке, и тогда кровь свободно циркулирует по сосуду. Это состояние называется флеботромбоз, он грозит эмболией. Флеботромбоз клинически протекает бессимптомно. Если на 5-8 сутки происходит вторичное воспаление стенки сосуда, флеботромбоз переходит в тромбофлебит. Тромбофлебит - состояние, при котором тромб по всей длине склеен с воспаленной венозной стенкой. В этом случае опасность эмболии снижена. Клиническая симптоматика острого тромбофлебита яркая.
Какова последовательность развития процесса в сосуде?
При флеботромбозах, развивающихся в послеродовом и послеоперационном периодах, возникновение тромба обусловлено замедлением
159
кровотока и изменениями свойств крови (внутрисосудистая активация свертывающей системы, повышение адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов, снижение способности к фибринолизу и изменение реологических свойств крови). При повреждении тканей в сосудистое русло поступает большое количество тромбопластина с последующей цепной реакцией, ведущей к образованию тромбина. Если антикоагулянтная активность крови низкая, создаются условия для появления тромбина в количестве, способном вызывать массивное внутрисосудистое свертывание крови. Образовавшийся тромбин ведет к частичному превращению в кровяном русле фибриногена в фибрин. Свежеобразованный фибрин клейкий, волокнистый. Он образует конгломераты с тромбоцитами. Последние осаждаются в местах замедленного кровотока (особенно в глубоких венах голени, тазовых венах при длительном лежании в малоподвижном состоянии). При низкой фибринолитической активности крови образованные нити фибрина и сгустки не лизируются. Тромб, образовавшийся в сосуде с неповрежденной стенкой и замедленным кровотоком, не прикреплен к стенке. Ввиду этого возникает угроза эмболии, нередко смертельной. Если при флеботромбозе не возникает эмболии, то на месте тромба происходит вторичное воспаление стенки сосуда, и флеботромбоз переходит в тромбофлебит.
Во время беременности ускоряются процессы свертывания крови и повышается содержание основных компонентов, образующих сгусток крови. Наряду с увеличением факторов свертывания: II (протромбин), VH (проконвертин), VIII (антигемофильный фактор), X (фактор Стюарта-Прауэра) и фибриногена в III триместре беременности снижается фибринолитическая активность (за счет уменьшения активаторов плазминогена, высвобождаемых из стенки вены) (Серов В.Н., Макацария А.Д., 1987).
В послеродовом и послеоперационном периодах тромбообразова-ние чаще начинается в мелких венах икроножных мышц, а также в задней берцовой вене, что обусловлено наибольшим ослаблением кровотока в этих сосудах, и вначале протекает по типу флеботромбоза. Тромб чаще формируется в венах левой ноги, т.к. левая бедренная вена находится в худших условиях для оттока крови.
При осложненном течении гестационного периода степень выраженности триады Вирхова возрастает, особенно за счет гемостаза: при экстрагенитальной патологии, гестозе, послеродовых и послеабортных гнойно-септических заболеваниях возникает синдром ДВС. Именно он у данной категории больных определяет основной патогенетический фактор риска тромбоэмболии. Гнойно-септические процессы, при кото
160
рых вовлечены подвздошные, яичниковые, маточные, бедреные вены, в 30% случаев могут осложниться бактериальной легочной эмболией.
Риск материнской смертности от легочной тромбоэмболии повышается с увеличением числа родов (больше 4).
Основные факторы риска тромбоэмболии в акушерстве (Серов В.Н., Макацария А.Д., 1987):
I.	Оперативное вмешательство (кесарево сечение), операции на беременной матке, наложение акушерских щипцов.
2.	Синдром ДВС при следующих заболеваниях: а) гестоз, б) декомпенсированные ревматические пороки сердца, в) заболевания почек, г) артериальная гипертензия, д) гнойно-септические заболевания, е) отслойка плаценты.
3.	Возраст старше 35 лет.
4.	Хроническая венозная недостаточность (варикозное расширение вен, тромбозы и эмболии в анамнезе).
5.	Ожирение.
6.	Длительная иммобилизация.
7.	Длительная госпитализация (постельный режим более 2 недель).
8.	Подавление лактации (особенно с применением эстрогенов).
9.	Беременность у женщин, ранее принимавших эстроген-гестаген-ные препараты.
10.	Беременность у женщин с наследственным дефицитом антитромбина III и протеина С.
Ковальчук Я.Н., Токова 3.3. (1997), проанализировав 251 случай материнской смертности от тромбоэмболических осложнений, нашли, что абсолютное большинство женщин (90,1%) страдали различными экстрагенитальными заболеваниями, причем в половине случаев - сочетанием нескольких болезней. Наиболее частой патологией было нарушение жирового обмена (44% женщин), обычно ожирение П-Ш степени. Ожирение часто сочеталось с гипертонической болезнью или сахарным диабетом. Заболевания сердечно-сосудистой системы отмечены у 25,9%, болезни почек - у 15,5% , анемия - у 34,2% умерших от тромбоэмболических осложнений. Из числа умерших от тромбоэмболических осложнений беременных и родильниц 60% страдали гесто-зом. Среди 231 родоразрешенных женщин, умерших от тромбоэмболических осложнений, только у 29,9% роды были консервативными, у остальных 70,1% - родоразрешение было оперативным, преимущественно путем операции кесарева сечения.
Частота развития тромбофлебита глубоких вен у беременных нарастает по мере увеличения гестационного срока. Наибольшая частота в
161
6 - 6552
последнем триместре беременности объясняется расстройством венозного кровообращения (снижением тонуса венозных сосудов, повышением венозного давления в области нижних конечностей, снижением скорости кровотока) и максимальным повышением коагуляционного потенциала крови в этот период (увеличение числа тромбоцитов, повышение их адгезивной активности и способности к агрегации, увеличение концентрации фибриногена, факторов VII, VIII, X, снижение фибринолитической активности) (Кулаков В.И. и соавт., 1982).
Самым распространенным осложнением беременности, на фоне которого возрастает риск тромбоэмболических осложнений, служит гестоз.
Наиболее частыми предрасполагающими обстоятельствами в развитии послеродовых тромбофлебитов являются следующие осложнения родового акта: массивная кровопотеря, травма тканей с образованием гематом, затяжные роды, длительный безводный промежуток, патология отделения плаценты, требующая ручного вхождения в полость матки, развитие эндометрита в родах, оперативные вмешательства. Каждый из этих факторов не служит непосредственной причиной тромбоза. Их сочетание с патологией послеродового периода обусловливает снижение иммунореактивных сил организма и ведет к возникновению тромбофлебита. Тромбофлебиты развиваются у 0,5-1% родильниц.
Микротравмы интимы сосудов, ведущие к тромбообразованию, могут возникнуть вследствие внезапной функциональной нагрузки больных, длительно находящихся в постели (стремительный подъем), влекущей за собой быстрое поступление в сосуды нижних конечностей большого количества крови, что вызывает микротравму эндотелия.
Клинически бессимптомное отложение фибрина в глубоких венах ног, являющееся основным источником тромбоэмболии легких, происходит при оперативном вмешательстве под общим наркозом и наблюдается у каждого второго больного в послеоперационном периоде.
Отмечена определенная корреляция возраста и числа венозных тромбоэмболий, развивающихся в послеродовом периоде. Если у женщин моложе 20 лет они встречаются в 0,8% случаев, то в возрасте старше 40 лет их число увеличивается до 10% (Ковальчук Я.Н., То-кова 3.3., 1997).
В развитии послеабортных тромбозов главное значение принадлежит инфекции и интоксикации. Инфекция является аллергизирующим фактором, изменяющим реактивность организма, вызывающим сдвиги в биохимическом составе крови, которые приводят к патологическому состоянию венозной стенки, что вместе с замедлением тока крови может вести к тромбообразованию.
162
В некоторых случаях можно предсказать развитие тромбоэмболических осложнений.
Гемостазиологические признаки тромбофилического состояния у беременных с тромботическими осложнениями в анамнезе следующие: укорочение r+k тромбоэластограммы до 12 мм и ниже, повышение индекса тромбодинамического потенциала (ИТП) тромбоэластограммы выше 20 усл. ед., укорочение показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и активированного времени рекальцификации (АВР) более, чем на 15%, повышение протромбинового индекса до 110-115%, снижение активности антитромбина III на 15-20%, повышение продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) более 10* 10'3 г/л, наличие растворимых комплексов мономеров фибрина, удлинение времени лизиса эуглобулинового сгустка более 330 минут.
Диагноз тромбоза или тромбоэмболии ставится прежде всего на основании клинических признаков, хотя существует немало более точных инструментальных методов диагностики, которыми родовспомогательные учреждения обычно не располагают.
Флеботромбоз распознать трудно, поскольку местных симптомов долгое время нет, а общие симптомы не патогномоничны: субфебрилитет, тахикардия. Тромбоэмболия легочной артерии может произойти как бы “ниоткуда”. Только когда флеботромбоз переходит в тромбофлебит, появляются тупая боль в икроножных мышцах, отек лодыжек и всей ноги, изменение цвета кожи (гиперемия или цианоз), болезненность по ходу сосудистого пучка, увеличение окружности ноги, положительный симптом манжеты (ощущение болей в ноге при накачивании воздуха в манжету тонометра, наложенную на середину бедра, выше 100 мм рт. ст). При тромбофлебите поверхностных вен удается прощупать болезненный тяж по ходу вены. У половины больных температура становится фебрильной. Может определяться паховый лимфаденит. Лихорадка и тахикардия не уступают антибактериальной терапии. Однако значительный тромбоз может проявляться слабыми симтомами, а наличие многих признаков не обязательно означает присутствие тромбоза глубоких вен, что диктует необходимость объективизации классических симптомов и признаков посредством неинвазивного тестирования (Jensen V.C.H. et al., 1996). Предлагаются контрастная венография, плетизмография, импедансная плетизмография, тензиометрическая плетизмография, ультрасонография, цветное Duplex-сканирование, J-фиб-риногенное сканирование, компьютерная томография и ядерно-магнит-ный резонанс. Все эти методы недоступны в родильных домах. Но при необходимости больную следует консультировать в хирургической клинике, в которой эти методы применяются.
163
6*
Клинике тромбоза сосудов таза свойственны недомогание, ознобы с высокой температурой или длительным субфебрилитетом, боли в пояснице, внизу живота, усиливающиеся при ходьбе, иррадиирующие в паховую область или бедро, отек наружных половых органов, кровяные выделения из матки. Как и при метрогромбофлебите, матка чувствительна при пальпации, под серозным покровом матки и в основании широкой маточной связки могут определяться характерные извитые тяжи.
Тромбоэмболия легочной артерии - наиболее грозное осложнение тромбоза вен таза или ног. Симптоматика зависит от калибра легочной артерии, закупоренной эмболом. В типичных случаях она выражается во внезапной одышке и боли в грудной клетке на вдохе, возбуждении, чувстве страха, сухом кашле, кровохаркании, глубоком обмороке, хрипах в легких, тахикардии, бледности с последующим цианозом верхней половины тела. В ближайшие дни может развиться инфарктная пневмония. Тромбоэмболия легочной артерии обычно возникает внезапно в послеродовом или послеоперационном периоде.
Рентгенологические признаки тромбоэмболии легочной артерии могут появиться не сразу, а через несколько дней: расширение легочного корня и диффузное обеднение сосудистого рисунка (следствие рефлекторного спазма сосудов), высокое стояние купола диафрагмы с ограничением его экскурсий, ателектаз, плевральный выпот, расширение тени сердца.
Электрокардиограмма демонстративна при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии: в 1 отведении появляется глубокий зубец S, интервал S-Т смещается книзу, зубец Т уменьшается. В III отведении появляется зубец Q, интервал S-Т смещается кверху, а зубец Т становится отрицательным. В правых грудных отведениях зубец Т уменьшается или становится отрицательным, а в левых - положительным, изредка увеличенным. При массивных эмболиях зубец Р высокий во II и III отведениях.
Ангиопульмонография - наиболее надежный метод диагностики тромбоэмболии легочной артерии, но для родильных домов - нереальный.
У 60-90% больных источником эмболии легочной артерии являются тромбы вен ног и малого таза. Некоторые исследователи считают, что все послеоперационные и послеродовые бронхопневмонии являются инфарктными, следствием инфаркта легких. Это подтверждается тем, что у больных, получавших антикоагулянты до операции, пневмония возникает значительно реже. Тромбоэмболические осложнения наблюдаются в 4 раза чаще у родильниц с осложненным течением беременности и родов, чем при нормальном течении гестационного периода.
164
Клиника тромбоэмболии сосудов мозга: на 2-3 день после родов внезапно появляются мозговые явления, невнятная речь при полном сохранении сознания, парез лицевого нерва и конечностей с той же стороны при отсутствии признаков послеродовой инфекции. Неврологический статус указывает на отсутствие органических поражений ЦНС. Через 10-14 дней при лечении антикоагулянтами мозговые явления постепенно проходят.
При тромбозе сосудов происходят следующие изменения гемоста-зиограммы: выраженная хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, гиперагрегация тромбоцитов, очень высокий уровень ПДФ (более 150 мкг/мл), снижение содержания антитромбина 111 (меньше 50%), что свидетельствует о хроническом интенсивном внутрисосудистом свертывании крови и подтверждает наличие в организме тяжелого тромботического процесса.
Тромбоз глубоких вен является обратимым процессом. Внутрисосудистое свертывание крови может подвергнуться обратному развитию. Кровяные сгустки до перехода их в тромб малоустойчивы к фибринолитической терапии. Поэтому велика целесообразность профилактических мероприятий у беременных и родильниц до перехода внутрисосудистого свертывания крови во внутрисосудистый тромбоз.
Неспецифическая профилактика тромбозов заключается в повышенной физической активности, что ускоряет движение крови в сосудах. Этого достигают ранним вставанием после родов и операций (через 18-20 ч), эластическим бинтованием ног, увеличивающим скорость кровотока в 3-5 раз, массажем икроножных мышц, гимнастикой (“прогулка в постели”, “велосипед”). Сокращение мышц способствует активному поступлению крови из системы поверхностных в глубокие вены, стимулирует восстановление жизненно важных функций.
Применение антикоагулянтов для профилактики тромбозов в послеродовом и послеоперационном периодах показано:
1.	При повышенной наклонности крови к внутрисосудистому свертыванию и тромбообразованию, обнаруженной перед родами или операцией.
2.	Если незадолго перед родами или операцией женщина перенесла сосудистый тромбоз.
3.	При указаниях в анамнезе на рецидивирующие или мигрирующие тромбофлебиты.
4.	При выраженных варикозных расширениях вен.
5.	При длительном пребывании в постели.
6.	При оперативном родоразрешении.
7.	При заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
165
8.	При кровопотере в родах свыше 500 мл.
9.	При кахексии и ожирении.
Следует иметь в виду, что профилактика тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами уменьшает, но полностью не устраняет смертность от эмболии легочной артерии.
Не всем больным можно применять антикоагулянты. Они противопоказаны при следующих экстрагенитальных заболеваниях в связи с возможностью провоцирования кровотечения:
1.	Геморрагический диатез.
2.	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
3.	Распадающиеся опухоли с кровотечением.
4.	Тяжелые заболевания печени.
5.	Почечная недостаточность.
6.	Подострый эндокардит.
7.	Беременность (непрямые антикоагулянты, поскольку они проходят через плаценту, гепарин можно со II триместра).
8.	Злокачественная гипертензия.
9.	Открытая форма туберкулеза и бронхоэктатическая болезнь с кровотечением.
10.	При невозможности проведения контроля за системой гемостаза.
Беременным с тромботическими осложнениями в анамнезе рекомендуется дифференцированная профилактика: при активации тромбоцитарного звена назначают антиагреганты (реополиглюкин, трен-тал, теоникол, никошпан, аспирин), при активации прокоагулянтного звена - гепарин, при дефиците естественных антикоагулянтов и компонентов фибринолиза - свежезамороженную плазму.
Во время беременности профилактически гепарин назначают по 5000 ЕД 2-3 раза в день подкожно. Недопустимо внутримышечное введение, поскольку может образоваться гематома в месте инъекции. Профилактическое лечение длится 14-21 день и отменяется с началом родовой деятельности или за 12 ч до операции и возобновляется через 8-12 ч после родоразрешения. Вводят по 10 000-15 000 ЕД гепарина в первые 2-3 суток и 15 000-20 000 ЕД в дальнейшем в течение 7-10 дней в сочетании с одним или несколькими антиагрегантами (реополиглюкин 400 мл в/в капельно через 24-48 ч; теоникол 0,15 г 3 р в сутки; трентал 0,1 г 3 р в сутки; курантил 0,05 г 4 р в сутки; никошпан по 1 табл. 3 р в день; аспирин 0,5 г через 48 ч (в послеродовом периоде).
Гепарин тормозит все фазы свертывания крови и стимулирует фибринолиз. При внутривенном введении антикоагулянтная активность гепарина начинается немедленно и продолжается 4-6 ч. После подкожной инъекции гипокоагуляция сохраняется 24 ч.
166
В последнее время в коагулологической практике стали использовать низкомолекулярные фракции гепаринов (надропарин, дальтепа-рин, эноксипарин, ревипарин и др.). Для профилактики тромбообра-зования применение этих препаратов более целесообразно (Макаров В.А., Кондратьева Т.Б., 1998), однако они проходят через плаценту и потому не используются во время беременности.
Непрямые антикоагулянты могут вызвать кровоизлияния у плода и смерть его. Родильницам их назначать можно, т.к. концентрация их в молоке незначительна.
При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии вводят подкожно 10 000 ЕД гепарина.
Необоснована профилактика антикоагулянтами всех больных. Неоправдан© нарушение нормально функционирующей системы крови у большинства больных для профилактики тромбоза лишь у некоторых. Применение антикоагулянтов без достаточных показаний иногда вызывает серьезные нарушения саморегуляции свертывающей системы крови.
Клиническая картина острого тромбофлебита отстает от времени образования кровяного сгустка на 3 дня и более, острый тромбофлебит поздно диагностируют и лечение начинают с большим опозданием. Лечение тромбозов вен ног заключается в строгом постельном режиме в первые 2 недели с приподнятой больной конечностью, назначении антибиотиков (но не пенициллина, поскольку он повышает свертываемость крови), антикоагулянтов, антиагрегантов, повязок с гепариновой или трок-сивазиновой мозью к ноге; для рассасывания перифлебитических инфильтратов назначают алоэ, фибс, пеллоид. Терапия проводится под контролем показателя протромбина, анализов мочи (обращают внимание на микрогематурию при передозировке гепарина). Кроме того назначают димедрол, поливитамины, обильное питье. При глубоких венозных тромбозах крайне осторожно нужно относиться к эластической компрессии. У больных с единственным путем оттока через большую подкожную вену бинтование может лишь ухудшить состояние конечности. Обычно через 2-4 недели больная начинает ходить.
Для лечения тромбофлебита из антикоагулянтов предпочтение отдают гепарину внутривенно или подкожно в индивидуальных дозах, с 3 дня дозы понижают. Могут также применяться гливенол по 1 капсуле 2 р в день в течение 3-6 недель, никотиновая кислота 0,1 г 3 р в сутки 7-10 дней, димедрол или пипольфен по 1 таблетке 1-2 раза в день, бутадион или реопирин по 0,15 г 2-3 раза в день, аскорутин и но-шпа по 1 таблетке 2 р в день.
При тромбофлебите поверхностных вен, в частности, большой подкожной вены процесс начинается в верхней трети голени и рас
167
пространяется вверх к устью вены. Как только проксимальный участок гиперемии или инфильтрации достигает границы верхней и средней трети бедра, больной показана операция - перевязка большой подкожной вены для профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Лучшим способом лечения тромбозов глубоких вен ног хирурги считают удаление тромба. Чем раньше выполнена тромбэктомия, тем больше шансов на восстановление нормального оттока по глубоким венам конечности. Считается, что выполнение тромбэктомии на 10-14-е сутки уже неэффективно из-за плотного спаяния тромба с венозной стенкой и разрушения венозных клапанов. При наличии флотирующих тромбов в подвздошных и нижней полой венах на таких поздних сроках показана эндоваскулярная установка в нижней полой вене кава-фильтра - устройства, способного задержать тромб при отрыве его из вен конечности и предупредить тромбоэмболию легочной артерии (Белоярцев Д.Ф., 1997).
После установления диагноза тромбоэмболии легочной артерии лечение начинают с тромболитической терапии: стрептазой (стрептокиназой), урокиназой или тканевым активатором плазминогена (т-АП). Комплекс стрептокиназа-плазминоген активирует плазминоген в плазмин, который фрагментирует фибрин тромба до так называемых продуктов распада фибрина-фибриногена. Назначают стрептокиназу в вену по 250 000 ЕД в течение 30 мин., а затем со скоростью 1000 ЕД/ ч в течение суток. При низком уровне плазминогена (0,08-0,09 г/л) одновременно со стрептазой вводят свежую кровь (200 мл) или плазму. Урокиназу вводят по 1000-2000 МЕ/кг/ч. При применении в течение 24 ч обеспечивается фибринолиз на уровне тромба. т-АП вводят внутривенно в дозе 100 мг в течение 2 ч (100 мг препарата растворяют в 100 мл апирогенной воды). Стоимость т-АП в 7-10 раз выше стоимости стрептокиназы, кроме того, т-АП может вызвать геморрагические осложнения (Панченко Е.П., 1998).
Результаты тромболитической терапии контролируют путем определения концентрации фибриногена, тромбинового и рептилазного времени. Фибриноген поддерживают на уровне 2-2,5 г/л, тромбиновое время стремятся удлинить в 2-3 раза, рептилазное время - в 3-4 раза. Скорость введения стрептазы с реополиглюкином уменьшают при падении концентрации фибриногена ниже 1,5 г/л, увеличении тромбинового времени более, чем в 4 раза, а рептилазного - более, чем в 3 раза.
Эффект тромболитической терапии закрепляют контролируемым лечением антикоагулянтами (гепарин, фен или н, синкумар, неодикума-рин, пелентан) и аитиагрегантами (аспирин, курантил, компламин).
168
В остром периоде гепарином лечат в течение 6-9 дней (не менее 4 дней). Непрямыми антикоагулянтами - с перерывами 1,5-2 года (не менее 0,5 года).
Гепарин в первые 2 дня вводят в вену капельно 30 000-50 000 ЕД с реополиглюкином или 5% р-ром глюкозы. Дозу контролируют, определяя АЧТВ, АВР, r+k тромбоэластограммы и ИТП. Доза гепарина адекватна при удлинении АЧТВ, АВР, увеличении r+k в 2-2,5 раза, ИТП - не менее 5 усл. ед.
При внутривенном введении гепарина контроль осуществляют через 30 мин. после начала применения его. При переходе на подкожное введение контроль необходим через 4 ч после инъекции.
Терапию непрямыми антикоагулянтами контролируют определением тромбопластинового времени (индекса). Доза адекватна при двукратном его удлинении (уменьшение индекса до 50%).
Пелентан назначают по 0,2-0,3 г 2-3 раза в день; синкумар - по 4 мг 3-4 раза в день; фенилин - по 0,03-0,05 г 2-3 раза в день.
Женщинам, перенесшим тромбоэмболию легочной артерии, показан длительный прием непрямых антикоагулянтов под контролем протромбинового индекса, который адекватен в пределах 50%. При наличии признаков гиперактивности тромбоцитов показано лечение в течение 6 мес. антиагрегантами (никошпан, компламин, теоникол). Антитромботический эффект непрямых антикоагулянтов проявляется в полной мере лишь при снижении протромбина до 30% и ниже. Поэтому малые их дозы применять бесполезно.
Противопоказано назначение антикоагулянтов при гипертензии с диастолическим давлением выше 105 мм рт. ст., тяжело протекающем сахарном диабете, в первые 3 мес. беременности.
Положительным свойством аспирина является длительность его действия: 1 г аспирина нарушает атрегацию тромбоцитов в течение 4-6 дней.
Никотиновая кислота является активатором фибринолиза. Ее вводят в виде 1% раствора внутривенно из расчета 1-3 мг/кг. Максимальное повышение фибринолитической активности наступает через 10-15 мин. после введения и продолжается 2-3 ч.
Компламин (теоникол) сочетает свойства никотиновой кислоты и теофиллина: активирует фибринолиз и расширяет сосуды, улучшает периферическое кровообращение. Назначается внутрь по 0,15 г 3 раза в день или по 10 мл (1,5 г) внутривенно капельно в 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 3-4 ч.
Глава 2
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
Болезни органов дыхания не препятствуют зачатию и встречаются у беременных женщин с такой же частотой, как и у небеременных репродуктивного возраста. Физиологические изменения в системе дыхания, газообмена и энергообмена во время беременности находятся под выраженным влиянием половых стероидных гормонов (Прибылова Н.Н., 1982; Зак И.Р., 1985). Благодаря им увеличиваются глубина дыхания, жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, минутная вентиляция легких, уменьшается остаточный объем легких, падает общее легочное сопротивление, происходит расширение просвета бронхов и улучшение их проходимости. По мере развития беременности снижается концентрация углекислого газа в крови и увеличивается в выдыхаемом воздухе.
ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких, (хронический бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и др.), по данным ВОЗ, занимают третье место среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований. Велика роль половых гормонов в развитии патологических процессов в легких. ХНЗЛ женщины болеют в 3-7 раз реже, чем мужчины. Это объясняется, в частности, тем, что эстрогены и прогестерон повышают клеточный и гуморальный иммунитет, обладают противовоспалительными свойствами, стимулируют пролиферацию эпителия, усиливают лечебное действие антибиотиков, подавляют легочную инфекцию, повышают устойчивость к вирусным заболеваниям, улучшают трофику тканей. В эксперименте показано, что эстрогены стимулируют синтез кортикостероидов надпочечниками у самок. Прогестерон является стимулятором дыхания у больных эмфиземой, при легочном сердце, ожирении с дыхательной недостаточностью. Согласно данным, приведенным в обзоре литературы Н.Н. Прибыловой (1982), при ХНЗЛ установлено по
170
вышение активности эстрогенов и содержания прогестерона, а при развитии декомпенсированного легочного сердца - значительное угнетение продукции прогестерона и экскреции прегнандиола. Возможно, у больных ХНЗЛ повышение продукции эстрогенов связано с периферическим превращением андрогенов в эстрогены в печени, жировой ткани и легких. Повышением концентрации эстрогенов в крови у больных ХНЗЛ можно объяснить ряд особенностей течения у них легочно-сердечной недостаточности: малые размеры сердца при хроническом легочном сердце, редкость нарушений ритма сердца, низкую частоту инфарктов миокарда и гипертонической болезни, атеросклероза, поскольку эстрогены обладают антисклеротическим и антиаритмическим действием.
Многие из приобретенных заболеваний легких отягощают развитие беременности и родов, изменяют характер своего течения под влиянием беременности, являются причиной рождения больных детей и перинатальной смертности. Так, Е.А.Пальчик и соавт. (1991) диагностировали гестоз, угрозу прерывания беременности у больных ХНЗЛ в 2,2-3 раза чаще, чем у здоровых женщин. А.В.Микаэлян (1993) у беременных с ХНЗЛ констатировала нарушение состояния плода и новорожденного, выражавшееся во внутриутробной гипотрофии у 30%, дезадаптационные расстройства в раннем неонатальном периоде у 61%, высокой перинатальной смертности (29%о), обусловленных тяжестью легочной патологии. Н.М.Мазурская и соавт. (1996) на основании своих исследований пришли к заключению, что у беременных, больных ХНЗЛ, состояние внутриутробного плода и новорожденного нарушается пропорционально глубине патологических изменений функции внешнего дыхания.
Одной из особенностей сочетания ХНЗЛ и беременности является частое рождение детей с клиническими проявлениями внутриутробной бактериальной инфекции. По данным Л.Э.Кузьменко (1994), это осложнение обнаружено у 27,4% новорожденных. Группу высокого риска по развитию внутриутробной инфекции составляют беременные с хронической пневмонией, хроническим бронхитом и сочетанием его с бронхиальной астмой инфекционно-аллергического генеза, имеющими частые обострения во П-Ш триместрах беременности. Риск реализации внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс повышается при присоединении таких акушерских осложнений, как гестозы и угроза прерывания беременности, дородовое излитие околоплодных вод и длительный (более 12 ч) безводный промежуток. Внутриутробному инфицированию в наибольшей мере подвержены новорожденные, родившиеся у матерей с ХНЗЛ в состоянии асфиксии, с признаками внутриутробной гипотрофии и синдромом задержки развития плода.
171
Несмотря на то, что ХНЗЛ страдает 10% населения (Путов Н.В., 1993; Федосеев Г.Б., 1993), преимущественно женщины, акушерские проблемы у этой категории больных разработаны мало. Важнейшие из этих заболеваний будут рассмотрены в данной главе.
К заболеваниям органов дыхания относятся и патологические процессы в верхних дыхательных путях. Особой предрасположенности к инфекционным болезням у беременных не существует, но заболевания инфекционной, вирусной природы во время беременности нередко протекают тяжелее. Инфекционные процессы привлекают внимание акушеров еще и потому, что они оказывают неблагоприятное влияние на плод. Снижение специфической и неспецифической резистентности организма под влиянием интоксикации, стресса и т. д. при клинически выраженной острой инфекционной вирусной болезни и даже при вирусоноси-тельстве нарушает равновесие между вирусом и иммунологическим механизмом и вызывает тяжелые последствия для матери и плода.
Вирус вызывает заражение матери, развитие инфекционного процесса в ее организме, проникает через плаценту, повреждает ее, инфицирует плод, в результате чего наступает внутриутробная смерть плода или гибель его после рождения, формирование пороков развития.
Возбудители вирусных инфекционных заболеваний способствуют увеличению кровопотери после аборта и в родах. Вирус гриппа благоприятствует развитию воспалительных заболеваний внутренних половых органов, активизируя стафилококковую инфекцию. Поражение плаценты непосредственно вирусом или опосредованно через активацию стафилококковой инфекции происходит уже на 8-9 неделе беременности.
К.А.Мартынов, Б.Л.Гуртовой (1984) выявили некоторые закономерности у беременных и рожениц с острыми инфекционными вирусными заболеваниями. Эти болезни не только представляют опасность для беременной женщины сами по себе, но многократно повышают риск прерывания беременности. В процессе родов у таких больных не удается обнаружить каких-либо осложнений. Искусственное прерывание беременности в любом сроке может привести к ухудшению течения инфекционного заболевания. Роды в остром периоде вирусной болезни, особенно преждевременные, оказывают неблагоприятное воздействие на плод и новорожденного, что находит свое выражение в более низких показателях физического развития и повышенной заболеваемости. У женщин с острыми инфекционными болезнями отмечается увеличение частоты осложнений в послеродовом периоде.
172
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
С острой патологией дыхательных путей у беременных приходится встречаться каждому акушеру-гинекологу и терапевту, работающему в родовспомогательном учреждении. Мы наблюдали острые респираторные заболевания в разные периоды гестационного процесса у 356 из 1000 пациенток женской консультации (Шехтман М.М., Тимофеева О.А., 1986).
Грипп - самое частое инфекционное заболевание у беременных. Во время эпидемий заболевают 30-40% населения. Каждые 3-4 года гриппом переболевает практически все население. Смертельные исходы от гриппа и ОРЗ составляют 0,6% населения. В.И.Исаков и соавт. (1994) обращают внимание на отсутствие благоприятных сдвигов в летальности от гриппа, которая остается стабильной в последнее десятилетие на фоне значительного снижения летальности от большинства инфекционных болезней. Чаще всего смерть при гриппе наступает от осложнений, в первую очередь от пневмонии, регистрируемой в период эпидемий у 15-21% всех госпитализированных больных гриппом.
Грипп - острое вирусное заболевание, передаваемое воздушно-капельным путем. Выделяют 3 серологических типа вируса гриппа: А, В и С, антигенные свойства их изменчивы. Вирус проникает через дыхательные пути, поражает цилиндрический эпителий респираторного гракта, особенно трахеи. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и геморрагическим осложнениям (петехиальная сыпь на коже и слизистой оболочке щек и мягкого неба, кровоизлияния в склеры глаз, реже - кровохаркание, носовые кровотечения, геморрагическая пневмония, энцефалопатия). Грипп снижает иммунологическую резистентность и тем самым способствует обострению хронических инфекционных заболеваний (ревматизм, пиелонефрит, холецистит и др.). Больной заразен с первых часов заболевания до стихания катаральных явлений, т. е. в течение 5-7 дней. При. осложнении гриппа пневмонией вирус исчезает на 10-14 день и позже. Если вирус гриппа размножается только в носоглотке, возможна эпидемиологически опасная бессимптомная форма болезни.
Инкубационный период продолжается 12-24 ч. Болезнь начинается остро: с повышения температуры до 38-40° С, озноба, выраженной общей интоксикации, которая характеризуется головной болью, слабостью, разбитостью, болями в мышцах рук, ног, пояснице, болью в глазах, адинамией. Головная боль ощущается в лобной и височной областях, надбровных дугах, глазных яблоках. Боль усиливается при движении глазами. Могут возникнуть головокружения, тошнота, рвота. Ка-
173
таральные симптомы появляются нередко не сразу, а на 3 сутки от начала лихорадки. Характерны першение в горле, сухой кашель, заложенность носа. Насморк может и не развиться. Лихорадка длится 3-5 дней, температура снижается критически. Падение температуры сопровождается обильным потоотделением. Позднее может быть более или менее длительный субфебрилитет. У 20-25% больных грипп протекает с субфебрильной температурой.
При осмотре отмечаются гиперемия лица, шеи, зева, инъекция сосудов склер, потливость, брадикардия. Язык обложен. Может быть herpes labiates. У некоторых больных появляется понос. При исследовании крови выявляют лейкопению и нейтропению. В лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры.
При гриппе характерно развитие картины трахеобронхита (кашель, жесткое дыхание, сухие хрипы над трахеей). Трахеобронхит продолжается до 10-12 дней. Самым частым осложнением, возникающим у 10% больных гриппом, является пневмония. Она может быть интерстициальной, вызванной вирусом гриппа, или бактериальной. Судить о характере пневмонии без данных рентгеноскопии невозможно. Однако существуют и некоторые клинические различия. Отсутствие бронхиального дыхания и крепитации, появление прожилок крови в мокроте указывает на вирусный, интерстициальный характер пневмонии. Если в мокроте обнаружена патогенная флора, а рентгенологически выявляется инфильтрация легкого, это указывает на присоединение к гриппу очаговой бактериальной пневмонии. Грипп дает и такие осложнения, как синусит, миокардит, отит.
При тяжелой токсической форме гриппа, встречающейся у 30-40% больных, возникают резкая слабость, снижение слуха, нарушения в центральной нервной системе, бессонница, заторможенность, появляются ригидность затылочных мышц, судороги, расстройства речи, походки, мимики. Глухость тонов сердца, расширение его влево, ритм “галопа”, изменения на ЭКГ указывают на тяжелую дистрофию миокарда. Снижается артериальное давление. Развивается ДВС-синдром. Смерть наступает от геморрагичского отека легких или фибриляции желудочков сердца. Ю.Н.Анисимова, Г.В.Трушникова (1994) описывают тяжелые осложнения генерализованной гриппозной инфекции в виде ДВС-синдрома, преждевременной отслойки плаценты, инфекционно-токсического шока со смертельным исходом у матери и антенатальной гибелью плода. При сочетании гриппа и беременности нарушения гемостаза проявились превалированием множественного тромбоза сосудов микроциркуляции почек, гипофиза, мио-174
карда и других органов над геморрагиями, более характерными для токсических форм гриппа.
Во время эпидемии гриппа диагноз установить не сложно. Вне эпидемии грипп встречается редко, протекает легко и его трудно дифференцировать с острым респираторным заболеванием другой этиологии. Характер болезни может быть уточнен путем обнаружения вируса гриппа в слизи из зева и носа или при возрастании в 4 и более раз титра специфических антител в сыворотке крови, взятой дважды: в первые 6 дней заболевания и на 10-14-й день.
В таблице 16 приведены клинические дифференциально-диагностические признаки гриппа и других острых респираторных заболеваний (ОЛЛкименко).
Женщины в последние месяцы беременности и перед родами менее устойчивы к инфекциям, а потому более склонны к заболеванию гриппом. Чувствительность и восприимчивость беременных к инфекционным заболеваниям повышена, у них чаще регистрируются тяжелые и осложненные формы гриппа. Под влиянием гриппозной инфекции резко снижается сопротивляемость организма беременной, нарушаются функции эндокринной и иммунной систем, что способствует активизации латентных заболеваний, в том числе вирусно-бактериальной этиологии во время беременности и после родов. Инфекционно-токсическое действие гриппа способствует возникновению гиповитаминозов и гиперацидоза, что в совокупности с другими нарушениями может привести к различным осложнениям, вплоть до прерывания беременности и гибели плода.
В плаценте женшин, перенесших грипп, находят тромбоз интер-виллезного пространства, очаговые кровоизлияния в базальную пластинку, оболочку, пуповину, которые, нарушая плацентарное кровообращение, неблагоприятно влияют на плод и новорожденного. Одни авторы допускают возможность прохождения вируса через плаценту, другие причиной прерывания беременности считают гиперацидоз, гриппозную токсемию, ведущую к капилляритам, васкулитам. Указывают и на прямое воздействие гриппозной инфекции на гладкую мускулатуру сосудов.
У женщин, перенесших грипп во время беременности, наблюдается большая частота недонашивания, врожденных аномалий развития плода и повышенный процент смертности детей. Осложнения чаще возникают при заболевании женщин во второй половине беременности, когда они менее устойчивы к инфекциям. Преждевременные роды наступают у 16,5% рожениц. Часты послеродовые заболевания: пиелонефрит, эндометрит, “мастит. В процессе родов не возникает осложне-
175
Таблица 16
Дифференциально-диагностические симптомы гриппа и других острых респираторных заболеваний
Признак	Грипп	Парагрипп	Аденовирусная инфекция	Риносинцитиаль-ная инфекция	Риновирусная инфекция	Микоплазменная инфекция
Инкубационный	1-3 дня	2-7 дней	2-13 дней	3-6 дней	1-6 дней	1-28 дней
период						
Начало	Внезапное, с ознобом	Постепенное	Постепенное	Острое	Острое	Постепенное
Внешний вид больного	Одутловатость, гиперемия лица, конъюнктивит	Обычный	Обычный, иногда конъюнктивит	Обычный, иногда бледность	Обычный	Обычный, иногда конъюнктивит
Катаральные явления	Заложенность носа, выделения со 2-3 дня	Ларингит	Ринорея	Бронхит	Ринорея	Фарингит, бронхит, пневмония
Температура тела	Высокая с 1-го дня	Субфебрильная или нормальная	Высокая	Умеренная	Субфебрильная или нормальная	Субфебрильная или нормальная
Насморк	±	+	+ +	+ +	+ + +	±
Ларингит	±		-	+	-	-
Геморрагический	+	-	-	±	-	-
синдром						
Головная боль	+ + +	±	+	+	±	+
Боль в глазах	+ + +	-	-	±	-	-
Боль в мышцах	+ + +	±	±	+	-	±
Вялость, ади-	+ + +	+	±	+	-	-
намия						
Примечание'. (+) - наличие признака; (++) - более выраженный признак; (+++) - ярко выраженный признак, (-) - отсутствие признака; (±) - признак встречается часто
ний, специфичных для ОРВИ. Прерывание беременности может привести к обострению заболевания. Роды в остром периоде, особенно преждевременные, оказывают неблагоприятное воздействие на плод и новорожденного, что выражается в более низких показателях физического развития и повышении их заболеваемости. Основная задача акушера - предупредить досрочное прерывание беременности. Роды ведутся через естественные родовые пути.
Плод, инфицированный вирусом гриппа, нередко погибает в родах при первых схватках. Повреждение плода инфекцией делает его весьма чувствительным к воздействиям, которым он подвергается во время родов. Поэтому его гибель в анте- и интранатальном периодах, связанная с акушерской патологией, в немалой степени зависит от заболевания матери гриппом.
Грипп является причиной фетопатий в поздние сроки беременности. Что касается роли вируса в формировании эмбриопатий, то имеются указания на появление пороков развития центральной нервной системы при заражении женщины гриппом в 1 триместре беременности. Н.Г.Крутова и соавт. (1983) выявили хромосомные аберрации в соматических клетках больных женщин, индуцированные вирусом гриппа.
Изучение адаптации новорожденных и детей раннего возраста, инфицированных внутриутробно вирусом гриппа, показало, что 60% из них имели отклонения в физическом и умственном развитии. У многих детей наблюдались позднее прорезывание зубов, заикание, дефекты речи, эндокринные нарушения, кожно-аллергические заболевания, ОРЗ в периоде новорожденное™, пневмония на фоне вирусной инфекции. Относительно высокая заболеваемость и смертность детей в первые 3 года жизни связаны с нарушениями в системе иммуногенеза.
Грипп обычно не является показанием для прерывания беременности, однако женщине, уже имеющей детей и перенесшей грипп в начале беременности, можно рекомендовать эту беременность прервать в срок до 12 нед.
Лечение беременной женщины, заболевшей гриппом, проводится в домашних условиях. Показаниями для госпитализации в инфекционную больницу являются тяжелая форма заболевания, пневмония, миокардит, поражение центральной нервной системы. Больную следует изолировать. Посуду обезвреживают крутым кипятком. При отсутствии отеков рекомендуется обильное питье, лучше щелочное (горячее молоко с боржомом). Назначают жаропонижающие и обезболивающие средства (ацетилсалициловая кислота, анальгин). Однако злоупотреблять жаропонижающими средствами не следует, т. к. лихорадка способствует
177
скорейшей гибели вируса гриппа. Рекомендуется полоскание горла раствором бикарбоната натрия, фурациллина. Герпетические высыпания смазывают 0,5% оксолиновой мазью, при насморке закладывают ее в нос. Отхаркивающую микстуру, содержащую термопсис или алтейный корень, назначают по столовой ложке 4 раза в день. Аскорбиновая кислота по 1 г в сутки и рутин способствуют профилактике геморрагических осложнений.
При неосложненном течении гриппа назначать антибактериальные средства не следует. Антибиотики, допустимые во время беременности, и сульфаниламидные препараты требуются при осложнении гриппа бронхитом, пневмонией, гайморитом, энцефалитом, отитом.
Находящимся в стационаре тяжелым больным назначают противогриппозный у-глобулин (3-5 мл внутримышечно), внутривенно капельно вводят 6 мл сывороточного полиглобулина, плазму, полиглюкин, гемодез, глюкозу. В нос вдыхают сухую противогриппозную сыворотку с норсульфазолом и пенициллином по 0,5 г 3 раза в день. Назначают 30-50 мг преднизолона в сутки, полусинтетические препараты пенициллина по 1 г через 4 ч. При появлении признаков отека мозга или легких, энцефалита используют фуросемид (лазикс) по 20-40 мг в сутки. При сердечной недостаточности и артериальной гипотензии применяют коргликон, строфантин, кордиамин, эфедрина гидрохлорид.
Профилактика гриппа проводится во время эпидемий. Иммунизация женщин живой или инактивированной противогриппозной вакциной не влияет на течение беременности. Проводят профилактику и человеческим лейкоцитарным интерфероном. Профилактическое лечение ремантадином беременным и лактирующим родильницам противопоказано.
Острый катар верхних дыхательных путей вызывается респираторно-синцитиальным вирусом, который выделяет больной человек при кашле, чихании, разговоре. Больной заразен в течение 5-7 дней от начала болезни. Чаще болеют в холодное время года. У взрослых катар верхних дыхательных путей протекает сравнительно легко.
Инкубационный период длится 3-5 дней. Заболевание, в отличие от гриппа, развивается постепенно. Самочувствие в первые дни остается хорошим. Температура субфебрильная, отмечается воспаление лишь верхних дыхательных путей: ринит, фарингит (кашель, осипший или охрипший голос). Явления интоксикации отсутствуют или выражены незначительно. В дальнейшем при присоединении бронхита, пневмонии состояние ухудшается. Но у взрослых эти осложнения редки. Объективно наблюдаются ринит, отечность и гиперемия слизистой зева и задней стенки глотки. В легких выслушивается везикулярное дыхание, при
178
присоединении бронхита появляются сухие хрипы. Лабораторно-иммунологическая диагностика, позволяющая идентифицировать вирус, разработана, но существенного значения не имеет и в клинической практике не применяется.
С лечебной целью рекомендуется частое теплое питье чая, молока с содой, с медом. Полоскание горла шалфеем. Закапывание в нос капель нафтизина, галазолина, отхаркивающая микстура с алтейным корнем, ипекакуаной, термопсисом, бикарбонатом натрия. Полезны горчичники на область грудины и между лопаток. Антибиотики и антибактериальные препараты принимать не следует. При ухудшении состояния, усилении кашля, прогрессировании лихорадки, подозрении на бронхит или пневмонию назначают лечение, описанное ниже в соответствующих разделах этой главы.
Нередко беременные жалуются на хронический насморк и сообщают, что у них аллергический ринит, которым они страдают в течение ряда лет. В многофакторной этиологии ринита аллергии принадлежит ведущее место. Заболеваемость аллергическим ринитом (сезонным и круглогодичным) возросла и охватывает в настоящее время 20% взрослого населения (Ильина Н.И., 1997). По данным эпидемиологических исследований, в различных странах распространенность аллергического ринита колеблется от 4 до 32%. Отмечается рост заболеваемости полинозом и в России. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены в Краснодарском крае, признанном самой аллергенной зоной России и СНГ из-за распространения сорняка амброзии. В Северо-Кавказском регионе полиноз, аллергический ринит составляет 80% в структуре аллергических заболеваний.
Аллергический ринит часто сочетается с другими заболеваниями верхних дыхательных путей: с бронхиальной астмой, синуситами, средним катаральным отитом, полипозом носа.
Проявления аллергического ринита обусловлены гиперчувствительным ответом иммунной системы.
Больных ринитом можно разделить на две группы: те, у кого преобладают выделения из носа и чихание, и те, у кого преобладает заложенность носа. Больные аллергическим ринитом относятся обычно к первой группе. Для них характерно чихание, особенно приступообразное (пароксизмальное); ринорея с водянистым отделяемым (больше из носа, чем в носоглотку); зуд в носу; дневной ритм (хуже днем, лучше ночью); насморк часто сопровождается конъюнктивитом. При неаллергическом рините чихание редкое или полностью отсутствует; густая слизь (чаще стекающая в глотку); отсутствие зуда в носу; заложенность носа, час
179
то выраженная; насморк постоянный днем и ночью, но ночью симптоматика может быть более выражена.
Лечение аллергического ринита предусматривает устранение аллергена и фармакотерапию. Вне беременности применяется также специфическая иммунотерапия, беременным противопоказанная.
Если больные знают, какие аллергены вызывают у них обострение ринита (пыльца растений, лекарственные препараты, дым уличный или сигаретный и т. д.), они активно стремятся избегать их. Необходимо всячески поддерживать в этом пациенток.
Для лечения аллергического ринита используют блокаторы Н(-гистаминовых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток и глюкокортикоидные препараты местного и общего действия.
Блокаторы Hj-гистаминовых рецепторов (антигистаминные препараты) применяют перорально или местно (в виде капель в нос). Димедрол (0,05 г в таблетке) по 1/2-1 таблетке 2 раза в день или по 2-3 капли в нос 2-3 раза в день. Капли имеют следующую пропись:
Dimedroli 0,02
Ephedrini hydrochlorici 0,1
01. Persicorum 10 ml
01. Menthae gtt. Ill
Фенкарол назначают внутрь по 0,025-0,05 г после еды 3-4 раза в день в течение 10-20 дней; не рекомендуется принимать в первом триместре беременности. Доза дипразина (пипольфена) 0,025 г 2-3 раза в день в таблетках. Диазолин назначают по 0,05-0,1-0,2 г 1-2 раза после еды. Димебон также принимают внутрь по 0,01-0,02 г 2-3 раза в день независимо от приема пищи. Супрастин принимают во время еды в таблетках по 0,025 г 2-3 раза в день. Тавегил и бикафрен беременным и кормящим грудью родильницам противопоказан.
Антигистаминные препараты первого поколения широко используются для лечения аллергического ринита. Однако они обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать не всегда желательное седативное действие, проявляющееся, в частности, сонливостью, общей слабостью. В меньшей степени этим свойством обладают фенкарол, димебон и диазолин. Антигистаминные препараты второго поколения лишены седативных свойств. К ним относятся цитеризин (в таблетках 0,01 г 1 раз в день вечером или по 1/2 таблетки утром и вечером), кларитин (0,01 г 1 раз в день в виде таблетки или 2 чайные ложки сиропа); кларитин противопоказан при лактации. Астемизол, терфенадин беременным противопоказаны.
180
Таблица 17
Эффективность различных препаратов в лечении аллергического ринита
Группы препаратов	Зуд, чихание	Выделения	Заложенность носа	Нарушение обоняния
Антигистаминные средства перорально	+++	++	±	—
Местные сосудосуживающие средства	—-	—	+++	—
Местные глюкокортикоиды	+++	++ +		
Глюкокортикоиды перорально	+++	+++	+++	
Глюкокортикоидом для местного (эндоназального) применения является альдецин, содержащий беклометазона дипропионат. Это дозированный аэрозоль (1 доза содержит 50 мг активного вещества). Выпускается вместе с мундштуком и носовым аппликатором.
Глюкокортикоиды внутрь принимают в дозах, эквивалентных максимум 20 мг преднизолона в I триместре и 30 мг - во триместрах и после родов.
Как видно из таблицы 17, при аллергическом рините наименее эффективны местные сосудосуживающие средства. Тем не менее препараты этой группы назначают. Их применяют в виде капель в нос: 2-3% раствор эфедрина гидрохлорида, 0,1% раствор нафтизина (санорина), 0,1% раствор галазолина. Обычно их вводят по 1-2 капли несколько раз в день в течение 5-7 дней, затем устраивают перерыв на несколько дней, поскольку сосудосуживающий эффект ослабевает (явления тахифилаксии).
БРОНХИТ
У беременных преобладает первичный бронхит, развивающийся вследствие инфекционного, вирусного поражения бронхов при охлаждении тела. Поэтому он часто сочетается с ларингитом, трахеитом, острым респираторным заболеванием. Гораздо реже встречается вторичный бронхит, например, как осложнение тифа, туберкулеза и др. Бронхит может быть аллергическим: в этом случае он нередко сопровождается астмоидным компонентом. Астмоидный бронхит отличается от бронхиальной астмы многолетним продуктивным кашлем, приступы удушья присоединяются значительно позже. При бронхиальной астме наблюдается обратная картина. Причиной бронхита могут быть производственные вредности, в частности химические, физические, пылевые раздражители дыхательных путей.
181
Острым бронхитом чаще болеют весной и осенью в сырую, холодную погоду, когда сопротивляемость организма снижена и имеются предпосылки для расстройства лимфо- и кровообращения в слизистой оболочке бронхов. Заболевание начинается с катаральных изменений в верхних дыхательных путях, что проявляется насморком, кашлем. Постепенно кашель усиливается, становится мучительным, сопровождается болями в грудной клетке. Мокрота вначале отсутствует, затем она появляется в умеренном количестве, слизистая или слизисто-гнойная, отделяется с трудом. Беременность не предрасполагает к заболеванию бронхитом, но свойственное периоду беременности набухание слизистой оболочки бронхов затрудняет отхаркивание.
В первые дни болезни может отмечаться субфебрилитет, однако нередко температура остается нормальной. Интоксикация проявляется слабостью, недомоганием, снижением трудоспособности. При обследовании легких перкуторный звук не изменен, выслушивается везикулярное дыхание с рассеяными сухими, свистящими хрипами. В крови появляются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Заболевание продолжается от 1 до 4 нед. На течение беременности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода.
В лечении острого бронхита большое значение имеют средства, облегчающие кашель. Это прежде всего назначение частого теплого питья: горячий чай с медом или лимоном, молоко с содой или боржомом, липовый чай. Питье смягчает неприятные ощущения в горле и за грудиной, облегчает отхаркивание. Но этими методами лечения обычно не удается ограничиться. Возникает необходимость в отхаркивающих лекарственных препаратах. Они разжижают мокроту, делают ее менее вязкой, облегчают выведение мокроты из дыхательных путей, увеличивают продукцию сурфактанта в клетках бронхов. Сурфактантная система способствует выведению микробов из альвеол и мелких бронхов, не имеющих реснитчатого эпителия, поддерживает форму альвеол, предотвращая ателектаз. Все патологические процессы в легких приводят к подавлению продукции сурфактанта.
Отхаркивающие средства относятся к двум группам.
1) Секретомоторные вещества - это препараты рефлекторного действия на уровне раздражения желудка: терпингидрат, бензоат натрия, ипекакуана, термопсис, иодид калия или иодид натрия, хлорид аммония, бикарбонат натрия, эфирные масла (масло камфоры, чабреца, тимьяна и др.), щелочные ингаляции. Микстуру из термопсиса применяют в любом сроке беременности. Более эффективная микстура из корня
182
ипекакуаны обладает раздражающим действием на слизистую оболочку желудка и вызывает тошноту, что нежелательно при наличии раннего токсикоза беременных. Иодид калия и иодид натрия беременным не назначают, т.к. препараты иода обладают тератогенным и фетотоксическим действием.
2) Бронхосекретолитические средства (муколитики). Они растворяют слизь и другие компоненты бронхиального секрета, способствуя его выведению. Нередко они эффективнее препаратов первой группы. К муколитикам относятся: бромгексин (бисольвон, флега-мин, мукодекс), амброксол (амбросан, трисолвин), химотрипсин, иодид калия. В таблице 18 представлены основные муколитики, применяемые у беременных. Недостаточная разовая и суточная доза этих препаратов значительно снижает эффект.
Следует иметь в виду, что к 4-му дню болезни все отхаркивающие средства увеличивают выделение мокроты; это явление наблюдается и без лечения, хотя и менее выраженно.
Для подавления мучительного кашля рекомендуется слизистый отвар алтейного корня. Кодеин и этилморфина гидрохлорид (дионин) беременным противопоказаны, так как они проникают через плаценту и угнетают дыхательный центр плода. Для снятия бронхоспазма могут быть использованы эуфиллин - 0,15 г 3 раза в день, эфедрин - 0,05 г 3 раза в день.
В большинстве случаев острый бронхит удается ликвидировать без применения антибактериальных препаратов. При необходимости их использования в I триместре беременности следует назначать пенициллин (1 000 000-2 000 000 ЕД в сутки) или ампициллин (0,5 г 4 раза в день); со II триместра могут применяться цефалоспорины (кефзол, цепорин, цефуроксим) по 0,5-1 г 4 раза в сутки, сульфаниламидные препараты, но не пролонгированного действия, так как последние вызывают в ряде случаев ядерную желтуху у плода. Такие антибиотики, как стрептомицин, левомицетин (хлорамфеникол) и тетрациклиновые производные противопоказаны на всем протяжении беременности и после родов,
Таблица 18
Муколитики
Название препарата	Форма выпуска	Разовая доза	Суточная доза
Мукалтин	50 мг в таблетке	50 мг	200 мг
Бромгексин	8 мг в таблетке	16 мг	64 мг
Амброксол	30 мг в таблетке	30 мг	90 мг
Химотрипсин	раствор для ингаляций	10 мг	20 мг
183
поскольку стрептомицин нарушает функцию вестибулярного и кохлеарного аппаратов плода, левомицетин угнетает кроветворение у плода, а тетрациклины обладают тератогенным действием и ведут к гипоплазии и прокрашиванию молочных зубов. Из физических методов лечения наиболее просты и эффективны горчичники и банки. Показаны ингаляции соды, эуфиллина, десенсибилизирующие средства: димедрол, супрастин и др.
Хронический бронхит - заболевание, характеризующееся кашлем с мокротой и одышкой, продолжающееся не менее 3 мес. в году на протяжении 2 лет подряд при исключении других болезней верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы обусловить эти симптомы (определение экспертов ВОЗ).
Хронический бронхит течет длительно, годами, с периодами обострений и ремиссий. Он может быть следствием повторяющихся катаров верхних дыхательных путей или острого бронхита, длительного курения, вдыхания производственной пыли, дыма, газа. Присоединение инфекции ведет к углублению процесса, распространению его на перибронхиальную ткань. Заболевание характеризуется длительными периодами кашля, обычно со скудной мокротой: слизистой, слизисто-гнойной или гнойной. При обильном отделении мокроты можно думать о развитии бронхоэктазов. Кашель вызывает боли в грудной клетке и в животе.
Наблюдаются потеря массы тела, слабость, иногда при обострениях субфебрилитет, лейкоцитоз и повышенная СОЭ. В легких выслушивается жесткое дыхание с рассеянными сухими хрипами, могут появиться и влажные хрипы, когда хронический бронхит осложняется перифокальной пневмонией. Тяжесть бронхита постепенно нарастает. Вначале (I стадия) это простой, неосложненный катаральный бронхит (необструктивный), которому свойственен частый кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, без затруднения дыхания (кашель появляется, если количество секрета превышает 20 мл в сутки). Следующей (11-й) стадией является обструктивный, осложненный бронхит, характеризующийся помимо кашля со слизистой или слизисто-гнойной мокротой еще и одышкой при физической нагрузке. Постепенно появляются признаки нарушения бронхиальной проходимости за счет спастического компонента или скопления большого количества мокроты (астмоидный бронхит). 111 стадия - гнойный бронхит - является, по-суще-ству, этапом перехода в бронхоэктатическую болезнь. Хронический бронхит - это исходное состояние для развития пневмосклероза, эмфиземы легких, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, дыхательной, легочно-сердечной недостаточности, легочной гипертензии.
При хроническом бронхите, как и при других хронических заболеваниях бронхолегочной системы, возникает дыхательная недостаточ-
ны
ность - патологическое состояние, обусловленное нарушением обмена газов между организмом и окружающей средой. Дыхательная недостаточность может быть острой и хронической. Хроническую дыхательную недостаточность Б.Е.Вотчал разделил на 4 степени: I степень -одышка появляется при необычных нагрузках (короткий бег, быстрый подъем по лестнице); 11 степень - одышка появляется при обычных нагрузках повседневной жизни; III степень - одышка появляется при малых нагрузках (одевание, умывание); IV степень - одышка появлется в покое. Позже возникают чувство нехватки воздуха, головная боль, потеря аппетита, бессонница, потливость. Появляются диффузный цианоз, изменение показателей функции внешнего дыхания (частоты дыхания, минутного объема дыхания и др.). Дыхательная недостаточность свойственна осложненному и гнойному хроническому бронхиту.
Хронический бронхит нередко сочетается с эмфиземой легких, а порой и с бронхиальной астмой; в этих случаях говорят о хроническом обструктивном заболевании легких. Поскольку это заболевание чаще встречается у мужчин (в основном курильщиков) старше 50 лет, оно не имеет отношения к экстрагенитальной патологии у беременных.
Беременность является фактором, ухудшающим течение хронического бронхита (Пальчик Е.А., Сидоренко И.А., 1998). Л.Г.Молчанова и соавт. (1996) обследовали 125 беременных с хроническим бронхитом. Обострение процесса возникало у 42,3% женщин с одинаковой частотой в разные сроки беременности. У 80% больных развилась картина угрожающего прерывания беременности, причем при более тяжелой -обструктивной форме бронхита вдвое чаще, чем при необструктивной. При обструктивном хроническом бронхите чаще возникал гестоз (32,7%). Следствием нарушения функции внешнего дыхания и значительных изменений микроциркуляторного русла легких явилось развитие хронической внутриутробной гипоксии плода (у 28,8%). У больных с хроническим обструктивным бронхитом это осложнение возникало в 3,5 раза чаще, чем у больных необструктивным бронхитом. Беременность закончилась преждевременными родами у 18,4% женщин. Факторами риска явились обострение хронического процесса в легких, нарастание обструктивного синдрома и тяжесть заболевания. Эти же факторы неблагоприятно влияли на состояние плода и новорожденного. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного были наиболее частыми осложнениями в родах у женщин с хроническим бронхитом (20%), в 2-3 раза чаще при обструктивном, чем при необструктивном. В послеродовом периоде обострение бронхита возникло у 17,6% женщин.
В.А.Заболотнов (1992) также обратил внимание на большую частоту акушерских осложнений у женщин с хроническим обструктивным
185
бронхитом (угроза прерывания беременности у 20%, гестоз - у 25%, хроническая фето-плацентарная недостаточность - у 36,7%, преждевременные роды - у 8,3%, дородовое излитие околоплодных вод - у 26,7%, слабость родвых сил - у 10%, патологическая кровопотеря - у 30%). Он же наблюдал обострение хронического обструктивного бронхита чаще в первой половине беременности и объяснял это иммунологическими сдвигами: глубоким дефицитом Т-лимфоцитов, особенно клеток с супрессивной активностью, снижением уровня фибронектина и активности интерлейкина-2 на фоне повышения концентрации циркулирующих иммунных комплексов и активности интерлейкина-1. Длительность хронического обструктивного заболевания легких более 7 лет и обострение его во время беременности, а также наличие дыхательной недостаточности увеличивают частоту осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Беременность и роды усугубляют латентные нарушения иммунного и фибринолитического статуса, функцию дыхательной системы, провоцируют обострение бронхо-легочных заболеваний.
Неосложненный хронический бронхит не является противопоказанием для беременности и родов. При более тяжелых формах с дыхательной недостаточностью беременность переносится труднее. Больным нельзя курить, необходимо трудоустроить их, рекомендовать одеваться в соответствии с погодой, так как простуда, как правило, вызывает обострение хронического бронхита. Больные нуждаются в обследовании и лечении зубов, придаточных пазух носа, поскольку они могут быть причиной хронического бронхита. Медикаментозные средства и физические методы воздействия используют те же, что и при лечении острого бронхита. При бронхоспазме назначают препараты, аналогичные применяемым при бронхиальной астме. О.В.Данцигер и соавт. (1991) использовали для лечения хронического бронхита и других хронических неспецифических заболеваний легких плазмоферез. Он воздействует на иммунитет, микроциркуляцию и реологию крови, способствует элиминации из организма аномальных компонентов. Авторы после третьего сеанса плазмофереза наблюдали улучшение состояния женщин, которое выразилось в исчезновении приступов удушья, улучшении дренажной функции бронхов, уменьшении одышки, связанной с физической нагрузкой. Больные полностью отказались от лекарственных средств. Течение беременности у них было нормальным.
В таблице 19 приведена схема лечения хронического бронхита в зависимости от тяжести течения болезни (Новиков Ю.К., 1997, с коррекцией на период беременности).
186
Таблица 19
Клинические проявления и лечение хронического бронхита
Клинические проявления	Лечение
Кашель периодический, чаще в осенневесенний период, с умеренным количеством светлой мокроты, которая часто заглатывается, что расценивается как ее отсутствие. Отсутствие инфекционных обострений и одышки	Предсезонно назначаются амброксол, бромгексин 80-100 мг/сут , антиоксиданты (аскорбиновая кислота 2 г/сут., рутин 2 г/сут.)
Появление инфекционных обострений с катаральными проявлениями и/или с гнойной, слизисто-гнойной мокротой, интоксикацией	Базисная терапия круглогодично, меняются только дозы и частота приема препаратов Назначение антибиотиков, чаще макролидов (эритромицин, азитромицин, спирами-цин и др.), антисептиков в ингаляциях
Присоединение симптомов бронхиальной обструкции: одышка, свистящие, жужжащие сухие хрипы, часто выходящие на первое место в клинической картине заболевания	Базисная терапия круглогодично При обострении интенсификация терапии: бронхолитики через небулайзер, муколити-ки в таблетках и ингаляционно, сочетание муколитиков, кортикостероиды энтерально, парентерально и ингаляционно в зависимости от тяжести обструкции
При симптомах дыхательной недостаточности и сопровождающих ее симптомах легочной гипертензии (тахипноэ, диффузный цианоз, расстройства сферы сознания, акцент и раздвоение 2-го тона на легочной артерии)	Продолжение безисной и восстанавливающей бронхиальную проходимость терапии. Периферические вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, нитраты). Проведение кислородотерапии для устранения альвеолярной гипоксии и гипоксемии
При подтвержденных анализом крови симптомах полицитемии и эритроцитоза (багровые кожные покровы и слизистые)	Гемодилюция с земещением объема крови реополиглюкином, прямые антикоагулянты и антиагреганты до нормализации анализов крови
При симптомах легочного сердца и недостаточности кровообращения по большому кругу (акроцианоз, набухание шейных вен, увеличение печени и появление периферических отеков)	Проведение базисной терапии, восстанавливающей бронхиальную проходимость в полном объеме, кислородотерапия, сердечные гликозиды и мочегонные препараты
Роды у больных бронхитом протекают без осложнений. При дыхательной недостаточности I или II степени показана перинеотомия, при III или IV степени - наложение акушерских щипцов.
При ХНЗЛ, особенно при длительном хроническом бронхите, отмечается высокий процент рождения детей с низкими массо-ростовыми показателями. Длительная персистенция патогенных микроорганизмов в крови беременных с ХНЗЛ обусловливает увеличение частоты внутриутробного инфицирования, а также рост гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде у родильниц и их новорожденных (Mitao М. et al., 1995; Masoi М. et al., 1995).
187
Кормление грудью при заболеваниях легких не противопоказано, если больная не принимает антибиотики, влияющие на развитие ребенка (аминогликозиды, стрептомицин, тетрациклин, левомицетин).
ПНЕВМОНИИ И ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
Острая пневмония - это инфекционное заболевание, при котором происходит образование воспалительного инфильтрата в паренхиме легкого. В развитых странах заболеваемость пневмонией составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек (Jokinen С. et al., 1993). В нашей стране, как и в других странах, отмечается тенденция к росту заболеваемости и летальности от пневмонии. В Советском Союзе летальность беременных и родильниц от болезней легких (преимущественно от пневмонии, а не от туберкулеза или других хронических заболеваний) была на 3 месте (13%) после болезней сердца (28,5%) и острого вирусного гепатита (18,6%) (Шехтман М.М., Токова 3.3., 1991). После отделения от России государств Средней Азии, Закавказья и Молдавии - основных регионов, страдающих вирусным гепатитом, летальность от пневмонии вышла на второе место. Среди причин смерти от инфекционных болезней пневмония находится на первом месте (Bariffi F. et al., 1995). Женщины болеют пневмонией несколько реже мужчин.
Наблюдается сезонный характер заболеваемости пневмонией, в том числе и среди беременных: чаще болеют в холодное время года. Переохлаждение является провоцирующим фактором. Эпидемии гриппа способствуют учащению пневмоний, вызванных вирусами гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусами и т.д. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми. Считают, что вирусы служат кондукторами, которые готовят “почву” для присоединения бактериальной и микоплазменной флоры (Дворецкий Л.И., 1996). Другим важным предрасполагающим к пневмонии фактором является курение (более 15-18 сигарет в день): нарушается мукоцилиарный клиренс, повышается хемотаксис макрофагов и нейтрофилов, разрушается эластическая ткань, снижается эффективность механической защиты. К сожалению, не все женщины бросают курить во время беременности.
А.Г.Чучалин (1995), Л.И.Дворецкий (1996) рекомендуют следующую клиническую классификацию пневмоний:
внебольничная (домашняя) приобретенная; внутрибольничная (нозокомиальная);
на фоне иммунодефицитных состояний; атипичные пневмонии.
188
В акушерской практике чаще всего приходится иметь дело с первой группой пневмоний. Деление пневмоний на внебольничные и внутрибольничные объясняется прежде всего этиологическими различиями.
Пневмония бывывает крупозной, когда поражается целая доля или несколько долей легкого, или очаговой, если воспалительный процесс захватывает только дольки, сегменты или ацинусы легочной доли. В последние годы классическое циклическое течение крупозной пневмонии встречается редко. Это связано с ранним применением антибиотиков. Поскольку клиническая картина крупозной пневмонии стала похожа на клинику очаговой пневмонии, а лечение в обоих случаях практически одинаковое, мы считаем возможным остановиться только на очаговой пневмонии. К очаговой пневмонии относятся бронхопневмония, или катаральная пневмония, когда процесс с бронхов переходит на легочную ткань. Заболевание может быть как бы продолжением катара верхних дыхательных путей, острого бронхита. Очаговыми являются послеоперационные пневмонии и застойные пневмонии у больных с сердечной недостаточностью.
Течение пневмонии у беременных бывает нередко более тяжелым в связи со снижением дыхательной поверхности легких, высоким стоянием диафрагмы, ограничивающей экскурсии легких, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Однако оно может быть и стертым, без высокой лихорадки, выраженных явлений интоксикации, патологических сдвигов в крови. Начало болезни обычно постепенное. Может наблюдаться и острое начало болезни с озноба, лихорадки послабляющего типа (чередование периодов повышения и снижения температуры). Больную беспокоят кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, общая слабость, головная боль. Дыхание умеренно учащено (до 28-30 в 1 мин.). Сохраняется легочный перкуторный звук или выявляется притупление на отраниченном участке легких. Дыхание везикулярное с мелкопузырчатыми хрипами, иногда - сухими. Хрипы выслушиваются непостоянно, они могут исчезать при глубоком дыхании или после кашля. При расположении очага воспаления в области медиастинально-диафрагмального угла хрипы не выслушиваются. Выявляется умеренная тахикардия (до 110 ударов в мин.). Лейкоцитоз не обязателен, СОЭ повышена. При рентгенологическом исследовании выявляются очаговые инфильтративные затемнения. Иногда рентгенологическая картина - единственное свидетельство пневмонии, аускультативно-перкуторные признаки могут отсутствовать. Интоксикация мало выражена. Температура снижается постепенно, обычно в течение первой недели заболевания. Повторный подъем температуры свиде
189
тельствует об образовании нового очага воспаления. Помимо лихорадки и изменения показателей периферической крови внелегочными проявлениями болезни могут быть гипотония, слабость, миалгии, спутанность сознания.
В таблице 20 представлен дифференциальный диагноз пневмоний, наиболее часто встречающихся у беременных.
В 80-90-е годы возросла этиологическая значимость таких возбудителей пневмонии, как микоплазма, хламидии, микобактерии, пневмоци-
Таблица 20
Дифференциальный диагноз острых пневмоний
Симптомы	Бактериальная крупозная	Бактериальная очаговая	Вирусная гриппозная	Микоплазменная
Жалобы Начало заболевания Перкуссия легких Аускультация легких Прочие симптомы Лейкоциты СОЭ Рентгенологические данные Прочие лабораторные данные	Озноб, боли в груди, кашель, иногда с ржавой мокротой Острое, после простуды Укорочение перкуторного звука Бронхиальное дыхание, крепитация Общее состояние тяжелое, тахикардия, гипотония Выраженный нейтрофильный лейкоцитоз Ускорена Поражение доли Чаще пневмококк в мокроте, реже стрептококк	Боли в груди, кашаль с мокротой Постепенное, после простуды Чаще норма Жесткое дыхание, сухие хрипы, влажные звучные Умеренная одышка, тахикардия Умеренный нейтрофилез Ускорена Очаговые инфильтративные изменения Стрептококк в мокроте	Головная боль, боли при движении глазных яблок, адинамия, “астматический" кашель с кровью Возникает в первые 2-3 дня эпидемического гриппа Чаще норма Жесткое дыхание, в межлопаточной области звучные влажные хрипы Гиперемия слизистых оболочек и конъюнктивы, цианоз, одышка, тахикардия Возможна лейкопения, сдвиг влево нейтрофилов Ускорена Картина интерстициальной пневмонии. расширение корней легких и усиление легочного рисунка	Слабость, сухой кашель, артралгии, миалгии Постепенное, после переохлаждения Чаще норма Жесткое дыхание, сухие хрипы, иногда влажные звучные Общее состояние тяжелое, тахикардия, одышка Часто норма Часто норма Картина интерстициальной пневмонии: расширение корней легких и усиление легочного рисунка Антитела к m pneumonia
190
сты, и резистентность пневмококков, стафилококков, стрептококков к наиболее широко применявшимся антибиотикам. Антибиотикорезистентно сть микроорганизмов во многом обусловлена способностью бактерий вырабатывать |3-лактамазы (пенициллиназа, цефалоспориназа, р-лактамазы широкого спектра), разрушающие р-лактамные антибиотики. Наиболее частыми возбудителями пневмоний (до 60%) являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки, реже - стафилококки, клебсиелла, энтеробактерии, легионелла. Микоплазменной и хламидийной инфекции более подвержены молодые люди. Внебольничные пневмонии протекают относительно благоприятно, внутрибольничные -более тяжело, отличаются большой частотой осложнений.
Пневмонии, вызванные различными микроорганизмами, имеют клинико-рентгенологические отличия.
Пневмококковыми пневмониями чаще заболевают зимой и ранней весной, а также во время эпидемий гриппа. Заболевание начинается остро, с лихорадки, потрясающего озноба, кашля со скудной мокротой, интенсивной плевральной боли. Пневмонии нередко предшествует респираторная инфекция. Мокрота постепенно приобретает “ржавый” или зеленоватый цвет, иногда с примесью крови. Типичные признаки пневмонии (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии) бывают не часто. Характерны ослабленное дыхание и локальные мелкопузырчатые влажные хрипы, возможен шум трения плевры.
Стафилококковая пневмония часто осложняет вирусные инфекции и является причиной внутрибольничных пневмоний. Для нее характерны многофокусность и развитие перибронхиальных абсцессов. Начало болезни острое: высокая лихорадка, повторные ознобы, одышка, плевральная боль, кашель с гнойной мокротой желтого или коричневого цвета, иногда с примесью крови. Дыхание бронхиальное, участки влажных и сухих хрипов, местами ослабленное дыхание и признаки плеврального выпота. Над обширными абсцессами определяется коробочный перкуторный звук, выслушивается амфорическое дыхание.
Микоплазменная пневмония встречается в 4-6% случаев, а каждые 4 года осенью и зимой наблюдается эпидемический подъем заболеваемости, тогда ее частота увеличивается до 30% (Ноников В.Е., 1997). Продромальный период проявляется недомоганием, респираторным синдромом. Развитие пневмонии быстрое или медленное с лихорадкой или субфебрилитетом. Ознобы и одышка не характерны. Плевральные боли отсутствуют. Кашель непродуктивный или со скудной слизистой мокротой. Выслушиваются сухие и локальные влажные хрипы. Крепитации и укорочения перкуторного звука нет.
191
Характерны внелегочные симптомы: миалгия, сильная слабость, потоотделение. Рентгенологически выявляют усиление легочного рисунка, иногда инфильтративные изменения. Для микоплазменной пневмонии характерна диссоциация признаков: нормальная лейкоцитарная формула и слизистая мокрота при высокой лихорадке, проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре.
Хламидийная пневмония встречается у 5-15% больных. Болезнь начинается с респираторного синдрома, сухого кашля, фарингита, недомогания. Заболевание развивается подостро, с ознобами и высокой лихорадкой. Появляется гнойная мокрота. Выслушиваются вначале крепитация, затем локальные влажные хрипы. При поражении доли легкого определяется притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Возможен плеврит с появлением плевральных болей и шума трения плевры. У 5% больных клинически и рентгенологически выявляются синуситы. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, хотя возможен нейтрофильный лейкоцитоз. Рентгенологически находят инфильтрацию в пределах одной и более долей, или она носит перибронхиальный характер.
Степень тяжести пневмонии может быть различной. Тяжесть течения пневмонии определяется степенью дыхательной недостаточности, выраженностью интоксикации, наличием осложнений, декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Тяжелое течение характеризуется многодолевым поражением, пневмонией единственного легкого, такими осложнениями, как сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность III степени, нарушение выделительной функции почек (Ноников В.Е., 1997). В таблице 21 представлены признаки, наличие которых увеличивает риск летальности.
Острая пневмония не является противопоказанием для продолжения беременности. При развитии пневмонии незадолго до родов следует по возможности отсрочить развитие родовой деятельности назначением Р-миметиков и других средств, так как родовой акт опасен в связи с воздействием токсико-инфекционных факторов на нервную и сердечно-сосудистую систему. При наличии дыхательной недостаточности II или III ст. период изгнания укорачивают путем перинеотомии.
Лечение пневмонии в нашей стране даже вне беременности производится в условиях стационара. Раньше пневмония у беременных трудно поддавалась лечению и представляла опасность для женщины и плода. Антибиотики дали возможность не только успешно лечить больных, но и предотвратить внутриутробную гибель плода, которая прежде была
192
Таблица 21
Факторы риска увеличения летальности при пневмониях
Клинические данные	Лабораторные данные
Одышка (число дыханий более 30 в 1 мин ) Температура более 38,5° С Очаги внелегочной инфекции Сосудистая недостаточность (систолическое АД меньше 90 мм рт ст или диастолическое АД меньше 60 мм рт ст ) Нарушение сознания	Лейкопения или гиперлейкоцитоз (менее 4 или более 20 *10 9/л) Гематокрит менее 30% Гипоксемия (РаО арт крови меньше 60 мм рт ст ) Рентгенологические признаки - поражение более одной доли, - абсцедирование, - быстрое увеличение инфильтрации, - наличие плеврита Сепсис или дисфункция одного или нескольких органов
очень высокой. Однако материнская смертность беременных от пневмонии и теперь не устранена, она превышает смертность от туберкулеза. При выборе антибиотика рекомендуется учитывать срок беременности и влияние препарата на плод. Для идентификации возбудителя проводят бактериологическое исследование мокроты; патологическим является количество микробов, превышающее I млн микробных тел в I мл мокроты. Определяют чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Мокроту собирают до начала лечения. Точность исследования увеличивается, если от отделения мокроты до ее посева на среду прошло не более 2 ч Однако результаты посева становятся ясны только через 3-4 дня, поэтому лечение начинают обычно эмпирически. Более достоверные методы (выявление гемокультуры, антигенов возбудителя и антител к ним в сывортке крови) в родовспомогательных учреждениях не применяются.
Простая микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, позволяет выявить диплококки, стрептококки и стафилококки, внеклеточное или внутриклеточное расположение возбудителя. Сопоставление данных бактериоскопии с клинико-рентгенологическими особенностями позволяет поставить ранний клинико-бактериологический диагноз у 86% всех больных пневмониями и у 90% больных пневмококковой пневмонией (Никонова Е.В. и соавт., 1997). При обнаружении грамположи-тельных диплококков (пневмококков) или стрептококков предпочтительно лечение пенициллинами или макролидами. В отношении пневмококков высокоактивны и цефалоспорины, и линкомицин, и практически неактивны аминогликозиды. Выявление грамположительного стафилококка требует лечения пенициллинами, резистентными к пенициллина-
193
7 - 6552
зе (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин), аминопенициллинами, содержащими ингибиторы Р-лактамаз (клавулановую кислоту, сульбактам): амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактамом или макролидами. Грамотрицательные гемофильные палочки в последние годы хуже подавляются ампициллином, поэтому требуется сочетание ампициллина или амоксициллина с ингибиторами Р-лактамаз или назначение цефалоспоринов. Грамотрицательная флора хорошо поддается лечению аминогликозидами. Во всех ситуациях эффективными являются цефалоспорины II и III поколений, аминопенициллины, комбинированные с ингибиторами р-лактамаз (Ноников В.Е., 1997). Метициллин резистентен к пенициллиназе, но в клинической практике не применяется, т.к. у 2-10% больных приводит к развитию интерстициального нефрита.
У лиц молодого возраста без серьезных предшествующих заболеваний возбудителями пневмонии чаще всего являются пневмококк, микоплазма и хламидия. Все эти микроорганизмы хорошо подавляются макролидами. Это ценно при эмпирическом выборе препарата для лечения пневмонии без определения возбудителя и при целенаправленном лечении микоплазмоза или хламидиоза. Макролиды хорошо накапливаются в нейтрофилах, где остаются длительно, оказывая там бактерицидное действие. Бактерицидность этих препаратов мало зависит от их концентрации, они оказывают длительное постаи-тибиотическое действие, что позволяет вводить их редко: 1-2 раза в день (Таточенко В.К., Катосова Л.К., 1997). У женщин, страдающих хроническими бронхитами, терапия пневмонии должна быть сориентирована иа пневмококки и гемофильные палочки. Более активными, чем макролиды, могут быть ампициллин и амоксициллин, особенно в комбинации с ингибиторами Р-лактамаз, а также цефалоспорины.
Лечение антибиотиками требует уточнения аллергологического анамнеза. При аллергии к одному препарату не следует назначать другие препараты этой группы. У пенициллинов и цефалоспоринов существует перекрестная аллергия, поэтому при аллергической реакции на препарат группы пенициллинов опасно назначать цефалоспорины и наоборот.
Бензилпенициллин применяется в малых дозах (2 000 000-6 000 000 ЕД в сутки) для лечения пневмококковой пневмонии; для лечения аспирационной пневмонии требуются средние дозы (8 000 000-12 000 000 ЕД в сутки). Оспен (феноксиметилпенициллин) применяется перорально по 500-750 мг 3-4 раза в день 7-10 дней. Оспамокс (амоксициллин) также назначается внутрь по 1500-2000 мг 4 раза в день в течение 6-12 дней; его запивают большим количеством воды. Не все считают возможным
194
применение этого препарата в гестационном периоде. При легком течении заболевания можно пользоваться также антибиотиками группы макролидов (эритромицин, олеандомицин). С.В.Яковлев (1997) рекомендует назначать беременным спирамицин (ровамицин), относящийся к макролидам, по 6 000 000-9 000 000 ЕД в сутки (в I таблетке 1 500 000-3 000 000 ЕД). Кормящим родильницам он противопоказан. При среднетяжелом течении и при пневмонии, развившейся на фоне гриппа и других вирусных инфекций, показаны цефалоспорины I или II поколения. При тяжелом течении - сочетание цефалоспоринов и макролидов. Среди цефалоспоринов привлекает внимание цефтриаксон, который можно вводить 1 раз в сутки. Фармакодинамика цефалоспоринов сходна с таковой для пенициллинов (их бактерицид нос ть не зависит от концентрации), так что увеличивать их дозы нецелесообразно (Crig, 1996). Аминогликозиды активны в отношении грамотрицательной флоры и стафилококка, но не действуют на пневмококки, что делает их непригодными для эмпирической монотерапии острых пневмоний.
Дозы основных антибиотиков указаны в таблице 22.
При неосложненных формах пневмонии используют оральные препараты или, в случае начала лечения парентеральными средствами, заменяют их на оральные при наступлении эффекта от лечения. При осложненной пневмонии также следует сокращать число инъекций, переходя на оральное лечение при стабилизации состояния. Доказана высокая эффективность оральных пенициллинов (оспен, оспа-мокс), цефалоспоринов (оспексин, зиннат, орелокс), макролидов (эритромицин, олеандомицин, вильпрафен, рулид, сумамед) (Таточен-ко В.К., Катосова Л.К., 1997). Рулид, сумамед обладают очень низким уровнем побочных эффектов, однако в гестационном периоде их безопасность для плода не гарантирована.
Продолжительность антибиотикотерапии 7-10 дней. При микоплазменных и хламидийных пневмониях - 10-14 дней. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2-4 дней. Аускультативная картина в легких сохраняется более 1 нед., а рентгенологические признаки (инфильтрация) 2-4 нед. от начала болезни. При отсутствии эффекта, т.е. при сохранении температуры и нарастании пневмонической инфильтрации в течение 36-48 ч, необходима замена препарата или, по крайней мере, добавление нового антибактериального средства.
Не следует забывать о применении противогрибковых препаратов. Нистатин назначают по 1-1,5 млн. ЕД в сутки, леворин в той же дозе. Как и при лечении бронхита, назначают отхаркивающие средства, банки, горчичники, дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки. При
7’
195
Таблица 22
Ориентировочные схемы энтибиотикотсрапии при пневмонии
Препарат	Суточная доза
Пенициллины Бензилпенициллин при пневмонии пневмококковой или стрептококковой Бензилпенициллин при пневмонии стафилококковой Оксациллин Ампициллин Карбенициллин Ампиокс Амоксициллин/клавулановая кислота Оспен Оспамокс (амоксициллин) Цефалоспорины Цефалотин Цефалоридин Цефалексин Цефтриаксон Оспексин Зиннат О ре л оке Макролиды Эритромицин Олеандомицин Линкомицин Рулид Вильпрафен Сумамед Аминогликозиды Гентамицин Амика ин	1 000 000-2 000 000 ЕД в/в, в/м равными дозами, каждые 6 ч 8 000 000-10 000 000 ЕД в/в в первые дни лечения, в/м - в последующие, равными дозами, каждые 4-6 ч 2-4 г в/в, в/м, внутрь, равными дозами, каждые 4-6 ч 2-4 г в/в, в/м (в зависимости от вида возбудителя) внутрь, равными дозами, каждые 4-6 ч 20-30 г (в зависимости от вида возбудителя) в/в капельно, каждые 2-4 ч 1,5-3 г (в зависимости от вида возбудителя) внутрь, в/в, в/м, равными дозами, каждые 6 ч 0,375 г 3 раза в сутки внутрь 500-750 мг 3-4 раза в день внутрь 0,5 г 3-4 раза в сутки внутрь 2-4 г (в зависимости от вида возбудителя) в/в, в/м каждые 6 ч 1-3 г в/в, в/м каждые 8 ч 2-4 г (в зависимости от вида возбудителя) внутрь, равными дозами, каждые 6 ч 1-2 г в/в, в/м 1 раз в сутки 1 г 3-4 раза в сутки внутрь 0,5 г 2 раза в день внутрь 100-200 мг 2 раза в сутки внутрь 1-2 г внутрь, 0,6 г в/в, равными дозами, каждые 8 ч 1-2 г внутрь, 1 г в/в, равными дозами, каждые 8 ч 1,2-	1,8 г в/м, внутрь, равными дозами, каждые 8-12 ч 150 мг 2 раза в сутки внутрь 0,8-2 г в три приема внутрь 0,5 г 1 раз внутрь в 1-й день, 0,25 г 1 раз во 2-5-й дни 240 мг в/м, в/в равными дозами, каждые 8 ч 0,5 г в/в, в/м 2 раза в день
стабильной тахикардии применяют сердечные гликозиды: строфантин или коргликон внутривенно, при тенденции к артериальной гипотензии - сульфокамфокаин, кордиамин внутримышечно. Очень полезна кислородотерапия.
196
Как правило, пневмонию у беременных удается вылечить, поэтому заболевание не является противопоказанием для сохранения беременности. Роды особенностей не представляют. Следует иметь в виду, что несвоевременное и беспорядочное назначение антибиотиков приводит к образованию вирулентных штаммов микробов, устойчивых к антибиотикам, к развитию дисбактериоза, к подавлению иммунитета и в результате - к осложнениям.
Заболевание длится 2-3 нед., до 1 месяца. Однако рентгенологическая картина еще долго может оставаться измененной: для восстановления структуры легочной ткани может потребоваться от 3 нед. до 6 мес. Затяжное течение пневмонии характеризуется отсутствием нормализации клинико-рентгенологической картины в течение 4 нед. и более, но как правило заканчивается выздоровлением. В редких случаях исходом очаговой пневмонии может быть абсцедирование или пневмосклероз.
Хроническая пневмония - термин, уходящий из употребления в последние годы, поскольку выяснилось, что под ее маской скрываются обычно бронхоэктатическая болезнь, а также интерстициальные болезни легких. Однако не все клиницисты отказались от него. А.Ы.-Окороков (1995) под хронической пневмонией понимает хронический воспалительный локализованный процесс в легочной ткани, морфологическим субстратом которого являются пневмосклероз и (или) карнификация легочной ткани по типу локального хронического деформирующего бронхита, клинически проявляющегося рецидивами воспаления в одной и той же пораженной части легкого. Хроническая пневмония является результатом неразрешившейся острой пневмонии. Этапы развития заболевания следующие: острая пневмония —> затяжная пневмония —> хроническая пневмония.
Хроническая пневмония характеризуется длительным течением с периодами обострений и ремиссий. В воспалительный процесс вовлечены бронхи, межуточная ткань легких, плевра, кровеносные и лимфатические сосуды легких. Патогенная флора обычно полиморфная. Хроническая пневмония может быть следствием плохо леченной острой пневмонии (46%), хронического бронхита (26%), бронхиальной астмы (10%), гриппозной пневмонии (8%), развивается у ослабленных людей, нередко в детстве и, как правило, до наступления беременности. На разных этапах болезнь может фигурировать под различными диагнозами: пневмосклероз, интерстициальная пневмония, эмфизема легких и др. Все они укладываются в картину хронической пневмонии.
В полиморфной клинической картине хронической пневмонии, зависящей от сочетания ее с бронхоэктазами, абсцессом легких, бронхиаль-
197
ной астмой и проч., от обострений, возникающих после охлаждения, “простудных” заболеваний, других болезней, можно выделить 3 стадии развития.
В I стадии хронической пневмонии больные жалуются на кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, слабость, потливость, периодическое повышение температуры (до беременности температура может повышаться за 2-14 дней до менструации). Аускультативно определяется жесткое дыхание, на отдельных участках - мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. Перкуторный звук может быть укорочен, голосовое дрожание - усилено. Рентгенологически выявляется только усиление легочного рисунка. Небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Беременность при хронической пневмонии I стадии допустима.
Во II стадии рецидивы пневмонии возникают часто. Появляются отчетливые признаки бронхоэктатической болезни или диффузного пневмосклероза, эмфиземы. Кашель становится постоянным, особенно сильным по утрам; выделяется значительное количество гнойной мокроты, если имеются бронхоэктазы. Может быть кровохарканье. Возникает одышка как свидетельство дыхательной недостаточности. Развивается хроническая гипоксия; ее клиническим выражением служат трофические изменения пальцев (“барабанные палочки”) и ногтей (“часовые стекла”), акроцианоз и цианоз слизистых оболочек. Грудная клетка при эмфиземе приобретает бочкообразную форму. Перкуторно участки коробочного звука чередуются с участками притупления. Аускультативно определяется жесткое или ослабленное дыхание с разнообразными сухими или влажными хрипами. Рентгенологически - усилен легочный рисунок за счет пневмосклероза с участками повышенной прозрачности при эмфиземе и ячеистым строением при бронхоэктазах. При II стадии заболевания беременность можно сохранить, но больные должны длительно лечиться в стационаре (терапевтическом, а в III триместре - в родильном доме).
В III стадии хронической пневмонии отчетливо выражена дыхательная и легочно-сердечная недостаточность. Функции внешнего дыхания нарушены: уменьшены жизненная емкость легких, максимальная вентиляция и резерв дыхания; увеличен объем остаточного воздуха, снижено поглощение кислорода. Развивается миокардитический кардиосклероз: “легочное сердце”, как и у больных с другими хроническими заболеваниями легких (эмфиземой, бронхоэктатической болезнью, первичной легочной гипертензией, пневмосклерозом). При всех этих заболеваниях страдает сосудистая сеть малого круга кровообращения. Капилляры в большей или меньшей степени запустевают, облитерируются. В них, с одной стороны, не происходит достаточной артериализации крови; с
198
другой - уменьшается сосудистое русло, повышается давление в артериальных сосудах малого круга, возникает повышенное сопротивление кровотоку, которое преодолевается благодаря работе правого желудочка сердца. Дистрофические изменения миокарда в конце концов приводят к кардиосклерозу.
При гипоксии усиливается поступление кальция в гладкомышечные клетки легочных сосудов через так называемые медленные кальциевые каналы, что способствует развитию спазма. Антагонист кальция нифедипин в эксперименте на животных и у человека снижает давление в легочной артерии. Кроме того гипоксемия сопровождается эритроцитозом, который приводит к увеличению вязкости крови, что также способствует повышению давления в легочных сосудах.
Для “легочного сердца” характерна изолированная правосердечная недостаточность кровообращения (в отличие от миокардиодистрофии и миокардита, когда развивается декомпенсация право- и левожелудочковая, но преобладает правосердечная, облегчающая работу левого сердца).
Анализируя состояние больной с легочно-сердечной недостаточностью, нужно дифференцировать симптомы недостаточности легочной и сердечной. Для легочной недостаточности характерны цианоз, одутловатость лица, набухание шейных вен, одышка, кашель, пальцы в виде “барабанных палочек”, ограничение подвижности диафрагмы. В этом случае цианоз, одышка, набухание вен утрачивают свою ценность для диагностики сердечной недостаточности. Легочной недостаточности присущ диффузный цианоз с теплыми пальцами в отличие от акроцианоза и холодных пальцев при сердечной недостаточности.
Правожелудочковой сердечной недостаточности свойственны увеличение печени, олигурия, отеки, асцит, гидроторакс. Рентгенологически, помимо грубых изменений легочного рисунка, находят выбухание конуса легочной артерии, расширение правого желудочка. Поперечник сердца обычно не увеличен, что имеет дифференциально-диагностическое значение. На ЭКГ у половины больных отмечаются пра-вограмма, высокие расщепленные зубцы Рп ш и низкий Рг (в отличие от высокого Рг при митральном стенозе). Характерно отсутствие мерцательной аритмии, так как левое предсердие, по существу, интактно.
Течение легочной гипертензии тесно связано с основным легочным процессом. Обострение бронхолегочной инфекции и усиление бронхиальной обструкции и кашля сопровождаются нарастанием легочной гипертензии и появлением правожелудочковой недостаточности.
Сочетание беременности и экспериментального хронического воспаления легких способствует прогрессированию последнего: дис
199
трофические и альтеративные изменения увеличиваются, воспалительный процесс в бронхах распространяется на малые, терминальные бронхи и паренхиму легких, усиливаются сосудистые нарушения. Все это сопровождается нарастающим уменьшением количества альвеол (на 40%), общей площади альвеолярной поверхности (на 33%) и общего потребления кислорода (Ефремов С.Н., 1988).
При тяжелой легочно-сердечной недостаточности, свойственной “легочному сердцу”, сохранение беременности абсолютно противопоказано. Беременная женщина должна быть госпитализирована, лечебными процедурами достигнуто максимально возможное улучшение состояния, после чего беременность следует прервать. Противопоказана беременность и при хронической пневмонии III стадии.
Роды у больных хронической пневмонией I и II стадий особенности не представляют, женщина может рожать через естественные родовые пути. В родах необходимо проводить постоянные ингаляции кислорода; при II стадии заболевания - внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина (10 мл ) на глюкозе.
Больным хронической пневмонией III стадии потуги должны быть выключены с помощью акушерских щипцов, в более тяжелых случаях больным показано родоразрешение путем операции кесарева сечения, поскольку свойственное “легочному сердцу” увеличение объема циркулирующей крови, возрастающее при каждой схватке и потуге за счет притока крови из матки, может вызвать острую правожелудочковую недостаточность сердца, ослабленного миокардиосклеротическим процессом и работающего в условиях гипоксии. Следует учесть, что в связи с воздействием ингаляционных наркотических средств на пораженную ткань легких больные плохо переносят наркоз при кесаревом сечении. При хронической пневмонии III стадии, каким бы методом ни осуществлялось родоразрешение, лечение должно включать, кроме кислородотерапии и эуфиллина, внутривенное введение сердечных гликозидов. В послеродовом периоде часто развиваются гнойно-септические осложнения.
Класть тяжесть на живот после родов родильницам с “легочным сердцем” не следует, чтобы не ускорить приток крови к правому сердцу.
Лечение больных хронической пневмонией антибиотиками проводится в периоды обострений по тем же принципам, что и лечение острой пневмонии. Однако следует иметь в виду, что антибактериальная терапия хронической пневмонии может оказаться менее эффективной, т.к. существующий в очаге воспаления пневмосклероз препятствует достаточному поступлению антибиотиков при пероральном и парентеральном пути введения лекарственного препарата. Эндотрахеальпый и бронхос-
200
конический способы введения антибиотиков целесообразны с точки зрения создания необходимой концентрации препарата в очаге воспаления; оптимальным следует считать сочетание парентеральной и эндотрахе-альной терапии, что в условиях родильного дома мало реально. Этим больным показана терапия антибиотиками и при простудных заболеваниях (во избежание обострения пневмонии), чего не следует делать вне и особенно во время беременности женщинам со здоровыми легкими.
Очень важно восстановление дренажной функции бронхов, массаж грудной клетки, позиционный дренаж (3-4 ч в день лежать на здоровом боку, это улучшает аэрацию легкого). Не следует ограничивать отхаркивающие препараты, бронходилататоры (см. лечение бронхита). Наркотики, включая кодеин и дионин, применять опасно, поскольку они угнетают дыхательный центр у женщины и плода.
Необходима кислородотерапия в больших количествах, кислород должен вводиться всеми доступными методами: ингаляции, “кислородная пенка”, кислородная палатка и проч. Гипербаротерапия при пневмонии противопоказана.
Весьма полезен эуфиллин, так как он снижает давление в легочном круге кровообращения и таким образом действует на основной патогенетический механизм “легочного сердца”. Кроме того, эуфиллин снимает бронхоспазм.
При наличии легочной гипертензии и хронического “легочного сердца” (недостаточности кровообращения) прежде всего следует лечить основное заболевание. Назначают также сердечные гликозиды и мочегонные средства.
Пневмония острая и особенно хроническая протекает обычно на фоне вторичного иммунодефицита. Кроме того многие антибиотики негативно влияют на местный и системный иммунитет. По данным В.П.Сильвестрова (1983), тетрациклины, макролиды, аминогликозиды, сульфаниламиды подавляют фагоцитоз; они же и рифадин подавляют хемотаксис; тетрациклины, макролиды, сульфаниламиды, стрептомицин тормозят реакцию бластной трансформации лимфоцитов. (Пенициллины не оказывают влияния на иммунный статус.) В связи с этим при пневмонии целесообразно назначать иммунокорригирующую терапию. Во время беременности могут быть использованы задитен по 0,001 г 2 раза в день; левамизол (декарис) по 150 мг 1 раз в день в течение 3 дней, затем 4 дня перерыв, курс повторяют 3 раза, на весь курс лечения требуется 1350 мг препарата. Перед назначением иммунокорректоров необходимо определить иммунный статус больной и назначать иммуномодуляторы при следующих сдвигах: задитен - при снижении активности Т-супрес-
201
соров, левамизол - при снижении числа Т-супрессоров, Т-лимфоцитов, натуральных киллеров.
У новорожденных, матери которых страдали хронической пневмонией (как и хроническим обструктивным бронхитом), выявлена большая частота внутриутробного инфицирования (30,8%). Риск возникновения внутриутробной инфекции увеличивается при присоединении таких акушерских осложнений, как угроза прерывания беременности, перенашивание, гестозы (Tessiok F. et al, 1989). Эхографическими маркерами внутриутробного инфицирования плода являются многоводие, определение мекония в водах, несвоевременное созревание плаценты, признаки ее инфекционного поражения, увеличение живота плода после 35 нед. беременности (Грибань А.Н., Блоховитинова С.С., 1989).
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма - самое распространенное заболевание легких у беременных. В связи с увеличением среди населения числа аллергических реакций и болезней наблюдается и учащение заболеваемости бронхиальной астмой (от 3 до 8% в разных странах, причем каждое десятилетие количество больных увеличивается на 1-2%), при этом больше стало тяжелых случаев болезни, кончающихся летально, в то время как в прошлом смерть от бронхиальной астмы была редкостью. Среди беременных бронхиальную астму диагностируют у 1-2%.
Бронхиальная астма - это хронический воспалительный процесс в дыхательных путях, который ведет к их гиперреактивности, обструкции и появлению респираторных симптомов (приступ астмы, астматический статус). Воспалительный процесс приводит к четырем формам бронхиальной обструкции: острому спазму гладкой мускулатуры дыхательных путей, подострому отеку слизистой оболочки дыхательных путей, хроническому образованию вязкого бронхиального секрета и необратимому склеротическому процессу в дыхательных путях.
Бронхиальная астма может быть неаллергического происхождения, например, после травм головного мозга или вследствие эндокринных нарушений. Однако в подавляющем большинстве случаев бронхиальная астма является аллергическим заболеванием. Различают инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую (атопическую) формы бронхиальной астмы. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма развивается на фоне предшествующих различных инфекционных заболеваний дыхательных путей (пневмония, ри но фарингит, бронхит, ангина), антигеном являются микроорганизмы. В большинстве случаев
202
они представляют собой условно-патогенную и сапрофитную флору (золотистый и белый стафилококки, клебсиелла, кишечная палочка и др.). Аллергеном атопической формы бронхиальной астмы служат различные органические и неорганические факторы: пыльца растений, уличная или домашняя пыль, перо, шерсть и перхоть животных и человека, пищевые аллергены, лекарственные вещества (антибиотики, особенно пенициллин, витамин Вр ацетилсалициловая кислота, пиразолоновые производные и др.), производственные химические вещества (чаще всего формалин, пестициды, цианамиды, неорганические соли тяжелых металлов и проч.). В возникновении атопической бронхиальной астмы имеет значение наследственная предрасположенность. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма является самой распространенной формой и составляет, по сводной статистике, от 67 до 98%. Помимо атопического и инфекционно-аллергического клинико-патогенетических вариантов, выделяют следующие: аутоиммунный, нервно-психический, дисгормональный, холинергический (ваготони-ческий), связанный с адренергическим дисбалансом, с изменением реактивности бронхов, астма физического усилия, аспириновая астма. Различные варианты могут сочетаться друг с другом, например, инфекционно-зависимый с дисгормональным, атопический с обусловленным первично-измененной реактивностью бронхов и т. д.
Поскольку атопическая и инфекционно-аллергическая астма встречаются чаще других форм, целесообразно дифференцировать их (таблица 23).
Независимо от формы бронхиальной астмы выделяют 3 стадии ее развития: предастма, приступы удушья, астматическое состояние. Все указанные формы и стадии заболевания встречаются во время беременности. К предастме относятся хронический астмоидный бронхит, хроническая пневмония с элементами бронхоспазма. Выраженных приступов удушья в этой стадии еще нет.
В начальной стадии астмы приступы удушья развиваются периодически. Они появляются на фоне какого-либо хронического бронхолегочного заболевания при инфекционно-аллергической форме астмы или возникают без такового при атопической форме болезни.
Легкая степень бронхиальной астмы характеризуется редкими (1-2 раза в нед.) приступами удушья, быстро купирующимися бронхолитическими средствами. Ночной приступ удушья возникает не чаще 1 раза в мес. В межприступный период никаких признаков болезни нет.
При средней степени тяжести обострения астмы происходят 1-2 раза в нед., ночные приступы удушья 2 раза в мес., они становятся более тяжелыми, прекращаются только после парентерального введения
203
Таблица 23
Дифференциальный диагноз агонической и инфекционно-аллергической астмы
Признаки	Атопическая астма	Инфекционноаллергическая астма
Аллергические заболевания в семье Атопические заболевания в анамнезе больной Начало заболевания Связь приступов с определенным аллергеном Реакция на прекращение контакта с аллергеном Особенности приступа Патология носа и придаточных пазух Бронхолегочная инфекция Эозинофилия крови, мокроты Специфические IgE Действие стимуляторов -эуфиллина, интала, глюкокортикоидов	Часто Часто В детстве Часто Ремиссия Острое, быстрое развитие, малая длительность, чаще - легкие Аллергический риносину-сит без признаков инфекции Нет Умеренная Есть Очень эффективны	Редко Редко После 30 лет Отсутствует Течение непрерывно прогрессирует Постепенное, медленное развитие, тяжелые То же + полипоз + инфекция Бронхит, пневмония Высокая Нет Глюкокортикоиды эффективны, остальные -умеренно
бронхолитических препаратов. В межприступном периоде наблюдаются признаки бронхоспазма, ингаляция р2-симпатомиметиков требуется почти ежедневно.
При тяжелом течении заболевания приступы удушья частые, они становятся длительными, купируются с трудом. Обострения астмы возникают каждую ночь. Физическая активность снижена. Периодически развиваются астматические состояния. Больные вынуждены часто госпитализироваться, постоянно принимать бронхолитические и противовоспалительные средства.
Бронхиальная астма сопровождается дыхательной недостаточностью I или И степени.
В заключительной стадии бронхиальной астмы повторяются астматические состояния, чередующиеся с приступами удушья, ремиссии короткие, неполные. Развиваются дыхательная недостаточность III степени, легочно-сердечная недостаточность, “легочное сердце”.
Приступы бронхиальной астмы распознать обычно нетрудно. Они начинаются чаще по ночам, продолжаются от нескольких минут 204
до нескольких часов. Удушью предшествуют ощущение царапанья в горле, чихание, вазомоторный ринит, стеснение в грудной клетке. Приступ начинается с упорного пароксизмального кашля, мокрота не отделяется. Появляется резкое затруднение выдоха, стеснение в груди, заложенность носа. Больная садится, напрягает все мышцы грудной клетки, шеи, плечевого пояса, чтобы выдохнуть воздух. Дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, слышимым па расстоянии. Вначале дыхание учащено, затем урежается до 10 в 1 мин. Лицо становится цианотичным. Бледная кожа покрыта испариной. Грудная клетка расширена, почти не смещается при дыхании. Перкуторный звук коробочный, сердечная тупость не определяется. Выслушивается дыхание с удлиненным выдохом (в 2-3 раза длиннее вдоха, в то время как в норме должен быть в 3-4 раза короче) и множеством сухих хрипов. С прекращением приступа хрипы быстро исчезают. К концу приступа начинает отделяться мокрота, становясь все более жидкой и обильной.
Астматический статус - это состояние тяжелой асфиксии, которое не купируется обычными средствами в течение многих часов или нескольких суток и может закончиться развитием гипоксической комы и смертью больной. Важную роль в возникновении астматического состояния играет нарушение дренажной функции бронхов - закупорка бронхиол густой слизью, отек слизистой оболочки бронхов, вызывающие развитие гипоксии и гиперкапнии, декомпенсированного ацидоза. Состояние больной крайне тяжелое. Имеются бледный цианоз, тяжелая экспираторная одышка с очень частым, а затем редким поверхностным дыханием. Хрипы в легких не выслушиваются, хотя дыхание остается свистящим, шумным. Отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия; на ЭКГ- перегрузка правых отделов сердца, диффузные изменения миокарда. В терминальной стадии появляются психические нарушения: двигательное бесггокойство, страх, тревога, затем потеря сознания, брадипноэ, артериальное давление не определяется, наступает смергь от асфиксии (таблица 24).
При бронхиальной астме в мокроте находят типичные элементы, к которым относятся спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофильные клетки, в крови - эозинофилию. Бронхиальной астме свойственна дисиммуноглобулинемия: повышение содержания IgE, уменьшение IgA и IgG.
При исследовании функции внешнего дыхания у больных астмой регистрируют снижение максимальной скорости выдоха (МСВ) и объема форсированного выдоха за 1 с (OOBj) до 35% от нормальных величин, насыщение артериальной крови кислородом (SaO2) обычно адекватное. В тяжелых случаях выявляется метаболический ацидоз, что мо-
205
Таблица 24
Симптоматология стадий астматического статуса
Симптом	1 стадия	II стадия	III стадия
Цвет кожных покровов Тахипноэ Дыхание Сухие хрипы дистанционные Экскурсия легких Артериальное давление Пульс Нарушения психоэмоциональной сферы РО2 РСО2	Бледный Выражено Жесткое с удлиненным выдохом Отмечаются Отмечаются Выявляется Может быть повышено Тахикардия Сим птомокомп леке физической астении с формированием гипостенических и истероформных проявлений 60-70% 35-40% гипервентиляция	Бледный Выражено Ослаблено Редко Уменьшаются Едва уловима Гипотония Тахикардия, парадоксальный Выражены в большей степени 50-60% 50-70% гиперкапния	Разлитой диффузный цианоз, акроцианоз Брадипноэ Немое легкое Часто отсутствуют Часто отсутствуют Часто отсутствует Гипотония, коллапс Нитевидный, аритмия Сознание отсутствует 40-50% 80-90% ацидоз, гиперкапния
жет быть результатом выделения адреналина и других симпатомиме-тиков. Рентгенограмма грудной клетки обычно не изменена (Fadden E.F.M., Hejae R.J., 1995).
При развитии беременности у женщин с бронхиальной астмой происходят патологические сдвиги в иммунной системе, которые оказывают негативное влияние как на течение болезни, так и на течение беременности: угнетение активности Т-клеточного звена, снижение концентрации IgG, плазменного фибронектина и активности интерлейкина-2, наряду со значительным повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов. Течение бронхиальной астмы в поздние сроки беременности сопровождается резким увеличением как активаторной, так и антиплазминовой активности крови, нарастанием уровня продуктов деградации фибрина/фибриногена, что является одним из проявлений хронического ДВС-синдрома, развитие которого сопровождается гемореологическими нарушениями не только в организме в целом, но и в фетоплацентарном комплексе (Заболотнов В.А., 1992).
Приступ бронхиальной астмы необходимо дифференцировать с приступом сердечной астмы (таблица 25).
206
Таблица 25
Сравнительная характеристика клинической картины бронхиальной и сердечной астмы
Признак	Бронхиальная астма	Сердечная астма
Основное заболевание Начало приступа Характер одышки Аускультативные данные Перкуторный звук Мокрота Эозинофилия в мокроте	Хроническое легочное Внезапное Затруднен выдох Много сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких, выдох удлинен Коробочный Почти не выделяется, густая, вязкая Часто резко выражена	Сердечно-сосудистое Постепенное Затруднен вдох, иногда вдох и выдох Влажные хрипы в нижних отделах легких, иногда по всему легкому (при отеке легких) Легочный Много слизистой или пенистой Отсутствует или незначительна
Бронхиальная астма может впервые появиться во время беременности. Мы наблюдали подобных больных, у некоторых из них матери страдали бронхиальной астмой. Приступы удушья у одних женщин развивались в начале беременности, у других - во второй половине ее. Возникновению астмы у беременных способствует измененная реактивность организма, в частности чувствительность к эндогенному простагландину F2a, вызывающему бронхоспазм у астматиков. По-видимому, связь первой атаки бронхиальной астмы с гестационным процессом обусловлена совокупностью анатомических, гормональных, метаболических и иммунных факторов. Астма, возникшая в начале беременности, подобно раннему токсикозу, может исчезнуть к концу первой ее половины. В этих случаях прогноз для матери и плода обычно вполне благоприятный. Но в редких случаях бронхиальная астма, развившаяся во время беременности, принимает тяжелое течение и настолько ухудшает состояние больных, что возникает вопрос о прерывании беременности.
Во время беременности в дыхательной системе происходит ряд изменений, влияющих на течение астмы. В процессе беременности расширяется просвет бронхов и улучшается их проходимость, что наиболее выражено во второй половине беременности (Демидов В.Н. и соавт., 1986). Таким образом, можно предположить, что характерное для беременности повышение бронхиальной проходимости и снижение сопротивления в дыхательных путях должно улучшить течение бронхиальной астмы. Другим фактором, благоприятно влияющим на течение заболевания, является увеличение концентрации свободного
207
кортизола, а также циклического АМФ. Действительно, по клиническим наблюдениям, улучшение в течении бронхиальной астмы чаще наступает во второй половине беременности, когда в крови женщин в большом количестве циркулируют глюкокортикоиды фето-плацентарного происхождения. Так как при физиологическом течении беременности наблюдается повышение тонуса симпатической нервной системы (активация p-рецепторов бронхов), то влияние парасимпатической системы, преобладающее при бронхиальной астме, должно ослабевать. Способствует улучшению течения заболевания также уменьшение интенсивности иммунного ответа.
К ухудшению состояния пациенток с бронхиальной астмой может приводить физиологическая гипервентиляция, наблюдающаяся у беременных, причины которой недостаточно ясны. Считают, что повышение концентрации прогестерона снижает чувствительность дыхательного центра к углекислоте, что вызывает повышение его активности. Ряд исследователей полагает, что имеющаяся гиперэстрогения, усиливает вненадпочеч-никовую глюкокортикоидную недостаточность, которая в свою очередь способствует развитию адренергического дисбаланса, повышая гиперреактивность бронхиального дерева (Адо А.Д., Федосеев Г.Б., 1984).
Во время беременности происходит угнетение клеточного иммунитета. Этому способствуют повышенная концентрация кортикостероидов в крови и появление с началом беременности белков, “ассоциированных с беременностью”, которые являются мощными супрессорами. Угнетение иммунитета может быть вызвано острой инфекцией дыхательных путей. Ухудшению течения бронхиальной астмы во время беременности способствуют увеличение продукции аденозина, активация Т-супрессо-ров, которые хронизируют инфекционные заболевания, возможное провоцирование иммунных процессов антигенами плода, уменьшение невосприимчивости беременных к вирусным заболеваниям.
Таким образом, поскольку бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, во время беременности она может протекать по-разному.
В отличие от других болезней, в основе патогенеза которых лежит иммунологический конфликт (коллагенозы, гломерулонефрит и др.), при бронхиальной астме отсутствует закономерность, согласно которой течение болезни во время беременности улучшается. Учитывая увеличение при беременности уровня кортизола, преднизолона и гистаминазы в плазме крови, у большинства больных бронхиальной астмой можно было бы ожидать некоторого клинического улучшения. R.J.White et al., (1989) отмечали тенденцию к улучшению течения астмы в после
208
днем триместре беременности и ухудшение после родов. Однако наши наблюдения не подтверждают этого предположения. J.Moore-GiIIon (1994) также указывает на ухудшение течения бронхиальной астмы в последнюю декаду перед родами или несколько раньше. Возможно, это объясняется тем, что у больных бронхиальной астмой выявлено снижение содержания прогестерона, резкое увеличение продукции эстрогенов и угнетение образования андрогенов. По нашим данным, во время беременности у 20% больных сохраняется ремиссия и у 10% наступает улучшение; у большинства женщин (70%) заболевание течет тяжелее, причем преобладают среднетяжелые и тяжелые формы обострения с ежедневными неоднократными приступами удушья, периодическими астматическими состояниями, нестойким эффектом лечения. Л.Г.Молчанова с соавт. (1996) диагностировали обострение астмы у 42,3% женщин.
Течение астмы ухудшается обычно уже в I триместре, сопровождаясь нарушением функции внешнего дыхания: уменьшением форсированного выдоха в первую секунду, теста Тефно, показателя скорости движения воздуха, что отражает нарушение бронхиальной проходимости. Если ухудшение или улучшение состояния возникло при предыдущей беременности, то его можно ожидать и при последующих. Вообще же в настоящее время отсутствуют критерии, которые позволили бы прогнозировать состояние больной бронхиальной астмой во время беременности, что очень затрудняет решение вопроса о допустимости продолжения последней.
Приступы бронхиальной астмы в родах редки, особенно при профилактическом применении в этот период глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, гидрокортизон) или бронхолитических средств (эуфиллин, эфедрин). Мы приступов удушья в родах у больных не наблюдали.
По нашим данным, через 1-6 лет после родов течение бронхиальной астмы улучшилось у 25% женщин, это были больные с легкой формой заболевания. У 50% женщин состояние не изменилось, у 25% - ухудшилось, они вынуждены были постоянно принимать преднизолон, причем дозу пришлось увеличить.
Влияние бронхиальной астмы на течение беременности и состояние плода у большинства женщин неблагоприятное.
По нашим данным (Шехтман М.М. и соавт., 1985, 1987), у больных бронхиальной астмой чаще, чем у здоровых женщин, развиваются ранний токсикоз (у 37%) и гестоз (у 43%), угрожающее прерывание беременности (у 26%), аномалии родовой деятельности (у 19,4%), быстрые и стремительные роды, следствием чего является высокий родовой травматизм (у 23,5%), могут родиться недоношенные и маловесные дети;
209
астма бывает причиной антенатальной гибели плода, хотя и сравнительно редко (перинатальная смертность 42%О). Л.Г.Молчанова и соавт. (1996) отмечают еще большую частоту осложнений беременности: гестоз - у 20-27%, угроза прерывания беременности - у 84,4%, преждевременные роды - у 19,2%, хроническая гипоксия плода - у 29,5%, рождение детей в асфиксии - у 40% женщин, страдавших астмой тяжелого течения. D.Steenius-Aamiata et al. (1988) обращают внимание на бесперспективность лечения при сочетании гестоза или гестационной гипертензии с астмой. Е.А.Пальчик, И.А.Сидоренко (1998) отмечают у беременных с тяжелой формой бронхиальной атсмы высокий процент самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов (14,2%), осложненного течения родов (14,4%) и операций кесарева сечения (9,9%).
Как и при многих других экстрагенитальных заболеваниях, акушерские осложнения возникают значительно чаще при тяжелом течении болезни. Случаи антенатальной и неонатальной гибели плода относятся исключительно к тяжелому течению бронхиальной астмы и неадекватному лечению астматических состояний, поскольку тяжелые приступы гипоксии, испытываемые женщиной, приводят к критической гипоксемии плода. По нашим данным, 33% детей родились в состоянии асфиксии, независимо от тяжести течения бронхиальной астмы. Возможность рождения маловесных детей и начала родовой деятельности раньше 37 нед. при тяжелом течении астмы отмечают D.Steenius-Aamiata et al. (1988), J.T.Doucette et al (1993).
Неблагоприятное влияние бронхиальной астмы на развитие плода объясняется рядом факторов: 1) тяжелые приступы удушья усугубляют гипоксию плода; 2) бронхиальной астме тяжелого течения свойственны недостаточная секреция кортизола, нарушение обмена кальция, снижение уровня циклического АМФ, а как следствие этого -появление ранних и поздних токсикозов, выкидышей, преждевременных родов, рождение маловесных детей, увеличенная перинатальная смертность; 3) частое внутриутробное инфицирование, о чем свидетельствует увеличение IgM. Неудивительно, что 50% детей отстают в физическом и умственном развитии, страдают аллергическими заболеваниями, лекарственной непереносимостью.
Многие исследователи отмечают повышенную частоту неудовлетворительных исходов для ребенка, родившегося у женщины, больной бронхиальной астмой. Бронхиальная астма развивается у 5% детей в первый год жизни, у 58% она может появиться в последующие годы. Риск увеличивается до 72%, если оба родителя страдают этим заболеванием. 28% детей, матери которых болели тяжелой формой
210
бронхиальной астмы, умерли постнатально, 35% родились с низкой массой тела, 12,5% - с неврологической патологией, которая проявилась в годовалом возрасте. Н.И.Парвизи (1986), Л.Г.Молчанова (1996) отмечают большую частоту заболеваний верхних дыхательных путей у новорожденных первого года жизни (16,9 - 67%). Нами прослежено состояние детей от 1 года до 6 лет. У половины женщин дети, хотя и родились с нормальными ростом и массой тела, перенесли серьезные заболевания или имеют различные патологические изменения: отставание в умственном и физическом развитии, постепенное прогрессирование гипотрофии, идиосинкразию к пищевым продуктам, аллергические реакции на многие антибиотики, первичный туберкулезный комплекс, лимфорети-кулосаркому кишечника и др. Весьма вероятно, что указанные дефекты в здоровье детей не связаны непосредственно с бронхиальной астмой у матерей и лечением. Однако не случайно, что все эти дети родились у женщин с тяжелым и средней тяжести течением бронхиальной астмы, которых приходилось длительно лечить на протяжении беременности, в том числе и глюкокортикоидами. Лекарственная терапия могла вызвать ал-лергизацию не только матери, но и плода. Возможно, большее значение, чем лечение, имели частые приступы удушья, ведущие к длительным периодам гипоксии, неблагоприятно сказавшиеся на развитии плода.
В раннем послеродовом периоде, если женщина принимала большие дозы метилксантинов или 3-симпатомиметиков, у нее возможно кровотечение. Послеродовой период у больных бронхиальной астмой сопровождается повышенной гнойно-септической заболеваемостью женской половой сферы и у 15% родильниц - обострением основного заболевания (обычно через две недели после родов, когда снижается уровень кортикостероидов и других гормонов и медиаторов).
Беременные, больные бронхиальной астмой, должны находиться на диспансерном учете у терапевта женской консультации. Требуется устранение факторов риска обострения болезни. Важное значение имеет исключение из диеты продуктов с высокими аллергенными свойствами (цитрусовые, яйца, орехи) и неспецифических пищевых раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда). В ряде случаев больной необходимо сменить работу, если по условиям производства имеются вредности, играющие роль аллергенов (химикаты, антибиотики и др.).
Каждое “простудное” заболевание является показанием для лечения антибиотиками, физиотерапевтическими процедурами (ингаляции и проч.), отхаркивающими средствами, профилактического назначения бронхолитических препаратов или увеличения их дозы. При обострении астмы в любом сроке беременности показана госпитализация, лучше в
211
терапевтический стационар, а при явлениях угрожающего прерывания беременности и за две недели до срока родов - в родильный дом для подготовки к родам. Учитывая неблагоприятное влияние бронхиальной астмы на плод, полезно профилактическое лечение хронической плацентарной недостаточности.
Каждой больной помимо клинического анализа крови, позволяющего выявить эозинофилию, желательно произвести исследование функции внешнего дыхания, кислотно-щелочного состояния крови, мокроты и иммуноглобулинов сыворотки крови.
Необходимо систематическое наблюдение за состоянием плода, включающее помимо аускультации сердцебиения плода ультразвуковое сканирование, ЭКГ и ФКГ плода, кардиомониторное исследование, динамическое определение эстриола в крови матери с целью ранней диагностики страдания плода.
Бронхиальная астма не является противопоказанием для беременности, даже ее гормонозависимая форма, так как поддается медикаментозно-гормональной терапии. Только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях легочно-сердечной недостаточности может возникнуть вопрос об аборте в ранние сроки беременности или досрочном родоразрешении. Следует отметить, что в этих случаях опасно пользоваться простагландином F2a, так как он может усугубить тяжесть состояния больной.
Больные бронхиальной астмой рожают обычно per vias naturales при доношенной беременности, так как приступы удушья в родах не трудно предотвратить. Частые приступы удушья и астматические состояния, неэффективность проводимого лечения, появление симптомов легочно-сердечной недостаточности служат показанием для досрочного родоразрешения в 37-38 нед. беременности. В этих случаях с целью стимуляции созревания сурфактантной системы легких плода, беременным женщинам в течение 3-5 дней, предшествующих родам, необходимо назначить преднизолон по 30 мг в сутки. Для подготовки родовых путей к родам в течение 3-5 дней создается витаминно-глюкозо-кальциевый фон с введением фоликуллина или синестрола. При затянувшихся первом и втором периодах родов необходим тщательный контроль (желательно мониторный) за состоянием плода, при ухудшении его состояния накладывают акушерские щипцы. Тяжелая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность служат показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. Лучшим вариантом наркоза в этом случае является фторотановый, т.к. он обладает бронходилатирующим действием. У 6,5% больных во время операции развивается бронхоспазм.
212
Склонность к бронхоспазму во время операции у данной больной не может быть предсказана, поэтому необходимо очистить воздухоносные пути от секрета бронхов. Седативные препараты во время операции применяются только в исключительных случаях, т. к. они угнетают дыхательный центр и тормозят кашлевой рефлекс (Пальчик Е.А., Сидоренко И.А.,1998).
При лечении бронхиальной астмы у беременных следует иметь в виду, что все используемые для этой цели препараты проходят через плаценту и могут причинить вред плоду, а поскольку часто плод находится в состоянии гипоксии, следует вводить минимальное количество лекарств и одновременно назначать средства, улучшающие микроциркуляцию: теоникол, сигетин, курантил. Если астма течет благополучно, не нужно вообще прибегать к лекарственной терапии. При легком обострении заболевания можно ограничиться постуральным дренажом, горчичниками, банками, ингаляциями физиологического раствора. Вместе с тем следует иметь в виду, что гораздо большую опасность для плода представляет тяжелая и неконтролируемая астма, чем лекарственная терапия, используемая для ее лечения (Moore-Gillon J., 1994).
Очень важно удаление аллергена; это достигается влажной уборкой помещения, исключением из пищи продуктов, вызывающих идиосинкразию, лечение антибиотиками при инфекционно-аллергической астме, хирургическое лечение синуситов (операции на придаточных пазухах носа), за исключением тонзиллэктомии, поскольку она может вызвать обострение астмы.
Этиотропное лечение бронхиальной астмы - десенсибилизация сывороткой к найденным аллергенам - проводится в течение ряда лет и во время беременности практического значения не имеет. Кроме того, десенсибилизация может вызвать прерывание беременности.
Некоторые лекарства абсолютно противопоказаны больным бронхиальной астмой: а-адреномиметики, пилокарпин, Р-адреноблокаторы, морфины (подавляют дыхательный центр), препараты раувольфии (вызывают вазомоторный ринит). Транквилизаторы, седативные препараты применяют только в исключительных случаях, т. к. они тормозят кашлевой рефлекс. Предпочтение нужно отдавать психотерапии, препаратам валерианы. Только при остром стрессе можно рекомендовать больным короткие курсы диазепама, тазепама, седуксена. При бессоннице допустимо на ночь принять таблетку эуноктина, радедорма; барбитуровые снотворные (бромурал, люминал) противопоказаны, они снижают уровень глюкокортикоидов в крови, ускоряя их метаболизм.
Базисное лечение бронхиальной астмы включает бронхорасширяющие средства (симпатомиметики, ксантиновые производные) и противовоспалительные: интал и глюкокортикоиды.
213
Группа препаратов ^сгшпатолшметиков наиболее широко применяется при бронхиальной астме. Препараты этой группы вызывают избирательную [3-адренергическую стимуляцию, что в свою очередь ведет к стимуляции фермента аденилатциклазы и повышению уровня циклического АМФ в клетке. В результате этого происходит бронходилатация. Одновременно они стимулируют ^-адренорецепторы миокарда, вызывая тахикардию, повышенную потребность миокарда в кислороде. Это так называемые неселективные [3-симпатомиметики. К ним относятся изадрин, эус-пиран, новодрин. Они выпускаются в виде аэрозолей, вводимых с помощью ингалятора, и в таблетках по 0,005 г под язык. Селективные Р2-сим-патомиметики не оказывают влияния на миокард, но вызывают расслабление бронхов, снижение выброса гистамина, парасимпатической иннервации на уровне холинергических ганглиев, стимуляцию выброса факторов релаксации бронхов из клеток эпителия, активацию мукоцилиарного клиренса (Белоусов Ю.Б., 1996). Это сальбутамол (вентолин), бриканил, сальметерол, фенотерол (беротек), орципреналина сульфат (алупент, аст-мопент). Они также выпускаются в таблетках и в аэрозолях для ингаляций. При ингаляционном применении симпатомиметики действуют быстрее и сильнее, поэтому при приступе удушья делают 1-2 вдоха из ингалятора. Но они могут применяться и как профилактические средства: вдыхают аэрозоли 3-4 раза в сутки, но не более 2 вдохов 6 раз. Для профилактического лечения удобнее таблетированные формы препаратов. В случаях тяжелой бронхообструкции, обусловленной закупоркой бронхов большим количеством секрета, ингаляционно введенный препарат не достигнет цели, полезнее принять таблетку.
Фенотерол (беротек) вдыхают из ингалятора 1-2 раза для предупреждения или купирования приступа, в таблетках он не производится. Дитек - комбинированный аэрозоль, содержащий беротек и интал. Для профилактики бронхоспазма вдыхают 2 дозы 4 раза в день, при приступе - можно еще 1-2 дозы. Пролонгированный препарат сальметерол (аэрозоль) назначают 2 раза в день, у беременных с осторожностью. Пролонгированный препарат сальтос (в таблетках по 0,006 г) действует 12 ч и особенно эффективен для предотвращения ночной астмы. Пролонгированные препараты предназначены не для купирования приступов, а для длительной терапии с целью предупреждения приступов удушья и обострений заболевания, поскольку эффект наступает не быстро.
К симпатомиметикам относится адреналин. 0,1-0,5 мг его способны купировать приступ удушья, но он может вызвать спазм периферических сосудов у женщины и плода, ухудшить маточно-плацентарный кровоток.
214
Эфедрин не противопоказан во время беременности, но он малоэффективен.
Осложнения лечения Р-симпатомиметиками проявляются в виде парадоксальной реакциии (усиление бронхоспазма), влияния на центральную нервную систему (тремор рук, головная боль) и для неселективных Р-симпатомиметиков - в кардиотоксическом эффекте: сердцебиения, аритмии. Большие дозы способны вызвать маточное кровотечение в результате расширения сосудов; при ингаляционном приеме это действие выражено значительно слабее, чем при оральном (Мооге-Gillon J., 1994). Наилучшее время для приема Р-симпатомиметиков -после еды (замедляется всасывание лекарства и уменьшается побочный эффект). Препараты этой группы противопоказаны при кардиомиопатии, с осторожностью их следует применять при сахарном диабете, т.к. может повыситься содержание сахара и инсулина в крови.
Назначая Р-симпатомиметики следует учесть, что они нашли широкое применение в акушерстве в качестве токолитиков для лечения невынашивания беременности. Дополнительным благоприятным эффектом этих препаратов может быть профилактика дистресс-синдрома у новорожденных. Оральные Р-симпатомиметики не способствуют перенашиванию беременности или развитию слабости родовых сил. Однако симпатомиметики, назначаемые в таблетках, теряют часть своей Р2-избирательности, поэтому лучше пользоваться ингаляторами.
Метилксантины являются блокаторами аденозиновых рецепторов бронхов. При этом устраняется бронхосуживающее действие аденозина и тормозящее действие на высвобождение норадреналина из перисинап-тических окончаний симпатических нервов. Аденозин расслабляет диафрагму и дыхательные мышцы, т. е. делает невозможным или по крайней мере затрудненным вдох и выдох. При тяжелых приступах удушья внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 40% раствора глюкозы струйно медленно или капельно или 10-15 мл эуфиллина с 1 мл эфедрина в 200-300 мл 5% раствора глюкозы. В качестве профилактического средства эуфиллин применяют по 0,15 г в таблетках 3-4 раза в день. Действующим началом эуфиллина является теофиллин, которого в эуфиллине 80%. Мы широко пользуемся эуфиллином в лечении астмы у беременных и наблюдаем хороший эффект (Шехтман М.М., Коридзе Р.С., 1989). В последнее время все большее распространение получают ксантины пролонгированного действия - производные теофиллина. Таким препаратом является теопек (содержит 0,3 г теофиллина). Теопек необходимо запивать водой в количестве не менее 250 мл. Первые 2 дня назначают по 1/2 таблетки 2 раза в день, затем - по
215
1 таблетке 2 раза в сутки. Препараты теофиллина улучшают маточноплацентарное кровообращение и могут применяться для профилактики дистресс-синдрома у новорожденных. Эти препараты увеличивают почечный и коронарный кровоток, снижают давление в легочной артерии. Применяют также микстуру из эуфиллина (3 г), алтейного сиропа (40 г), 12% этилового спирта (360 г), по 1 столовой ложке на прием.
Пероральный прием эуфиллина может вызвать раздражение желудка, тошноту, боли в эпигастрии. Эти явления выражены меньше, если эуфиллин сочетать с эфедрином: эуфиллин 0,15 г, эфедрин 0,025 г, папаверин 0,02 г в капсулах. Бронхолитический эффект при этом увеличивается. Вливание эуфиллина в вену у некоторых больных сопровождается тахикардией, падением артериального давления, шумом в ушах, головокружением. Эти явления можно исключить, если вводить препарат медленно, капельно.
И нт ал (кромолин-натрий), задитен - препараты, действующие на мембрану тучных клеток, предупреждающие их дефануляцию. Интал предупреждает выделение тучными клетками медиаторов бронхоспазма, воспаления (гистамина, медленно действующей субстанции), тормозит выделение нейропептидов из чувствительных нервных окончаний бронхов. Кромолин-натрий применяется после 3 мес. беременности при атопической форме заболевания. При тяжелом течении болезни и астматическом состоянии этот препарат не показан. Интал применяется только для профилактики бронхоспазма, но не для лечения приступов астмы, это может привести к усилению бронхоспазма. Инталом успешно лечатся астма физического усилия и аспириновая астма. Применение интала, задитена может уменьшить стероидозависимость организма больной. Улучшение состояния при их приеме наступает спустя несколько дней, для достижения желаемого эффекта требуется несколько недель. Если через 1 месяц лечения инталом эффекта не будет, ел о следует отменить, т. к. приступы удушья могут усилиться, интал станет действовать как аллерген. Принимают интал в виде ингаляций порошка с помощью специального ингалятора спинхалера 1-2 капсулы 4 раза в день. Перед вдыханием интала полезно проингалировать дыхательные пути 1-2 раза p-адреномиметиком. Не стоит пользоваться инталом при бронхите, поскольку он не достигает мелких бронхов. Задитен (кетотифен) принимают в таблетках по 0,001 г 2 раза в день в течение 2-3 месяцев.
При астме физического усилия применяют кроме интала и Р-сим-патомиметиков лечение антагонистами кальция (нифедипин); у этих больных применение метилксантинов неэффективно.
Среди беременных женщин все чаще встречаются больные тяжелой формой бронхиальной астмы, вынужденные получать гормонотерапию.
216
Обычно они негативно относятся к приему глюкокортикоидов. Однако во время беременности опасность, связанная с введением глюкокортикоидов, меньше, чем опасность развития гипоксемии. Исходя из ведущей роли воспаления в патогенезе бронхиальной астмы, лечение противовоспалительными средствами, наиболее эффективными из которых являются глюкокортикоиды, уменьшает сосудистую проницаемость, предотвращает отек бронхиальной стенки, снижает выход эффекторных клеток воспаления в бронхоальвеолярное пространство и блокирует выработку медиаторов воспаления из эфферентных клеток (Чучалин А.П., 1994).
Начальная доза должна быть достаточной, чтобы за короткий период (1-2 дня) купировать обострение астмы. Обычно эта доза составляет 20-40 мг преднизолона в течение 3-4 дней. В дальнейшем нужно придерживаться тактики постепенного снижения дозы до 10-15 мг за 10-15 дней. Необходимо постепенно перевести женщину на интермиттирующую (через день однократно утром) форму приема. Последние два дня к таблеткам преднизолона добавляют бекотид (бекламид) - глюкокортикоид, оказывающий местное действие на дыхательные пути. Ингаляцию аэрозоля бекотида производят по 2 вдоха 4 раза в день. Перед этим необходимо очистить воздухоносные пути от секрета бронхов и предварительно проингалировать аэрозольными p-адреномиметиками. Препарат безвреден. Он не купирует приступ удушья, является профилактическим средством. Бекотид не устраняет глюкокортикоидную недостаточность, но позволяет снизить дозу кортикостероидов. Ингаляционное введение кортикостероидов быстро создает высокую концентрацию лекарственного средства непосредственно в трахеобронхиальном дереве и позволяет избежать развития системных побочных проявлений. Такое применение препаратов у пациентов с зависимостью от системных кортикостероидов снижает потребность в постоянном их приеме. О.А.Суточникова (1997) считает, что ингаляционные кортикостероиды являются в настоящее время наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения бронхиальной астмы. При обострениях астмы, не дожидаясь развития тяжелых приступов, дозу пероральных глюкокортикоидов следует увеличить. Осложнениями лечения глюкокортикоидами могут быть сахарный диабет, остеопороз, кандидамикоз, язвенная болезнь желудка и кишечника. Для плода указанные дозы не опасны.
Этимизол стимулирует дыхательный центр, обладает бронхолитическим, противовоспалительным действием, повышает уровень глюкокортикоидов в крови. Назначают по 50-100 мг 3-4 раза в день после еды в течение 20-30 дней. Этимизол, интал и электрофорез никотиновой кислоты позволяют снизить дозу глюкокортикоидов (Фомина Л С , Малярчук В. В., 1985).
217
Холинолитики - средства, блокирующие М-холинореактивные структуры и тем самым уменьшающие бронхосуживающее действие вагуса. Атропин вводят подкожно по 0,1-0,5 мл 0,1% раствора при приступе удушья. Платифиллин назначают по 0,002-0,003 г 3 раза в день в порошках или для купирования приступа бронхиальной астмы 1 мл 0,2% раствора подкожно. Атровент - производное атропина, но с менее выраженным влиянием на другие органы (сердце, кишечник, слюные железы), с чем связана его лучшая переносимость. Назначают по 2 вдоха аэрозоля 3-4 раза в день. Беродуал содержит атровент и беротек (фенотерол). Применяется для подавления острых приступов удушья и для лечения хронической бронхиальной обструкции: 1-2 дозы аэрозоля 3-4 раза в день. При введении антихолинергических препаратов эффект наступает позднее, чем при использовании симпа-томиметиков (через 30-90 мин., тогда как при использовании симпато-миметиков через несколько минут). Рекомендуется комбинировать препараты, что потенцирует положительный эффект.
Спазмолитики папаверин, но-шпа оказывают умеренное бронхолитическое действие и могут использоваться для подавления легких приступов удушья.
Солутан в каплях часто бывает эффективен при лечении бронхиальной астмы. Однако он содержат иод, противопоказанный беременным женщинам, поэтому систематически для профилактики приступов его применять не рекомендуется.
При инфекционно-аллергической бронхиальной астме особенно уязвим мукоцилиарный комплекс, поэтому нужно улучшать дренажную функцию бронхов. Важны регулярные занятия дыхательной гимнастикой, туалет полости носа и слизистой оболочки рта. Отхаркивающие средства служат в качестве разжижающих и способствующих выведению содержимого бронхов; они увлажняют слизистую, обладают муколитическими и фибринолитическими свойствами, стимулируют откашливание. Для этой цели могут служить 1) ингаляции воды (водопроводной или морской), физиологического раствора, раствора соды, подогретые до 37°С ; 2) трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза, вводимые вместе с аэрозолями Р-адреномиметиков; химотрипсин может вызвать бронхоспазм, поэтому при status asthmaticus не применяется; 3) бромгексин (бисольвон) по 1-2 таблетки (8 мг) 3-4 раза в день, мукосольвин (в виде ингаляций по 2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в день в течение 15-20 мин.), увеличивающие мукоцилиарный клиренс; 4) амброксол по 30 мг 3 раза в день. 3% раствор иодида калия, солутан (содержащий иод) беременным противопоказаны. Могут применяться отхаркивающая мик
218
стура с алтейным корнем, терпингидрат. Микстура с термопсисом или ипекакуаной неэффективна, т. к. они увеличивают отделение слизи.
Полезно питье лекарственных сборов, например, из травы багульника 200 г, травы душицы 100 г, листьев крапивы 50 г, березовых почек 50 г. Измельчить, смешать, 2 столовые ложки сбора залить 500 мл кипятка, 10 мин. кипятить, затем настаивать 30 мин. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день. Другой сбор: листья подорожника 200 г, листья зверобоя 200 г, цветки липы 200 г. Измельчить, смешать, 2 столовых ложки сбора залить 500 мл кипятка, настаивать 5-6 ч. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день перед едой в теплом виде.
Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин и др.) показаны только при легких формах атопической астмы; при инфекционно-аллергической форме астмы они вредны, т. к. способствуют сгущению секрета бронхиальных желез.
Лечение антибиотиками больных бронхиальной астмой требует соблюдения определенных условий. Обострение астмы не всегда связано с обострением инфекции дыхательных путей, поэтому прежде всего нужно убедиться в наличии инфекции. Выбирая антибиотик, следует избегать препаратов пенициллинового ряда, поскольку они чаще других вызывают аллергические реакции, предпочтя им антибиотики широкого спектра действия и еще лучше ориентируясь на результаты посева мокроты на чувствительность к антибиотикам. Не нужно комбинировать антибиотики разных групп: в случае появления аллергии невозможно установить, какой препарат ее вызвал. Острые инфекции следует лечить антибиотиками 7-8 дней, обострение хронической инфекции - 2-3 недели. Необходим контроль за проводимым лечением: при появлении признаков аллергии нужно отменить препарат. Профилактическое применение антигистаминных средств не предупреждает сенсибилизации и аллергии.
В лечении бронхиальной астмы у беременных возможно использование физических методов: лечебная физкультура, комплекс гимнастических упражнений, облегчающий откашливание, плавание, ин-дуктотермия области надпочечников, иглорефлексотерапия.
Достаточного опыта лечения бронхиальной астмы гемосорбцией, плазмаферезом при беременности нет, хотя эти методы все увереннее внедряются в акушерскую практику (Кулаков В.И. и соавт., 1998).
В родах не следует прекращать лечение бронхиальной астмы. Женщине дают увлажненный кислород, продолжается терапия Р-сим-патомиметиками или метилксантинами.
Лечение приступа бронхиальной астмы. При легком приступе удушья назначают горячее питье, горчичники или банки. Если перечисленные средства не помогают, применяют p-адреномиметики (сальбутамол,
219
бриканил, беротек, беродуал, дитек, изадрин) в ингаляционной форме (1-2 вдоха), подкожно вводят 5% раствор эфедрина 1 мл или 0,05% раствор алупента 1 мл. Адреналин и атропин быстро купируют приступ, но беременным их применения лучше избегать. Если через 15-30 мин. приступ не купируется, водят в вену 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. При отсутствии эффекта в течение 1-2 ч приступают к лечению кортикостероидами: вводят внутривенно 100 мг гидрокортизона или перорально 30 мг преднизолона. Иногда через 2-3 ч приходится вводить их повторно. Можно повторить и назначение [3-адреномиметиков. При сердечной недостаточности добавляют строфантин или коргликон в вену. Одновременно больной дают кислород.
Оксигенотерапию в сочетании с симпатомиметиками назначают при гипоксемии или тенденции к гипоксемии. Используют 100% кислород. Существует мнение, что у больных бронхиальной астмой оксиге-нотерапия является безопасной процедурой, т.к. у них, в отличие от больных хроническим бронхитом и эмфиземой, не происходит задержки углекислого газа при неконтролируемом количестве кислорода.
Антибиотики при приступе бронхиальной астмы не назначают, т.к. нет доказательств, что бактериальная инфекция является причиной удушья. Все седативные средства в этой ситуации противопоказаны.
Лечение астмоидного состояния должно производиться обязательно в стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии. Задачами лечения являются разблокирование [3-рецепторов, устранение механической обструкции бронхов, коррекция гипоксемии, гиперкапнии и кислотно-щелочного состояния, коррекция дегидратации.
При I стадии status asthmaticus нужно немедленно отменить прием симпатомиметиков, т. к. накопление их метаболитов усиливает блок Р-адренорецепторов с нарастанием бронхоспазма и отека слизистой оболочки. Вводят увлажненный кислород. Проводят ингаляции теплого физиологического раствора, дают обильное теплое питье. Для коррекции метаболического ацидоза вводят в вену 200 мл 2% раствора бикарбоната натрия. Если эффект лечения положительный, переходят на то лечение, которое было до астматического состояния.
При отсутствии эффекта капельно вводят смесь, содержащую 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 5% раствора эфедрина и от 300 мл до 1 л 5% раствора глюкозы, 1-1,5 л полиглюкина; при необходимости добавляют коргликон или строфантин. Большой объем жидкости необходим для борьбы с обезвоживанием и для разжижения мокроты, поэтому количество глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида, полиглюкина доводят до 2 л. Поскольку при астматическом состоянии обычно возникает ги
220
покалиемия, во вводимую жидкость добавляют соли калия. Инфузию бикарбоната натрия продолжают до нормализации кислотно-щелочного состояния. При недостаточном эффекте внутримышечно и внутривенно вводят 60-80 мг преднизолона (кроме того дают внутрь 20-30 мг) и повторяют через каждые 3 ч до купирования астматического статуса, постепенно увеличивая интервалы между инъекциями. Отменяют преднизолон через 7-8 дней. Капельное вливание можно повторить через 8-12 ч. В интервале вводят 100 мл плазмы или 50 мл 20% раствора альбумина, способствующих связыванию всех медиаторов бронхиальной астмы. Подкожно вводят 2-4 мл кордиамина для возбуждения дыхательного центра. Постоянно через носовой катетер применяют кислород, периодически в смеси с закисью азота.
При II стадии status asthmaticus проводится та же терапия, но доза преднизолона увеличивается; в сутки больная может получить 1000 мг и более. Если в течение 1-1,5 ч состояние не улучшается, сохраняется аускультативная картина “немого” легкого, приступают (с помощью анестезиолога) к искусственной вентиляции легких с активным разжижением и отсасыванием мокроты. К искусственной вентиляции легких приступают только тогда, когда все другие методы оказались неэффективными, поскольку смертность в этом случае высока. Используется и вдыхание гелий-кислородной смеси. При выраженной сердечной недостаточности предпочтительнее диуретики, а не сердечные гликозиды.
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Хронический бронхит или хроническая пневмония, пневмосклероз могут осложниться развитием бронхоэктазий - цилиндрических или мешотчатых расширений бронхов, в которых скапливается бронхиальный секрет, часто гнойный. Другие заболевания легких (туберкулез, бронхиальная астма, пневмокониозы, инородные тела, плеврит) сопровождаются возникновением бронхоэктазий более редко. Наконец, в 5% случаев бронхоэктазы бывают врожденными и нередко сочетаются с другими аномалиями развития легких.
Бронхоэктатическая болезнь обычно начинается в детстве и к детородному возрасту имеет хорошо выраженную симптоматику. Основная жалоба - кашель с мокротой. Кашель практически постоянный: то более частый, то более редкий. Мокрота обильно выделяется в утренние часы и в меньшем количестве в остальное время. Она может быть жидкой или вязкой, отделяется легко или с трудом, обычно слизисто-гнойная. Кашель учащается и количество мокроты увеличивается в холод
221
ное и влажное время года. При бронхоэктазии может наблюдаться кровохарканье - от скудной примеси крови в мокроте до легочного кровотечения. Иногда кровохарканье появляется во время менструации. Бронхоэктатическая болезнь сопровождается периодами повышенной температуры тела (субфебрильной или более высокой). Лихорадка увеличивается при развитии перифокальной пневмонии.
При осмотре больной выявляются одутловатость лица, пальцы в виде “барабанных палочек”, ногти, подобные часовым стеклам, истощение, акроцианоз. Грудная клетка расширена, подвижность ее ограничена. Перкуторно определяются участки притупления. Дыхание ослаблено, жесткое или местами бронхиальное. На фоне рассеянных сухих хрипов выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы на протяжении долгого времени в одном и том же месте. Бронхоэктазы чаще развиваются в нижних и средних отделах легких. При выраженной физикальной симптоматике рентгенологическое исследование, допустимое во время беременности (рентгеноскопия, обзорная рентгенография), может оказаться малоинформативным. Тем не менее следует обращать внимание на косвенные признаки бронхоэктатической болезни: усиление легочного рисунка, ячеистые кольцевидные тени, смещение органов средостения в больную сторону, симптомы хронической интерстициальной пневмонии. Достоверные данные о наличии бронхоэктазов может дать только бронхография, противопоказанная во время беременности.
При исследовании крови находят лейкоцитоз, повышенную СОЭ, у некоторых больных - анемию. В мокроте не содержится элементов легочной ткани, но много микробов, запах ее может быть гнилостным.
Беременность не способствует обострению бронхоэктатической болезни, но повышение уровня диафрагмы на 3 см, свойственное беременности, у больных пневмосклерозом, эмфиземой легких может усилить дыхательную недостаточность. Неблагоприятное изменение погодных условий, особенно осенью и зимой, простудные заболевания вызывают обострение бронхоэктатической болезни независимо от срока беременности.
У большинства больных бронхоэктатическая болезнь не является противопоказанием для беременности. Однако обострение заболевания в первые 3 месяца беременности, дыхательная недостаточность П-Ш стадии, легочно-сердечная недостаточность служат показанием для прерывания беременности. Дыхательная недостаточность III стадии и легочно-сердечная недостаточность являются показаниями для прекращения беременности и позже 12 нед.
222
Роды рекомендуется вести через естественные родовые пути. У больных с легочно-сердечной недостаточностью потуги должны быть выключены с помощью акушерских щипцов. Кесарево сечение в условиях хронически инфицированного организма противопоказано; при необходимости оно может быть произведено экстраперитонеальным методом.
Беременные с бронхоэктатической болезнью должны быть диспансе-ризированы терапевтом женской консультации. При обострениях заболевания они нуждаются в госпитализации, лучше в терапевтическое отделение. Даже при отсутствии обострения болезни и легочно-сердечной недостаточности госпитализация в акушерский стационар желательна за 2-3 нед. до срока родов для лечения основного заболевания, выяснения характера микрофлоры мокроты и ее чувствительности к антибиотикам в целях профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений.
Больным с бронхоэктатической болезнью рекомендуются высококалорийное питание с увеличенным количеством белка и витаминов, обеспечение работой в теплом, хорошо проветриваемом помещении, прогулки на свежем воздухе. Постельный режим требуется только при повышении температуры тела. При обострении заболевания применяется лечение антибиотиками, к которым чувствительна флора мокроты, по принципам и с ограничениями, указанными в разделе “Бронхит”. Несколько раз в день следует принимать положение, при котором наиболее свободно отходит мокрота. Если мокрота отделяется с трудом, назначают отхаркивающие средства: микстуру из травы термопсиса, терпингидрат, натрия гидрокарбонат. Оперативное лечение - удаление легкого или его части - во время беременности применяется редко, но и эту возможность следует иметь в виду, если процесс локализован.
БЕРЕМЕННОСТЬ ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ
В последние годы перестали быть редкостью беременные женщины с удаленным легким или частью его по поводу туберкулеза, на-гноительных процессов (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена), опухоли.
Резервные возможности легких велики. Через 2 года после операции пульмонэктомии функция внешнего дыхания практически полностью восстанавливается за счет оставшейся легочной ткани и развития приспособительных изменений в системе внешнего дыхания. Жизненная емкость легких перед родами после пневмонэктомии составляет 2/3 должной, после лобэктомии - 90,1% нормы. Минутная максимальная вентиляция снижается до 65-69%. Однако минутный объем дыхания, потребление кислорода в минуту, дыхательный эквивалент и коэффициент по-
223
требляемого кислорода остаются в пределах нормы. Это достигается за счет резервных возможностей внешнего дыхания, что приводит к снижению резерва дыхания в 3 раза (в норме 1:15 - 1:20).
По экспериментальным данным (Ефремов С.Н., 1988), беременность приводит к значительному увеличению объема и массы оставшегося после пульмонэктимии легкого, расширению бронхов и респираторных структур, увеличению в 2 раза числа альвеол и в 1,5 раза - общей площади альвеолярной поверхности. Одновременно происходит нарушение компенсаторно-приспособительной реакции: уменьшается потребление кислорода, локальные эмфизематозные изменения, увеличение отека аэрогематического барьера, появляются микрокровоизлияния в альвеолы. Пульмонэктомия оказывает менее выраженное влияние на течение беременности и развитие плода, чем хроническое воспаление легких.
При наличии одного здорового легкого дыхательной недостаточности не наступает. Обычно при дыхательной недостаточности нормальная функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для обеспечения организма кислородом и выведения углекислого газа. Клинически выделяют 3 ее степени: I степень - одышка возникает при физическом напряжении, однако показатели функции внешнего дыхания нормальны, дефицита кислорода в организме нет; II степень - одышка наступает при незначительном физическом напряжении, компенсаторные механизмы включены уже в состоянии покоя; легочные объемы обнаруживают отклонения от нормы; III степень - одышка выражена в покое; все легочные объемы значительно изменены; обязательно наблюдается недостаточность кислорода в организме в виде гипоксемии или наличия недоокисленных продуктов в крови. Определение степени дыхательной недостаточности может в значительной степени облегчить ориентировку в состоянии больной в тех случаях, когда нет возможности исследовать функцию внешнего дыхания и газы крови.
Беременность в большинстве случаев не отягощает состояния женщин с удаленным легким или его частью, дыхательная недостаточность не превышает I степени. Несмотря на постепенное повышение уровня диафрагмы на 3-4 см в течение беременности, одышка не превышает физиологическую, если оставшиеся части легочной ткани здоровы. Бронхоэктазы, пневмосклероз в сохранившемся легком могут привести к прогрессированию дыхательной недостаточности, а порой и к легочно-сердечной недостаточности. Поэтому для прогноза очень важно убедиться, что оставшиеся после операции паренхима и строма легких не поражены патологическим процессом. С этой целью рекомендуется не ограничиваться перкуссией и аускультацией, а произвести рентгенологическое исследование легких.
224
Беременность и роды у большинства женщин с нульмонэктомией или лобэктомией протекают благополучно. По сводной статистике, превышающей 400 наблюдений, нормальные роды отмечались у 77% женщин, выключение потуг производилось у 19% женщин, в основном по акушерским показаниям. Мертворождаемость составила 2,3%, перинатальная смертность - 35%о. Среди наблюдавшихся нами беременных ни одного случая неблагополучного завершения родов для женщины и ребенка не было. Вместе с тем, Н.Г.Кошелева и соавт. (1981) отмечали частое осложнение беременности токсикозом: ранним (13,4%) и поздним (35%), почти у половины женщин нефропатия сочеталась с легочно-сердечной недостаточностью, проявлявшейся уже в первой половине беременности. При развитии моносимптом-ных токсикозов легочно-сердечная недостаточность чаще возникала во второй половине беременности и была менее выраженной. Угроза прерывания беременности была у каждой 4-й женщины. Эти авторы подчеркивают, что осложнения беременности наблюдались преимущественно у женщин, оперированных по поводу хронических нагнои-тельных заболеваний легких; только у этого контингента женщин была перинатальная потеря детей. У женщин с нульмонэктомией в 2 раза чаще, чем у перенесших частичную резекцию легких, отмечалось осложненное течение беременности и родов: нефропатия, угроза прерывания беременности, слабость родовой деятельности и оперативное родоразрешение. Зависимости исхода беременности и родов от длительности интервала между операцией и беременностью нет.
Беременность не отражается на состоянии дыхательного аппарата женщины в отдаленные сроки после родов.
Прерывание беременности в I триместре показано только больным с удаленным легким или его частью, если выражена легочносердечная недостаточность. В более поздние сроки беременности эти больные должны лечиться в стационаре (кислородотерапия, сердечные средства, эуфиллин, коррекция кислотно-основного состояния, лечение гипоксии и гипотрофии плода). В зависимости от результатов лечения решается вопрос о продолжении беременности. Пульмо-нэктомия не является показанием для оперативного родоразрешения. Только дыхательная недостаточность П-Ш степени диктует необходимость выключения потуг с помощью акушерских щипцов.
Хроническая гипоксия оказывает влияние на свертывающую систему крови, в связи с чем возникает угроза кровотечения в родах и после родов, поэтому в конце второго периода родов показано введение окситоцина или метилэргометрина.
8 - 6552
Глава 3
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА1
У беременных некоторые болезни пищевода встречаются редко (ахалазия кардии, пептическая стриктура), другие (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит) - сравнительно часто.
Ахалазия кардии (идиопатическое расширение пищевода, кардиоспазм, мегаэзофагус) - нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок вследствие отсутствия рефлекторного раскрытия кардии во время глотания. Считается, что проявление заболевания часто непосредственно связано с психическими переживаниями, однако по сей день этиология остается неизвестной, а патогенез изучен лишь в общих чертах.
Ахалазия кардии - одно из распространенных заболеваний пищевода: 5-8% от всех случаев заболеваний пищевода. У беременных ахалазия кардии встречается редко - по нашим данным, приблизительно 1:5000 беременностей.
Наиболее частые симптомы ахалазии кардии - дисфагия (нарушение движения пищевого комка по пищеводу, неприятные ощущения, связанные с задержкой пищи в нем) и регургитация, или пищеводная рвота (в содержимом “рвотных” масс отсутствует примесь желудочного сока). См. таблицу 26 (Бокарев И.Н., Смоленский В.С., 1995).
Положение на спине благоприятствует регургитации, поэтому она может продолжаться и ночью во время сна, в связи с чем утром на подушке обнаруживаются остатки пищи (симптом “мокрой подушки”). Нередко беременные отмечают загрудинную боль, во время еды наблюдается сильная саливация. С течением времени заболевание приводит к выра-
1 Раздел написан совместно с С.Г.Бурковым.
226
Таблица 26
Диагностическая информативность особенностей рвоты
Характер рвоты	Заболевание, для которого характерен данный тип рвоты
Рвота вслед за тошнотой, непереваренной пищей, без примеси кислоты Рвота вслед за тошнотой, фонтаном, кислым содержимым, иногда с примесью крови Рвота вслед за тошнотой, желчью или скудная рвота с выраженной тошнотой Рвота без предшествующей тошноты, сопровождающаяся головной болью, не связанная с приемом пищи. Сочетание рвоты с головокружением и тошнотой без связи с приемом ПИЩИ Каловая рвота	Пищеводная рвота Желудочная рвота Рефлекторная рвота при воспалительных заболеваниях брюшной полости (коликах) Мозговая рвота. Патология преддверно-улиткового органа Кишечная непроходимость
женному похуданию. Диагноз ахалазии кардии в период беременности устанавливается на основании характерных жалоб, анамнеза, клинической картины, а при необходимости эзофаготонокимографически и эндоскопически.
Наиболее частое изменение кинетики пищевода, которое позволяет выявить эзофаготонокимография - отсутствие рефлекторного расслабления кардиального сфинктера при глотании: вместо характерной отрицательной (направленной вершиной вниз) волны раскрытия кардии при данном заболевании в терминальном сегменте пищевода регистрируется прямая линия (с накладывающимися дыхательными колебаниями). Другой характерный признак - нарушение перистальтики пищевода (чаще всего в нижней и средней трети): при ахалазии 1 типа преимущественно по типу эзофагоспазма, II типа - с преобладанием прогрессирующей гипотонии и спастической гипокинезии.
Эзофаготонокимография облегчает выявление стертых и атипичных форм заболевания, наиболее показанных для применения консервативной терапии, и дифференицальную диагностику с другой патологией пищевода.
При эзофагоскопии удается отметить следующие изменения: слизистая оболочка даже при значительном расширении просвета пищевода может быть не изменена или, наоборот, могут отмечаться выраженные патологические нарушения. Нередко на фоне бледно-розовой слизистой оболочки пищевода видны расширенные артерии и вены, утолщенные извилистые складки. Последние, как правило, сходятся к месту сужения в терми-
227
8*
нальном отделе пищевода. Могут быть видны гиперемия и отек слизистой оболочки и эрозии. В расширенном грудном отделе пищевода обнаруживаются вялые или усиленно перистальтирующие сокращения его стенок, иногда сегментарные сокращения.
Л.А.Положенкова (1994) наблюдала 12 беременных с ахалазией кардии. Вопреки существующему мнению о том, что беременность усугубляет это тяжелое заболевание, она отметила улучшение у 2 женщин, начиная с 13 нед. беременности. У остальных женщин состояние не изменилось. Заболевание не влияло на течение беременности и ее исход.
Наблюдения за 4 беременными женщинами с ахалазией кардии позволили нам сделать ряд выводов по обследованию и лечению данной категории пациенток. Хотя эффективной этиологической и патогенетической терапии ахалазии кардии не существует, женщинам, отказывающимся от прерывания беременности, следует проводить симптоматическое лечение вплоть до применения инструментального расширения пищевода (кардиодилатации).
Консервативное лечение (диетотерапия, спазмолитические препараты) при кардиоспазме у беременных чаще всего не приносит облегчения. Кроме того, холинолитики, применяемые для лечения ахалазии кардии вне беременности, не рекомендуются во время нее.
Больным может быть рекомендовано в целях профилактики аспирации пищевых масс последний раз принимать пищу не позднее 3 ч до ночного сна и совершать небольшую прогулку после ужина. При загрудинных болях, связанных при ахалазии кардии со спазмом пищевода или эзофагитом, полезно питье воды глотками, прием нитроглицерина по 1 таблетке под язык 2-3 раза в день, но-шпы 40 мг или ни-кошпана 1 таблетку 2-3 раза в день. Возможно применение антагонистов кальция: верапамила - 40 мг или нифедипина 10 мг по 1-2 таблетке 2-3 раза в день. Могут быть использованы физические методы лечения: электрофорез новокаина, гальванический воротник по Щербаку, ультразвук на область симпатических ганглиев (Чернин Б.И., 1995).
Когда у беременных с ахалазией кардии I, а иногда и II типа отмечается резкое нарушение питания вследствие постоянного срыгивания пищи, целесообразно применить кардиодилатацию при отсутствии угрозы прерывания беременности.
После проведения эзофаготонокимографического исследования опытный специалист, зная точное расстояние до кардии, может проводить кардиодилатацию без рентгенологического контроля, расширение делают с предварительной премедикацией метацином, с большой осторожностью, начиная курс лечения с небольшого давления в баллоне (140-150 мм рт. ст.). При даль
228
нейших процедурах давление в баллоне необходимо повышать не более, чем на 20 мм рт. ст. при каждой следующей процедуре. При проведении лечения кардиодилатацией трем беременным в I триместре (7, 9 и 10 нед.) мы не наблюдали никаких осложнений в последующем развитии беременности, при значительном улучшении их состояния. Кроме того, нам удалось анамнестически проанализировать течение беременности у 5 пациенток, поступивших на лечение в нашу клинику через 6-12 мес. после родов.
Существует мнение, что беременность значительно ухудшает течение ахалазии кардии, общее состояние матери, поэтому рекомендуют прерывание беременности. Г.С.Радугина, Э.Б.Яковлева (1988) полагают, что при ахалазии кардии нужно не прерывать беременность, а провести лечение, включая кардиодилатацию. Только при отсутствии эффекта от лечения и явлениях нарастающего истощения матери показано прерывание беременности на ранних сроках или преждевременное родо-разрешение в поздние сроки. Наш собственный опыт (Катаев С.С., Бурков С.Г., 1980), хотя и небольшой, показывает, что беременность может быть сохранена при условии диспансерного наблюдения женщины гастроэнтерологом, а при необходимости показано проведение терапии пневмокардиодилатацией. В тех случаях, когда по каким-либо причинам лечение ахалазии кардии во время беременности провести не удается, необходимо помнить, что во время родов вследствие длительного пребывания больной в горизонтальном положении и значительного повышения внутрибрюшного давления, содержимое пищевода может забрасываться в дыхательные пути и вызывать развитие аспирационной пневмонии, поэтому перед родами необходимо провести промывание пищевода толстым зондом для освобождения от пищевых масс.
Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы называется смещение абдоминального отдела пищевода, части или всего желудка через расширенное отверстие диафрагмы из брюшной полости в грудную. Грыжи занимают 2-3-е место среди других болезней органов пищеварения (Василенко В.Х., Гребенев А.Л., 1978). Принято подразделять грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на три основных типа: аксиальные (скользящие), параэзофагеальные и врожденный короткий пишевод с грудным расположением желудка. По данным Л.А.Положенковой (1973), наиболее часто (в 99,3% случаев) встречаются аксиальные грыжи. У 2% женщин они развиваются во время беременности, причем чаще у многорожавших в возрасте старше 30 лет.
Этиология и патогенез грыж пищеводного отверстия диафрагмы сложны и зависят от ряда факторов. Развитию их во время беременности способствует повышение внутрибрюшного давления, снижение тонуса
229
диафрагмы, нижнего пищеводного сфинктера, часто наблюдаемый при рвоте беременных рефлекторный эзофагоспазм.
Опыт ведения 27 беременных с аксиальной грыжей показывает, что клиническая картина заболевания во время беременности практически не отличается от таковой у небеременных. В 85% случаев она характеризуется симптомами недостаточности кардии, желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита. Женщины жалуются на боли за грудиной, напоминающие стенокардию, в верхнем эпигастрии, чувство жжения, срыгивания - заброс кислого содержимого в рот, кислые и горькие отрыжки, изжогу, дисфагию, усиленную саливацию, особенно во время сна. Эти симптомы чаще возникают и усугубляются при наклонах туловища вперед, в горизонтальном положении, после переедания. Как правило, тяжесть клинических проявлений аксиальных грыж зависит не от их абсолютных размеров, а от развивающихся осложнений (воспаление слизистой оболочки, кровотечения, эрозии, язвы пищевода).
H.Farday (1984) обращает внимание на тот факт, что рвота - обычный симптом для ранних сроков беременности, но она малохарактерна для второй ее половины. Поэтому, если в конце беременности (в последние 6-7 нед.) появляется рвота, данный симптом не следует игнорировать, поскольку рвота может быть признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или, по мнению Swinhoe (1981), стриктуры пищевода.
Диагноз заболевания в период беременности устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, клинических проявлений, а при необходимости эзофаготонокимографически и эндоскопически. Эзофагогастроскопия позволяет выявить грыжу, установить степень тяжести сопутствующего рефлюкс-эзофагита - наиболее частого осложнения аксиальных грыж, диагностировать желудочно-пищеводный рефлюкс, оценить состояние “розетки” кардии.
При осмотре пищевода у части больных с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы можно выявить небольшое расширение в нижней трети пищевода и довольно часто утолщение складок. Смыкание и размыкание стенок пищевода на уровне диафрагмального сужения у таких больных обычно отсутствует, так как верхняя часть желудка пролабирует в грудную полость, пищевод укорачивается, и “розетка” кардии располагается выше диафрагмы. В большинстве случаев видна зияющая или периодически раскрывающая яся “розетка” кардии, через которую у части больных эзофагоскопи-чески наблюдается забрасывание желудочного содержимого в пищевод. Складки желудка в полости грыжи нередко утолщены, отечны и сходятся к выходным воротам.
230
Анемия, развивающаяся с первых же недель беременности, либо при частой рвоте, продолжающейся после 16 нед. беременности, может быть обусловлена наличием аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
В большинстве случаев аксиальные грыжи во время беременности протекают доброкачественно и не оказывают значительного влияния на течение беременности и ее исход. Однако, если не проводить профилактических мероприятий по поводу рефлюкс-эзофагита, могут развиться осложнения (вплоть до пептической стриктуры пищевода), угрожающие жизни матери и плода.
Лечение консервативное. Вне беременности оно направлено на уменьшение желудочно-пищеводного рефлюкса, ликвидацию воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофазгитах и пептических язвах, устранение сопутствующей дискинезии пищевода, снижение пептической активности желудочного сока. Эти же принципы положены в основу консервативного лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы у женщин в период беременности.
Беременным рекомендуется дробное питание (не менее 5-6 раз в день, последний прием пищи за 3 ч до сна, пребывание в это время в постели с приподнятым на 15-20 см изголовьем, при положении тела под углом 30 градусов, устранение метеоризма и запоров. Назначают механически, химически и термически щадящую диету: в первую неделю обострения - диета № 1а, затем в течение месяца - диета № 1 по Певзнеру. При медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита у беременных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего используют антацидные, вяжущие и обволакивающие средства, иногда спазмолитики. Во время беременности из антацидных препаратов допустимо применение невсасывающихся антацидов (альмагель, фосфа-люгель, трисиликат магния), которые принимают по потребности до 4 раз в сутки, обволакивающих и вяжущих средств растительного происхождения (отвар зверобоя, ольхи, ромашки, крахмал). Хороший результат достигается при назначении вяжущих препаратов в комбинации с антацидами. Изжога и воспаление пищевода вследствие рефлюкса желудочного содержимого успешно поддаются лечению маалоксом по 1-2 пакетика через 1 ч после еды. Нежелательно применение спазмолитиков (папаверина гидрохлорид, но-шпа) или холинолитиков (платифиллин, метацин) у беременных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, так как они вызывают расслабленние нижнего пищеводного сфинктера и тем самым способствуют возникновению или усилению его недостаточности. Современные высокоэффективные пре
231
параты, такие как зантак, рамицидин, домперидон, сукралфат, бетане-кол противопоказаны из-за неблагоприятного влияния на плод.
Для ликвидации сопутствующих дискинезий пищевода, нормализации тонуса пищеводного сфинктера назначают метоклопрамид (церукал, реглан) по 1 таблетке 2-3 раза в сутки в течение 10-14 дней. В случае развития гипохромной железодефицитной анемии препараты железа необходимо вводить парентерально во избежание раздражения слизистой оболочки пищевода и желудка. Поскольку анемия у большинства таких больных обусловлена изменениями воспалительно-деструктивного характера слизистой оболочки пищевода и грыжевой части желудка, лечение препаратами железа следует проводить на фоне мероприятий, предотвращающих желудочно-пищеводный рефлюкс (показаны антацидные и вяжущие средства).
Важно помнить, что ущемляются только параэзофагеальные грыжи, при этом они могут угрожать жизни матери и плода. К счастью, параэзофагеальные грыжи встречаются крайне редко, протекают бессимптомно, вне беременности выявляются случайно при рентгенологическом исследовании, проводимом по какому-либо другому поводу. Лечение оперативное.
В большинстве случаев беременность при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы допустима, однако вопрос о продолжении беременности должен решаться в каждом случае индивидуально. Поскольку родовая деятельность может способствовать ущемлению параэзофагеальной или сдавлению большой аксиальной, особенно фиксированной, грыжи в грыжевых воротах, таким женщинам рекомендуется оперативное родоразрешение.
Эзофагиты, пептическая язва и стриктура пищевода. Эзофагит - воспаление пищевода - одно из часто встречающихся заболеваний пищеварительного тракта. Различают острые, подострые и хронические эзофагиты.
Острые эзофагиты возникают вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода горячей пищей и питьем, химическими веществами, могут наблюдаться при острых инфекционных заболеваниях, сопровождать острые фарингиты, гастриты. Подострые и хронические эзофагиты возникают вследствие повторного действия на слизистую оболочку пищевода различных раздражителей. Самая частая причина подострого и хронического эзофагита у беременных - рефлюкс активного желудочного сока в пищевод вследствие недостаточности кардии - так называемый рефлюкс-эзофагит, или пептический эзофагит, который в большинстве случаев наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. По сути, это асептический ожог пищевода кислотой желудочного сока. У женщин рефлюкс-эзофагит
232
встречается в 2-3 раза реже, чем у мужчин. Беременность, повышая внутрижелудочное давление, предрасполагает к желудочно-пищеводному рефлюксу.
У 1-2% беременных женщин наблюдается симптоматический эзофагит. При беременности эрозивный эзофагит встречается чаще, чем принято считать, особенно у женщин с частой рвотой. В патогенезе рефлюкс-эзофагита играют роль не только снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере и регургитация кислого содержимого, но и нарушение очищения и опорожнения пищевода от него (BainBndge Е. et al., 1984). В.Т.Ивашкин (1995) среди ряда условий заброса желудочного содержимого в пищевод (увеличение объёма желудочного содержимого, перемещение желудочного содержимого к желудочно-пищеводному соединению) отмечает и повышение внутрижелудочного давления, что свойственно периоду беременности.
Симптомы рефлюкс-эзофагита во время беременности, как и вне ее, неотличимы от клинических проявлений грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Основными являются изжога (у 70-90%) и срыгивание, усиливающиеся при наклонах туловища и в горизонтальном положении больной. Большинство больных жалуются также на жжение в горле и неприятный вкус во рту. Периодически появляется боль за грудиной, вызванная эзофагоспазмом. Нередки явления дисфагии (у 25-40%), которые могут быть приняты за истерический комок в горле (90% таких “комков в горле” снимаются антисекреторными препаратами). Гораздо реже встречаются жалобы на боли в ухе и горле, на кашель (астмоподобный синдром, проявление защитного бронхоспазма). Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс обнаружен у 80% бальных бронхиальной астмой, причем у 25% таких пациентов хороший эффект в отношении ее течения удается получить при использовании антисекреторных препаратов (Шептулин А.А., 1998).
Диагноз обычно устанавливается на основании pH-метрии и эндоскопии. С помощью интрапищеводной pH-метрии определяют количество патологических рефлюксов. Редкие (не более 20-30 раз в сутки) и непродолжительные (менее 20 с) эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера, вызывая физиологический рефлюкс, не ведут к развитию заболевания. При частых и дительных периодах снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера вероятность возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни возрастает. О наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса говорят, когда в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч (Шептулин А.А., 1998). Во время рефлюкса, продолжающегося до 5 минут, pH становится меньше 4.
233
По мнению Д.И.Тамулевичюте, А.М.Витенас (1986), поражение пищевода при рефлюкс-эзофагите с наибольшей полнотой оценивается с помощью эндоскопии. При катаральном (поверхностном) эзофагите фиброэндоскопически слизистая оболочка пищевода диффузно отечная, с участками разлитой гиперемии, местами покрыта вязкой слизью, нередко легко ранимая, с подслизистыми кровоизлияниями.
При пептическом эзофагите изменения локализуются в дистальном отделе, часто в пределах 3-5 см над кардией. Слизистая оболочка отечная, легко ранимая, на ней имеются эрозии различной формы и размеров, а иногда язвы (эрозивно-язвенный эзофагит), окруженные тонким ободком насыщенно гиперемированной слизистой оболочки. Часто определяется заброс желудочного содержимого в пищевод. Однако следует помнить, что отрицательные данные эзофагоскопии не позволяют полностью отвергнуть диагноз эзофагита, поставленный на основании клинической картины.
У 50% женщин во время беременности при любом ее сроке, но чаще во II и III триместрах возникает изжога. E.Bainbridge et al. (1984) проводили манометрические исследования пищевода и желудка у 12 беременных и выявили снижение у них тонуса, моторики пищевода и желудка, давления в нижнем сфинктере пищевода, увеличение перистальтических сокращений пищевода. Все это способствует развитию желудочно-пищеводного рефлюкса у женщин в период беременности.
Мы (Бурков С.Г., Положенкова Л.А., 1996) изучали особенности клинического течения рефлюкс-эзофагита у 55 беременных женщин в возрасте 20-40 лет. Его развитию способствовала недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, обусловленная у 25 из них аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у 15 хроническим холециститом и у 5 хроническим гастродуоденитом. У 10 здоровых женщин в анамнезе нет указаний на патологию органов пищеварения, это заболевание возникло впервые на фоне беременности. Обострение рефлюкс-эзофагита во время беременности наблюдалось у 63% больных: у 11% оно возникло в I триместре (причем обострению способствовало осложнение беременности ранним токсикозом - рвотой), у 34% - во II и у 54% - в III. У 4 пациенток с рефлюкс-эзофагитом на фоне беременности возникло кровотечение, источник которого установлен был эндоскопически. Всем наблюдавшимся пациенткам проводилось консервативное лечение прежде всего маалоксом по 15 мл 4-6 раз в сутки через 1 ч после еды курсами по 2 недели с обязательным перерывом на 5 дней. Эффективность составила 94%.
Целью консервативных мероприятий при рефлюкс-эзофагите должно быть максимальное усиление средств защиты от рефлюкса и ослабление
234
агрессивного пептического фактора. Подобные принципы лечения описаны в разделе, посвященном лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Больные должны спать с приподнятым на 15 см головным концом кровати (за счет удлинения ножек кровати, а не высокой подушки), это уменьшает затекание желудочного содержимого в пищевод. Уменьшить объем пищи и изменить ее характер: сократить содержание жира, увеличить количество белка. Не нужно употреблять кофе, чай, шоколад, цитрусовые соки, избегать продуктов, вызывающих метеоризм - они расслабляют нижний сфинктер пищевода. Не есть перед сном и не лежать после еды. Не курить. Избегать тесной одежды и тугих поясов. Не употреблять транквилизаторов, седативных препаратов, антагонистов кальция, простагландинов, антихолинергетиков,
К осложнениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относятся пищеводно-желудочные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, синдром Баррета.
Язву пищевода в настоящее время принято считать не самостоятельным заболеванием, а осложнением рефлюкс-ззофагита или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По данным некоторых авторов, она встречается в 25-30 раз реже язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Обычно язва вытянута по оси пищевода, может выглядеть и как локальный дефект по всей окружности. Язва неглубокая, дно покрыто белесоватым налетом. Гиперемия, отек слизистой оболочки и единичиые эрозии нередко отражают умеренную перифокальную воспалительную реакцию.
Симптомы пептической язвы пищевода напоминают клинику пептического эзофагита, осложненной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Различают болевой, дисфагический, диспепсический и геморрагический синдромы. В период беременности диагностика основывается на данных эзофагоскопии с множественной биопсией из краев язвы. Течение болезни длительное, чаще всего доброкачественное.
Язву пищевода лечат так же, как рефлюкс-эзофагит и гастродуоденальные язвы.
Swinhoe et al. (1981) описал случай пептической стриктуры пищевода, развившейся во время беременности у 28-летней женщины, страдавшей рефлюкс-эзофагитом в последние 10 нед. беременности. Имеется сообщение о 34 пациентках с тяжелым эзофагитом во время беременности, из которых у 25 развилась стриктура дистального отдела пищевода. В клинической картине обычно преобладают тяжелая рвота, мучительная изжога и дисфагия (от неопределенных неприятных ощущений за грудиной во время проглатывания до полного отсутствия возможности приема пищи), как правило, отмечается и похудание. В качестве диагностической
235
процедуры у беременных может быть использована лишь эндоскопия. В период беременности проводится консервативное лечение, после родоразрешения должен быть решен вопрос о необходимости в дальнейшем инструментального или оперативного расширения пищевода.
Варикозное расширение вен пищевода - серьезное гемодинамическое расстройство оттока крови из вен пищевода, встречающееся у беременных с сопутствующим гепатитом или циррозом печени. Расширение вен пищевода может существовать бессимптомно или сопровождается незначительными проявлениями, маскируясь основным страданием.
Наиболее серьезное осложнение данной патологии пищевода - кровотечение, от незначительного, практически трудно диагностируемого, до массивного, сразу ставящего жизнь беременной под угрозу. Кроме того, наличие или отсутствие варикозно расширенных вен пищевода определяет и акушерскую тактику. Поэтому у беременных с подозрением на наличие варикозно расширенных вен пищевода целесообразно как можно раньше проводить эндоскопию. При эзофагоскопии отмечается синеватый оттенок слизистой с извитостью, постепенным уменшением калибра складок в продольном направлении, иногда гиперемией, эрозиями под выбухающими венами, переходом варикоза в область кардии и даже субкардии.
Лечение должно быть направлено на устранение угрозы пищеводного кровотечения. Это прежде всего лечение основного заболевания, профилактика рефлюкс-эзофагита, соблюдение режима дня и питания, медикаментозные средства (вяжущие, антацидные, слабительные). Беременность при циррозе печени в сочетании с варикозным расширением вен пищевода противопоказана. Однако, если женщина категорически отказывается от прерывания беременности, следует помнить о необходимости в таких случаях бережного родоразрешения через естественые родовые пути с обязательным выключением потуг.
Экстренными мерами при пищеводном кровотечении являются введение в вену 500 мл полиглюкина в течение 50-60 мин. и при необходимости повторение инфузии, если пульс превышает 100 уд./мин.; переливание крови при отсутствии гемодинамической стабильности. Повторные гемотрансфузии проводятся до повышения уровня гемоглобина до 10 г на 100 мл крови. П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко (1997) считают, что более 6 гемотрансфузий производить не нужно, следует прибегнуть к оперативным методам лечения. Ликвидация кровотечения (склеротерапия вен пищевода или диатермокоагуляция) производится эндоскопическим методом, вводится пищеводный зонд Блэкмора. Воздух из пищеводного зонда выпускают через каждые 5-6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Если склеротерапия и пищеводный зонд оказались недостаточно эффективными, то в вену
236
вводят соматостатин 250 мкг в течение 5 мин., затем инфузионно по 250 мкг в час в течение нескольких часов. Не рекомендуется вследствие недостаточной эффективности промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов и антидотов.
Профилактика кровотечений из варикозно-расщиренных вен пищевода включает назначение анаприлина по 40 мг 2 раза в день. Риск кровотечения уменьшается благодаря снижению портального давления.
Синдром Маллори - Вейсса - внезапные сильные пищеводно-желудочные кровотечения, возникающие в результате образования продольных надрывов слизистой оболочки кардиального отдела пищевода и желудка на фоне упорной рвоты (у беременных чаще неукротимой), повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давления. В 50% случаев наблюдается острый анемический синдром вплоть до геморрагического шока.
Нам (Гребенев А.Л. и соавт., 1980) в первые 24 ч кровотечения удалось диагностировать заболевание у 4 беременных. В таких случаях эндоскопически выявляются единичные, двойные или множественные линейные фиссуры, параллельные длинной оси пищевода с поражением желудочной, кардиальной или эзофагеальной слизистой оболочки. Часто фиссура бывает покрыта сгустком крови.
Дифференцировать синдром Маллори-Вейсса нужно с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, раком желудка. При язвенной болезни имеется “язвенный” анамнез, боль в надчревной области разной интенсивности, желудочная диспепсия, кровавая рвота появляется внезапно, выражены характерные данные гастроскопии. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы с изъязвлением стенки желудка боль возникает после физической нагрузки, обильного приема пищи, в горизонтальном положении больной, проходит после приема нитроглицерина или в вертикальном положении, имеется желудочная диспепсия, может быть анемия и характерны данные гастроскопии. У больных раком желудка имеются болевые ощущения в надчревной области, желудочная диспепсия, анорексия, похудание, появляется кровавая рвота, характерные данные гастроскопии.
На основании собственного опыта и данных литературы можно выделить следующие принципы лечения синдрома Маллори-Вейсса у беременных: строгий постельный режим в условиях стационара (желательно хирургического), голод, кровоостанавливающая и кровезаместительная терапия, прием антацидных, обволакивающих и вяжущих препаратов. При неэффективности консервативного лечения должен быть решен вопрос о прерывании беременности и оперативном лечении
237
Осложненное течение синдрома Маллори-Вейса наиболее вероятно у следующих категорий больных: 1) с клиническими признаками массивного кровотечения - нестабильной гемодинамикой и/или наличием неизмененной крови в кале (наблюдается при кровопотере из верхних отделов желудочно-кишечного тракта объемом не менее 1000 мл); 2) с нарушением свертываемости крови или тяжелой патологией внутренних органов; 3) с эндоскопически выявляемым активным кровотечением. При отсутствии этих признаков врачебная тактика может быть ограничена коротким (приблизительно 48 ч) периодом наблюдения. Выявление активного кровотечения служит показанием к эндоскопическому лечению - термокоагуляции или инъекции адреналина (Bharucha F.E., 1997).
Рецидивы заболевания развиваются редко, по данным Г. Па-нчева, А. Радивенска (1986) - в 6% случаев.
Синдром Баррета характеризуется метаплазией (замещением) многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием слизистой оболчки желудка. Это осложнение встречается у 10% больных реф-люкс-эзофагитом. Факторами, предрасполагающими к его развитию, являются высокая секреция соляной кислоты и наличие желчи в рефлюкта-те. Синдром Баррета распознается при эндоскопическом исследовании и подтверждается биопсией слизистой. Это состояние относится к предраковым заболеваниям. Риск развития рака пищевода возрастает по сравнению со здоровыми лицами в 30-120 раз и становится особенно высоким при обнаружении дисплазии эпителия (Шептулин А.А.,1998; Старостин Б.Д., 1997). Беременность при этом заболевании противопоказана, больные должны наблюдаться онкологом после прерывания беременности.
БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ2
Патология желудка и двенадцатиперстной кишки занимает основное место в гастроэнтерологии. Такие заболевания, как хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь встречаются значительно чаще, чем поражения других органов системы пищеварения.
Хронический гастрит - хроническое васпаление слизистой оболочки желудка со структурной ее перестройкой и нарушением секреторной, моторной и частично инкреторной функций желудка.
Согласно классификации, принятой Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в 1990 г., основными этиологическими формами гаст
Раздел написан совместно с С.Г. Бурковым.
238
рита являются хронический аутоиммунный гастрит А (15-18% гастритов) и хронический гастрит В, ассоциированный с хеликобактерийной инфекцией (70% всех хронических гастритов). Остальные формы гастритов встречаются значительно реже.
Хронический аутоиммунный гастрит А вначале протекает с нормальной секреторной функцией, и на этой стадии больные жалоб не предъявляют, и лечение не требуется. Необходимость в лечении возникает, когда развивается диффузная атрофия слизистой оболочки желудка с секреторной недостаточностью.
При развитии хронического антрального гастрита В секреторная функция желудка повышена или нормальна, но при распространенном хроническом гастрите В секретроная функция желудка резко снижается вплоть до выраженной секреторной недостаточности.
В последние годы благодаря работам J.R. Warren et al. (1983), MJ.Marshall et al. (1985), важное значение в развитии хронического гастрита типа В, язвенной болезни и рака желудка придают Helicobacter pylori. Эти микроорганизмы обнаруживают главным образом в пилорическом отделе желудка, реже - в фундальном отделе, а на кишечном эпителии двенадцатиперстной кишки, в пищеводе и прямой кишке они не встречаются. Установлена высокая частота (100%) выявления Н. pylori при обострении хронического гастрита и язвенной болезни. Н. pylori вырабатывают факторы, в определенных условиях способные вызвать повреждения слизистой оболочки, влияют на эндокринную функцию гастродуоденального региона (Ивашкин В.Т., 1995).
По результатам многочисленных эпидемиологических массовых обследований, хронический гастрит диагностируется более чем у 50% взрослого населения развитых стран мира, в структуре болезней органов пищеварения составляет 35%. Ежегодно в СССР около 1 млн. человек находились по поводу хронического гастрита под диспансерным наблюдением. Однако частота данного заболевания у беременных до сих пор не установлена.
Хронический гастрит не имеет специфических симптомов, клиническая картина болезни отличается большим разнообразием. В большинстве случаев клиническими признаками бывают боли в эпигастрии, диспепсия (Василенко В.Х., Гребенев А.Л., 1981; Дорофеев Г.И., Успенский В.М., 1984). Его проявления зависят от фазы течения (обострение, ремиссия), распространенности процесса, нарушения функций желудка. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью чаще наблюдаются явления желудочной (отрыжки, тошнота, рвота) и кишечной (метеоризм, урчание, нарушение стула) диспепсии. При гастрите с сохраненной или повышенной секрецией (наиболее
239
часто встречающихся в молодом возрасте формах) преобладает болевой синдром. Среди субъективных признаков первое место занимают рецидивирующие боли в верхней части живота. В основном они локализуются в подложечной области, вокруг пупка или в правом подреберье. Боли возникают после еды, нередко связаны с определенным видом пищи, реже появляются натощак, ночью или же вне зависимости от еды. Боль может быть умеренной, порой сильной, язвенно-подобной.
Г. Панчев, А.Радивенска (1986) считают, что патогенез болевых ощущений при хроническом гастрите связан с воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка, с желудочной секрецией (сильная боль - при повышенной, а слабая - при пониженной), с механическим растяжением стенок желудка и нарушениями его моторики.
Для уточнения диагноза хронического гастрита, кроме жалоб и анамнестических данных, имеет значение изучение секреторной и моторной функций желудка, эндоскопическое исследование. Диагностическая ценность фиброэндоскопического метода несомненная, хотя методика и достаточно обременительна для беременной женщины, использовать ее для диагностики следует по особым показаниям, при неэффективности лечения. При поверхностном гастрите гастроскопия позволяет выявить умеренную отечность, подчас легкую ранимость слизистой оболочки, очаговую гиперемию, повышенное слизеобразо-вание. Хронический гастрит с повышенной кислотностью нередко сопровождается эрозивными поражениями слизистой оболочки. Поверхностные эрозии представляются как плоские дефекты слизистой оболочки различной величины и формы, покрытые фибринозным налетом или чистые, края их обычно невысокие, слизистая в области эрозий гиперемирована, отечна, чаще в виде небольшого узкого ободка, реже с более широким овалом. Геморрагические эрозии могут быть разнообразны не только по форме и величине, но и глубине поражения слизистой оболочки (от поверхностных до глубоких), покрыты геморрагическим налетом. Слизистая оболочка вокруг эрозий бледная, слегка отечная, нередко покрыта слоем алой крови или налетом кровянистой слизи. После адекватного лечения поверхностные и геморрагические эрозии быстро эпителизируются (в течение 10-14 дней), не оставляя никаких существенных макроскопических следов.
Рентгенологическое исследование для диагностики гастрита малоинформативно, а вредное влияние рентгеновских лучей на плод несомненно, поэтому применять его у беременных не следует.
Ультразвуковое исследование в ряде случаев позволяет выявить наличие натощак избыточного количества слизи, гиперсекрецию, оценить
240
состояние (толщину) стенки желудка, локальную болезненность под датчиком прибора.
Изучив особенности клинического течения и симптомы хронического гастрита у 47 беременных, мы обнаружили его обострение у 36 (76,8%), при этом у 75% оно отмечено после 25 нед. беременности. Рвоты беременных не было лишь у 3 больных, а у 19 опа затягивалась до 14-17 нед., у 4 больных наблюдалась тяжелая форма рвоты беременных.
Лечение хронического гастрита должно быть комплексным дифференцированным и строго индивидуальным. При обострении заболевания показан полупостельный режим, диета № 1 по Певзнеру, дробное питание (5-6 раз в день). У беременных с сохраненной или повышенной секреторной функцией желудка возможно (при отсутствии отеков, особенно в первую половину беременности) применение минеральных вод: Боржоми, Смирновской, Славяновской, Джермук по 150-300 мл 3 раза в день через 1,5-2 ч после приема пищи, так как этим уменьшается время действия хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку желудка. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью используют воду типа Миргородской, Ессентуки №4, 17 или Арзни.
Лечение беременных, страдающих хроническим гастритом с сохраненной или повышенной секреторной функцией, проводится в основном так же, как и больных язвенной болезнью. Устранение хеликобактерий-ной инфекции во время беременности не производится, поскольку противопоказаны основные препараты, используемые с этой целью: де-нол, тетрациклин. Оксациллин и фуразолидон без де-нола неэффективны. При выраженном обострении хронического гастрита В можно использовать противовоспалительное действие гастрофарма (по 2 таблетки 3 раза в день за 30 мин. до еды). Антисекреторные средства (антациды и М-холинолити-ки) применяются те же, как при язвенной болезни. Маалокс, обладающий антацидным, обезболивающим и цитопротективным действием, назначается в таблетках или суспензии через 1 час после еды. Гелусил-лак обладает адсорбирующим действием, устанавливает физиологическое равновесие в желудке, не приводит к реактивному образованию кислоты желудочного сока; его назначают 3-5 раз в день по одному порошку через 1-2 ч после еды и при необходимости на ночь. Спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид, но-шпа) ликвидируют болевой синдром. Церу-кал (метоклопрамид, реглан) регулирует моторную функцию желудка. Для лечения хронического гастрита с нормальной или повышенной желудочной секрецией используются настои лекарственных растений, обладающих противовоспалительным, вяжущим, болеутоляющим, обволакивающим, адсорбирующим действием: ромашка, зверобой, мята, семя льна,
241
овса, тысячелистник, лапчатка, горец птичий, корневище аира, чистотел, седативные средства (корень валерианы, трава пустырника).
При выраженной секреторной недостаточности особое внимание обращают на заместительную терапию - восполнение дефицита хлористоводородной кислоты и пепсина: желудочный сок (по 1 столовой ложке на 1/2 стакана воды), ацидин-пепсин, пепсидил, абомин, панзинорм в обычных терапевтических дозах. Стимулируют желудочную секрецию поливитаминные комплексы, такие как гендевит, ундевит, декамевит, пангексавит, олиговит, дуовит, полезные беременной женщине и с других точек зрения, а также рибоксин (по 0,02 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель) и облепиховое масло (по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды 3-4 недели). Той же цели служит гипербарическая оксигенация (10 сеансов при давлении кислорода в барокамере 2 атм.). Маалокс может использоваться и при гастрите с пониженной кислотностью желудочного сока, в этом случае лучше назначать его в виде суспензии (1 столовая ложка или 1 пакетик суспензии через 1 час после еды). Больным гастритом со сниженной секреторной функцией рекомендуются такие лекарственные травы, которые подавляют воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и стимулируют его секреторную функцию: листья подорожника, полынь, чабрец, фенхель, тмин, душица, пастернак, петрушка, мята, трава зверобоя, трифолиа, тысячелистник и др. (Окороков А.Н., 1995). Из этих трав готовятся настои.
У больных хроническим гастритом А часто нарушаются внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы и кишечное пищеварение. Для коррекции этих нарушений полезны панкреатин по 0,5-1 г перед едой 3-4 раза в день, фестал по 1-2 драже во время еды. Применявшиеся прежде энтеросептол, мексаза, мексаформ в настоящее время не рекомендуются, т.к. они могут вызвать серьезные побочные явления: периферические невриты, нарушение функции печени, почек, аллергические реакции. Как и при хроническом гастрите В, нарушения моторной функции желудка коррегируются церукалом, а при болях назначают спазмолитики.
При эрозиях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки традиционно применяют такие препараты, как альмагель, фос-фалюгель по 1-2 дозированной ложечки 3 раза в день за 30-40 мин. до еды. Их использование обусловлено тем, что эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возникают в результате агрессивного воздействия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку при ослаблении ее защитных механизмов. При применении данных препаратов болевой синдром обычно снимается на 3-4-й день.
242
Хронический дуоденит - хроническое воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. По мнению ряда авторов, он встречается гораздо чаще, чем диагностируется, может быть основным, но чаще является сопутствующим. В популяции при эндоскопическом обследовании дуоденит выявляется у 19,4% взрослого населения (Hallerback В., 1993), а по отношению ко всем желудочно-кишечным заболеваниям составляет до 30% (Медведев В.Н. и соавт., 1991). Женщины болеют в 3 раза реже мужчин.
Патогенетическую основу хронического дуоденита составляет воспаление, сопровождающееся структурной перестройкой железистого аппарата с развитием атрофических изменений. Среди больных с диспепсическим синдромом хронический дуоденит с морфологическим подтверждением диагноза обнаруживается у 17-25% обследуемых, причем чаще у людей в возрасте до 40 лет (Конорев М.Р. и соавт., 1998).
Как основное заболевание хронический дуоденит имеет клиническую картину, похожую на таковую при дуоденальных язвах. Большинство авторов расценивают дуоденит как предъязвенное заболевание. Наш опыт показывает, что в период беременности у пациенток с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, как правило, имеется обострение именно хронического дуоденита, без наличия открытой язвы. Из 108 беременных с язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом у 39 выявлено обострение хронического дуоденита, у 26 подтвержденное эндоскопически: в I триместре - у 13, во II - у 4 и в III - у 9. При этом у 9 пациенток оно произошло на фоне рвоты беременных; токсикоз у этих больных, как и при сочетании с хроническим гастритом, затягивался до 15-16 нед. беременности.
В клинической картине хронического дуоденита преобладает болевой синдром. Боль носит почти постоянный характер, усиливается через 2-3 ч после еды, отмечаются ночные и голодные боли. Прием пищи уменьшает их. Кроме того, беременные предъявляют в период обострения заболевания жалобы на отрыжку воздухом, изжо1у, тошноту. Для хронического дуоденита характерна цикличность обострения (весна - осень); чаще оно наблюдается в I триместре беременности или за 4-5 недель до родов.
Наиболее достоверный метод диагностики хронического дуоденита - эндоскопия. При дуоденоскопии в случае поверхностного дуоденита слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки неравномерно отечная, на участках выраженного отека определяется резкая гиперемия в виде отдельных пятен. Участки пятнистой гиперемии немного выступают над остальной отечной слизистой оболочкой. При выраженном дуодените слизистая двенадцатиперстной кишки диффузно отечная, участков пят
243
нистой гиперемии больше, они нередко сливаются в поля до 2 см в диаметре. На участках пятнистой гиперемии видны мелкоточечные геморрагии. Слизистая легко ранима, в просвете кишки обнаруживается прозрачная светло-желтая опалесцирующая жидкость, много слизи. При резко выраженном дуодените эндоскопическая картина еще более яркая, отмечается феномен “манной крупы”.
Ультразвуковое исследование выявляет локальную болезненность под датчиком при давлении в области луковицы и в антральной области, что позволяет дифференцировать боли, обусловленные дуоденитом, от таковых при холецистите, желчнокаменной болезни.
Цель медикаментозного лечения хронического дуоденита у беременных - достигнуть ремиссии заболевания. Оно такое же, как и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
При неосложненном течении хронического гастрита или дуоденита состояние пациенток значительно не нарушается, и заболевание не оказывает заметного влияния на течение беременности и ее исход. Таким беременным необходимы соблюдение режима питания, диета и своевременное лечение обострения заболевания. При появлении рвоты беременных лечение гастрита или дуоденита должно сочетаться с лечением раннего токсикоза.
Болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит, полиаденоматоз-ный гастрит). Заболевание, описанное Менетрие в 1888 году и назва-емое его именем, характеризуется резким утолщением складок слизистой оболочки в теле, синусе или субкардии, реже на всем протяжении желудка, встречается достаточно редко. В литературе имеются единичные сведения (Engel J. et al., 1983) о течении берменности на фоне болезни Менетрие. Мы также наблюдали эту болезнь у беременных.
Анализ данных литературы не позволяет сделать определенные выводы об этиологии заболевания, однако в акушерской клинике нельзя оставить без внимания предположение о том, что этиологическим фактором может быть вирус цитомегалии (в слизистой оболочке желудка обнаружены внутриядерные включения, характерные для цитомегалии). Кроме того, было установлено повышение титра вируснейтрали-зующих антител против цитомегаловируса.
Наряду с проявлениями, свойственными хроническому гастриту, наблюдаются вялость, бледность (анемия развивается в результате хронических микрокровотечений), отеки ног. Диагноз в период беременности устанавливается на основании гастроскопии. Обычно слизистая оболочка желудка у таких больных бледно-серая, отечная, в некоторых местах гиперемированная, легко ранимая, эрозированная, с наличием на ее по
244
верхности кровоизлияний. J.Engel et al. (1983) при гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки желудка, полученного эндоскопически у пациентки на 6-м месяце беременности, выявили кистозное расширение желез и инфильтрацию стромы слизистой оболочки мононуклеарами и эозинофилами.
Проводится симптоматическое лечение, поскольку, по мнению большинства исследователей, при болезни Менетрие (вне беременности) показана резекция желудка. J.Engel et al. (1983) отмечают, что болезнь во второй половине беременности протекает тяжело, сопровождаясь отеками, кожным зудом, тошнотой, рвотой, хотя исход беременности благоприятный. По нашим данным, болезнь Менетрие не является противопоказанием для вынашивания беременности.
Язвенная болезнь - хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка либо двенадцатиперстной кишки в периоды обострения. В СНГ заболеваемость язвенной болезнью составляет 5,1-5,7 на 1000 населения (Аббасов И.Т., Радбиль О.С., 1980). По статистическим данным, язвенной болезнью страдают 10% взрослого населения России, 10% больных ежегодно оперируются. Среди лиц, страдающих язвенной болезнью, женщин в 3-10 раз меньше, чем мужчин. В последние годы наблюдается рост заболеваемости язвенной болезнью у женщин (Эльштейн Н.В. и соавт., 1989); по его мнению, этот рост обусловлен прежде всего увеличением стрессовых влияний, возрастающей частотой семейной неустроенности, социальной активностью женщин. Б.Н.Куртяну, А.А.Шептулин (1990) считают, что значение нервно-психических факторов в происхождении язвенной болезни у женщин является более высоким, чем у мужчин.
До сих пор нет единой общепринятой теории этиологии и патогенеза заболевания, специально выделены основные и предрасполагающие факторы, способствующие развитию язвенной болезни. К основным относятся расстройства нервно-гормональных и местных механизмов, регулирующих пищеварение, нарушение соотношения факторов агрессии и защиты; к предрасполагающим - наследственность, конституциональные особенности, условия внешней среды (нарушение ритма питания, курение, воздействие некоторых лекарственных препаратов и др.).
В настоящее время ведущим этиологическим фактором язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки признается инфицирование хеликобактериями (Helicobacter pylon), которые удается обнаружить в слизистой оболочке этих органов почти в 100% случаев (Окороков А.Н., 1995). У здорового человека Н. pylori обитают в желудке и отсутствуют в двенадцатиперстной кишке. Когда в неё переходит кислое желудочное
245
содержимое и вступает в контакт с эпителием дуоденальной луковицы, то в качестве барьера в луковице развивается желудочная метаплазия. Н. pylon, обладающие сродством к желудочному эпителию, инфицируют его. Эта воспалительная реакция ведет к дегенерации слоя защитной слизи с разрушением ткани и развитием дуоденита. Воспаленная слизистая весьма чувствительна к кислоте и пепсину, в ней в конечном счете может появиться язвенное углубление (Wyatt J.I., 1992; Loffeld R.J.L.F., 1995).
В.Т.Сахаутдинов и соавт. (1991) считают, что женщинам присуще более доброкачественное течение болезни и редкое возникновение осложненных форм. Однако грозные осложнения (кровотечения из язвы, перфорация, малигнизация) развиваются при как будто более благоприятном и легком клиническом течении, при более коротком, чем у мужчин, язвенном анамнезе. Авторы предполагают, что клинические признаки характеризуют не более легкое течение язвы у женщин, а наличие комплекса механизмов компенсации женским организмом патологических процессов, позволяющих предотвратить дальнейшее развитие заболевания.
Беременность оказывает благоприятное действие на течение язвенной болезни. Согласно нашим данным и исследованиям К.И.Широковой (1981), у 80-85% женщин во время беременности развивается ремиссия язвенной болезни, и заболевание существенно не влияет на ее исход. Причина благоприятного течения язвенной болезни у беременных до сих пор не ясна. Большинство исследователей считают, что этому способствуют изменения секреторной (уменьшение кислотности, повышение слизеобразо-ван ия) и моторно-эвакуаторной (снижение двигательной активности) функций желудка, усиление кровоснабжения. В настоящее время в патогенезе гастродуоденальных язв обсуждается роль гастроинтестинальных гормонов (гастрина, ВИП, бомбезина, мотилина, соматостатина), простагландинов и эндорфинов, но предстоит еще выяснить их роль у беременных. Вероятно, имеет значение и гиперпродукция половых гормонов, в частности эстрогенов. Л.А.Положенковой (1983) подтверждено, что эстрогены выполняют защитную функцию в организме, повышают интенсивность регенераторных процессов в тканях пищеварительного тракта, улучшают кровоснабжение гастродуоденальной области. Женские половые гормоны стимулируют регенерацию соединительной ткани, в частности, формирование грануляций в дне язвенного дефекта, обеспечивающих его устойчивость к пептической агрессии и процесс заживления. О значении эстрогенов свидетельствует тот факт, что в детском и в постклимактерическом возрасте язвенной болезнью женщины страдают с той же частотой, что и мужчины, а в репродуктивном - на их долю приходится только 10-29% случаев этого заболевания (Иванов Н.Р. и соавт., 1987; Сахаутдинов
246
В.Т. и соавт., 1991). Возможно, путь реализации действия женских половых гормонов идет через вегетативный отдел нервной системы (Лифшиц В.Б.,1992). В.М. Маркова, С.И. Раппопорт (1984) считают, что легкость течения язвенной болезни во время беременности связана с тормозящим влиянием прогестерона на нижние отделы гипоталамуса.
Однако обострение может произойти, и об этом необходимо помнить. Так, В.В.Чуб, О.И.Остапенко (1986) обострение язвенной болезни обнаружили у 22,8% женщин в разные сроки беременности. Обострения чаще возникают в 1 триместре беременности, либо в Ill, за 2-4 нед. до родов, или в раннем послеродовом периоде (Шехтман М.М., Бархатова Т.П., 1982; Положенкова Л.А., 1983 и др.). Если вне беременности сезонный характер обострений считается типичным для язвенной болезни, то у беременных выявить такой не удалось; все обострения распределялись практически равномерно по временам года (Бурков С.Г., 1997). Большинство наблюдавшихся нами пациенток обострение связывали с чрезмерным волнением, вызванным неблагополучно завершившейся предыдущей беременностью, страхом перед предстоящими родами и их исходом. В.В.Чуб и О.И.Остапенко (1986) полагают, что длительные роды, кровопотеря, снижение иммунологической реактивности, выпадение гормональной функции фето-плацентарного комплекса могут способствовать обострению язвенной болезни в послеродовом периоде и возникновению таких грозных осложнений, как желудочно-кишечные кровотечения, прободение язвы и др. В.В.Гайструк и соавт. (1980) описали особенности перфорации язвы желудка в послеродовом периоде: симптомы болезни не выражены, диагностика крайне затруднена. Начало заболевания менее острое, не сопровождается “кинжальными” болями. Из-за перерастяжения передней брюшной стенки напряжение мышц нечеткое, симптомы раздражения брюшины трудно уловимы.
Острые язвы крайне редко развиваются в период беременности. N.Peden et al. (1981), соглашаясь с мнением большинства исследователей о том, что во время беременности наступает улучшение, тем не менее отмечают, что у некоторых женщин может наблюдаться ухудшение состояния Рядом авторов описаны единичные случаи перфорации язвы во время беременности с летальным исходом. Перфорация язвы характеризуется внезапно начавшимися острыми непрерывными болями в эпигастрии, при этом живот не участвует в акте дыхания, кишечные шумы отсутствуют. Спонтанное закрытие префоративного отверстия происходит редко, необходимо хирургическое вмешательство.
Не менее грозное осложнение язвенной болезни - кровотечение. В стационарах Москвы язвенные кровотечения возникают у каждого ше
247
стого больного: чаще, чем перфорация язвы; летальность от язвенного кровотечения достигает 14%. Осложнения пептической язвы, такие, как перфорация или кровотечение, опасны для жизни матери и будущего ребенка, если вовремя не распознаны и своевременно не начато лечение. По данным P.Dordelmann (1983), хирургические осложнения язвенной болезни во время беременности встречаются с частотой 1-4:10 000, при этом материнская смертность достигает 16%, а перинатальная - 100%о.
Клинические проявления язвенной болезни в период беременности, как и вне ее, определяются локализацией язвы, общим состоянием организма, возрастом, частотой обострений, сопутствующим токсикозом беременных. Диагноз неосложненной язвенной болезни устанавливается на основании жалоб (на боли в эпигастрии, характеризующиеся периодичностью, сезонностью до беременности, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением их после рвоты, приема молока, щелочей, на тошноту, рвоту, изжогу, запоры); объективных данных (обложенный белым или серым налетом язык, болезненность, а иногда напряжение при пальпации в области верхней трети правой прямой мышцы живота) и данных лабораторно-инструментального исследования. Большое значение имеют исследования кала на скрытое кровотечение в динамике, определение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветового показателя (для выявления возможной постгеморрагической анемии), секреторной функции желудка. Однако во время беременности целесообразно ограничиться исследованием только базальной секреции желудочных желез, базального pH (методом pH-метрии, радиотелеметрии).
Таблица 27
Дифференциально-диагностические различия между язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
Признаки	Дуоденальная язва	Желудочная язва
Возраст Пол Воль Рвота Аппетит Вес Тактика при обострении	До 40 лет Преобладают мужчины Ночная голодная Не обычно Нормальный, повышен или страх перед едой Стабильный Не обязательно делать эндоскопию, если не прошло 2-х лет от предыдущего обострения	Старше 40 лет Оба Сразу после еды Часто Анорексия Падение Эндоскопия с биопсией и гистологией обязательна (опасность малигнизации)
248
Основные методы инструментальной диагностики язвенной болезни - рентгенологический и эндоскопический, однако первый неприемлем у беременных. В диагностически ясных случаях и при доброкачественном течении язвенной болезни у женщин во время беременности можно ограничиться клиническим наблюдением и периодическим исследованием кала на скрытое кровотечение. В неясных случаях, при подозрении на развитие осложнений (кровотечение, стеноз выходного отдела желудка, рак) показано эндоскопическое исследование независимо от срока беременности.
При гастроскопии форма язвы желудка чаще закругленная или овальная. Край, обращенный к кардии, выступает над дном язвы, как бы подрытый, а край, обращенный к привратнику, чаще всего более сглаженный, пологий. Дуоденоскопически язва луковицы двенадцатиперстной кишки имеет чаще неправильную форму - полигональную или щелевидную, дно неглубокое, покрыто желтым налетом, края отечные, неровные, с зернистыми выбуханиями, часто легко кровоточат. Слизистая оболочка вокруг язвы резко гиперемированная на значительном участке, легко ранимая. При обострении язвенной болезни наблюдается значительная деформация луковцы, которая затрудняет осмотр этого участка.
Изучив особенности клинического течения язвенной болезни с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки у 88 беременных с давностью заболевания 2-18 лет, мы (Бурков С.Г., 1997) выявили обострение заболевания (подтвержденное клинико-эндоскопически) у 22, при этом в I триместре - у 13 (у 8 на фоне рвоты беременных), в III (на 36-38-й неделе) - у 9. У 4 пациенток эндоскопически обнаружена язва луковицы в фазе обострения, у 7 - выраженный эрозивный бульбит на фоне рубцово-язвенной деформации луковицы, у 3 - только рубцово-язвенная деформация луковицы и у 8 - гастродуоденит.
У 27 женщин наблюдалась рвота беременных (легкой и средней степени тяжести), у 23 развилась железодефицитная анемия, у 3 возникло острое желудочно-кишечное кровотечение (у 1 - в I триместре, у 1 -в родах и у 1 - в первые сутки после родов), источник кровотечения был установлен эндоскопически.
Дифференциальная диагностика язвенной болезни затруднительна. Ее необходимо проводить с хроническим гастродуоденитом, хроническим аппендицитом, панкреатитом, заболеваниями желчных путей и рвотой беременных. Стенозирующая язва выходного отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных. Диспепсический синдром, обусловленный язвенной болезнью, всегда сопровождается болями в животе, рвота же в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда пред
249
шествует тошнота. Для раннего токсикоза характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся на различные запахи, слюнотечение, рвота бывает независимо от еды, особенно по утрам, боли в животе, как правило, отсутствуют. Язвенную болезнь во время кровотечения необходимо дифференцировать с болезнью Верльгофа, эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейсса, кровотечениями из носа и десен, раком желудка.
Лечение язвенной болезни в период беременности должно быть комплексным, строго индивидуальным и основываться на следующих принципах (Бурков С.Г., 1985): медикаментозную терапию проводят исключительно во время обострения заболевания, подтвержденного не только клинически, но и лабораторно-инструментальными методами исследования (кроме рентгенологического); при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, применения диеты, “пищевых” антацидов; при развитии осложнений; с учетом возможного вредного влияния лекарственных препаратов на состояние плода и тонус миометрия.
В период обострения болезни назначают постельный или палатный режим, дробное питание (3-6 раз в день), диету № 1 - 16 по Певзнеру.
Вне беременности подавление хеликобактерийной инфекции осуществляется препаратом де-нол изолированно или в сочетании с антибактериальными средствами: оксациллином, трихополом, фуразолидо-ном. Де-нол (коллоидный висмута субцитрат) беременным и родильницам противопоказан. Лечение только оксациллином или фуразолидо-ном без де-нола, обеспечивающего равномерное распределение антибактериальных препаратов по слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточно эффективно.
Применяются невсасывающиеся (нерастворимые) антациды. По мнению С.Г.Буркова и Л.А.Положенковой (1994), при подборе беременной конкретного средства следует исключить антациды с большим содержанием натрия (во избежание развития метаболического алкалоза и задержки жидкости не только у матери, но и у плода) и отдать предпочтение средствам с высокой нейтрализующей способностью, хорошо сбалансированным составом закрепляющих и послабляющих веществ. К таким препаратам относится маалокс - комбинация гидроокисей магния и алюминия. Он не вызывает запора, что выгодно отличает его от альмагеля, применение которого требует дополнительного приема слабительного, особенно у беременных, часто страдающих запорами. Маалокс назначают по 1 порошку через 1-2 ч после еды 3-5 раз в день. Кроме него могут использоваться гелусил-лак (по 1 порошку 3-5 раз в день через 1-2 ч после еды), магния трисиликат, алюминия
250
гидроокись, коалин, гавискон, альмагель, фосфалюгель. Антациды назначают в обычных терапевтических дозах 4-5 раз в день.
Применяются обволакивающие и вяжущие препараты (лучше растительного происхождения - отвар из цветков ромашки, травы зверобоя, тысячелистника). Фитотерапия включает растения с противовоспалительными свойствами (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник), спазмолитическими (ромашка, солодка, мята, душица, укроп), антиспастическими (календула, зверобой, ромашка, подорожник, девясил), антиаллергическими (солодка), слабительными (ревень, крушина, вахта трехлистная, жостер). Свежий сок капусты значительно ускоряет рубцевание язвы; принимают по 0,5-1 стакану 3 раза в день за 0,5 часа до еды 1,5-2 месяца. Картофельный сок хорошо нейтрализует кислый желудочный сок; назначают по 0,5 стакана 3 раза в день до еды 1,5-2 месяца (Окороков А.Н., 1995).
В качестве антисекреторных средств могут применяться помимо антацидов некоторые неселективные М-холинолитики. Атропин угнетает секреторную функцию желудка, снижает тонус гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, но способствует раскрытию шейки матки и преждевременному выкидышу в I триместре беременности, вызывает тахикардию у плода. Поэтому предпочтительнее использовать платифиллин или метацин, обладающий более мягким действием, а кроме того расслабляющим влиянием на мышцу матки, что позволяет применять его при язвенной болезни даже у женщин с угрожающим выкидышем (Абрамченко В.В. и соавт., 1984). Селективные М-холинолитики (гастроцепин, пиренцепин и др.) противопоказаны беременным и родильницам так же, как и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин, зантаг и проч.
Средства, нормализующие моторную функцию желудка: метоклопрамид (реглан, церукал) назначают в обычных терапевтических дозах. У беременных не рекомендуется использовать из-за возможного неблагоприятного воздействия на плод бензогексоний, висмута нитрат основной и висмутсодержащие препараты (ротер, викалин, де-нол), традиционно широко применяемые для лечения язвенной болезни. При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид, но-шпа). Кроме того, назначают поливитамины (гендевит), питье щелочных минеральных вод. Их не используют во второй половине беременности при развитии симптомов гестоза (водянка, нефропатия), когда необходимо ограничить потребление жидкости.
251
Цитопротективные средства (сукралфакт, синтетические простагландины), оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка, нежелательно применять у беременных, поскольку не изучено их влияние на состояние миометрия и развитие плода (Бурков С.Г., По-ложенкова Л.А., 1994). Допустимо применение в гестационном периоде репарантов - препаратов, способных улучшить регенераторные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной язвы и ускорить ее заживление. Солкосерил вводят в мышцу по 2 мл 2-3 раза в день до заживления язвы. Масло облепихи применяют по 0,5 столовой ложки 3 раза в день до еды 3-4 недели. Гастрофарм назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 30 дней. Анаболические средства (ретаболил) беременным противопоказаны.
Практически во всех случаях через 3-5 дней от начала лечения удается добиться исчезновения болей, а через 2-3 нед. стационарного лечения наблюдается хороший терапевтический результат. Критериями эффективности лечения язвенной болезни во время беременности (Положенкова Л.А., 1983) являются отсутствие характерных жалоб, отрицательные результаты исследовация кала на скрытое кровотечение и рубцевание язвы, подтвержденное эндоскопически.
В практике гастроэнтерологии широкое распространение для лечения язвенной болезни нашли препараты из группы блокаторов Н2-рецеп-торов гистамина (диметидин, тагамет), ускоряющие заживление язвы. На наш взгляд, назначать их для лечения язвенной болезни при беременности нецелесообразно ввиду неизученности их действия на плод, хотя, согласно мнению G.Stirrat, L.Beeley (1986), эта группа новых противоязвенных средств должна применяться и во время беременности, если болезнь угрожает жизни женщины, при синдроме Золлингера-Эллисона. D. McAuley et al. (1985) считают допустимым назначение циметидина в родах. J.Levis, A.Weingold (1985) не рекомендут ипользовать ранитидин, поскольку (хотя и не обнаружен в эксперименте его тератогенный эффект) не изучены результаты лечения больных беременных женщин.
Проведенное нами комплексное лечение оказалось эффективным во всех 22 наблюдениях обострения язвенной болезни. Удалсь добиться стойкого улучшения самочувствия больных: исчезновения болей, изжоги, тошноты, рвоты, что способствовало благополучному завершению беременности, рождению живых доношенных детей с нормальными массо-ростовыми показателями.
Всем беременным, перенесшим обострение язвенной болезни, за 2-3 нед. до родов рекомендуется провести курс противоязвенного профилактического лечения.
252
В случае возникновения язвенного кровотечения необходимо освободить у больной дыхательные пути; канюлировать клулярные вены; если пульс превышает 100 ударов в мин., ввести в вену 500 мл полиглюкина в течение 50-60 мин. и при необходимости инфузию повторить. При наличии гемодинамической нестабильности начать переливание крови (уровень гемоглобина в первые часы не является достаточно информативным показателем тяжести кровотечения). Повторные гемотрансфузии проводятся до повышения уровня гемоглобина (10 г на 100 мл крови). Особенно опасны повторные язвенные кровотечения. Высокий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные при наличии: одновременно рвоты и мелены, свежей крови в кале, продолжающемся кровотечении или его рецидиве, при пульсе больше 100 ударов в мин. К эндоскопическим признакам риска повторного кровотечения относят такие: артериальное кровотечение (риск достигает 90%), видимый сосуд на дне язвы (риск достигает 90%), наличие свежего тромба - черная точка на дне язвы (риск достигает 30%), расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка (риск достигает 10%). Низкий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные: с рвотой кофейной гущей без мелены, при отсутствии гемодинамических расстройств (пульс менее 100 ударов в мин., систолическое артериальное давление выше 100 мм рт. ст., венозное давление не ниже 100 мм водного столба, конечности теплые, потливости нет, диурез более 30 мл в час), отсутствуют эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения. Показаниями к проведению гемотрансфузии у этих больных служат: венозное давление ниже 100 мм водного столба (в норме 120-150), холодные и влажные на ощупь конечности, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1997).
Консервативным методом лечения язвенного кровотечения может служить введение соматостатина (в вену капельно по 250 мкг/ч до наступления эффекта). Он угнетает секрецию желудочного и панкреатического сока и резко усиливает секрецию желудочной и дуоденальной слизи, останавливает язвенное кровотечение, уменьшает кровотечение из расширенных вен пищевода.
Язвенное кровотечение во время беременности требует срочной эндоскопии и эндоскопических методов его лечения. Если кровотечение остановилось (само или в результате предпринятых мероприятий), продолжается противоязвенное лечение. Рецидивы кровотечения служат показанием для операции в срочном порядке. При отсутствии повторного кровотечения обнаружение при эндоскопическом исследовании на дне язвы све
253
жего тромба или сосуда не является показанием для операции. Такие больные нуждаются в наблюдении.
В тех случаях, когда проводимая консервативная терапия рецидива язвенной болезни во время беременности оказалась малоэффективной, В.В.Чуб и О.И.Остапенко (1986) рекомендуют роды вести через естественные родовые пути с обязательным введением микрозонда в желудок для постоянного контроля за желудочным содержимым с целью своевременной диагностики желудочно-кишечного кровотечения. Язвенное кровотечение, возникшее в первом периоде родов, является показанием для срочной лапоротомии, кесарева сечения и оперативного лечения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с обязательным дренированием брюшной полости. При язвенном кровотечении во втором периоде родов необходимо срочное родоразрешение под тщательным обезболиванием путем наложения акушерских щипцов с последующим оперативным лечением язвенной болезни совместно с хирургом.
Таким образом, в большинстве случаев при доброкачественном течении язвенной болезни беременность допустима, заболевание не оказывает заметного влияния на развитие плода. При возникновении осложнений язвенной болезни, требующих оперативного вмешательства, оно допустимо с последующим сохранением беременности.
Пациентки, страдающие язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, во время беременности должны находиться на диспансерном учете не только у акушера, но и терапевта (желательно гастроэнтеролога). Весной и осенью, при осложнении беременности ранним токсикозом, за 2-3 нед. до срока родов, а также сразу же после родов им необходимо проводить курсы профилактического противоязвенного лечения.
Рак желудка - самая частая форма злокачественных образований у человека, составляет 50% от всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и 14-17,5% от опухолей всех локализаций (Spichtin Н., 1981). К счастью, у беременных рак желудка встречается крайне редко, хотя, по данным G. Zacche, С. Respi (1980), в литературе имеются сообщения о раке желудка у 86 беременных. Эти авторы отмечают, что первые симптомы рака желудка проявляются на 15-16-й неделе беременности. В клинике отмечаются отсутствие аппетита, боли, тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии. Боли похожи на таковые при язвенной болезни. Однако обычно все симптомы нечеткие, кли-ниическая картина смазана, а диагностика становится возможной в тяжелых, далеко зашедших случаях. Консервативное лечение, как правило, не дает результатов. Кроме того, рак может проявляться кровавой
254
рвотой, меленой, анемией. Диагноз устанавливается на основании гастродуоденоскопии с прицельной биопсией, все исследователи отмечают, что прогноз для матери и плода плохой, наблюдали метастазы рака желудка в плаценте и у новорожденного.
Лечение только оперативное. G.Zacche, C.Respi (1980) обращают внимание на тот факт, что беременность была “психологическим препятствием для правильной диагностики рака желудка”, и рекомендуют женщинам, страдающим язвой желудка, “закончить” медикаментозное или хирургическое лечение до зачатия, иначе необходим постоянный эндоскопический контроль с прицельной биопсией на протяжении всей беременности. Здесь уместно заметить, что злокачественная язва первична, доброкачественная язва никогда не перерождается в злокачественную.
Резецированный желудок и беременность. До сих пор резекция желудка остается наиболее распространенной операцией при его заболеваниях. Она не вызывает заметных нарушений функций системы пищеварения у большинства больных благодаря его значительным компенсаторным возможностям (Василенко В.Х. и соавт., 1981). У беременных женщин с резецированным желудком вероятность развития расстройств пищеварительной системы повышается, это обусловлено тем, что компенсаторно-приспособительные возможности у них истощаются быстрее, чем у здоровых женщин. Кроме того, этому могут способствовать изменения анатомо-топографических соотношений и регуляции функций органов пищеварения, обусловленные беременностью. Однако вопросы, как влияет беременность на состояние здоровья женщины с резецированным желудком, и влияет ли перенесенная в прошлом операция на течение беременности и ее исход, остаются мало изученными и почти не освещены в литературе.
Имеется сообщение о 157 беременных женщинах после резекции желудка, произведенной по поводу осложнений язвенной болезни, доброкачественных опухолей, гастродуоденальных кровотечений. Авторы показали, что во время беременности состояние здоровья женщин существенно не изменялось. Вместе с тем, было отмечено частое развитие (у 20 из 33 больных) гипохромной железодефицитной анемии. Она возникала с первых же недель беременности и поддавалась терапии только определенным типом железа в сочетании с витамином В12, вводимым парентерально. Известно, что истинная железодефицитная анемия беременных проявляется после 20 нед. Гемотрансфузии были произведены только двум пациенткам в период беременности. У 6 из 33 больных беременность осложнилась ранним токсикозом (диспепсический синдром) легкой и средней степени тяжести. У одной больной, резекция желудка
255
которой произведена на фоне беременности при сроке 8 нед. (причина операции авторами не указана), наблюдалась чрезмерная рвота, затянувшаяся до 15-16 нед. Исходы беременности у большинства больных были благополучными, однако у 10 из них отмечены спонтанные аборты и у 1 - внутриутробная гибель плода.
Нами изучены особенности течения и исходы беременности у 11 женщин после субтотальной резекции желудка в возрасте 26-37 лет. Операция выполнена у 5 больных по Бильрот I (анастомоз культи желудка с двенадцатиперстной кишкой) за 3-8 лет до беременности и у 6 по способу Бильрот II (анастомоз с петлей тощей кишки) за 6-7 лет до наступления беременности. Операция по поводу полипа желудка была осуществлена у 1 больной, абберантной поджелудочкой железы - у 1, осложнений язвенной болезни - у 9. К моменту наступления беременности 6 женщин жалоб не предъявляли, 5 страдали пострезекционными расстройствами: у 2 был хронический панкреатит, у 3 - гипохромная железодефицитная анемия. У 1 больной (компенсированной до беременности) развился демпинг-синдром на 33-34-й неделе беременности, у 2 возникло обострение хронического панкреатита при сроке 23-28 нед. и у 7 развилась железодефицитная анемия. Анемия диагностировалась с 5-6 нед. беременности при лабораторном исследовавии, ее клинические признаки отсутствовали. Уровень гемоглбина колебался от 60 до 100 г/л (в среднем 85 г/л), показатели сывороточного железа - от 25 до 50 мкг% (в среднем 35 мкг%), при норме у здоровых лиц - от 70 до 170 мкг%; цветовой показатель - от 0,65 до 0,80. Содержание ретикулоцитов у большинства беременных было нормальным (до 12%). Почти не изменялось и количество тромбоцитов.
Причина повышенной частоты развития анемии у данной группы больных не установлена. Возможно, это объясняется тем, что у них, как и у всех беременных, значительно увеличен расход железа. Это предположение подтверждается тем, что анемия чаще (у 5 из 7) возникала у беременных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II. При данном способе операции производят выключение двенадцатиперстной кишки, а, как известно (Идельсон Л.И., 1981), основное количество железа всасывается в этой и в начальной части тощей кишки.
Лечение беременных с железодефицитной анемией, в прошлом перенесших резекцию желудка, начиналось с назначения продуктов, содержащих большое количество железа. Прежде всего, рекомендовалось употребление мясных продуктов (говядина, телятина, печень). Л.И. Идельсон (1981) обращает внимание на то, что неоправдана рекомендация употреблять сырую или почти сырую печень, так как ее железо не
256
изменяется при кулинарной обработке. Кроме того, сырая печень нередко является источником глистных инвазий и тяжелых сальмонел-лезных инфекций. К тому же при осложнении беременности ранним токсикозом вряд ли больные могли бы выполнить эту рекомендацию. С точки зрения современных представлений о всасывании пищевого железа считается мало оправданным и назначение большого количества яблок, гранатов, гречневой крупы и других продуктов растительного происхождения, содержащих железо.
При анемии у беременных с резецированным желудком препараты железа назначали в основном перорально. Предпочтение отдавалось медикаментам, содержащим соли двухвалентного, закисного железа (феррокаль, ферроплекс, конферон), поскольку они всасываются значительно лучше, чем препараты трехвалентного железа. Всасывание железа улучшается в присутствии аскорбиновой кислоты. При достижении эффекта дозу постепенно снижают и принимают препараты железа на протяжении всего периода беременности и во время лактации.
Наши клинические наблюдения еше раз подтвердили существующее положение, что перенесенная резекция желудка не является основанием к назначению препаратов железа парентерально. Это особенно касается больных, оперированных по способу Бильрот I, у них всасывание железа происходит так же, как в норме. У 4 из 5 беременных, в прошлом оперированных по Бильрот II, нам также удалось получить хороший эффект от терапии препаратами железа, вводимыми перорально. Инъекционное введение железа назначают беременным, которые его не переносят, принимая внутрь (мучительная тошната, рвота), лицам, перенесшим гастрэктомию, обширную резекцию тонкой кишки.
Лечение демпинг-синдрома у 1 беременной проводилось с помощью обычных рекомендаций, в медикаментозной терапии больная не нуждалась.
Обострение хронического панкреатита лечили так же, как и вне беременности.
Течение беременности у 7 из 11 наблюдавшихся больных осложнилось ранним токсикозом (рвотой), продолжавшимся до 15-16 нед., у 2 - поздним (водянкой). Исходы беременности у всех пациенток были благоприятными, только у 1 озмечены преждевременные роды на 37-й неделе беременности, осложнившиеся патологическим кровотечением, потребовавшим дополнительных лечебных мероприятий.
Таким образом, результаты клинических наблюдений за беременными, перенесшими в прошлом резекцию желудка, свидетельствуют о том, что при правильном их ведении беременность заканчивается благо
257
9 - 6552
получно. Это состояние не является показанием для прерывания беременности. Однако на ее фоне могут развиться впервые или усугубиться осложнения, связанные с перенесенной операцией. Чаще всего возникает гипохромная железодефицитная анемия, причем риск ее развития больше у женщин, оперированных но способу Бильрот 11. Поэтому женщинам, перенесшим в прошлом резекцию желудка, до наступления беременности рекомендуется тщательно обследоваться у терапевта (гастроэнтеролога). С момента наступления беременности следует проводить регулярный гематологический контроль, позволяющий своевременно и правильно организовать антианемическую профилактику. Для этого беременным показан регулярный прием железа (1-2 таблетки в день) на протяжении всего периода беременности и лактации. Следует отметить, что профилактика анемии во многом зависит от организации диетического режима беременных, перенесших операцию.
Целесообразно включать в пищу достаточное количество овощей и фруктов, содержащих аскорбиновую кислоту. Кроме того, белки лучше давать в хорошо обработанном виде, так как у лиц с резецированным желудком нарушено желудочное пищеварение. Ведь процесс пищеварения в нем в основном заключается в подготовке белков к полному их перевариванию в кишечнике. Питание должно быть дробным (не менее 5 раз в день). При развитии послерезекцио-нных осложнений и анемии, не поддающейся амбулаторному лечению препаратами железа, беременную следует госпитализировать.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ3
Панкреатит (острый или хронический) - наиболее тяжелая патология органов пищеварения. Если в недалеком прошлом это заболевание встречалось редко, то в настоящее время, по мнению В.С.Савельева и соавт.(1983), М.И.Кузина и соавт. (1985), отмечается неуклонный рост заболеваемости, в том числе среди лиц молодого возраста, увеличение его деструктивных форм. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении панкреатитов, до сих пор еще много нерешенных вопросов, особенно в отношении острого панкреатита у женщин в период беременности.
Острый панкреатит - сложное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-деструктивными изменениями поджелудочной железы. В 1818 году W.Shmitt, F.Wein сообщили об ост-
1 Раздел написан совместно с С.Г.Бурковым.
258
ром панкреатите у тридцати лети ей женщины, умершей от него на четвертом месяце беременности. В 1836 году Mondieve предположил взаимосвязь между беременностью и панкреатитом. До настоящего времени этот вопрос остается спорным. Ряд клиницистов “панкреатит беременных” выделяет в особую группу болезней, считая беременность возможной причиной развития острого панкреатита. Однако другие исследователи предполагают, что причины его возникновения у беременных такие же, как у небеременных. К ним относятся желчнокаменная болезнь, хронические заболевания желчевыделительной системы, постхолецистэктомический синдром, переедание, гиперлипопротеине-мия. Кроме того, имеются клинические наблюдения, свидетельствующие о влиянии диуретических препаратов тиазидового ряда на возникновение острого панкреатита у беременных, позднее токсическое действие этих препаратов на поджелудочную железу было доказано экспериментальными исследованиями. В последние годы считают, что хотя острый панкреатит - полиэтиологическое заболевание, однако среди ведущих этиологических факторов следует выделить только три: желчнокаменную болезнь, употребление алкоголя и травмы поджелудочной железы (Молитвословов А.Б., 1996).
Острый панкреатит во время беременности развивается редко, его частота, по данным различных авторов, колеблется от 1:11 468 до 1:2800 родов. Наши наблюдения показали, что заболевание встречается с частотой 1:4000 родов. Несмотря на редкое развитие острого панкреатита у беременных, почти все авторы обращают внимание на высокую материнскую - 39% (у небеременных 6-33%) и перинатальную смертность - 380%о. Это во многих случаях объясняется поздней диагностикой заболевания, а также более тяжелым течением его в период беременности. Острый панкреатит возникает при любом сроке беременности, но чаще во второй ее половине. Патогенез его развития во время беременности не ясен.
Наблюдая за 5 больными острым панкреатитом, мы отметили, что у 1 из них приступ развился в I триместре. Женщина до беременности страдала хроническим холециститом, имела избыточную массу тела. У 2 беременных заболевание отмечено во 11 триместре, у 1 - на 38-й неделе беременности (его возникновению способствовало переедание) и у 1 - сразу же после родов.
Клинически болезнь проявляется острыми мучительными болями в верхней половине живота (подложечная область, левое и правое подреберье), нередко боль носит опоясывающий характер. Выражены тошнота, рвота, может быть повышение температуры тела, коллапс. При объективном обследовании в эпигастрии обнаруживается повышенная
259
9*
чувствительность реактивного происхождения. Напряжение мышц брюшной стенки заметно не проявляется. Иногда наблюдается слабо выраженная желтуха, обусловленная сдавлением общего желчного протока отечной поджелудочной железой.
Г.С.Радугина, Э.В.Яковлева (1988) обращают внимание на то, что у беременных чаще, чеги вне беременности, наблюдаются безболевые формы острого панкреатита. В этом случае заболевание проявляется шоком и симптомами поражения центральной нервной системы.
Диагностика панкреатита у беременных затруднена. Сложность диагностики объясняется не только своеобразием клинического течения, но и особенностями биохимических исследований. Как уже отмечалось, повышение активности ферментов в крови у беременных женщин может быть связано не только с патологическим процессом в поджелудочной железе, но и с изменениями в регуляции ее функции. При остром панкреатите нормальные показатели ферментов поджелудочной железы в крови (липаза - 470 ммоль/л, амилаза - 300 ед./л, трипсин - 60 нг/л) и в моче (диастаза - 275 ед./ч) увеличиваются.
Следует также иметь в виду, что кроме острого панкреатита, гипер-амилаземия наблюдается также при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, разрыве плодовмести-лища при эктопической беременности, уремии и другой патологии (Савельев В.С. и соавт., 1983). Тем не менее, у большинства беременных диагноз подтверждается на основании обнаружения резкого повышения активности амилазы (особенно изоамилазы-р), липазы, ингибитора трипсина в сыворотке крови и диастазы мочи, изменения амилазокреатининового клиренса. Важное диагностическое и прогностическое значение имеет определение содержания кальция в крови. Снижение его уровня после 2-го дня заболевания свидетельствует о прогрессировании процесса. У ряда больных нередко наблюдается лейкоцтоз, повышение СОЭ, изменение уровня сахара в крови: развитие гипергликемии свидетельствует о тяжести заболевания, предвещая летальный исход. Гипогликемия не имеет четкого объяснения; она может быть следствием голодания или повышенного уровня инсулина. У 12-25% женщин после приступа острого панкреатита развивается сахарный диабет (Радугина Г.С., Яковлева Э.Б., 1988).
С введением в клиническую практику ультразвукового метода исследования значительно расширились возможности диагностики острого панкреатита у беременных, особенно его отечной формы. Осмотреть поджелудочную железу во время беременности удается у 80-93% пациенток, точность метода составляет 90-98% (Персианинов Л.С., Демидов В.Н., 1982; Бурков С Г., 1987; Соколов Л.К. и соавт., 1987 и др.) У здоровых
260
ткань поджелудочной железы однородна, контуры ее ровные, по плотности она мало отличается от печени. В разгар отечной формы острого панкреатита железа увеличена (чаще все отделы), эхогенность ткани равномерно понижена, контуры ее нечеткие, размытые. В ряде случаев регистрируется расширенный проток поджелудочой железы. Диагностические возможности ультразвукового исследования повышаются при проведении динамического осмотра.
Бокарев И.Н., Смоленский В.С. (1995) обращают внимание на 6 факторов риска, выявляемых в течение первых 48 ч пребывания больной в стационаре: гемодинамические расстройства, гипокальциемия, гипоксемия с развитием синдрома легочного дистресса, гипоальбуми-немия, азотемия, гематокрит менее 30%. Авторы считают, что панкреатит протекает неблагоприятно при наличии трех и более из указанных критериев. Для контроля за состоянием больной необходимы: 1) оценка показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление), 2) аускультация легких, 3) пальпация поджелудочной железы, 4) термометрия, 5) общий анализ крови (гематокрит), 6) биохимическое исследование крови (содержание мочевины, креатинина, сахара, общего белка, белковых фракций), 7) установление уровня кальция в крови, 8) определение pH крови, парциального давления СС и О?.
Своевременно начатое лечение острого панкреатита эффективно. Оно должно быть консервативным, хирургическое лечение в острой стадии болезни значительно увеличивает число осложнений и летальность больных. Лечение складывается из пяти основных принципов: 1) предотвращения и лечения шока, 2) профилактики и лечения инфекции, 3) подавления панкреатической секреции, 4) обезболивания и 5) лечения хирургических осложнений, если они развиваются. Назначая препараты таким больным, следует учитывать их действие на плод. При остром панкреатите (и обострении хронического) больные нуждаются в течение первой недели в ежедневном контроле гемодинамических параметров (пульс, артериальное давление, центральное венозное давление), водного баланса, содержания гемоглобина, показателей гематокрита, числа лейкоцитов, уровня амилазы, липазы, мочевины, креатинина в сыворотке крови, кислотно-щелочного состояния.
При шоке вводятся кортикостероидные гормоны, инфузионные средства.
Боль ослабляется введенем анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, но-шпа, папаверин), особенно показано введение баралгина (5 мл 4 раза в сутки). Новокаин (100 мл 0,25% раствора внутривенно) не только служит для обезболивания, по и угнетает внешнюю секрецию
261
поджелудочной железы. Эуфиллин, вводимый медленно в вену, обладает спазмолитическим эффектом и снимает спазм сфинктера Одди. К новокаиновой блокаде стали прибегать реже, предпочитая ей более современные средства анестезии, в частности перидуральную анестезию.
Для уменьшения панкреатической секреции рекомендуется сохранять желудок пустым, это достигается назогастральным отсасыванием желудочного содержимого каждые 4-6 ч и исключением орального приема медикаментозных препаратов и пищи (это снижает секрецию гастрина в желудке) на срок не менее 7 суток. Вместе с тем, в первые три дня показан прием щелочных растворов каждые 2 часа (натрий бикарбонат 0,5 г на 200 мл воды или щелочные минеральные воды: Боржоми, Смирновская, Славяновская по 1 стакану комнатной температуры до 1-1,5 л в день).
Применение холи политиков (атропин, метацин, платифиллин, гастро-ципин), ферментных ингибиторов, угнетающих трипсиновую и каликреи-новую стимуляцию (контрикал, трасилол, гордокс), считавшихся непри-менным компонентом комплексной терапии острого панкреатита, в последнее время подвергается сомнению. Теоретически оправданное применение холинолитиков не доказано. Кроме того, холинолитики создают трудности в оценке состояния больных. Антиферментные препараты, как выяснилось, не более эффективны, чем плацебо (Бокарев И.Н., Смоленский В.С., 1995). Антациды (альмагель, фосфалюгель) снижают кислотность желудочного одержимого, уменьшают секрецию поджелудочной железы и обеспечивают ей функциональный покой. Для снижения гипертензии в протоках поджелудочной железы и устранения их дискинезии вводят* церукал по 10 мг 2-3 раза в день в вену или в мышцу.
С целью предотвращения нагноения назначаются антибиотики: полу-синтетические пенициллины или цефалоспорины. Необходимо также поддерживать баланс жидкости и электролитов, бороться с обезвоживанием, интоксикацией, сосудистой недостаточностью. Больным вливают в вену гемодез, 5% раствор глюкозы, солевые растворы: дисоль, трисоль, аце-соль, полиглюкин, реополиглюкон, реомакродекс - до 2-4 л в сутки. Для борьбы с интоксикацией может использоваться гемосорбция и плазмаферез. При выявлении гипергликемии вводят инсулин. В целях снятия отека поджелудочной железы и снижения панкреатической активности применяют мочегонные средства (лазикс, фуросемид, урегит, диакарб, фо-нурит), но диуретики из группы хлортиазидов противопоказаны. Впрочем, целесообразность форсированного диуреза также подвергается пересмотру и исключается из арсенала дезинтоксикационных методик. Предпочтение отдают лапароскопической санации брюшной полости.
262
Коррекция нарушений кислородного баланса осуществляется лучше всего с помощью гипербарической оксигенации, при остром панкреатите тяжелого течения по показаниям проводится искусственная вентиляция легких.
Объем консервативной терапии определяется тяжестью состояния больной. Длительность лечебного голодания зависит от сроков наступления полного стихания воспалительного процесса в поджелудочной железе, критериями которого являются нормализация активности амилазы и содержания лейкоцитов в крови, а также температуры тела. Продолжительность комплексной терапии должна составлять 7-10 дней при средней тяжести и не менее 3 нед. при панкреатите тяжелого течения.
Лечение острого панкреатита у беременных проводится только в условиях хирургического стационара. Рациональная консервативная терапия эффективна у 85% больных. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, развитии таких гнойно-деструктивных осложнений, как панкреонекроз, перипанкреатический абсцесс, острая закупорка общего желчного протока камнем, желтуха, необходимо поставить вопрос о хирургическом лечении. М.И.Кузин (1985) к показаниям для хирургического лечения относит кисту поджелудочной железы; органический дуоденостеноз, когда консервативное лечение неэффективно; хронический панкреатит, сопровождающийся сужением или обтурацией устья главного панкреатического и общего желчного протоков; рубцовое сужение в области большого дуоденального сосочка. А.Б.Молитвословов (1996) конкретизирует показания для операции: ухудшение состояния больной на 7-12 сутки; сохранение лихорадки; непереносимость сеансов ГБО; появление пальпируемого инфильтрата в проекции поджелудочной железы; увеличение сдвига влево в лейкоцитарной формуле крови; обнаружение или нарастание гипергликемии; нарастание суточных потерь азота с мочой; обнаружение газосодержащих полостей в забрюшинном пространстве при рентгенологическом исследовании; выявление жидкостных образований в забрюшинном пространстве при ультрасонографии.
Операция должна проводиться независимо от срока беременности, по возможности с ее сохранением. Прерывание беременности бесполезно, а иногда, особенно в острой фазе заболевания, может быть опасным (Браун Д., Диксон Г., 1982). Мы разделяем указанную точку зрения и поэтому не поддерживаем рекомендации И.И.Семеновой и В.А. Старовойтова (1985), которые считают, что при беременности до 12 нед. показано ее прерывание; после 36 нед. - досрочное родоразрешение через естественные родовые пути; при возникновении угрозы прерывания бе
263
ременности любого срока терапию, направленную на ее сохранение, проводить нецелесообразно; при необходимости хирургического лечения панкреатита предварительно следует произвести кесарево сечение, желательно экстраперитонеальное; если трансперитонеальное кесарево сечение производят при наличии перитонита, оно должно закончиться удалением матки.
Наш опыт наблюдения за пятью беременными, страдавшими острым панкреатитом (лечение проводилось в стационаре), показал, что своевременно начатое лечение способствует благополучному завершению беременности. У 4 больных лечение было консервативное и у 1 - оперативное (на 38-й неделе беременности произведена операция одновременно с кесаревым сечением). Во всех случаях исход был благоприятный.
Г.С.Радугина, Э.Б.Яковлева (1988) подчеркивают сложность выбора метода родоразрешения у больных острым панкреатитом. Из-за болей, связанных с заболеванием, женщине трудно полноценно тужиться, что может привести к затягиванию родового акта и слабости родовой деятельности. Вместе с тем, операция кесарева сечения нежелательна, т.к. ее приходится делать в условиях часто инфицированной брюшной полости. Поэтому методом выбора может стать экстраперитонеальное кесарево сечение.
В.Н.Серов и соавт. (1989) рекомендуют следующую акушерскую тактику. При сроке беременности до 12 нед. показано прерывание^ ее. Родоразрешение необходимо проводить через естественные родо- ] вые пути. Кесарево сечение производят в исключительных случаях и j только по абсолютным акушерским показаниям. При наличии панк- j реатического перитонита после кесарева сечения следует произвести 1 экстирпацию матки с трубами и широкое дренирование брюшной по- ’ лости.	
Хронический панкреатит - это воспалительный процесс, характе- ризующийся деструкцией и редуцированием ткани поджелудочной1 железы. Это самостоятельное заболевание, отличное от острого панкреатита, хотя на ранних его стадиях возможны атаки острого панк-; реатита, которые и определяют болевой синдром.
Этиологическими факторами хронического панкреатита являются: употребление алкоголя (у беременных редко), воздействие химических
веществ, включая лекарственные препараты (сердечные гликозиды, < тиазидовые диуретики, фуросемид, метилдофа, тетрациклины, сульфа-салазин, индометацин, наркотические средства, эстрогены, метранида-1 зол, нитрофураны, кортикостероиды и др.), наследственная предраспо- 1 ложенность, гиперлипидемия (редко), гиперкальциемия (при гиперпа- j
I
1
4


264
ратиреозе). Причем конечные морфологические изменения в поджелудочной железе при различных этиологических вариантах однотипны. Инициировать заболевание может беременность, особенно больших сроков (имеет, в частности, значение повышение давления в брюшной полости).
У беременных редко происходит обострение хронического панкреатита. Вместе с тем, в литературе в последние годы все чаще стали описываться случаи обострения в период беременности или сразу же после родов. Клиническая картина обострения такая же, как и острого панкреатита, но боли и диспепсические явления обычно выражены слабее. При длительно существующем заболевании складывается характерная триада симптомов: стеаторея (жирный кал), сахарный диабет, уплотнение и кальциноз ткани поджелудочной железы, выявляемые при эхографическом исследовании.
Выделяют 3 степени тяжести течения болезни: легкое течение -приступы панкреатита возникают 1-2 раза в год, причем боли быстро купируются; течение средней тяжести - приступы развиваются 3-4 раза в год, боли продолжительные, выражена активность амилазы, нарушена внешне- и внутрисекреторная деятельность поджелудочной железы, при ультразвуковом исследовании определяется уплотнение ее структуры; тяжелое течение характеризуется частыми и длительными обострениями с упорными болями, нарушено пищеварение, выражены сахарный диабет и другие осложнения.
Для всех форм панкреатита ведущим клиническим проявлением является абдоминальная боль. Выделяют несколько вариантов болевого синдрома при этом заболевании (Мараховский Ю.Х., 1996): язвенноподобный (голодные или ранние боли, ночные боли); по типу левосторонней почечной колики; синдром правого подреберья (в 30-40% случаев с желтухой); дисмоторный (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой); распространенный (без четкой локализации).
Лабораторные данные при хроническом панкреатите те же, что и при остром, но менее выраженные. При атрофическом процессе в ткани железы активность ферментов не увеличена и может быть даже снижена. Отношение трипсин : ингибитор трипсина у здорового человека больше 100, при хроническом панкреатите этот показатель снижается. В ответ на введение панкреозимина у больных панкреатитом амилаза и липаза повышаются, а у здоровых остаются прежними. Лабораторные исследования крови и мочи при диагностике хронического панкреатита большого значения не имеют.
Все авторы единодушно высказываются о несвоевременной диагностике заболевания у беременных. Это обусловлено отсутствием чётких
265
диагностических критериев обострения панкреатита у беременных и точных дополнительных методов исследования, которые могли бы применяться с целью диагностики у данной категории пациенток. Имеет значение и тот факт, что врачи нередко просто забывают о возможности развития панкреатита у беременных. В связи с этим не проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного его обострения во время беременности.
Под нашим наблюдением находились 28 больных хроническим панкреатитом (диагноз был установлен до беременности). Обострение его на фоне беременности возникло у 6: у 3 - в 1 триместре и совпало с осложнением беременности ранним токсикозом (диспепсическим синдромом), у 1 (с резецированным по поводу абберантной поджелудочной железы желудком) - в III триместре на 30-31-й неделе, у 2 (страдающих панкреатитом, развившимся после холецистэктомии) - на 22-23-й неделе беременности.
По данным литературы и нашим наблюдениям, клиническая картина обострения хронического панкреатита сходна с проявлениями острого панкреатита. Однако интенсивность болей и диспепсических симптомов менее выражена, чем у больных острым панкреатитом. В некоторых случаях они могут отсутствовать (Браун Д., Диксон Г., 1982). Показатели лабораторных методов исследования так же совпадают с данными, получаемыми при обследовании беременных, больных острым панкреатитом. Следует иметь в виду, что при атрофическом хроническом процессе в поджелудочной железе даже во время обострения активность ее ферментов либо нормальная, либо понижена.
Ультразвуковая картина хронического панкреатита такая же, как у небеременных, она разнообразна и зависит от стадии процесса. В фазе обострения отмечается увеличение поджелудочной железы (от умеренного до значительного), нечеткость контуров, повышение звукопрозрачно-сти ткани. По мере стихания обострения панкреатита железа уменьшается и приобретает нормальную эхоструктуру с очагами уплотнения. У части больных удается обнаружить расширенный проток поджелудочной железы. Наши наблюдения показали, что в отличие от острого панкреатита нарушения, регистрируемые при ультразвуковом сканировании у беременных с хроническим панкреатитом, стабильны.
Согласно данным литературы, во время беременности ультразвуковое исследование поджелудочной железы можно проводить только до 32-33 нед. беременности, так как позже увеличенная матка затрудняет визуализацию поджелудочной железы. Однако наблюдения С.Г.Буркова (1986) показали, что в ряде случаев при ультразвуковом исследовании удается осмотреть различные отделы железы, в частности тело ее, вплоть до родов.
266
Ю.Х.Мараховский (1996) обращает внимание на то, что полагаться в диагностике хронического панкреатита только на данные УЗИ нельзя, это может привести к гипердиагностике.
Лечение обострения хронического панкреатита у беременных складывается из тех же принципов, что и острого. В первые 1-3 дня рекомендуется режим “голода” с последующим расширением диеты (II вариант диеты № 5п). Из пищи следует исключить жиры, поваренную соль, сырые овощи, соки, повышающие секреторную активность желудка и поджелудочной железы. Рекомендуются болеутоляющие средства, спазмолитики и ферментные препараты в тех же дозах, что и у небеременных. В связи с истощением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и нарушением пищеварения особенно показаны ферментные препараты: панкреатин (I г 3-6 раз в день перед едой), фестал (1-3 драже 3 раза в день во время еды), панзи-норм (1-2 таблетки 3-4 раза в день во время еды) и др.
В период ремиссии болезни диета должна содержать уменьшенное количество жиров (до 60 г) с преобладанием растительных; 300-400 г углеводов (при необходимости назначается инсулинотерапия); 60-120 г белков. В этой стадии болезни могут быть использованы физические методы лечения. При обострении тепловые процедуры противопоказаны.
Некоторые исследователи (Кузин М.И. с соавт., 1985) вне обострения заболевания рекомендуют для усиления ферментативной активности вводить эуфиллин (по 10 мл 2,4% раствора внутривенно), глюконат кальция (по 0,5 г 3-4 раза в день). При необходимости эти препараты могут быть использованы у больных хроническим панкреатитом и в период беременности. Замедляет прогрессирование хронического панкреатита нормализация функций желудочно-кишечного тракта. При нарушении функции печени назначаются гепатопротекторы (эссенциале, легален), обязательно тщательное лечение заболеваний желчевыводящих путей, коррекция нарушенной секреторной функции желудка.
При осложнении беременности ранним токсикозом (рвотой) у больных, страдающих хроническим панкреатитом, следует исключить его возможное обострение, при осложнении беременности гесто-зом (водянка, нефропатия) необходимо избегать применения мочегонных препаратов тиазидового ряда, так как они могут быть дополнительной причиной развития острого панкреатита.
Таким образом, при появлении у беременной среди полного здоровья приступа болей в животе, сопровождающегося диспепсическими расстройствами, следует помнить о возможности развития острого или обострения хронического панкреатита.
267
Беременность не влияет отягчающе на течение хронического панкреатита, и данное заболевание не является противопоказанием для беременности у большинства пациенток. Вместе с тем, женщины, страдающие хроническим панкреатитом, должны находиться на диспансерном учете, им необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития возможных обострений или осложнений заболевания, что будет способствовать благополучному исходу беременности. Роды следует вести через естественные родовые пути.
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ4
Болезни печени у беременных могут быть непосредственно связаны с гестацией и сопутствовать ей. В первую группу входят синдром Шихана (острая жировая дистрофия печени), внутрипеченочный холестаз беременных и HELLP-синдром. Вторую группу составляют заболевания, которые не связаны с беременностью, а возникают во время нее (например, острый вирусный гепатит) или беременность развивается на их фоне (хронический гепатит, цирроз печени, доброкачественная гипербилирубинемия).
Острая жировая дистрофия печени беременных (синдром Шихана, острый жировой гепатоз беременных, острая желтая атрофия печени и др.). Этот синдром описан впервые Стандером и Кадденом в 1934 году, а подробная клиническая и гистологическая характеристика заболевания дана H.L.Sheehan в 1940 году (изучено 6 случаев болезни за 21 год). Он предложил название “острая желтая атрофия печени”. Это очень редкое (1 случай на 13 500 родов, 1,9% всех желтух, наблюдаемых у беременных), но опасное осложнение беременности. Материнская смертность при нем составляет 60-85% (Репина М.А. и соавт., 1987), плод погибает еще чаще. В мировой литературе описано более 100 наблюдений (Браун Д., Диксон Г., 1982), а в отечественной - 28 (Репина М.А. и соавт., 1987).
Острое ожирение печени чаще возникает в последнем триместре беременности при осложнении ее гестозом. Этиология заболевания до сих пор не ясна. Его развитие связывают с тромбозом сосудов печени, побочным действием тетрациклина и левомицетина, определенное значение имеют нарушения иммунного гомеостаза в системе мать - плод, так как развитие болезни совпадает с определенным сроком беременности (Мартынов К.А., Фарбер Н.А., 1982; Donvas S., 1984). Редкость данного ослож
4 Раздел написан совместно с Л.А.Положенковой.
268
нения у беременных при тяжелых формах токсикоза, сопутствующих бактериальных инфекциях и пониженном питании матери свидетельствует о каких-то других причинах, возможно, болезнь связана с генетическими дефектами ферментных систем печени. При биопсии определяют массивное диффузное ожирение печени без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации, этим заболевание морфологически отличается от острого вирусного гепатита и HELLP-синдрома.
Острое ожирение печени проявляется тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, геморрагическим синдромом, обусловленным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и поражением почек. В клиническом течении заболевания выделяют три стадии. Первая - дожелтушная, как правило, начинается на 30-34-й неделе беременности. Больные жалуются на тошноту, рвоту, боли в животе, слабость, кожный зуд, изжогу, которая вначале кратковременная, перемежающаяся. Изжога нередко сопровождается ощущением жжения по ходу пищевода при прохождении не только твердой пищи, но и жидкости. По мере развития болезни изжога становится мучительной и не поддается лечению. Вторая стадия (спустя 1-2 нед. от начала болезни) - желтушная, чаще всего беременные направляются к инфекционисту с подозрением на вирусный гепатит. К этому времени нарастает слабость, усиливаются изжога, тошнота и рвота (чаще кровавая), жжение за грудиной, боли в животе, лихорадка, нарастают симптомы печеночной недостаточности. Эти клинические признаки сочетаются с быстрым уменьшением печени. Через 1-2 нед. после возникновения желтухи наступает третья стадия, которая характеризуется тяжелой фульминантной печеночной недостаточностью, острой почечной недостаточностью. Продолжительность заболевания находится в пределах от нескольких дней до 7-8 недель.
Почти все авторы обращают внимание, что печеночная недостаточность, обусловленная острым ожирением печени, отличается от вызванной вирусным гепатитом. Печеночная недостаточность, возникшая вследствие острого жирового гепатоза, в большинстве случаев сочетается с почечной недостаточностью и не сопровождается энцефалопатией. Беременные с острым жировым гепатозом, осложненным недостаточностью печени, остаются в сознании вплоть до терминальной стадии болезни (Мартынов К.А., Фарбер Н.А., 1982), хотя М.А.Репина и соавт. (1987) наблюдали развитие энцефалопатии с такой же частотой, как и при вирусном гепатите. П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко (1997) упоминают жировую дистрофию печени беременных среди наиболее частых причин развития острой печеночной энцефалопатии. Кровавая рвота, как и боли по ходу пищевода и в желудке, связаны с появлением множественных эро
269
зий и язв на верхних отделах пищеварительного тракта. При лабораторном исследовании крови определяются анемия, лейкоцитоз до 20-30-109/л, лимфопения, низкая СОЭ, гипопротеинемия, гипоальбумине-мия, малая активность трансаминаз, щелочной фосфатазы, некорригиру-емая гипогликемия, гипербилирубинемия. Характерный для острого жирового гепатоза ДВС-синдром развивается после внутриутробной гибели плода. Он проявляется маточными или желудочно-кишечными кровотечениями с нарушением свертывающей системы крови: тромбоцитопенией, гипофибриногенемией, снижением протромбинового индекса, гипокоагуляцией с торможением фибринолиза, дефицитом прокоагулянтов и высокой антикоагуляционной активностью.
Клинически провести различие между тяжелым вирусным гепатитом или лекарственным гепатитом, осложнившимся острой дистрофией печени, и острой желтой атрофией печени очень трудно. Решающее значение в таких случаях принадлежит пункционной биопсии. Для острого жирового гепатоза характерно массивное системное ожирение печени без существенных признаков некроза и воспаления печеночной ткани (Teichmann W. et al., 1985). Однако тяжелая коагулопатия исключает возможность проведения пункционной биопсии печени. В целях дифференциальной диагностики следует своевременно определять активность трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. При остром ожирении печени активность трансаминаз повышается в 2-3 раза, при остром гепатите - резко возрастает. McKelli et al. (1986) сообщили о том, что диагноз острого ожирения печени был подтвержден компьютерной томографией. По-видимому, такие неинвазивные методы, как компьютерная томография и ультразвуковое сканирование, перспективны, и их следует использовать как можно раньше в целях диагностики этого опасного заболевания.
Лечение больных острой желтой атрофией печени рекомендуется начинать с родоразрешения после интенсивной предоперационной подготовки, включающей плазмаферез и трансфузию свежезамороженной плазмы. Родоразрешение должно быть быстрым и бережным (Мартынов К.А., Фарбер Н.А., 1982; C.Riely, 1984), предпочтительно абдоминальное, хотя возможны и амниотомия, родовозбуждение, укорочение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов. Главное - успеть родоразре-шить женщину до гибели плода и появления признаков ДВС-синдрома. Резкое ухудшение состояния служит показанием для кесарева сечения при живом или мертвом плоде. В послеоперационном периоде проводится профилактика массивного кровотечения и гнойно-септических осложнений, рациональная антибиотикотерапия, заместительная, гепатопротекторная терапия. Вводятся свежая донорская кровь, белковые (альбумин, плаз
270
ма) и реологически активные препараты (гемодез, реополиглюкин, трентал, курантил), ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). К гепа-топротекторам относятся: витамины Вр В6, В , С, фолиевая кислота, кокарбоксилаза (100-150 мг/день), липоевая кислота (0,025 г 3-4 раза в день), эссенциале (175-300 мг в капсулах или 250-1000 мг в вену), глютаминовая кислота (0,25 г 4-6 раз в день).
Быстрая диагностика и своевременное лечение значительно улучшают прогноз для матери и ребенка. К.А Мартынов, Н.А. Фарбер (1982) приводят результаты наблюдений за 15 беременными с острой желтой атрофией печени (все были направлены в клинику с диагнозом вирусный гепатит): 10 беременных выздоровели, 5 умерли. Из 16 родившихся детей (одна двойня) погибли 7 (5 антенатально и 2 интранатально), у 4 из них обнаружена жировая дистрофия печени. C.Riely (1984) подчеркивает, что при срочном родоразрешении можно снизить материнскую смертность до 22%.
В настоящее время имеются сообщения о том, что риск повторной острой желтой атрофии печени при последующей беременности невелик. В литературе было описано развитие благополучной беременности у 8 женщин, перенесших в прошлом острое ожирение печени (H.Cronet et al,, 1985).
HELLP-синдром - тяжелое осложнение беременности, возникающее чаще в III триместре ее и характеризующееся определенным симтомо-комплексом: гемолизом (H-hemolisis), повышением уровня ферментов печени (EL - elevated liver enzimes), тромбоцитопенией (LP - low playelet count). HELLP-синдром обычно, но не всегда развивается на фоне типичного гестоза. По клинической картине HELLP-синдром очень близок острому жировому гепатозу беременных (Е.И.Николаева, М.В.Бобкова, 1994), некоторые исследователи находят различия только на клеточном уровне. Материнская смертность при HELLP-синдроме составляет 3,5%, а перинатальная - 79%о (Winstein М., 1985) - 333%о (Sibai В.М., 1990).
Возникновение заболевания связывают со снижением продукции простациклина, вызывающего вазоконстрикцию в области плаценты. Это приводит к микроангиопатическим изменениям эндотелия, высвобождению плацентарного тромбопластина и поступлению его в материнский кровоток. Следствием этого является адгезия и агрегация тромбоцитов, возникает тромбоцитопения (Sibai В.М., 1990). При пассаже эритроцитов через измененные микрососуды происходит гемолиз (Minakami Н. et al., 1988). Нарушение перфузии в печени ведет к развитию токсического гепатоза - некрозам паренхимы и в ряде случаев - к субкапсулярной гематоме. В результате - повышается уровень ферментов в крови (Bojahr В., Feyerherd F., 1990).
271
Заболевание возникает в 69% случаев во время беременности, чаще в 35 нед., но у 10% раньше 27 нед., а у 31% - в первую неделю после родов (Sibai В.М., 1990).
Клинически HELLP-синдром проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, диффузными или локализующимися в правом подреберье и/ или в эпигастрии болями в животе. Характерны желтуха, кровавая рвота, кровоизлияния в местах инъекций, прогрессирующая печеночная недостаточность, судороги и кома. Тяжесть состояния быстро нарастает.
Аминотрансферазы (ALT, AST) увеличиваются до 500 ед. вместо 35. Общий билирубин резко возрастает, как за счет прямого, так и непрямого. Выражена тромбоцитопения. Наблюдается внутрисосудистый гемолиз, следствием которого является гемолитическая анемия. Снижается содержание антитромбина III. Одновременно увеличиваются протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена становится ниже необходимого во время беременности. Увеличивается содержание азотистых веществ в крови, сахар крови снижается - вплоть до гипогликемии в особенно тяжелых случаях. Морфологическое исследование печени свидетельствует, что в основе патологического процесса лежит синдром ДВС,* некрозы печени, а не жировая инфильтрация гепатоцитов, как при жировом гепатозе, и не воспалительный процесс. Наиболее точный дифференциальный диагноз возможен с помощью компьютерной томографии печени.
Не всегда могут наблюдаться все признаки HELLP-синдрома. При отсутствии гемолитического синдрома симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром. Если отсутствует или незначительно выражена тромбоцитопения, заболевание называют HEL-синдром.
Наиболее частыми осложнениями HELLP-синдрома являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (22%) и острая почечная недостаточность (8%).
Лечение HELLP-синдрома предусматривает назначение плазмафереза, переливание плазмы, обогащенной тромбоцитами, или концентрата тромбоцитов при уровне тромбоцитов ниже 40*109/л. Требуется экстренное родоразрешение через естественные родовые пути при подготовленной шейке матки и отсутствии противопоказаний к самостоятельным родам. При неподготовленности родовых путей производится кесарево сечение. Продолжается интенсивная терапия, включающая глюкокортикоидные препараты (не менее 1 г преднизолона в сутки), введение иммуноглобулинов, гепатоиротекторные средства.
После родов все признаки HELLP-синдрома исчезают в течение 5-7 дней и обычно не повторяются при последующих беременностях.
272
Внутрипеченочный холестаз беременных (холестатический гепатоз беременных, доброкачественная желтуха беременных, идиопатическая желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипеченочная желтуха). Внутрипеченочный холестаз беременных - вторая по частоте причина желтухи у беременных после вирусного гепатита. Этиологически он связан только с беременностью (Donvas S. et al„ 1983; Tiechmann W. et al., 1985, и др.). По данным S. Donvas et al. (1983), это заболевание встречается у 0,1-2% беременных. Этиология и патогенез внутрипе-ченочного холестаза беременных пока точно не установлены. Предполагают, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены. Считают, что избыток эндогенных половых гормонов, свойственный периоду беременности, оказывает стимулирующее влияние на процессы желчеобразования и ингибирующее - на жел-чевыделение (Браун Д., Диксон Г., 1982; Donvas S. et al., 1983). Снижение выделения желчи способствует обратной диффузии билирубина в кровь. Это предположение подтверждается тем, что данный патологический синдром развивается у 80-90% женщин во второй половине беременности и подъем содержания эстрогенов коррелирует у них с развитием кожного зуда. Отмечена определенная взаимосвязь между внутрипе-ченочным холестазом беременных и желтухой, вызываемой гормональными контрацептивами (Tiechmann W. et al., 1985), хотя эти заболевания не идентичны. Определенная роль в развитии внутрипеченочного холестаза беременных отводится генетическим дефектам метаболизма половых гормонов, проявляющимся только во время беременности.
Внутрипеченочный холестаз беременных характеризуется мучительным кожным зудом и желтухой. Кожный зуд возникает иногда за несколько недель до появления желтухи. В настоящее время некоторые исследователи (Teichmann W. et al., 1985) зуд беременных считают начальной стадией или стертой формой внутрипеченочного холестаза беременных. Беременные иногда жалуются на тошноту, рвоту, небольшие боли в верхней части живота, чаще в правом подреберье. С.Д.Подымова (1984), Д. Браун, Г. Диксон (1982) считают, что болевой синдром для данной патологии не характерен. В остальном состояние беременных почти не изменяется. Печень и селезенка, как правило, не увеличены. Заболевание может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре.
При лабораторно-биохимических исследованиях наряду с не более, чем пятикратным повышением уровня билирубина в сыворотке крови (в основном за счет его прямой фракции) и выраженной уробилиногенурии
273
выявляется значительное увеличение (в 10-100 раз) содержания желчных кислот. Повышение их концентрации чаще происходит за счет холевой кислоты и реже хенодезоксихолевой. При холестазе беременных помимо увеличения содержания желчных кислот возрастает активность ряда экскреторных ферментов, свидетельствующих о холестазе (в 7-10 раз увеличивается щелочная фосфатаза, а также у-глютамил-транспептидаза, 5-нуклеотидаза). Активность трансаминаз (аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза) остается в пределах нормы или повышается незначительно. У большинства беременных с холестазом увеличивается коцентрация холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, Р-липопротеидов. Очень часто у них снижаются показатели свертываемости крови - II, VII, IX факторы, протромбин. Осадочные пробы и протеинограмма почти не изменяются.
Гистологические исследования печени при доброкачественном холестазе беременных показывают сохранение структуры долек и портальных полей, признаки воспаления и некроза отсутствуют. Единственный патологический признак - очаговый холестаз с желчными тромбами в расширенных капиллярах и отложение желчного пигмента в соседних печеночных клетках (Tiechmann W. et al., 1985). Внутрипеченочный холестаз при первой беременности диагностировать труднее, при повторной - значительно легче, так как заболевание часто рецидивирует.
Дифференциальную диагностику внутрипеченочного холестаза беременных следует проводить с острым и хроническим гепатитом, холестазом, вызванным медикаментами, холелитиазом с обтурационной желтухой и первичным билиарным циррозом печени. Для холестаза беременных пэтогномонично его начало во Н-Ш триместрах беременности, рецидивирующий характер при последующих беременностях, отсутствие увеличения печени и селезенки, нормальные показатели активности трансаминаз у большинства больных, исчезновение всех симптомов через 1-2 нед. после родов. Острый вирусный гепатит может развиваться на протяжении всего периода беременности. Для него характерно увеличение печени и очень часто селезенки, резкое повышение активности трансаминаз. Холелитиаз и обтурационная желтуха у беременных распознаются на основании известных клинических признаков, а также данных ультразвукового исследования желчевыделительной системы.
В диагностически трудных случаях показана биопсия печени. Эта манипуляция в период беременности не является более рискованной, чем вне ее. Однако следует помнить о том, что у беременных при внут-рипеченочном холестазе нередко изменяется свертывающая система крови, поэтому имеется большой риск развития кровотечения.
274
Признаки холестаза, обусловленные влиянием беременности, исчезают через 1-3 нед. после родов. W.Tiechmann et al. (1985) считают, что все проявления болезни исчезают в течение 1-3 мес. после родов.
Согласно мнению большинства авторов, данное заболевание, даже при повторении его при последующих беременностях, не оставляет каких-либо патологических нарушений в печени. W. Tiechmann et al. (1985) наблюдали одну пациентку, у которой внутрипеченоч-ный холестаз возникал при семи беременностях, однако у нее не было обнаружено какой-либо патологии в печени.
Акушерская ситуация, как и у всех больных с патологией печени, характеризуется повышенной частотой преждевременных родов и большой перинатальной смертностью - до 11-13% (Reihn A. et al., 1983; Donvas S. et al., 1984). Отмечена также высокая частота тяжелых послеродовых кровотечений (Reihn A. et al., 1984).
Наши наблюдения за 25 беременными с внутрипеченочным холестазом (у 11 заболевание отмечалостъ при нескольких беременностях) свидетельствует о доброкачественном течении данного синдрома. У всех пациенток исходы беременности были благополучные, родились здоровые дети. Правда, у 4 женщин беременность закончилась преждевременными родами на 36-37 нед., по-видимому, не вследствие заболевания печени.
До сих пор нет лекарства, специфически действующего на холестаз. Проводится симптоматическое лечение, основная задача которого - подавление кожного зуда. С этой целью рекомендуется применять препараты, связывающие избыток желчных кислот в крови. Прежде всего назначается холестирамин на 1-2 нед. (Браун Д., Диксон Г., 1982; Tiechmann W. et al., 1985). В связи с тем, что этот препарат прерывает не только кишечно-печеночную циркуляцию желчных кислот, но и тормозит всасывание жирорастворимых витаминов A, D, Е, К, их следует вводить парентерально и контролировать показатели свертываемости крови. Некоторые исследователи с целью связывания желчных кислот назначают антациды из группы невсасы-вающихся (маалокс, альмагель, фосфалюгель) в обычной терапевтической дозе на 2-3 нед. Показаны слепые тюбажи с ксилитом, сорбитом, желчегонные из группы холецистокинетиков. Антигистаминные средства обычно не эффективны, поэтому назначать их нецелесообразно. Лекарственный метаболизм происходит в основном в печени, поэтому нежелательна медикаментозная перегрузка.
Таким образом, внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных у большинства женщин протекает доброкачественно, нреры-
275
вание беременности не показано. Вместе с тем, при осложнении беременности данным заболеванием следует проводить за больной тщательный врачебный контроль, следить за функцией печени, состоянием плода. Роды у таких женщин рекомендуется проводить в лечебных учреждениях, где будет обеспечено оптимальное лечение преждевременно родившегося ребенка. В критических ситуациях при появлении опасности для плода следует вызывать преждевременные роды после 37 нед. беременности.
Острый вирусный гепатит - самое частое заболевание, сопровождающееся желтухой, причинно не связанное с беременностью. В настоящее время по этиологическому признаку различают несколько вариантов острого вирусного гепатита: вирусный гепатит А (ВГА), вирусный гепатит В (ВГВ), вирусный гепатит С (ВГС), вирусный гепатит D (BED) и вирусный гепатит Е (ВГЕ). Имеются достаточно четкие представления о вирусном гепатите F и весомые предположения о существовании вирусного гепатита G (Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., 1995). Сочетание с беременностью лучше изучено для гепатитов А и В.
Вирусный гепатит А (ВГА). Возбудителем болезни является вирус гепатита А, относящийся к роду энтеровирусов. Он устойчив во внешней среде и к слабым растворам хлора.
Источникам инфекции служит человек, больной вирусным гепатитом А. Инфекция передается фекально-оральным путем, поэтому в распространении инфекции большую роль играют санитарно-гигиенические условия жизни населения. Дети и молодые люди в возрасте до 30 лет, не соблюдающие гигиенических правил, болеют чаще. Потребление немытых овощей и фруктов, сырой воды и некипяченого молока способствует инфицированию. На период сбора урожая (осень) приходится сезонная вспышка заболеваемости. Здорового носительства вируса гепатита A (HAV) нет, хронических форм заболевания не существует. Больной заразен в конце инкубационного периода и в пред-желтушной стадии болезни. С появлением желтухи опасность распространения инфекции исчезает. Передачи HAV от матери плоду не существует, поскольку вирус не проходит через плаценту. Дети первого года жизни не болеют ВГА, они обладают иммунитетом, полученным от матери (антитела к HAV IgG); в дальнейшем эти антитела исчезают. Люди, переболевшие ВГА, приобретают стойкий иммунитет.
Заболевание протекает циклически. Инкубационный (бессимптомный) период продолжается от 1 недели до 50 дней, чаще 15-30 дней. Продромальный (безжелтушный) период продолжается от 2 до 14 дней, чаще 5-7 дней. Ему присущи диспепсический (снижение аппетита, тошнота, рвота,
276
жидкий стул, боли в правом подреберье и эпигастрии) и астено-невро-тический (слабость, головная боль, раздражительность, ломота в теле, озноб) синдромы, увеличивается и становится болезненной печень, прощупывается селезенка. Повышается температура тела. В этот период появляются лабораторные признаки болезни, увеличивается уровень трансаминаз: аланинаминотрансферазы (ALT) и аспартатаминотрансферазы (AST), причем ALT в большей мере, чем AST. ALT в начале заболевания может достигать 300 ед. и более. Она может повышаться в течение первых 3 недель после появления начальных признаков заболевания (Zaat J.O.M и соавт., 1996). Характерно также увеличение тимоловой пробы. Желтушный период (разгара болезни) длится 5-20 дней. С появлением желтухи состояние больной улучшается -это свойственно ВГА. Желтуха проявляется иктеричным окрашиванием склер, мягкого неба, кожи, обесцвечиванием кала (он приобретает серый цвет), потемнением мочи, уробилинурией. В сыворотке крови увеличивается прямой билирубин. Гепатит сопровождается лейкопенией (у беременных может быть и лейкоцитоз), лимфопенией, низкой СОЭ. В период реконвалесценции постепенно нормализуются клинические и биохимические признаки болезни. Выздоровление наступает через 4-6 недель. Хронические формы не развиваются.
Диагностика уточняется с помощью иммунологических методов исследования. В клинической практике важнейшее значение имеет определение антител к вирусу гепатита А. Антитела класса IgM (антиНАУ IgM) появляются в крови за 4-5 дней до возникновения симптомов заболевания и исчезают через 6-8 мес. Даже однократное обнаружение антител служит абсолютным доказательством диагноза. Обнаружение антигена вируса гепатита A (HA-Ag) в фекалиях за 10-14 дней до появления желтухи и вплоть до первых дней желтушного периода подтверждает диагноз и уточняет продолжительность заразного периода болезни.
При безжелтушном варианте ВГА имеются все клинические и биохимические признаки болезни кроме желтухи и гипербилирубинемии. Желтушные формы у взрослых встречаются в 3-4 раза чаще, чем безжелтушные. При инаппарантном (субклиническом) варианте отсутствуют все клинические признаки, но выявляется повышенная активность трансаминаз и определяются антиНАУ IgM.
ВГА в большинстве случаев протекает благополучно.
Диспепсические явления продромального периода вирусного гепатита А в начальные сроки беременности могут быть приняты за ранний токсикоз беременных. В отличие от чрезмерной рвоты беременных при ВГА рвота сравнительно непродолжительна (обычно не более 1 неде
277
ли), отсутствует “привязанность” рвоты к утренним часам, после рвоты наступает облегчение, помимо рвоты наблюдаются другие признаки ВГА: повышение температуры, нередко с ознобом, увеличение печени и селезенки, повышение в крови уровня трансаминаз (еще до появления темной мочи, гипербилирубинурии и желтухи), не бывает такого значительного похудания, как при рвоте беременных, В преджелтушный период у беременных с ВГА часто появляется зуд кожи, но не столь сильный, как при внутрипеченочном холестазе беременных (возникающем обычно во П-Ш триместрах), он не приводит к расчесам и сопровождается другими признаками гепатита.
Влияние ВГА на течение беременности проявляется в первую очередь в том, что риск несвоевременного прерывания беременности повышается примерно вдвое, и он тем выше, чем “богаче” у больной акушерский анамнез; во П-Ш триместрах беременности риск выше, чем в первом. Если во время острой стадии ВГА акушеру не удается предотвратить начало родовой деятельности, следует учитывать следующее:
1.	Роды в острой стадии ВГА не грозят роженице какими-либо осложнениями, связанными с гепатитом.
2.	Во время родов в острой стадии ВГА плод всегда находится в состоянии гипоксии, которая тем выраженнее, чем глубже недоношенность плода.
3.	При ведении родов в острой стадии ВГА нужно иметь в виду прежде всего состояние плода и независимо от срока беременности их нужно вести как преждевременные.
4.	Вирусный гепатат А во всех стадиях заболевания не является противопоказанием для родоразрешения путем кесарева сечения (по строгим акушерским показаниям), но предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути.
5.	Если роды произошли в острой стадии ВГА, это повышает риск послеродовых воспалительных заболеваний у родильницы и риск постнатальной заболеваемости у новорожденного.
Во второй половине беременности обычно гепатит протекает тяжелее, чем в первой. Роды проходят без особенностей, и дополнительных мероприятий не требуется. Ребенок родится здоровым. Он не подвержен риску инфицирования ВГА и в специальной профилактике не нуждается.
Следует подчеркнуть, что с момента появления желтухи у беременной, заболевшей ВГА, она перестает быть опасной для окружающих, а ее ребенок не опасен для других детей отделения новорожденных.
278
ВГА относится к самолимитирующимся (самоизлечивающимся) инфекциям, поэтому не требуется медикаментозная терапия, можно ограничиться лечебно-охранительным режимом и диетой.
Профилактика ВГА у беременных заключается в соблюдении общегигиенических мероприятий, учитывая, что речь идет о кишечной инфекции; необходимо исключение контактов с желтушными больными; введение беременной, имевшей контакт с больным ВГА (и всем беременным в очаге эпидемии), у-глобулина однократно в дозе 3-5 мл внутримышечно. Если у-глобулин введен до заражения вирусом или в раннем инкубационном периоде, он может предотвратить или ослабить клиническое течение заболевания (Фарбер Н.А., Мартынов К.А., Гуртовой Б.Л., 1990).
Острый вирусный гепатит В (ВГВ) протекает значительно тяжелее, чем ВГА, и представляет большую опасность для женщины и ее плода.
Вирус гепатита В относится к ДНК-содержащим вирусам, поражающим преимущественно клетки печени. Вирус гепатита В (частицы Дейна) содержит 4 антигена: поверхностный (HBsAg), антиген инфекционное™ (HBeAg), сердцевинный (HBcAg или HBcorAg), а также HBxAg - пока мало изученный. Вирус гепатита В устойчив ко многим физическим и химическим факторам.
Возбудитель гепатита В передается от больного или вирусоносителя с кровью и всеми биологическими жидкостями: спермой, слюной, мочой, молоком. Опасны общая зубная щетка или бритва. Риск заболевания особенно высок у детей до 2 лет, взрослых старше 40 лет и беременных - возрастные группы, которые чаще обращаются за медицинской помощью. Любые внутривенные манипуляции или взятие крови из пальца, переливание крови и ее препаратов могут способствовать заражению. До введения скрининга донорской крови вирус ГВ передавался в основном при переливании крови. Сейчас с внедрением одноразовых шприцов и игл доля этого пути передачи в развитых странах составляет лишь 2-3%. Акушеры, хирурги, стоматологи, процедурные сестры, имеющие дело с кровью больных, могут заразиться. Вирус гепатита В устойчив во внешней среде, поэтому плохая стерилизация инструментов без предварительной очистки не уничтожает его. Сезонности заболеваемости ВГВ нет. Лица, перенесшие гепатит В и имеющие антитела к HBsAg, повторно не заболевают.
Считают, что в мире имеется 1 млрд инфицированных, 300 млн носителей вируса ГВ. Около 25% из них имеют высокий риск развития тяжелого заболевания печени, а также смерти от цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Сколько безжелтушных форм - неизвестно. В Москве и Ленинграде носителями HBsAg являются менее 2% населения, в Красноярске - 0,75%, в Иркутске - 4%, в Ташкенте - 5%, Душанбе -
279
6,9%, Кишиневе - 9%. О носительстве вируса ГВ говорят, когда HBsAg обнаруживается в течение 6 мес. и дольше. Вирус ГВ проходит через плаценту, и возможно внутриутробное заражение плода. Однако преимущественно происходит интранатальное заражение (95%), на пре- и постнатальное заражение приходится 5% случаев. У детей может возникнуть пожизненная персистенция вируса, в результате чего к 20 годам они умирают от цирроза или рака печени.
Заболевание развивается циклически. Длительный инкубационный период ВГВ продолжается от 6 нед. до 6 мес. Продромальный период также длиннее, чем у ВГА. 1-4 нед. и больше. Возникают астенические и диспепсические нарушения (слабость, тошнота, снижение аппетита, боли в правом подреберье). Появляются уртикарная сыпь, артралгии. Температура повышается редко. Наблюдается гепатоспленомегалия. Более значительно, чем при ВГА, увеличивается уровень трансаминаз: ALT, AST. С появлением желтухи, которая продолжается 1-3 месяца, состояние больной ухудшается, интоксикация усиливается (в отличие от ВГА). Появляются геморрагии. Снижены сулемовая проба, протромбиновый индекс, Р-липопротеиды. Тимоловая проба не изменяется. Как и при ВГА, в мазке крови определяется лейкопения. В стадии нарастания желтухи и интоксикации гепатит нередко приводит к преждевременным родам, следствием которых может быть массивный некроз печени и смерть. ВГВ у беременных свойственно развитие острой печеночной энцефалопатии и комы. Острая печеночная недостаточность клинически выражается энцефалопатией, прогрессирующей желтухой, геморрагическим диатезом, нарушением белковосинтетической и обезвреживающих функций печени. Основным признаком является энцефалопатия. Выделяют 4 градации печеночной энцефалопатии: для 1-й характерно изменение настроения, для 2-й - неадекватное поведение и сонливость, для 3-й - ступор и для 4-й - кома. Выживаемость больных при 3 и 4 градации не превышает 10-40%. у 50-85% больных с энцефалопатией развивается отек головного мозга (Caracem Р., Van Thiel D.H., 1995). Как и предыдущие периоды болезни, реконвалесценция длительная - 2-12 мес.; если она продолжается больше 6 мес., считают, что заболевание перешло в хронический гепатит. В то время, как ВГА практически всегда проходит бесследно, ВГВ нередко переходит в хроническое заболевание, причем легкие формы болезни значительно чаще трансформируются в хронический гепатит (Горбаков В.В., 1996). Это происходит в 5-10% случаев острой инфекции у здоровых взрослых, у 20-50% лиц с нарушенным иммунитетом и не менее, чем у 80%, инфицированных во время родов новорожденных (Geerhng J., 1995).
280
В послеродовом периоде, как правило, происходит ухудшение течения заболевания, независимо от того, каким путем произошло прекращение беременности: своевременные или преждевременные роды, выкидыши во II триместре. ВГВ, развившийся в периоде лактации, протекает еще тяжелее, чем во время беременности.
Острый ВГВ может протекать как с клиническими проявлениями (желтушный и безжелтушный варианты), так и без них (инаппарант-ный вариант). Заражение НВ-вирусом не всегда приводит к развитию клинической картины болезни, может наблюдаться здоровое хроническое вирусоносительство. В других случаях вирусоноситель-ство возникает как следствие перенесенного острого ВГВ (у 5-10% взрослых и у 50% грудных детей).
В отличие от ВГА, вирусный гепатит В представляет реальную угрозу для жизни женщины, плода и новорожденного. Ухудшение состояния во второй половине беременности может осложниться острой печеночной недостаточностью с энцефалопатией и комой, с высокой летальностью (летальность вне беременности составляет 0,4-2%, у беременных в 3 раза выше). К развитию острой печеночной энцефалопатии предрасполагают III триместр беременности, наличие гестоза, несвоевременная госпитализация вследствие запоздалой диагностики болезни (Германов В.Т. и соавт., 1993).
Наиболее общими показателями тяжести течения болезни являются прогрессирующая интоксикация: слабость, недомогание, беспокойство, частая рвота, нарастающая желтуха, геморрагический синдром, уменьшение размеров увеличенной печени.
Из лабораторных показателей первостепенное значение имеет снижение протромбинового индекса (< 50%) повышение уровня билирубина, нарастание лейкоцитоза, нейтрофилеза и СОЭ.
Переход тяжелой формы ВГВ в печеночно-клеточную кому и энцефалопатию может произойти в начале болезни и в течение 5-6 нед. от начала заболевания. Основной показатель - нервно-психический синдром на фоне тяжелой интоксикации. Нарушается поведение больной, речь, возбуждение, “хлопающий” тремор, боли в области печени. Наблюдается цикличность с развитием загруженности и потери сознания, усилением геморрагического синдрома, изменением зрачковых реакций, дыхания и развитием декортикации, децеребрации и полной атонии.
Желтуха резко нарастает, появляется синдром “пустого подреберья” за счет почти почасового сокращения печени, сопровождающегося болями, что выражается в двигательном беспокойстве и крике больных.
281
Так протекает самый тяжелый фульминантный гепатат, в основе которого лежит тотальный и субтотальный некроз печени с выпадением белково-синтетической и других функций печени.
За последнее десятилетие происходит очевидное снижение заболеваемости и смертности от ВГВ, однако угроза тяжелого течения беременности остается. Проявляется она, прежде всего, в том, что многократно повышается риск досрочного прерывания беременности, которое в острой стадии ВГВ всегда ведет к ухудшению течения вирусного гепатита. ВГВ оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности. Ранний токсикоз возникает у 35% женщин, гестоз - у 22% (но не тяжелый). Преждевременные роды происходят у 38% рожениц. Кровотечения одни авторы отмечали не чаще, чем у здоровых женщин, другие указывают как характерное осложнение. Д.Д.Курбанов и соавт. (1993) наблюдали акушерские осложнения со следующей частотой: угроза невынашивания - у 54%, преждевременные роды - у 47%, аномалии родовой деятельности - у 19%, кровотечения - у 12%, недоношенность - у 42%, гипотрофия плода - у 22%, перинатальная смертность - 140%о. Послеродовые гнойно-септические заболевания учащены в связи с угнетением иммунного статуса не только за счет беременности, но и за счет гепатита, и активизации не этом фоне бактериальной микрофлоры.
Р.А. Егембердиева (1992) сравнивала частоту акушерских осложнений у женщин, болеющих ГВ, и носительниц HBsAg. Угроза выкидыша наблюдалась с одинаковой частотой (39% и 39,1%), так же как гипотонические маточные кровотечения (3% и 2,8%), а преждевременное отхождение вод у вирусоносительниц возникает гораздо чаще: у 17,2% и 39%.
Тератогенность вируса не доказана, поэтому врожденные уродства не развиваются. По данным В.Е.Рычнева (1980), дети рождаются чаще всего недоношенными в состоянии гипоксии. 25% детей в дальнейшем отстают в общем развитии и предрасположены к различным заболеваниям.
Роды в острой стадии ВГВ по количеству и структуре осложнений практически мало отличаются от родов у здоровых рожениц. Это касается нарушений сократительной деятельности матки, кровотечений во время родов и в раннем послеродовом периоде. В острой стадии ВГВ всегда от внутриутробной гипоксии страдает плод, нагрузка на него увеличивается во время родов, особенно преждевременных.
У родильниц часто возникают поздние послеродовые кровотечения, их риск сохраняется на протяжении 2-3 недель после родов, т.е. в течение острой стадии ВГВ. Это маточное кровотечение не бывает обиль
282
ным, но всегда трудно поддается консервативному лечению. Причиной кровотечения является эндометрит.
В острой стадии гепатита выражены явления иммунодефицита, одним из его подтверждений служит воспаление различных частей последа и активация внутриутробной микрофлоры. Это ведет к повышению заболеваемости новорожденных. Риск указанных выше осложнений снижается в несколько раз, если акушерам удается предупредить родо-разрешение в острой стадии ВГВ, а провести роды в периоде реконва-лесценции. Чем больше времени прошло от начала заболевания до момента родов, тем меньше осложнений возникает у беременной, роженицы, родильницы, плода и новорожденного.
У вирусоносительниц ВГВ, перенесших в прошлом острый гепатит, частота акушерских осложнений (угроза выкидыша, гипотоническое маточное кровотечение, преждевременное отхождение вод) такая же, как у больных ВГВ. У женщин-носительниц HBsAg высока частота инфицирования новорожденных. У детей, рожденных женщинами-носительницами одновременно HBsAg и HBeAg, всегда наблюдается носительство HBsAg, и хотя оно не сопровождается у новорожденных клиническими признаками гепатита В, высок риск развития хронического гепатита в будущем.
Грудное вскармливание не противопоказано, поскольку практически крайне редко инфекция передается с молоком матери.
В большинстве случаев диагноз ВГВ может быть правильно поставлен на основании клинико-лабораторных показателей. Верификация диагноза производится путем определения серологических критериев. HBsAg (австралийский антиген) - основной маркер инфицирования НВ-вирусом. Он выявляется еще в инкубационном периоде с 3-5 недели заражения и определяется в течение 70-80 дней. Быстрое исчезновение его (в первые дни желтухи) с появлением антиНВз - плохой прогностический признак. Отсутствие HBsAg не позволяет отвергнуть диагноз, если есть другие признаки болезни, т.к. для его определения не всегда используются достаточно чувствительные методы. Обнаружение HBsAg может свидетельствовать и о здоровом носительстве вируса. Сердцевинный антиген (HBeAg) в сыворотке крови не определяются, но могут быть обнаружены антитела к нему - антиНВс IgM и антиНВс IgG. Их обнаружение свидетельствует об этиологии острого вирусного гепатита и о перспективе вирусоносительства; эти антитела определяются и у здоровых вирусоносителей. HBeAg - маркер эпидемиологической опасности, активной репликации вируса и трансмиссии от матери к плоду. Риск заражения плода при обнаружении этого антигена повышается до 90%.
283
Принцип лечения при легкой и среднетяжелой формах ВГВ тот же, что и при ВГА: диетотерапия без существенного медикаментозного лечения. При тяжелой форме острого ВГВ возникает необходимость в лекарственных средствах. Помимо дезинтоксикационных препаратов назначают рибоксин (инозие F) по 0,2 г 4 раза в день с целью повышения энергетических процессов в гепатоцитах, антиоксиданты (цитохром С по 10 мл внутримышечно), глюкозу, антикоагулянты (гепарин), до 2 л жидкости (преимущественно полиионные растворы, улучшающие реологические свойства крови). При кровотечении применяют свежезамороженную плазму и кровь. В тяжелых случаях используют гипербарическую оксигенацию. При отеке мозга показано приподнятое положение головы, внутривенное введение маннитола (1 г/кг), а также тиопен-тал-натрия (3-5 мг/кг). Кортикостероиды в этом случае не эффективны. У пациенток в состоянии комы уровень глюкозы в крови определяют каждые 2-3 ч. При резком его снижении быстро вводят концентрированный раствор глюкозы в вену. Относительно мягкая гипогликемия корре-гируется 5-10% раствором глюкозы. Лечение острой печеночной недостаточности гепатопротекторами оказалось неэффективным, так же как и кортикостероидами, средствами, стимулирующими регенерацию печени (инсулин, глюкагон) (Caraceni Р., Van Thiel D.H., 1995).
Профилактиктически всем беременным производят скрининг на носительство HBsAg на 8 и 32 неделях беременности. Госпитализируют больных женщин и вирусе носительниц в инфекционную больницу с акушерским стационаром. Используют одноразовое белье, шприцы, иглы. Если их нет, выделяют беременной с ВГВ отдельные белье, шприцы, инструменты, отдельно их стерилизуют влажно-горячим способом, предварительно тщательно очищая их от биологического материала.
Профилактику ВГВ у новорожденных, матери которых являются носителями HBsAg или перенесли ВГВ в III триместре беременности, осуществляют вакциной в первые 24 часа после рождения, а также через 1, 2 и 12 мес. Если у матери обнаружены HBsAg и HBeAg, производят сочетанную активную и пассивную иммунизацию: вакциной и гипериммунным у-глобулином. При распространенности HBsAg в популяции более 2% в профилактике нуждаются все новорожденные.
Вирусный гепатит ни А, ни В (ВГНАНВ) обнаружен в Индии в 1956 г., а в СССР - в Киргизии в 1964 г., но изучен позже в Туркмении. В дальнейшем многочисленными клинико-вирусологическими исследованиями установлено, что под этим названием скрывается целая группа острых вирусных гепатитов. Были выделены гепатиты С, D, Е, F, G.
284
Вирусный гепатит С (ВГС) В 1989 г. Houghton et al идентифицировали вирус гепатита С, и это название пришло на смену ВГНАНВ с парентеральным механизмом передачи инфекции. Возбудителем является РНК-содержащий вирус гепатита С (HCV). Вирус характеризуется изменчивостью. В настоящее время существует 6 основных типов вирусного гепатита С, от 1 до 3 подтипов в каждом. Вирусом ВГС инфицирован 1% населения во всем мире (Alter H.J., 1995), это значит, что у 50 миллионов людей имеется значительный риск развития хронического активного гепатита, цирроза и первичного рака печени (Горбаков В.В, 1996). В России ВГС болеют 10 млн человек, этот вариант гепатита в последние годы занял в России доминирующее положение в связи с резким уменьшением частоты возникновения ВГВ среди лиц, получающих переливание крови или ее компоненты. ВГС - это часть “шприцевого” гепатита, поскольку он передается через донорскую кровь. 90% посттрансфузионных гепатитов - это ВГС, и только 10% - ВГВ. Вирус гепатита С обнаруживается у 0,5-8% доноров крови во всем мире. Для медицинских работников, имеющих дело с кровью, опасность заражения ВГС не менее велика, чем ВГВ. Группу высокого риска формируют прежде всего наркоманы, пользующиеся парентеральным способом введения наркотиков (внутривенно или внутримышечно). Не выработано единого взгляда на возможность передачи инфекции половым путем и от матери плоду (антенатально, интранатально и постнатально), данные литературы очень противоречивы, указывают различную частоту вертикальной передачи вируса: 0-5%, 10%, 15%, 40%, 50%, 90%. АЬНС проходят через плаценту, это пассивная передача их плоду от матери. При всех вариантах заражения опасность инфицирования меньше, чем ВГВ.
Распространенность антител к вирусу ГС в популяции составляет 3,2%, что в 3 раза выше, чем распространенность HBsAg (Alter H.J., 1995).
Болеют ВГС независимо от возраста. После инфицирования возможны три варианта развития болезни. 1) Выздоровление в результате уничтожения вируса собственной иммунной системой. 2) Наиболее частый путь развития болезни - первично хроническое течение с постепенным формированием цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы. 3) В небольшом числе случаев ВГС начинается с острого заболевания, тогда гепатит с самого начала протекает тяжело и риск самых опасных осложнений беременности резко повышается, особенно если в острой стадии болезни происходит прерывание беременности.
Инкубационный период продолжается от нескольких дней до 1 года и дольше, но чаще от 2 нед. до 3 месяцев. Продромальный период характеризуется постепенно появляющимися слабостью, тошнотой,
285
снижением аппетита. Признаков интоксикации в этом периоде нет. Преобладают безжелтушные варианты болезни, желтуха появляется только у 5% больных. Желтушный период длится две недели (но может быть короче или длиннее - от 10 до 20 дней). Интоксикация выражена слабо. Повышается уровень трансаминаз, но не так значительно, как при ВГВ. Клинические проявления ВГС выражены не более, чем у 25% больных. Фульминантные (молниеносные) формы редки, развиваются только у лиц с иммунодефицитом или с хроническими болезнями печени. Период реконвалесценции не всегда заканчивается выздоровлением больной. У 50-70% больных заболевание принимает хроническое течение, причем в большинстве случаев формируется хронический активный гепатит с последующей трансформацией в цирроз печени (Подымова С.Д., Буеверов А.О., 1996; Alter H.J., 1995). Примерно у 30% больных в течение 20 лет развивается цирроз печени и у 10% из них - гепатоцеллюлярная карцинома.
При беременности ВГС, как и ВГА, особого влияния на течение гестационного процесса не оказывает. Принимая во внимание, что гепатит С может быть связан с наркоманией, прогноз у беременной в острой стадии крайне неблагоприятен. Однако такое сочетание встречается редко. Действия акушера в острой стадии ВГС у беременной такие же, как при тяжелой форме вирусного гепатита В: предупреждение прерывания беременности, ведение родов в любом сроке беременности как преждевременных, профилактика и лечение послеродовых осложнений. Перинатальная смертность при ВГС, начавшемся остро, чрезвычайно высока.
Диагноз ВГС верифицируется с помощью определения РНК вируса гепатита С (PHK-HCV) в сыворотке крови уже через 1-2 недели после заражения. Для подтверждения клинического диагноза ВГС используется также определение антител к HCV. Но поскольку при вирусном гепатите С антитела к HCV выявляются только через 2 мес., их определение имеет большее диагностическое значение при хроническом гепатите.
Лечение острого вирусного гепатита С у беременных такое же, как лечение ВГА и ВГВ. Лечение интерфероном у беременных не применяется.
Профилактика ВГС подобна профилактике ВГВ. Однако вакцина против ВГС пока не создана.
Вирусный гепатит D (BFD) открыт в 1977 г. Вирус гепатита D (дельта-Д) - РНК-содержащий вирус, не существует изолированно. Согласно современным представлениям, вирус дельта состоит из генома и протеина антигена дельта-HD-Ag, покрытых HBsAg, которые выраба-286
тываются в печени хозяина - носителя вируса гепатита В. HDV может размножаться только вместе с HBV.
Источником инфекции является человек, больной острым или хроническим гепатитом D, и вирусоноситель. Передача вируса происходит теми же путями, что и вируса гепатита В: с кровью, половым путем и гораздо реже, чем при ВГВ, от матери плоду и новорожденному. К А-инфекции восприимчивы лица, не болевшие ВГВ (не имеющие антиНВз), а также носители НВ-вируса (здоровые носители HBsAg и больные хроническим ВГВ).
Острый ВГО клинически протекает в двух вариантах, зависящих от сочетания вирусной инфекции. При коинфекции происходит одновременное заражение HBV и HDV лиц, ранее не болевших ВГВ. У таких больных развивается острый вирусный гепатит В и D, который чаще всего заканчивается выздоровлением, хотя возможны молниеносные формы с развитием печеночной недостаточности с энцефалопатией и гибелью больной. Нередко предвестником прекомы и комы служит персистирующая рвота. При суперинфекции HDV-инфекция наслаивается на текущую HBV-инфекцию. Развивается острый ВГБ. У больных хроническим гепатитом В и у здоровых носителей HBsAg постоянно вырабатывается в клетках печени большое количество HBsAg, поэтому HDV попадает в благоприятные условия для своей репликации. Это значительно утяжеляет течение болезни. Высока вероятность фульминантного течения заболевания вследствие некроза печени или развития прогрессирующего хронического активного гепатита и цирроза печени. Вместе с тем, существуют и бессимптомные острые ВГБ и бессимптомное вирусоноси-тельство, причем вирусоносительство гепатитов В и D наблюдается у беременных в 2,5 раза чаще, чем у небеременных женщин.
Острый вирусный гепатит D протекает тяжелее ВГВ. Инкубационный период при коинфекции продолжается 3-8 недель, при суперинфекции - от 6 недель до 6 месяцев. Клинические проявления преджелтушно-го периода при ВГО подобны ВГВ, но короче и протекают более бурно и остро. При суперинфекции в преджелтушном периоде может развиться отечно-асцитический синдром. Желтушный период характеризуется нарастанием симптомов интоксикации, значительным повышением активности трансаминаз, гипербилирубинемией. Для острого вирусного гепатита В и D (для коинфекции) характерно двухфазное течение заболевания с двумя пиками повышения активности трансаминаз, гипербилирубинемией и клиническим ухудшением. Первая волна связана с активной репликацией НВ-вируса, вторая - с началом репликации HD-вируса.
287
Интервал между этими волнами составляет 15-32 дня. Первая волна сопровождается появлением маркеров активной репликации HBV, вторая - маркеров репликации HDV. При суперинфекции симптоматика желтушного периода подобна ВГВ, это затрудняет диагностику. Для BTD характерны гепатоспленомегалия, ранние признаки хронизации болезни, нарушение белково-синтетической функции пе* чени. Период реконвалесценции длительнее, чем при ВГВ, в течение нескольких месяцев сохраняются слабость, утомляемость.
В большинстве случаев исходом коинфекции является выздоровление; значительно реже развивается фульминантный гепатит с печеночной комой на 4-5 день желтухи и летальным исходом; у 1-3% больных наблюдается развитие хронического вирусного гепатита В и D. Иные исходы в случае суперинфекции: хронический гепатит возникает у 70-80% больных с последующим переходом в хронический активный гепатит и цирроз печени; часто развивается фульминантное течение болезни, причем печеночная кома (в отличие от коинфекции) не всегда приводит к летальному исходу; редко происходит полное выздоровление.
Беременность при тяжелой клинической картине суперинфекции постоянно сопровождается угрозой ее прерывания, предотвратить которую чрезвычайно трудно. Дети рождаются недоношенными, нередко мертвыми. При коинфекции преждевременные роды также достаточно часты. Основные усилия акушера должны быть направлены на сохранение беременности, т.е. тактика такая же, как при тяжелой форме ВГВ. При коинфекции фульминантные формы встречаются редко, но гораздо чаще формируется хронический гепатит.
Маркерами А-инфекции являются HD-Ag, PHK-HDV, антиНЭУ IgM, анти HDV IgG. HD-Ag - маркер активной репликации А-вируса при остром гепатите, недолго циркулирует в крови, а в печени у беременных его не определяют, т.к. пункционной биопсии печени беременным не делают. Обнаружение РНК A-вируса (PHK-HDV) в крови примерно в те же сроки острого гепатита, что и HD-Ag, также свидетельствует об активной репликации A-вируса. Антитела к A-вирусу класса IgM (aHTnHDV IgM) при остром гепатите впервые выявляются на 10-15 день заболевания и сохраняются в течение последующих 2,5-3 мес. Длительное сохранение антиНDV IgM в высоких титрах после перенесенного ВГО свидетельствует о формировании хронического ВП9. Антитела к A-вирусу IgG (антиHDV IgG) при остром гепатите появляются на 5-9 неделе заболевания и циркулируют в течение нескольких месяцев. При коинфекции титр антиНВУ (суммарных антител) обычно не превышает 1:103, тогда как при суперинфекции антиНОУ обнаруживаются в
288
более высоких титрах. Этот показатель служит для дифференциальной диагностики коинфекции и суперинфекции.
У больных ВГЭ определяются и маркеры ВГВ. При коинфекции выявляют HBsAg, HBeAg, антиНВс IgM уже в инкубационном периоде, до появления маркеров ВГЭ. При суперинфекции после заражения в крови на короткое время появляется HD-Ag, затем происходит нарастание титров антиНЭУ классов IgM и IgG, повышается уровень аминотрансфераз. В то же время определяются маркеры ВГВ: в стадии репликации НВ-вируса - HBsAg, HBeAg, антиНВс IgM, в стадии интеграции НВ-вируса - HBsAg, антиНВе, антиНВс IgG.
Лечение при ВГЭ такое же, как при ВГВ; оно зависит от тяжести течения болезни. В связи с прямым цитопатическим действием вируса гепатита D применение кортикостероидов противопоказано.
Мероприятия, снижающие заболеваемость гепатитом В, одновременно ограничивают распространение BTD. Скрининг донорской крови на HBsAg значительно уменьшает, но не ликвидирует посттрансфузионные заражения BTD. Антитела к HBsAg, образовавшиеся в результате вакцинации против ВГВ или в результате перенесенного ранее острого ВГВ, предохраняют от А-инфекции.
Вирусный гепатит Е (ВГЕ) выделен из группы вирусных гепатитов ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Вирус гепатита Е (HEV) - РНК-содержащий вирус, антигенная структура которого пока недостаточно установлена.
Распространение инфекции происходит тем же путем, что и ВГА, поэтому существует сезонный (осенне-зимний) подъем заболеваемости. Особенно большое значение имеет водный путь инфицирования. Большая часть заболевших приходится на детородный возраст - 15-40 лет. Женщины болеют вдвое реже мужчин, но тяжелее, особенно беременные, среди которых очень высока летальность. Источником инфицирования является человек, больной желтушным или безжелтушным вариантом ВГЕ. Хронического носительства вируса ГЕ и хронических форм болезни не существует. ВГЕ болеют преимущественно в жарких странах Латинской Америки и Азии, в том числе в бывших среднеазиатских республиках СССР. Он может быть диагностирован у лиц, приехавших из этих стран; в России это наиболее редкий вариант острого вирусного гепатита. Женщины, перенесшие ВГЕ, приобретают прочный иммунитет.
У небеременных ВГЕ протекает преимущественно легко, как ВГА, а у беременных исключительно тяжело: 20% больных погибает, если заболевание возникает во второй половине беременности. Преобладают среднетяжелые (67,9%) и тяжелые (28,2%) формы течения
289
Ю-6552
болезни над легкими (3,9%). Молниеносное развитие острой печеночной недостаточности вне беременности происходит у 1-2%, а во время беременности - у 10-30%. По данным М.А.Фаворова, Е.С.Кетеладзе, К.А.-Мартынова (1987), ВГЕ протекает как фульминантный у 20-25% беременных, с высокой летальностью. Летальность при ВГЕ во П-Ш триместрах в 25-30 раз выше, чем при ВГВ. Тяжесть симптомов фульминантного гепатита возрастает с увеличением срока беременности; обычно заболевание приобретает фульминантное течение после 24 недель беременности. Наивысшая частота этой формы наблюдается в последнем триместре беременности и даже во время родов. Резкое ухудшение состояния происходит накануне родов или выкидыша. Фульминантный гепатит приводит к спонтанному прерыванию беременности (выкидыши, преждевременные роды), развитию печеночно-клеточной комы в течение 1-2 суток, выраженному геморрагическому синдрому (ДВС) с повышенной кровопотерей в родах, частой антенатальной гибелью плода. У женщин, больных ВГЕ, часто рождаются мертвые (34,8%) или слабые дети, умирающие в первые 3 мес. (Фаворов М.А. и соавт., 1987).
Обычно заболевание развивается остро или бурно, уже в течение первых 1-3 дней наблюдается тяжелая интоксикация. Острая печеночная энцефалопатия и печеночно-клеточная кома возникает не позднее 17 дня болезни. У 45% появляется почечная недостаточность. Один из самых ранних признаков ухудшения состояния - гемоглобинурия, которая появляется у 96% больных.
Опасность летального исхода сохраняется и после родов, особенно в первую неделю.
Инкубационный период продолжается 10-60 дней, чаще 30-40 дней. Преджелтушный период короткий: от 1 до 9 дней, чаще 3-4 дня. Больные жалуются на слабость, недомогание, снижение аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастрии и в правом подреберье. Температура повышается не всегда. Желтушный период длится 1-3 недели. В периоды эпидемий желтушные формы среди беременных встречаются в 9 раз чаще, чем среди мужчин или небеременных женщин (Khuroo M.S. et al., 1995). Как при желтушных вариантах других типов острых вирусных гепатитов, появляются иктеричность склер, мягкого неба, кожи, темно-бурое окрашивание мочи, ахоличный кал, зуд кожи, увеличенная болезненная печень, гипербилирубинемия, уроби ли нурия, гипертрансаминаземия, гипокоагуляция. В отличие от ВГА с появлением желтухи интоксикация не уменьшается, а нарастает; причем это прогрессирование тяжести состояния происходит не так, как при вирусных гепатитах иной этиологии - постепенно, а лавинообразно, в течение одного дня или даже не
290
скольких часов. Чаще это происходит, если женщина заболевает ВГЕ во II или III триместрах беременнности.
Особенностью тяжелых форм ВГЕ является внутрисосудистый гемолиз эритроцитов вследствие ДВС-синдрома с развитием почечно-печеночной недостаточности. Гемолиз эритроцитов сопровождается гемоглобинурией, повреждением почечных канальцев, олигурией с последующей уремией. Одновременно происходит некроз печени, прогрессирует острая печеночная недостаточность с энцефалопатией (у 48% больных). Одним из первых признаков надвигающейся печеночной энцефалопатии при гепатите Е является гематурия. Почти одновременно или даже несколько раньше женщина начинает жаловаться на неясные тянущие боли в пояснице или внизу живота. Начало позднего самопроизвольного аборта или родов совпадает обычно с внутриутробной гибелью плода. M.S.Khuroo et al. (1995) отмечают среди беременных даже с нефульминантным и неосложненным гепатитом Е повышенную частоту выкидышей и внутриутробной гибели плода (12,4%), авторы полагают, что подобные исходы обусловлены внутриутробной инфекцией ВГЕ. Процесс прерывания беременности в острой стадии ВГЕ никогда не бывает длительным, роды или поздний аборт продолжаются не более 4-5 часов. У 41% женщин возникают геморрагические осложнения в родах и раннем послеродовом периоде. ДВС-синдром является причиной кровотечений не только маточных, но и желудочно-кишечных, легочных, носовых, нередко смертельных. Важное прогностическое значение имеет резкое снижение плазменных факторов свертывания крови и ингибиторов протеаз, предвещая развитие через 1-2 дня острой печеночной энцефалопатии.
Симптомы ухудшения течения гепатита, острая печеночная недостаточность с энцефалопатией и комой особенно быстро и грозно развиваются после прерывания беременности. 65% материнской летальности связано с прекращением беременности, будь то самопроизвольные аборты во втором триместре беременности, своевременные или преждевременные роды. Спонтанные аборты и роды ускоряют приближение печеночной комы. В первом триместре беременности ВГЕ возникает реже и протекает легче.
Период реконвалесценции продолжается 1-2 месяца, происходит постепенная нормализация клинико-лабораторных показателей. Иногда наблюдается затяжное течение болезни. Для женщины, пережившей острую печеночную энцефалопатию, прерывание беременности, ДВС*еиндром, существует высокий риск тяжелых воспалительных заболеваний и акушерских кровотечений в позднем послеродовом периоде, а также длительное время сохраняется опасность тяжелой почечной недостаточности.
291
10'
Диагностика осуществляется путем исключения других типов вирусного гепатита, поскольку диагностическая ценность определения анти-HEV недостаточно ясна.
Лечение легких и среднетяжелых форм болезни производится так же, как и других вариантов острого вирусного гепатита; диета (стол № 5, обильное питье - 2 л/сут.), лечебно-охранительный режим, дезинтокси-кационные средства. Медикаментозное лечение не требуется. При лечении тяжелых форм инфузионная детоксикационная терапия объемом 1,5-2 л включает введение в вену гемодеза, 5-10% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия в сочетании с препаратами калия (4% раствор) и магния. Назначаются ингибиторы протеаз (контрикал 10 000-20 000 ЕД 5 раз в сутки). Для профилактики и лечения геморрагического синдрома используют гепарин подкожно, трентал, дицинон (по 1 таблетке 3 раза в сутки), переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, 5-7 сеансов ГБО. У больных с печеночной энцефалопатией при развитии отека мозга применяют маннитол 300 мл 10% раствора 1-2 раза в сутки, лазикс по показаниям; при развитии геморрагического синдрома прием дицинона внутрь заменяется внутривенным введением (по 2 мл 3-4 раза в сутки); с гемостатической и заместительной целью производится переливание свежезамороженной плазмы.
Профилактика такая же, как и ВГА: исключение фекального заражения путем соблюдения санитарно-гигиенических правил. Специфической профилактики ВГЕ нет.
Состояние плода и новорожденного при остром вирусном гепатите беременной и роженицы зависит от следующих основных факторов (Шехтман М.М., Мартынов К.А., 1998):
а)	этиологии вирусного гепатита;
б)	степени тяжести течения вирусного гепатита;
в)	срока беременности к моменту заболевания беременной вирусным гепатитом;
г)	количества дней болезни, прошедших от начала заболевания до момента родов.
При всем разнообразии способов воздействия болезни на плод и новорожденного эти основные положения сохраняют свое принципиальное значение при острых гепатитах любой этиологии.
Влияние острого ВГА на плод и новорожденного проявляется в развитии состояния гипоксии у плода во время беременности и особенно во время родов, а также повышенной заболеваемостью новорожденных, причем в структуре заболеваемости нельзя выделить какую-либо харак
292
терную болезнь. При детальном обследовании этих новорожденных можно обнаружить ухудшение показателей физического состояния таких детей: ниже оценка по шкале Апгар при рождении, позднее отпадает пуповинный остаток, интенсивнее конъюгационная желтуха, больше потеря первоначальной массы тела, медленнее ее восстановление. Заболеваемость и показатели физического развития новорожденных тем меньше отличаются от аналогичных данных у новорожденных здоровых матерей, чем легче степень тяжести ВГА, ближе срок беременности к дате своевременных родов, больше количество дней, прошедших от начала заболевания до момента родов.
Новорожденные, матери которых рожали в острой стадии ВГВ, требуют повышенного внимания: всех детей этой ipyriribi следует считать пострадавшими от болезни матери. Прежде всего это выражается в увеличенной заболеваемости новорожденных, особенно недоношенных. Ведущее место в структуре заболеваемости занимают острые респираторные болезни, пневмонии и другие гнойно-септические процессы, часто врожденные. Длительная гипоксия во время болезни матери и нагрузка во время родов часто приводят к нарушениям мозгового кровообращения различной степени. У всех новорожденных, матери которых рожали в острой стадии ВГВ, по сравнению с детьми здоровых рожениц и детьми группы реконвалесцентов ВГВ, отмечаются более низкие оценки по шкале Апгар при рождении, позднее отпадает пуповинный остаток, более частая и интенсивная конъюгационная желтуха, большая потеря первоначальной массы тела, медленнее идет ее восстановление. Все эти показатели тем ближе к нормальным цифрам группы здоровых рожениц, чем больше дней прошло от начала вирусного гепатита до момента родов. Тем не менее, заболеваемость новорожденных, появившихся на свет в периоде реконвалесцен-ции ВГВ, в 1,5 раза выше, чем у здоровых рожениц; то же самое можно сказать о показателях физического развития новорожденных. Особенно контрастны эти данные у недоношенных детей.
Состояние новорожденных, матери которых болеют ВГС, находится, как и при ВГВ, в зависисмости от стадии гепатита С на момент родов. Дети, родившиеся в острой стадии ВГС, в периоде новорожден-ности страдают заболеваниями, которые нельзя назвать специфическими, т.е. так или иначе связанными с внутриутробным инфицированием. Скорее можно предположить снижение уровня иммунитета в системе мать-плод и патологию, характерную для недоношенных детей. У женщин, рожавших в стадии реконвалесценции вирусного гепатита С, состояние детей определяется, в основном, акушерской ситуацией.
293
BED оказывает отягощающее влияние на течение родов и состояние плода. При суперинфекции преждевременные роды возникают у 43% женщин, и дети у них рождаются недоношенными, у 7% женщин наблюдается мертворождение. При коинфекции недоношенными рождается 13% детей. Состояние новорожденного определяется в значительной мере тяжестью течения ВГВ, сочетающегося с ВГО. Заболевания, определяемые у новорожденных, родившихся у женщин, больных BFD или ВГВ+ВГО, не имеют специфического характера.
У больных ВГЕ мала вероятность вынашивания плода и рождения здоровых детей. При ВГЕ наблюдается высокая заболеваемость новорожденных и перинатальная потеря детей. При легкой и среднетяжелой формах ВГЕ, если удается предотвратить досрочное прерывание беременности, плод и новорожденный переживают состояние хронической гипоксии. Заболеваемость новорожденных этой группы и показатели их физического развития тем хуже, чем меньше времени прошло от начала ВГЕ до родов. При среднетяжелом течении гепатита заболеваемость доношенных детей составляет 67%, недоношенных -88%, а при тяжелом течении - 100%. Антенатальная смертность достигает 10% при ВГЕ средней тяжести и 36% - при тяжело текущем гепатите. У новорожденных выражены гипотрофия, анемия и лейкопения, нарушение функций печени, внутриутробное инфицирование. Из детей, родившихся живыми, до 30-40% умирает в течение первого месяца после родов. На первом году жизни дети страдают повышенной заболеваемостью, отстают в психическом и физическом развитии.
Рациональная тактика ведения беременности и родов при острых вирусных гепатитах заключается в следующем (Шехтман М.М., Мартынов К.А., 1998):
1. Своевременная и полноценная диагностика заболевания, которая включает в себя определение этиологии ВГ. План лечения ВГ и ведения беременности составляется инфекционистом и акушером и корригируется в зависимости от степени тяжести и стадии ВГ. Все беременные в острой стадии ВГ подлежат госпитализации, которая должна быть организована таким образом, чтобы в стационаре можно было осуществить полноценную диагностику и лечение основного заболевания, а также необходимую акушерскую помощь во время беременности и родовспоможение. Перевод из одного стационара в другой в интересах больной возможен только по специальным показаниям, как исключение.
Женщины - носительницы вируса гепатита также должны быть госпитализированы в специализированные отделения для беременных с вирусным гепатитом; и не только на роды, но и во время беременности,
294
если возникает необходимость в госпитализации в связи с появлением акушерской патологии. Такая женщина не нуждается в лечении гепатита, но эта больная представляет опасность для других пациенток стационара, если в нем не соблюдаются определенные противоэпидемические правила.
Полноценное лечение основного заболевания - наиболее эффективный способ профилактики акушерских осложнений у больной беременной, у плода и новорожденного. Назначаемые инфекционистами лекарственные средства, включая все реже применяемые кортикостероиды, помогают беременной, плоду и новорожденному компенсировать повреждающее действие ВГ.
Угроза прерывания беременности в острой стадии существует при ВГ любой этиологии. Особенно высок риск прерывания беременности при ВГВ и ВГЕ. При назначении лечения, направленного на предупреждение досрочного прерывания беременности, необходимо учитывать не только симптомы угрозы прерывания, но и степень тяжести ВГ. В подавляющем большинстве случаев обычные средства лечения, включая гормональные, примененные своевременно и последовательно, оказываются достаточно эффективными.
Средства, применяемые инфекционистами при среднетяжелом и тяжелом течении ВГВ (вливание растворов глюкозы, гемодеза, аскорбиновой кислоты и др.), способствуют улучшению питания и снижению уровня гипоксии плода.
По мере снижения тяжести острой стадии ВГ можно уменьшать дозу и постепенно заменять инъекционные препараты таблетированными. Применение настоев и отваров гепатологи считают нежелательным, поскольку настои приготовляют на спирте, а для производства отваров используются травы, вызывающие, в некоторых случаях, токсическое поражение печени.
Главный принцип тактики ведения беременности в острой стадии ВГ любой этиологии - предупреждение прерывания беременности. Если начинается родовая деятельность, нужно иметь в виду следующее: в острой стадии ВГ, независимо от этиологии, в I и II периодах родов необходимо использовать акушерские приемы и лекарственные средства для предупреждения и лечения внутриутробной гипоксии плода и родового травматизма. В любом сроке беременности роды следует вести как преждевременные с широким использованием обезболивающих и спазмолитических средств и максимальным сокращением И-го периода с помощью перинеотомии и пудендальной анестезии.
295
В острой стадии ВГ предпочтительны роды через естественные родовые пути, однако при необходимости, по акушерским показаниям (кровотечение при предлежании плаценты, косое положение плода, неполноценный рубец на матке после кесарева сечения и проч.) возможно родоразрешение путем кесарева сечения под общим обезболиванием или эпидуральной анестезией.
Лечение послеродовых заболеваний родильницы, плода и новорожденного необходимо начинать возможно раньше и проводить в полном объеме. Так, если роды в острой стадии ВГ сопровождались преждевременным излитием вод, длительным безводным периодом, применение противовоспалительного лечения следует начинать до появления симптомов послеродовых гнойно-септических заболеваний, учитывая снижение уровня иммунитета у больной.
2. В остром периоде ВГ абсолютно противопоказано прерывание беременности, независимо от срока беременности, медицинских показаний и желания женщины. Острая стадия ВГ заканчивается при наличии клинических и лабораторных признаков выздоровления, т.е. когда наступает период реконвалесценции. Прерывание беременности лучше производить именно в это время.
Острые вирусные гепатиты не внесены в список инфекционных болезней, как, например, краснуха, которые являются прямым показанием для прерывания беременности (Приказ Минздрава СССР № 408 от 12.07.1989). При ВГ вопрос о прерывании беременности решается индивидуально в каждом отдельном случае. Основные правила, которыми следует руководствоваться при этом, следующие:
1)	При легком и среднетяжелом течении острого вирусного гепатита любой этиологии, которым женщина заболела в 1 триместре беременности, ее следует сохранить. Заболевание этой степени тяжести не является показанием для медицинского аборта. Риск врожденных аномалий при остром вирусном гепатите в I триместре беременности не выше, чем у здоровых беременных.
2)	При тяжелом течении острого вирусного гепатита в I триместре беременности можно рекомендовать прерывание ее по медицинским показаниям, особенно при затяжном или волнообразном течении периода реконвалесценции. Однако, если женщина перенесла острый вирусный гепатит в тяжелой форме в I или И триместрах беременности и хочет сохранить ее, следует поддержать решение больной. В настоящее время неизвестны врожденные дефекты или заболевания, причиной которых является вирусный гепатит. Во многих случаях дети рож
296
даются здоровыми при остром вирусном гепатите у матери любой этиологии и степени тяжести, перенесенном женщинами в самые разные сроки беременности.
3)	Острый вирусный гепатит любой этиологии и степени тяжести, перенесенный во II триместре беременности, не является показанием для медицинского аборта.
4)	Если женщина настаивает на прерывании беременности, необходимо отложить его до окончания острой стадии вирусного гепатита. Для женщины безопаснее, если прерывание беременности будет осуществлено в периоде реконвалесценции, т.е. не обязательно до 12 недель беременности. Лучше перенести эту операцию на срок 19-20 недель беременности. Ограничений в использовании методов прерывания беременности в поздние сроки у реконвалесцентов нет, могут быть применены:
а)	трансцервикальный или трансвагинальный амниоцентез с эвакуацией околоплодных вод и интраамниальным введением 20% гипертонического раствора хлористого натрия;
б)	простагландины: интраамниальное введение 15-метил-ПГР2а, внутримышечное введение того же препарата или 16-фенокси-ПГР2а в сочетании с предварительным расширением шейки матки с помощью ламинариев.
При внутриутробной гибели плода у беременной, страдающей острым вирусным гепатитом, не рекомендуется ждать клинического или лабораторного выздоровления. В стадии обратного развития наиболее острых явлений гепатита показано прерывание беременности одним из известных способов:
а)	внутривенное капельное введение возрастающих доз окситоцина в сочетании с электростимуляцией матки или применением ламинариев;
б)	внутривенное капельное введение возрастающих доз окситоцина в сочетании с применением простагландина F2a;
в)	внутривенное капельное введение возрастающих доз окситоцина.
Все эти методы дают стопроцентный эффект. Если первое применение одного из этих способов не привело к желаемому результату, необходимо еще раз убедиться, что плод погиб внутриутробно. Подготовка к такому вмешательству требует тщательного исследования, особенно системы свертывания крови.
Использование женщинами, перенесшими острый вирусный гепатит, оральных контрацептивов допустимо не раньше 6-12 мес. после выздоровления. Для других контрацептивов противопоказаний нет.
Хронический гепатит определяется как диффузный иолиэтиологи-ческий воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улуч
297
шения на протяжении 6 мес. и эволюционирующий или не эволюционирующий в цирроз печени (Логинов А.С., Блок Ю.Е., 1987). Хронические гепатиты в основном разделяются на хронический персистирующий и хронический активный (агрессивный) - ХАГ. Данная классификация основана на морфологическом принципе. Для клинической практики при составлении диагноза указывается также этиологический фактор (хронический вирусный, аутоиммунный, алкогольный, лекарственный гепатит). Это помогает быстрее определить течение заболевания и особенности его терапии. Наиболее распространенной формой хронического гепатита (67-70%) является гепатит вирусной этиологии (Тареев Е.М.,1976; Подымова С.Д., 1984; Соринсон С.Н., 1987 и др.), развившийся вследствие перенесенного ранее гепатита В, С или D. В настоящее время чаще всего (в 50%) встречается хронический гепатит С. Возникают хронические гепатиты обычно в детстве после перенесенного острого вирусного гепатита, а распознаются нередко через много лет, хроническая инфекция может прогрессировать очень медленно. Средний промежуток времени от предполагаемого момента инфицирования (например, при посттрансфузионном гепатите) до установления диагноза хронического вирусного гепатита С может составлять около 10 лет. У каждого пятого больного с хроническим процессом в печени, обусловленным вирусом гепатита С, через 20-30 лет развивается цирроз печени. В течение последующих 10 лет у больных повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Женские половые гормоны в отличие от мужских не вызывают регенераторной способности печеночной ткани и не стимулируют разрушение в печени токсических веществ. При одинаковых условиях риск развития заболеваний печени, в том числе гепатитов и циррозов, выше у женщин. Влияние женских половых гормонов на печень, в частности, сказывается в том, что люпоидный гепатит, постнекротический и первичный циррозы печени развиваются чаще у женщин.
Хронический гепатит в сочетании с беременностью встречается редко, это в значительной степени объясняется нарушением менструальной функции и бесплодием у женщин с такой патологией. Чем тяжелее болезнь, тем выше шанс бесплодия. Вместе с тем в литературе все чаще публикуются сообщения о развитии беременности у пациенток, страдающих хроническим гепатитом. Применяемые для лечения хронического активного гепатита кортикостероидные препараты и цитостатики оказались эффетивными, удается достигнуть ремиссии болезни и восстановления менструальной функции и способности к деторождению (Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Шехтман М.М., 1987).
298
Основные клинические признаки хронического активного и персистирующего гепатита у беременных такие же, как и у небеременных. Однако Д.Браун, Г.Диксон (1982) обращают внимание на то, что у беременных с любой формой гепатита значителько больше выражены симптомы холестаза, чем у небеременных.
Хронический активный гепатит вирусной этиологии (морфологические термины: хронический перипортальный гепатит, хронический агрессивный гепатит и др.) характеризуется рядом синдромов: диспепсическим (тошнота, рвота, нарушение аппетита, стула, метеоризм), ас-теноневротическим (общая слабость, утомляемость, плохой сон, раздражительность, боли в правом подреберье), холестазом (умеренная желтуха вследствие нарушения выделения желчи, ведущего к повышению уровня прямого билирубина и других компонентов желчи: желчных кислот, холестерина, фосфолипидов, p-липопротеидов, обесцвеченный кал, темная моча), позже возникают цитолитический синдром (выход внутриклеточных ферментов: АЛТ, ACT, ЛДГ) и печеночноклеточная недостаточность (гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, гипопротромбинемия, гипер- или гипогликемия, нарушается метаболизм эндогенных гормонов, возникает азотемия, и как финал - печеночная кома). В некоторых случаях наблюдается геморрагический синдром. ХАГ может начаться с системно-воспалительных неспецифических проявлений болезни: высокой лихорадки, артралгии, увеличения СОЭ, тромбоцитопении, лейкопении. Гепатомегалия появляется позже и отмечается у большинства больных хроническим активным гепатитом, однако она иногда выражена незначительно или отсутствует совсем. Спленомегалия обнаруживается у 40-50% больных. Малые печеночные знаки (эритема ладоней, телеангиоэктазии) встречаются не менее, чем у трети больных хроническим активным гепатитом вирусной этиологии в общей популяции, а у беременных значительно чаще. (Следует заметить, что телеангиоэктазии могут быть обнаружены и у здоровых беременных женщин как следствие гиперэстрогении).
При биохимическом исследовании крови определяется значительное повышение активности аминотрансфераз (в 5-10 раз, но не менее, чем в 2 раза дважды с интервалом в месяц). Степень их активности соответствует интенсивности воспалительного процесса в печени и является одним из основных показателей динамики течения хронического агрессивного гепатита. Кроме того, у больных увеличивается активность у-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы (за счет ее термолабильной фракции), 5-нуклеотидазы. У большинства больных имеется гипербилирубинемия (с преобладанием конъюгированной
299
фракции билирубина), нередко отмечаются диспротеинемия, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Концентрация иммуноглобулинов, особенно IgM, при хроническом активном гепатите выше, чем при хроническом персистирующем. При определении серологических проб следует помнить, что серологические маркеры вирусной инфекции встречаются у больных хроническим активным гепатитом вирусной этиологии реже, чем у больных хроническим персистирующим гепатитом, но это не значит, что отсутствие их у больных хроническим гепатитом исключает вирусную этиологию патологии печени (Подымова С.Д., 1984).
Активность (агрессивность) процесса как вне, так и во время беременности характеризуется высоким уровнем аминотрансфераз (АЛТ, ACT), которые увеличиваются 10-кратно, или 5-кратным их увеличением в сочетании с повышением у-глобулина более 30 г/л, а также увеличением уровня иммуноглобулинов. Нами высокая степень активности обнаружена у 1/3 беременных с ХАГ или циррозом печени.
Степень активности и стадию хронического гепатита вне беременности определяют при морфологическом исследовании биоптата печени. Гистологическая картина ХАГ характеризуется наличием очагов некроза в перипортальной области и инфильтрацией печеночных долек, главным образом, лимфоцитами, в меньшей мере плазматическими клетками, макрофагами и нейтрофилами. У беременных в нашей стране биопсия печени не производится.
В стадии ремиссии заболевания все клинические, биохимические и морфологические признаки частично или полностью исчезают.
Многие исследователи придерживаются мнения, что женщинам, больным хроническим активным гепатитом с умеренно выраженной активностью и особенно неблагоприятно протекающей формой, рекомендуется воздерживаться от беременности (Браун Д., Диксон Г., 1982; Friedberg V. at al., 1980). Это связано с тем, что у них компенсаторно-приспособительные возможности печени иссякают быстрее, чем у небеременных женщин. При беременности в большей степени страдает белковосинтетическая и дезинтоксикационная функиии печени и чаще наступает печеночная недостаточность. По данным литературы у, 50-60% пациенток это заболевание оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и ее исход (Friedberg V, 1980; Tiechmann W. et al., 1985). Материнская смертность составляет 8-9%, спонтанные аборты - 15-20%, преждевременные роды -21%, перинатальная смертность 200-220%о. Некоторые авторы отмечают, что лишь 10% женщин смогли выносить беременность и родить детей, воспитали их до взрослого возраста. Однако, несмотря на предупреждение, большинство женщин, страдающих хроническим активным гепати
300
том, при наступлении беременности стараются ее сохранить, это подтверждается и нашими данными.
По нашим наблюдениям, беременность и ее исходы в большинстве случаев (78%) не вызывают ухудшения состояния больных ХАГ и циррозом печени: осложнения болезни возникают не чаще, чем у небеременных женщин, уровни 5- и 10-летней выживаемости больных такие же, как у них (Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Шехтман М.М., 1987).
Мы наблюдали 60 беременных больных хроническим активным гепатитом или циррозом вирусной этиологии в возрасте от 15 лет до 41 года. Несмотря на частое нарушение менструальной функции и предупреждение всех женщин о необходимости прервать беременность, у них было 130 беременностей. У 17 женшин беременность наступила после восстановления менструального цикла на фоне иммунодепрессивной терапии; 14 женщин продолжали лечение иммунодепрессантами. Диагноз хронического активного гепатита устанавливался на основании указанных клинико-лабораторных данных, и у 50 пациенток он подтвержден пункционной биопсией печени, проведенной до беременности. Риск ее проведения у беременных с хроническим активным гепатитом такой же, как и у небеременных. Однако мы считаем, что эту манипуляцию у беременных следует проводить только по жизненным показаниям.
Обострение и ухудшение течения хронических заболеваний печени наблюдалось нами у 22% женщин, обычно в начале беременности или через 1-2 мес. после ее исхода. Состояние улучшалось во второй половине беременности, по-видимому, под влиянем гиперкортицизма, свойственного этому периоду гестации. Причиной обострения были активность печеночного процесса или холестаз. Обострение возникало чаще и носило более тяжелый характер у больных с нераспознанным к моменту беременности заболеванием, как правило, на стадии цирроза печени. Среди наблюдавшихся нами больных хроническим активным гепатитом не было материнской смертности. По данным литературы, она в основном обусловлена печеночной недостаточностью и кровотечением из вен пищевода.
Из 130 беременностей у наблюдавшихся нами женщин с ХАГ и циррозом печени завершились искусственным абортом 42%, самопроизвольным выкидышем 10%, родами 48%. Самопроизвольные аборты не зависели от тяжести болезни печени, а были связаны с гинекологической патологией.
Вместе с тем наши наблюдения подтверждают отрицательное влияние хронического активного гепатита на течение и исход бере
301
менности. У 22% беременных развился гестоз, у 18% - невынашивание беременности. Частота последнего осложнения зависела от тяжести печеночного процесса, его активности и холестаза. Преждевременные роды чаще были при циррозе печени, чем при ХАГ. К тяжелым, но не частым осложнениям относятся отслойка нормально расположенной плаценты и патологическая кровопотеря в родах.
Патология плода выражалась в признаках внутриутробной гипоксии, гипотрофии и недоношенности вследствие плацентарной недостаточности. Перинатальная смертность составила 64,5%о.
Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) - это неспецифическое морфологическое поражение печени, редко переходящее в хронический активный гепатит. Морфологическим критерием ХПГ является воспалительная кругло клеточная инфильтрация портальных трактов с минимальным количеством ступенчатых некрозов в пограничной пластинке или их отсутствием. Этиологическими факторами служат вирусы гепатитов А (редко), В, С. Характерных клинических и функциональных критериев ХПГ не существует. Больные могут жаловаться на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства. У многих больных имеется гепатомегалия, желтуха редка. Функциональные пробы печени изменяются незначительно. Течение персистирующего геап-тита доброкачественное, заболевание не прогрессирует много лет.
Хронический персистирующий гепатит у большинства беременных протекает более доброкачественно, чем ХАГ. Беременность при этом заболевании не противопоказана. Осложнения беременности редки. Однако при гепатите В возможность передачи вируса плоду так же велика, как при остром гепатите.
Беременные, страдающие хроническим персистирующим гепатитом как правило, а хроническим активным гепатитом - при стойкой ремиссии процесса, не нуждаются в лекарственной терапии. Их следует ограждать от воздействия гепатотоксических веществ, в том числе и медикаментозных. Они должны избегать значительных физических нагрузок, переутомления, переохлаждения, психотравмирующих ситуаций, различных физиотерапевтических процедур на область печени. Им нужно придерживаться 4-5-разового питания. Рекомендуется исключить алкогольные напитки, жирные сорта мяса (баранина, свинина), птицы (гусь, утка), грибы, консервы, копчености, шоколад. Пища должна содержать достаточное количество витаминов и минеральных веществ. Беременным вредно устраивать голодные дни. Недостаточное питание матери приводит к дегенеративным изменениям в плаценте и задержке внутриутробного развития плода. При астеноневротических реакциях нужно
302
разъяснять женщине абсолютно доброкачественный характер заболевания для нее и для ребенка. Можно назначить седативные средства: отвар корня валерианы и травы пустырника в обычных терапевтических дозах. Показаны также аскорбиновая кислота, рутин, рибофлавин. Больные должны избегать значительных физических нагрузок, переутомлений, переохлаждений, психотравмирующих ситуаций, различных физиотерапевтических процедур.
При обострении процесса постельный режим создает благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока.
Медикаментозная терапия хронических гепатитов претерпела значительные изменения. Это связано с малой эффективностью “печеночных препаратов”. Более того, А.С.Логинов, Ю.Е.Блок (1987) сообщают, что печеночные экстракты (сирепар, витогепат), гепатопротекторные средства обладают способностью не только снижать, но даже активизировать воспалительный процесс в печени. Поэтому гепатопротекторы больным вирусными гепатитами и циррозами назначать нецелесообразно.
Основное лечение ХАГ и цирроза печени предусматривает назначение иммунодепрессантов: азатиаприна и преднизолона. Причем у многих больных требуется постоянная поддерживающая терапия. Влияние азатиаприна на плод мало изучено. J. Schelling (1987) сообщает, что иммуносупрессоры (азатиаприн) оказывают эмбриотокси-ческцй эффект и применять их в период беременности не следует. У наблюдавшихся нами 3 женщин, у которых беременность возникла на фоне лечения этим препаратом, дети не пострадали, однако после диагностики беременности азатиаприн отменялся.
Кортикостероиды не оказывают тератогенного действия (Tiechmann W. et al., 1985). Вместе с тем имеются данные, указывающие на повышенную частоту мертворождений и “тяжелых” родов (плацентарная недостаточность, асфиксия плода) у матерей, систематически принимающих кортикостероиды в больших дозах. Мы назначали преднизолон в дозе до 20 мг в I триместре беременности, до 30 мг со 11 триместра и в период лактации. Такие дозы не вызывали врожденных аномалий развития, недостаточности надпочечников у новорожденных; у детей, обследованных в возрасте 3-13 лет, отмечено нормальное физическое и интеллектуальное развитие. При обнаружении сывороточных маркеров активной репликации вирусов (HBeAg, ДНК HBV и др.) иммунодепрессанты противопоказаны.
Этиотропное лечение хронических вирусных гепатитов В и С интерферонами во время беременности не применяется.
303
Дети, матери которых болеют ХАГ или циррозом печени, могут быть инфицированы. Как и при остром вирусном гепатите, инфицирование происходит, главным образом, интранатально, антенатальная и постнатальная трансмиссии вируса редки. Грудное вскармливание не увеличивает риск инфицирования новорожденного.
Наличие сывороточных маркеров хронических вирусных заболеваний печени не оказывает влияния на течение и исходы беременности, однако создает риск трансмиссии инфекции ребенку и развития у него в последующей жизни врожденного вирусного цирроза печени.
Вирусоносительство гепатита В неодинаково в разных регионах. В Москве менее 2% вирусоносителей, в Молдове и странах Средней Азии - около 10%. Согласно современным установкам ВОЗ, вакцинации против вирусного гепатита В подлежат все новорожденные в популяциях с уровнем вирусоносительства 2%; в популяциях с низким уровнем носительства - только новорожденные у матерей-носительниц HBsAg. В случаях выявления у матери HBsAg и HBeAg рекомендуется сразу после рождения сочетанная иммунопрофилактика: пассивная (с помощью гипериммунного у-глобулина - HBIg) и активная (НВ-вакциной). Комбинированная профилактика защищает 90-95% детей высокого риска.
Наши исследования, вопреки сложившемуся ранее мнению, позволяют считать, что не всем женщинам, страдающим ХАГ, беременность противопоказана. При хроническом персистирующем и хроническом активном гепатитах в стадии стойкой ремиссии беременность прерывать не обязательно. За такими больными следует проводить тщательное диспансерное наблюдение. Им нужно контролировать показатели функций печени, проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного развития обострения и осложнений заболевания. Показанием к прерыванию беременности являются печеночная недостаточность, высокая активность процесса, требующая лечения дозами преднизолона, превышающими 30 мг, или сочетания преднизолона с азатиаприном, и больные, у которых выявлены сывороточные маркеры активной репликации вируса.
Тактика ведения больных хроническим активным гепатитом при наступлении беременности должна учитывать возможность его обострения после прерывания беременности, произведенного в любой срок, а также возможность инфицирования вирусом гепатита В детей, родившихся у матерей, больных хроническим активным гепатитом вирусной этиологии.
Больным хроническим активным гепатитом и циррозом печени противопоказаны гормональные контрацептивы.
304
Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся сочетанием поражения паренхимы и стромы органа с дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией печеночной ткани, диффузным развитием соединителыной ткани, перестройкой сосудистой системы печени, развитием функциональной недостаточности печени с портальной гипертензией (Подымова С. Д., 1984). Цирроз печени у беременных в большинстве случаев - это исход ХАГ, вызванного вирусами гепатита В или С. Вследствие некроза гепатоцитов, процессов регенерации и фиброза происходит резко выраженная перестройка паренхимы печени и ее сосудистой сети.
Циррозу свойственны те же клинико-биохимические синдромы, что и ХАГ. Прогрессирование цирроза приводит к нарастанию портальной гипертензии, периодическому обострению процессов цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности, геморрагического синдрома, кахексии. Печень уменьшенная, плотная. Рентгенологически у 19-27% больных выявляется расширение вен пищевода. Асцит редок. Возможна спленомегалия. Тяжелая, длительно существующая портальная гипертензия может сопровождаться гиперспленизмом: спленомегалией, анемией, тромбоцитопенией и лейкопенией.
У больных циррозом печени, как и хроническим гепатитом, наблюдается нарушение менструальной функции: нерегулярность менструального цикла, аменорея. Этим женщинам свойственно бесплодие. Адекватное лечение хронических болезней печени восстанавливает менструальную и репродуктивную функции.
Цирроз печени в сочетании с беременностью встречается редко. Многие исследователи считают, что беременность у женщин с активным циррозом печени невозможна из-за аменореи и ановуляции. Вместе с тем в литературе имеются сообщения об успешно закончившейся беременности у женщин с циррозом печени (Кочи М.Н., 1986; Teichmann W. et al., 1985, и др.). Это подтверждается и нашими наблюдениями за 22 беременными хроническим активным гепатитом на стадии цирроза печени. Вместе с тем мы считаем, что больным циррозом печени должно быть предложено прерывание беременности на ранних ее сроках. Она может быть сохранена при настойчивом желании женщины, у которой цирроз печени не сопровождается признаками декомпенсации и выраженной портальной гипертензией.
Показаниями к прерыванию беременности как в ранние, так и в поздние сроки являются декомпенсация патологического процесса в печени, выраженная портальная гипертензия (кровотечения из вен пищевода, асцит). Обострение процесса в период беременности мы наблюдали
305
у 50% больных, самопроизвольные аборты - у 8%, преждевременные роды - у 2%, мертворождение - у 5%. Материнская смертность не зарегистрирована. У женщин, страдающих циррозом печени, могут возникнуть кровотечения в послеродовом периоде или после аборта из-за нарушений функций печени.
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода - главная угроза для жизни беременных с предшествующей портальной гипертензией. По данным различных авторов, частота развития кровотечений из вен пищевода у беременных, страдающих циррозом печени, составляет 19-27%. Эндоскопическим методом можно определить не только факт наличия варикозного расширения вен пищевода, но и степень выраженности его: I степень - расширение вен до 2-3 мм, II степень - до 3-5 мм, III степень - более 5 мм. Одновременно выявляют катаральный, эрозивный и язвенный эзофагит. По данным эндоскопии можно определить риск пищеводно-желудочных кровотечений у беременных с портальной гипертензией. При сочетании варикозного расширения вен пищевода II-III степени с эрозивно-язвенным эзофагитом и дилатацией пищевода риск кровотечения на протяжении года составляет 43-54%, при II степени расширения вен - 15-25%, при I степени риск кровотечения - около 10% (Шерцингер А.Г. и соавт., 1994). Авторы считают противопоказанной для беременности только III степень варикозного расширения вен пищевода с эрозивно-язвенным эзофагитом и дилатацией пищевода. При I и II степени без явлений эзофагита они полагают возможным сохранение беременности, но больные нуждаются в эндоскопическом контроле на протяжении всей беременности. Поскольку такой контроль даже однократно нереален в большинстве родовспомогательных учреждений, риск пролонгирования беременности у больных с варикозным расширением вен пищевода слишком велик.
В случае развития тяжелых желудочно-кишечных кровотечений требуется экстренно остановить кровотечение с помощью введения зонда-обтуратора, быстро родоразрешить женщину и при необходимости произвести хирургическую операцию на пищеводе и желудке.
Мы наблюдали одну больную с недиагностированным к моменту беременности циррозом печени, у которой после медицинского аборта развились асцит и кровотечние из вен пищевода. Следует иметь в виду, что у больных циррозом печени могут возникать маточные кровотечения в послеродовом периоде, которые обусловлены нарушением факторов свертывания.
Наибольший подъем уровня портальной гипертензии и риск кровотечения из вен пищевода существует в конце 11 и начале III триместров
306
беременности. Эта опасность не является обязательным показанием для кесарева сечения; можно использовать выходные акушерские щипцы.
Доброкачественнные гипербилирубинемии - заболевания, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой, без выраженного нарушения функции и структуры печени. Они имеют чаще всего семейный характер и наследуются по доминантному типу. Термин “доброкачественная гипербилирубинемия” - собирательное понятие, включающее различные заболевания, связанные с нарушением обмена билирубина. У таких больных основным признаком болезни является иктеричность склер и гипербилирубинемия с прямой или непрямой реакцией. Повышение в крови уровня прямого билирубина обусловлено нарушением оттока желчи по холангиолам или внепеченочным желчным протокам. Повышение в крови уровня непрямого билирубина является следствием снижения способности гепатоцитов захватывать билирубин из плазмы крови, обусловленной недостаточностью трансферазной активности клеток печени.
Желтуха (нередко только иктеричность склер) появляется после физических и психических напряжений, хирургических вмешательств, перенесенной инфекции, а по нашим наблюдениям, и во время беременности. J.O.M.Zaat и соавт. (1996) считают, что желтуха появляется только при уровне билирубина выше 100 мкмоль/л. Мы наблюдали, как правило, более низкий, хотя и повышенный, уровень билирубина, и поэтому желтуха отсутствовала или была мало выражена. Нередко имеются диспепсические расстройства, незначительная гепатомегалия. Из функциональных проб печени изменяется в основном билирубин сыворотки крови с преобладанием прямой или непрямой фракции.
Различают несколько клинических форм доброкачественной гипербилирубинемии. Синдром Жильбера обусловлен повышением уровня непрямого билирубина крови. Синдром Дабина-Джонсона - врожденное нарушение желчевыделительной функции печени с увеличением в крови преимущественно прямого билирубина, но также и непрямого. Синдром Ротора близок к предыдущему варианту и также характеризуется гипербилирубинемией с прямой реакцией. Течение болезней благоприятное. При синдроме Жильбера во время беременности снижается уровень билирубинемии вследствие индукции печеночной глюкоронил-трансферазы эстрогенами. При синдроме Дабина-Джонсона билирубин-емия повышается к концу беременности, а латентные формы могут впервые проявиться во время беременности. Прогноз беременности при данной патологии также благоприятен для матери и ребенка.
307
Доброкачественные гипербилирубинемии (синдром Жильбера, синдром Дабина-Джонсона и синдром Ротора) в сочетании с беременностью встречаются редко. В литературе имеются единичные сообщения о такой патологии у беременных. Д. Браун, Г.Диксон (1982) наблюдали 2 женщин с болезнью Жильбера, протекавшей с избытком несвязанного билирубина, совершенно не повлиявшего на течение беременности и родов (родились здоровые дети). Мы наблюдали 6 пациенток с синдромом Жильбера во время беременности. У них на фоне беременности существенно не изменялся уровень билирубина по сравнению с показателями до нее. Беременность протекала благополучно и закончилась рождением здоровых детей.
Больные с доброкачественными гипербилирубинемиями не нуждаются в специальной “печеночной терапии”. Вместе с тем им следует рекомендовать строго соблюдать режим питания. В период ремиссии заболевания и при отсутствии сопутствующих заболеваний органов пищеварения можно назначить диету № 15, исключив жирные сорта мяса, копчености и консервы. При обострении диета должна быть более строгой. Запрещается работа, связанная со значительной физической и психической нагрузкой. Следует также провести санацию всех очагов инфекции. В последние годы доказана способность некоторых лекарств (зик-сарин, фенобарбитал) индуцировать синтез микросомальных ферментов и особенно ферментов, осуществляющих конъюгацию билирубина. Применение их у больных с доброкачественной гипербилирубинемией способствует снижению уровня билирубина в сыворотке крови. Однако у таких больных во время беременности не рекомендуется использовать зиксарин ввиду неизученности его действия на плод. Фенобарбитал допустим в период беременности только в небольших дозах.
Таким образом, доброкачественные гипербилирубинемии не представляют опасности для беременных женщин и не являются противопоказанием для ее сохранения.
Гепатоцеребральиая дистрофия (болезнь Вильсона - Коновалова) - хроническое прогрессирующее заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Болезнь обусловлена нарушением обмена меди и белка и характеризуется сочетанным поражением печени, центральной нервной системы, почек и глаз.
Впервые заболевание описано английским невропатологом Вильсоном в 1912 году и названо им “гепатолентикулярная дегенерация”. Затем данный патологический синдром был изучен Н.В.Коноваловым и более детально описан в 1960 году под названием гепатоцеребральиая дистрофия. Распространенность болезни составляет 1:500 - 1:200. Чаще
308
встречается в районах, где высок процент браков между кровными родственниками, например, в западных районах Украины и Белоруссии.
Патогенез заболевания связан с генетическим дефектом синтеза церулоплазмина, что приводит к нарушению обмена меди. Медь - существенный компонент как некоторых энзимов (цитохромоксидаза, тироксиназа), так и белков без ферментной активности (цереброкуп-реин, эритрокупреин). Ее баланс в организме поддерживается ежедневным приемом 2 мг с пищей и легко достигается даже при относительно бедной медью диете. Церулоплазмин - сывороточный белок а2-глобулиновой фракции. Синтезируется он в печени, концентрация его в крови вне беременности составляет 0,2-0,3 г/л. Каждая молекула церулоплазмина связывает 8 атомов меди. Таким образом, 95% сывороточной меди находится в связанном виде.
В результате нарушения синтеза церулоплазмина медь оказывается лишь рыхло связанной с альбумином и аминокислотами, легко отщепляется от них, в большом количестве выделяется с мочой и откладывается в тканях, в основном в печени, частично в головном мозге, роговице глаз. Избыток свободной меди угнетает активность окислительных и некоторых других ферментов, что приводит к гибели клеток.
Болезнь Вильсона-Коновалова начинается в детском и молодом возрасте. Различают три стадии заболевания: доклиническую, висцеральную и неврологическую. Чаще появлению симптомов поражения нервной системы предшествуют висцеральные расстройства в виде нарушения деятельности печени, нередко наблюдается гепатолиена-льный синдром. Поражение печени отмечается при всех формах гепа-тоцеребральной дистрофии (Лекарь П.П., Макарова В.А., 1984). Степень поражения печени находится в прямой зависимости от длительности заболевания. В течение первых 3 лет развивается хронический активный гепатит с желтухой, высокой активностью аминотрансфераз, гипер-у-глобулинемией. При давности болезни более 9 лет развивается цирроз печени с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью.
Патология нервной системы характеризуется нарушением психики и экстрапирамидными расстройствами в виде мышечной ригидности, гиперкинезов. Типичный симптом болезни - отложение зеленовато-бурого пигмента, содержащего медь, по периферии роговой оболочки глаз (кольцо Кайзера-Флейшера). У некоторых больных отмечается поражение почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), однако почечная недостаточность у них не наблюдается.
Болезнь Вильсона-Коновалова иногда десятилетиями расценивается как цирроз печени, хронический активный гепатит и даже
309
может протекать как болезнь Боткина. Основными диагностическими критериями служат клинические признаки поражения печени, нервной системы, обнаружение кольца Кайзера-Флейшера в роговице глаза, снижение церулоплазмина в сыворотке крови (менее 0,2 г/л), увеличение экскреции меди с мочой (более 100 мкг в сутки). В диагностически трудных случаях показана пункционная биопсия печени (в пунктатах отмечается повышение концентрации меди).
Во время беременности изменяется обмен меди. Начиная с шестой недели и до самых родов содержание меди в плазме беременных постепенно увеличивается. К концу беременности оно удваивается. Повышение уровня меди связывают с возрастающей секрецией эстрогенов. Экскреция меди с мочой при физиологической беременности и легком гестозе не изменяется, но повышается в 6 раз при тяжелом гестозе. Избыточное выделение меди в этих случаях связано с протеинурией. Белок осуществляет транспорт меди, вместе с которой и выделяется.
Лечение гепатоцеребральной дистрофии заключается в пожизненном приеме D-пеницилламина (купренила) 300-600 мг в день. Препарат связывает ионы меди и выводит их с мочой.
В литературе имеются редкие сообщения о сочетании болезни Вильсона-Коновалова с беременностью. Это объясняется тем, что у таких больных часто наблюдается нарушение менструальной функции и бесплодие. Вместе с тем, после включения в терапию D-пеницилламина появились сообщения о доношенной беременности у женщин с болезнью Вильсона-Коновалова. В наблюдении О.А.Буршинова (1995) первые симптомы гепато-церебральной дистрофии в виде замедления движений рук возникли у 32-летней женщины после вторых родов. Из 5 беременностей у больной две закончились нормальными своевременными родами, одна - выкидышем и две - абортом. Существуют наблюдения 10 и даже 61 пациентки, свидетельствующие, что заболевание не оказывает отягчающего влияния на течение беременности и ее исход. Роды у большинства женщин оканчиваются благополучно. Имеются также сведения о неблагополучном течении болезни на фоне беременности. Установлено обострение хронического гепатита и появление симптомов экстрапи-рамидной недостаточности в III триместре (Вахарловский Б.Г. и соавт., 1982). Значительное ухудшение состояния матери отметили К.В.Воронин и соавт. (1983). W.Tiechmann et al. (1985) считают, что беременность у большинства женщин с данным заболеванием заканчивается самопроизвольными выкидышами и преждевременными родами. Эти авторы не рекомендуют сохранять беременность пациенткам с болезнью Вильсона-Коновалова, особенно если имеется тяжелое поражение пе
310
чени (активный гепатит, цирроз). У них существует большая опасность для жизни матери из-за развития такого осложнения, как кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
До сих пор не решен вопрос о влиянии D-пеницилламина на плод. Ряд авторов отметили, что все дети пациенток, лечившихся препаратом во время беременности, были здоровыми с нормальным для новорожденных уровнем церулоплазмина в крови. W.Tiechmann et al. (1985) показали, что продолжение лечения D-пеницилламином во время беременности содержит риск тератогенного воздействия, а его отмена несет опасность для матери вследствие ее основного заболевания.
Мы наблюдали 5 женщин, страдавших гепатоцеребральной дистрофией во время беременности и раннем послеродовом периоде. Давность заболевания - от 3 до 27 лет. У них была неврологическая стадия заболевания, отмечалось поражение глаз (кольцо Кайзера-Флейшера) и печени (у 2 цирроз печени, у 3 хронический гепатит в реактивной стадии). Несмотря на гепатомегалию, функциональные пробы печени были почти не изменены. Беременность протекала без осложнений. Кесарево сечение произведено 3 пациенткам: 2 - по акушерским показаниям и 1 - в связи с тяжестью основного заболевания (высокая степень прогрессирующей близорукости). У двух больных произошли самопроизвольные роды.
Четыре женщины во время беременности получали лечение D-ne-ницилламином, однако доза была уменьшена, и за 2-3 нед. до родов препарат был отменен и вновь назначен сразу после родов. Одна пациентка препарат не получала ни до, ни во время беременности в связи с его плохой переносимостью. Беременность закончилась рождением 5 детей: 3 были здоровы, у 2 выявлена выраженная патология. Особенно тяжелым было состояние новорожденного, мать которого во время беременности не получала D-пеницилламин. У этой же пациентки заболевание протекало с наибольшей генерализацией процесса: поражение центральной нервной системы, печени, глаз, почек и селезенки.
Четыре женщины чувствовали себя относительно удовлетворительно в период беременности, у 2 из них даже отмечалось уменьшение неврологической симптоматики. По-видимому, это объясняется тем, что у беременных несколько увеличивается содержание церулоплазмина и связанной с ним меди, особенно к концу беременности, хотя и не достигает величины, определяемой у здоровых небеременных. Улучшение состояния не может быть объяснено только этими изменениями. Клиническая ремиссия, вероятно, связана с появлением в ходе беременности дополнительного экскреторного пути удаления избытка меди: от матери
311
к плоду. Это предположение подтверждается тем, что ткани плода содержат в 5 раз больше меди, чем ткани матери. Однако эти компенсаторные процессы не следует переоценивать и отменять лечение D-пеницилламином в период беременности, хотя доза препарата может быть уменьшена.
Вопрос о допустимости беременности у женщин с болезнью Вильсона-Коновалова сложен и решаться однозначно не может. Беременность противопоказана больным в неврологической стадии заболевания, при тяжелых поражениях печени (активный гепатит, цирроз), почек, женщинам, не получающим лечение D-пеницилламином.
Дифференциальный диагноз желтух у беременных. Под желтухой понимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом - билирубином. Желтуха у беременных встречается с частотой 1 на 1500 родов и является симптомом различных по этиологии и патогенезу заболеваний. У беременных (как и у небеременных) желтухи наиболее часто обусловлены патологией печени (так называемые печеночные желтухи), реже наблюдаются подпеченочные (обтурационные) и надпеченочные (гемолитические анемии) желтухи. Желтухи у беременных принято разделять на две большие группы: 1 - желтухи, обусловленные патологией беременности; II - желтухи, связанные с сопутствующими заболеваниями, как остро возникшими на протяжении беременности так и предшествовавшими ей.
Классификация желтух у беременных (Шехтман М.М., Игнатова Т.М., Мартынов К.А., 1998):
Первая группа. Желтухи, обусловленные патологией беременности:
1)	внутрипеченочный холестаз беременных;
2)	острая жировая дистрофия печени беременных;
3)	желтуха на фоне гестоза (преэклампсии, эклампсии);
4)	желтуха при чрезмерной рвоте беременных.
Вторая группа. Желтухи, обусловленные различными сопутствующими заболеваниями, встречающимися на протяжении беременности:
1) Заболевания, возникающие во время беременности: острые гепатиты вирусные (обусловленные вирусами гепатита А, В, С, D, Е, а также вирусами желтой лихорадки, Эпштейна-Барра, простого герпеса I и II, цитомегаловирусом и некоторыми др.), лекарственные, токсические (алкоголь и др.); обструкция общего желчного протока (механическая желтуха); некоторые бактериальные, паразитарные инфекции, сепсис.
2) Заболевания, предшествующие беременности: хронические болезни печени различной этиологии, гемолитические анемии, семейные негемолитические гипербилирубинемии и некоторые другие.
312
Выше в этой главе были описаны болезни печени, которые могут быть причиной желтухи у беременных. Помимо этого желтуха возможна при следующих вариантах патологии.
Желтуха при чрезмерной рвоте беременных связана с транзитор-ными функциональными изменениями печени, обусловленными нарушением питания, катаболизмом белка, обезвоживанием. Механизм гипербилирубинемии не вполне ясен. Какие-либо специфические гистологические изменения в печени при рвоте беременных отсутствуют.
Развитие желтухи наблюдается в I триместре беременности на фоне продолжительного периода ежедневной многократной рвоты, похудания, обезвоживания; характерно небольшое повышение уровней билирубина (как прямого, так и непрямого), трансаминаз (АЛТ, ACT), щелочной фосфатазы, снижение уровня альбумина в Сыворотке крови с быстрой нормализацией показателей после прекращения рвоты и восстановления питания. Состояние, как правило, имеет хороший прогноз, не требует прерывания беременности. При типичной клинической картине диагностика состояния не вызывает затруднений. Однако при выраженных отклонениях печеночных проб требуется исключение острого вирусного гепатита или обострения предшествовавшего беременности нераспознанного хронического гепатита.
Подпеченочная желтуха у беременных наиболее часто является следствием обтурации общего желчного протока камнем, другие причины (опухоли, стриктуры) - крайне редки. Во время беременности желчь становится более литогенной, затрудняется опорожнение желчного пузыря; имеются наблюдения образования камней в желчном пузыре во время беременности. Несмотря на это симптомы желчнокаменной болезни относительно редки во время беременности. Холедохолитиаз составляет не более 6% среди причин желтух у беременных. Обтурационная желтуха при желчнокаменной болезни чаще развивается после приступа острой боли в верхней половине живота, часто сопровождающегося рвотой, лихорадкой, при исследовании анализа крови выявляется лейкоцитоз; стеркобилин в кале отсутствует или реакция слабоположительная (при неполной обтурации); в моче определяется билирубин (желчные пигменты), в первые же дни отмечается нарастающий биохимический синдром холестаза, цитолитический синдром (повышение активности трансаминаз - АЛТ, ACT) может быть резко выраженным. Развитие холестатической желтухи во время беременности (даже в отсутствие типичной клиники желчной колики) всегда требует исключения механической природы холестаза с помощью немедленного применения УЗИ.
Надпеченочные желтухи (гемолитические анемии) нередко встречаются во время беременности. Дифференциальный диагноз от
313
других форм желтухи, как правило, не сложен, основывается на наличии анемии различной степени выраженности, признаках раздражения красного ростка костного мозга с ретикулоцитозом, гипербилирубинемии за счет повышения уровня непрямого билирубина (уровень прямого билирубина может быть слабо повышен), темной окраски кала за счет стеркобилиногена, не измененных уровнях показателей холестаза и цитолиза. Следует иметь в виду возможность аутоиммунной гемолитической анемии на фоне аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза, возможность развития гемолитических кризов при болезни Вильсона-Коновалова.
Таким образом, желтухи во время беременности могут быть обусловлены заболеваниями, различными не только по этиологии, но и по степени тяжести и, соответственно, прогнозу для матери и плода.
Дифференциальный диагноз желтух у беременных чрезвычайно важен, так как тактика ведения и лечения, обеспечивающая успешный для матери и плода исход беременности, при различных заболеваниях, протекающих с желтухой, различна.
Функциональные изменения печени при чрезмерной рвоте беременных, внутрипеченочном холестазе беременных, болезни Жильбера, некоторых формах хронических заболеваний печени не представляют рнска для жизни беременной, курабельны и не требуют прерывания беременности. Прогноз при острых вирусных гепатитах различен и зависит от этиологического агента (прогноз тяжелее при острых ВГЕ, ВГВ), степени тяжести течения гепатита, срока беременности к моменту заболевания беременной вирусным гепатитом. Острый вирусный гепатит не требует прерывания беременности, более того, он является показанием для ее пролонгирования и родоразрешения только в периоде реконвалесценции. Несмотря на тяжесть состояния беременной и серьезность прогноза при подпеченочной (обтурационной) желтухе, прерывание беременности не показано, необходима срочная госпитализация беременной в хирургический стационар для проведения хирургического лечения (эндоскопическая папиллосфинктеротомия или полостная операция холедохолитотомии). Выявление гемолитической анемии не требует прерывания беременности, в некоторых случаях наследственной гемолитической анемии показано проведение спленэктомии во время беременности, аутоиммунная гемолитическая анемия предусматривает назначение лечения кортикостероидами. Высокая активность печеночного процесса, признаки печеночно-клеточной недостаточности, выраженной портальной гипертензии при хронических заболеваниях печени определяют тяжелый прогноз и являются показаниями к прерыванию беременности на ранних ее сроках. Острая жировая дистрофия пе
314
чени беременных и желтуха при преэклампсии, эклампсии (HELLP-син-дром) - чрезвычайно опасные осложнения беременности, характеризующиеся высоким уровнем смертности для матери и плода, требующие как можно более ранней диагностики и немедленного родоразрешения.
Дифференциальный диагноз желтух у беременных основывается на сравнительной оценке данных анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных и некоторых вспомогательных методов исследования.
Изучение анамнеза может выявить факты, позволяющие заподозрить ту или иную причину желтухи. Имеют значение: выяснение профессии (профессиональный контакт с кровью у медработников); уточнение наличия других факторов риска инфицирования вирусами гепатита незадолго до беременности, во время нее или в прошлом (контакты с больными острым вирусным гепатитом, наркомания, гемотрансфузии, оперативные вмешательства и др.); перенесенный ранее острый вирусный гепатит; эпизоды желтухи, другие клинические признаки заболевания печени в прошлом; выяснение фактов применения лекарственных препаратов, алкоголя; уточнение семейного анамнеза по гемолитической анемии, внутрипеченочному холестазу беременных; наличие симптомов холестаза при предыдущих беременностях и др.
Круг заболеваний для дифференциального диагноза причины желтухи может быть значительно сужен в зависимости от срока беременности, в котором она развивается. Большое значение имеет анализ начальных клинических симптомов, предшествующих появлению желтухи*, наличие четкого продромального периода при острых вирусных гепатитах; типичной клиники желчной колики, предшествующей развитию обтурационной желтухи; симптомов гестоза или чрезмерной рвоты беременных при желтухах, обусловленных патологией беременности. Для дифференциального диагноза чрезвычайно важна оценка тяжести основных клинических симптомов, темпов их прогрессирования, наличия и выраженности признаков интоксикации. В большей степени состояние беременных страдает при печеночно-клеточной (с выраженным цитолизом) желтухе вследствие острого вирусного гепатита тяжелого течения, обострении хронического гепатита и цирроза печени, а также при острой жировой дистрофии печени беременных. Холестатическая желтуха при внут-рипеченочном холестазе беременных, некоторых хронических заболеваниях печени нарастает медленно (обычно ей предшествует кожный зуд), состояние таких больных страдает незначительно.
При объективном обследовании больных большое значение могут иметь размеры и плотность печени, выявление увеличенной селезенки. Следует помнить, что так называемые сосудистые “звездочки” на коже верхней половины туловища, являющиеся признаком хронических за
315
болеваний печени у небеременных, могут (вследствие эстрогенемии) наблюдаться у здоровых беременных. Стойко ахоличный стул свидетельствует в пользу обструктивной желтухи, темный стул и темная моча наблюдаются при гемолитической анемии.
В дифференциальной диагностике желтух у беременных большое значение имеют лабораторные методы исследования. В таблице 28 приведены исследовния, необходимые для дифференцировки основных видов желтух (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1997).
Для правильной оценки изменений лабораторных показателей, возникающих при желтухе, следует учитывать, что некоторые изменения свойственны физиологической беременности. Во время физиологической беременности имеется слабый холестаз, что проявляется в повышении содержания желчных кислот в сыворотке крови и замедлении экскреции бромсульфалеина. Отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы (в 2-4 раза выше нормы) за счет плацентарной фракции, холестерина и других липидов. Характерно некоторое снижение уровня общего белка, альбуминов (что объясняется простым разведением при увеличении объема циркулирующей крови (ОЦК), а не снижением синтеза); содержание глобулинов несколько повышается. Все перечисленные изменения имеют наибольшую выраженность в III триместре, нарастая к концу беременности. Уровень билирубина, как правило, не изменяется, редко (в 2-6% случаев) отмечается небольшое повышение (не более чем в 2 раза) в различные сроки беременности. Сывороточные аминотрансферазы (ACT, АЛТ) и у-глютамил-транспептидаза (у-ГТ) не изменяются.
Таблица 28
Обязательные исследования для больных желтухой
Показатель	Норма вне беременности	Надпеченочная желтуха	Печеночная желтуха	Подпеченочная желтуха
Билирубин (ммоль/л)	3-17	50-150	50-250	100-500
ACT (ЕД)	меньше 35	меньше 35	300-3000	35-400
Щелочная фосфатаза (ЕД)	меньше 250	меньше 250	250-700	больше 500
у -глютамил-транспе-птидаза (ЕД)	15-40	15-40	15-200	80-600
Альбумин (г/л)	40-50	40-50	20-50	39-50
Г емоглобин (г на 100 мл)	12-16	меньше 10	12-16	10-16
Ретикулоциты (%)	меньше 1	10-30	меньше 1	меньше 1
Протромбиновое время	13-15	13-15	15-45	15-45
316
Дифференциальный диагноз желтух значительно упрощается при уточнении характера гипербилирубинемии (например, при наличии преимущественно непрямой фракции), ее уровня, наличия или отсутствия биохимического синдрома холестаза (повышения уровня щелочной фосфатазы, у-ГТ) Большое значение имеет определение степени выраженности цитолитического синдрома - уровней ACT, АЛТ, которые значительно повышены при остром вирусном гепатите, слабо повышены при внутрипеченочном холестазе беременных, чрезмерной рвоте беременных или могут быть в пределах нормы (при гемолитической анемии). Выявление сывороточных вирусных маркеров подтверждает диагноз острого вирусного гепатита или хронического вирусного гепатита.
Трудно переоценить значение методов исследования, направленных на визуализацию желчевыводящих путей, проведение которых необходимо при холестатическом характере желтухи.
В сложных дифференциально-диагностических случаях показано проведение биопсии печени. Состояние беременности не является противопоказанием для ее проведения (противопоказания к биопсии печени у беременных те же, что и у небеременных); при этом следует знать, что каких-либо специфических морфологических изменений в печени при физиологической беременности не отмечается.
В таблице 29 приведены дифференциально-диагностические критерии заболеваний, протекающих с синдромом желтухи (Шехтман М М., Игнатова Т.М., Мартынов К.А., 1998).
Таблица 29
Дифференциальный диагноз желтух у беременных
Дифференциальнодиагностические признаки, необходимые исследования	Внутрипече-ночный холестаз беременных	Острая жировая дистрофия печени беременных	HELLP-синдром	Желтуха при чрезмерной рвоте беременных
Анамнез	Желтуха и зуд при предыдущих беременностях, семейный характер	Иногда связь с применением тетрациклина во время беременности		
Триместр развития	II-III	III (30-38 недели)	III	I
Предшествующие желтухе симптомы	Кожный зуд	Болевой абдоминальный с-м, изжога, рвота	Симптомы гестоза	Многодневна многократная рвота
Кожный зуд	Есть	Нет	Нет	Нет
Болевой абдоминальный синдром	Нет	Есть	Есть	Нет
317
Продолжение табл. 29
Дифференциальнодиагностические признаки, необходимые исследования	Внутрипече-ночный холестаз беременных	Острая жировая дистрофия печени беременных	HELLP-синдром	Желтуха при чрезмерной рвоте беременных
Диспепсический	Нет	Выражен	Выражен	Выражен
синдром				
Лихорадка	Нет	Есть	Не характерна	Нет
Размеры печени	Немного увеличены	Уменьшены	Не изменены или увеличены	Не изменены
Размеры селезенки	Не изменены	Не изменены	Не изменены	Не изменены
Печеночная недос-	Нет	Развивается	Развивается	Нет
таточность, кома				
Анемия	Нет	Нет	Нет	Может быть
Лейкоцитоз	Нет	Выражен (до 20-30 тысяч)	Не характерен	Нет
Показатели свертывающей системы крови	Может наблюдаться гипопротромбинемия (за счет нарушения всасывания вит. К)	ДВС-синдром (75% больных)	Тромбоцитопения, ДВС-синдром (до 20% больных)	Не изменены
Гипербилиру-	Прямая	Преимущест-	Преимущес-	Прямая и
бинемия	<102 ммоль/л	венно прямая, умеренная	твенно непрямая неинтенсивная	непрямая <68 ммоль/л
Показатели холес-	Характерно	Изменения не	Изменения не	Не
таза (ЩФ, У-ГТ)	повышение	характерны	характерны	изменяются
Цитолиз: уровни	Повышение	Повышение	Повышение	Повышение
АЛТ, ACT	< 300 Е/л	<500 Е/л	< 500 Е/л	< 200 Е/л
Дополнительные лабораторные исследования		Тяжелая гипогликемия, высокий сывороточный уровень мочевой кислоты		Ацетон в моче
Сывороточные мар-	Нет	Нет	Нет	Нет
керы вирусов				
УЗИ печени, желче-	Нет измене-	Стеатоз умень-	Значение в	Нет
выводящих путей	ний, либо небольшое увеличение печени	шенной в размерах печени	выявлении подкапсульных гематом	изменений
Биопсия печени /	Редко показа-	Обычно не про-	Не проводит-	Редко
гистологическая	на / простой	водится / мелко-	ся /фибрино-	показана /
картина	холестаз	капельное ожирение	вые тромбы, некрозы, геморрагии	изменений нет
318
Продолжение табл. 29
Дифференциальнодиагностические признаки, необходимые исследования	Острый вирусный гепатит	Хронический гепатит, цирроз печени	Подпеченочная (обтурационная) желтуха	Гемолитическая анемия
Анамнез	Факторы рика	Острый вирус-	Желчные ко-	Семейный
	инфицирования (контакты с больными ОВГ, гемотрансфузии, наркомания и др.)	ный гепатит, факторы риска инфицирования, прояления заболевания печени	лики, результаты прежних исследований желче выводящих путей	характер
Триместр развития	Любой	Любой	Любой	Любой
Предшествующее	Продромальный	Не всегда, могут	Болевой	Гемолитичес-
желтухе симптомы	период ОВГ:	быть: слабость,	абдоминаль-	кому кризу
	диспепсический с-м,лихорадка, артралгии, крапивница и др.	кожный зуд и др.	ный и диспепсический с-мы, лихорадка	могут предшествовать боли в животе, слабость, лихорадка
Кожный зуд	Может быть при холестатической форме	Может быть	Может быть	Нет
Болевой абдоминальный синдром	Не характерен	Не характерен	Есть, предшествует желтухе	Может быть
Диспепсический синдром	Часто	Может быть	Выражен	Редко
Лихорадка	В продромальном периоде	Может быть	Характерна	Редко предшествует, есть при кризв
Увеличение печени	Есть	Часто, уплотнена	Есть, болезненна	Может быть
Увеличение селезенки	Может быть (около 20% больных)	Часто	Нет	Часто
Печеночная недостаточность, кома	Развивается при тяжелом течении	Развивается	Нет	Нет
Анемия	Нет	Может быть	Нет	Есть
Лейкоцитоз	Нет, характерен лимфоцитоз	Нет	Есть	Нет
319
Окончание табл. 29
Дифференциальнодиагностические признаки, необходимые исследования	Острый вирусный гепатит	Хронический гепатит, цирроз печени	Подпеченочная (обтурационная) желтуха	Г емолитиче-ская анемия
Показатели свертывающей системы крови	Гипокоагуляция Д ВС-синдром при тяжелом течении	Может быть гипокоагуляция	Изменения при длительной желтухе	Не изменены
Г ипербилируби-немия	Прямая	Преимущественно прямая	Прямая	Непрямая
Показатели холестаза (ЩФ,У -ГТ)	Могут быть изменены	Могут быть изменены	Характерно повышение	Не изменены
Активность АСТ/АЛТ	Повышение > 500 Е/л	Повышена	Повышена	Не изменена
Дополнительные лабораторные исследования	—	—-—	Отрицательная реакция на стеркобилин в кале	Уровень стеркобилина повышен Уроби-линурия +++
Сывороточные маркеры вирусов	Обнаруживаются	Обнаруживаются при вирусных ХЗП	Нет	Нет
УЗИ печени, желче-	Мало	Увеличение пе-	Холедохоли-	Увеличение
выводящих путей	информативны	чени, селезенки, признаки портальной гипертензии	тиаз, расширение желчных протоков	селезенки
Биопсия печени	Редко показана	Может быть показана	Не показана	Редко показана
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ5
Заболевания желчевыделительной системы занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения. Они встречаются у лиц любого возраста, но особенно молодого, причем все авторы единодушны в мнении, что женщины страдают в 2-7 раз чаще мужчин, объясняя это влиянием беременности. Н.В. Эльштейн и соавт. (1981) считают, что распространенность болезней желчевыводящих путей выше заболеваемости ревматизмом примерно в 2-3 раза, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка - в 4 раза, бронхиальной астмой - в 20 раз.
Хронический холецистит - хроническое рецидивирующее заболевание, связанное с наличием воспалительных изменений в стенке желчного
5 Раздел написан совместно с С.Г.Бурковым.
320
пузыря. В его патогенезе основную роль играют два фактора: инфекция и застой желчи, действующие, как правило, одновременно. У больных хроническим холециститом из желчи чаще высевают стафилококки и кишечную палочку, установлены гематогенный, лимфогенный и контактный (из кишечника) пути распространения инфекции.
По данным А.А.Закревского (1980), хронические заболевания печени и желчного пузыря встречаются у 3% беременных. Частота холецистэктомий при беременности составляет 0,1-3% (De Vore G., 1980).
В клинической картине заболевания преобладает болевой синдром (в 88% случаев). Беременные жалуются на тупые, распирающие, ноющие (или острые в зависимости от вида дискинезии) боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо, ключицу, реже боли в эпигастрии или левом подреберье. Кроме того, чувство тяжести в правом подреберье, ощущение горечи во рту, отрыжки горьким, тошноту, рвоту, изжогу, вздутие живота, неустойчивый стул. Характерно появление или усиление болей после погрешностей в диете; 25% женщин во второй половине беременности связывают боли с шевелениями плода, его положением в матке (вторая позиция). При объективном обследовании определяются зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда в правом подреберье, под правой лопаткой; при пальпации - болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси.
Диагноз обострения хронического холецистита в период беременности устанавливается на основании жалоб, тщательно собранного анамнеза, объективных данных и результатов дополнительных методов исследования. Показатели клинического и биохимического анализов крови должны оцениваться у беременных с осторожностью, поскольку нейтрофильный лейкоцитоз может быть лишь лейкемоидной реакцией на беременность, биохимические анализы крови, кроме возможной гипербилирубинемии и гиперхолестеринемии, не выявляют существенных сдвигов.
Диагноз базируется на результатах дуоденального (лучше минути-рованного) зондирования и ультразвукового исследования желчного пузыря. При минутированном дуоденальном зондировании удается оценить моторную функцию желчного пузыря и сфинктера Одди. Проведя такое зондирование 85 беременным, страдающим хроническим холециститом, нами (Бурков С.Г., 1986) выявлена гипомоторная дискинезия желчного пузыря в I триместре беременности у 29,1%, во II - у 69,2%, в III - у 90,7% женщин. При изучении моторики сфинктера Одди его гипотония в I триместре отмечена у 25% больных, во II - у 71%, в Ш - у 90,7%, что
321
11 - 6552
позволило опровергнуть существовавшее ранее мнение о том, что во время беременности развивается спазм сфинктера Одди.
При микроскопическом исследовании собранной желчи у 69,1% пациенток не удалось обнаружить в ней патологических изменений. В связи с тем, что достоверность микроскопического исследования дуоденального содержимого неоднократно подвергалась сомнению, желательно проведение биохимического исследования желчи. При этом снижение концентрации билирубина, фосфолипидов и холевой кислоты, повышение содержания холестерина свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре, что подтверждает диагноз обострения хронического холецистита.
В последние годы ультразвуковое исследование желчного пузыря приобрело решающее значение в диагностике хронических холециститов. A. McKay et al. (1980), J.Machi et aL (1985) считают, что эхография - очень важный метод для диагностики патологии желчного пузыря во время беременности. Он позволил нам объективно оценить состояние моторной функции желчного пузыря, подтвердить клинические проявления дискинетических нарушений, нарастающих по мере прогрессирования беременности у 93 пациенток, страдавших хроническим холециститом. Полученные результаты согласуются с мнением J.Everson et al. (1982), установивших при использовании ультразвуковой холецистогра-фии, что во время беременности происходит задержка выделения желчи пузырем, снижение скорости опорожнения желчного пузыря по сравнению с такими показателями у небеременных женщин. У 52 больных нами выявлено утолщение стенок желчного пузыря (более 2 мм), свидетельствовавшее о длительно существующем воспалении пузыря. У данной группы женщин давность заболевания составила 5 лет и более. Кроме того, у 36 больных при эхографии обнаружены деформация, перегибы и перетяжки желчного пузыря. Положительный ультразвуковой симптом Мерфи отмечен у 88,8% беременных с обострением хронического холецистита.
В опубликованных нами работах (Бурков С.Г., 1982; Шехтман М. М., 1987) отмечалось, что во время беременности возможности проведения ультразвуковых исследований желчного пузыря ограничены ее сроком: после 33-35 нед. беременная матка может помешать визуализации желчного пузыря. Однако в связи с совершенствованием аппаратуры, широким распространением приборов, работающих в “реальном масштабе времени”, уменьшением размеров используемых при сканировании датчиков, обследование желчевыделительной системы, в частности желчного пузыря, стало возможным вплоть до срока родов.
322
При дифференциальной диагностике хронического холецистита в первую очередь необходимо исключить хронический гастродуоденит, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит.
Как показали наши исследования (Бурков С.Г., 1982), беременность ухудшает течение сушествовавшего ранее хронического холецистита и, наоборот, хронический холецистит - течение беременности: из 120 пациенток лишь у 7 отсутствовали симптомы обострения заболевания. У 52 течение болезни заметно ухудшилось с наступлением беременности, у 36 из них обострение холецистита наблюдалось не позднее одного года до наступления последней и произошло во время нее. Удалось установить, что обострение хронического холецистита чаще (у 91,1% больных) развивается в 111 триместре беременности.
В клинической картине обострения преобладают симптомы гипомо-торной дискинезии желчного пузыря. В 49,1% случаев хронические заболевания желчевыделительной системы осложняются тошнотой, рвотой, а в 15% - слюнотечением. Мучительная тошнота беспокоила 17 женщин. У 37 наблюдалась легкая форма рвоты беременных, у 16 -рвота средней тяжести и у 6 - тяжелая. У 23,3% больных рвота продолжалась более 12 нед., а у 8,8% - до 29-30 нед. беременности. Вторая половина беременности осложнилась гестозом (водянка, нефропатия) у 68 больных, холестатическим гепатозом - у 7, острым панкреатитом - у 4 (он послужил причиной хирургического вмешательства у 1 больной на 38 неделе беременности). Л.Б.Гутман (1981) на основании опыта ведения 10 000 беременных женщин с экстрагенитальными заболеваниями отметила возникновение гестозов при хронических заболеваниях печени и желчных путей у 10% женщин.
В период обострения холецистита женщинам рекомендуется нестрогий постельный режим в течение 7-10 дней. При гипокинетической дискинезии желчных путей (преобладающей во время беременности) длительный постельный режим нежелателен.
Принципы лечения хронических холециститов у беременных те же, что и у небеременных. Диетотерапия проводится без строгих ограничений при соблюдении оптимальных (для каждого срока беременности) соотношений между белками, жирами и углеводами. Ограничивают количество тугоплавких жиров и грубую пищу, исключают пряности, соления, маринады, копчености, жареные блюда. Пища принимается дробными порциями не менее 5-6 раз в день. При сопутствующей гипомоторной дискинезии желчного пузыря в рацион включаются “холецистокинетические” продукты: некрепкие мясные или рыбные бульоны, сливки, сметана, яйца всмятку. Кроме того, важно включать в рацион пищу, богатую липотропными веществами (творог, белковые омлеты, треска).
323
и*
При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитические и болеутоляющие средства: но-шпа, папаверина гидрохлорид, баралгин * в обычных терапевтических дозах. При наличии у больной во время обострения холецистита гипотонической дискинезии желчного пузыря (жалобы на монотонные тупые боли, ощущение тяжести в правом подреберье) спазмолитики противопоказаны. В этом случае рекомендуются холекинетики: растительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой, ксилит или сорбит по 15-20 г на 1/2 стакана теплой воды 2-3 раза в день, 25% раствор магния сульфата по 1 столовой ложке 2-3 раза в день перед едой. Кроме того, может быть рекомендован прием метоклопрамида (реглан, церукал) по 10-20 мг в сутки, нормализующего моторику пузыря у беременных независимо от вида дискинезии (Бурков С.Г., 1983) и используемого для лечения рвоты у беременных (Мартыншин М. Я., Архангельский А.Е., 1981).
При выборе противомикробного лечения должны учитываться чувствительность изолированной флоры и возможное неблагоприятное воздействие антибиотика на развивающийся плод (так, наиболее часто используемые для лечения холециститов вне беременности антибиотики из группы тетрациклинов не допустимы к применению у беременных). К антибиотикам предъявляются следующие требования: они должны хорошо выводиться желчью при приеме внутрь, стерилизовать желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция нередко поступает в желчный пузырь), не разрушаться печенью, не обладать гепатоток-сичным действием, иметь широкий спектр действия. Этим требованиям удовлетворяют допустимые при беременности олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в день), ампициллин (по 0,25 г 4 раза в день), оксациллин (по 0,5 г 4 раза в день), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в день), курсами по 7-10 дней. Со II триместра беременности могут также применяться антибиотики группы цефалоспоринов (цефалексин, цефуроксим, клафоран и др.), а также эритромицин (по 0,25 г 4 раза в день), линкомицин (по 0,5 г 3 раза в день) фуразолидон, невиграмон.
Всем без исключения беременным, страдающим хроническим холециститом, рекомендуются желчегонные средства. В связи с тем, что в клинической картине обострения заболевания превалируют симптомы гипомоторной дискинезии, наиболее показаны препараты, относящиеся к холекинетикам - средствам, повышающим тонус желчного пузыря и снижающим тонус сфинктера Одди.
У беременных целесообразнее применение препаратов растительного происхождения, цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, лист мяты перечной, семена укропа, плоды шиповника, корень
324
барбариса, обладающих смешанным (холеретическим и холецистокине-тическим) действием, отдельно или в смеси в соотношении 1:1. Отвар готовят из расчета 1 столовая ложка измельченного сырья на 1 стакан кипятка, назначают по 1/3 стакана в теплом виде за 30 мин. до еды 3-4 раза в день. Особенно во второй половине беременности очень удобно применять фламин (экстракт бессмертника) по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 3-4 нед. В качестве желчегонного средства можно использовать также и препарат шиповника - холосас (сироп из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара) по 1-2 столовой ложки 3 раза в день за 30 мин. до еды (перед употреблением его можно растворить в полстакане теплой воды). При назначении отвара смеси желчегонных трав мы отметили положительный диурез и хороший мочегонный эффект, что позволило у некоторых больных с отеками беременных отказаться от применения гипотиазида.
Холекинетики сорбит и ксилит применяют в виде 10-15% раствора по 50-70 мл за 30-40 мин. до еды 2-3 раза в день. Они обладают не только желчегонным, но и послабляющим действием и могут использоваться у беременных в качестве слабительного.
В 1 триместре беременности у части больных наблюдается гиперкинетический тип дискинезии желчных путей. Им показаны желчегонные препараты из группы холеретиков - средств, стимулирующих желчеобразовательную функцию печени. К ним относятся хологон, алло-хол, фестал, холензим, мексазе (назначаются по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды). В качестве растительных холеретиков в этом случае могут применяться те же отвары желчегонных трав, которые описывались выше, а также корни и листья одуванчика, плоды тмина, цветки и трава тысячелистника, корень цикория, сок и трава чистотела.
Для борьбы с застоем желчи рекомендуются и лечебные дуоденальные зондирования, особенно в случаях, требующих ограничения жидкости, или слепые тюбажи с растительными маслами (30-40 мл), карловарской солью или солью Барбара (1 чайная ложка на 1 стакан воды).
По мнению Л.Н.Валенкевич (1987), А.Н.Окорокова (1995), большое значение во внеприступный период холецистита имеет применение лечебных минеральных вод. При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискинезией желчевыводящих путей наиболее показаны Ессентуки № 17, Арзни, Березовская, Баталинская, Боржоми, Нафтуся № 1 (Трускавец). Эти воды назначаются комнатной температуры, не более 500 мл в сутки. При сочетании хронического холецистита с гипертонической дискинезией желчевыводящих путей рекомендуются Смирновская, Славяновская, сульфатный Нарзан № 7 (Кисловодск), Ессен
325
туки № 4 и 20. Температура воды 40-45°С. Принимают по 100-200 мл в теплом виде 3 раза в день за 1-1,5 ч до еды в течение 10-20 дней. Во второй половине беременности, особенно в III триместре, когда желательно умеренное потребление жидкости, лечение минеральными водами не показано.
При стихании острых явлений холецистита, в межприступный период можно проводить физиотерапевтическое лечение. Оно оказывает обезболивающее, спазмолитическое, трофическое действие, позволяет дифференцированно влиять на различные типы дискинезий желчного пузыря и сфинктеров: понизить или повысить их тонус. При гиперкинетической дискинезии могут быть использованы индуктотер-мия, электрическое поле УВЧ, микроволновая терапия. Гипотония и гипокинезия желчного пузыря успешно лечатся синусоидальными модулированными токами, импульсными токами низкой частоты. Ультразвуковая терапия и иглорефлексотерапия полезны при обоих вариантах дискинезии желчных путей.
Своевременно начатое консервативное лечение обычно эффективно. Беременным, страдающим хроническими холециститами, необходимо проводить лечение не только при обострении заболевания, но и профилактически в период ремиссии. Профилактические мероприятия могут предотвратить развитие воспалительного процесса в желчном пузыре и образование конкрементов, препятствовать развитию в последующем обострений хронического холецистита и холелитиаза.
Во время беременности возможно развитие острого холецистита (катарального, флегмонозного, гангренозного). Острый холецистит сочетается с закупоркой пузырного протока камнями у 90% беременных. Клинические проявления острого холецстита в период беременности сходны с таковыми при хроническом, хотя более выражены. П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко (1997) к признакам острого холецистита относят следующие: лихорадка и постоянные боли в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующие в плечо, спину, усиливающиеся при дыхании, отличающие острый холецистит от хронического; основной причиной развития заболевания является ущемление камня в пузырном протоке (обтурация протока); боль, возникающая нередко вскоре после приема пищи и нарастающая по интенсивности в течение часа, отличается от приступов боли при желчной колике, которые кратковременны и исчезают самостоятельно; лихорадка присоединяется к болевому синдрому обычно через 12 ч после начала приступа и связана с бактериальным воспалением, в связи с этим боль становится постоянной; симптом Мерфи обычно положительный, но он не является специ
326
фическим. Желтуха развивается у 20% больных, она вызвана камнем в общем желчном протоке или его отеком.
Беременная с острым холециститом должна быть госпитализирована в хирургический стационар, где необходимо решить вопрос об оперативном лечении, которое допустимо во время беременности с ее сохранением (De Vore G., 1980; Simon J., 1983). Причем авторы обращают внимание на тот факт, что операции на билиарном тракте во время беременности обычно проводятся по строгим показаниям в тех случаях, когда риск “непроведения хирургического лечения, как представляется, выше, чем риск операции”.
Вначале проводится консервативное лечение. Для снятия боли внутримышечно вводится промедол (2% раствор 1-2 мл), но не морфий, который может усилить боль. Внутривенно назначают инфузии гемодеза, физиологического раствора и другие дезинтоксикационные препараты. Начинают антибактериальную терапию амоксициллином по 500 мг в вену и гентамицином по 80 мг 3 раза в день в мышцу. Если в 4-дневный срок не отмечается улучшения, то показано оперативное лечение независимо от срока беременности. Операция является оптимальным методом лечения таких больных. Чем позже она производится от начала болезни, тем чаще возникают осложнения и ухудшается прогноз. По мнению J.Hiatt et al. (1986), нет убедительных доказательств, что прерывание беременности улучшает прогноз при остром холецистите.
Дискинезии желчевыводящих путей - заболевание, в основе которого лежат нарушения моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей без признаков их органического поражения. Дискинезии билиарной системы часто наблюдаются у беременных, особенно во второй половине беременности.
В основе дискинезий желчевыводящих путей лежат расстройства нейрогуморальной регуляции. Различают два вида дискинезий (гипер-и гипомоторную), которые имеют определенные различия в картине заболевания и соответственно в проведении лечебных мероприятий.
Для гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей, которая чаще встречается в первой половине беременности, характерно периодическое возникновение приступов острых болей в правом подреберье. В межприступный период больные обычно не предъявляют жалоб. Лечение заключается в соблюдении диеты № 5 с ограничением холецис-токинетических продуктов, назначении спазмолитиков, приеме минеральных вод в теплом виде.
Гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей характеризуется тупыми ноющими болями, чувством тяжести в правом подреберье.
327
Такие пациентки предъявляют также жалобы на снижение аппетита, тошноту, отрыжки горечью, запоры. При лечении гипомоторной дискинезии спазмолитики и желчегонные из группы холеретиков не показаны, их применение даже усиливает явления гипотонии. Назначают диету № 5 с широким введением в рацион холецистокинетических продуктов. Таким больным необходимы желчегонные препараты из группы холецистокинетиков, умеренный прием стимулирующих средств (экстракт элеутерококка, пантокрин, женьшень).
Диагноз заболевания устанавливается на основании клинической картины, данных ультразвуковой холецистографии и (или) минутиро-ванного дуоденального зондирования. При гипермоторной дискинезии желчевыделительной системы отмечается ускоренное опорожнение желчного пузыря, а при гипомоторной, наоборот, объем пузырной желчи увеличен, эвакуация желчи из пузыря резко замедлена, вплоть до полной его атонии.
Дискинезии желчевыводящих путей не оказывают существенного влияния на течение беременности и ее исход.
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) - заболевание, характеризующееся выпадением желчных камней в печени, желчных протоках или желчном пузыре, чаще в последнем. Наиболее существенное значение в образовании желчных камней имеет дисхолия, возникающая при нарушении нормального соотношения в желчи между желчными кислотами, фосфолипидами и холестерином. Конкременты чаще всего состоят из холестерина и желчных кислот, реже являются следствием нарушения метаболизма билирубина. Многие исследователи считают, что именно беременность с ее значительными нейрогормональными пертурбациями может вызывать образование камней, способствовать развитию желчнокаменной болезни. 10-20% населения США, Германии, Италии страдают желчнокаменной болезнью, причем значительно чаще - женщины.
Факторами риска развития желчнокаменной болезни являются возраст старше 40 лет, женский пол (эстрогены в 2 раза снижают двигательную активность желчного пузыря), семейная предрасположенность, ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз, гемолиз эритроцитов, болезнь Крона, цирроз печени, хронические колиты и энтериты.
Заболевание проходит в своем развитии ряд стадий: физико-химическую, стадию образования камней, латентное камненосительство и клинически выраженные формы болезни. В отличие от хронического холецистита, по мнению Л.Н.Валенкевич (1987), желчнокаменная болезнь имеет клиническую картину только в момент приступа желчной колики, вне приступа симптоматика весьма скудная.
328
Клинические проявления заболевания зависят от места расположения камней, их размеров, активности, сопутствующей инфекции. Приступ желчной колики обычно развивается поздним вечером или ночью, как правило, после погрешностей в диете, нервно-психических переживаний; тряская езда накануне, активные шевеления плода также могут вызвать колику. Болевой приступ в правом подреберье интенсивный, боль иррадиирует в правое плечо, лопатку, шею. Для желчной колики характерны минутные боли с интервалами в час или более. Рецидивирующие боли в правом верхнем квадранте живота свойственны хроническому холециститу. Если боль продолжается более 72 ч и к ней присоединяется лихорадка, то это чаще является проявлением острого холецистита. Приступ нередко сопровождается тошнотой, рвотой, ощущением горечи во рту. Прощупывание в области правого подреберья вызывает резкую болезненность (симптом Мерфи). Вне беременности у 30% женщин удается пальпировать увеличенный желчный пузырь, а во время беременности он пальпируется менее, чем у 5% женщин. Вздутие живота, обильное отхождение газов, непереносимость жирной пищи характерны для желчной колики. Постоянная боль, продолжающаяся непрерывно более суток, билиарной колике не свойственна, даже при наличии камней в желчном пузыре.
При закупорке общего желчного протока может появиться желтуха, которую следует дифференцировать с вирусным гепатитом, холестатическим гепатозом беременных. При полной закупорке пузырного протока или шейки желчного пузыря камнем может развиться водянка пузыря. Вне приступа желчной колики у больных периодически отмечаются кратковременная иктеричность склер, темная моча, обесцвеченный кал. Приблизительно через 12 ч после возникновения колики иногда повышается температура до 37,5°С, отмечаются лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ.
Для диагностики желчнокаменной болезнии во время беременности наибольшее значение имеет ультразвуковое исследование, позволяющее быстро и точно поставить диагноз. J.Angel et al. (1985), R.Chesson et al. (1985), D.Woodhouse, J. Hayfen (1985), V.Krislo et al. (1986) считают, что необходимо проводить ультразвуковое исследование желчного пузыря каждой беременной, предъявляющей жалобы на боли в правом подреберье. Кроме того, J.Machi et al. (1985) указывают, что технически грамотно выполненная эхография может заменить рентгенографию как скрининговая методика для выявления камней билиарного тракта во время операций на нем во время беременности. Ультразвуковая хо-лецистография рекомендуется R. Stauffer et al. (1982), R.Rirkinen et al.
329
(1984) как часть традиционного ультразвукового исследования беременных. Эхография в 2 раза превосходит по информативности рентгенологический метод, учитывая, что холестериновые камни не выявляются рентгеновскими лучами.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью, острым пиелонефритом, мочекаменной болезнью (правосторонняя почечная колика), острым аппендицитом, острым панкреатитом. Не следует забывать и об острой пневмонии и инфаркте миокарда у беременных.
Наш опыт обследования и ведения 45 беременных, страдавших желчнокаменной болезнью, показал, что обострение заболевания чаще (у 85%) развивается во II триместре, у 45% беременность способствует проявлению скрыто протекающей желчнокаменной болезни. Болевой синдром - ведущий в клинике заболевания. По данным Р.А.Иванченко-вой (1986), обследовавшей 240 женщин с желчнокаменной болезнью, возникновение первых приступов печеночной колики во время беременности наблюдалось у 8,2%. У 32 больных беременность осложнилась развитием раннего токсикоза - рвоты (у 7 токсикоз отмечался в течение 22-30 нед.), у 5 - холестатическим гепатозом беременных, что потребовало проведения дифференциальной диагностики с данной патологией.
Цель консервативного лечения - уменьшить воспалительный процесс, улучшить отток желчи и моторную функцию желчного пузыря и протоков. Во многом оно сходно с лечением хронического холецистита (лечебное питание, желчегонные, спазмолитические и болеутоляющие средства). Однако резко ограничен прием препаратов из группы холеци-стокинетиков, (так же как дуоденальных тюбажей), т.к. вместе с энергичным оттоком желчи возможно продвижение камней и их ущемление в шейке желчного пузыря или протоках, появление или резкое усиление болей. Таким больным целесообразнее при болях назначать ненаркотические анальгетики, а при купировании обострения - холекинетики.
Препараты, созданные для растворения желчных камней (хе-нофалк, урзофалк) категорически противопоказаны в период беременности, поскольку доказана их тератогенность как в эксперименте, так и на клиническом материале (Bachzach.W., Hofman А., 1982; Lewis J., Weingold A., 1985). Врачи обязаны предупреждать беременных о недопустимости их приема и большом риске для плода.
При закупорке общего желчного протока камнем, симптомах острого холецистита, если не удается восстановить отток желчи в течение 2-3 нед., показано оперативное вмешательство независимо от срока беременности. Операцию холецистэктомии лучше проводить в конце 11 три
330
местра, когда вероятность спонтанного прерывания беременности низка. В конце беременности может быть поставлен вопрос о предварительном родоразрешении с последующей холецистэктомией.
J.Hiatt et al. (1986) обращают внимание на тот факт, что исход беременности в большой мере зависит от триместра, в котором было выявлено обострение желчнокаменной болезни: только у 2 из 7 пациенток, обратившихся в I триместре, беременность завершилась родами, в то время как все пациентки, обратившиеся в III триместре, успешно родо-разрешились. J.Hiatt et al. (1986) отмечают, что если вне беременности холецистэктомия чаще производится у больных с избыточной массой тела и в возрасте старше 40 лет, то в период беременности средний возраст пациенток составляет 27-28 лет при нормальной массе тела.
Результаты наших наблюдений убедили нас, что беременность при желчнокаменной болезни, как правило, может быть сохранена. Однако в случаях с частыми обострениями заболевания, длительно не купирующимися желчными коликами, эпизодами желтухи в прошлом следует рекомендовать оперативное лечение до наступления беременности или ее прерывание на ранних сроках. Родоразрешение беременных с желчнокаменной болезнью производится через естественные родовые пути.
Постхолецистэктомный синдром. В последние десятилетия во всем мире параллельно с ростом заболеваемости хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью неуклонно увеличивается число холецистэктомий. По данным литературы, операции на желчном пузыре становятся наиболее частым после аппендектомии вмешательством на органах брюшной полости. Установлено, что эта операция производится чаще у женщин, причем большинство из них находится в детородном возрасте. Частота холецистэктомий, выполняемых во время беременности, составляет 0,1-3%.
Известно, что у 80-93% небеременных холецистэктомия не вызывает заметных нарушений в организме. У беременных, перенесших в прошлом холецистэктомию, вероятность развития расстройств пищеварительной системы значительно повышается. Этому способствуют нейрогормональные и анатомо-топографические пертурбации, происходящие в организме женщины в связи с беременностью. Эти изменения даже у совершенно здоровых женщин способствуют развитию холестаза. Компенсаторно-приспособительные возможности органов пищеварения при беременности могут истощиться быстрее, чем у небеременных.
Нами изучены некоторые показатели функционально-структурного состояния печени, желчных путей, поджелудочной железы у 27 беременных женщин, перенесших холецистэктомию. У 24 операция произ
331
ведена по поводу желчнокаменной болезни, у 1 - холестероза желчного пузыря и у 2 - бескаменного холецистита. Холецистэктомия выполнена за 6 мес.-10 лет до наступления беременности. Женщины были в возрасте 23-40 лет. Всех беременных условно разделили на две группы: первую составили 19 пациенток, у которых наблюдалась компенсация к моменту наступления беременности, вторую - 8 больных, которые периодически отмечали боли в животе, чаще ноющего характера, появляющиеся после погрешностей в еде, диспепсические расстройства. Контрольную группу составили 10 практически здоровых беременных.
Результаты клинических наблюдений показали, что у 15 из 19 женщин первой группы на фоне беременности возникли впервые боли и тяжесть в правом подреберье, начиная со II триместра. Диспепсические явления наблюдались не только в I триместре, когда их можно было бы объяснить ранним токсикозом, но периодически на протяжении всей беременности. У 5 женщин второй группы кроме болей в правом подреберье и диспепсических расстройств, начиная с 10-11 нед. беременности возник кожный зуд, а с 22-23 нед. - желтушность склер. У большинства женщин обеих групп с 22-23 нед. отмечались также симптомы недостаточности кардии и желудочно-пищеводного рефлюкса (мучительная изжога, срыгивание). Кроме того, у одной беременной с компенсацией к моменту наступления беременности развился приступ “печеночной” колики.
При ультразвуковом исследовании обнаружены следующие нарушения: признаки холестаза (расширение внутрипеченочных протоков) - у 22 из 27 беременных, жировая инфильтрация печени - у 12, увеличение печени - у 5, камень в общем желчном протоке - у 1 (у нее развился приступ “печеночной” колики). Уплотнение тканей поджелудочной железы выявлено у 3 беременных, отек железы - у 4 (у 1 - тотальный и у 3 - хвоста поджелудочной железы) .
Результаты биохимических исследований, функциональных проб печени и поджелудочной железы также несколько отклонялись от нормы. Наблюдалось значительное снижение активности амилазы, липазы, ингибитора трипсина. Как уже отмечалось, эти показатели у здоровых женщин в период физиологической беременности повышаются. У всех беременных второй группы и у 5 из первой в 2-3 раза повышалась активность у-глютамилтрапспептидазы, щелочной фосфатазы. Активность трансаминаз (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза) незначительно повысилась только у 2 беременных. У 25 женщин выявлена гиперхолестеринемия (в среднем 10,5 ммоль/л), у 12 - гипербилирубинемия (общий билирубин в среднем составлял 24 ммоль/л). У 4 беременных обнаружена гипергликемия (концентрация сахара в среднем
332
составляла 8 ммоль/л). Содержание общего белка в крови почти у всех обследованных было на нижней границе нормы, только у 3 наблюдалась гипопротеинемия. Заметных изменений концентрации белковых фракций не отмечено. Повышенное содержание билирубина было у беременных, которые жаловались на кожный зуд.
Течение беременности у 22 из 27 беременных осложнилось ранним токсикозом, у 9 - поздним (водянка). Следует отметить, что у беременных, перенесших в прошлом холецистэктомию, ранний токсикоз (диспепсический синдром) протекал тяжелее и затягивался до 13-14 нед. беременности по сравнению с таковым у пациенток контрольной группы.
Беременным назначали диету № 5, дробное питание, мероприятия, направленные на предупреждение желудочно-пищеводного рефлюкса и холестаза (невсасывающиеся антациды, желчегонные препараты из группы холецистокинетиков).
Исходы беременности у большинства пациенток были благоприятными. У 23 беременность закончилась самопроизвольными родами, из них у 4 они были преждевременными (на 36-37-й неделе). Кесарево сечение выполнено у 3 женщин, причем показанием к оперативному родо-разрешению у 1 беременной были частые приступы печеночной колики и наличие камня в общем желчном протоке, у 2 - акушерские. У 1 больной беременность была искусственно прервана в I триместре в связи с неукротимой рвотой, не поддававшейся лечению. Родилось 26 новорожденных, из них 4 недоношенных, у 1 женщины произошла антенатальная гибель плода, причина которой не была установлена. Остальные новорожденные имели нормальные массо-ростовые показатели.
Суммируя результаты клинических исследований, проведенных у 27 беременных, перенесших в прошлом холецистэктомию, можно отметить, что беременность способствует проявлению различных нарушений гепатобилиопанкреатической системы у данной категории пациенток. Прежде всего возникает холестаз. Его развитие на фоне избытка эндогенных половых гормонов (П-Ш триместр) свидетельствует о том, что они в определенной степени обусловливают патогенез холестаза. Значительно реже наблюдается хронический панкреатит (у 4 беременных выявлено его обострение) и хронический гепатит (у 2).
Таким образом, женщин, ранее перенесших холецистэктомию, до наступления беременности следует обследовать у гастроэнтеролога. В период беременности, а она допустима, им необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития возможных осложнений, связанных с перенесенной операцией. При отсутствии акушерских противопоказаний родоразрешение производят через естественные родовые пути.
333
БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА
Изучению болезней кишечника у беременных уделяется мало внимания. Возможно, это обусловлено отсутствием выраженного патологического влияния болезней кишечника на гестационный процесс, а также сложностью методов исследования, многие из которых во время беременности противопоказаны. Между тем, заболевания кишечника -чапая патология. Половина беременных жалуются на запоры, каждую (ретью женщину беспокоит геморрой, хронические колиты и энтероколиты встречаются с той же частотой, что и вне беременности. Острые хирургические болезни кишечника - аппендицит, кишечная непроходимость представляют еще большую опасность для беременной женщины, чем вне беременности, и угрожают здоровью и жизни плода.
Во время беременности изменяются функция кишечника и течение патологических процессов, в частности неспецифического язвенного колита, болезни Крона, симптоматика острого аппендицита и острой кишечной непроходимости. Беременность вносит коррективы в лечение заболеваний кишечника, поскольку многие лекарственные и физические средства оказывают повреждающее действие на плод или же развитие гестационного процесса.
Дискинезия толстой кишки. Самая частая патология кишечника вне беременности и во время нее - функциональное нарушение двигательной активности органа. Это состояние называется невроз толстой кишки, дискинезия толстой кишки, раздраженная толстая кишка, спастический колит, дисфункция толстой кишки, слизистый колит, мембранозный колит и др. Особенно неудачен термин “колит”, так как он предполагает воспалительный процесс в толстой кишке, в то время как имеется в виду функциональное нарушение. Такая патология кишечника встречается у 30-50% гастроэнтерологических больных и 14-48% населения, причем у женщин в 2-4 раза чаще, чем у мужчин (Юх-видова Х.М. и соавт., 1981; Шептулин А.А., 1997; Smouth А., Akkerman L., 1992). Частота ее у беременных неизвестна. Дискинезию толстой кишки мы выявили у 115 из 200 беременных женщин и у 18 из 56 родильниц. Столь значительное распространение этого заболевания у беременных обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и ее регуляции в гестационном периоде.
Во время беременности, особенно во второй ее половине, кишечник подвергается сдавливанию беременной маткой. При этом частично нарушается кровообращение (венозный застой в сосудах малого таза), что отражается на функции кишечника, прежде всего эвакуаторно-моторнон:
334
перистальтика становится вялой, возникают запоры, обостряется геморрой. Центральная и вегетативная нервная системы обеспечивают регуляцию деятельности кишечника. Активными агентами нейрогумо-ральной регуляции, влияющими на секреторную и двигательную функции кишечника, являются серотонин, ацетилхолин, гистамин.
Установлено ослабление автоматической ритмической деятельности кишечника у беременных вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов к биологически активнььм веществам. Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако при беременности он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Это биологически оправдано, так как при наличии общей с маткой иннервации всякое чрезмерное повышение перистальтики кишечника могло бы возбудить сократительную деятельность матки, вызвав угрозу прерывания беременности. Прогестерон, действующий расслабляюще на гладкомышечную ткань, ответственен и за снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, а во время беременности его секреция значительно возрастает. Н. В. Мун и соавт. (1985) с помощью электроколографии показали, что у женщин во время беременности происходит снижение моторной функции толстой кишки, клинически выражающееся в запорах.
Таким образом, гипотоническое состояние кишечника при беременности - не что иное, как защитная реакция, но ее следствием являются запоры, которые можно рассматривать как патологию - нарушение эвакуаторной функции кишечника, его дискинезию.
Запор представляет собой затруднение опорожнения толстой кишки в течение более 32 ч. В норме пища, принятая на протяжении 8 ч от последней дефекации, должна быть эвакуирована в течение последующих 24 ч. Существуют разные точки зрения на характер и особенности запора. Одни исследователи полагают, что дефекация у человека должна быть такой же регулярной, как мочеиспускание. Другие авторы утверждают, что поскольку толстая кишка является резервуаром-накопителем, дефекация должна происходить по мере накопления каловых масс в ободочной кишке и появления рефлекторного позыва.
Как вне беременности, так и во время нее эмоциональный стресс или патология других органов могут вести к различным функциональным изменениям в толстой кишке: к нарушению внутристеночной гемодинамики, моторной деятельности, слизеобразованию и т. д. В настоящее время дискинезия толстой кишки рассматривается как нарушение двигательной активности кишки, которое определяется психологическими факторами (Фисенко О.В. и соавт., 1992). У таких пациентов выявлен более высо
335
кий уровень тревоги (тревога сама по себе может ускорить пассаж кишечного содержимого и увеличить частоту стула), наблюдаются частые депрессивные реакции, обнаруживаются функциональные изменения на электроэнцефалограмме (Drossman A.D., 1994). Явления невроза мы отметили у 113 из 200 беременных женщин, то есть с той же частотой, что и дискинезию толстой кишки.
А.В.Фролькис (1980) акцентирует внимание на роли психогенных факторов в развитии раздраженной толстой кишки. Он обратил внимание, что у одних больных нарушения психики незначительны и заболевание протекает по типу органного невроза, у других - имеется выраженное невротическое состояние. Для нервно-психического статуса больных дискинезией толстой кишки свойственны депрессия, тревога, эмоциональная лабильность, фобии. По нашим наблюдениям, это особенно заметно у женщин с хроническим невынашиванием беременности или длительно лечившихся от бесплодия. У многих из них отчетливо выражены признаки общего невроза. Хотя во время беременности их внимание сосредоточено на развитии плода, а не на деятельности кишечника, расспрос больных выявляет неблагополучие в функциональной способности толстой кишки.
Помимо нервных влияний, определенную роль в развитии дискинезии кишечника играют аллергические, аутоиммунные процессы и нарушения эндокринной регуляции. Велико значение нарушения моторики кишечника: изменение ответа на холецистокинетики или введение в кишечник баллона вследствие повышения чувствительности рецепторов кишечной стенки к растяжению. Важную роль играют особенности питания пациентов: достаточное количество (не менее 40 г в день) балластных веществ в диете, режим питания, предусматривающий потребление большей части пищи в первую половину дня.
Согласно классификации Weber и McCallum (1992), выделяют 3 варианта болезни:
I)	функциональная диаррея;
2)	функциональные запоры;
3)	преимущественно боли в животе и метеоризм.
Клиническая картина дискинезии толстой кишки складывается из запоров, реже поносов, болей в животе и выделения с калом слизи. Боли носят схваткообразный характер, сопровождаются чувством тяжести в животе. В некоторых случаях запоры сменяются поносами. Запоры отмечались у 103 из 115 беременных женщин, поносы - у 3, запоры сменялись поносами у 6, боли в животе были у 69, слизь в кале - у 21, кровь в кале - у 12. Запоры могли быть упорными, по нескольку дней или носили характер неполного освобождения кишечника, кал выделялся малыми порциями, иногда был “овечий” или лентовидный.
336
Боли чаще появлялись в левой половине живота или были разлитого характера без четкой локализации. У ряда женщин они имели схваткообразный характер и пугали угрозой прерывания беременности, особенно если ощущались над лобком. Боли в правой подвздошной области заставляли подозревать аппендицит, в правом подреберье - приходилось дифференцировать с дискинезией желчного пузыря или холециститом. Боль могла быть ни с чем не связана или возникала после волнений, физической нагрузки. Отрицательные эмоции могли вызвать приступ острых болей или обострение постоянных болей в животе. Иногда беременные женщины указывали на их иррадиацию в поясницу, задний проход, ногу или половые органы, некоторые больные сообщали, что наряду с болями в животе они ощущают жжение в прямой кишке и анальный зуд. Больные отмечали урчание в животе, тошноту (40 женщин), горечь во рту (28), вздутие живота (95), затрудненное отхождение газов, уменьшение болей в животе после дефекации. Масса тела была пониженной у 12 беременных с дискинезией толстой кишки, но большинство беременных производили впечатление цветущих женщин. При пальпации живота обычно не удавалось выявить болезненные участки. Ночью, как правило, болей в животе и нарушений стула не было, что характерно для синдрома раздраженного кишечника (Шептулин А.А., 1997). У беременных с заболеваниями кишечника мы не проводили инструментальные исследования (эндоскопия, биопсия толстой кишки, рентгенография).
Родильницы реже предъявляли жалобы, характерные для дискинезии толстой кишки, возможно потому, что психоэмоциональное состояние их после родов быстро и значительно улучшается. У родильниц, как и у беременных, совпадает частота дискинезий толстой кишки и признаков общего невроза (18 из 56). У родильниц были почти исключительно запоры (у 17 из 56), поносы беспокоили только одну больную. Боли в животе отмечались у 10 женщин, вздутие живота - у 10, слизь в кале - у 2, кровь у 1. На тошноту жаловались 3 родильницы, на горечь во рту - 3.
Дискинезию толстой кишки бывает нелегко отличить от хронического колита, так как беременные женщины чаще сообщают, что они страдают колитом, а не каким-либо иным заболеванием кишечника. Лечение этих болезней различное, поэтому необходимо уточнение диагноза. В таблице 30 представлены дифференциально-диагностические признаки, разработанные на основании схем дифференциального диагноза, приводимых в рабатах А.В. Фролькиса (1980) и А.М. Ногаллера, А.Г. Малыгина (1983).
У больных дискинезией толстой кишки боли в животе, расстройство стула, плохое общее самочувствие более выражены в первую половину дня, что обычно не характерно для органических заболеваний кишечника.
В лечении дискинезии толстой кишки у беременных наименьшее значение имеют лекарственные средства. Приоритет должен быть отдан
337
Таблица 30
Дифференциально-диагностические признаки дискинезии толстой кишки и хронического колита
Показатели	Дискинезия толстой кишки	Хронический колит
Наиболее частые этиологические факторы Связь обострения с психогенными факторами Связь с характером питания Длительные ремиссии Симптомы вегетативнососудистой лабильности Пальпация живота Характер стула Канцерофобия Массе тела	Психоэмоциональные травмы, перенесенные операции, заболевания других органов, алиментарные нарушения Отчетливая Чаще отсутствует Чаще отсутствуют Чаше выражены Отсутствие выраженной болезненности кишки, зон кожной гиперэстезии; иногда определяются спастические или растянутые участки Запор, иногда чередование с кратковременным поносом, обычно по утрам, стул необильный, редко бывает слизь в кале, отсутствуют непереваренные остатки Встречается часто Не понижена	Инфекции, особенно дизентерия, дисбактериоз, сенсибилизация к аутомикрофлоре Может отсутствовать Отчетливая Обычно имеются Могут отсутствовать, но нередко выражены Выраженные зоны кожной гиперэстезии в подвздошной и поясничной областях, болезненность кишки, иногда ограничение подвижности Чаще встречается понос или чередование его с запором, могут быть примеси слизи, крови, остатков пищи, нередко ложные или императивные позывы. Может быть полифекалия Не чаще, чем в популяции Понижена
психотерапии. Важно убедить женщину в отсутствии тяжелого органического заболевания, в обратимости ее недуга. По возможности не применять слабительные средства.
Для лечения этого заболевания не требуется специальной диеты. В стационаре женщина может получать диету № 15 (по Певзнеру). Если дискинезия толстой кишки проявляется запорами, рекомендуется пища, содержащая большое количество клетчатки - целлюлозы. В кишечнике она не переваривается, а только набухает и увеличивает общую массу химуса. Беременным женщинам с запорами рекомендуют овощи и фрукты: свежую капусту, морковь, огурцы, помидоры, свеклу, тыкву, кабачки, фасоль, горох, яблоки, апельсины, а также черный хлеб, орехи. Нередко хороший послабляющий эффект оказывают кисломолочные
338
продукты: кефир, простокваша, а также квас, кислые щи. В рацион питания полезно включить сухофрукты, инжир, финики, натуральные фруктовые, овощные и ягодные соки. В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев (1984) подчеркивают особую ценность инжира и чернослива, обладающих способностью вызывать набухание и увеличение объема кишечного содержимого. Чернослив используют в виде настоя: 100 г ягод заливают 400 мл кипятка, добавляют 200 г сахара, накрывают и оставляют до утра; на следующий день выпивают по 0,5 стакана перед едой, сливы съедают. Полезно пользоваться растительными жирами, которые при расщеплении образуют жирные кислоты, возбуждающие перистальтику кишок. Беременные женщины должны избегать сухоядения, так как оно способствует запорам. Рекомендуется выпивать натощак стакан холодной воды, можно с ложкой меда. Женщинам, страдающим запорами, не следует употреблять крепкий чай, черный кофе, какао, шоколад, белый хлеб, особенно из муки высоких сортов, мучные и слизистые супы, манную кашу, чернику, бруснику.
Однако одной диеты может быть недостаточно, если у больной не выработана привычка освобождать кишечник в определенное время дня. Лучше всего добиваться действия кишечника в утренние часы. Больная, встав с постели, выпивает стакан холодной воды, фруктового сока или минеральной воды. Уже одно это может активизировать кишечник. Перистальтика еще больше усиливается во время завтрака. Через полчаса после приема пищи, когда вялость кишечника исчезает, следует попытаться вызвать стул. Желательно, чтобы больная в туалете сидела с поджатыми к животу бедрами, для чего В.Д.Федоров, Ю.В.-Дульцев (1984) рекомендуют подставить скамеечку под ноги, так как при этом брюшной пресс принимает большее участие в дефекации.
Некоторые женщины не могут есть капусту и другие овощи из-за метеоризма и усиления болей в животе. Им можно назначить муко-фальк: 1 чайную ложку гранул высыпают в стакан и медленно наполняют холодной водой, перемешивают и тотчас выпивают; повторяют 2-6 раз в сутки. Мукофальк позволяет преодолеть привыкание к слабительным средствам.
Помимо диеты при функциональном запоре назначают ряд медикаментозных средств, прежде всего полиферментные препараты: панкреатин, мексаза, фестал в сочетании со спазмолитиками, такими как но-шпа, галидор, церукал.
Физические методы лечения: электрофорез новокаина, индуктотер-мия, электростимуляция, диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи, применяемые вне беременности (Головачев В.Л.,
339
Баймухамегов Ж.Ж., 1985), беременным противопоказаны, так как велика опасность стимуляции сократительной деятельности матки, сенсибилизации организма, неблагоприятного воздействия на плод. Такие методы физического воздействия, как гальванический воротник по Щербаку, акупунктура, аэроионотерапия, электросон - допустимы до и после родов.
Назначение слабительных средств нежелательно из-за возможного прерывания беременности. Это касается не только таких сильно действующих препаратов, как магния сульфат, карловарская соль, касторовое масло, но (в меньшей мере) и более слабых, как кора крушины, кора ревеня, плоды жостера, листья сенны. Кафиол, бисакодил вызывают схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул. Усиленная кишечная перистальтика сопровождается поступлением в кровь увеличенного количества ацетилхолина, а это приводит к стимуляции сократительной деятельности матки. В последние годы с успехом применяется препарат нормазе (лактулеза), оказывающий осмотический эффект на стенки толстой кишки. Наши исследования, проведенные на 47 беременных и 29 родильницах, показали его высокую эффективность, удобство использования, отсутствие акушерских осложнений (М.М.Шехтман и соавт., 1993, 1996). При выраженном метеоризме рекомендуются настои из цветов ромашки, листьев мяты, семян тмина, укропа, а также карболен.
Болезнь Крона (гранулематозный илеоколит) - хроническое гранулематозное воспаление преимущественно тонкой кишки, чаще всего терминального отдела ее, но встречается и сегментарное поражение других участков желудочно-кишечного тракта и даже вторичное поражение лимфатических узлов, печени, кожи, суставов. Г.А.Григорьева и соавт. (1998) сообщают, что патологический процесс может распространяться на все отделы желудочно-кишечного тракта от полости рта до ануса; из 105 пациентов с болезнью Крона у 13 были поражены верхние отделы желудочно-кишечного тракта, в том числе у 10 - желудок, у 2 - двенадцатиперстная кишка. В Европе и Северной Америке это заболевание встречается чаще (6-8 случаев на 10 000 неселе-ния), чем в России (1,45 на 10 000 населения), а соотношение болезнь Крона : язвенный колит - 1:7,5 (Киркин К.К., 1996).
Причина заболевания неизвестна, имеют значение инфекция и иммунологическая сенсибилизация организма. Вирусной или бактериальной причиной можно объяснить только острое начало болезни, а объяснение хронического течения заболевания следует искать в иммунологических нарушениях. Имеется генетическая предрасположенность к болезни Крона и язвенному колиту, обнаруживаемая на уровне иммунной системы, слизистой оболочки кишечника. Аутоиммунные заболевания, к
340
которым относят болезнь Крона, характеризуются такими нарушениями в иммунном ответе, как неспособность закончить острое воспаление, в результате чего оно переходит в хроническое.
Заболевают в детородном возрасте. Болезнь Крона носит прогрессирующий характер, обострения сменяются ремиссиями. При легком течении больные длительно чувствуют себя удовлетворительно, сохраняют трудоспособность; при тяжелом, сопровождающемся осложнениями течения, становятся инвалидами.
Основные жалобы на боли в животе и диарею. Схваткообразные боли после еды появляются в области пупка и правой подвздошной области, могут симулировать аппендицит, но возникают и в других местах живота в зависимости от расположения пораженного участка кишечника. Частота стула зависит от локализации воспаления: при регионарном энтерите стул 2-4 раза в сутки, при гранулематозном колите - 3-10 раз в сутки. Кал обычно не совсем жидкий, а мягкий, но может стать и жидким. Примесей крови и гноя в кале нет, временами появляется слизь. Постоянная диарея и отсутствие аппетита приводят к похуданию больных. Разнообразны осложнения болезни Крона. Спайки кишечника с соседними органами приводят к распространению на них воспалительного процесса и образованию фистул, перфорации кишечника. В этих случаях появляются лихорадка, лейкоцитоз. Чаще образуются перианальные и параректальные свищи и абсцессы. В течении заболевания могут наблюдаться стенозы кишечника рубцового характера, позднее - кишечные кровотечения, непроходимость кишечника, опухолеобразные конгломераты в животе, гипохромная анемия, отеки ног и брюшной стенки, асцит.
Помимо анемии, нарушения обмена веществ проявляются стеатореей, гипопротеинемией, гипокальциемией, гипомагниемией и дефицитом других электролитов. Хронические воспаления кишечника служат, в частности, источником осложнений со стороны слизистой оболочки полости рта, протекающих в виде васкулитов. Признаками их являются отечность, очаговая десквамация языка, гипертрофия нитевидных сосочков и эрозии. У 15% больных болезнью Крона (и язвенным колитом) поражения слизистой оболочки полости рта затрудняют прием пищи и способствуют еще большему истощению (Ильина Е.И., 1986). В генезе этих осложнений лежат иммунологические механизмы, связанные с проникновением антигенов через поврежденную слизистую оболочку.
Изменения в системе гемостаза при болезни Крона выражаются в гиперкоагуляции с одновременным угнетением фибринолиза (Киркин Б.В. и соавт., 1982), то есть однородны с изменениями при физиологической беременности.
341
Диагностика болезни Крона у беременных трудна, так как очень ценное рентгенологическое исследование кишечника противопоказано. Может быть использована ректороманоскопия, выявляющая сегментар-ность поражения толстой кишки, свойственную гранулематозному колиту. Ректороманоскопия и колоноскопия затруднены вследствие смещения толстой кишки беременной маткой, их следует производить крайне осторожно и не выше ректосигмоидального отдела.
Многие клиницисты наблюдали бесплодие у трети женщин. Предполагают, что в основе субфертильности могут лежать непроходимость маточных труб, недостаток питания и активный процесс в кишке. Действительно, показано, что после резекции пораженного кишечника частота беременностей увеличивается (Khosla R., 1984). В связи с этим B.Korelitz (1985) рекомендует энергично лечить активную стадию болезни. Мы, как и М.Х.Левитан (1979), A. Lanza (1985), не наблюдали у больных бесплодия.
Противоречивы мнения о влиянии беременности на течение болезни Крона. A.Lanza et aL (1985) отмечают, что болезнь Крона существенно не влияет на течение беременности, роды и плод, за исключением острых случаев, когда обострение ее происходит во время беременности или после родов. Это мнение соответствует нашему небольшому опыту ведения беременности у 12 женщин с болезнью Крона. Однако большинство исследователей считают, что бере- • менность ухудшает течение болезни у 25-60% женщин (сводные данные Miller J., 1986). Рецидивы чаще развиваются в I триместре беременности, после абортов и после родов. По-видимому, это связано с уровнем эндогенного кортизола, который повышается во II и III триместрах беременности, предотвращая обострение, и резко снижается после родов. Вместе с тем, отмечают возможность обострения болезни Крона в III триместре, вызванную механическим давлением растущей матки на прилегающие отделы кишечника (Korelitz В., 1985).
Прогноз лучше, если беременность началась в период ремиссии, и хуже, если на фоне рецидива заболевания. У некоторых женщин с легким течением болезни Крона не отмечается существенных изменений в состоянии во время беременности. O.Nielsen et al. (1984) полагают, что частота обострений болезни Крона у беременных такая же, как у небеременных на протяжении года наблюдения.
Влияние болезни Крона на течение беременности выражается в большей частоте невынашивания, прежде всего за счет искусственного прерывания беременности из-за тяжести заболевания, но также и вследствие самопроизвольных абортов и мертворождаемости.
342
Акушерские осложнения возникают чаще при обострении болезни во время беременности и особенно при начале болезни в период беременности.
Обострение болезни Крона во время беременности диагностировать трудно, так как заболевание имеет персистирующее течение, полные ремиссии редки. Такие клинические проявления болезни, как анемия, гипопротеинемия, похудание, электролитные нарушения и гиповитаминоз, наблюдаются и в межпристунном периоде. Если имеются частичная кишечная непроходимость, стеноз кишечника, свищи, то и в период ремиссии состояние больной нарушено в такой мере, что это не может не сказаться на развитии беременности и плода.
Беременность у женщин с болезнью Крона допустима при наличии стойкой ремиссии воспалительного процесса. Ее обострение служит показанием для прерывания беременности.
При болезни Крона назначают диету, богатую белковыми продуктами (2 г белка на кг массы тела) и витаминами с ограничением клетчатки и животного жира. Нарушение ее может вызвать учащение диареи. Задерживают опорожнение кишечника продукты, содержащие таннин: черника, крепкий чай, какао, пища в протертом виде, манная и рисовая каши, слизистые супы, кисели, теплые и горячие блюда. Проводят коррекцию дефицита белков, солей, жидкости путем внутривенных и подкожных вливаний. Назначают антианемическую терапию и витамины.
Основным медикаментозным средством явлются препараты 5-ами-носалициловой кислоты (5-АСК): сульфасалазин, салазопиридазин и 5-аминосалициловая кислота. 5-АСК - действенный компонент этих препаратов - ингибирует синтез лейкотриенов, простагландинов и медиаторов воспаления в кишечнике. Сульфасалазин - препарат, мало всасывающийся в кишечнике. Его назначают по 0,5 г 4 раза в день 3 дня, затем дозу увеличивают вдвое и лечат на протяжении 1-2 мес. и дольше. Сульфасалазин проникает через плаценту, но не влияет на плод. По данным литературы, его следует использовать при беременности. Концентрация этого препарата в молоке ниже, чем в материнской и пуповинной крови, поэтому считают, что он вряд ли оказывает вредное действие на ребенка. Сульфасалазин - пролекарство, состоящее из активной части (месаламин) и молекулы носителя сульфаперидина; последний ответственен за непереносимость препарата некоторыми больными. В последние годы выпущен прерарат месаламин, таблетка которого (0,4 г) благодаря pH-чувствительной полимерной оболочке достигает толстой кишки в количествах, обеспечивающих терапевтическую эффективность. Ежедневный прием 0,8-2,6 г этого препарата позволяет длительно поддерживать ремиссию у пациентов с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом.
343
Салазопиридазин применяют по 2 г в день в течение 4 недель, а следующие 3-4 недели по 1,5 г в день. 5-аминосалициловая кислота (салофальк, месалазин) назначается до 3 г в день. Эффективность препарата выше, а переносимость лучше, чем сульфасалазина и са-лазопиридина. При лечении родильниц ребенка следует временно перевести на искусственное вскармливание во избежание диареи у него. В тяжелых случаях назначают преднизолон по 40-60 мг в день; лечение продолжается 1-1,5 мес., затем дозу постепенно уменьшают. Такое количество преднизолона может повредить развитию плода, и продолжение беременности в этом случае нецелесообразно.
При обострениях диареи назначают вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства. В качестве вяжущих и обволакивающих применяются таннальбин по 0,5 г 3-4 раза в день до еды, кальция карбонат - по 0,5 г 3 раза в день за 30 мин. до еды. Адсорбирующие средства связывают токсины, адсорбируют газы, уменьшают метеоризм и интоксикацию: энтеродез (5 г растворяют в 100 мл кипяченой воды 1-2 раза в день), карболен 0,5 г (по 2-3 таблетки 3-4 раза в день), полифепан (по 1 столовой ложке в 1/2 стакана воды 3 раза в день). Отчетливый антиди-арейный эффект удается достичь применением имодиума; назначают вначале 2 капсулы, затем после каждого жидкого стула по 1 капсуле.
Имеет значение фитотерапия. Бактериостатическое действие в кишечнике проявляют черника, шиповник, земляника, клюквенный и гранатовый сок. Спазмолитическим, болеутоляющим эффектом обладают ромашка, мята, тысячелистник, шалфей, календула, зверобой. Вяжущее, противопоносное и противовоспалительное действие оказывают кора дуба, трава зверобоя, корни кровохлебки, соплодья ольхи, плоды черемухи и черники. Наиболее сильно тормозят моторику кишечника, а также оказывают противовоспалительное действие горец змеиный, дуб, кровохлебка, лапчатка, ольха, черемуха, черника (Окороков А.Н., 1995). Самое эффективное средство при хронических поносах - отвар корня кровохлебки. Его готовят и принимают так же, как отвар коры дуба, лапчатки, плодов ольхи: 2 столовые ложки сырья заливают 0,5 л кипятка, кипятят 20 мин. Принимают по 2 столовые ложки 5-6 раз в день за 30 мин. до еды.
Дискутируются вопросы о целесообразности и объеме лечения беременных женщин. Представляет интерес парадоксальное наблюдение N. Karlovitz (1985): у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), получавших лечение во время беременности, спонтанные выкидыши и рождение незрелых плодов отмечались чаще, чем в ipynne нелеченых женщин.
344
Если беременность протекала на фоне активной фазы заболевания, осложнения встречались чаще независимо от того, проводилось лечение или нет. Неблагоприятное влияние активного процесса было более выражено при болезни Крона, чем при язвенном колите.
При тяжелых осложнениях: перфорация кишки, кишечная непроходимость, повторное массивное кровотечение, острая токсическая дилатация толстой кишки, формирование абсцесса - требуется немедленная операция в любом сроке беременности. Хирургическое лечение показано и при развитии сепсиса, резистентности к консервативной терапии, обструкции мочеточника и гидронефрозе, свищах (энтероэнте-ральных, энтерокожных, энтеромочепузырных, ректовагинальных). Внутриутробная смерть плода после хирургических вмешательств велика. В ранние сроки беременности этой операции может предшествовать аборт. Если при болезни Крона до беременности была произведена резекция кишечника и наступила клиническая ремиссия, исход беременности должен быть благоприятным. Если же была произведена илеостомия, можно опасаться пролапса или обструкции. Чтобы избежать этих осложнений, нужно воздержаться от беременности в течение года. Из-за перианальных или параректальных абсцессов и фистул при болезни Крона следует избегать эпизиотомии. N.Karlovitz (1985) в этих случаях рекомендует производить кесарево сечение.
Неспецифический язвенный колит - хроническое некротизирующее воспаление слизистой оболочки прямой и толстой кишки неинфекционной природы. В последние годы отмечается учащение случаев заболевания, особенно среди женщин 20-40 лет. Для этой болезни характерны необычайное упорство и большая продолжительность течения со сменой периодов обострения и ремиссий. Клиницисты отметили, что у женщин рецидивы заболевания нередко наступают во время менструаций и в менопаузе.
Основными клиническими признаками являются кишечные кровотечения, диарея и боли в животе. Кровотечение - обильное или скудное - ранний признак болезни у трети женщин, а при развернутой клинической картине неспецифического язвенного колита наблюдается всегда и свидетельствует о кровоточивости множественных мелких язвочек или крупных язвенно-некротических дефектах слизистой оболочки кишки. Во время обострения болезни поносы очень частые, до 20 раз в сутки, стул жидкий, содержит много гноя, слизи и крови (чем отличается от кала при болезни Крона). В периоды ремиссии стул бывает оформленным. Боли схваткообразного характера, тупые, локализуются в левой подвздошной области или охватывают весь живот. После дефекации они проходят.
345
Выделяют три степени тяжести заболевания. Для легкой формы характерны: частота дефекаций не более 4 раз в сутки с небольшим количеством крови в кале, повышенная утомляемость, отсутствие лихорадки и тахикардии, небольшая болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, возможны синовиты крупных суставов, узловатая эритема, незначительная анемия, небольшое увеличение СОЭ, процесс локализуется преимущественно в прямой и сигмовидной кишках.
Средняя тяжесть заболевания характеризуется частотой стула 4-8 раз в сутки с кровью, повышением температуры, отсутствием аппетита, похуданием, слабостью, кишечными коликами, бледностью, тахикардией, дегидратацией, снижением артериального давления, болезненностью и урчанием в области толстой кишки при пальпации, анемией, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, системными проявлениями (желтухой, дефигурацией крупных суставов, сыпью, поражением глаз).
Тяжелая форма имеет следующие проявления: стул чаще 8 раз в сутки с кровью, слизью, нередко с гноем, температура тела выше 38 градусов, тахикардия (не менее 90 ударов в мин.), боли в животе, отсутствие аппетита, вздутие живота, снижение массы тела более 10%, дегидратация, выраженная анемия, увеличение СОЭ (более 30 мм/ час), гипоальбуминемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, гипергаммаглобулинемия, отеки ног. Бывают нарушения гемокоагуляции в сторону гиперкоагуляции и фибринолиза. Пальпируется урчащая, спастически сокращенная толстая кишка с уплотненными стенками. Болезнь может осложниться перфорацией кишки, геморроем, выпадением прямой кишки, острой токсической дилатацией толстой кишки, ректовагинальными и ректовезикальными свищами, параректальными и перианальными свищами и абсцессами. Реже встречаются системные осложнения, в связи с чем язвенный колит считают близким к коллагенозам: узловатая эритема, ирит, афтозный стоматит, трофические язвы голеней, амилоидоз.
Н.В.Эльштейн (1986) отмечает изменение в последние годы характера течения неспецифического язвенного колита и болезни Крона: общие симптомы нередко преобладают над местными и опережают их.
У беременных чаще встречается хроническая рецидивирующая форма. Наиболее тяжелая острая форма течения этого заболевания редко отмечается во время беременности, мы ее не наблюдали.
Неспецифический язвенный колит у беременных следует дифференцировать с болезнью Крона, амебным колитом и дизентерией. В ранней стадии болезни частые поносы с кровью и слизью заставляют прежде всего думать о дизентерии. Дифференциация проводится с учетом
346
эпидемического анамнеза и результатов бактериологических посевов кала на дизентерийную палочку. При несиецифическом язвенном колите не придается этиологического значения обнаружению каких-либо возбудителей в кале. Микроорганизмы либо относятся к обычным обитателям кишечника, либо появляются вторично вследствие некротических изменений слизистой оболочки, наличия гноя и крови.
Болезнь Крона с локализацией в толстой кишке (гранулематозный колит) отличается от язвенного колита отсутствием поражения прямой кишки у половины больных, очаговостью процесса, локализацией процесса чаще в правых отделах толстой кишки с распространением в дистальном направлении, более глубокими язвами, наличием воспалительного инфильтрата в брюшной полости, тенденцией к формированию стриктур и свищей (Федоров В.Д. и соавт., 1982).
Подтверждением предположения об амебном колите является микроскопическое обнаружение Е. histolitica в испражнениях, причем должно быть сделано не менее 6 копрологических исследований.
В отличие от болезни Крона, неспецифический язвенный колит не является препятствием к наступлению беременности (Miller J., 1986). В литературе существуют различные сведения о влиянии беременности на течение язвенного колита. Отмечается зависимость тяжести течения болезни от времени ее возникновения по отношению к беременности. K.Holtermuller, H.Weis (1979) наблюдали ухудшение течения язвенного колита во время беременности, особенно возникшего в этот период.
М.Х.Левитан, Р.В.Смесова (1981), описавшие 140 беременных с неспецифическим язвенным колитом, обратили внимание на то, что наибольшее число обострений приходится на I триместр и после прерывания беременности. Во II и III триместрах отмечается улучшение, а после родов - вновь возможно нарастание симптоматики заболевания. Авторы считают, что беременность и роды являются теми периодами, при которых наиболее часто возникает тяжелая первая атака язвенного колита. У 56 из 140 женщин заболевание началось во время беременности, после родов или абортов. У них было наиболее тяжелое течение первой атаки болезни. Ухудшение колита в связи с беременностью не является показанием для запрещения последней, однако, если каждая беременность приводит к тяжелому рецидиву, лучше рекомендовать женщине воздержаться от нее.
B.Korelitz (1985) считает, что, если язвенный колит на момент наступления беременности был неактивным, он таким и остается, если был активным, видимо, останется активным или его течение ухудшится. Поэтому следует энергично лечить больных с активным ироцес-
347
сом до или во время беременности, чтобы достигнуть ремиссии в интересах матери и плода.
Согласно сводным данным ряда авторов (Willoughdy С., 1980; Nielsen О., 1983), примерно в трети случаев обострение язвенного колита наступает в течение 9 мес. беременности и 3 мес. пуэрперия. Такую же частоту обострений в группе небеременных, страдающих колитом, наблюдал в течение года O.Nielsen (1983). Следовательно, нет достаточных доказательств влияния беременности на язвенный колит, если она развилась в период ремиссии болезни (Wilier J., 1986). Первый триместр беременности является периодом высокого риска обострения колита. Второй триместр и пуэрперий также считают временем высокого риска, но с этим не все согласны. У 45% больных с активной фазой колита в момент наступления беременности возникает ухудшение процесса, в то время как у 25% - улучшение, у 25% изменений не происходит. Если язвенный колит начинается во время беременности или в послеродовом периоде, особенно высок риск для матери. Однако современный опыт использования стероидов и сульфасалазина противоречит этому (Nielsen О., 1983).
Мы наблюдали 35 беременных женщин с неспецифическим язвенным колитом. Исходя из особенностей клинического течения болезни, их распределили на пять групп. Первую составили 12 больных, у которых беременность была провоцирующим моментом для возникновения и развития болезни. У 2 больных беременность протекала с явлениями токсикоза. У всех этих женщин она закончилась нормальными родами здоровых детей. В дальнейшем больные прослежены на протяжении 2-7 лет. Неспецифический язвенный колит у них протекал относительно легко: поражение кишечника ограничилось дистальным отделом, никаких признаков прогрессирования болезни не отмечено. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что неспецифический язвенный колит, возникший во время беременности, которая служит, по-видимому, провоцирующим моментом, обычно имеет более легкое течение.
Во вторую группу были включены 4 женщины, у которых провоцирующим моментом для возникновения язвенного колита послужило искусственное прерывание беременности, причем у 3 колит принял хроническое рецидивирующее и у 1 - относительно легкое течение. Следует отметить, что 2 женщины в дальнейшем имели беременности и роды, не вызывавшие обострений болезни.
Третью группу составили 10 больных, длительно (2-16 лет) страдающих неспецифическим язвенным колитом, у которых беременность иногда ухудшает течение болезни. По данным литературы, таких женщин большинство. Беременность и роды у 4 из них существенно не от
348
разились на течении колита. У 1 наступил легкий рецидив болезни в послеродовом периоде. Одна больная умерла вскоре после родов при явлениях тяжелейшего обострения язвенного колита и его осложнений.
В четвертую группу включили 4 больных, у которых возникновение беременности настолько улучшило клинические проявления заболевания, что их можно было считать выздоровевшими. У них отмечалась стойкая ремиссия колита после беременности и родов.
Пятую группу составили 5 больных неспецифическим язвенным колитом, возникшим и развившимся после родов. У 2 женщин болень приняла хронически-рецидивирующее течение, причем у 1 через 10 лет развился стеноз прямой кишки. У 1 больной, заболевшей вскоре после нормальной беременности и родов язвенным колитом быстро прогрессирующего течения, с лихорадкой, артралгиями, истощением, анемией, гепатолиенальным синдромом и синдромом Стивена-Джонсона, повторными обильными кровотечениями, спустя 3 года после начала болезни произвели операцию - тотальную колэктомию. Две женщины умерли вскоре после родов от язвенного колита, осложнившегося перитонитом.
Таким образом, удается проследить некоторую зависимость тяжести течения неспецифического язвенного колита от времени его возникновения по отношению к беременности. Он наиболее легко протекает, если развился во время беременности. Если колит возник за несколько лет до беременности, то во время нее рецидивы обычно бывают легкими, а в некоторых случаях после родов наступает стойкая ремиссия. Если колит возник после родов, он протекает наиболее тяжело. Искусственное прерывание беременности может явиться провоцирующим моментом для возникновения и рецидива колита.
Усиление кровоснабжения тазовых органов при беременности способствует отеку и кровоточивости слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. Известную роль в обострении процесса играют и часто наблюдаемые при беременности запоры, и травматизация слизистой оболочки кишки твердым калом (Грейналь З.А., 1992). В обострении язвенного колита при повторной беременности определенное значение может иметь и психический фактор. ,
Беременность может оказывать провоцирующее влияние на латентно протекающий язвенный колит, причем особенно часто рецидивы наступают либо в первые недели беременности, либо вскоре после родов. Обосгрению болезни в этих случаях способствуют эндокринно-вегетативные сдвиги, кровопотеря в родах, всасывание большого количества тканевой жидкости и изменение реактивности организма. Стихание ак
349
тивности процесса во II и III триместрах беременности обусловлено эндогенной гиперсекрецией глюкокортикоидов.
Ценным методом диагностики язвенного колита является ректороманоскопия, поскольку патологический процесс охватывает дистальный отдел толстой кишки и распространяется от прямой кишки проксимально. Эндоскопическая картина характеризуется диффузными воспалительными изменениями, а не очаговым процессом, как при болезни Крона. Рентгеноскопия кишечника беременным противопоказана.
Несмотря на то, что беременность у женщин, страдающих язвенным колитом, связана с большим риском для здоровья, не установлено какого-либо отрицательного влияния болезни на течение самой беременности, роды, здоровье и жизнь ребенка. Этим язвенный колит существенно отличается от болезни Крона. Хотя имеются наблюдения, свидетельствующие о том, что при активном воспалительном процессе в момент наступления беременности вероятность спонтанных выкидышей или преждевременных родов повышается (Miller J., 1986). Редко приходится прерывать беременность или форсировать родоразрешение женщинам с язвенным колитом, показанием служит только тяжелое обострение заболевания и опасные для жизни осложнения, такие, как токсическая дилатация толстой кишки, профузные поносы, массивные кишечные кровотечения. Роды ведут обычным путем, кесарево сечение делают только по акушерским показаниям.
У беременных женщин, страдающих неспецифическим язвенным колитом, часты различные аллергические реакции: кожный зуд, крапивница, отек и зуд в области ануса и половых органов, ангионевротический отек Квинке, а также явления непереносимости ряда лекарств, особенно антибиотиков и сульфаниламидов. У половины наблюдавшихся нами больных отмечались симптомы непереносимости указанных препаратов.
М.Х.Левитан, Р.В.Смесова (1981) считают, что больные язвенным колитом на фоне беременности резистентны к консервативной терапии. Поэтому естественной кажется мысль о прерывании беременности у больных с обострением процесса. Однако многие авторы являются противниками “терапевтического” аборта, так как прерывание беременности не только не изменяет к лучшему течение болезни, но может вызвать дальнейшее ее ухудшение. Мы тоже придерживаемся такого взгляда.
При лечении язвенного колита большое значение имеют разумно проводимая психотерапия, обеспечение больной покоя и рациональной диеты с увеличением содержания белка и витаминов Вр В2, В6, В(2, К, С, умеренным ограничением жиров и углеводов (за счет продуктов, содержащих повышенное количество клетчатки). Поскольку нарушено
350
полостное и пристеночное пищеварение тонкой кишки, в толстую поступает большое количество непереваренных углеводов, которые превращаются в органические кислоты. Поэтому количество углеводов следует уменьшить до 200-300 г на 3-5-й день острого периода (Косулин В. X., 1986). Для компенсации ферментативной недостаточности тонкой кишки назначают фестал, панкреатин, панзинорм. В период рецидива при обильных поносах увеличивают содержание в пище калия, кальция, натрия и воды.
Следует учитывать характер диспепсии: при бродильной необходимо ограничиться введением углеводов, при гнилостной повысить содержание рибофлавина, пиридоксина и никотиновой кислоты, умеренно ограничить белки.
В качестве неспецифических средств воздействия на реактивность организма используются препараты кальция, димедрол. Кортикостероидная терапия показана только при прогрессирующем течении болезни (при наличии таких симптомов, как лихорадка, обильные выделения из кишечника, артралгии). Требуется длительное лечение большими дозами преднизолона (40-60 мг в сутки, полный курс продолжается 10-20 недель), что недопустимо во время беременности. Иммунодепрессанты, антиметаболиты, цитостатики противопоказаны. Для стимуляции процесса кроветворения используют витамины, гемотрансфузии, биогенные стимуляторы. Препараты железа переносятся плохо, особенно пероральные. Для восстановления микрофлоры кишечника В.Х.Косулин (1986) рекомендует использовать колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерии. Сульфасалазин и другие препапаты 5-аминосалициловой кислоты применяются так же, как при болезни Крона. Это относится и к вяжущим, адсорбирующим, антидиарейным средствам и фитотерапии. Все виды местного лечения (лекарственные клизмы, орошения и т. д.) категорически воспрещаются из-за опасности вызвать кровотечение и аборт.
При легкой форме течения болезни лечение может производиться амбулаторно, при средней тяжести - показана госпитализация, при тяжелом течении - необходима срочная госпитализация.
Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит - самое частое хирургическое заболевание брюшной полости, особенно у женщин. У 0,7-1,4% беременных наблюдается аппендицит (Савельев В.С. и соавт., 1986). В.Н.Серов и соавт. (1989) указывают еще большую частоту: от 3,2 до 5,2%. Летальность беременных от аппендицита за последние 40 лет снизилась с 3,9 до 1,1% (Репина М.А., Ходжиева Э. Д., 1983), однако она выше, чем у небеременных женщин - 0,25% (Савельев В.С. и соавт.,
351
1986). Чем больше срок беременности, тем выше летальность. В ранние сроки беременности летальность не превышает 0,3%, а в поздние достигает 30%. Этот высокий процент связан с трудностями диагностики, удлинением времени наблюдения и поздним решением произвести операцию.
Простые формы острого аппендицита встречаются в среднем у 63% беременных, деструктивные - у 37%. Его повторные приступы бывают у 30-50% беременных. Распределение частоты заболевания по срокам беременности неравномерно. 60-75% заболеваний приходится на 1 половину беременности, причем большинство на 1 триместр. Аппендицит в родах встречается редко (Семенова И.И., Старовойтов В.А., 1985; В.Н.Серов и соавт., 1989).
Аппендицит осложняет течение беременности. Во второй половине беременности не происходит осумкования периаппендикулярного выпота при перфорации червеобразного отростка, развивается разлитой перитонит. Образующиеся спайки с маткой вызывают активацию ее сократительной деятельности, что приводит к прерыванию беременности у 2,7-3,2% женщин (Репина М. А, Ходжиева Э. Д., 1983; Савельев В.С. и соавт., 1986). У одной из наблюдавшихся нами больных такая ситуация вызвала преждевременные роды в 37 нед. беременности. Потеря детей при остром аппендиците у матери во многом зависит от тяжести ее заболевания и составляет 5-7%. Во второй половине беременности потери детей в 5 раз выше, чем в первой. Особенно опасно развитие перитонита, при котором погибает до 90% детей (Семенова И.И., Старовойтов В.А., 1985).
Приступ аппендицита начинается с острой боли в животе. Она локализуется в области пупка, распространяется по всему животу, позже переходит в правую подвздошную область. С 5 мес. беременности червеобразный отросток со слепой кишкой оттесняется маткой вверх и кзади. Это меняет локализацию болей. Наиболее резкая болезненность может быть не в правой подвздошной области (точке Мак-Бурнея), а выше, в подреберье. Боли во время беременности не столь интенсивны, как вне ее. Больные нередко связывают появление болей в живете с самой беременностью, поздно обращаются к врачу, и это приводит к поздней госпитализации и операции. В родах распознать острый аппенди-тит трудно, так как боль может быть отнесена за счет схваток, напряжение мышц брюшной стенки мало выражено. В этих случаях следует обратить внимание на локальную болезненность, симптомы Ситковского и Бартоломье-Михельсона, нейтрофильный лейкоцитоз. Вслед за болями появляется тошнота, возможна рвота. Язык вначале слегка обложен и влажен, затем становится сухим. Температура повышается до 38°С и
352
выше, но может оставаться нормальной. Пульс в первые сутки учащен до 90-100 в минуту. Повышение температуры может свидетельствовать о деструктивном аппендиците.
До тех пор, пока воспалительный процесс ограничивается самим отростком, не переходя на брюшину, проявления заболевания не зависят от его локализации и выражаются в изменениях самочувствия больной, пульса, температуры, появлении болей в эпигастральной области и рефлекторной рвоты, нарастании лейкоцитоза. При переходе воспаления на брюшину, сначала висцеральную, а потом париетальную локализация отростка оказывает существенное влияние на клинику болезни, создавая трудности в дифференциальной диагностике (Семенова И.И., Старовойтов В.А., 1985).
Защитное напряжение мышц живота при его пальпации у беременных мало выражено, так как брюшная стенка перерастянута, а аппендикс находится сзади матки. Не всегда сохраняют свое значение симптом Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области) и симптом Ситковского (усиление болей в положении больной на левом боку). Часто отчетливо определяется симптом Бартоломье-Михельсона: усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небеременных. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) возникает рано, область его определения соответствует распространенности воспалительной реакции в брюшной полости. Симптом раздражения брюшины легко определить в I триместре и сложнее или невозможно во второй половине беременности, так как аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной, будучи смещен кзади и выше беременной маткой. При исследовании крови каждые 3-4 ч количество лейкоцитов может увеличиться до 9-12-109, со вторых суток нарастает СОЭ.
Острый аппендицит необходимо дифференцировать с ранним токсикозом, почечной коликой, пиелонефритом, холециститом, панкреатитом, острым гастритом, внематочной беременностью, пневмонией и нерекру-том ножки кисты яичника. С целью дифференциального диагноза исследуют симптом Пастернацкого (положительный при пиелонефрите), мочу (не должна содержать патологических элементов), кал (характер стула), выслушивают легкие. В сомнительных случаях делают рентгеноскопию, обязательно обследуют беременную бимануально, производят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника). Следует учесть, что в первой половине беременности некоторое повышение температуры тела, тошнота
353
12-6552
и рвота, свойственные раннему токсикозу, могут быть и признаками острого аппендицита. С 16 нед. беременности, когда аппендикс смещается вверх, аппендицит особенно трудно дифференцировать с правосторонним пиелонефритом. Различается начало заболевания. Аппендицит всегда начинается с болей, а затем повышается температура и появляется рвота; пиелонефрит - с озноба, рвоты, лихорадки и лишь после этого возникают боли.
В конце беременности расположение аппендикса может быть ближе к правой почке или желчному пузырю. Симптомы с брюшины перекрыты большой маткой. В этих случаях диагноз ставится обычно поздно -после того, как произошла перфорация аппендикса. Дифференциальная диагностика с острым холециститом бывает крайне трудной, правильно диагностировать заболевание можно только во время лапаротомии или лапороскопии. Частая причина диагностических ошибок - забрюшинное расположение аппендикса, который принимают за острый пиелонефрит и неправильно лечат. В клинической картине на первый план выступает положительный симптом Пастернацкого. Симптомы с брюшины слабо выражены или отсутствуют. Главное дифференциальнодиагностическое значение имеет анализ мочи: лейкоцитурия, гематурия.
В послеродовом периоде также трудно диагностировать аппендицит, его обычно принимают за метроэндометрит. Живот при этом мягкий, перерастянутые мышцы не напрягаются. Нет мышечной защиты. В некоторых случаях симптом Щеткина-Блюмберга может быть связан с воспалением матки и придатков.
Тактика при остром аппендиците у беременных такая же, как вне беременности: диагноз служит показанием для обязательной операции. Одновременно назначают средства, способствующие предупреждению угрожающего аборта. Когда клиническая картина аппендицита недостаточно ясна, возможно динамическое наблюдение не более 3 ч. За это время необходимо произвести дифференциально-диагностические мероприятия. В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить его, необходима операция. И.И.Семенова, В.А.Старовойтов (1985), считают, что не нужно дожидаться развернутой картины аппендицита у беременной женщины, а уже при подозрении, подтвержденном дополнительными исследованиями, следует оперировать. Пробная лапоротомия не влияет на течение беременности и ребенка. Повышенная летальность у беременных диктует необходимость производства операции даже при легко протекающих приступах острого аппендтцита, т.к. предугадать дальнейшее развитие процесса невозможно.
354
Как и вне беременности, при неосложненном остром аппендиците производят аппендэктомию и рану зашивают наглухо. Если доступ к отростку затруднен из-за увеличенной матки, женщину следует повернуть на левый бок. Любое осложнение аппендицита (периаппен-дикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, перитонит любой распространенности) является показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введением антибиотиков в брюшную полость. Последующий объем лечения определяется распространенностью процесса.
После операции продолжается лечение, предупреждающее самопроизвольный аборт: свечи с папаверином, магния сульфат, витамин К. Частота самопроизвольных абортов после операции колеблется в пределах 0,9-3,8 и даже 50% (Репина М. А., Ходжиева Э. Д., 1983). Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений, признаков угрожающего аборта нет, женщине разрешают вставать на 4-5-й день (вне беременности - на 2-3-й).
Нежелательно развитие родов вскоре после аппендэктомии. Сокращение матки, изменение ее конфигурации после родов нарушают процесс осумкования экссудата и способствуют генерализации перитонита. Вопрос об объеме операции в этих случаях решается индивидуально. При разлитом гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или гангренозным аппендицитом, производят родоразрешение путем кесарева сечения с последующей ампутацией матки или экстирпацией ее. Брюшную полость дренируют. В других случаях производят экст-раперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки при продолжающемся лечении перитонита, профилактике самопроизвольного аборта. Наконец, возможно лечение перитонита на фоне продолжающейся беременности (при небольшом сроке ее) с целью не столько сохранения плода (в дальнейшем, по выздоровлении, возможно прерывание беременности), сколько с целью сохранения репродуктивной функции. При доношенной или почти доношенной беременности (36-40 нед.) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева сечения, затем, после ушивания матки и перитонизации шва, производят аппендэктомию и лечение перитонита.
Только при аппендикулярном инфильтрате в хирургическом отделении показано консервативное лечение до рассасывания его или абсцедирования. Если произошло рассасывание инфильтрата, алпен-дектомию производят через 6 мес. При его абсцедировании выполняют операцию, причем при разрыве гнойника - немедленно.
355
12*
Беременным женщинам, перенесшим аппендэктомию, аборт следует делать не ранее, чем через 2-3 нед. после операции, при гладком течении послеоперационного периода. После приступа острого аппендицита могут остаться спайки, в которые втянуты правые придатки. Это грозит вторичным воспалением придатков per continuitatum. В таких случаях во время аппендэктомии видны увеличенные правые придатки, которые после удаления аппендикса приходят в нормальное состояние. Бывает, что удаление аппендицита ликвидирует бесплодие.
Хронический аппендицит. Симптомов хронического аппендицита немного. Периодически появляются боли в области правого бедра, вызванные натяжением спаек вследствие аппендицита, возникшего до беременности. При пальпации живота определяются боли в точке Мак-Бурнея без симптомов раздражения брюшины. Если появились симптомы с брюшины, это значит, что хроническое воспаление обострилось и может перейти в острое состояние. Диагностирование хронического аппендицита предусматривает обязательное гинекологическое исследование, которое исключает болезни невоспалитель
ного характера: кистому, опухоль яичника.
При беременности возникают благоприятные условия для обострения хронического аппендицита, что связано с повышенным уровнем половых и кортикостероидных гормонов, особенно в III триместре беременности, смещением слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи, начиная с 21 недели беременности (максимально к 37 неделе). В результате смещения червеобразного отростка возникают его перегибы, нарушение кровообращения, застой содержимого, отмечается также функциональная перестройка лимфоидной ткани (В.Н.Серов и соавт., 1989).
Женщины с хроническим аппендицитом во время беременности нуждаются в госпитализации, так как хронический процесс может перейти в острый. Удаление хронического аппендицита не составляет большого риска. Эту операцию делают в плановом порядке. При угрозе выкидыша лучше не оперировать, отложить операцию. Если хроническое воспаление перешло в острое, нужно срочно оперировать. У женщин в репродуктивном возрасте лучше хронический аппендицит удалить до беременности.
Острая кишечная непроходимость - понятие, объединяющее ряд заболеваний, общим для которых является нарушение проходимости по просвету кишки. Частота острой кишечной непроходимости неуклонно возрастает, особенно спаечной вследствие высокой хирургической активности. С 30-х годов частота этого тяжелого заболевания увеличилась в 27 раз (Макаров О.И., Веретенникова И.М., 1993). Во вре
356

мя беременности частота острой кишечной непроходимости возрастает в 2-3 раза, особенно в III триместре (Серов В.Н. с соавт., 1989).
Различают динамическую и механическую острую кишечную непроходимость. Динамическая может быть спастической и паралитической, механическая - обтурационной (при сдавлении опухолью кишки снаружи или закупорки изнутри, при глистной инвазии, желчнокаменной болезни, копростазе, инородном теле в кишечнике) и странгуляционной (заворот кишок, перегиб, внутреннее ущемление, петлеобразование). При странгуляционной острой кишечной непроходимости одновременно с закрытием просвета кишки сдавливаются сосуды и нервы, что приводит к нарушению кровообращения и быстрой гангрене кишечника. При инвагинации кишечника происходят и обтурация, и странгуляция. Динамическая кишечная непроходимость определяется у 3-15% больных, механическая - у 85-97% (Зиневич В.П., 1982). У беременных встречаются все варианты кишечной непроходимости. Частота этого заболевания во время беременности невелика - 1:40 000-1:50 000 родов, однако она увеличивается (Donaldson D., Parkinson D., 1985).
Динамическая кишечная непроходимость обычно паралитическая, развивается вследствие общего или местного перитонита при острых хирургических заболеваниях: аппендиците, холецистите, панкреатите и в послеоперационном периоде, в том числе после кесарева сечения. Бывает она также при уремии, почечной колике.
И.И.Семенова, В.А.Старовойтов (1985), ссылаясь на иностранных авторов, описывают вариант динамической кишечной непроходимости, встречающийся только у беременных, в основе которой лежит полное или почти полное снижение тонуса дистального отдела толстой кишки, вследствие чего становится возможным сдавление его в месте перехода в малый таз головкой плода или маткой. Такая атония кишечника объясняется гиперпродукцией гестагенов. Ей предшествуют упорные запоры. Э.К.Айламазян и соавт. (1995) обозначают этот вариант заболевания острой кишечной непроходимостью беременных в отличие от всех остальных вариантов, которые они относят к острой кишечной непроходимости у беременных.
Спастическая кишечная непроходимость возникает вследствие значительного усиления моторной функции кишечника, вызванной лекарственными препаратами, ведущими к спазму гладкой мускулатуры (физиостигмин, питуитрин, прозерин).
Динамическая кишечная непроходимость имеет лучший прогноз, она устраняется с помощью консервативной терапии, реже - хирургическим путем. При механической острой кишечной непроходимости производят экстренную операцию, а потому прогноз зависит от ран
357
ней диагностики, срочной госпитализации и своевременного хирургического лечения.
Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчнокаменной болезнью, чаще наблюдается у пожилых женщин, редко у беременных. Кишечная непроходимость вследствие аскаридоза чаще встречается в детском-юношеском возрасте, реже - у беременных. Кишечную непроходимость, вызванную закупоркой кишки инородным телом, удается диагностировать при пальпации или рентгенологическом исследовании брюшной полости. Непроходимость кишечника, вызванная каловыми массами, связана с расстройством функции нервной системы, врожденными аномалиями длины и расположения толстой кишки, хроническим колитом, привычным употреблением слабительных. У таких больных при ректальном исследовании в ампуле прямой кишки находят копролиты. На рентгенограмме видны горизонтальные уровни в толстой кишке.
У беременных, как и у небеременных женщин, наиболее частая причина острой кишечной непроходимости - странгуляция - заворот тонкой кишки. Возникает она обычно вследствие повышенной перистальтики и спаечной болезни брюшной полости. После хирургических вмешательств на брюшной полости спаечный процесс развивается у 80-93% больных (Утешев Н.С., 1986; Menzien D., Ellis В., 1990). Основные симптомы этого варианта кишечной непроходимости следующие: сильные постоянные боли в мезогастрии или схваткообразные боли, видимая перистальтика, асимметрия живота, положительные симптомы Валя, Ки-вуля (симптом Валя - это локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника, симптом Кивуля - высокий тимпанит над областью вздутия), шум плеска в области приводящей кишки. Выслушивается резонирующая перистальтика. При завороте верхнего отдела тонкой кишки появляется обильная рвота. При странгуляционной непроходимости общее состояние беременной быстро ухудшается вместе с нарастанием симптомов шока, который развивается вследствие перитонита. Эта более тяжелая форма легче диагностируется, потому что на первый план выступают симптомы шока, которые невозможно не заметить. Лабораторные исследования неспецифичны.
Причиной заворота слепой кишки могут быть увеличенная матка, толчок и удар в живот, натуживание, прием слабительных, переедание. Для этого варианта кишечной непроходимости характерны сильные, постоянные боли в правой подвздошной области, нередко сочетающиеся с болями в эпигастральной области, затем боли переходят в схваткообразные. Иногда отмечаются задержка газов и отсутствие стула. Рвота
358
постепенно учащается. Определяется брадикардия. В первые часы заболевания наблюдается симптом Данса-Шимана (пустая правая подвздошная область), а через 10-12 ч отчетливо выявляются все симптомы кишечной непроходимости.
Заворот сигмовидной кишки может быть вызван спаечным процессом в брюшной полости, удлиненной сигмой, запорами или поносами, значительным повышением внутрибрюшного давления в родах. Завороту сигмовидной кишки свойственны схваткообразные боли в левой половине живота, быстро нарастающее вздутие живота с выраженой асимметрией, рефлекторная рвота, задержка стула и газов. Левая половина живота больше вздута, здесь определяется симптом Обуховской больницы (расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании), симптомы Валя, Кивуля. Положительная проба В.Г.Цаге-Мантейфеля: в прямую кишку можно ввести не более 500-1000 мл воды, и ввиду пареза анального сфинктера больная не может удержать введенную жидкость.
При завороте кишки у беременной появляются схваткообразные боли, которые нередко принимают за родовые схватки. Действительно, под влиянием интоксикации и усиленной перистальтики кишок начинается родовая деятельность, и в конце концов наступают поздний выкидыш и роды. После родов на короткое время явления стихают, затем вновь появляются резкие боли, и картина заворота кишок становится очевидной. Операция часто оказывается запоздалой. А.Л.Каплан (1989) подчеркивает значение наблюдения за такой больной с помощью влагалищных исследований. Если при резких болях шейка матки закрыта, значит боли не родовые. Очень слабые сокращения матки или их отсутствие при резких болях требуют уточнения их причины.
Узлообразование протекает тяжелее других клинических форм кишечной непроходимости, так как происходит ущемление значительных участков кишки. Это вызывает шок со снижением артериального давления, побледнением кожи, покрытой холодным потом, тахикардией. Боли в животе очень сильны, не купируются наркотиками. Живот асимметричный, чаще выбухает левая сторона, где пальпируется несмещаемое эластичное образование. Рвота многократная. Газы не отходят, стула нет.
К инвагинации предрасполагают дискинезия кишечника, некоторые анатомические особенности: общая брыжейка толстой и тонкой кишок, подвижная слепая кишка, глистная инвазия. Инвагинация проявляется острыми схваткообразными болями в животе, локализация их зависит от места произошедшей инвагинации. Чаще боли возникают в правой половине живота: это связано с внедрением тощей кишки в слепую и
359
восходящую. В этом случае появляется рефлекторная рвота. При инвагинации толстой кишки в тонкую рвота не возникает, но больную беспокоят тенезмы. В кале находят слизь и кровь: кровотечение происходит путем диапедеза и обусловлено стазом и венозной гипертензией. При пальпации живота определяется продолговатое образование, слегка болезненное и немного смещаемое. Перитонеальных симптомов нет.
При острой кишечной непроходимости любой природы и локализации существует ряд общих симптомов: внезапное начало болей в животе и мягкая брюшная стенка отмечаются у всех больных; схваткообразный характер болей, задержка стула и газов, рвота, вздутие и асимметрия живота, чаши Клейбера при рентгенографии брюшной полости - у большинства больных; видимая перистальтика кишечника - у половины (Зиневич В. П., 1982).
Кишечная непроходимость у беременных характеризуется тяжестью заболевания, трудностью диагностики и неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Летальность больных с кишечной непроходимостью составляет 3-18%, у беременных она увеличивается до 35-50%. Прогноз для жизни ребенка еще хуже: мертворождаемость достигает 60-75%. Лучшие за последние годы результаты представлены Э.К.Айламазян и соавт. (1995), наблюдавшими 64 больных: материнская летальность 4,7%, детская - 28%. При хирургическом лечении, произведенном в первые 3 ч, летальность не превышает 5%, если операция запаздывает - погибает каждая четвертая больная. Беременные поздно поступают в стационар. Запоздалая хирургическая помощь зависит от того, что симптомы кишечной непроходимости расценивают как признаки беременности или ее прерывания.
Для кишечной непроходимости у беременных характерны все этиологические факторы, свойственные кишечной непроходимости вообще -спайки, сращения воспалительного характера и послеоперационные (поэтому особенно внимательным нужно быть к больным, у которых в анамнезе имеются указания на операции), ненормальная длина брыжейки, врожденные патологические карманы, внутренние грыжи, аномалии развития органов желудочно-кишечного тракта, стенок брюшной полости, новообразования. В 6-15% случаев матка с растущим в ней плодом является причиной развития непроходимости кишечника. С этой точки ‘ зрения для острой кишечной непроходимости три периода являются кри-тическими: 1-й - выход матки из полости малого таза кверху (3-4 мес. j беременности), 2-й - опущение головки плода в конце беременности, 3-й | - внезапное уменьшение матки после родов с быстрым изменением внут- ; рибрюшного давления. Наиболее часто кишечная непроходимость | *
360
развивается во второй половине беременности и в родах, причем в родах она протекает особенно тяжело.
Диагностика кишечной непроходимости во время беременности, особенно в конце ее, сложна. Обследование больных затруднено из-за того, что матка заполняет почти всю брюшную полость. Поэтому симптомы кишечной непроходимости появляются с запозданием. Ее клиническая картина при беременности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами. Признаки, свойственные различным формам кишечной непроходимости, не всегда бывают отчетливо выражены. Боль локализуется в эпигастрии или по всему животу. Она нередко непостоянная. На первый план в клинической картине могут выступать рвота, задержка газов, явления интоксикации. Рвота при кишечной непроходимости появляется чаще после схваткообразных болей, она не приносит заметного облегчения больной (Гуща А.Л., 1993). Не всегда наблюдается выраженное вздутие живота, его асимметрия, видимая перистальтика кишок. Все это затрудняет диагностику. Характерными признаками являются ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение артериального давления.
Чем выше непроходимость, тем более выраженными и быстрее развивающимися будут общие проявления болезни, чаще рвота и тяжелее обезвоживание, зато менее выраженным будет вздутие живота, могут отходить кал и газы.
Заворот слепой кишки у беременных имеет своеобразное течение с наличием множественных нехарактерных симптомов. В большинстве случаев он происходит в области перехода тонкой кишки в толстую, в печеночном углу толстой кишки и там, где анатомически имеются перегиб мобильной слепой кишки на границе с фиксированной ее частью и смещение к левому подреберью. Это может симулировать острое расширение желудка. Боли носят рецидивирующий схваткообразный характер. Ранними симптомами являются рвота, запор или понос. Отмечается местный метеоризм, часто отсутствует напряжение мышц брюшной стенки. Когда беременная жалуется на боли в правой половине живота, а во время пальпации врач находит беременность и втянутый неподвижный рубец после аппендэктомии, нужно предполагать возможность механической непроходимости. Диагноз подтверждается присоединением к этому метеоризма, вздутия живота и рвоты.
Большие диагностические трудности возникают при с;паечной кишечной непроходимости у беременных. Клинические проявления характеризуются рядом особенностей: своеобразным характером болей, частым отсутствием метеоризма и наличием асимметрии живота: у некото
361
рых больных симптомами угрозы прерывания беременности. У всех, наблюдавшихся Б.А.Сотниченко и В.И.Макаровым (1990) больных, первыми признаками заболевания были внезапно появившиеся схваткообразные боли внизу живота. Возникнув в подвздошной области или над лоном, боль временами перемещалась в поясничную, подреберную, эпигастральную области. Приступы болей часто совпадают с повышением тонуса матки или с ее сокращением, поэтому трудно определить источник болей. Больших размеров живот за счет беременной матки в начальный срок развития болезни сглаживает при осмотре картину метеоризма и асимметрии живота.
При большом сроке беременности боли в животе, особенно схваткообразные, расцениваются как начало родовой деятельности. Дифференцировать кишечную непроходимость у беременной женщины нужно с перекру-том ножки кисты яичника, перитонитом, разрывом матки и парезом кишечника, выкидышем, преждевременными родами, острым аппендицитом, разрывом паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением.
Акушерская тактика при кишечной непроходимости заключается в стремлении сохранить беременность, если заболевание развилось в ранние ее сроки. За оставшиеся до родов месяцы состояние женщины восстановится, послеоперационный рубец окрепнет. Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решается индивидуально. Если кишечная непроходимость сопровождается родовой деятельностью, следует родоразрешить женщину через естественные родовые пути, а потом произвести операцию на кишечнике. При отсутствии условий для быстрого родоразрешения производят лапаротомию, кесарево сечение, а потом хирургическое лечение кишечной непроходимости.
Операцию, производимую по поводу кишечной непроходимости в большом сроке беременности до начала родовой деятельности, целесообразно сочетать с кесаревым сечением. Если в этой ситуации пролонгировать беременность, то может возникнуть внутриутробная гибель плода, вызванная большой интоксикацией. Производить кесарево сечение при нежизнеспособном плоде во время операции по поводу кишечной непроходимости нецелесообразно. При перитоните проводятся самопроизвольные роды; если же это невозможно, осуществляют абдоминальное родо-разрешение с обязательной надвлагалищной ампутацией матки.	*
Э.К.Айламазян и соавт. (1995) обращают внимание на то, что в поздние сроки беременности значительные размеры матки существенно затрудняют, а в ряде случаев делают невозможным полноценную ревизию брюшной полости во время операции и нормальный ход оперативного . вмешательства. Кроме того, нельзя не учитывать интересы плода: нара- i
362
стающая интоксикация у матери всегда приводит к его страданию. Поэтому кесарево сечение, предпринятое одновременно с лапоротомией по поводу острой кишечной непроходимости, нередко запаздывает, и плод извлекают мертвым или в глубокой асфиксии. Дети, извлеченные при чревосечении в таких обстоятельствах, гибнут в результате инфицирования от пневмонии, сепсиса, гнойного менингита.
Лечение кишечной непроходимости начинается с консервативных мер: сифонная клизма, глюкозо-новокаиновая смесь, физиологический раствор до 2-3 л, паранефральная блокада по Вишневскому. Таким образом удается ликвидировать динамическую кишечную непроходимость, а иногда и спаечную, и даже толстокишечную. Сифонная клизма служит не только лечебным, но и диагностическим мероприятием: чем больше одномоментно вводится жидкости в кишку, тем выше расположена обструкция. При спаечной кишечной непроходимости консервативные мероприятия не должны продолжаться дольше 2,5 ч, при толстокишечной непроходимости - до 3,5 ч. Позже наступают некроз кишки, глубокие волемические и электролитные нарушения. Поэтому требуется экстренная операция.
Большое значение имеет хорошая подготовка к операции. При удовлетворительном состоянии больной нужно срочно проводить ее, а при тяжелом шоковом состоянии следует прежде всего вывести больную из этого состояния и одновременно готовиться к операции. Вводят 200-400 мл 0,25% раствора новокаина в вену. Водноэлектролитные нарушения возмещают введением полиэлектролитных растворов. Компенсируют белковый дефицит, от которого страдает центральная нервная система; восстанавливают объем циркулирующей крови и повышают артериальное давление переливанием крови, плазмы или сыворотки; кислотно-основное состояние нормализуют введением 100-300 мл 4% раствора бикарбоната натрия; вводят кардиотонические средства: корглюкон или строфантин, аскорбиновую кислоту.
Указанные мероприятия могут привести к разрешению кишечной непроходимости. Если же этого не происходит, производят опера-циию, цель которой - устранить препятствия, опорожнить кишечник во время операции и дренировать его в послеоперационном периоде.
После операции вводят витамин Е и осуществляют ряд хирургических мероприятий: постоянную аспирацию кишечного содержимого; возмещение белков, электролитов, крови, витаминов и жидкости; нормализацию кислотно-основного состояния; назначение антигистаминных и кардиотонических средств, глюкозы с инсулином, панангина; профилактику агрегации форменных элементов крови назначением реополиглюкина, гепарина; применение антибиотиков широкого спектра действия.
363
Консервативное или хирургическое лечение кишечной непроходимости производится при сохранении беременности. Прерывание её показано только при динамической кишечной непроходимости, вызванной самой беременностью; в этом случае при сохранении беременности любая терапия окажется бесполезной. При всех остальных вариантах заболевания следует избегать операций на матке в связи с опасностью её инфицирования. Препятствовать спонтанному прерыванию беременности, которое при механической кишечной непроходимости возникает нередко, не следует.
Геморрой - варикозное расширение вен в области заднего прохода. Геморрой обусловлен стазом крови в венозных сплетениях кишки вследствие повышения внутрибрюшного давления. Причинами застоя крови в венах таза и прямой кишки являются беременность, хронические запоры, давление на стенки кишки со стороны матки, находящейся в неправильном положении, застой в системе воротной вены, необходимость систематического повышения внутрибрюшного давления при мочеиспускании (урологические заболевания), дефекации, опухоли малого таза и др. Имеет значение отсутствие клапанов в системе воротной вены. Запоры приводят к застою каловых масс в ампуле прямой кишки, повышению напряжения в кишечно-сфинктерной системе, состоящей из мышц брюшного пресса, диафрагмы и поднимателя заднего прохода. Определенную роль играет врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, а также изменения в нервной системе и нервном аппарате прямой кишки.
Беременность и роды являются одним из основных факторов развития геморроя у женщин. Н.В.Мун (1985), обследовав 3500 беременных и 578 неберемеиных женщин, установил, что геморрой встречается у 7,7% небеременных, у 25,7% беременных и у 49,8% родильниц. Кроме того, он обнаружен у 13,1% беременных женщин при объективном обследовании, хотя они не предъявляли никаких жалоб. Геморрой возникает при первой и второй беременностях, при последующих частота его резко снижается. Мы обнаружили геморрой у 50 из 129 беременных женщин: в I триместре он наблюдался у 33% беременных, во И - у 35%, в Ш - у 42%; после родов - у 41% родильниц.
Геморроидальные узлы могут быть наружными и внутренними. Наружный геморрой протекает мягче, реже возникают его осложнения. Он характеризуется появлением узлов в виде бородавчатых образований или складок, дастаточно плотных, не уменьшающихся в объеме при надавливании на них и в покое. Наружные геморроидальные узлы мало беспокоят больную, иногда вызывают неприятные ощущения в
364
заднем проходе и зуд, редко кровоточат. Они легко инфицируются, возникает тромбофлебит: узлы становятся плотными, болезненными, при дефекации больная испытывает резкие боли.
При внутреннем геморрое узлы расположены между складками слизистой оболочки, могут быть единичными или образуют венчик из нескольких узлов. Они имеют широкое основание, при надавливании спадаются, а при натуживании и кашле наполняются. Слизистая оболочка над узлами гиперемирована, отечная, рыхлая. Внутренние узлы становятся видны только при натуживании или акте дефекации. Они могут выпадать при дефекации, кашле; болезненны, раздражают кожу вокруг ануса слизью. Сине-багровые выпавшие шишки могут ущемляться сфинктером, и это усиливает боль, приводит к некрозу слизистой оболочки, интоксикации, лихорадке. Интоксикация проявляется головными болями, отсутствием аппетита, отрыжкой, зудом. Пролабирование геморроидального узла через анальное отверстие опасно из-за развития тромбофлебита вен прямокишечных сплетений.
Во время родов головка плода, проникая в малый таз, сдавливает сосуды, в том числе и вены прямой кишки. Застой крови тем более выражен, чем продолжительнее роды. Геморроидальные узлы набухают, делаются напряженными. Во время потуг раскрывается анальный сфинктер и значительная часть прямой кишки становится доступна обозрению. Видны не только наружные, но и внутренние геморроидальные узлы. При потугах они быстро и значительно увеличиваются, несколько спадаясь между потугами. Прорезывание головки плода сопровождается смещением больших внутренних узлов вниз, наружу, иногда их разрывом. После родов анальное отверстие постепенно сокращается.
Беременным женщинам с признаками геморроя следует дать определенные рекомендации, даже если они не предъявляют жалоб. Прежде всего отрегулировать периодичность опорожнения кишечника: акт дефекации производить ежедневно в одно и то же время, ликвидировать запоры с помощью диеты, выполнять гимнастику для беременных женщин. Диета должна быть богата овощами и фруктами при умеренном количестве мяса и углеводов. В зависимости от времени года ежедневно следует потреблять свеклу, капусту, тыкву, морковь, арбузы, дыни. Полезны молочнокислые продукты, черный хлеб.
Обязателен туалет области заднего прохода холодной водой после каждого опорожнения кишечника.
Наружный геморрой не требует хирургического лечения. Помимо указанных мероприятий, используют консервативные методы лечения: теплые ванночки, мазевые аппликации и свечи, содержащие новокаин
365
и анестезин (“Анестезол”, “Анузол”), белладонну, гливенол (в капсулах по 0,4 г или таблетках по 0,2 г 3 раза в день) или в свечах (“Про-кто-гливенол”)- В острый период применяют свинцовые примочки, примочки с буровской жидкостью, с фурациллином, бутадионовую мазь, гепарино-хемапсиновую мазь, венорутон, троксевазин-гель, эскузан. При геморроидальном кризе применяют также гинкор форт (3 капсулы в день в течение первых 3 дней и 2 капсулы в день в 3 последующих дня). После криза эти капсулы принимают по 2 штуки в день в течение 21 дня. Можно также пользоваться свечами гинкор прокто (2 свечи в день в течение 5 дней). В этом случае одновременно назначают капсулы гинкор форт по одной утром и вечером в течение 2 недель.
При внутреннем геморрое у беременных тоже следует ограничиться консервативной терапией. Лечение указанными средствами дает не только аналгезирующий эффект, но и противовоспалительный, десенсибилизирующий, венотонизирующий (повышает тонус стенок венозных сосудов, уменьшает застойные явления в венах, улучшает микроциркуляцию, уменьшает патологически измененную проницаемость сосудов).
Операция показана при длительных периодических умеренных кровотечениях или при возникающих временами обильных кровотечениях, анемизирующих больную, при пролабировании узлов и слизистой оболочки прямой кишки, наличии трещин и свищей прямой кишки. Однако нам ни разу не приходилось направлять беременных на операцию. Они предпочитали ее осуществлять после родов.
У родильниц лечение проводится теми же средствами, что и во время беременности. Согласно нашим наблюдениям, в ранней стадии геморроя эффективно назначение дарсонвализации прямой кишки. Эта процедура полезна всем родильницам и в качестве профилактического средства. Она противопоказана в острый период воспаления и при наличии остро развивающегося проктита. В.Н. Мун (1985) рекомендует назначать УВЧ на область заднего прохода: на курс лечения 5-6 сеансов экспозицией 10-12 мин. Он же советует вправлять внутренние геморроидальные узлы, выпавшие в родах наружу, учитывая, что сокращение анального сфинктера наступает через 15-30 мин. после родоразрешения. Манипуляцию эту нужно производить под местной новокаиновой анестезией. После вправления выпавших узлов в анальный канал вводят турунду, • пропитанную гепарино-трипсиновой мазью (2-3 раза в сутки), и, начи- i ная с 3-го дня, ежедневно ставят очистительную клизму.	:
Наличие геморроя не принимается во внимание при выборе метода j родоразрешения, однако его нельзя не учитывать при составлении так- ] тики ведения беременности и послеродового периода. Это заболевание 1
366	j
следует выявлять активно, поскольку больные иногда умалчивают о нем, стесняясь или считая, что геморрой непременно сопровождает беременность.
Диффузный полипоз толстой кишки - заболевание желудочно-кишечного тракта, при котором наблюдается поражение слизистой оболочки толстой кишки множеством полипов с их последующим озлокаче-ствлением. Если болезнь возникает в детстве, она способствует развитию истощения, инфантилизма и бесплодия. Особенности течения беременности при этом заболевании описаны Р.В.Смесовой и соавт. (1995), наблюдавшими 52 женщины. У 13 из них заболевание впервые проявилось во время беременности болевым синдромом и поносами. У 8 больных после родов возникли боли в животе, примесь крови и слизи в кале, общая слабость, в связи с чем они были обследованы проктологом. У многих больных с диагностированной ранее болезнью беременность ухудшила течение заболевания. Таким образом, гестационный процесс неблагоприятно влияет на диффузный полипоз толстой кишки.
В то же время эта патология практически не оказывает влияния на течение беременности и родов, не служит показанием для оперативного родоразрешения. Женщину, желающую сохранить беременность, необходимо предупредить о наследственном характере болезни и риске для ребенка.
Диагноз диффузного полипоза толстой кишки подтверждается данными гастроскопии, колоноскопии, гистологического исследования биоптатов, полученных из полипов.
Лечение болезни оперативное: удаляются пораженные полипами отделы толстой кишки. При отсутствии своевременной хирурической помощи полипы малигнизируются. Обычно женщины поступают под наблюдение акушеров через несколько лет после операции на кишечнике. Во время беременности операция не производится. У кооперированных женщин беременность возникает редко из-за хронической интоксикации, сопутствующей аденоматозу толстой кишки.
ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Широкое распространение дегельминтизации населения, особенно в детском возрасте, снизило ее актуальность, однако глистная инвазия не перестала существовать и является причиной патологических симптомов у беременных женщин (тошнота, рвота, изменение аппетита и Др.), расцениваемых как проявление осложнений беременности или каких-либо экстрагенитальных заболеваний. Это объясняется недостаточной диагностической настороженностью в отношении гельминтов у
367
беременных, негативным отношением врачей к дегельминтизации как вероятной причине выкидышей или к использованию лекарств, обладающих, возможно, токсическим влиянием на плод. Арсенал средств дегельминтизации значительно обновился, и среди них действительно есть препараты, противопоказанные во время беременности, но есть и такие, которые не мешают нормальному развитию беременности и плода. Исключение гельминтоза в результате обследования беременных женщин или ликвидация его позволяет избежать диагностических и лечебных ошибок при анемии, раннем токсикозе беременных и других заболеваниях.
В России чаще всего диагностируется поражение кишечника аскаридами (у 1/3), власоглавом (почти с той же частотой), карликовым цепнем (у 1/6), острицами (у 1/8), реже - широким лентецом, свиным цепнем.
Изучение клинического течения гельминтозов у беременных выявило ряд общих признаков, характерных для инвазии гельминтами, независимо от их вида. Часто возникает симптомокомплекс, сходный с ранним токсикозом беременных. У 1/3 больных наблюдается тошнота, у 1/ 4 - рвота и боли в эпигастральной области, не зависящие от приема пищи, у 1/6 - слюнотечение; у некоторых больных - обморочные состояния, боли в области сердца. Почти у половины больных, страдающих гельминтозами, отмечается артериальная гипотензия на протяжении всей беременности. Она обусловлена влиянием продуктов жизнедеятельности гельминтов на ЦНС и вегетативную нервную систему беременной. Очень часто артериальная гипотензия отмечается при аскаридозе, трихоцефалезе, всегда - при крупных цестодах. У каждой третьей беременной, инвазированной гельминтами (анкилостомидоз, стронги л оид оз, трихоцефалез) уже в начале беременности обнаруживается гипохромная анемия, которая прогрессирует во II и III триместрах. В12-дефицитная (мегалобластная) анемия наблюдается при дифиллобатриозе. Попытки ликвидировать анемию без дегельминтизации оказываются безуспешными. Гельминты нередко повышают проницаемость сосудов, служат причиной альбуминурии, вызывают раздражение эпителия мочевыводящих путей, клинически проявляющееся циститом и пиелонефритом. При аскаридозе и стронгилоидозе могут возникнуть приступы бронхиальной астмы в результате миграции их личинок в малый круг кровообращения и в воздухоносные пути. При стронгилоидозе бывает поражение кожи в связи с миграцией их личинок в кожу. При трихинеллезе и цистодах (те-ниоз, тениаринхоз, дифиллобатриоз, гименалепидозы) нередко возникает транзиторная лихорадка. Аскаридоз может послужить причиной обтурационной желтухи. Стеаторея характерна для стронгилоидоза.
У женщин, страдающих гельминтозом, нередко возникают угроза прерывания беременности, преждевременные роды, самопроизвольный 368
аборт в ранние сроки беременности. У некоторых больных наблюдается привычное невынашивание беременности без ясных причин. Эта патология беременности чаще развивается при трихоцефалезе (14,8%) и аскаридозе (10%).
Глистная инвазия влияет на свертывающую систему крови путем изменения ферментативной функции печени, с чем связаны наблюдающиеся в послеродовом периоде кровотечения у каждой 6-й родильницы, не находящие объяснения акушерской патологией.
У 1/3 беременных с гельминтами, особенно трихоцефалезом и аскаридозом, установлены нарушения углеводного обмена (гипер- и гипогликемия). После дегельминтизации углеводный обмен нормализуется.
При гименалепидозе и энтеробиозе возможно поражение мочевыводящих путей, ведущее к азотемии. Лечение гельминтоза ликвидирует почечную недостаточность.
Гельминтозы нередко сопровождаются эозинофилией. Количество эозинофилов достигает 0,44-109/л. Число эозинофилов нужно выражать в абсолютных цифрах, а не в процентах. Эозинофилия является наиболее частым маркером гельминтозов (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1997). Однако единственный специфический метод диагностики гельминтозов - это исследование кала на яйца глистов или на цисты. Фекалии следует доставлять в лабораторию в течение первых суток, так как находящиеся в них яйца некоторых гельминтов быстро деформируются.
Продукты жизнедеятельности гельминтов могут оказывать вредное влияние на плод, которое проявляется нарушением его развития, иногда - асфиксией. Внутриутробное инвазирование плодов, доказанное в эксперименте на животных, не всегда устанавливается у новорожденных детей как вскоре после рождения, так и в ближайшие годы. Однако продукты обмена веществ паразитов передаются с молоком матери ребенку, вызывая диспепсические явления, не поддающиеся терапии, но быстро исчезающие после дегельминтизации матери.
Все авторы, изучающие гельминтозы у беременных, единодушны во мнении, что дегельминтизация необходима при любом сроке беременности, т.к. она значительно улучшает исходы беременности и родов.
Всем беременным женщинам в женской консультации следует производить анализ кала на яйца глистов. Больные гельминтозами должны быть взяты на диспансерный учет и направлены в стационар для лечения.
Анкилостомы паразитируют в тонкой кишке, часто - в двенадцатиперстной кишке. Заражение происходит при проглатывании возбудителя с немытыми фруктами, овощами, сырой водой. Гельминты фиксируются к слизистой оболочке кишки, вызывая геморрагии, кровотечения,
369
анемию. Заболевание проявляется тошнотой, рвотой, слюнотечением, запором или поносом, кожным зудом, эозинофилией, гипохромной анемией, астмоидными состояниями, лихорадкой. Диагноз подтверждается обнаружением яиц анкилостом в кале. Продолжительность жизни анкилостом - до 20 лет.
Лечение при выраженной анемии начинается с применения препаратов железа. Дегельминтизацию проводят нафтамоном. Разовая доза - 5 г (с сахарным сиропом). Принимают натощак 1-2 дня. Клизму ставить нет необходимости. При артериальной гипертензии и беременности может произойти кратковременное падение артериального давления.
Аскариды паразитируют в тонкой кишке человека. Заражение происходит при заглатывании яиц аскарид с немытыми фруктами, овощами, сырой водой. Продолжительность жизни аскарид - до 1 года. Клинически аскаридоз проявляется слюнотечением, ухудшением аппетита, тошнотой, рвотой, схваткообразными болями вокруг пупка, слабостью, снижением артериального давления, головокружением, головной болью, утомляемостью, бессонницей. Многие симптомы могут быть приняты за таковые при раннем токсикозе беременых. Диагноз основывается на обнаружении яиц аскарид в фекалиях.
Лечение производят пиперазина адипинатом, левамизолом, кислородом. Пиперазина адипинат назначают после еды 2 раза в день с интервалами между приемами 2-3 ч в течение 2 дней подряд. Левами-зол (декарис) принимают после еды 150 мг однократно. Клизму назначают только при запорах. Кислород вводят в желудок через тонкий зонд в количестве 1500 мл натощак или через 3-4 ч после еды 2-3 дня подряд. Вводят медленно по 250 мл с интервалами в 1-2 мин. После введения кислорода больная должна лежать 2 ч. Можно применить нафтамон однократно, как при анкилостомоидозе.
Трихоцефалез. Власоглав паразитирует в толстой кишке человека. Заражение происходит при проглатывании яиц с овощами, ягодами, водой. Продолжительность жизни паразита в кишечнике - 5 лет. Заболевание может протекать бессимптомно, а может проявляться слюнотечением, нарушением аппетита, болями в правой половине живота и эпигастрии, тошнотой, рвотой, запором или поносом. При поносе в кале могут быть слизь и кровь. Возможны головные боли, головокружения, беспокойный сон, гипохромная анемия и лейкоцитоз. Яйца в кале нередко удается обнаружить лишь при повторных анализах.
Для лечения беременных применяют кислород, вводя его через прямую кишку. Предварительно ставят очистительную клизму. Через 1 час в положении беременной на левом боку медленно вводят кислород по 200-250 мл с интервалами в 1-2 мин.; всего вводят 1500 мл.
370
После этого следует 2 ч лежать на спине. Лечение продолжают 5-7 дней подряд или через день. По окончании лечения 1-2 дня назначают слабительные. Нафтамоном лечат так же, как при аскаридозе. Можно сочетать нафтамон с кислородом для увеличения лечебного эффекта. Нафтамон в этом случае назначают в половинной дозе. Дифезил назнчают натощак за 1/2 - 1 ч до еды 3 раза в день в течение 5 дней в суточной дозе 5 г. Можно эти 5 г принять 1 раз утром натощак, 5 дней подряд. Порошок дифезила размешивают в сахарном сиропе или воде. Предварительной подготовки (дача слабительного, соблюдение диеты) не требуется.
Энтеробиоз, Острицы паразитируют в нижнем отделе тонкого и толстого кишечника. Яйца откладываются самками на коже больной. Заражение происходит при заглатывании яиц. Продолжительность жизни остриц - 28-56 дней. Основной клинический симптом - зуд кожи в области ануса по ночам. Часто бывают тошнота, потеря аппетита, сухость во рту, схваткообразные боли в животе, понос со слизью, бессонница, раздражение кожи вокруг ануса (дерматит), в области промежности и половых органов, вульвовагинит, пиелонефрит, цистит, ночное недержание мочи. Яйца остриц следует искать не в кале, а в соскобе со слизистой оболочки и области анального отверстия.
Лечение эффективно при одновременной дегельминтизации всех ин-вазированных членов семьи. Больной рекомендуют носить плотно обтягивающие трусы с резинкой и проглаживать их горячим утюгом ежедневно в течение 1-1,5 мес.; вечером необходимо делать очистительную клизму со слабым раствором натрия гидрокарбоната, на ночь в задний проход вставлять вату, по утрам обмывать эту область теплой водой с мылом. Дегельминтизацию проводят пиперазина адипинатом в суточной дозе 2-3 г циклами по 1-3-5 дней с интервалами в 7 дней. Может применяться нафтамон так же, как при анкилостомоидозе.
Гименолепидоз Карликовый цепень паразитирует в тонком отделе кишечника, где вызывает воспаление слизистой оболочки с обильным выделением слизи. Продолжительность жизни неизвестна. Больные жалуются на снижение аппетита, тошноту, боли в животе, понос или запор, головокружение, утомляемость, беспокойный сон. Иногда бывают анемия, эозинофилия. Диагноз устанавливается при обнаружении яиц карликового цепня в кале.
Лечение проводят фенасалом и семенами тыквы. Экстракт мужского папоротника беременным противопоказан. Лечат 2-3 циклами с промежутком в 4 дня. В интервалах назначают общеукрепляющее лечение (рыбий жир, витамины). Фенасал принимают по строгой схеме (0,5 г 4 раза в день через 2 ч 4 дня подряд). В дни лечения прием пищи в 8, 13 и 18 ч,
371
прием фенасала - в 10, 12, 14, 16 ч. Слабительное не назначают. Лечение семенами тыквы можно проводить на дому. Оно менее эффективно.
Дифиллоботриоз. Широкий лентец живет в кишечнике десятки лет. Заражение происходит при употреблении в пищу сырой речной рыбы или свежей плохо просоленной икры. Лентец адсорбирует из ранки кишки витамин В)2, и у больных может развиться пернициозопо-добная анемия. Женщины жалуются на слабость, головокружение, боли в животе. Диагноз устанавливается при обнаружении яиц лентеца в фекалиях.
Лечение заключается в назначении витамина В)2 300-500 мкг внутримышечно через день в течение месяца, препаратов железа. Дегельминтизацию проводят фенасалом.
Тениаринхоз. Бычий цепень живет в кишечнике много лет. Заражение им происходит при употреблении в пищу сырой говядины. Больных беспокоят слабость, иногда тошнота, рвота, боли в животе, синдром Миньера, эпилептиформные припадки. Членики бычьего лентеца могут самостоятельно выделяться из ануса, и их обнаружение является подтверждением диагноза, так же как идентификация яиц паразита в кале или соскобе с кожи вокруг ануса.
Лечение проводят фенасалом. Накануне лечения дают жидкую пищу (соки, молоко, чай, жидкая каша). Натощак в два приема больная выпивает 2 г фенасала в виде суспензии в 30-40 мл подслащенной воды.
Тениоз. Свиной цепень паразитирует в тонкой кишке человека много лет. Заражение им происходит при употреблении в пищу полусырой свинины. Клиническая картина такая же, как при инвазии бычьим цепнем, однако членики из ануса самостоятельно не выходят. Диагноз ставится на основании обнаружения яиц цепня в кале или соскобе слизи с перианальных складок.
Лечение во время беременности не производится, т.к. применяемые для этой цели препараты беременным противопоказаны. Впрочем, у некоторых больных бывает эффективен фенасал, назначаемый как при гименалепидозе.
Мебендазол (вермокс), медамин, пирантел (комбантрин), цветки пижмы беременным противопоказаны.
Мы привели краткое описание наиболее часто встречающихся гельминтов у беременных. Другие гельминтозы (трихинеллез, опистар-хоз, эхинококкоз и т.д.) мы наблюдали лишь у единичных больных.
Глава 4
БОЛЕЗНИ КРОВИ У БЕРЕМЕННЫХ
АНЕМИИ
Гематологические заболевания у беременных - это прежде всего анемии, на долю которых приходится 90% болезней крови. Причем 9 из 10 больных анемией страдают железодефицитной анемией. Другие формы малокровия встречаются гораздо реже, с той же, по существу, частотой, что и в популяции среди небеременных женщин, или немного чаще.
Железодефицитная анемия (ЖДА) - заболевание, при котором снижено содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. ЖДА остается серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве, поскольку частота заболевания не убывает.
Железодефицитные анемии широко распространены во всем мире. Ими болеют люди обоего пола в любом возрасте, но особенно часто дети, молодые девушки и беременные женщины. В конце беременности практически у всех женщин имеется скрытый дефицит железа, причем у 1/3 из них развивается железодефицитная анемия (Рустамова М.С., 1991; Вахрамеева С.Н. и соавт., 1996; Eydam F., 1980; Puolakka I. et al., 1980; Johnson A.A., 1982). Как и гиповитаминозы, это одно из самых распространенных алиментарно-зависимых состояний у беременных женщин (Ван Вен-гуан; 1991; Kalenga М.К. et al., 1989). По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до 99% - по уровню сывороточного железа. В слабо развитых странах частота ЖДА у беременных достигает 80%. В странах с высоким уровнем жизни населения и более низкой рождаемостью ЖДА диагоностируют у 8— 20% беременных. В Советском Союзе частота ЖДА среди беременных наблюдалась у 40% в городах и достигала 80% в сельских районах Средней Азии и Закавказья. За последнее десятилетие в связи с падением уровня жизни населения России частота ЖДА значительно возросла, несмотря на низкую рождаемость. В 1987 г. в Москве это забо-
373
левание встречалось у 38,9% беременных (Шехтман М.М., Тимофеева О.А.). Частота анемии, по данным Минздрава РФ, за последние 10 лет увеличилась в 6,3 раза (табл. 31).
Таблица 31
Частота анемнн у беременных по данным родовспомогательных учреждений России (в %)
Учреждения	1985 г.	1990 г.	1991 г.	1992 г.	1993 г.	1994 г.	1995 г.
Женские консультации Родильные дома (на 100 родов)	5,4	12,8	16,6	21,7 12,3	25,5 14,6	29,2 18,0	34,4 20,9
Основной причиной развития железодефицитных анемий являются кровопотери различной природы. Они нарушают существующее в организме равновесие между поступлением и выведением железа. Естественным источником железа служит пища. Женщина потребляет ежесуточно с пищей в среднем 2000-2500 ккал, которые содержат 10-20 мг железа, из них может всосаться не более 2 мг - это предел всасывания данного минерала. Одновременно женщина теряет ежедневно с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи, выпадающими волосами примерно 1 мг железа. В этом женщины не отличаются от мужчин. Однако женщины кроме того теряют значительное количество крови во время менструаций, беременности, в родах и при лактации. Поэтому нередко потребность в железе превышает возможности всасывания железа из пищи. Это и служит причиной железодефицитных анемий.
До 75% здоровых женщин теряют за время менструаций 20-30 мг железа. В оставшиеся до следующей менструации дни организм компенсирует эту потерю и анемия не развивается. При обильных или длительных менструациях с кровью выделяется 50-250 мг железа. Потребность в железе у этих женщин возрастает в 2,5-3 раза. Такое количество железа не может всосаться даже при большом содержании его в пище. Возникает дисбаланс, ведущий к развитию анемии (Идельсон Л.И., 1981).
Эта точка зрения доминирует в литературе. Однако имеются и возражения. Они касаются менструальной кровопотери, которая не столь велика и не коррелирует с величиной гемоглобина (Hershko С., Brawerman D.S., 1984) и возможности всасывания железа более 2 мг/ сут. Ряд авторов утверждает, что при дефиците железа в организме его всасывание из хлеба усиливается в 1,51 раза, а при анемии - в 3,48 раза. И.А.Шамов (1990) исходит из того, что человеческий организм -
374
сложная саморегулирующаяся (гомеостатическая) система. Гомеостаз отработан и закреплен в ходе длительной эволюции. Патология возникает лишь в тех случаях, когда действие “возмущающего” фактора чрезмерно или когда действует одновременно несколько факторов. О значительном нарастании в организме противодействующих анемизации факторов говорит тот факт, что при ЖДА количество рецепторов, связывающих трансферрин, увеличивается в 100 раз и более. Это увеличение имеет большое значение и в усвоении железа и реализации повышенной кишечной абсорбции (Shumak К.Н., Rachkewich R.A., 1984). И.А.Шамов (1990) обследовал 1061 девушку 16-22 лет и установил, что ни длительные, ни обильные менструации не приводят к снижению уровня гемоглобина.
Потери железа при каждой беременности, в родах и за время лакткции составляют 700-900 мг (до 1 г) железа. Организм в состоянии восстановить запасы железа в течение 4-5 лет. Если женщина рожает раньше этого срока, у нее неизбежно развивается анемия. Дефицит железа неизбежно возникает у женщины, имеющей более 4 детей (Идельсон Л.И., 1981).
Многие факторы предрасполагают к развитию анемии как вне, так и во время беременности. Это может быть снижение поступления железа с пищей (при преимущественно вегетарианской диете); впрочем, И.А.Ша-мов (1990) этой зависимости не нашел. Возможно нарушение всасывания железа в пищеварительном тракте, что встречается редко. Нарушение всасывания железа в кишечнике наблюдается при хроническом энтерите, после обширной резекции тонкой кишки и при хронических панкреатитах с нарушением внешнесекреторной функции. Т.А.Измухамбетов (1990) обращает внимание на загрязнение окружающей среды химическими веществами, пестицидами, высокую минерализацию питьевой воды, как на обстоятельства, препятствующие усвоению железа из пищевых продуктов.
Хроническая явная или скрытая потеря железа организмом вследствие желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрое, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, рефлюкс-эзофагите, эрозиях слизистой оболочки желудка, дивертикуле тонкого (дивертикул Миккеля) и толстого кишечника, неспецифическом язвенном колите, глистной инвазии (анкилостомоидоз) и др. приводят к анемизации больных вне и особенно во время беременности.
Эндометриоз, частота которого возрастает, миома матки и другие гинекологические заболевания, сопровождающиеся внешним или внутренним кровотечением, могут быть причиной ЖДА, предшествующей беременности.
375
Анемизируют и заболевания, проявляющиеся хроническими носовыми кровотечениями: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии, болезнь Рендю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия) и почечными кровотечениями: гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, геморрагические диатезы.
Причиной анемии может быть патология печени у беременных с хроническим гепатитом, гепатозом, при тяжелых токсикозах беременных, когда возникает нарушение депонирования в печени ферритина и гемосидерина, а также недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо.
Ахилия вследствие атрофического гастрита - возможная причина ЖДА. Действительно, соляная кислота способствует всасыванию пищевого железа. Однако Л.И.Идельсон (1981) считает, что само по себе нарушение желудочной секреции не приводит к развитию железодефицитной анемии. Нами (Шехтман М.М., Положенкова Л.А.) исследованы показатели красной крови, сывороточное железо и базальная желудочная секреция у 76 небеременных, здоровых беременных и женщин с анемией, возникшей во время беременности. Дебит-час соляной кислоты, был достоверно снижен при неосложненной беременности (l,67i0,31 по сравнению с 3,6±0,67 мэкв у небеременных) и еще больше при анемии беременных (0,4±0,2 мэкв). Дебит-час свободной соляной кислоты также снижается во время беременности, но при анемии практически такой же, как у здоровых беременных. Полученные нами данные позволяют предположить, что в патогенезе анемии беременных оба фактора: дефицит железа и состояние желудочной секреции имеют значение. Как показывают работы многих исследователей, не соляная кислота играет роль в усвоении железа, а другие компоненты желудочного сока. В.Н.Туголуков (1978) полагает, что значительное понижение секреции высокомолекулярных веществ (гастромукопротеиды), имеющих непосредственное отношение к обмену железа на ранних его фазах, отражается на его усвояемости в эритропоэзе. Железо образует с биокомпонентами желудочного сока высокомолекулярные прочные соединения. Кислотность желудочного сока имеет ограниченное значение и лишь создает оптимальные условия для ионизации и комплексообразования в желудке. Трансформация трех валентного окисного железа, полученного с пищей, в легко усвояемую в кишечнике двухвалентную форму у больных железодефицитной анемией затруднена, а в некоторых случаях отсутствует. Вероятно, комплексообразование имеет преимущественное значение для усвоения различных форм пищевого железа и играет меньшую роль при лечении анемии препаратами двухвалентного железа.
376
О роли желудочного сока в эритропоэзе свидетельствует и наблюдавшаяся нами гипохромная железодефицитная анемия у беременных с резецированным желудком.
Предрасполагают к развитию малокровия у беременной и такие факторы, как часто повторяющиеся кровотечения при предлежании плаценты; анемия, существовавшая у матери во время беременности; недоношенность пациентки (поскольку до 1,5 лет механизм всасывания железа “не включен” и кроветворение ребенка происходит за счет накопленных запасов железа); хронические внутренние заболевания, сопровождающиеся анемией (пиелонефрит, гепатит и проч.); сезонность и связанные с нею изменения состава пищи (дефицит витаминов в зимне-весенний период).
О.В.Смирнова, Н.П.Чеснокова, А.В.Михайлов (1994) выделяют следующие основные этиологические факторы ЖДА:
1.	Кровопотери.
2.	Алиментарный фактор.
3.	Гастрогенный фактор.
4.	Энтерогенный фактор (нарушение процессов полостного и пристеночного пищеварения, ограничение процесса всасывания железа).
5.	Нарушение процесса транспорта железа в связи с дефицитом трансферрина в случае первичной патологии печени.
6.	Нарушение процесса депонирования железа при тяжелых острых или хронических заболеваниях печени.
7.	Нарушение процесса реутилизации железа при кровопотере в замкнутые пространства или интенсивной аккумуляции железа зоной воспаления.
Анемия обычно диагностируется во второй половине беременности. Некоторые клиницисты склонны подразделять ЖДА на “анемию беременных” и “анемию у беременных”, подразумевая в первом случае заболевание, развившееся во время беременности, а во втором - малокровие, существовавшее еще до гестационного процесса. Считают, что “анемия беременных” протекает тяжелее, поскольку к болезни, начавшейся до беременности, организм успел адаптироваться, а “анемия беременных” представляет собой осложнение, подобное позднему токсикозу (“гемогестоз” по терминологии Д.Я.Димитрова, 1980). С точки зрения происхождения и развития болезни такой взгляд заслуживает внимания. В самом деле, по нашим данным, во второй половине беременности анемия диагностируется почти в 40 раз чаще, чем в первые недели. По-видимому, причина не только в тех многочисленных факторах, которые упоминались выше и суммированы О.В.Смирновой и со
377
авторами (1994), но и в нарушении гемопоэза вследствие изменений, вызванных беременностью. Это прежде всего присущие беременности гормональные сдвиги: увеличение продукции эстрогенов, глюкокортикоидов, а также иммунологические механизмы. Однако наш опыт показывает, что в практической работе в такой дифференциации ЖДА нет необходимости, поскольку тяжесть течения заболевания, клиническая картина, частота и тяжесть осложнений беременности определяются прежде всего степенью выраженности анемии, а не временем ее начала. Что касается лечения, то оно одинаковое в обоих случаях.
Сокращение запасов железа в организме сказывается не только на количестве гемоглобина. Роль железа в обмене веществ значительно шире. Железо принимает участие в росте тела и нервов, синтезе коллагена, метаболизме порфирина, терминальном окислении и окислительном фосфорилировании в клетках, работе иммунокомпетентной системы (Казакова Л.М., 1993). Основная часть железа (65%) находится а гемоглобине, меньше - в миоглобине (3,5%), небольшое, но функционально важное количество - в тканевых ферментах (0,5%), плазме (0,1%), остальное - в депо (печень, селезенка и др.) - 31%. Всего в организме человека имеется 4 г железа (Козловская Л.В., 1996).
Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. В связи с этим для железодефицитной анемии беременных характерна тканевая гипоксия и вызываемая ею патология. Гемоглобин обеспечивает связывание, транспорт и передачу кислорода. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33%, это усугубляет развитие гипоксии (Атаджанов Т.В., 1990). У беременных с тяжелой степенью железодефицитной анемии развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения (Шехтман М.М. и соавт., 1985).
Состояние гемической гипоксии, повышение концентрации лактата в тканях и органах приводит к усилению выработки почками эритропоэтина и соответственно стимуляции эритропоэза при легких формах ЖДА. При ЖДА 2-3 степени тяжести указанный механизм компенсации сменяется развитием реакции дезадаптации в силу тяжести гипоксии и снижения выработки почками эритропоэтина. При этом анемия приобретает гипореактивный характер (Смирнова О.В. и соавт., 1994).
Л.М.Казакова (1993) рассматривает ЖДА как тотальную органную патологию, приводящую к функциональным и морфологическим
378
изменениям всех органов и тканей. Особенно выраженным повреждениям подвергаются постоянно регенерирующие ткани: эпителий кожи, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а также иммунная система и головной мозг.
Клиническая картина ЖДА складывается из симптомов, связанных с малокровием, недостатком гемоглобина, и симптомов, вызванных дефицитом железосодержащих ферментов. Первая группа симптомов обусловлена неполным кислородным обеспечением тканей: слабость, головокружения, головная боль, сердцебиения, одышка, обмороки, снижение работоспособности, бессонница. Эти симптомы не специфичны для ЖДА, они наблюдаются и при малокровии другой этиологии.
Симптомы, присущие только ЖДА, характеризуются изменениями кожи, ногтей, волос, мышечной слабостью, не соответствующей степени анемии, извращением вкуса.
Кожа становится не только бледной, но и сухой, на ней появляются трещины. Наблюдается легкая желтизна рук и треугольника под носом вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа. Возникает ангулярный стоматит: трещины в углах рта. Изменяется форма ногтей, они уплощаются и даже становятся вогнутыми и ломкими. Покраснение и болезненность языка, атрофия его сосочков характеризуют явления глоссита (чаще он встречается при В12-дефицитной анемии). Волосы становятся сухими, ломкими, сильно выпадают. Часто у больных отмечается отчетливая “синева” склер. Считается, что чувствительность и специфичность данного признака составляют соответственно 89 и 64%. Этот феномен объясняется дистрофическими изменениями в роговице глаз вследствие дефицита железа, в результате чего просвечивают сосудистые сплетения, создающие синеву. (Дворецкий Л.И., 1997). Мышечная слабость заставляет отказаться от привычной нетяжелой физической работы. Возникает слабость сфинктеров и вследствие этого непроизвольное мочеиспускание (при отсутствии дизурии и изменений в моче). Изменения в слизистой оболочке желудка, связанные с нарушением тканевого дыхания вследствие дефицита железа, проявляются ахлоргидрией, явлениями гастрита. Появляются извращения вкуса и обоняния: желание есть мел, ластик, глину, песок, сырые крупы, нюхать жидкости с резким запахом: керосин, нафталин, ацетон и др. Печень и селезенка при ЖДА не увеличены.
ЖДА свойственны симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиения, одышка, боли в груди и иногда отеки на ногах. Артериальное давление может быть снижено. У многих больных выслушивается функциональный систолический шум на верхушке сердца и в
379
точке проекции легочной артерии. При тяжелой форме ЖДА, редко встречающейся в России, больше свойственной жительницам Средней Азии, развивается анемическая миокардиодистрофия - cor anaemicum (Шехтман М.М. и соавт., 1985; Горенбаум В.С., 1986). Снижение содержания гемоглобина в крови вызывает компенсаторное усиление работы сердца, увеличение сердечного выброса и коронарного кровотока, что в свою очередь требует большего притока кислорода к миокарду, а это при выраженной анемии невозможно. Недостаток кислорода приводит к дистрофическим изменениям в миокарде, которые клинически проявляются декомпенсацией. В отличие от недостаточности кровообращения при декомпенсированных пороках сердца, при анемии скорость кровотока, венозное давление и объём циркулирующей крови долго остаются в пределах нормы; отеки на ногах зависят главным образом от сопутствующей гипопротеинемии и повышенной проницаемости капилляров вследствие аноксии, а не от венозного застоя. Позже развивается тяжелая тотальная недостаточность сердца.
Характер изменений некоторых показателей гемодинамики представлен в таблице 32.
Гидремия за счет гиперплазмии выражена у беременных с анемией больше, чем у здоровых беременных, однако это истинная анемия, о чем свидетельствует не только уменьшение глобулярного объёма крови, но и наличие в ней измененных форм эритроцитов: пойкило-цитов и анизоцитов.
Таблица 32
Показатели гемодинамики у здоровых и больных анемией беременных женщин
Показатель	Здоровые беременные (Нв-127 г/л)	Беременные с легкой анемией (Нв-99 г/л)	Беременные с анемией средней тяжести (Нв-78 г/л)	Беременные с тяжелой анемией (Нв-55 г/л)
Частота пульса (уд./мин.)	80,3±1,6	89,2±2,2*	89,1±1,6*	94,7±1,9*
Объём циркулир. крови (мл/кг)	79,0±1,3	80,9±0,8	86,6±1,0*	90,1±1,5*
Объём циркулир. плазмы (мл/кг)	50,9±1,3	54,1±0,8	62,5±0,8*	69,8±1,2*
Объём циркулир. эритроцитов (мл/гк)	28,2±0,5	26,7±0,9	24,0±0,4*	19,9±0,4*
* Показатель достоверности различий со здоровыми беременными, Р < 0,05.
380
Наиболее достоверна лабораторная диагностика ЖДА во время беременности. Важнейшим показателем является уровень гемоглобина, с которого следует говорить об анемии. Эта величина неоднократно менялась в сторону повышения минимального показателя: 100, НО г/л (ВОЗ, 1971).
Основными критериями ЖДА, отличающими ее от других патогенетических вариантов анемий, являются: низкий цветовой показатель, гипохромия эритроцитов, снижение содержания сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки и клинические признаки гипосидероза.
Цветовой показатель при гипохромной анемии меньше 0,85, среднее содержание гемоглобина в одном эритроците - меньше 24 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците менее 33%, показатель гематокрита - 33% и ниже (истинная гипохромия). Обычно бывает уменьшено количество эритроцитов, но иногда оно остается нормальным.
При гипохромной анемии изменена морфология эритроцитов: они различной формы (пойкилоцитоз), неодинаковой величины (анизоцитоз), в мазке крови встречаются мелкие клетки (микроцитоз - средний эритроцитарный объем менее 80 мкм3). Короткоживущие формы эритроцитов - пойкилоциты и анизоциты образуются вследствие нарушения электролитного баланса красных кровяных телец, изменения структуры мембранного белка - спектрина. Содержание ретикулоцитов нормальное (1,2 %) или несколько повышено. В костном мозге при ЖДА существенных изменений нет.
Очень большое значение имеет определение сывороточного железа. получения достоверных результатов больная не менее 5-7 дней до взятия крови на исследование не должна принимать препараты железа. При ЖДА содержание сывороточного железа менее 12,5 мкмоль/л. Судить о наличии гипосидероза только по уровню железа сыворотки нельзя, поскольку при любом воспалительном процессе содержание сывороточного железа снижается за счет его перераспределения.
Для изучения запасов железа определяют железосвязывающую способность сыворотки - количество железа, которое может связаться с трансферином - белком сывортки, который переносит железо либо в костный мозг к эритроцитарным предшественникам, либо в гепатоциты и клетки ретикулоэндотелиальной системы, где оно хранится в виде ферритина или гемосидерина. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) находится в пределах 30,6-84,6 мкмоль/л. Вычитая из ОЖСС количество железа сыворотки, можно узнать ненасыщенную,
381
или латентную железосвязывающую способность. В среднем она равна 50,2 мкмоль/л. При ЖДА увеличена ОЖСС, значительио увеличена латентная железосвязывающая способность и резко снижен коэффициент насыщения трансферрина железом (с 30-50 до 16%).
Для оценки запасов железа в организме используют также определение ферритина сыворотки. У здоровых женщин ферритин сыворотки равен 32-35 мкг/л (Гущин И.В., 1990; Рустамова М.С., 1991; Казакова Л.М., 1993), при ЖДА 12 мкг/л и менее. Однако содержание ферритина сыворотки не всегда отражает запасы железа. Оно зависит также от скорости освобождения ферритина из тканей и скорости освобождения ферритина из плазмы.
Дефицит железа может проявляться в виде латентного дефицита железа (ЛДЖ), при котором больные хорошо себя чувствуют, уровень гемоглобина и эритроцитов остается нормальным, несмотря на изменение показателей ферро динамики: повышение ОЖСС, снижение коэффициента насыщения трансферрина и концентрации ферритина. При прогрессирующем ЛДЖ снижается содержание гемоглобина и развивается ЖДА.
О тяжести течения болезни судят по уровню гемоглобина. Легкая степень анемии характеризуется снижением гемоглобина до 110-90 г/ л; средняя степень - от 89 до 70 г/л; тяжелая - 69 г/л и ниже.
Клиническая симптоматика появляется обычно при средней степени тяжести анемии, при легком течении болезни беременная может никаких жалоб не предъявлять и объективными признаками малокровия служат только лабораторные показатели.
ЖДА характеризуется не только изменениями гема, но и нарушениями белкового обмена. Если гипопротеинемия возникает только при тяжелой анемии, то гипоальбуминемия наблюдается и при заболевании средней и легкой степени тяжести течения. Гипоальбуминемия сопровождается выраженной диспротеинемией. Сдвиги в содержании С^- и ОС2-глобулинов при ЖДА беременных объясняют нарушением обмена меди и связанных с ними иммунобиохимических показателей крови. Повышение уровня глобулинов за счет фракций ОС и (3 указывает также на изменения иммунологического статуса организма беременной (Т.Т.Ов-чар, 1992). Выраженная гипопротеинемия и гипоальбуминемия являются причиной появления отеков у беременных с тяжелой формой анемии.
При анемии в миометрии развиваются дистрофические процессы (Железнов Б.И. и соавт., 1991). Подвержена им и плацента; они ведут к её гипоплазии, снижению уровня вырабатываемых гормонов; прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена (Гаврилов В.Я., Немиров Е.К., 1991).
382
Анемия осложняет течение беременности и родов, влияет на развитие плода. Часто (у 40-50%) присоединяется гестоз, преимущественно отечно-протеинурической формы; преждевременные роды наступают у 11-42%; гипотония и слабость родовой деятельности отмечается у 10-15%; гипотонические кровотечения в родах возникают у 10% рожениц; послеродовый период осложняется гнойно-септическими заболеваниями у 12% и гипогалактией у 38% родильниц (Шехтман М.М., 1987; Казакова Л.М., 1993). По данным В.Л.Гянджонц (1993), у матерей с анемией лактация продолжается 3,5 мес., в то время как у здоровых женщин -6,8 мес.; при этом среднесуточный объем молока в первые 3 мес. у родильниц с анемией равен 60 мл против НО мл у здоровых родильниц. Даже при латентной форме ЖДА, т.е. при скрытом дефиците железа у 59% женщин отмечено неблагоприятное течение беременности в виде угрозы ее прерывания и гестоза (Вахрамеева С.Н. и соавт., 1996).
Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах пропорциональны тяжести анемии. В этой связи представляет интерес мнение X.С.Сабурова и Ф.К.Хамдамова (1990) о том, что анемия беременных является фактором снижения толерантности к кровопотере в родах. Большее увеличение ОЦК при анемии за счет объема плазмы, чем при физиологической беременности, напоминает гиперволемическую делюцию, которая широко используется в хирургии для уменьшения кровопотери в ходе операции, а также для профилактики и терапии акушерского геморрагического шока.
Железодефицитная анемия беременных не является противопоказанием для беременности. А.С.Мордухович и соавт. (1991) считают показанием для аборта в I триместре тяжелую форму ЖДА. Нам представляется, что такая тяжелая анемия, существовавшая и до беременности, вызвана не ею, а каким-то иным заболеванием, является его проявлением или осложнением, и противопоказана беременность не из-за анемии, а в связи с этим первичным процессом.
В послеродовом периоде гемопоэз характеризуется, с одной стороны, интенсификацией суточного эритропоэза, а с другой - гемолизом эритроцитов. Длительность жизни эритроцитов укорочена в связи с тем, что недостаточно зрелые эритроциты разрушаются быстрее. Усиление гемолиза эритроцитов создает в организме родильниц анемическое состояние (Азимова Д.А., 1991).
Неблагоприятное влияние оказывает анемия беременных на внутриутробное состояние плода и течение раннего неонатального периода. Анемия способствует развитию синдрома задержки развития плода. Высокая перинатальная смертность присуща только тяжелому течению бо-
383
лезни, и о ней упоминают, главным образом, авторы, работающие в Среднеазиатском регионе (так же, как и о материнской смертности). У детей в период новорожденное™ наблюдается большая потеря массы тела и более медленное ее восстановление, запоздалое отпадение пуповинного остатка и отсроченная эпителизация пупочной ранки, длительное течение физиологической желтухи. Гнойно-септические заболевания у таких детей развиваются в 2,2 раза чаще, чем у детей здоровых матерей (Кадырова А.А., Джаббарова Ю.К., 1983; Азимджанова М.М., 1986).
Дефицит железа и недостаточное депонирование его в антенатальном периоде способствуют развитию ЖДА у новорожденных детей, приводя к изменению метаболизма клеточных структур, нарушению ге-моглобинообразования, развитию хронической гипоксии плода и к дисбалансу в иммунной системе матери во время беременности, а также нарушениям в иммунном статусе новорожденных детей, проявляющимся снижением уровня иммуноглобулинов основных классов и комплемента, абсолютного и относительного числа В- и Т-лимфоцитов (Жарких А.В. и соавт., 1989; Митерев Ю.Г., Воронин Л.Н., 1989, и др.)
У детей, матери которых страдали сидеропенией, наблюдается отчетливое изменение показателей обмена железа (Гущин И.В., 1990). Концентрация транспортного железа у них на 12% ниже, чем у новорожденных, родившихся у женщин с нормальным уровнем железа сыворотки. Существенно уменьшен коэффициент насыщения трансферрина (однако выше 16% - нижней границы нормы для взрослых). Концентрация ферритина достоверно снижена. Анализ взаимосвязи показателей обмена железа у новорожденных и их матерей указывет на прямую корреляционную зависимость запасов железа у новорожденных, определяемых по уровню ферритина, от таковых у матерей, а также менее выраженную, но реальную связь между концентрацией транспортного железа в пуповинной крови новорожденных и венозной крови рожениц. Интересно, что концентрация гемоглобина у всех новорожденных была достаточно1 высокой независимо от содержания железа у их матерей. Однако в конце первого полугодия жизни у 54% детей, рожденных матерями с сидеропенией, резервы железа отсутствовали, а у 10% развилась анемия. К году частота малокровия у них достигла 45%. У дегей женщин с ЖДА к году анемия диагностирована у 68%. Таким образом, транспорт железа к плоду является активным процессом, однако количество транспортируемого железа находится в прямой зависимости от его содержания в плазме матери. Уже при наличии у матери латентной сиде-ропении запасы железа у новорожденного оказываются уменьшенными. Недостаточное депонирование железа в антенатальном пери
384
оде, обусловленное его дефицитом у матери, является основной причиной развития сидеропении и анемии у грудных детей.
Беременные с ЖДА нуждаются в медикаментозном и диетическом лечении. Правила лекарственной терапии ЖДА четко сформулированы Л.И.Идельсоном (1981), разработаны под его руководством А.Я.Мандельбаумом (1987).
7. Невозможно купировать железодефицитную анемию без препаратов железа лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов. Максимальное количество железа, которое может всосаться из нищи - 2,5 мг/сут. Из лекарственнх препаратов может всосаться в 15-20 раз больше. Питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество железа и белка. Особенно полезны мясные продукты. Из мяса всасывается 6% железа, из яиц, рыбы - в 2 раза меньше, а из растительной пищи -только 0,2%. Поэтому неоправданы рекомендации есть побольше яблок, гранатов, моркови. Л.М.Казакова (1993) рекомендует диету, содержащую 120-200 г мяса или 150-250 г рыбы в день, 1 яйцо, до 1 кг молочных продуктов (сыр, творог, кефир и проч.), 80-100 г жиров; овошей и фруктов - около 800 г, часть из которых нужно съедать в сыром виде (морковь, репа, капуста, яблоки). Наряду с этим показаны витамины: С - 100 мг, А - 6600 ME, Bt- 2,5 мг, В2 - 4 мг, РР - 20 мг.
2.	При железодефицитной анемии не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний. Слишком велика опасность инфицирования вирусным гепатитом и инфекционным мононуклеозом. Кроме того, переливание эритроцитов иммунизирует больную отсутствующими у нее антигенами. При последующих беременностях это может привести к выкидышам, мертворождениям, гемолитической болезни новорожденных. Железо из перелитых эритроцитов плохо утилизируется.
Критерием жизненных показаний для гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а общее состояние больной, состояние гемодинамики. Показания для гемотрансфузии могут возникнуть за 1-2 дня до родоразрешения при уровне гемоглобина 40-50 г/л.
3.	Лечение железодефицитных анемий следует проводить препаратами железа. Не оправдано назначение вместо железа витаминов Вр В2, В6, В12, фолиевой кислоты, препаратов печени или меди. А.Я.Мандельбаум (1987, 1990) убедительно показал, что скорость прироста гематологических показателей и продолжительность лечения не укорачиваются при добавлении указанных ингридиентов.
4.	Лечить железодефицитную анемию следует в основном препаратами для внутреннего применения. Препараты железа для инъекций следует использовать по специальным показаниям: нарушения всасы
385
13-6552
вания железа при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, индивидуальная непереносимость солей железа, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Препараты железа для парентерального введения у 1-2% больных дают аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, особенно при внутривенном введении, развитие ДВС-синдрома. При внутримышечном введении этих препаратов у 0,5-6% больных возникают инфильтраты в местах инъекции, абсцессы ягодичной области. Парентеральные препараты железа ускоряют лечение анемии лишь на несколько дней; это может иметь значение, если женщине предстоит операция. При пероральном применении железосодержащих лекарств также нередки побочные реакции, в частности, со стороны органов пищеварения, которые наблюдаются у 20% больных. Обычно это диспепсические явления, которые менее выражены, если принимать таблетки во время еды, а не до нее, но в этом случае железо хуже всасывается.
На запасы железа в организме не влияет путь его введения - пероральный или парентеральный. Уровень сывороточного ферритина находится в прямой зависимости от интенсивности менструальных кровопотерь, продолжительности лечения и поддерживающей терапии (Мандельбаум А.Я., 1990).
Лекарства, содержащие железо, беременным не противопоказаны. Перорально используются разнообразные препараты, главным образом, двухвалентного закисного железа (поскольку всасывается только оно). Трехвалентное окисное железо, содержащееся в некоторых препаратах, в органах пищеварения должно перейти в двухвалентное, чтобы всосаться и, преобразовавшись в плазме крови в трехвалентное железо, участвовать в восстановлении уровня гемоглобина. Кроме железа медикаменты содержат различные компоненты, усиливающие всасывание железа: цистеин, аскорбиновую кислоту, янтарную кислоту и др. Поступающее в организм лекарственное железо депонируется в форме ферритина и гемосидерина и только потом мобилизуется для гемоглобинообразования.
Ферроплекс состоит из сульфата железа и аскорбиновой кислот, хорошо переносится. Доза железа в таблетке 16,5 мг, нужно давать по 2 таблетки 3-4 раза в день.
Феррокаль содержит 44 мг железа в 1 таблетке, а также фруктозодифосфат и церебролицетин, улучшающие всасывание. Назначают по 2 таблетки 3 раза в день.
Конферон содержит 50 мг железа. В капсуле содержится также натриевая соль янтарной кислоты, усиливающая всасывание. Принимают по 1-2 капсулы 3 раза в день. Капсулы проглатывают, не разжевывая.
386
Тардиферон содержит 80 мг железа и аскорбиновую кислоту. Является препаратом пролонгированного действия. Назначают по 1 таблетке 2 раза в день.
Ферро-градумент содержит 105 мг сульфата железа в пластической матрице - градумете, из которой он постепенно высвобождается в двенадцатиперстной кишке. Принимают 1 (при необходимости 2) таблетки 1 раз в день натощак за 1 ч до еды.
Ферамид содержит хлорид железа и никотинамид. Назначают после еды по 0,1 г 3 раза в день.
Ферол содержит 47 мг сульфата железа и 0,5 мг фолиевой кислоты. Используется для профилактики анемии во II и III триместрах беременности. Назначают по 1 капсуле в день.
В таблице 33 приведены наиболее широко применяемые пероральные препараты железа (Дворецкий Л.И., 1997, с дополнениями).
А.А.Бугланов и соавт. (1994) сравнивали эффективность некоторых антианемических средств. Они пришли к заключению, что наилучшие показатели дает ферроплекс, хуже конферон, еще хуже ферамид. Эффективность препаратов железа определяется прежде всего ионной формулой металла, а также дополнительными компонентами, способствующими лучшей абсорбции железа в желудочно-кишечном тракте. Большая эффективность ферроплекса и конферона по сравнению с ферамидом определяется наличием в нем двухвалентного железа, обладающего лучшей растворимостью. Более высокая эффективность ферроплекса по сравнению с конфероном объясняется присутствием в нем аскорбиновой кислоты, которая значительно облегчает абсорбцию железа в пищеварительном тракте.
Для парентерального введения применяются препараты трехвалентного железа: феррум Лек, фербитол, ферковен.
Феррум Лек для внутримышечного введения содержит в 1 ампуле (2 мл) 100 мг трехвалентного железа и мальтозу, для внутривенного введения в 1 ампуле (5 мл) - 100 мг железа сахарата. В мышцу вводят через день 1-2 ампулы. В вену вводят в 1-й день 1/2 ампулы, во 2-й день - 1 ампулу, в 3-й день - 2 ампулы, затем 2 раза в неделю по 2 ампулы.
Фербитол в 1 мл содержит 50 мг железа и сорбитол. Вводят внутримышечно по 2 мл ежедневно, 15-30 инъекций.
Ферковен содержит в 1 мл 20 мг железа сахарата, глюконат кобальта и раствор углеводов. Вводят в вену 1 раз в день (5 мл) или в мышцу (2 мл) через день в течение 10-15 дней.
В последние годы появились комплексные препараты, предназначенные для беременных, содержащие витамины и микроэлементы: пре-
387
13*
Таблица 33
Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь
Препарат	Составные компоненты	Количество Fe, мг	Лекарственна форма	Суточная доза
Конфе рон	Янтарная кислота	50	Таблетки	3-4
Хеферол	Фумаровая кислота	100	Капсулы	1-2
Гемофер пролонгатум	Сульфат железа	105	Драже	1-2
Ферроградумент	Пластическая матрица-градумет	105	Таблетки	1-2
Актиферрин	D L-серин	34,5	Капсулы	1-2
Ферроплекс	Аскорбиновая кислота	10	Драже	8-10
Сорбифер дурулес	Аскорбиновая кислота	100	Таблетки	1-2
Фенюльс	Аскорбиновая кислота, никотинамид, витамины группы В	50	Капсулы	3-4
Ировит	Аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, L-лизин, цианкобаламин	100	Капсулы	1-2
Ферол	Фолиевая кислота	47	Капсулы	3-4
Иррадиан	Аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, L-цистеин, цианкобаламин, D-фруктоза, дрожжи	100	Капсулы	1-2
Феррокаль	Фруктозодифосфат, церебролицетин	44	Таблетки	4-6
Тардиферон	Аскорбиновая кислота, мукопротеаза	80	Таблетки	1-2
Г инотардиферон	Аскорбиновая кислота, мукопротеаза фолиевая кислота	80	Таблетки	1-2
гнавит, сорбифер и др. Они с успехом применяются для лечения и профилактики ЖДА у беременных и кормящих матерей (Прилепская В.Н. и соавт., 1996).
Эксперты ВОЗ рекомендуют использовать пероральные препараты (удобство применения, лучшая переносимость), препараты Fe2+, а не Fe3’ (лучшая абсорбция), сульфат железа - FeSO4 (лучшая абсорбция, эффективность, дешевле), препараты с замедленным выделением Fe2^ (лучшая абсорбция, лучшая переносимость). Суточная доза для
388
профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания 60 мг Fe а для лечения выраженной анемии - 120 мг Fe2~. Этим требованиям лучше других препаратов удовлетворяют тардиферон, гино-тардиферон, гемоферо пролонгатум, сорбифер дурулес.
Лечение препаратами железа должно быть длительным, Не следует огорчаться отсутствием гематологичесих сдвигов в ближайшие дни и недели лечения. Подъем ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) отмечается на 8-12 день при адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе, содержание гемоглобина - к концу 3-й недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5-8 недель лечения. Однако общее состояние больных улучшается гораздо раньше.
5.	Не прекращать лечения препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов. Путем определения ферритина сыворотки и другими методами установлено, что нормализация гемоглобина еще не означает восстановления запасов железа в организме. Для этой цели эксперты ВОЗ рекомендуют после 2-3-х-месячного лечения и ликвидации гематологической картины анемии не прекращать терапии, а только уменьшить вдвое дозу того препарата, который больная принимала. Такой курс продолжается еще 3 мес. Но и восстановив запасы железа, целесообразно еще 1/2 года принимать небольшие дозы лекарственных средств (феррокаль по 2 таблетки, тардиферон по 1 таблетке в день) в течение 6-7 дней после окончания менструации, особенно если они длительные или обильные. В случае продолжающихся больших кровопотерь (не обязательно генитальных) рекомендуется каждый год в течение месяца принимать полную дозу антианемического лечения.
Поскольку лечение анемии длительное, гематологические показатели изменяются не скоро и порою скачкообразно, а не постепенно, нет смысла в частых анализах крови. Назначаемые в первые недели лечения, они могут только огорчить и разочаровать больную. Наилучшим образом эффективность лечения контролируется по уровню трансферрина и ферритина сыворотки крови, а не по количеству гемоглобина и эритроцитов.
Стремление сократить продолжительность лечения, сделать его более эффективным, заставило многих исследователей воздействовать не на основной патогенетический механизм болезни, а на второстепенные его звенья. В ряде случаев это приносило успех, но не заменяло ферротерапию. Т.Т.Овчар (1992) склонен отнести ЖДА к заболеваниям, характеризующимся мембранной патологией, и предлагает использовать для лечения антиоксиданты - витамин Е и унити-ол. У.Узакова (1987) применяла гипербарическую оксигенацию в це-
389
лях ликвидации гипоксемии и гипоксии, развивающихся при анемии. М.И.Жиленко (1987) считает необходимым применение мембраностабилизирующих и липотропных средств (а-токоферол и липамид) для коррекции липидного состава эритроцитов и сыворотки крови. Т.Е.-Белокриницкая, Б.И.Кузник (1993) считают, что включение тимогена в комплексную терапию анемии беременных способствует скорейшему восстановлению содержания гемоглобина и эритроцитов, нормализует показатели иммунитета и ликвидирует признаки тромбогеморрагического синдрома, а вследствие этого улучшает состояние внутриутробного плода. Ю.Т.Митирев и соавт. (1991) рекомендуют наряду с ферропрепаратами давать фолиевую кислоту, количество которой во время беременности истощается. Наконец, Г.В.Герасименко (1989) предлагает больным, которым не помогла обычная терапия, подсаживать под кожу эмбриональную ткань, полученную во время искусственных абортов; гемостимулирующим эффектом обладает эритропоэтин трансплантированной печени. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что эти и ряд других методов лечения ЖДА у беременных не могут заменить препараты железа.
Некоторые препараты железа содержат в своем составе фолиевую кислоту (гино-тардиферон, ировит, ферол, иррадиан). Они представляют особый интерес во время беременности. Фолиевая кислота играет ключевую роль в процессе деления клеток и в формировании нервной системы плода. Её дефицит в период органогенеза может привести к анэнцефалии, энцефалоцеле, spina bifida, в более поздние сроки - к потере массы тела плода. Потребность в фолиевой кислоте возрастает во время беременности с 50-100 мкг до 400-800 мкг, потребность кормящих матерей - 300 мкг. Поэтому эксперты ВОЗ (1989) рекомендуют для проведения эффективной профилактики анемии у беременных суточную дозу элементарного железа 60 мг и фолиевой кислоты 250 мкг. В случае лечения уже имеющейся анемии эту дозу необходимо удвоить. Предпочтительно пользоваться комбинированными пероральными препаратами железа и фолиевой кислоты с пролонгированным высвобождением железа. Эти требования учтены в препарате гино-тардиферон.
Мы использовали гино-тардиферон (2 таблетки в день), содержащий в 1 таблетке 80 мг элементарного железа и 250 мкг фолиевой кислоты, а также аскорбиновую кислоту и мукопротеозу (способствующие лучшему и постепенному всасыванию железа) для лечения ЖДА во П-111 триместрах беременности. Через 1 мес. лечения все показатели улучшились, а через 2 мес. гемоглобин увеличился на 13 г/л, количество эритроцитов - на 500 тысяч, показатель гематокрита - на 5%,
390
железо сыворотки - на 6,8 мкмоль/л, фолиевая кислота - на 30 ммоль/л. К этому времени гемоглобин равнялся 118,6 г/л, количество эритроцитов достигло 3,9*1012, гематокрит увеличился до 37%, сывороточное железо стало равно 24,3 мкмоль/л, содержание фолиевой кислоты - 63,5 ммоль/л.
Обследовав в 1987 г. 1000 беременных, мы анемию, возникшую до беременности, обнаружили всего у 10 женщин, а появившуюся во время беременности у 389 пациенток. Учитывая такую большую частоту развития анемии во время беременности и установленный многими исследователями дефицит железа у беременных (латентный или явный), становится очевидной необходимость профилактических мероприятий. Профилактика анемии прежде всего требуется беременным с высоким риском развития малокровия. К ним могут быть отнесены: 1) женщины, прежде болевшие анемией; 2) женщины, имеющие хронические инфекционные болезни или хроничесие заболевания внутренних органов; 3) многорожавшие женщины; 4) беременные с уровнем гемоглобина в I триместре меньше 120 г/л; 5) беременные с многоплодием; 6) беременные с явлениями токсикоза; 7) женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней.
Профилактика заключается в назначении небольшой дозы препаратов железа (1-2 таблетки в день) в течение 4-6 мес., начиная с 12-14 нед. беременности. Одновременно рекомендуют больным увеличить содержание мясных продуктов в ежедневном рационе.
Ю.Т.Митирев и соавт. (1991) проводили профилактическое лечение не непрерывно с 12-14 нед., а курсами по 2-3 нед. с перерывами в 2-3 нед.; 3-5 курсов за время беременности. Анемия не развилась ни у одной больной.
Нет необходимости начинать профилактику раньше, т.к. ферропро-филатика с 12-14 недель гарантирует оптимальное депонирование железа в организме до конца беременности. М.С.Рустамова (1991) считает достаточным пероральное введение препаратов железа из расчета 100 мг на 1 кг массы тела на курс, исходя из количества железа, которое всасывается в желудочно-кишечном тракте (в среднем у беременных всасывается 20% вводимого железа). Наиболее эффективным является препарат железа, обогащенный аскорбиновой кислотой, или одновременное их назначение. С.Х.Хакимова, М.С.Рустамова (1984) считают возможным для профилактики малокровия применять внутривенное введение феррум Лек. В этой связи представляет интерес исследование Т.П.Поспеловой и соавт. (1992), установившее, что длительное внутривенное введение этого препарата, нормализуя содержание гемоглобина, приводит к накоплению железа в вакуолярном аппарате клеток пече
391
ни. Ионы железа, являясь прооксидантами, увеличивают перекисное воздействие на мембраны клеток, усиливая отрицательный эффект гипоксии. Перегрузка лизосом железом и последующее высвобождение его является одной из причин вторичного гемохроматоза. Мы полагаем, что безопаснее и удобнее для больных пользоваться пероральными средствами.
Профилактика ЖДА беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей (Гущин И.В., 1990). Л.М.Казакова (1993) в течение 3 лет наблюдала детей, матери которых профилактически лечились во время беременности. Все дети родились здоровыми, и на протяжении 3 лет жизни показатели красной крови у них были в норме; эти дети редко болели. У 36% детей, матери которых не принимали во время беременности препараты железа, на 1-м году жизни развилась ЖДА, 26% этих детей часто болели.
У беременных женщин могут быть все варианты анемий, диагностируемые в популяции. Однако большинство из них встречаются очень редко. Практическое значение помимо ЖДА имеют апластическая анемия, мегалобластная анемия и гемолитическая анемия. В том случае, если лечение анемии у беременной препаратами железа не дает результата, целесообразно еше раз уточнить этиологию анемии, провести дифференциальный диагноз с другими формами ее, например, с указанными выше.
Апластическая (гипопластическая) анемия характеризуется тотальным угнетением кроветворения: анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией.
Причиной апластической анемии может быть влияние ионизирующей радиации, некоторых болезней (вирусный гепатит), ряда лекарственных препаратов (левомицетина, бутадиона, аминазина, цитостатиков и др.), химических веществ (бензола, мышьяка), причем не всегда развитие процесса зависит от дозы, имеет значение индивидуальная чувствительность. В ряду неблагоприятных факторов находится и беременность; она может быть причиной иммунного конфликта. Существует наследственная форма апластической анемии - анемия Фанкони. В тех случаях, когда не удается выявить какие-то причины возникновения болезни, ее относят к идиопатической апластической анемии.
Заболевание может начаться остро и быстро прогрессировать, но возможно и постепенное развитие. В клинической картине преобладают три синдрома: анемический, геморрагический и септико-некротический.
Больные бледны, иногда несколько желтушны. На коже видны геморрагические элементы от мелкой сыпи до крупных экстравазатов. Пациентки жалуются на сердцебиение, одышку, кровоточивость десен,
392
носовые и маточные кровотечения. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Вследствие нейтропении возникают инфекционные процессы в мочевых путях, органах дыхания. Селезенка и печень не увеличены.
Лабораторные показатели характеризуются резко выраженной анемией - гемоглобин снижен до 30-50 г/л; лейкопенией - количество лейкоцитов падает до 0,2-109/л, (нейтропения с относительным лимфоцитозом); тромбоцитопенией, иногда полным исчезновением тромбоцитов. Анемия нормохромная (средняя концентрация гемоглобина в эритроците 33-36%) и макроцитарная (средний эритроцитарный объём больше 95 мкм3). Число ретикулоцитов снижено. Сывороточное железо нормальное или повышенное. Насыщение трансферрина близко к 100%. СОЭ резко увеличена. Удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром.
Характерна картина костного мозга, в котором миелоидная ткань почти полностью замещена жировой, имеются лишь небольшие очажки кроветворения.
Во многих случаях заболевание бурно прогрессирует, несмотря на лечение, и быстро заканчивается смертью больной. Возможно и более спокойное течение болезни со сменой периодов обострений и ремиссий.
Сочетание апластической анемии и беременности наблюдается не часто. Прогноз для матери в этом случае плохой, летальность достигает 45%.
Особенно плохой прогноз в том случае, если заболевание возникло во время беременности. Чаще оно выявляется во второй её половине. Быстро ухудшаются гематологические показатели, развивается геморрагический диатез, присоединяются инфекционные осложнения. Прерывание беременности не останавливает прогрессирование болезни. Лечение малоэффективно. Продолжительность болезни от начала до смерти 3-11 мес.
Прерывание беременности не оказывает благотворного влияния на течение основного заболевания, но позволяет гематологам применять лечебные средства без оглядки на внутриутробный плод. Ввиду тяжести состояния многим женщинам производится оперативное прерывание беременности. Нередко после кесарева сечения появляются очаги некроза в месте операции.
Беременность, возникшая на фоне гипопластической анемии, как правило, вызывает обострение болезни. Поэтому тактика, посуще-ству, одинакова в обоих случаях. Срочное уточнение диагноза и, если выявлена апластическая или гипопластическая анемия, в ранние сроки показано прерывание беременности с последующей спленэктомией,
393
так как болезнь сопряжена с риском для жизни матери и плода. В случае категорического отказа женщины от прерывания беременности необходим тщательный гематологический контроль не реже 2 раз в месяц.
Неблагоприятными признаками являются уменьшение уровня гемоглобина ниже 60 г/л, количества лейкоцитов менее 1,5- 109/л, нейтрофилов - менее 20%, стойкий относительный лимфоцитоз (более 60%), а также наличие геморрагий, тяжелых инфекционных процессов. В этих случаях показано прерывание беременности.
При выявлении гипопластической анемии в поздние сроки беременности должен быть индивидуальный подход к вопросу о родоразреше-нии путем кесарева сечения в сочетании со спленэктомией. При наличии адаптации организма беременной к состоянию гемопоэза возможно сохранение беременности до самопроизвольного родоразрешения.
Описаны единичные наблюдения беременности у женщин, страдающих гипопластической анемией, с благоприятным ближайшим исходом. У потомства в первые месяцы жизни диагностируется железодефицитная анемия.
Мы наблюдали 12 женщин, успешно лечившихся по поводу гипопластической анемии, ремиссия у которых продолжалась 10 и более лет. Все они благополучно перенесли период беременности и родили здоровых детей.
В лечении больных апластической анемией важная роль принадлежит заместительной терапии: переливанию крови и ее фракций -эритроцитарной, тромбоцитарной и лейкоцитарной масс. Разовая доза эритроцитарной массы - 100-125 мл, крови - 200-250 мл. Переливают отмытые эритроциты. Трансфузия крови производится на фоне преднизолона и гепарина. При инфекционных осложнениях назначают антибиотики широкого спектра действия.
Глюкокортикоидные гормоны обладают стимулирующим влиянием на кроветворение и тормозят иммунологические реакции. Преднизолон назначают в высоких дозах (60-80 мг/сут), при отсутствии эффекта - в небольших дозах с гемостатической целью - по 20-40 мг в день на протяжении 4-6 недель.
Если указанная терапия не оказывает эффекта, производят спленэктомию. Она показана при менее тяжелых формах болезни - отсутствии большой кровоточивости и признаков сепсиса. Эффект наступает через 2-5 мес. после операции, но кровоточивость прекращается сразу.
Применяют также антилимфоцитарный глобулин, обычно после спленэктомии, по 120-160 мг в вену 10-15 раз.
Наилучший эффект в лечении апластической анемии дает трансплантация аллогенного костного мозга, особенно при тяжелых формах j
394	I
болезни: уровень тромбоцитов ниже 20-109/л, нейтрофилов менее 0,5-108/ л, количество ретикулоцитов после коррекции менее 1% и числа клеток костного мозга менее 25% от общего объема (Козловская Л.В., 1993).
Гемолитические анемии - большая группа заболеваний, основным отличительным признаки которых является укорочение жизни эритроцитов вследствие их гемолиза. Гемолитические анемии разнообразны но своей природе. Выделяют две основные группы: наследственные, связанные с врожденным дефектом мембраны эритроцитов, с дефицитом ферментов эритроцитов, с нарушением синтеза цепей глобина или со структурными нарушениями глобина. Вторую группу представляют приобретенные гемолитические анемии, вызванные различными причинами. У беременных встречаются, главным образом, врожденная анемия, связанная с дефектом мембраны эритроцитов, и приобретенная аутоиммунная анемии.
Наиболее распространенной наследственной гемолитической анемией является микросфероцитарная анемия - болезнь Минко вс кого-Ша-фара. Она встречается в Европе с частотой 1 случай на 5000 человек (Идельсон Л.И., 1985). Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу. При микросфероцитарной анемии имеется дефект структур мембраны эритроцитов - отсутствует одна из белковых фракций (спектрин), обладающих ферментативными свойствами. Мембрана эритроцита повышенно проницаема для натрия и воды, которые избыточно проникают в клетку из плазмы, клетка приобретает шаровидную форму. Шаровидные эритроциты не способны свободно проходить в узкие синусы селезенки, они повреждаются и разрушаются, наступает гемолиз.
Внесосудистый, внутриклеточный (в селезенке) распад эритроцитов обусловливает появление основных признаков болезни: анемию, желтуху и спленомегалию. Анемия нерезко выражена, желтуха почти постоянна, хотя может ограничиваться только иктеричностью склер. Анемия и желтуха усиливаются во время инфекционных заболеваний, беременности, после травм. Спленомегалия, иногда очень значительная, наблюдается почти у всех больных. Микросфероцитарной анемии свойственно камнеобразование в желчном пузыре; камни преимущественно билирубиновые, но могут быть и холестериновыми. Желчнокаменной болезнью обусловлены боли в правом подреберье. Закупорка желчных путей камнем приводит к обтурационной желтухе, что не связано с обострением гемолитической анемии.
Болезнь, начавшаяся в детстве, вызывает характерные изменения скелета: башенный квадратный череп, высокое нёбо, микрофтальмия, изменение расположения зубов.
395
Лабораторные данные характеризуются умеренной анемией (гемоглобин 100-90 г/л). Диаметр эритроцитов уменьшен (кривая Прайс-Джонса сдвинута влево), толщина их увеличена. Многие эритроциты имеют шаровидную форму. Нормальное соотношение диамера и толщины колеблется в пределах 3,4-3,9, при микросфероцитозе оно значительно меньше. Содержание гемоглобина в эритроцитах нормальное или несколько увеличено. Цветовой показатель близок к единице. Содержание ретикулоцитов увеличено, но вне обострения болезни не превышает 10%, после гемолитического криза ретикулоцитоз повышается до 50-60%. В мазке крови обнаруживают 3 популяции эритроцитов: микросфероциты, нормоциты и полихроматофильные ретикулоциты, в выраженных случаях микросфероциты преобладают. Характерно снижение осмотической резистентности эритроцитов, спонтанный лизис эритроцитов - аутогемолиз - после двухсуточной инкубации (в норме через 48 ч разрушается 0,4-4,5% эритроцитов, а при микросфероцитозе - 30-50% клеток).
В костном мозге выявляется гиперплазия эритробластического ростка до 50% и более.
Общее содержание билирубина в крови вне обострения может быть несколько увеличено - 35-120 мкмоль/л, за счет непрямой фракции. В период гемолитического криза уровень непрямого билирубина быстро повышается. При появлении обтурационной желтухи резко увеличивается уровень прямого билирубина. Содержание уробилина в моче может быть повышенным или нормальным. Проба Кумбса отрицательная.
Заболевание протекает циклически: ремиссии сменяются обострениями. При обострении (гемолитическом кризе) повышается температура тела, так как происходит интенсивный распад крови, усиливается желтуха, увеличивается объём селезенки, появляются боли в левом подреберье (периспленит), значительно более выраженной становится анемия. В начальной фазе гемолитинекого криза сфероцитоз резко выражен, ретикулоциты снижаются; в конечной фазе в результате массового распада эритроцитов наблюдаются исчезновение сфероцитоза и повышение ретикулоцитоза как ответная реакция на усиленный распад крови. Во время криза определяется умеренный лейкоцитоз (до 10-15х109/л), может быть некоторое снижение содержания тромбоцитов (до 100х109/л).
При ведении беременных с микросфероцитарной гемолитической анемией имеет большое значение, была ли произведена до беременности спленэктомия. По нашим наблюдениям, если селезенка у больной цела, беременность протекает с тяжелыми гемолитическими кризами, особенно во второй половине: выражена анемия (гемоглобин 62 г/л), желтуха (непрямой билирубин 126,5 мкмоль/л), лихорадка, боли в левом подре
396
берье. В связи с ухудшением течения болезни больным производилась спленэктомия во время беременности. После операции наступала клиническая и гематологическая ремиссия, беременность заканчивалась рождением живых детей. При умеренной анемизации возможно спокойное течение беременности у женщин с сохраненной селезенкой, хотя такой вариант встречается реже.
У женщин, которым спленэктомия была произведена до беременности, обострения болезни в гестационном периоде не наблюдалось. Беременность и роды протекали без осложнений.
Поскольку заболевание носит наследственный характер, необходимо гематологическое обследование новорожденных. Нам приходилось наблюдать признаки врожденной гемолитической микросферо-цитарной анемии.
Основным методом лечения микросфероцитоза служит спленэктомия, так как в селезенке происходит разрушение эритроцитов. Показанием к спленэктомии являются постоянная или возникающая в виде кризов анемия, значительная гипербилирубинемия даже без анемии (Идельсон Л.И., 1985). После спленэктомии гемолиз прекращается, анемия исчезает, уровень билирубина нормализуется. После операции микросфероцитоз уменьшается; исчезают наиболее мелкие формы микросфероцитов.
Иммунные гемолитические анемии - большая группа заболеваний, общим для которых является участие антител в преждевременной гибели эритроцитов. Женщины чаще болеют аутоиммунной гемолитической анемией. Это такая форма болезни, при которой антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена; иммунная система воспринимает собственный антиген как чужой и вырабатывает против него антитела. Антитела могут вырабатываться против эритроцитов периферической крови или эритрокариоцитов костного мозга.
Подразделяют симптоматические и идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии. Симптоматические (вторичные) формы возникают на фоне таких заболеваний, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронический активный гепатит, неспецифический язвенный колит, гемобластозы, злокачественные опухоли. Аутоиммунные гемолитические анемии, возникающие без явной причины, относят к идиопатическим (первичным) формам. К ним относится и аутоиммунная гемолитическая анемия, развившаяся во время беременности или после родов, поскольку гестационный процесс не является причиной этого заболевания.
Клиническая картина одинакова при симптоматической и идиопатической формах анемии. Можно выделить симптомы собственно анемии
397
(бледность, головокружение, одышка, увеличение сердца, систолический шум на верхушке и в пятой точке, тахикардия) и признаки, характерные для гемолитической анемии (желтуха, увеличение печени и селезенки).
При гемолитическом кризе выражены резкая слабость, боли в пояснице, в области сердца, одышка, сердцебиение, тахикардия, повышение температуры тела, быстро нарастающая желтуха. Во время обострения болезни можег выделяться черная моча - гемоглобинурия.
Лабораторные показатели во время криза характеризуются резким падением числа эритроцитов, гемоглобина (до 50 г/л) и средней концентрацией гемоглобина в эритроците; вне обострения эти показатели изменены менее существенно, в частности, гемоглобин снижен до 90 г/л. Анемия нормохромная или умеренно гиперхромная. Содержание ретикулоцитов повышено до 10%, а у некоторых больных до 80%. При гемолитическом кризе увеличивается число лейкоцитов. Количество тромбоцитов не изменяется. В костном мозге находят резкое увеличение эритроцитарного ростка. В сывортке крови повышено содержание непрямого билирубина (до 102,6 мкмоль/л), а в кале - стеркобилина. Во время криза вследствие внутрисосудистого гемолиза в плазме крови увеличивается количество гемоглобина, тогда же появляется гемоглобинурия; вне криза этих симптомов может не быть. Фиксированные на эритроцитах неполные тепловые антитела выявляют прямой пробой Кумбса, которая положительна у большинства больных, но и отрицательная проба не исключает заболевания, так как может наблюдаться в период наибольшей остроты болезни.
Для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии существенно отсутствие семейного анамнеза и признаков наследственной патологии.
Сочетание беременности и аутоиммунной гемолитической анемии встречается нечасто. Заболевание во время беременности у многих женщин протекает с тяжелыми гемолитическими кризами и прогрессирующей анемией. Нередко наблюдается угроза прерывания беременности. Прогноз для матери благоприятный, искусственное прерывание беременности большинству женщин не показано. Однако имеются наблюдения повторяющейся аутоиммунной гемолитической анемии при каждой новой беременности. В подобных случаях рекомендуется прерывание беременности и производство стерилизации. Предпочтительна консервативная тактика ведения родов.
Основным средством лечения аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикоиды. При обострении болезни требуется большая доза преднизолона - 1-2 мг/кг в сутки. Максимальная доза у беременных неприемлема, даже 70-80 мг/сут. следует давать кратковремен
398
но, учитывая интересы плода. Об эффекте лечения и возможности сокращения дозы судят по прекращению падения гемоглобина, снижению температуры, уменьшению слабости. Дозу преднизолона снижают постепенно, медленно. Вне криза доза может быть значительно меньшей: 20-30 мг/сут. Поддерживающая доза во время беременности может быть уменьшена до 10-15 мг/сут., но принимать ее нужно в течение всей беременности.
При тяжелых обострениях болезни нередко требуется трансфузионная терапия. Однако гемотрансфузии следует назначать только по жизненным показаниям (сильная одышка, шок, быстрое падение гемоглобина до 30-40 г/л). Эритроцитарную массу подбирают по непрямой пробе Кумбса. Переливание эритроцитарной массы и особенно цельной крови без индивидуального подбора опасно. Трансфузии эритроцитов не являются методом лечения аутоиммунной гемолитической анемии, это вынужденная мера (Идельсон Л.И., 1985).
При недостаточно эффективном медикаментозном лечении аутоиммунной гемолитической анемии применяют спленэктомию с целью удаления главного источника продукции антител. Спленэктомия в этом случае менее эффективна, чем при врожденной гемолитической анемии.
Цитостатики (азатиоприн, хлорбутин и др.) беременным противопоказаны.
При симптоматической аутоиммунной гемолитической анемии эффект терапии во многом зависит от успеха лечения основного заболевания.
Мегалобластные анемии - это заболевания, характеризующиеся наличием в костном мозге мегалобластов - больших клеток красного ряда со своеобразной структурой ядра и цитоплазмы. При мегалоб-ластных анемиях нарушается синтез ДНК и РНК вследствие дефицита витамина BJ2 (цианкоболамина) или фолиевой кислоты. Одновременный их дефицит редок, обычно имеется недостаток в организме либо витамина В]2, либо фолиевой кислоты.
Причинами дефицита витамина Выявляются нарушение его всасывания вследствие отсутствия секреции внутреннего фактора, поражение тонкой кишки, конкурентное поглощение большого количества витамина В]2 в кишечнике широким лентецом. Внутренний фактор - гликопротеид, секретируемый желудком, который необходим для переноса и всасывания в кишечнике внешнего фактора - цианкоболамина. Имеет значение наследственная предрасположенность.
Витамин В]2 содержится в пище животного происхождения: печени, почках, мясе, молоке и практически не разрушается при термической
399
обработке продуктов, в отличие от фолиевой кислоты. Запасы его в депо организма велики, их хватает на 3-5 лет, поэтому у беременных мегалобластная анемия, связанная с дефицитом цианкоболамина, встречается редко - только при глистной инвазии, у больных хроническим энтеритом, перенесших резекцию тонкой кишки или тотальное удаление желудка (при резекции 2/3 его внутренний фактор сохраняется).
Значительно чаще у беременных мегалобластная анемия является следствием дефицита фолатов. Фолиевая кислота содержится преимущественно в растительной пище (в картофеле 8 мкг, в капусте 10-31 мкг, в апельсинах 5 мкг на 100 г продукта) и усваивается только при еде сырых овощей и фруктов, поскольку разрушается при кипячении. Имеется значительное количество фолиевой кислоты также в говяжей печени (240 мкг на 100 г продукта); молоко, мясо, почки бедны фолиевой кислотой. В мясопродуктах фолиевая кислота более устойчива к кипячению, не нужно есть сырую печень во избежание заражения сальмонеллезом и другой инфекцией. Суточная потребность в фолиевой кислоте у небеременных ограничивается 50-100 мкг. У беременных она увеличена до 400-800 мкг, у лактирующих женщин -300 мкг (ВОЗ, 1971). Запасы фолиевой кислоты в организме невелики (5-12 мг), их хватает при таком расходе на 3 мес.
Дефицит фолиевой кислоты может развиться при еде только вареных овощей, хроническом энтерите (болезнь Крона), алкоголизме (нарушается всасывание), использовании противосудорожных, снотворных средств, при наследственной гемолитической анемии, талассемии (резко активирован эритропоэз), при частых беременностях, многоплодии, длительном приеме гормональных контрацептивов. Скрытый дефицит фолиевой кислоты имеется у 4-33% беременных, однако мегалобластная фолиеводефицитная анемия составляет всего 1% всех анемий беременных.
Общие клинические признаки анемии неспецифичны, слабость, утомляемость, сердцебиения, одышка при движении, бледность кожи и слизистых, субиктеричность склер, у некоторых больных субфебрилитет. При дефиците витамина В]2 у части больных появляются признаки глоссита, малиновый (лаковый) язык, симптомы поражения нервной системы - фуникулярный миелоз (парестезии, полиневриты, расстройства чувствительности и др.). При дефиците фолиевой кислоты глоссита и фуникулярного миелоза не бывает. Но может быть жжение языка, рвота, диарея, геморрагический диатез на коже и слизистых, у 1/3 больных увеличена селезенка
В анализах крови выражены признаки гиперхромной анемии, число эритроцитов уменьшено значительнее, чем количество гемоглобина,
400
среднее содержание гемоглобина в эритроците повышено, цветовой показатель больше 1 из-за увеличения среднего эритроцитарного объема (макроцитоз).
В мазках крови выявляют большие, слегка овальные эритроциты, в некоторых видны остатки ядра: тельца Жолли, кольца Эббота. Типичны анизоцитоз, базофильная пунктуация эритроцитов, пойкилоцитоз. Гиперх-ромию эритроцитов характеризует отсутствие центрального просветления в эритроцитах при просмотре мазка. Мегалоциты выглядят как огромные эритроциты (диаметр более 8 мкм). Число ретикулоцитов низкое. Лейкопения, тромбоцитопения умеренные. Уровень билирубина сыворотки повышен за счет непрямого. Это связано с внугрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, содержащих гемоглобин, но несколько укорочена продолжительность жизни периферических эритроцитов.
В костном мозге активизирован эритроидный росток. Характерны крупные клетки мегалобласты, своеобразного строения. Увеличены в размерах также клетки гранулоцитарного ряда, гигантские мегакариоциты.
Наиболее серьезным фактором, приводящим к развитию фолиеводефицитной анемии у беременных, является недостаточное поступление с пищей фолиевой кислоты, несмотря на то, что биосинтез в кишечнике может восполнить 50% всей потребности в ней. Синтез фолиевой кислоты в кишечнике повышается при приеме растительной пищи.
Мегалобластная фолиеводефицитная анемия чаще всего развивается в III триместре беременности, нередко перед родами и в первую неделю послеродового периода. Анемия редко бывает выраженной (гемоглобин в пределах 80-100 г/л) и не поддается лечению препаратами железа.
Дефицит фолиевой кислоты у беременной не только приводит к развитию мегалобластной анемии, но и сопровождается осложнениями беременности. Наблюдаются самопроизвольные выкидыши, аномалии развития плода, большая частота гестоза и осложнений в родах. Потребность в фолиевой кислоте у многорожавших женщин выше, чем при первой беременности. Особенно много фолиевой кислоты нужно при беременности двойней, отслойке плаценты, гестозе, при многоплодии. Как правило, после родов анемия проходит, но возможно повторение ее при новой беременности, если дефицит, возникший во время беременности и лактации, не был восполнен. Анемия у новорожденных отсутствует.
Лечение и профилактика фолиеводефицитной мегалобластной анемии заключаются в полноценном питании, прежде всего включающем свежую зелень, овощи и фрукты в сыром виде. Фолиевая кислота назначается в дозе 5-15 мг/сут. до нормализации показателей крови. В даль
401
нейшем дозу уменьшают до 1 мг/сут. и эту дозу принимают до окончания лактации. Одновременно назначают аскорбиновую кислоту по 100 мг/сут.
Лечение мегалобластной анемии, связанной с дефицитом витамина В12, производят цианкоболамином внутримышечно по 200-500 мкг/сут в течение недели, затем через день; курс лечения продолжается 4-5 недель.
Об эффекте лечения можно судить по уровню ретикулоцитов, их число начинает увеличиваться с 3-4 дня, максимальный подъем (ретикулоцитарный криз) наблюдается на 5-7 день, что свидетельствует об эффективности терапии. Полное восстановление показателей крови происходит через 1,5-2 мес. (хотя мегалобласты из костного мозга исчезают на следующий день после начала лечения витамином В12 или фолиевой кислотой).
Таблица 34
Дифференциально-диагностические признаки анемий
Симптомы	Железодефицитная	В12 (фолиево)-дефицитная	Г емолити-ческая	Апластическая
Извращение аппетита			-	-
Кровопотери в анамнезе			-	+
Желтуха	-	±		-
Геморрагии на коже и слизистых оболочках	-		+	+
Увеличение селезенки	-		+	-
Г ипохромия эритроцитов (ЦП менее 0,8)	+		-	
Г иперхромия эритроцитов (ЦП более 1,1)	-		+	-
Размер эритроцитов	Микроцитоз	Макроцитоз	Норма или снижен	Норма
Ретикулоцитоз	±	-	+	-
Ускорение СОЭ	+	+	+	+ + +
Т ромбоцитопения	±	+	±	+
Лейко (нейтро)- пения	+	+	±	+
Уровень сывороточного	Резко снижен	Повышен или	Резко	Повышен
железа		норма	повышен	или норма
Примечание:
ЦП — цветовой показатель;
+ — наличие признака;
+++ — резко выраженный признак;
± — слабовыраженный;
- — отсутствует.
402
В заключение приводим таблицу 34 дифференциального диагноза анемий, чаще всего встречающихся у беременных (Смирнов А.Н., 1992).
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
Гемобластозы - это опухоли, возникшие из кроветворных клеток. Гемобластозы, при которых костный мозг содержит большое количество опухолевых клеток, называются лейкозами. У беременных встречаются острые и хронические лейкозы.
Острые лейкозы - гемобластозы, при которых костный мозг инфильтрирован незрелыми бластными клетками без склонности к дифференцировке в клетки крови. У беременных встречается нечасто.
Этиология острых лейкозов недостаточно ясна. Они могут быть следствием облучения большими дозами ионизирующей радиации, длительного контакта с определенными группами химических веществ, влияния вирусов, возникают при наследственных дефектах иммунитета или наследственных болезнях (анемия Фанкони, болезнь Дауна и др.). Все эти факторы способствуют повышению мутабельности клеток, а в основе лейкоза лежит генетический мутационный процесс. Острый лейкоз представляет собой клональную опухоль, то есть возникает в результате опухолевой трансформации одной гемопоэтической клетки, дающей начало опухолевому клону. В результате нарушается созревание клеток: вместо дифференцированных клеток крови продуцируются молодые незрелые формы -близкие потомки стволовой клетки с высокой пролиферативной активностью. Для лейкозов харктерно раннее метастазирование лейкозных клеток по органам кроветворения с образованием колоний в них.
Острые лейкозы подразделяют на острый лимфобластный лейкоз и острый миелобластный лейкоз. Последний чаще (80%) наблюдается у взрослых, в том числе и у беременных. Из 6 беременных с острым лейкозом, которых мы наблюдали в последние 3 года, у 5 был миелобластный лейкоз. Острым лимфобластным лейкозом болеют дети 2-10 лет и взрослые старше 40 лет.
Заболевание может начаться бурно: с высокой лихорадки, истощения, кровоточивости. Бывает и менее острое начало: субфебрилитет, геморрагическая сыпь, инфекционные очаги (ангина и проч.). Возможно и отсутствие в начале болезни заметных клинических симптомов: “случайное” обнаружение резко измененной гемограммы или неожиданное кровотечение.
Нередко в начале болезни возникают очаги инфекции различной локализации в связи с уменьшением в крови числа гранулоцитов: язвенно
403
некротическая ангина, изъязвления неба, языка, пневмонии, пиодермии, в дальнейшем может развиться сепсис, тяжелая интоксикация.
Геморрагический синдром, выраженный в разной степени, наблюдается у всех больных. Наряду с петехиальными высыпаниями на коже могут появиться носовые, десневые, желудочно-кишечные кровотечения, метроррагии, кровоизлияния в суставы и др. Кровоточивость обусловлена громбоцитопенией или тромбоцитопатией. Возможны также тромбофлебиты, тромбоэмболии, развитие ДВС-синдрома.
Лейкозная инфильтрация органов может быть причиной болей в костях, суставах, набухания и изъязвления десен, увеличения лимфатических узлов и селезенки, печени и почек, появления кожных лейкозных инфильтратов (лейкемиды кожи), поражения легких (легочный пневмонит, нередко расцениваемый как бактериальная пневмония). Нами (Шехтман М.М., 1961) описана прижизненная диагностика очагов экстрамедуллярного кроветворения в миокарде. Серьезные нарушения наблюдаются в деятельности нервной системы и желудочно-кишечного тракта.
Лабораторные признаки острого лейкоза характеризуются лейкоцитозом или лейкопенией, анемией и тромбоцитопенией.
Количество зрелых лейкоцитов уменьшено, однако общее количество белых кровяных телец увеличено за счет бластных клеток, поступивших в периферическую кровь. Количество бластных клеток может быть очень большим (лейкоцитоз более 100’ 109/л) за счет лейкозных клеток или незначительно повышенным (сублейкемический лейкоз) и, наконец, они могут отсутствовать (алейкемический лейкоз). В этом случае имеется панцитопения: лейкопения, анемия, тромбоцитопения.
Анемия вызвана снижением количества эритроцитов в связи с угнетением эритропоэза лейкозными клетками. Анемизируют и кровотечения. Анемия нормоцитарная и нормохромная.
Тромбоцитопения отмечается всегда, варьирует лишь ее выраженность. Обычно нарушена функция тромбоцитов.
В миелограмме больше половины всех ядерных клеток приходится на бластные клетки. Обнаружение бластных клеток в крови и их преобладание в костном мозге, полученном при пункции грудины или трепанации подвздошной кости, служит достоверным подтверждением диагноза.
Сочетание острого лейкоза и беременности до использования химиотерапии было чрезвычайно редким, что было обусловлено быстрым течением заболевания с легальным исходом. В настоящее время в связи с применением цитостатической терапии и увеличением продолжительности жизни больных (в среднем до 12—17 мес.) случаи беременности у больных лейкозом участились.
404
Беременность ухудшает течение лейкозного процесса, а в ряде случаев выявляет незаметно протекавший лейкоз. Отрицательное влияние оказывает не столько сама беременность, сколько ее завершение, после которого наблюдается значительное ухудшение острого лейкоза, и у 25% женщин наступает смерть в течение первой недели после родов. Некоторые гематологи допускают благоприятное влияние гормональных изменений, присущих беременности, на течение процесса.
Степень усиления клинических симптомов после родов различна: наблюдаются значительная анемизация и интоксикация; нарастание геморрагического синдрома вплоть до профузных кровотечений, приводящих к гибели больных, увеличение числа лейкоцитов и бластных клеток в периферической крови; отмечается выраженная гиперплазия лимфоузлов, печени и селезенки.
Продолжительность жизни при остром лейкозе в сочетании с беременностью существенно сокращаегся. Устойчивые ремиссии после родов наблюдаются крайне редко. Беременность у больных лейкозом протекает осложненно. Часто наблюдаются самопроизвольное прерывание ее, внутриутробная гибель плода. Течение беременности и ее исход находятся в зависимости от степени тяжести лейкозного процесса.
Большой интерес представляют вопросы влияния лейкоза на развитие плода. Возможность трансплацентарной передачи лейкоза плоду большинством исследователей отрицается. У больных лейкозом установлена большая частота (32,7%) рождения нежизнеспособных и мертвых детей. В этой проблеме важным является и влияние на плод химиопрепаратов, используемых при лечении лейкоза. Установлено, что плацента проницаема для цитостатических средств, обладающих тератогенным и эмбриотоксическим действием. Назначаемые высокие дозы кортикостероидов могут вызвать угнетение функции коры надпочечников плода. В связи с изложенным противолейкозная терапия не может быть проведена у беременных в полном объеме.
Врачебная тактика при сочетании острого лейкоза и беременности заключается в необходимости прерывания беременности и немедленного интенсивного противолейкозного лечения. При диагностике острого лейкоза в ранние сроки беременности ее прерывание следует считать обязательным. Выявление острого лейкоза во II триместре беременности (наиболее часто встречающийся вариант) также требует ее прерывания; в данной ситуации следует отдать предпочтение консервативному родо-разрешению с применением простагландинов и окситоцина. Несмотря на известный риск оперативного родоразрешения, оно оправдано с целью немедленного проведения противолейкозного лечения.
405
При развитии острого лейкоза в конце беременности и компенсированном состоянии больных допустимы выжидание до срока развития жизнеспособного плода и вызывание родов консервативными методами. Как досрочное прерывание беременности, так и родоразре-шение требуют специальной подготовки больных: назначения кортикостероидов, гемотрансфузии, больших доз аскорбиновой кислоты, препаратов кальция, рутина. При показаниях применяются антибиотики и кардиотонические препараты.
При решении вопроса о допустимости беременности у молодых женщин с длительными ремиссиями (более 5 лет) следует учитывать возможность рецидива заболевания, хотя в подобной ситуации описаны благоприятные исходы для матери и плода.
Особо необходимо подчеркнуть важность ранней диагностики острого лейкоза, сочетающегося с беременностью, поэтому все случаи неясных анемий, лейкопений и лейкемоидных реакций у беременных требуют тщательного гематологического исследования.
Для лечения острого лейкоза используются различные комбинации цитостатических препаратов: винкристин, цитозар, циклофосфан, “7+3”, “5+2”, тиогуанин и большие дозы кортикостероидов. Все их объединяет, как уже говорилось, неблагоприятное влияние на плод и возможность токсических поражений органов матери (аритмии, кардиомиопатии, фиброз легких, гипотиреоидизм, бесплодие, снижение гломерулярной фильтрации почек, эмоциональные и интеллектуальные нарушения психики, катаракта). Поэтому скорейшее прерывание беременности является важнейшим условием начала основного лечения. По достижении ремиссии больные продолжают получать поддерживающую терапию.
До использования цитостатических препаратов продолжительность жизни больных острым лейкозом ограничивалась 3 месяцами. В настоящее время, хотя прогноз остается неблагоприятным, однако у 60-70% больных достигается первая ремиссия продолжительностью около года, а у 10-20% - более длительная. По данным R.J.Leisner, A.H.Goldstone (1997), пятилетняя выживаемость взрослых больных острым лимфолейко-зом 20-35%; а больных острым миелолейкозом - 40-60%. Все пациенты с острым лейкозом должны наблюдаться не менее 10 лет по завершении лечения.
Хронические лейкозы - дифференцирующиеся костно-мозговые гемопоэтические опухоли. У женщин детородного возраста чаще всего -более, чем в половине случаев, диагностируют хронический миелолейкоз. Другие варианты: хронический лимфолейкоз, эритремия и проч., свойственны возрасту 40-60 лет и более (Козловская Л.В., 1993).
406
Хронический миелолейкоз - опухоль, возникающая из ранних клеток - предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Клеточный субстрат лейкоза составляют преимущественно гранулоциты - нейтрофилы. Болеют люди обоего пола, чаще в возрасте 20-50 лет. Заболевание развивается под влиянием ионизирующей радиации, химических веществ. Заболевание характеризуется особой хромосомной аномалией - филадельфийской (Ph’) хромосомой, присутствующей почти во всех клетках костного мозга кроме лимфоцитов.
Развитие хронического миелолейкоза проходит через две фазы: хроническую (доброкачественную) и острую (бластный криз). Во второй фазе болезнь приобретает злокачественный характер, напоминая острый лейкоз, так как в крови и костном мозге появляется большое количество бластных клеток.
Ранними признаками болезни служат нейтрофильный лейкоцитоз и спленомегалия. Жалобы на слабость, недомогание, похудание появляются позже. Селезенка увеличена всегда, иногда очень значительно. Печень также бывает увеличенной. Лейкемоидная инфильтрация появляется и в других внутренних органах, в коже.
Картина крови характеризуется лейкоцитозом, достигающим нескольких сотен тысяч. В лейкограмме сдвиг влево до миелоцитов и промиелоцитов, единичные миелобласты появляются при высоком лейкоцитозе. Типично увеличение базофилов и эозинофилов. Количество тромбоцитов нормальное или повышенное, тромбоцитопения наступает в заключительной фазе заболевания. Тогда же развивается и анемия.
Костный мозг богат клеточными элементами, в отличие от периферической крови имеются эритробласты и мегакариоциты. Специфично для хронического миелолейкоза обнаружение хромосомного маркера лейкозных клеток (Ph’-хромосомы). Этим признаком хронический миелолейкоз четко отличается не только от других вариантов хронического лейкоза, но и от острого миелолейкоза.
Хроническая фаза болезни продолжается 3-5 лет, после чего наступает обострение болезни, развивается бластный криз, во время которого умирает 85% больных. Не существует теста, позволяющего предсказать наступление бластного криза. Ранними его признаками являются нарастающие лейкоцитоз, спленомегалия, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, рефрактерные к ранее проводимой терапии. Далее увеличиваются печень, лимфатические узлы, лейкоцитоз сменяется лейкопенией.
Хронический миелолейкоз обычно предшествует беременности. Чаще беременность наступает у больных, находящихся в ремиссии после химиотерапии. Реже заболевание впервые диагностируется во время беременности при обнаружении увеличенной селезенки и анемии.
407
При хроническом миелолейкозе выявлены большая частота досрочного прерывания беременности и высокая (до 16-37%) перинатальная смертность. Развития лейкоза у новорожденных детей не отмечено. Женщинам, страдающим миелолейкозом даже в доброкачественной стадии, беременность противопоказана. В терминальной стадии хронического миелолейкоза тактика такая же, как и при остром лейкозе.
Основным средством лечения хронического миелолейкоза является миелосан (бусульфан), а также другие цитостатические препараты (6-меркаптопурин, миелобромол). Иногда уже после первого курса лечения может наступить ремиссия длительностью более 1 года, сопровождающаяся нормализацией уровня лейкоцитов и размеров внутренних органов. Но Ph’-хромосома по-прежнему обнаруживается в клетках костного мозга, то есть истинной ремиссии не происходит. Облучение селезенки производят реже, так как химиотерапия более эффективна. По показаниям производят спленэктомию, но она не предотвращает переход болезни в злокачественную стадию. Бластная фаза в 80% случаев характеризуется рефрактерностью к проводимому лечению. Средняя продолжительность жизни больных хроническим миелолейкозом при естественном течении составляет 2,5-3,5 года. В результате лечения выживаемость больных увеличилась в среднем до 3,8-4,5 лет (Козловская Л.В., 1993). Между тем мы в последние годы наблюдали беременных женщин с продолжительностью ремиссии 3, 7 и даже 10 лет (но у этой больной был хронический лимфолейкоз).
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) не относится к лейкозам. Это внекостномозговой гемобластоз - злокачественное новообразование лимфатических узлов и лимфоидной ткани внутренних органов.
Этиология и патогенез лимфогранулематоза не установлены. В основе болезни лежит образование гранулем в лимфатических узлах и органах. Характерной особенностью гранулем является наличие гигантских клеток Березовского-Штернберга диаметром 25-80 мкм, содержащих 2 и более ядер, а также крупных одноядерных клеток Ходжкина. Злокачественный характер клеток Березовского-Штернберга подтвержден цитогенетическими и культуральными исследованиями. Возможно, различные клетки Березовского-Штернберга являются производными как лимфоидных, так и гистиоцитарных клеток. Кроме того, в конечном счете все больные лимфогранулематозом страдают нарушениями иммунитета, преимущественно клеточного. Предполагают, что причиной иммунных сдвигов могут быть непосредственный дефект Т-клеток, а также наличие внешних супрессорных агентов (Фербенко В.Ф., 1987).
По международной классификации выделяют 4 стадии распространения лимфогранулематоза:
408
1	стадия - локальная форма - увеличение одного или нескольких периферических лимфоузлов одной анатомической области.
2	стадия - регионарная форма - увеличение двух и более групп лимфоузлов, расположенных выше диафрагмы.
3	стадия - генерализованная форма - поражение лимфоузлов но обе стороны диафрагмы и селезенки. Состояние постепенно ухудшается. Наряду с указанными выше изменениями крови выражена ги-пергаммаглобулинемия.
4	стадия - диссеминированная форма - поражение лимфоузлов и внутренних органов: легких, печени, почек и др.
Выделяют кожную, костную, неврологическую, желудочно-кишечную клинические формы заболевания.
В большинстве случаев первыми увеличиваются шейные и подключичные лимфоузлы. Узлы безболезненны, не спаяны с кожей, плотноэластической консистенции при пальпации, могут образовывать крупные конгломераты. Возможны повышение температуры, зуд кожи, ночные поты. Поражение лимфатических узлов средостения может вызвать кашель, одышку. Начавшись с лимфатических узлов, процесс распространяется практически на все органы. У большинства больных увеличена селезенка, выявляется инфильтрация легких, плевры, перикарда, трахеи, пищевода. Позже в процесс вовлекаются печень, желудок, щитовидная железа, кости, почки и др.
Картина крови непостоянна. В начальных стадиях может не быть существенных изменений. При генерализованной форме наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и лимфоцито-пенией. Значительно увеличена СОЭ. В поздних стадиях болезни появляются умеренные анемия и тромбоцитопения.
Миелограмма малохарактерна. Диагноз подтверждается биопсией лимфоузла с обязательным обнаружением клеток Березовского-Штернберга. Клетки Ходжкина не патогномоничны. Диагностика лимфогранулематоза предусматривает также определение степени распространения процесса, что невозможно во время беременности, так как требует использования рентгенологических и радиоизотопных методов исследования, не применяемых в гестационном периоде.
Больные лимфогранулематозом умирают от кахексии, легочносердечной, почечной, печеночной недостаточности, амилоидоза.
Использование современного комплексного лечения больных лимфогранулематозом, включающего лучевую терапию по радикальной программе и полихимиотерапию, привело к значительному улучшению показателей выживаемости (Симбирцева Л.П., 1985). Длительная без-
409
рецидивная выживаемость при современном лечении достигает 70-80% (Колыгин В.А., 1990). В настоящее время можно говорить об излечении значительного числа пациентов, большинство из которых - лица молодого возраста. Они ведут активный образ жизни: учатся, работают, вступают в брак. Имеются сообщения о возможности беременности, нормальных родов и рождения здоровых детей у женщин, перенесших лимфогранулематоз и получивших в связи с этим в прошлом комплексную лучевую или химиотерапию (Байсоголов Г.Д. и соавт., 1981; Корчмару И.Ф., Параскова А.М., 1982; Шехтман М.М., 1987; Шехтман М.М., Соколова М.Ю., 1991; Шалыгина Л.Ю., 1991).
Во время беременности происходит угнетение клеточного иммунитета матери; это связывают с повышением уровня гормонов: кортикостероидов, эстрогенов, прогестерона, пролактина, хорионического гонадотропина. Такие нарушения гомеостаза, как повышение уровня глюкозы, инсулина, жирных кислот, холестерина, описанные как синдром канкрофилии, в полном объеме наблюдаются у беременных женщин. Поэтому на фоне беременности закономерно предположить возможность рецидива лимфогранулематоза.
Сочетание лимфогранулематоза с беременностью может представить значительные затруднения для диагностики и лечения заболевания. Возможны следующие виды подобного сочетания: 1) лимфогранулематоз диагностирован во время беременности; 2) первые симптомы лимфогранулематоза появились сразу после родов или в ближайшие 6 мес.; 3) беременность возникла у женщин с установленным диагнозом, ранее подвергавшихся лечению.
Врачебная тактика при каждом из вариантов имеет свои особенности. Решая вопрос о сохранении беременности у женщин, страдающих лимфогранулематозом, необходимо точно определить стадию распространения процесса. Однако во время беременности это невозможно, так как требует применения рентгенорадиологических методов исследования, влияющих на плод. Специальное лечение в период беременности также не может быть проведено в адекватном объеме. Поэтому больным лимфогранулематозом целесообразно рекомендовать прерывание беременности любого срока, чтобы возможно раньше приступить к лечению (Чехарина Е.А., 1985). Крайне нежелательно сохранение беременности, наступившей во время интенсивной полихимиотерапии или облучения лимфоузлов любой локализации, поскольку проведенное лечение может оказать неблагоприятное влияние на плод.
Радикальное лечение, предусматривающее облучение лимфатических узлов, проведение 2-6 циклов полихимиотерапии (обычно со
410
четание 4 цитостатиков), спленэктомию, поддерживающую химиотерапию, проводить во время беременности противопоказано. В связи с этим показанием к прерыванию беременности является не только острая стадия болезни, протекающая с высокой лихорадкой, увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, анемией, болями в груди и животе, но и нелеченная хроническая стадия заболевания.
М.В.Васильева и соавт. (1992) обращают внимание на тот факт, что терапия, применяемая для лечения лимфогранулематоза, является потенциальным мутагеном. Пациентов, получающих противоопухолевое лечение, следует рассматривать как контингент, подвергшийся индуцированному мутагенному действию с возможным развитием нарушений репродуктивной функции (бесплодие, появление нежизнеспособного потомства или потомства с врожденными аномалиями развития). Каждый из используемых методов терапии оказывает неблагоприятное действие на репродуктивные органы по-разному. Так, при дозе излучения, в среднем превышающей 2 Гр на область яичников, следует ожидать наступления временной или постоянной аменореи (Бырзу И., Григореску Ш.Т., 1981). Считается доказанной овариальная токсичность алкилирующих агентов (Muivihill J.I. et al., 1987). Целенаправленное изучение влияния современных методов лечения лимфогранулематоза на становление и выполнение детородной функции, позволило М.В.Васильевой и соавт. (1992) утверждать, что существенного влияния это лечение не оказывает, даже если оно проводилось в детском и юношеском возрасте; беременность в отдаленные после лечения сроки не противопоказана.
В.Д.Усатенко и соавт. (1991) семи женщинам с первичными проявлениями лимфогранулематоза во 11 и III триместрах беременности, отказавшихся от прерывания ее, провели локальное облучение периферических лимфоузлов выше диафрагмы СОД 40 Гр при тщательном экранировании живота и убедились, что это лечение не оказывает отрицательного влияния на плод и развитие беременности. Всего же они наблюдали 75 женщин с лимфогранулематозом, возникшим после аборта, во время беременности или через 1-3 нед. после родов. Авторы утверждают, что все дети родились здоровыми, без отклонений в умственном и физическом развитии.
Беременность и роды при лимфогранулематозе протекают нормально. Что же касается влияния беременности на течение болезни, то многие авторы наблюдали ее прогрессирование и ускорение развития рецидива у женщин, у которых беременность наступала во время ремиссии. Однако следует учитывать достигнутые в последние годы успехи в лечении и улучшение прогноза при этом заболевании. При локальных
411
стадиях (1 и 2) достигается практическое выздоровление (Байсоголов Г.Д., 1980), а при более распространенных формах -"длительные ремиссии. Поэтому, если в результате лечения при 1 и 2 стадиях лимфогранулематоза наступила полная ремиссия, длящаяся больше 3 лет, беременность можно разрешить. Раньше этого делать не следует, так как в первые 2 года после радикальной лучевой терапии все-таки возможны клинические проявления невыявленных очагов (Корчмару И.Ф., Параскова А.М., 1982).
При распространенных формах заболевания (3 или 4 стадии) возможны рецидивы и после 5-летней устойчивой ремиссии. Поэтому беременность у больных этой группы нежелательна. Если беременность наступила в активном периоде лимфогранулематоза или заболевание впервые обнаружено во время беременности, то, независимо от стадии болезни, беременность следует прервать в любом сроке. Это обусловлено тем, что беременность обостряет течение лимфогранулематоза, а на фоне беременности провести полноценное лечение не представляется возможным.
На развитие плода и новорожденного лимфогранулематоз, перенесенный за несколько лет до наступления беременности, влияния не оказывает.
Мы наблюдали 19 женщин в возрасте от 18 до 27 лет, страдающих лимфогранулематозом, и 19 родившихся у них детей. У 8 больных беременность наступила через 5 лет после окончения лечения и у 9 - через 6-10 лет. У 2 женщин заболевание появилось во время беременности, причем у одной из них диагноз был поставлен только после родов. Диагноз у всех больных подтвержден морфологически. У 10 больных в прошлом была удалена селезенка и проведена лучевая терапия по радикальной программе. У 7 больных проведено комплексное лечение, включающее применение цитостатических препаратов и лучевой терапии.
У 5 беременных наблюдался ранний токсикоз, у 6 - гестоз (водянка и нефропатия 1 степени). Угроза прерывания беременности в разные сроки отмечалась у 7 женщин. Все роды наступили в срок и проходили через естественные родовые пути. Рецидива лимфогранулематоза не было ни у одной беременной, лечения они не получали, устойчивая ремиссия сохранялась и после родов. Две женщины с впервые выявленным лимфогранулематозом были переправлены в онкологический стационар для проведения полноценного лечения: одна после прерывания беременности в 12 недель и другая - через неделю после родов.
Всего родилось 19 детей (одна двойня), из них доношенными - 14 детей. В физическом состоянии отклонений от нормы не отмечалось у 15
412
новорожденных. Рост и масса тела у них были нормальными. Лишь у 4 детей (двое из двойни) были диагностированы внутриутробная гипотрофия, асфиксия легкой степени при рождении. В дальнейшем дети росли и развивались нормально.
На основании анализа собственных наблюдений и данных литературы можно полагать, что беременность и роды у женщин, перенесших лимфогранулематоз в детстве или юности, не сопровождаются рецидивом заболевания, если в процессе лечения был достигнут полный эффект и ремиссия продолжалась более 5 лет. Дети в этом случае рождаются здоровыми, и в дальнейшем их физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту. При выявлении лимфогранулематоза во время беременности необходимо ее прерывание и комплексное лечение заболевания.
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА
У БЕРЕМЕННЫХ И ЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ6
Гемостаз - система свертывания крови - рассматривается как функциональная система регуляции агрегатного состояния крови. Она обеспечивает адекватное кровоснабжение органов и тканей и остановку кровотечения. Важнейший вклад в изучение коагулологии в нашей стране, в том числе у беременных, внесли М.С.Мачабели (1970,1988), Б.И.Кузник, В.П.Скипетров (1974), В.Н.Серов, А.Д.Макацария (1987), М.С.Баркаган, (1988), В.П.Балуда и соавт. (1995).
Функцию гемостаза осуществляют центральные органы, периферические образования и местные регуляторные системы. К центральным органам относятся печень, селезенка и костный мозг. Периферические образования включают тучные клетки, эндотелий и другие слои сосудистой стенки, клетки крови и плазменные факторы. Местные регуляторные системы представлены рефлексогенными зонами сосудов, вегетативной нервной системой, биологически активными веществами и тканевыми факторами.
В практических целях можно выделить “собственно систему гемостаза”. Она подразделяется на ряд звеньев: сосудисто-тромбоцитарное, прокоагулянтное, антикоагулянтное и фибринолитическое.
Сосудисто-тромбоцитарный (или первичный) гемостаз. Ведущая роль в остановке кровотечения из капилляров и мелких сосудов принадлежит этому звену гемостаза. Процесс свертывания крови начинается с
6 Раздел написан С В Гордюниной
413
момента повреждения сосудов и включает следующие этапы. В ответ на повреждение эндотелия возникает кратковременный спазм сосудов. Основная роль в его развитии принадлежит биологически активным веществам (адреналин, серотонин и др.) и повышению тонуса симпатической нервной системы. К коллагену и другим элементам соединительной ткани, которые обнажаются при повреждении эндотелия, вначале прилипают (адгезия), а затем склеиваются между собой (агрегация) тромбоциты. При этом из них секретируются гранулы, которые содержат вещества, усиливающие агрегацию. Этот процесс обозначают как реакцию высвобождения тромбоцитов. В зоне гемостаза в результате взаимодействия тромбоцитарных и плазменных факторов образуется тромбин. Он резко усиливает и завершает процесс агрегации. Кроме того, под влиянием тромбина образуется фибрин, которым армируется тромбоцитарный сгусток. Далее сгусток уплотняется за счет белка тромбостенина, который отжимает воду (ретракция сгустка), в результате чего получается плотный микротромб.
Таким образом процесс образования тромбоцитарного сгустка идет в два этапа: в начале происходит обратимая агрегация тромбоцитов (до образования тромбина), а затем - необратимая реакция, когда сгусток уплотняется фибрином.
Регуляция микросвертывания происходит следующим образом. Одним из основных регуляторов тонуса сосудистой стенки и агрегации тромбоцитов является тромбоксан-простациклиновая система. Из арахидоновой кислоты под влиянием фермента простагландинсинте-тазы образуются циклические эндоперекиси простагландинов G2 и Н2 Они стимулируют сокращение микрофибрилл тромбоцитов и оказывают сильное агрегирующее действие. Из них в тромбоцитах под влиянием фермента тромбоксансинтетазы образуется мощный агрегирующий агент тромбоксан А2. Он способствует транспорту ионов Са2+ в тромбоците, что приводит к выработке АДФ, являющегося основным эндогенным фактором стимуляции.
В эндотелии сосудов синтезируются другие производные арахидоновой кислоты. В частности, под влиянием фермента простацик-линсинтетазы образуется простациклин, который является основным ингибитором агрегации.
На процессы агрегации и микросвертывания влияют биологически активные вещества, выделяющиеся при реакции высвобождения тромбоцитов, а также входящие в состав тромбоцитарной мембраны. Так, входящий в состав мембраны фосфолипидный агрегирующий пластиночный фактор является мощным стимулятором агрегации. Содержа
414
щийся в а-гранулах тромбоцитов тромбоспондин в комплексе с фибриногеном необходим для тромбин-агрегации. Вследствие этого при тромбоцитопатиях с отсутствием а-гранул (например, при синдроме серых тромбоцитов), нарушается агрегация этих клеток под влиянием тромбина.
В а-гранулах содержатся и секретируются при реакции высвобождения белковые факторы, такие как £-тромбоглобулин, ростовой фактор, фактор Виллебранда и др., принимающие участие в свертывании крови, а также 4-й фактор, который нейтрализует гепарин. Из а-гранул выделяются серотонин, адреналин и норадреналин, которые усиливают агрегацию и способствуют вторичному спазму сосудов.
3-й пластиночный фактор служит матрицей для взаимодействия плазменных факторов свертывания и образования их активных комплексов. Благодаря этому на поверхности тромбоцитов и в их каналах создается высокая концентрация плазменных факторов гемокоагуляции и вследствие этого тромбоциты наиболее существенно влияют на локальное свертывание.
Для нормального течения процесса агрегации необходимы ионы кальция, магния, фибриноген, альбумин и т.д. Поэтому состояния, сопровождающиеся снижением уровня альбумина в крови, будут нарушать адгезию и агрегацию тромбоцитов.
Гликопротеины тромбоцитарной мембраны участвуют в процессах адгезии и агрегации тромбоцитов. Гликопротеин I состоит из двух субъединиц: 1а и 16. Первая из них является рецептором фактора Виллебранда и необходима для адгезии. Вторая ответственна за тромбинагрегацию. Гликопротеин II также состоит из двух субъединиц: Па и Пб. Он необходим для всех видов агрегации. Гликопротеин III в соединении с гликопротеином Пб и ионами Са2* участвует в агрегации и ретракции сгустка. При врожденных тромбоцитопатиях (тромбастения Гланцмана, аномалия тромбоцитов Бернара-Сулье и др.) имеются те или иные дефекты гликопротеидов мембраны, в результате чего при них нарушены адгезия, агрегация тромбоцитов и ретракция сгустка. Рассасывание тромбоцитарных сгустков осуществляется с помощью фибринолитического звена гемостаза. Продукты фибринолиза ингибируют агрегацию тромбоцитов.
Методы оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.
1)	Существует несколько проб на резистентность капилляров'. манжеточная, баночная, ангиорезистометрия. Наиболее информативна проба Кончаловского-Румпеля-Лееде. Оценка ведется по числу и размеру геморрагий, образовавшихся на верхней части ладонной поверхности предплечья ( в круге диаметром 5 см) после 5-минутного сдавли-
415
вания плеча манжетой тонометра при давлении 90-100 мм рт. ст. Подсчет производят через 5 мин. после снятия манжеты. Число петехий в круге более 10 указывает на повышенную ломкость капилляров.
2)	Пробы на длительность и величину капиллярного кровотечения. Jlp о	Дьюка: прокалывают нижний валик мочки уха на
глубину 3,5-4 мм. Время кровотечения в норме не должно превышать 4 мин. Капли крови на фильтровальной бумаге должны быть сравнительно невелики, и их размеры начинают быстро уменьшаться через 1-1,5 мин. Проба А й в и: на плечо накладывают манжету тонометра и поддерживают давление в ней 40 мм рт. ст. На ладонной поверхности верхней трети предплечья наносят ланцетом для взятия крови из пальца три поперечных прокола глубиной 3 мм. В норме время кровотечения до 8 мин. Проба Шитиковой: на фоне такого же венозного стаза в концевую фалангу пальца наносят укол глубиной 3 мм, после чего кончик пальца погружают в стаканчик с 5 мл изотонического раствора хлорида натрия и следят за временем кровотечения в проходящем свете. Норма времени кровотечения до 4 мин., норма объёма потерянной крови от 0,1 до 0,4 мл.
3)	Подсчет количества тромбоцитов в крови (норма 150-3 00-109). Тромбоцитопении и тромбоцитопатии протекают с постоянным или периодическим уменьшением количества этих клеток.
4)	Изучение в мазке размера тромбоцитов (тромбоцитометрия), способности их к распластыванию и образованию отростков, насыщение их гранулами. По размеру тромбоциты делят на: микроформы (до 2 мкм), мезоформы (2-4 мкм), макроформы (более 4 мкм), мегалоформы (более 5,5 мкм). При некоторых тромбоцитопатиях (синдром Вискотта-Олдрича), а также при синдроме ДВС в крови преобладают тромбоциты очень малых размеров, при других аномалиях тромбоцитов (Бернара-Сулье, Мея-Хегглина) имеются гигантские формы (до 8 мкм и более). При ряде тромбоцитопатий тромбоциты бедны гранулами, при других - отсутствует централизация гранул при распластывании на стекле, что говорит о нарушении реакции высвобождения.
5)	Определение продолжительности жизни и циркуляции меченых тромбоцитов. При тромбоцитопениях иммунного генеза и формах потребления продолжительность полужизни укорачивается с 4-5 дней до нескольких часов или 1-2 дней.
6)	Исследование содержания мегакариоцитов в трепанатах костного мозга.
7)	Определение тромбоцитарных факторов (p-тромбоглобулин, IV фактор и др.). Повышенное содержание в плазме этих факторов свидетельствует об интенсивном вовлечении тромбоцитов в адгезию и агрегацию.
416
8)	Определение контрактильной способности тромбоцитов по ретракции сгустка. Непрямые методы заключаются в измерении объема сыворотки, выделяемой из сгустка крови при его ретракции. Норма 48—64%. Уменьшение ретракции сгустка наблюдается при выраженных тромбоцитопениях и тромбастении Гланцмана. Увеличение продолжительности ретракции сгустка может быть при гипофибриногенемии, анемии.
9)	Определение адгезии тромбоцитов. Определяется количество тромбоцитов, задерживаемых в колонке со стеклянными шариками при пропускании через нее со стандартной скоростью определенного объёма крови. Норма 30-50%. Уменьшение адгезивности наблюдается при ряде тромбоцитопатий и болезни Виллебранда.
10)	Определение агрегационной функции тромбоцитов. Количественные методы. Определяется процент образования крупных агрегатов тромбоцитов при воздействии стимуляторов агрегации. При воздействии АДФ (10‘3 ммоль/л) норма 30-50%. При воздействии коллагеном норма 30-50%. При воздействии ристоцетином норма 50-70%. Фотометрический метод. С помощью агрегометра регистрируются изменения светопропускающей способности тромбоцитарной плазмы при перемешивании ее с агрегирующими агентами. Под влиянием коллагена, тромбина, средних и больших доз АДФ регистрируется одна большая волна агрегации. При воздействии адреналина, норадреналина, ристо-цетина, малых доз АДФ регистрируется двухволновая кривая. Все параметры агрегации нарушены при тромбастении Гланцмана. Вторая волна агрегации отсутствует при тромбоцитопатии. Изолированное нарушение ристоцетин-агрегации наблюдается при болезни Виллебранда или тромбоцитодистрофии Бернара-Сулье. Спонтанная агрегация свойственна резкой активации свертывания крови при ДВС-синдроме. При тромбофилиях и тромбоэмболических заболеваниях агрегационная функция тромбоцитов возрастает. Однако при интенсивном внутрисосудистом свертывании, наоборот, может уменьшиться, т.к. пул наиболее активных тромбоцитов фиксируется в сгустках и тромбах, а в циркуляции остаются функционально менее полноценные клетки.
Коагуляционный (или вторичный) гемостаз. Это звено играет ведущую роль в остановке кровотечения из крупных сосудов. По сравнению с первичным вторичный гемостаз значительно мощнее, однако он протекает в 3-5 раз медленнее. В настоящее время принята каскаднокомплексная схема свертывания крови. Суть ее сводится к следующему. В сосудах происходит реакция каскадной (последовательной) активации свертывания с образованием белково-липидных комплексов. Мес
417
14-6552
том, где активируются факторы коагуляции, являются мембраны тромбоцитов (3-й пластиночный фактор). Этот процесс может идти и на мембранах эритроцитов, поэтому гемолизированная кровь непригодна для исследования.
Процесс свертывания может идти двумя способами: по внутреннему и внешнему пути. Внутренний путь связан с повреждением сосудов, а внешний - с нарушением целостности тканей.
На внутреннем пути последовательно образуются три белково-липидных комплекса. В первом из них происходит; активация XI фактора свертывания крови при помощи XII фактора. Во втором активируется X фактор под влиянием V111, IX и ионов Са2~. В третьем комплексе образуется протромбиназа (протромбинактиваторный фермент). В состав комплекса входят II, V, X факторы свертывания и ионы Са2 Фаза свертывания крови до образования протромбиназы является наиболее сложной и длительной; она занимает 15-16 мин. Далее процесс коагуляции идет быстро, заканчиваясь в течение 1-2 мин. За это время под влиянием протромбиназы происходит переход протромбина в тромбин. Под действием тромбина фибриноген превращается в фибрин. Затем наступает стабилизация фибрина.
При внешнем (тканевом) пути активация факторов свертывания происходит несколько иначе. Образованию протромбиназы предшествует создание только одного белково-липидного комплекса, в котором с помощью фактора III происходит активация фактора VII. В плазме он вступает во взаимодействие с X фактором, активируя его и приводя к образованию протромбиназы. Далее процесс свертывания крови идет так же, как по внутреннему пути. Внешний путь коагуляции более короткий: свертывание крови происходит всего за 3 мин. Поэтому усиление внутрисосудистого свертывания крови отражается прежде всего на внешнем пути.
Внешний и внутренний пути свертывания крови не изолированы друг от друга. Так, фактор Vila ускоряет активацию IX фактора. В свою очередь, активация VII фактора ускоряется комплексом: фактор ХИа - калликреин - высокомолекулярный кининоген. Включение этих “мостов” указывает на усиление внутрисосудистого свертывания.
Конечный этап образования фибрина нз фибриногена. После того, как под действием тромбина от фибриногена отщепляются фрагменты (мономеры фибрина), их дальнейшие превращения могут идти двумя путями. Первый путь: фрагменты соединяются между собой сначала в ди-, а затем в полимеры, образуя нити фибрина. Под действием XIII фактора свертывания растворимые нити фибрина становятся нерастворимыми нитями фибрина, превращаясь в тромб. На втором пути отще
418
пившиеся фрагменты вновь присоединяются к фибриногену, защищая его от действия тромбина и образуя заблокированный фибриноген или растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ).
В физиологических условиях преобладает первый путь образования фибрина. Однако при активации внутрисосудистого свертывания в той или иной степени нарушается полимеризация фибрин-мономеров, увеличивается образование РКМФ, т.е. усиливается второй путь.
В регуляции вторичного гемостаза большая роль принадлежит калликреин-кининовой системе. Дело в том, что начальным этапом свертывания крови по внутреннему пути является активация фактора XII. Она может происходить двояко: контактным и бесконтактным, или ферментативным, способом. При повреждении сосудистого эндотелия обнажается коллаген. Он активирует XII фактор контактным способом с образованием ХПа фактора.
Ферментативным путем образуется активный фрагмент XIIf. Фактор ХПа больше влияет на свертывание, a Xllf оказывает большее действие на калликреин-кининовую систему и фибринолиз. В целом же фактор XII является универсальным активатором всех протеолитических систем: свертывающей, калликреин-кининовой и системы комплемента.
Методы оценки коагуляционного гемостаза.
Существуют сандартизованные и нестандартизованные коагуляционные тесты; первые намного точнее. Надежную оценку всех механизмов и этапов свертывания дают АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), протромбиновый и тромбиновый тесты, которые относятся к стандартизованным.
1)	Время свертывания цельной нестабилизированной крови. Норма 5-10 мин. Удлинение времени свертывания наблюдается при тяжелой недостаточности факторов, участвующих во внутреннем пути образования протромбиназы, при дефиците протромбина и фибриногена, а также при наличии в крови ингибиторов свертывания, в частности, гепарина. Метод технически прост. Набрав кровь в пробирку, отмечают время, когда она свернется. Вместе с тем, метод не точен и позволяет выявить лишь глубокие нарушения гемокоагуляции. Например, при гемофилии его показания нормализуются при повышении VIII и IX факторов до 4-5%, в то время как надежный гемостаз при операциях обеспечивается при уровне этих факторов 20-30%. То есть нормализация этого теста не говорит о достаточности предоперационной подготовки больных.
2)	Толерантность плазмы к гепарину. Определяют время свертывания рекальцифицированной плазмы в присутствии нарастающих количеств гепарина. В классическом варианте норма 6-9 мин. При использо
419
14*
вании инъекционного гепарина - 6-13 мин. Уменьшение времени указывает на активацию свертывания крови и дефицит антитромбина III.
3)	Активированное время рекальцификации (АВР) характеризует активность внутреннего пути свертывания и 3-го пластинчатого фактора. Норма 60-70 сек. Укорочение АВР указывает на гиперкоагуляцию (тромбозы, ДВС-синдром), а удлинение - на гипокоагуляцию (глубокий дефицит факторов свертывания, тромбоцитопения, гепаринизация).
4)	Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) характеризует активность факторов внутреннего пути и состояние калликреин-кининовой системы. Норма 20-40 сек. Укорочение АЧТВ указывает на гиперкоагуляцию, удлинение наблюдается при недостаточности факторов, участвующих во внешнем пути свертывания, наличии ингибиторов свертывания, ДВС-синдроме и фибринолизе.
5)	Протромбиновое время характеризует свертывание крови по внешнему пути. Норма (классический вариант) - 12-15 сек. Удлинение времени наблюдается при врожденной или приобретенной недостаточности факторов, участвующих во внешнем пути свертывания крови, например, при ДВС-синдроме, приеме непрямых антикоагулянтов, недостаточности витамина К, тяжелых поражениях печени.
6)	Протромбиновый индекс представляет собой выраженное в процентах отношение протромбинового времени нормальной плазмы к протромбиновому времени исследуемой. Норма 90-105%. Повышение индекса указывает на активацию свертывания, тромбинемию при ДВС-синдроме. Снижение протромбинового индекса имеет такое же значение, как удлинение протромбинового времени. Это тест недостаточно стандартизован.
7)	Тромбиновый тест (время) оценивает конечный этап свертывания по времени коагуляции цитратной плазмы под влиянием стандартного количества тромбина. Норма 15-18 сек. Укорочение времени свидетельствует о гиперкоагуляции. Удлинение - указывает на гипокоагуляцию (например, при гипофибриногенемии, после введения гепарина, при нарастании уровня деградации продуктов фибриноге-на/фибрина). Учет показаний теста важен для правильной трактовки других коагуляционных тестов, т.к. замедление конечного этапа свертывания неизбежно нарушает их показания.
8)	Тромбоэластография. С помощью прибора тромбоэластографа регистрируют начало свертывания и изменение упругости сгустка крови во времени. Метод характеризует процессы свертывания, ретракцию сгустка, фибринолиз.
Изменения величин гик зависит от нарушения в I и II фазах свертывания крови и от присутствия антикоагулянтов. Величина та зави-
420
Схема
Тромбоэластограмма
г - время реакции до появления первых нитей фибрина.
к - время образования основной массы сгустка.
г + к ~ 19-27 сек.
та - максимальная амплитуда (норма 48-52 мм).
Индекс тромбодинамнческого потенциала (ИТП) =-------
г + к
Норма 6-12 усл. ед.
сит от содержания фибриногена, числа и функционального состояния тромбоцитов. При повышенной свертываемости гик уменьшаются, та и ИТП - возрастают. При гипокоагуляции гик увеличиваются, та и ИТП -уменьшаются.
9)	Количественное определение различных факторов свертывания (от I до ХШ). Наибольшее значение в акушерстве имеют определение фибриногена, протромбина и VIII фактора. При гиперкоагуляции синтез факторов свертывания возрастает, при ДВС-синдроме ряд факторов может уменьшиться.
10)	Паракоагуляционные тесты выявляют растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ). К ним относятся этаноловый, прота
421
минсульфатный и рептилазный. РКМФ плохо коагулирует под влиянием тромбина, но образует гель при добавлении к плазме этанола, протаминсульфата или яда змей. В норме эти тесты отрицательны, т.к. в физиологических условиях преобладает первый путь трансформации фибрина под действием тромбина. При активации внутрисосудистого свертывания тесты становятся положительными.
Антикоагулянтное звено гемостаза. Физиологические антикоагулянты подразделяются на две группы: первичные, которые синтезируются самостоятельно, и вторичные, образующиеся в процессе свертывания крови.
Первичные антикоагулянты.
Антитромбин III является универсальным ингибитором почти всех ферментных факторов свертывания, прежде всего тромбина (фактора Иа) и фактора Ха. Антитромбин III неактивен без гепарина. Дефицит антитромбина III формирует гепаринорезистентность, при уровне антитромбина III ниже 70% от нормы имеется скрытая склонность к тромбозам. Снижение антитромбина III характерно для ДВС-синдрома и нормальной беременности. У здорового человека в плазме содержится 23-27 мг% антитромбина III.
Гепарин, образуя комплекс с антитромбином III, трансформирует его в антикоагулянт немедленного действия. Белки острой фазы воспаления могут связывать гепарин и формировать гепаринорезистентность. Гепарин активирует также неферментный фибринолиз.
Протеин С инактивирует неферментные факторы свертывания V и VII. Его образование зависит от витамина К.
Протеин S является витамин-К-зависимым кофактором протеина С.
а2-макроглобулин служит ингибитором плазмина, тромбина и калликреина. Он обладает способностью связывать активированные компоненты свертывающей системы и фибринолиза, выключая их из взаимодействия с другими факторами.
Вторичные физиологические антикоагулянты.
Они образуются в процессе свертывания и фибринолиза в результате ферментной деградации факторов свертывания. Вследствие этого они утрачивают способность участвовать в гемокоагуляции и приобретают свойства антикоагулянтов. Например, фибрин адсорбирует и инактивирует большие количества тромбина, т.е. является как фактором свертывания, так и антикоагулянтом (обозначается как антитромбин I). Продукты ферментного расщепления плазмином фибри-ногена/фибрина ингибируют как агрегацию тромбоцитов, так и самосборку фибрин-мономеров, т.е. образование фибрина.
422
Патологические антикоагулянты.
В нормальных условиях они отсутствуют, но появляются в значительных количествах при иммунных нарушениях и иногда - без видимой причины. К ним относятся антитела к различным факторам свертывания (чаще к V и к VII факторам). Патологические антикоагулянты возникают у больных гемофилией, после родов и массивных гемотрансфузий. К патологическим антикоагулянтам относится также волчаночный антикоагулянт (обозначается как антитромбин V). Он представляет собой антитела к фосфолипидам мембран тромбоцитов и тканевого тромбопластина, поэтому диагностические тесты с участием этих факторов будут удлиняться. В то же время волчаночный антикоагулянт является и прокоагулянтом, т.к., во-первых, он снижает синтез простациклина и образование протеина С и, во-вторых, он угнетает фибринолиз, усиливая активность ингибитора активатора плазминогена.
Фибринолитическое звено гемостаза. Фибринолиз всегда сопутствует свертыванию, т.к. активируется теми же факторами, что и процесс гемокоагуляции. Главным компонентом этого звена является фермент плазмин, содержащийся в плазме в виде профермента плазминогена. Активация фибринолиза, как и свертывания, может осуществляться по внутреннему и внешнему путям. Внутренняя активация может быть обусловлена теми же факторами, что и свертывание, т.е. комплексами факторов ХПа и Xllf с калликреином и высокомолекулярным кининогеном (ВМК). Внешний путь активации осуществляется активатором тканевого типа (обозначается как ТПА), который образуется в эндотелии сосудов. Схожие с ТПА активаторы содержатся и в других тканях и жидкостях организма.
Активный плазмин последовательно отщепляет от фибрина его фрагменты. Вначале отщепляются низкомолекулярные фрагменты, после чего в плазме остается крупномолекулярный фрагмент X. Он еще сохраняет способность свертываться под влиянием тромбина. Затем фрагмент X распадается на крупномолекулярные фрагменты У и Д. Далее фрагмент У распадается на фрагменты Д и Е. Крупномолекулярные фрагменты X и У обозначаются как “ранние”, а Д и Е - как “поздние” продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ). Они обладают разнообразной биологической активностью: влияют на проницаемость и тонус сосудов, на свойства эндотелия, тормозят самосборку мономеров фибрина и агрегацию тромбоцитов, активируют макрофаги и тормозят фибринолиз. ПДФ поглощаются ретикулоэндотелием и могут заблокировать его (например, при ДВС-синдроме). ПДФ взаимодействуют с системой комплемента. Повышение в крови уровня ПДФ свидетельству
423
ет об активации фибринолиза. В подавляющем большинстве случаев эта активация носит вторичный характер и связана с усилением свертывания крови (при ДВС-синдроме, массивных тромбоэмболиях, локальной гемокоагуляции, беременности).
Такова лишь схема фибринолиза. В действительности фибринолиз происходит значительно сложнее. Например, наряду с ферментативным имеется и неферментативный фибринолиз. Так, адреналин в комплексе с фибриногеном и гепарином из фактора, способствующего гемокоагуляции, превращается в фактор, активирующий фибринолиз.
Регуляция фибринолитического звена. Фибринолиз ингибируется целым рядом соединений, способных связывать плазмин или тормозить активацию плазминогена.
К ингибиторам фибринолиза относятся:
Антитромбин III, он является слабым ингибитором плазмина, а-антиплазмин, он способен нейтрализовать 2/3 плазминогена. Антиактиватор, ингибирующий ТПА.
а2-макроглобулин; соединяясь с плазмином, он защищает его от а-антиплазмина и ориентирует его на лизис фибрина, а не фибриногена.
Антитрипсин и др.
Методы оценки фибринолитического звена гемостаза.
1)	Время лизиса эуглобулинового сгустка оценивает внутренний путь активации фибринолиза. Норма его 195-235 сек. Укорочение времени растворения сгустков указывает на повышение фибринолитической активности, а удлинение - на снижение.
2)	Определение ранних и поздних продуктов фибринолиза (ПДФ). Норма до 2 мкг/мл. Увеличение ПДФ указывает на повышение активности фибринолиза.
3)	Количественная оценка факторов фибринолиза: плазмина, плазминогена, ингибиторов плазмина и ингибиторов активации плазминогена. При гиперкоагуляции синтез факторов фибринолиза возрастает. При ДВС-синдроме вследствие потребления концентрация плазминогена и его активаторов (прекаллекреина и др.) уменьшается.
В ряде случаев тесты, характеризующие состояние фибринолиза, могут быть “противоречивыми”: повышение ПДФ (активация фибринолиза) сочетается с замедлением времени лизиса эуглобулинового сгустка (угнетение фибринолиза) и со снижением содержания в крови плазминогена и его активаторов (угнетение фибринолиза). Такая ситуация часто наблюдается при массивных тромбоэмболиях и при ДВС-синдроме. Она характерна и для нормальной беременности с тем лишь отличием, что при ней уровень плазминогена в плазме повышен. В этом нет прогиво-
424
речия, т.к. лизис фибрина с образованием ПДФ идет в тромбах и его микросгустках, где фиксируются плазминоген и его активаторы. Следствием этого является убыль этих веществ из циркулирующей крови и замедление растворения эуглобулиновых сгустков.
Состояние системы гемостаза при нормальной беременности. Свертывающая система крови при физиологической беременности существенно изменяется. Это выражается в повышении активности всех звеньев системы гемостаза. Беременность сопровождается увеличением образования факторов свертывания, усилением функциональной активности тромбоцитов при некотором уменьшении их количества, возрастанием РКМФ и ПДФ, уменьшением содержания и активности антитромбина III. Данные особенности носят компенсаторно-приспособительный характер и необходимы как для нормального формирования фето-пла-центарного комплекса, так и для ограничения кровопотери в родах.
Указанные выше особенности функционирования системы гемостаза обусловлены несколькими причинами. Во-первых, инвазия клеток трофобласта в стенку спиральных артерий приводит к структурным изменениям внутренней эластической мембраны и медии, нарушению целостности эндотелия и обнажению субэндотелиальных структур. Имеет значение и образование межворсинчатого пространства с присущими ему особенностями гемодинамики.
Другую причину следует искать в факторах повреждения эндотелия. К ним относятся ацидоз, гипоксия, повышение уровней холестерина, липопротеидов низкой плотности, активация перекисного окисления липидов, возрастание количества иммунных комплексов, уровня катехоламинов и др. Указанные факторы наблюдаются при нормальном течении беременности. Маркером повреждения эндотелия является фактор Виллебранда. Он значительно возрастает при беременности, указывая на нарушение целостности эндотелия в период гестации. Это приводит к усилению внутрисосудистого свертывания и развитию гиперкоагуляции, присущей гестационному процессу.
В таблице 35 представлены показатели гемостаза у беременных (Серов В.Н., Макацария А.Д., 1987).
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
Геморрагические диатезы - это заболевания, связанные с количественной или качественной патологией факторов свертывания крови, результатом которой является кровоточивость. Кровоточивость может быть выражена в разной мере: от значительных гематом до мел-
425
Таблица 35
Важнейшие показатели системы гемостаза во время беременности
Показатель системы гемостаза	Здоровые небеременные	I триместр беременности	В конце II триместра беременности	В конце III триместра беременности
Фибриноген, г/л	3,01±0,38	2,98±0,2	3,1110,31	4,95±0,62
АЧТВ, с	41,5±3,8	39,213,5	36,512.1	34,112,5
АВР, с	65,015,0	64,416,9	61,4±5,9	51,1±4,8
Протромбиновый индекс, %	85,5±3,4	89,3±4,5	95,4±5,3	108,813,3
Рептилазное время, с	21,111,2	22,3±2,8	23,4±2,9	24,313,5
ПДФ, мкг/мл	ДО 20	До 20	До 20	5,710,9
Время лизиса эуглобулинового сгустка, с	215,4±20,3	228,3±21,4	258,4±17,5	330.4125.9
Плезминоген г/л	0,11810,012	0,1210,018	0,14±0,028	0,15±0,013
Антитромбин III, с	0,25±0,022	0,222±0,032	0,17510,013	0,1510,019
*Т + к" тромбоэластограммы	24,3±3,5	22,114,1	19,3±3,8	17,112,1
“та” тромбоэластограммы, мм	49,1 ±2,4	49,812,8	52,8±3,7	55,2±2,4
ИТП тромбоэластограммы, усл ед	7,4±1,1	8,511,3	10,411,9	18,113,4
Тромбоциты (-10 /л)	295132	302114,5	288112	250±14
Адгезивность тромбоцитов, %	45,417,3	49,9±6,9	52,918,5	60,114,7
Агрегация тромбоцитов при стимуляции АДФ, %	35,416,2	38,1±7,9	40,415,8	41,2±9,2
Агрегация тромбоцитов к коллагену, %	38,517,1	39,614,4	41,517,8	44,818,1
кой петехиальной сыпи. Характер кровоточивости в определенной мере зависит от того, какой фактор свертывания нарушен, и от состояния сосудов. Гематомы, например, возникают при дефиците VIII фактора (гемофилия), петехиально-пятнистая сыпь - при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, смешанный (синячково-гематомный вариант кровоточивости) - при болезни Виллебранда, васкулитно-пурпурный тип - при геморрагических микротромбоваскулитах, ангио-матозный тип - при телеангиоэктазиях. Из многочисленных геморрагических диатезов в акушерской практике внимание привлекают одна из форм тромбоцитопении, в меньшей мере тромбоцитопатии и болезнь Виллебранда. Другие заболевания встречаются очень редко.
426
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Тромбоцитопения - состояние, при котором количество тромбоцитов менее 150*109/л. Тромбоцитопения может быть обусловлена повышенным разрушением или потреблением, недостаточным образованием тромбоцитов. Чаще всего происходит повышенное разрушение их. Тромбоциты играют важную роль в гемостазе. Они поддерживают нормальную структуру и функцию стенки микрососудов; благодаря свойствам адгезии (прилипания к эндотелию сосудов) и агрегации (склеиванию между собой) тромбоциты образуют первичную пробку в поврежденном сосуде; поддерживают спазм поврежденного сосуда; они не только участвуют в свертывании крови, но и являются ингибиторами фибринолиза. Ломкость капилляров и вследствие этого кровоточивость наступает при числе тромбоцитов менее 50*109/л.
Тромбоцитопении бывают наследственные (связанные с изменением функциональных свойств тромбоцитов) и приобретенные: иммунные или появившиеся под влиянием различных повреждающих факторов (лекарственные вещества и проч.). Самым частым вариантом является идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, на долю которой приходится 90% всех тромбоцитопений. Заболевание носит название болезни Верльгофа. Это не совсем точно: Верльгоф описал геморрагический диатез, но не тромбоцитопению, в XV11I веке еще не были открыты тромбоциты.
В острой форме заболевание встречается у детей. У взрослых старше 20 лет наблюдается хроническая рецидивирующая форма идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, причем у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Этиология болезни неизвестна. Патогенез связан с образованием антител на поверхности тромбоцитов. Такие тромбоциты удаляются из крови макрофагами селезенки.
Основными чертами идиопатической тромбоцитопенической пурпуры являются: тромбоцитопения, нормальное или увеличенное число мегакариоцитов в костном мозге, укорочение жизненного цикла тромбоцитов до нескольких часов вместо 8-10 дней и отсутствие спленомегалии.
Роль селезенки в развитии болезни очень существенна. В ней вырабатываются антитромбоцитарные антитела, разрушаются тромбоциты, комплекс тромбоцит-антитела поглощается своими макрофагами.
Болезнь нередко начинается задолго до беременности. Больные жалуются на периодические носовые, десневые кровотечения, обильные менструации, появление на коже и слизистых оболочках петехиальной
427
сыпи, небольших синяков, “беспричинных” или возникших после легкого надавливания: наложения манжетки тонометра, пальпации органов и т.д. Экстравазаты располагаются на коже конечностей, особенно ног, на животе, груди, реже на других участках тела. Печень и селезенка не увеличены.
При лабораторном исследовании находят уменьшенное количество тромбоцитов, во время обострения они могут совсем отсутствовать; в стадии ремиссии число тромбоцитов остается нормальным. Плазменные факторы свертывания крови не изменены. Количество эритроцитов и гемоглобина уменьшается только после значительного кровотечения. Время кровотечения увеличено. Нарушена ретракция кровяного сгустка.
В костном мозге увеличено количество мегакариоцитов. Если этого нет, помимо пункции грудины необходимо сделать трепанобиопсию подвздошной кости для исключения апластической анемии.
Беременность достаточно часто сочетается с тромбоцитопенией. Течение беременности и родов зависит от характера лечения, предшествующего беременности.
Мы наблюдали 24 беременных с аутоиммунной формой тромбоцитопении, лечившихся кортикостероидами, 6 больным была сделана спленэктомия.
В наших наблюдениях у 8% женщин заболевание впервые появилось во время беременности. Беременность часто вызывает обострение болезни. Нами выявлено обострение заболевания (обычно во II-III триместрах беременности) у 2/3 больных, причем среди них были пациентки с удаленной селезенкой. Рецидив болезни в этих случаях, возможно, связан с выработкой антитромбоцитарных антител селезенкой плода. У одной больной тромбоцитопения возникала только в период беременности (первой и второй). Вместе с тем, во время беременности возможно уменьшение симптоматики заболевания. В большинстве случаев в гестационном периоде опасных кровотечений не возникает. У 1/3 беременных наблюдалась стойкая клиническая и гематологическая ремиссия заболевания.
Среднее количество тромбоцитов при обострении заболевания, по нашим данным, составило 36*109/л. При гемостазиологическом исследовании выявлялась структурная и хронометроическая гипокоагуляция. У беременных со стойкой ремиссией заболевания среднее количество тромбоцитов равнялось 220*109/л.
Аутоиммунная тромбоцитопения у беременных должна быть отдифференцирована от симптоматических форм тромбоцитопении, которые могут быть обусловлены воздействием медикаментов, инфекции, ал
428
лергии или связаны с другими заболеваниями крови. Лекарственную тромбоцитопению вызывают дигитоксин, некоторые диуретики, антибиотики, препараты фенотиазинового ряда. Тромбоцитопения наблюдается при сепсисе, циррозе печени, системной красной волчанке и должна быть дифференцирована от аплазии кроветворения, гемобластоза, мегалобластной анемии. При гипо- и апластической анемии наряду с тромбоцитопенией наблюдается выраженная анемия, лейкопения. В костном мозге почти полностью исчезают костномозговые элементы, они замещаются жировой тканью; могут наблюдаться лишь небольшие очаги кроветворения.
При остром лейкозе картина периферической крови характеризуется, кроме анемии и тромбоцитопении, изменением количества лейкоцитов (от нескольких сотен до сотен тысяч клеток в 1 мкл) и наличием бластных клеток. В костном мозге обнаруживают бластные опухолевые клетки.
Для мегалобластной анемии характерными являются гиперхром-ная анемия, макро- и анизоцитоз эритроцитов. Имеется тромбоцитопения, однако без признаков кровоточивости. В пунктате костного мозга обнаруживают мегалобласты.
Сочетание аутоиммунной тромбоцитопении и беременности приводит к увеличению числа акушерских осложнений. У 1/4 больных беременность сопровождалась угрозой самопроизвольного выкидыша. Значительно чаще (у 1/3) отмечено развитие гестоза. Роды наступали своевременно, но у каждой четвертой больной осложнялись слабостью родовых сил, асфиксией плода. Наиболее грозными осложнениями являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, которое наблюдалось у 25% женщин. Следует обратить внимание, что кровотечение сразу после родов чаще бывает из мест разрывов, а не маточное из плацентарной площадки, так как гемостаз обеспечивается сокращением матки.
Осложнения во время беременности и родов развиваются преимущественно у женщин с обострением хронической рецидивирующей формы болезни. Спленэктомия, произведенная до беременности, нередко снижает частоту и тяжесть осложнений для матери.
Акушерская тактика при спокойном течении тромбоцитопении без выраженных признаков геморрагического диатеза должна быть выжидательной (Идельсон Л.И., 1985; Шехтман М.М., 1987). Необходимы предупредительные меры в отношении травм, инфекционных заболеваний; не следует назначать лекарства, снижающие функцию тромбоцитов (дигитоксин, диуретики, антибиотики и др.).
Ведение родов предпочтительнее консервативное. Мы не разделяем точку зрения авторов, считающих целесообразным производство кеса
429
рева сечения в интересах плода из-за опасности развития внутричерепного кровоизлияния. В родах необходимо продолжать терапию кортикостероидами в той же дозе, что и перед ними. Не следует допускать затяжных родов, своевременно применяя родостимулирующие средства. Обязательно проводится профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путем назначения сокращающих матку средств. В послеродовом периоде лечение преднизолоном продолжается в убывающей дозировке. Если родильница получает большие дозы кортикостероидов, она должна в интересах ребенка воздержаться от кормления его, так как эти препараты в значительном количестве попадают в грудное молоко.
Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения показано при нарастании геморрагий, анемизации и ухудшении общего состояния. Кесарево сечение следует производить одновременно со спленэктомией. При кесаревом сечении, предпринятом по акушерским показаниям, не нужно одномоментно удалять селезенку, если операция прошла без массивной кровопотери и повышенной кровоточивости, когда надежно обеспечен гемостаз.
Беременность противопоказана при частых рецидивах. Наступления беременности лучше не допускать, чем прерывать ее, ибо при уже наступившей беременности искусственное прерывание может оказаться более опасным, чем ее продолжение.
Лечение аутоиммунной тромбоцитопении определяется прежде всего наличием геморрагического синдрома и, во вторую очередь, количеством тромбоцитов. Кровоточивость - важнейшее показание для назначения терапии. Снижение числа тромбоцитов без признаков геморрагического синдрома не всегда требует назначения лечения.
Основным лечебным средством являются кортикостероиды. Преднизолон назначают в дозе 50 мг/сут. При нормализации количества тромбоцитов доза постепенно уменьшается. Если прекращение лечения вызывает рецидив тромбоцитопении, дозу вновь увеличивают и в дальнейшем не прекращают лечение полностью, а переходят на длительное лечение поддерживающей дозой 10-20 мг/сут. У большинства больных эффект лечения сказывается довольно быстро: сначала уменьшаются геморрагические явления, затем увеличивается количество тромбоцитов. Во время беременности можно попытаться ограничиться меньшей лечебной дозой (30-40 мг), учитывая высокий уровень эндогенного кортизола в этот период и возможность неблагоприятного воздействия большой дозы кортикостероидов на плод. Перед родами за 1-1,5 нед. всем беременным мы назначали преднизолон профилактически в поддерживающей дозе (10-15 мг/сут.) в зависимости от состояния больной.
430
Показания к гемотрансфузии строго ограничены (выраженная анемия), в этим случае переливают индивидуально подобранные отмытые эритроциты. Переливание тромбоцитов противопоказано, так как оно может углубить тромбоцитопению.
Если стабильного эффекта от лечения кортикостероидами не получено, используют другой патогенетический метод лечения - спленэктомию. У 70% больных операция приводит к выздоровлению или стойкой ремиссии. Увеличение количества тромбоцитов происходит уже через 2 нед. после операции. Хороший эффект спленэктомии связан с удалением основного органа образования антител и уменьшением массы клеток (макрофагов), фагоцитирующих и разрушающих тромбоциты. Во время беременности спленэктомия показана при отсутствии эффекта от консервативной терапии и при частых рецидивах. Операция может быть произведена в любые сроки, однако предпочтительнее в I триместре беременности или после родов, так как сопровождается высокой частотой преждевременных родов и гибелью плода.
Заболевание матери оказывает влияние на состояние плода и новорожденного. Причиной гибели детей являются глубокая недоношенность и внутричерепное кровоизлияние. У новорожденных отмечаются гипотрофия, асфиксия. К наиболее частым осложнениям периода ново-рожденности относится тромбоцитопения, которая выявляется у 60— 80% детей. В наших наблюдениях клинически и гематологически здоровыми родились 47,7% детей. Тромбоцитопения выявлена у 41,6% новорожденных, геморрагический синдром был у 53,3% детей. При низком содержании тромбоцитов у матери отмечается тромбоцитопения у ребенка.
Патогенез тромбоцитопении у новорожденных связан с трансплацентарным переходом антитромбоцитарных антител от матери к плоду. Изоиммунизация тромбоцитов возникает в результате трансплацентарного перехода тромбоцитов плода, при этом в организме матери вырабатываются антитела к различным антигенам тромбоцитов. Необходимо отметить, что ни произведенная ранее спленэктомия, ни кортикостероидная терапия беременной не предохраняют от развития тромбоцитопении у новорожденного. Ее клиническая картина проявляется петехиальными кровотечениями, которые появляются сразу или вскоре после рождения. Увеличение печени и селезенки отсутствует. Редко наблюдаются наружные кровотечения - мелена, гематурия. Как следствие повышенной кровоточивости возможно развитие анемии. Лечение новорожденных включает назначение кортикостероидов при количестве тромбоцитов менее 60*109/л. Для уменьшения концентрации антитромбоцитарных антител производят переливание свежеприготовленной крови. К 2-4-му месяцу жизни ребенка тромбоцитопения, как правило, исчезает.
431
Динамический контроль за состоянием беременных и гематологическими показателями, своевременное назначение кортикостероидов при снижении тромбоцитов способствуют благополучному донашиванию беременности и родоразрешению. Соблюдение этих условий предупреждает опасные кровотечения в родах и послеродовом периоде. Мы не наблюдали кровотечений, которые требовали бы экстренной операции спленэктомии. Показания для гемотрансфузии в родах возникли у 40% беременных.
Болезнь Виллебранда - третий по частоте геморрагический диатез после тромбоцитопении и гемофилии. Среди беременных встречается в 1 случае на 10 000-20 000 родов. Относится к наследственной патологии гемостаза, передается по аутосомно-доминантному принципу. Заболевание связано с патологией плазменного звена гемостаза - с дефицитом фактора Виллебранда. VIII фактор свертывания крови состоит из двух компонентов: низкомолекулярного, обеспечивающего коагу-лянтную, антигемофильную активностть (фактор VIII-K), и высокомолекулярного, влияющего на первичный гемостаз (фактор Виллебранда, VllI-ФВ). Фактор Виллебранда синтезируется в эндотелии сосудов и в мегакариоцитах. Его участие в гемостазе заключается в том, что при взаимодействии фактора Виллебранда, находящегося в плазме, и гликопротеина I, имеющегося в мембране тромбоцита, осуществляется адгезия тромбоцитов к субэндотелию сосудов.
Клиническая картина заболевания выражается в появлении петехиальных или петехиально-синячковых экстравазатов на коже, носовых, маточных кровотечениях (ювенильное кровотечение может быть дебютом болезни). В тяжелых случаях возможны обильные кровотечения после экстракции зуба или иной операции, кровоизлияния в полость суставов, желудочно-кишечные кровотечения.
При диагностике заболевания обращают внимание не только на геморрагический диатез у пациентки, но и у ее родственников, учитывая доминантную наследственность.
К гематологическим признакам болезни Виллебранда относятся: удлинение времени кровотечения больше 15 мин. (определяемого более точным методом Ivy, а не методом Dike); снижение или отсутствие адгезии тромбоцитов; снижение или отсутствие активности фактора Виллебранда; снижение содержания антигена, связанного с фактором VIII; снижение коагулянтной активности фактора VIII. Количество тромбоцитов при этом заболевании нормальное, ретракция кровяного сгустка также нормальная.
Одним из наиболее точных методов диагностики болезни Виллебранда является резкое снижение или полное отсутствие ристоцитин-
432
агрегации тромбоцитов, характеризующего активность фактора VIII-ФВ. При болезни Виллебранда о снижении коагулянтной активности фактора VIII можно судить по удлинению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или активированного времени рекальцификации (АВР), а также показателя г + к тромбоэластограммы.
Болезнь Виллебранда следует дифференцировать с гемофилией и тромбоцитопатиями. Гемофилия у женщин не встречается, они являются кондукторами гемофилии, гестационный период протекает у них без гематологических осложнений. О тромбоцитопатиях написано ниже в этой главе.
Во время беременности существенно изменяется течение болезни Виллебранда. С конца II - начала III триместра беременности коагу-лянтная активность фактора VIII возрастает на 200-350% (Макацария А.Д., 1985) в значительной мере за счет фактора Виллебранда, получаемого матерью от плода. Беременность сопровождается улучшением течения болезни, ремиссией. Может уменьшиться (нормализоваться) время кровотечения, повыситься адгезивность тромбоцитов, появиться ристо-цитин-агрегация и повыситься коагулянтная активность фактора VIII. Однако С.Г.Брагинская (1990) нашла, что у 91% больных адаптация системы гемостаза к гестационному процессу неполноценна. Тем не менее у 77% наблюдаемых ею больных к моменту родов активность фактора VIII была стабильна и достигла уровня 80—100%. Хотя были и такие больные, у которых этот показатель был очень низким - 3-14%.
Некоторые периоды гестационного процесса представляют особенно большую опасность для женщин, страдающих болезнью Виллебранда. Это выкидыш на ранних сроках и искусственный аборт в I триместре беременности, поздний послеродовый (6-10 дни) и послеоперационный (6-13 сутки) периоды, когда уровень факторов VIII-ФВ и VIII-K падает, а полного заживления раневой поверхности еще не происходит. Если при прогрессировании беременности не наблюдается уменьшения времени кровотечения, сохраняется крайне низкая адгезивность тромбоцитов, отсутствует ристоцитин-агрегация, содержание фактора VIII-K не более 30%, риск кровотечения и кровоточивости в послеродовом или послеоперационном периодах очень высок. Такие ситуации требуют обязательной предварительной специальной подготовки к родам и оперативному вмешательству (Макацария А.Д., 1985).
Беременность у 1/3 женщин с болезнью Виллебранда осложняется угрожающим выкидышем, столь же часто гестозом. Самым тяжелым осложнением является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с последующим массивным кровотечением.
433
Роды в большинстве случаев наступают своевременно, но только у половины больных протекают без отклонений от нормального течения.
Лечение болезни Виллебранда заместительное - вводятся гемоп-репараты, содержащие фактор VIII. Этот фактор очень нестабилен и не сохраняется в консервированной крови и нативной плазме. Поэтому можно использовать только прямое переливание крови от донора к больной и гемопрепараты, приготовленные при особом режиме (ан-тигемофильная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII). Массивные прямые гемотрансфузии рекомендуется применять, только если нет антигемофильных препаратов.
Наиболее эффективен криопреципитат, содержащий факторы VIII-ФВ и VUI-K, фибриноген и фактор XIII. Препарат должен храниться при температуре “20° С; при оттаивании он теряет свою активность. В одном флаконе криопреципитата содержится 200 ЕД фактора VIII. Назначают по 3-5 флаконов за несколько дней до родов, в родах и после родов.
Антигемофильная плазма в 3-4 раза более эффективна, чем трансфузии равных объемов свежей консервированной крови. Назначают ее по 10-15 мл/кг (разовая доза) и по 30-50 мл/кг (суточная доза). Вводимое количество делят на 3 раза таким образом, чтобы первая доза была в 1,5 раза больше двух последующих. Антигемофильная плазма способна долго поддерживать уровень фактора VIII в пределах, необходимых для гемостаза (20%).
Перед операцией кесарева сечения трансфузионную терапию рекомендуется начать за 2-3 дня до операции, а при родах - с началом родовой деятельности (Макацария А.Д., 1987) или не позднее открытия маточного зева на 6-7 см (Брагинская С.Г., 1990). Начальная доза должна быть не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или 3-6 доз криопреципитата.
Перед операцией назначают, кроме того, кортикостероидную терапию (преднизолон) в дозе 1 мг/кг в целях уменьшения времени кровотечения.
Уровень фактора Виллебранда после трансфузии препаратов, содержащих фактор VIII, снижается в течение 18-19 ч. Согласно ноблюде-ниям В.Н.Серова, А.Д.Макацария (1987), при болезни Виллебранда трансфузионная терапия более стойко и надежно обеспечивает профилактику послеродовых и послеоперационных кровотечений и в меньшей степени микроциркуляторных (носовые, из слизистых оболочек и др.)
Для местного гемостаза при носовых и маточных кровотечениях можно использовать тампоны, смоченные Е-аминокапроновой кислотой. Внутривенное введение этою препарата во время беременности
434
противопоказано в связи с угрозой блокады и без того подавленного фибринолиза и высоким риском развития тромбоза. Кроме того, £-аминокапроновая кислота может проникнуть трансплацентарно в кровоток плода и спровоцировать развитие у него ДВС-синдрома (Макацария А.Д., 1985).
На 6-10 сутки после родов или операции может возникнуть необходимость в профилактическом назначении гемопрепаратов в связи с повышенной опасностью геморрагий из раневой поверхности матки и передней брюшной стенки. Тогда же могут появится носовые, десневые кровотечения и др.
Интенсивная заместительная терапия должна сопровождаться ежедневным контролем показателей гемостаза для регулирования вводимой дозы и во избежание угрожающей гипокоагуляции.
В гемостазиологическом обследовании нуждаются и новорожденные, даже при отсутствии у ребенка геморрагического диатеза, поскольку дефект гемостаза передается по наследству.
Родильницам с болезнью Виллебранда в связи с опасностью кровотечения требуется более продолжительное наблюдение в стационаре после родов или операции кесарева сечения - 2-3 недели.
Женщинам с болезнью Виллебранда в гестационном периоде, особенно перед, во время и после родов или операции противопоказаны лекарственные препараты, влияющие на свертывающую систему крови: антикоагулянты, антиагреганты (аспирин, теоникол, теофиллин, куран-тил), нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин), анальгетики, реополиглюкин, низкомолекулярные декстраны.
Мы наблюдали 19 беременных женщин с болезнью Виллебранда. У 6 женщин во время беременности имелись выраженные признаки заболевания. Улучшение гемостазиологических показателей в 111 триместре беременности было правилом, но не всегда оно было столь значительным, чтобы предотвратить кровотечение. У 5 больных возникло кровотечение сразу после родов или на 6 день. Беременность доносили до срока родов все женщины. Кесарево сечение производилось только по акушерским показаниям. Из родившихся детей у 4 на коже была петехиальная сыпь.
Тромбоцитопатии. Нарушения гемостаза могут быть обусловлены не столько уменьшением количества, сколько качественной неполноценностью и дисфункцией кровяных пластинок. Причины тромбоцитопатий весьма разнообразны. Они могут быть врожденными и приобретенными. У беременных чаще других вариантов встречаются тромбастения Гланцмана и приобретенные лекарственные тромбоцитопатии.
435
Тромбастения Гланцмана - наследственное рецессивно-аутосомное заболевание. Клинически оно проявляется петехиальной сыпью, обильными и упорными маточными кровотечениями с последующей анемией, кровоизлияниями в мозг, в сетчатку глаза.
Количество тромбоцитов при этой болезни нормальное, морфологически кровяные пластинки не изменены, но они не дают агрегации при стимуляции коллагеном, тромбином, АДФ, адреналином, отсутствует ретракция сгустка крови; время кровотечения удлинено.
Болезнь Бернара-Сулье редко встречающийся вариант тромбоцитопатии. Он проявляется геморрагическим диатезохМ (петехиальная сыпь, меноррагии, кровоточивость десен). Для нее свойственны удлинение времени кровотечения, снижение адгезивности тромбоцитов, наличие гигантских (дистрофических) тромбоцитов неправильной формы. Агрегация тромбоцитов к ристоцитину обычно отсутствует, однако в отличие от болезни Виллебранда эта аномалия имеет тромбоцитарный, а не плазматический характер. Добавление нормальной плазмы не влияет на ристоцитин-агре-гацию, что позволяет убедительно дифференцировать болезнь Бернара-Сулье от болезни Виллебранда (Макацария А.Д., 1985).
Приобретенная тромбоцитопатия характеризуется нормальной ретракцией кровяного сгустка, но сниженным уровнем агрегации тромбоцитов. Женщины с таким нарушением гемостаза нередко наблюдаются по поводу дисфункциональных маточных кровотечений. Причиной дисфункции тромбоцитов и метроррагий является снижение эстрогенного фона. Приобретенная тромбоцитопатия может быть также следствием приема ряда лекарственных препаратов: ацетилсалициловой кислоты, пирозолоновых производных, индометацина, бруфена, вольтарена, курантила, трентала, папаверина, интенсаина, эуфиллина, фуросемида, нитрофурантоина, аминазина, амитриптилина и некоторых других медикаментов, особенно используемых в больших дозах.
О возможности у больной дефектов гемостаза могут свидетельствовать анамнестические данные о мено- и метроррагиях, плохом заживлении ран, кровотечении после экстракции зуба, после аборта, малых хирургических операций, о носовых и десневых кровотечениях, геморрагических проявлениях после приема лекарств.
Г.Ф.Сумская (1991) наблюдала у беременных с врожденными формами тромбацитопатий, протекающими без осложнений, нарастающую в динамике гестации гиперкоагуляцию, ослабляющую течение геморрагического синдрома и маскирующего имеющийся гемостазиологи-ческий дефект. Вместе с тем, присоединение гестоза способно привести к массивному кровотечению в родах и послеродовом периоде.
436
С.Г.Брагинская (1991) также считает нефропатию беременных с ДВС-синдромом причиной патологической кровопотери в родах. В отличие от больных с болезнью Виллебранда, у которых декомпенсация гемостаза начинается за несколько дней до родов, при тромбоцитопатии резкое ухудшение гемостазиологических показателей и кровоточивость начинаются во время родов. Это связано с тем, что плазменные факторы свертывания истощаются раньше тромбоцитарных.
Беременным, роженицам и родильницам с тромбастенией Гланцмана или приобретенной тромбоцитопатией противопоказано лечение антиагрегантами (курантил, но-шпа, папаверин, компламин), угнетающими функцию тромбоцитов, и антикоагулянтами ввиду высокого риска развития кровотечения.
Заместительная терапия проводится препаратами крови, содержащими нормальные тромбоциты (тромбоцитарная масса, свежая донорская кровь). С.Г.Брагинская (1991) считает, что изолированные нарушения функциональных свойств тромбоцитов у беременных в коррекции не нуждаются.
Дети у женщин, страдающих тромбоцитопатиями, могут родиться с признаками геморрагического диатеза. Все новорожденные, даже без геморрагических элементов на коже, нуждаются в гематологическом обследовании.
СИНДРОМ ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС-СИНДРОМ)7
Термином ДВС-синдром обозначается неспецифический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в ней тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликри-ин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению вторичных профузных кровотечений.
Впервые ситуация последовательного развития коагуляции и несвертываемости крови была описана в XII веке представителем средневековой медицины Зайнутдином-Абу-Ибрахим Джурджани (Гургони)
7 Раздел написан С.В.Гордюнииой.
437
при отравлении змеиными ядами. В последующем сходное состояние описывалось многими авторами при разных видах патологии. Однако только в работах М.С.Мачабели (1970, 1981, 1986, 1988) были раскрыты последовательность и взаимосвязь развивающихся нарушений и общебиологическое значение ДВС-синдрома. Ею сформулирована тромбогеморрагическая теория общей патологии, согласно которой коагуляция белков в клетках, тканях и крови является важнейшим неспецифическим процессом, свойственным большому кругу заболеваний, и общим промежуточным звеном их патогенеза, который во многом определяет симптоматику, тяжесть и исход болезней.
ДВС-синдром всегда вторичен: он сопровождает и осложняет течение заболевания индуктора, и чем тяжелее заболевание, тем выражен-нее ДВС-синдром. Он может осложнять течение практически любого заболевания. Наиболее значимыми для акушерства являются следующие:
1.	Инфекции, особенно генерализованные, и септические состояния.
2.	Все виды шока. ДВС-синдром неизменный и постоянный их компонент.
3.	Травматические хирургические вмешательства. Факторы, ведущие при них к резкому учащению ДВС, таковы: кровотечения, коллапс, массивные гемотрансфузии.
4.	Обильные кровотечения.
5.	Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови, введение гемопрепаратов, содержащих активированные факторы свертывания.
6.	Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз, в гом числе при несовместимых трансфузиях и многих видах “кризовых” гемолитических анемий.
7.	Лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов, повышающими свертываемость крови и снижающими ее противосвертывающий и фибринолитический потенциал, особенно при их комбинированном применении (а-адреностимуляторы, синтетические прогестины, е-аминокапроновая кислота и другие ингибиторы фибринолиза).
8.	Акушерская патология: преждевременная отслойка плаценты и ее ручное отделение, предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, привычное невынашивание и т.д. При этих состояниях выраженный ДВС-синдром регистрируется в 20-30% случаев, но резко учащается у женщин при инфицировании околоплодных вод, кесаревом сечении, интенсивном массаже матки, обильных кровотечениях. ДВС-синдром характерен для гестоза. Иногда он развивается при нормальных родах.
9.	Экстрагенитальная патология.
438
-	деструктивные и воспалительные процессы в сердце, печени, почках, поджелудочной железе и других органах;
-	гипоксия различного генеза, в том числе при недостаточности кровообращения;
-	гипертоническая болезнь;
-	иммунные и иммунокомплексные болезни: системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматизм, ревматоидный артрит, гломерулонефрит, хронический активный гепатит и др.;
-	аллергические реакции лекарственного и иного генеза;
-	эндокринная патология - сахарный диабет и проч.
Таким образом, экстрагенитальная патология очень часто протекает с ДВС-синдромом. Это создает фон, на котором развивается беременность. Если иметь в виду, что сама беременность приводит к активации внутрисосудистого свертывания (хронический субклинический ДВС-синдром), то становится понятным, почему наличие заболеваний внутренних органов чаще приводит к осложнениям гестационного процесса. Хорошо известно, например, что гестоз возникает чаще и протекает тяжелее при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, сахарном диабете и др.
В патогенезе ДВС-синдрома центральное место занимает образование в сосудистом русле тромбина (тромбинемия) и истощение как гемокоагуляционного потенциала, так и механизмов, препятствующих свертыванию крови и агрегации тромбоцитов.
Появление тромбина в циркуляции является необходимым условием трансформации фибриногена в фибрин и возникновения необратимой агрегации тромбоцитов и эритроцитов. Главным инициатором процесса свертывания является тканевой тромбопластин (фактор III). В комплексе с фактором VII он активирует X фактор по внешнему пути. При этом активируется и внутренний путь свертывания из-за наличия связи между комплексом Ха-калликреин - высокомолекулярный кининоген и VII фактором (включение “моста” между внутренним и внешним механизмами). Тканевой тромбопластин поступает в кровоток из поврежденных или подвергшихся распаду тканей, из околоплодной жидкости, он может продуцироваться поврежденным эндотелием и моноцитами. Аналогами тканевого тромбопластина являются внутриклеточные и тканевые протеазы, коагулазы из бактерий и змеиных ядов. (Тромбины, образующиеся под их влиянием, различаются по их активности и чувствительности к действию антитромбина III и гепарина). В ряде случаев важна пусковая роль не только тканевого тромбопластина, но и контактной активации процесса свертывания (контактная активация XII фактора
439
иммунными комплексами, поверхностью атеросклеротической бляшки, искусственным клапаном сердца, катетером и др.).
Тромбоциты и эритроциты играют важную роль в формировании ДВС-синдрома. Обязательным компонентом патогенеза ДВС-синдро-ма является агрегация тромбоцитов и вовлечение их в тромбообразо-вание. В периферической крови и сосудах малого калибра выявляются в большом количестве активированные формы и агрегаты этих клеток, в плазме повышается содержание продуктов дегрануляции тромбоцитов (4-й антигепариновый фактор, p-тромбоглобулин, серотонин и др.), укорачивается продолжительность их жизни и циркуляции и уменьшается количество (тромбоцитопения потребления).
Выраженность и скорость развития этих нарушений при разных ДВС-синдромах варьируют в очень больших пределах. Активация тромбоцитов может происходить контактно (атеросклеротической бляшкой, артерио-венозным шунтом, катетером и др.), при гипоксических повреждениях эндотелия (выброс фактора Виллебранда, нарушение тромбоксан-простациклинового регулирования), при лечении дициноном, адреналином, норадреналином, £-аминокапроновой кислотой и т.д., которые усиливают агрегацию тромбоцитов.
Эритроциты при ДВС-синдроме подвергаются макро- и микротрав мати за ци и, вследствие чего их жизнь в циркуляции укорачивается и возникает симптомокомплекс внутрисосудистого гемолиза. Он сопровождается развитием анемии, повышением в плазме свободного гемоглобина, непрямого билирубина и ретикулоцитозом. При некоторых формах ДВС-синдрома гемолиз особенно резко выражен, что получило отражение в названиях синдромов (гемолитико-уремический, гемолитико-септический). Патогенетическое значение гемолиза очень велико, т.к. он сам по себе активирует свертывание крови и вызывает агрегацию тромбоцитов, создавая условия для прогрессирования ДВС и блокады микроциркуляции в органах.
Важнейшая патогенетическая особенность ДВС - это активация не только системы свертывания, но и других плазменных протеолитических систем: фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента. Вследствие этого сложилось представление об остром ДВС-синдроме как о “гуморальном протеазном взрыве”, в результате которого в крови появляется большое количество продуктов белкового распада. Многие из них высокотоксичны, дезорганизуют сосудистую стенку, усугубляют нарушения микроциркуляции, способствуют кровоточивости и вторично усиливают свертывание крови и агрегацию тромбоцитов либо, наоборот, ингибируют эти процессы. Все это приводит к разнонаправленным сдвигам в системе гемостаза.
440
В процессе развития ДВС-синдрома в плазме снижаются уровни основных физиологических антикоагулянтов: антитромбина III, который расходуется на инактивацию ферментных факторов свертывания, и протеина С, являющегося ингибитором неферментных факторов V и VIII. Аналогичным образом расходуются компоненты фибринолитической системы: плазминоген и его активаторы (прекалликре-ин, высокомолекулярный кининоген и др.).
Тромбинемия не сразу ведет к внутрисосудистому свертыванию крови, а формирует растворимые комплексы фибрин-мономеров с фибриногеном (РКМФ), ранними продуктами деградации фибриногена/фиб-рина (ПДФ) и фибронектином. Это лимитирует ДВС (при острых ДВС-синдромах количество заблокированного в комплексах фибриногена/ фибрина колеблется от 25 до 250 мг%) и обеспечивает лизис еще не свернувшейся крови. Значительное увеличение продуктов паракоагуляции приводит к парадоксальной ситуации. При ней в крови в большом количестве находятся активированные факторы свертывания (в том числе тромбин), резко снижен уровень антитромбина III, но свертывания не происходит, т.к. конечный этап свертывания (перевод фибриногена в фибрин) заблокирован патологическими антитромбинами, т.е. продуктами паракоагуляции: ПДФ и РКМФ. Всякая молекула фибриногена, попадая в этот момент в кровь, не превращается в фибрин, а немедленно переводится в вид растворимого комплекса фибрин-мономера. Продукты паракоагуляции замедляют не только свертывание, но и агрегацию тромбоцитов. Это приводит к тому, что постепенно развивается сначала норм о-, а затем и гипокоагуляционное состояние.
Геморрагический синдром - важнейшая составная часть ДВС. Он обусловлен несколькими причинами: потреблением факторов свертывания, антикоагулянтным действием ПДФ и других продуктов протеолиза, нарушением сосудито-тромбоцитарного гемостаза вследствие гипоксии, влиянием эндотоксинов и продуктов протеолиза на сосудистую стенку, агрегацией и убылью из кровотока наиболее полноценных тромбоцитов и блокадой оставшихся в циркуляции продуктов деградации фибрина. Истощение естественного фибринолиза приводит к активации пртеолитичес-ких ферментов широкого спектра действия: лизосомальных ферментов, зрипсина. Это способствует усилению геморрагического синдрома, увеличивая расстройства микроциркуляции, вызывая спазм сосудов при открытии артерио-венозных шунтов. В результате значительное количество крови депонируется и выключается из кровотока.
Патогенез и тяжесть ДВС-синдрома зависят от нарушения микроциркуляции в органах и тканях и степени их дисфункции. Развитие
441
их связано с массивной блокадой микроциркуляции сгустками фибрина и агрегатами клеток, стазом (сладж-синдром) вследствие сдвигов реологических свойств крови и гемодинамики: повышения показателя гематокрита и вязкости, нарушения деформируемости эритроцитов и их набухания. При ДВС-синдромах возникает срыв капиллярной гемодилюции с повышением показателя гематокрита капиллярной крови до 45-55% и выше (в норме показатель гематокрита в капиллярной крови намного ниже, чем в артериальной и венозной, и составляет 30-35%). Это нарушение вместе с тромбированием мнкрососудов имеет первостепенное значение в развитии стаза, гипоксии и глубокой дистрофии органов, т.к. при повышении капиллярного показателя гематокрита на 10% реологическая окклюзия микрососудов возрастает в 10 раз.
Результатом дезорганизации микроциркуляции является полиор-ганность нарушений. Это отличительная особенность ДВС-синдрома: даже при развитии локальной патологии в нее в той или иной мере вовлекаются различные органы и системы.
В большинстве случаев ДВС-синдром развивается сразу по нескольким механизмам. С точки зрения прогноза заболевания и выбора терапии целесообразно выделение преимущественного звена его патогенеза. Например, имеются некоторые различия течения ДВС-синдрома при активации свертывания крови по тому или иному пути. Так, быстронарастающие и тяжелые ДВС-синдромы обычно наблюдаются при активации преимущественно по внешнему пути. Более мягкое течение (подострое, рецидивирующее, хронические ДВС-синд-ромы) характерно при преимущественной активации свертывания крови по внутреннему и тромбоцитарному звеньям.
По течению ДВС-синдромы разделяются на молниеносные, острые, подострые и хронические. В основе этой классификации лежит признак скорости развития геморрагических проявлений ДВС. Острота и выраженность ДВС-синдрома определяются скоростью поступления в кровь и количеством активаторов гемостаза. В свою очередь, этот параметр определяется заболеванием-индуктором. Следует сказать, что нередко формы, принимаемые за острые или молниеносные, в действительности являются финальной стадией нераспознанного латентно протекающего ДВС-синдрома.
Молниеносные формы встречаются при акушерской патологии (эмболия околоплодными водами).
ДВС-синдром острого течения характерен для сепсиса, в том числе после аборта, обширных ожогов и отморожений, массивного краш-синдрома, объемных операций, синдрома массивных гемотрансфузий,
442
отслойки плаценты, тяжелого гестоза, распада опухоли при ее облучении или лечения цитостатиками.
Подострое течение ДВС-синдрома может наблюдаться при всех перечисленных выше состояниях, тяжесть которых менее выражена, а также при тяжелых иммунокомплексных васкулитах: системной красной волчанке, синдроме Гудпасчера, подостром гломерулонефрите, геморрагическом васкулите и др.
Рецидивирующие формы ДВС-синдрома сопутствуют тяжелым рецидивирующим заболеваниям, главным образом, иммунокомплексным васкулитам и инфекциям. Они характеризуются периодическим нарастанием и стиханием геморрагических проявлений ДВС, что соответствует обострению и стиханию самого заболевания.
Хроническое течение ДВС-синдрома встречается в клинике чаще всего. Он может протекать субклинически и долгое время (иногда годами) не проявляться геморрагическим синдромом или тромбозами. Однако с прогрессированием заболевания-индуктора появляется геморрагический синдром и клиника ДВС приобретает развернутый характер. Хронический ДВС-синдром наблюдается при длительно текущем гестозе, невынашивании беременности, сердечной недостаточности, легочном сердце, хроническом гломерулонефрите, хронической почечной недостаточности, атеросклерозе, ишемической болезни, сахарном диабете, гипертонической болезни и др.
Таким образом, во время беременности встречаются все варианты ДВС-синдрома. Вместе с тем, именно беременность показывает, что значение ДВС для клиники гораздо большее, поскольку хронические его формы присущи не только патологии, но и здоровому организму.
При всех вариантах ДВС-синдрома возможны повторные переходы от тромбозов к геморрагиям и наоборот. Это делает условным выделение отдельных стадий процесса по общим коагуляционным параметрам. Несмотря на это, в отечественной литературе используется следующая классификация стадий ДВС-синдрома (Мачабели М.С., 1970, 1981; Балуда В.П., 1970; Кузник Б.И., 1971, 1979).
I стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.
II стадия - переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.
III стадия - глубокая гипокоагуляция, вплоть до полной несвертываемости крови.
IV стадия - восстановительная (или, при неблагоприятном течении, фаза исходов и осложнений).
Следует сказать, что эта классификация не учитывает многих важных для правильного ведения больных характеристик и приложи
443
ма лишь к острым ДВС-синдромам. Реальную помощь врачу оказывает оценка ДВС-синдрома по следующим показателям:
-	по состоянию системы гемостаза;
-	по наличию и выраженности геморрагий и тромбозов;
-	по выраженности и продолжительности гемодинамических нарушений;
-	по наличию и тяжести поражения других органов-мишеней (почек, печени, мозга, сердца, кишечника и желудка, надпочечника и гипофиза);
-	по степени анемизации (гемоглобин, эритроциты, гематокрит);
-	по нарушению электролитного баланса и КЩР.
Таким образом, ДВС-синдром должен быть оценен не только по показателям гемостаза, но и по другим клинико-патогенетическим проявлениям.
Клиника ДВС-синдромов складывается из симптомов основного заболевания, признаков гемокоагуляционного или смешанного шока (при острой форме), глубоких нарушений всех звеньев системы гемостаза, тромбозов и геморрагий, гиповолемии и анемии, метаболических нарушений, дисфункций и дистрофических изменений в органах.
В целом клинические проявления ДВС-синдромов состоят из следующих признаков: тромботических явлений, геморрагического синдрома, микроциркуляторных нарушений с дисфункцией внутренних органов, нарушений гемодинамики, анемического синдрома и нарушения репарации тканей.
Тромботические явления. Спонтанных тяжелых тромбозов крупных сосудов, как правило, не наблюдается. Тромбозы происходят в измененных сосудах (тромбофлебит, атеросклеротические повреждения), при местных повреждениях циркуляции (послеоперационная гипокинезия в условиях стаза, вызванного эластичным бинтованием). К тромбозам относительно крупных сосудов можно отнести тромбирование брыжеечных артерий с последующим некрозом петель кишечника. Могут наблюдаться тромбозы подключичных и иных венозных катетеров, артериовенозных шунтов и фистул, нарастание тромбов на искусственных клапанах сердца, тромбоэндо кардит. Очень частым симптомом является образование тромба в пробирке с цитратом натрия при исследовании системы гемостаза. (Это тромбообразование обусловлено тромбинемией - связывание кальция цитратом натрия не останавливает перехода фибриногена в фибрин под действием тромбина).
Геморрагический синдром. Это частое, но далеко не обязательное проявление ДВС-синдрома. В небольшом проценте случаев он возникает при острых формах в фазу гипокоагуляции (хотя нередко гемор
444
рагии регистрируются в I и П стадиях ДВС). Различают распространенный геморрагический синдром и кровотечения локального типа. Первая группа геморрагий связана с общими сдвигами системы гемостаза и характеризуется появлением как спонтанных кровоподтеков, так и синяков вокруг мест инъекций или в местах пальпации, в подкожной и забрюшинной клетчатке, носовых, желудочно-кишечных, легочных и почечных кровотечений, кровоизлияний в различные органы (мозг и его оболочки, сердце, надпочечники, легкие, матку и др.), диффузным пропотеванием крови в брюшную и плевральные полости, иногда - в перикард. Из этого набора различных геморрагий у каждого больного преобладают то одни, то другие.
К кровотечениям локального типа относятся геморрагии из ран, возникающие в связи с травмами и хирургическими вмешательствами, послеабортные и послеродовые маточные кровотечения, профузные геморрагии из остро возникших (шоковых, гипоксических) язв желудка или двенадцатиперстной кишки, гематурия вследствие инфаркта почки и т.д. Важно, что эти кровотечения связаны не только с общими нарушениями гемостаза, но и с местной органной патологией, которая должна быть учтена при проведении комплексной терапии. Например, частое сочетание ДВС-синдрома с атонией матки требует помимо гемостатической терапии применения воздействий, которые восстанавливают контрактильность матки, при кровотечении из острых язв желудка - применения локального гемостаза через фиброгастроскоп.
Микроциркуляторные нарушения. Они связаны с микротромбированием в токе крови и оседанием этих сгустков в мелких кровеносных сосудах. В результате запустевает периферический кровоток, нарушается оксигенация тканей, снижаются функции внутренних органов. В первую очередь страдают те органы, которые наиболее зависимы от притока крови с кислородом и энергетическими ресурсами. Чрезвычайно часто таким органом являются легкие. Развивается картина легочно-циркуляторной недостаточности - цианоз, одышка, снижается, а затем повыша-егся рСО2 в артериальной крови, возникают интерстициальный отек, инфаркты легкого и другие признаки “шокового легкого” с частым развитием дистресс-синдрома. Интенсивная трансфузионная терапия, применяемая при ДВС-синдроме, нередко усугубляет эти нарушения, увеличивая накопления в интерстиции воды, натрия и альбумина.
Острая почечная недостаточность - второе по частоте органное поражение при ДВС-синдроме. Проявляется она снижением диуреза вплоть до полной анурии, появлением белка в моче, цилиндров, эритроцитов, нарушениями водно-электролитного баланса и кислотпо-щелоч-
445
ного равновесия, позже - нарастанием уровня креатинина, а затем -мочевины и остаточного азота. Типичными формами развития ДВС по почечному пути являются гемолитико-уремический синдром и все виды острого внутрисосудистого гемолиза. Более тяжело протекают комбинированные формы - шоковое легкое с острой почечной недостаточностью или почечная и печеночная недостаточность (гепаторенальный синдром).
Реже возникают поражения печени, которые могут проявляться различно: от трансаминаземии, характеризующей повреждение гепатоцитов, до тяжелой желтухи со снижением белковосинтетической функции печени.
К часто и тяжело поражаемым органам-мишеням относятся желудок и кишечник. Для них характерно появление множественных геморрагий на слизистых с развитием острых эрозий и язв. Вследствие этого возникают профузные повторяющиеся кровотечения, дающие высокую летальность (от 35 до 65%). Поражение кишечника играет важную роль в необратимости интоксикации и шокового состояния вследствие не только кровотечений, но и пареза, отторжения ворсинок и массивного аутолиза.
Более рефрактерен к микроциркуляторным нарушениям головной мозг, но и здесь тромбозы и геморрагии дают разнообразную симптоматику: от головной боли, головокружения, спутанности сознания и обморочных состояний до типичных инсультов, явлений менингизма и т.д.
Поражения надпочечников и гипофиза, приводящие к картине острой надпочечниковой недостаточности (затяжной коллапс, понос, рвота, электролитные нарушения, обезвоживание) и к несахарному мочеизнурению, наблюдаются в основном при ДВС-синдромах септического и шокового генеза. Они связаны либо с тромбозом сосудов, питающих эти железы, либо с кровоизлияниями в них.
Мышечная ткань и кожа менее всего подвержены микроциркуляторным нарушениям, хотя в тяжелых случаях и в них наблюдаются дистрофические изменения.
Нарушения гемодинамики. Микротромбирование, развивающееся в короткие сроки, приводит к полной блокаде микроциркуляции, в результате чего кровь сбрасывается по артериоло-венулярным шунтам. В начальной гиперкинетической (гипердинамической) фазе преобладает спазм артериол с централизацией кровообращения, нормальным или повышенным уровнем артериального давления (усиленная продукция ренина). Позднее пульс становится малым, развивается парез микрососудов с явлениями стаза, снижаются артериальное давление и пульсовое давление - наступает фаза централизации кровообращения (гиподинамическая).
446
В то же время при ДВС-синдроме имеются условия и для поддержания спазма периферических сосудов и артериальной гипертензии. Это повышение вязкости крови, содержащей большое количество фибрин-мономеров, потерявших способность к деформации эритроцитов. Для некоторых видов шока (анафилактический, при кровотечениях) характерна иная картина, при которой имеется начальное “за-пустевание” сосудистого русла с бледностью, нитевидным пульсом, падением артериального и центрального венозного давления.
Анемический синдром. В его основе лежит внутрисосудистый механический гемолиз в сочетании с кровоточивостью. При тяжелых кровотечениях возникает острая постгеморрагическая анемия, которая вначале не сопровождается снижением концентрации гемоглобина, а лишь уменьшением объема циркулирующей крови. Затем по мере лечения развивается картина анемии со снижением количества эритроцитов и гемоглобина.
Внутрисосудистый гемолиз обычно не носит стремительного характера. Связанная с ним анемизация с высоким ретикулоцитозом отмечается обычно через несколько суток. Дополнительное значение в развитии анемии может иметь накопление в крови ингибитора эритропоэза (при почечной недостаточности), появление антиэритроци-тарных антител, которые возникают через 7-10 дней от начала заболевания и, возможно, связаны с повторными гемотрансфузиями.
Нарушение репарации тканей. Ведущую роль в образовании рубца на месте повреждения играет фактор роста соединительнотканных структур. При его недостатке нарушается репарация тканей и рубец не образуется, а при его избытке резко активируются процессы образования соединительной ткани. В первом случае отмечаются плохое заживление раневых поверхностей, нагноительные процессы в ранах (здесь имеет первостепенное значение нарушение микроциркуляции). Во втором случае развиваются келлоидные рубцы, активно идет процесс фиброза структур внутренних органов и сосудистой стенки.
Фактор роста соединительнотканных структур выделяется тромбоцитами при их активации. Этот фактор стимулирует миграцию макрофагов, гладкомышечных клеток и фибробластов. Макрофаги сами являются активными участниками процесса свертывания, поскольку в них синтезируются многие факторы свертывания крови, в том числе тканевой тромбопластин. Макрофаг является ключевой клеткой, переключающей иммунный ответ на активацию свертывания. Таким образом, как избыточное образование соединительной ткани, так и недостаточность рубцевания в значительной мере обус-
447
ловлены ДВС-синдромом с активацией тромбоцитарно-макрофагальных взаимоотношений и нарушением микроциркуляции.
Наличие того или иного синдрома и его выраженность в значительной степени варьируют при различных формах ДВС. Так, при молниеносной форме на первый план выходит тяжелый геморрагический синдром, развивающийся в течение десятков минут (профузное маточное или желудочно-кишечное кровотечение). Лишь купировав их, обнаруживают выраженные микроциркуляторные расстройства, сопровождающиеся острой почечной, печеночной, легочной недостаточностью, изъязвлением слизистых.
При острых формах ДВС-синдрома в клинике также превалирует кровоточивость, однако ее выраженность не столь значительна. Острые формы проявляются вначале кровотечениями носовыми, десневыми, из мест инъекций, позднее появляются желудочно-кишечные. Маточные кровотечения относительно редки и отчасти связаны с локальными причинами (недавние роды, гинекологические вмешательства). Микроциркуляторные нарушения играют значительную роль: развивается полиорганная недостаточность и картина шока. Нередко именно эти явления выходят на первое место при остром течении ДВС-синдрома (бактериальный шок, ожоговый шок и др-)- В этих случаях уже к концу первых суток появляется почечная, печеночная, легочная недостаточность. При острых формах резко выражен анемический синдром, нарушается репарация тканей. Появление тромбов и гематом способствует развитию инфекционных осложнений.
Подострые формы протекают со значительно менее выраженной клиникой, хотя имеются все перечисленные нарушения. То есть острые и подострые формы различаются между собой массивностью патологических процессов.
Рецидивирующие формы ДВС-синдромов характеризуются относительной “мягкостью” клинических проявлений: необильные десневые и носовые кровотечения, геморрагический гастрит, синяки на коже в период обострения и практически полное исчезновение геморрагического синдрома в период ремиссии. Микроциркуляторные нарушения носят незначительно выраженный характер и не сопровождаются тяжелыми функциональными расстройствами (хотя известно, что иногда обострение, например, системной красной волчанки может сопровождаться развитием острой почечной недостаточности).
Хронический ДВС-синдром вначале протекает практически бессимптомно, его можно обнаружить только с помощью лабораторных исследований. Однако с нарастанием тяжести заболевания-индуктора
448
постепенно начинает клинически проявляться ДВС-синдром. Например, при хронической почечной недостаточности вначале имеются незначительные геморрагические проявления или полное их отсутствие. С прогрессированием почечной недостаточности появляется тяжелый геморрагический синдром (носовые, десневые, желудочно-кишечеые, маточные и др. кровотечения), тромботические нарушения (тромбозы шунтов, фистул, диализаторов). В терминальном состоянии нередко наблюдается картина, напоминающая шок.
Сходная закономерность течения ДВС имеется при нормальном гестационном процессе. Почти на всем его протяжении клинические проявления ДВС отсутствуют. Однако лабораторные исследования выявляют постепенное снижение к родам функций органов у матери (сердца, легких, печени, почек и др.), изменения гемодинамики, эритроцитарные нарушения, снижение гемоглобина, разрастание соединительной ткани в матке. Локальный геморрагический синдром возникает в родах и после них.
Микроциркуляторные нарушения при хроническом течении ДВС-синдрома играют значительную роль в прогрессировании самого заболевания. Концентрация активированных тромбоцитов и факторов роста приводит к склеротическим процессам в органах и дальнейшему снижению их функций. С нарушениями микроциркуляции можно связать и развитие таких частых осложнений, как рефрактерность к обычной терапии (рефрактерный к диуретикам отечно-асцитический синдром при сердечной недостаточности, рефрактерная гипертензия). Коррекция микроциркуляторных нарушений в этих случаях приводит к исчезновению рефрактерности.
Подводя итог клиническим проявлениям ДВС-синдромов, обратимся к беременности. В физиологии является общепризнанным положение о сходных механизмах развития как заболеваний, так и процессов здорового организма. Беременность подтверждает это положение, поскольку общим звеном развития нормальной беременности и гестоза является ДВС-синдром (хотя варианты его течения и тяжесть проявлений различны). ДВС-синдром может возникнуть при любом заболевании. Это позволяет предполагать существование общего эндогенного механизма, который обусловливает одинаковые звенья развития процессов, и в частности ДВС-синдром, как в норме, так и при патологии.
Диагностика ДВС-синдрома. Различают методы клинической и лабораторной диагностики ДВС-синдрома. Среди последних целесообразно рассмотреть методы, подтверждающие диагноз ДВС-синдрома, методы, позволяющие оценить его тяжесть, и методы, необходимые для оптимизации терапии и контроля за течением процесса.
449
15-6552
Клиническая диагностика строится на выявлении признаков, характерных для ДВС-синдромов.
-	Определение типа кровоточивости. Для ДВС-синдромов характерен смешанный петехиально-гематомный тип кровоточивости (петехии указывают на вовлечение в процесс тромбоцитарного звена, а гематомы - плазменного звена). Характерны множественные источники кровотечения, часто без локальных механических повреждений. Патогномоничным признаком является кровотечение из мест инъекций.
-	Сочетание геморрагического синдрома с тромботическими реакциями.
-	Развитие тромбозов и геморрагий на фоне заболевания, известного как индуктор ДВС-синдрома.
-	Развитие острой моно- или полиорганной недостаточности.
-	Наличие признаков шока.
Лабораторные методы диагностики ДВС-синдрома.
Методы, подтверждающие диагноз:
-	снижение количества тромбоцитов в крови,
-	повышение спонтанной агрегации тромбоцитов,
-	повышение тромбоцитарных факторов крови (3-й и 4-й пластиночный факторы),
-	повышение продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ),
-	положительные паракоагуляционные пробы, выявляющие растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ),
-	повреждение и фрагментация эритроцитов,
-	снижение антитромбина III.
Установлено, что наиболее информативна совокупность повышения ПДФ и тромбоцитопении. Вероятность ошибки при наличии этих двух признаков составляет всего 2,5%. Надежность распознавания еще более возрастает, если помимо этих двух признаков имеются и положительные паракоагуляционные тесты. При отсутствии тромбоцитопении ту же степень надежности дает совокупность трех тестов: повышение ПДФ, тромбоцитарных факторов и положительные паракоагуляционные тесты. Если отрицательны паракоагуляционные тесты, то совокупность четырех признаков (повышение ПДФ и тромбоцитарных факторов при снижении антитромбина Ш и фибриногена) позволяют подтвердить диагноз ДВС-синдрома.
Методы, указывающие на тяжесть ДВС-синдрома и определяющие глубину “синдрома потребления”:
-	снижение уровня тромбоцитов,
-	снижение уровня антитромбина III,
-	снижение уровня плазминогена.
450
Тесты, направленные на оптимизацию терапии:
-	уровень антитромбина 111,
-	уровень плазминогена,
-	уровень ПДФ и РКМФ,
-	агрегация тромбоцитов,
-	уровень фактора Виллебранда.
При молниеносных и острых формах ДВС диагноз часто устанавливается лишь на основании оценки причинно-следственных связей между заболеванием-индуктором и развитием геморрагического синдрома. В экстренных случаях часто не остается времени на лабораторное подтверждение диагноза ДВС, т.к. нужно немедленно начинать лечение. Такая ситуационная диагностика оправдана во всех случаях, когда развивающиеся осложнения (кровотечения, органная недостаточность) угрожают жизни.
Более “мягкое” течение ДВС-синдрома позволяет провести лабораторные исследования. Их объем определяется возможностями лечебного учреждения. Наиболее доступны исследования феномена фрагментации эритроцитов и подсчет количества тромбоцитов. Эти методы косвенно подтверждают диагноз и дают возможность сориентироваться в степени выраженности процесса ДВС. Тромбоцитопения редко бывает значительная: ниже 50 000-80 000. При таком и более высоком уровне тромбоцитов при ДВС наблюдается выраженная кровоточивость. В то время, как при аутоиммунной тромбоцитопении уровень тромбоцитов бывает значительно более низким, а кровоточивость выражена незначительно.
Исследование продуктов паракоагуляции является существенным моментом в диагностике ДВС, однако обычно используются малоинформативные методики, такие как этаноловый и протаминсульфатный тесты, фибриноген В. Они являются качественными реакциями и дают положительный результат в 50-60% случаев, там, где диагноз не вызывает сомнений. Более точным методом является тест склеивания стафилококков (кламинг-тест), позволяющий количественно определить уровень ПДФ.
Общие коагуляционные тесты (время свертывания цельной крови, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, активированное время рекальцификации плазмы, тромбоэластография) имеют дополнительное значение в диагностике ДВС-синдрома. В 1 стадии ДВС-синдрома (гиперкоагуляция) они обнаруживают укорочение времени свертывания крови. На тромбоэластограмме в этот период отмечается укорочение параметра г (время появления первых нитей фибрина) наряду с увеличением та (максимальная амплитуда) и ИТП (индекс тромбодинамического потенциала), которые характеризуют структурные свойства кровяного сгустка. Во второй фазе (переходная) одни коагуляционные тесты выявляют еще гиперкоагуляцию, тогда как
451
15*
другие - гипокоагуляцию. Разнонаправленность этих сдвигов является типичным признаком ДВС. На тромбоэластограмме в этот период выявляется снижение параметра та и увеличение г. Резко удлинено тромбиновое время. В конце второй и в третьей фазе ДВС на тромбоэластограмме удлинены параметры г, к, уменьшены та и ИТП.
Таким образом, в настоящее время клиника располагает достаточным набором методик, с помощью которых могут быть идентифицированы тромбинемия и интенсивное внутрисосудистое свертывание крови.
Лечение ДВС-синдрома. Хронический ДВС-синдром, развивающийся у здоровых людей, не нуждается в лечении, поскольку он отражает адаптацию организма к изменившимся условиям его существования. Лечения требуют ДВС-синдромы, выявляемые при заболеваниях. Основной принцип терапии ДВС-синдромов - устранение усиленного и бесконтрольного свертывания крови. Для реализации этого необходимо:
-	усилить антикоагулянтную активность (воздействие на плазменное звено гемостаза),
-	усилить антиагрегантную активность (воздействие на тромбоцитарное звено гемостаза),
-	убрать избыточное количество активаторов свертывания,
-	усилить лизис образовавшихся тромбов,
-	удалить патологические продукты, образующиеся при свертывании крови.
1.	Усиления антикоагулянтной активности можно добиться введением гепарина. Свое действие он оказывает за счет активации естественного антикоагулянта - антитромбина III. При снижении или отсутствии антитромбина III гепарин перестает оказывать антикоагулянтное действие. При внутривенном введении гепарин действует немедленно, этот эффект сохраняется 4-5 ч. При подкожном введении эффект наступает через 40-60 мин и сохраняется 8-12 ч. Лечебная доза гепарина составляет 20 000-60 000 ЕД. Обычно вводят по 5 000 ЕД в/в с интервалом в 4 ч или постоянно капельно из расчета 15-30 ЕД на 1 кг массы тела. Другой способ: по 10 000 ЕД 2-4 раза в сутки под кожу живота. При хронических ДВС-синдромах для профилактики тромбинемии широко используют введение малых доз гепарина (до 15 000 ЕД/сут). Такие дозы гепарина не могут инактивировать тромбин, но способны блокировать его образование. Гепраин вводят под кожу живота по 5 000 ЕД через 8-12 ч. Это метод не требует контроля проводимой терапии.
Контроль гепаринотерапии: наиболее простой способ - определение времени свертывания крови, которое проводят через 15-30 мин. при внутривенном и через 4 ч при подкожном введении начальной и последующих доз гепарина. Доза считается адекватной, если время свертывания крови превышает нормальные показатели в 2-3 раза.
452
Более чувствительные методы - это определение активированного частичного тромбопластинового времени, активированного времени рекальцификации, тромбоэластография. Эти показатели должны увеличиваться в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой. Контроль проводится не менее 3 раз в сутки.
Недостатками гепаринотерании являются: возможность кровотечения, особенно при в/в введении; гепарин может усиливать агрегацию тромбоцитов и вести к тромбоцитопении; при длительном введении гепарина в больших дозах он может уменьшить уровень антитромбина III; возможно развитие аллергических реакций.
Лечение проводится обычно в течение 1-2 недель, но может увеличиваться до 12 недель.
Свежезамороженная плазма является источником антитромбина Ill, плазминогена, факторов свертывания и естественных антиагрегантов. Она должна храниться при температуре —25° С, т.к. при комнатной температуре или в условиях обычного холодильника активность антитромбина 111 и плазминогена быстро снижается. Переливают плазму после оттаивания. Оптимальный способ введения - в/в струйно. При острых и тяжелых формах ДВС начальная доза 600-800 мл через каждые 6-8 ч. (В начале каждой трансфузии вводят гепарин от 2500 до 7500 ЕД с целью активации вводимого с плазмой антитромбина Ill и предупреждения ее свертывания циркулирующим тромбином). В последующие дни суточная доза криоплазмы варьирует от 400 до 800 мл в 2-3 трансфузиях.
Наиболее опасным осложнением терапии плазмой является риск развития вирусного гепатита и цитомегаловирусной инфекции.
2.	Воздействовать на тромбоцитарное звено гемостаза можно с помощью дезагрегантов. К ним относятся ингибиторы простагландинсин-тетазы (аспирин, индометацин), активаторы аденилатциклазы и ингибиторы фосфодиэстеразы (курантил, трентал, препараты, содержащие никотиновую кислоту, спазмолитики), мембраностабилизирующие антиаг-реганты (реополиглюкин и другие низкомолекулярные декстраны).
Препараты первой группы угнетают простагландинсинтетазу как в сосудистой стенке, так и в тромбоцитах, блокируя синтез простагландинов. Блокада синтеза тромбоксана более продолжительна, поэтому на фоне приема этих препаратов в течение первых 7-10 суток преобладают простациклиновые эффекты. Для достижения этого эффекта используют микродозы аспирина (60 мг ежедневно или 0,3-0,5 г через день).
Эффекты препаратов второй группы связаны с влиянием на обмен цАМФ в тромбоцитах и блокированием выхода из них АДФ и ионов Са2“, которые инициируют агрегацию тромбоцитов. Используются курантил 0,5% раствор 2 мл в/в или в/м 2-3 раза в день, внутрь по 0,025 г
453
3 раза в день; папаверин 2% раствор 2 мл в/в или в/м 2-3 раза в день; но-шпа 2 мл 2-3 раза в день в/м; трентал 2% раствор 5 мл в 250-500 мл 5% раствора глюкозы в/в или внутрь по 0,1-0,2 г 3 раза в день; компламин 15% раствор 2 мл в/в 2-3 раза в день или внутрь 0,3-0,45 г 3 раза в день; никотиновая кислота 0,05-0,1 г 3 раза в день.
Препараты третьей группы мембранстабилизирующее действие проявляют за счет ослабления сил взаимного притяжения между сосудистой стенкой и форменными элементами крови: образуется мономо-лекулярный слой низкомолекулярных декстранов и увеличивается расстояние взаимодействия между стенкой сосуда и клетками крови. Реополиглюкин вводится в дозе 300-500 мл, 5-10% раствор альбумина - 200-400 мл в/в струйно или капельно.
При резко выраженной агрегации тромбоцитов используют комбинации дезагрегантов, обладающих взаимно потенцирующим действием и влияющих на процесс агрегации тромбоцитов на различных его этапах. Кроме того, антиагрегантной активностью обладают нитраты, антагонисты кальция, p-адреноблокаторы, а^адреноблока-торы, допамин и др. Из растений можно назвать лук, чеснок и др.
3.	Убрать избыточное количество активаторов свертывания крови можно путем проведения плазмафереза или введением ингибиторов протеаз. Плазмаферез позволяет удалить как активаторы свертывания, так и продукты паракоагуляции. Для достижения хорошего клинического эффекта обычно достаточно удалить около 1000 мл плазмы с замещением ее свежезамороженной плазмой. Показанием для плазмафереза прежде всего является тканевой распад, иммунокомплексный синдром, тяжелый геморрагический синдром и другие тяжелые формы ДВС. Плазмаферез проводится ежедневно, в особо тяжелых случаях - 2 раза в сутки. При более легком течении ДВС-синдрома достаточно эксфузии 1000 мл плазмы 1 раз в 2-3 дня. В этом случае адекватное замещение свежезамороженной плазмой не обязательно - достаточно вводить солевые растворы.
Ингибиторы протеаз обладают широким спектром действия, Они блокируют свертывающую, фибринолитическую, каллекреин-кини-новую системы, комплемент, трипсин. Средние суточные дозы кон-трикала 40 000-60 000 ЕД, трасилола - 60 000-80 000 ЕД, гордокса 500 000-1 000 000 ЕД. Вводятся все препараты внутривенно.
4.	Усилить лизис тромбов можно с помощью фибринолитических средств. Стрептокиназа, урокиназа, фибринолизин разрушают уже оформившиеся тромбы. Стрептолизин вводят в/в капельно по 5 z000-8 000 ЕД/ч в течение 4 часов в общей дозе 20 000-40 000 ЕД. Стрептокиназа применяется в/в капельно до 2 000 000-2 500 000 ЕД в течение 16-18 часов, а урокиназа - в/в капельно из расчета 4 000 ЕД на 1 кг массы тела
454
в течение 8-12 ч. Эти препараты имеют существенный недостаток: в малых дозах неэффективны, а в больших опасны из-за деструкции не только фибрина, но и фибриногена, резкого снижения активности факторов V и VIII, нарастания ПДФ. В связи с этим они не применяются при лечении острых и подострых форм ДВС, а используются при сформировавшихся тромбах крупных сосудов.
Этих недостатков лишены дефибротид и тканевой активатор плазминогена. Дефибротид вызывает освобождение тканевого активатора плазминогена и простациклина из сосудистой стенки. Применяется в дозах 15-40 мг/кг в/в. Тканевой активатор плазминогена обладает повышенным сродством к фибрину, а не фибриногену. Его применяют в дозе 100 мг в течение 3 ч в/в. Кроме того, усиливает синтез плазминогена никотиновая кислота, фибринолитическую активность повышает альбумин. При дефиците плазминогена вводят плазму, в которой он содержится в значительном количестве.
Неотъемлемым компонентом терапии ДВС-синдрома являются воздействия на различные звенья его патогенеза: борьба с шоком, ликвидация септической инфекции, улучшение микроциркуляции, восстановление объёма циркулирующей крови, устранение влияний, которые могут поддерживать или усугублять ДВС.
При лечении шока следует воздерживаться от применения симпатоми-метиков по нескольким причинам. Во-первых, в большинстве случаев шока на начальных этапах преобладает спазм артериол. Под влиянием симпатомиметиков (адреналин, норадреналин, мезатон и др.) происходит лишь кратковременное повышение артериального давления, но значительно ухудшается кровоснабжение шок-органов. Все симпатомиметики, кроме допамина, стимулируют свертывание и агрегацию тромбоцитов.
Для борьбы с инфекцией при тяжелых инфекционных процессах и деструкции тканей применяют антибиотики широкого спектра действия в/в под “прикрытием” переливания плазмы, введения гепарина и антиферментов.
Восстановление объема циркулирующей крови, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции достигается переливанием в/в реополиглюкина - 300-500 мл, 5-20% раствора альбумина 200-400 мл, кристаллоидов, плазмы.
При профузных кровотечениях, снижении показателя гематокрита и анемизации возможны переливания крови и эритроцитарной массы. Лучше переливать свежую кровь. Следует всячески избегать трансфузий консервированной крови со сроком хранения более 3-х дней, т.к. в ней содержится огромное количество микросгустков, усиливающих ДВС. Цельная кровь переливается только по жизненным показаниям,
455
во всех случаях возможно переливание эритроцитарной массы. Показанием для переливания эритроцитов является снижение уровня гемоглобина ниже критического (для лиц молодого и среднего возраста это 50-60 г/л, для пожилых - 70-80 г/л; критический уровень гематокрита 22%; а эритроцитов 2,5-1012/л. Вопрос о трансфузии эритроцитов встает при острой кровопотере свыше 1000 мл, при этом возмещается 1 объем эритроцитарной массы на 3 объема доказанной кровопотери. (До введения эритроцитов восполняют ОЦК кристаллоидами, полиглюкином, свежезамороженной плазмой.)
Поддерживать ДВС-синдром и усугублять его может само заболевание-индуктор (необходимо его лечение), а также наличие локальных очагов: абсцессы, кровотечения из острых язв желудка, гипотония матки и др. В этих случаях вскрытие абсцесса, лечение острых эрозий, восстановление сократимости матки служат профилактикой прогрессирования ДВС-синдрома. Местная остановка кровотечения должна носить нетравмирующий характер: орошение Е-аминокапроновой кислотой или применение кровоостанавливающего клея при желудочном кровотечении, использование перекиси водорода, ПАМБА и тампонады при носовых кровотечениях и т.д. Необходимо воздерживаться от попыток остановки кровотечения оперативным путем (экстирпация матки, гастрэктомия), а также от таких методов, как массаж матки на кулаке, наложение зажимов или перевязка сосудов. Все эти мероприятия усиливают ДВС-синдром.
С гемостатической целью могут быть использованы в виде настоя средства растительного происхождения: лагохилус опьяняющий, лист крапивы, трава тысячелистника, трава водяного перца, кора калины, цветки арники, трава горца почечуйного.
При капиллярных кровотечениях эффективны средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки и повышающие резистентность капилляров. К ним относятся адраксон (0,025% раствор 1-3 мл в день п/к или в/м, возможно и местное применение), дицинон ( 12,5% раствор 2-4 мл в/в, в/м или внутрь по 0,25 г 3 раза день), до-безилат-кальций (внутрь по 0,25 г 3 раза в день).
Лечение ДВС-синдромов при острых и хронических формах в значительной степени различается. При молниеносных формах в клинике преобладает геморрагический синдром, поэтому на первых порах проводится терапия, направленная на остановку кровотечения введением больших доз свежезамороженной плазмы. В этих ситуациях лечение надо начинать немедленно после клинической диагностики, не дожидаясь лабораторных подтверждений диагноза. Терапию нельзя начинать с гемотрансфузий во избежание усугубления ДВС. Вливания эритроцитарной массы возможны при доказанной кровопотере свыше 1 л из
456
расчета 30 мл эритроцитарной массы на 100 мл кровопотери. Необходимо проводить коррекцию гиповолемии и кислотно-щелочного состояния. Введение геприна и дезагрегантов при молниеносных формах является средством второго ряда - эта терапия проводится на фоне введения криоплазмы. От применения дезагрегантов (в том числе и реопо-лиглюкина) следует воздержаться при продолжающемся кровотечении. При наличии сепсиса, начинающихся острой почечной, печеночной или легочной недостаточности к терапии присоединяют плазмаферез.
Лечение острых и подострых форм ДВС-синдромов следует начинать с проведения плазмафереза. Как правило, на первых порах имеется картина гиперкоагуляции, нарушения микроциркуляции и гемодинамики. При плазмаферезе удаляются активаторы свертывания. Переливание криоплазмы восстанавливает микроциркуляцию и удаляет продукты тканевого распада (проводится 2 раза в сутки до выведения из критического состояния). Обязательно назначение гепарина и дезагрегантов. Проведение адекватной коррекции внутрисосудистой коагуляции приводит к резкому снижению кровопотери и уменьшению внутрисосудистого гемолиза, поэтому необходимость проведения гемотрансфузии уменьшается. Даже при тяжелом течении ДВС-синдрома соотношение плазмо- и гемотрансфузии должно быть 10:1.
При подостром течении ДВС-синдрома плазмаферез проводится 1 раз в 2-3 дня, переливается свежезамороженная плазма (500-700 мл через день). Для активизации фибринолиза назначается никотиновая кислота.
Рецидивирующие и хронические формы ДВС-синдромов требуют проведения преимущественно постоянной антиагрегантной терапии на фоне курсового лечения гепарином. Возможно постоянное применение препаратов никотиновой кислоты. При обострении процесса применяются трансфузии криоплазмы и плазмаферез.
Таким образом, основными компонентами комплексной терапии ДВС-синдрома являются: 1. Этиотропное лечение; 2. Противошоковая терапия и поддержание необходимого объема и состава циркулирующей крови; 3. Гепаринотерапия; 4. Инфузии криоплазмы, использование плазмафереза; 5. Введение ингибиторов протеаз; 6. Применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и уменьшающих убыль из кровотока тромбоцитов; 7. Замещение убыли тромбоцитов и поддержание показателя гематокрита выше 22% либо управляемая гемодилюция; 8. При тяжелой гипокоагуляции и выраженной тромбоцитопении - трансфузии концентратов тромбоцитов и введение кон-трикала в больших дозах; 9. Проведение локального гемостаза.
Синдром реинфузии. Повышение эффективности терапии острых ДВС-синдромов, особенно связанных с тромбоэмболиями магист
457
ральных сосудов, привело к тому, что при быстром восстановлении циркуляции из до того ишемизированных частей тела и органов в кровь поступает большое количество накопившихся токсических продуктов протеолиза, тканевого тромбопластина, биологически активных аминов и других патогенных метаболитов. Вследствие этого у больных возникает вторая волна шока и резко усиливается внутрисосудистое свертывание крови.
Синдром реинфузии может быть предупрежден или существенно смягчен ранним деблокированием циркуляции крови в ишемизированном органе в первые 1-2 часа. Однако во многих случаях эта цель недостижима как из-за позднего распознавания ДВС, так и вследствие трудностей деблокирования микро- и макроциркуляции. Поэтому к моменту ожидаемой реинфузии ишемизированных органов и при появлении первых признаков улучшения микроциркуляции следует усиливать интенсивность противошоковой терапии, дезинтоксикации, увеличивать дозу гепарина и произвести разовое введение контрикала. В этот период могут быть проведены плазмаферез с заменой удаленной плазмы криоплазмой и гепарином.
Профилактика ДВС-синдрома. Важнейшее условие предупреждения ДВС-синдрома заключается в устранении причин, вызывающих ДВС, правильное лечение основного заболевания, возможно менее травматичное выполнение хирургических вмешательств, борьба с начавшимся шоком и расстройствами микроциркуляции. Следует подчеркнуть необходимость борьбы с абортами, особенно у женщин с эндометритом и другими гинекологическими заболеваниями в анамнезе. При наличии тромбогенной опасности (пожилой возраст, патология беременности, тромбофлебит в анамнезе, тучность, опухолевые заболевания и др.) следует избегать назначения любых препаратов, повышающих тромбогенный потенциал крови.
При кровотечениях не следует прибегать к необоснованным трансфузиям, особенно массивным, консервированной крови, не нужно пользоваться кровью больших сроков хранения.
Естественные роды предъявляют к гемостазу менее тяжелые требования, чем оперативные, после которых возможно развитие ДВС-синдрома. Эпизиотомия и другие вмешательства на матке снижают эффективность сокращения миометрия, что является главным механизмом остановки кровотечения после родов. На фоне имеющегося ДВС риск любых операций на матке, включая её экстирпацию, резко возрастает и приводит к углублению ДВС-синдрома. Наличие матки Кювелера не может служить показанием к гистерэктомии, т.к., несмотря на геморрагическое пропитывание, миометрий сохраняет хорошую способность к сокращению, после удаления плода, плаценты и сгустков крови происходит хорошая ретракция матки.
Глава 5
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ
ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит - самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Пиелонефрит представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией, с вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек. Иными словами, пиелонефрит - это бактериальная форма интерстициального нефрита. Воспалительный процесс может наблюдаться во время беременности, родов и после родов, то есть на всех этапах гестационного периода. Поэтому целесообразно пользоваться термином “гестационный пиелонефрит”, выделяя такие его варианты, как пиелонефрит беременных, рожениц и родильниц. Гестационный пиелонефрит - это не особая нозологическая форма, он лишь совпадает по времени с гестационным периодом.
Пиелонефрит - самое частое заболевание почек во всех возрастных группах, его находят на аутопсии в 8-20% всех вскрытий (Н.А.Лопаткин, 1996). Острый пиелонефрит составляет 14% болезней почек в популяции. Гнойные его формы (апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс) вне беременности развиваются у одной трети больных, острый серозный пиелонефрит составляет 64%, а острый гнойный - 36% всех больных острым пиелонефритом. Девочки от 2 до 15 лет и женщины молодого возраста в 5-6 раз чаще страдают острым пиелонефритом, чем мужчины (В.Н.Журавлев, 1996; Н.АЛопаткин, 1997). У молодых женщин особенно большое значение придается воспалительным заболеваниям гениталий, дефлорационному циститу и гестационному пиелонефриту.
Пиелонефрит диагностирован нами у 12,2% беременных (М.М.Шехтман, 1987). С 1985 по 1995 г.г. частота пиелонефрита, по данным Минздрава России, возросла в 3,6 раза. О.И.Братчиков и А.И.Охотников (1996) указывают частоту гестационного пиелонефрита в 80-90-е годы равной 18-20%. У женщин пиелонефрит в 75% случаев развивается в возрасте до 40 лет, чаще во время беременности. Это ог
459
раничивает их репродуктивную функцию и ведет к рождению детей, предрасположенных к заболеванию почек.
Возникновение и развитие гестационного пиелонефрита обусловлено наличием двух основных факторов: инфекционного очага в организме и нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей.
Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (57-65%) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка -39%, клебсиелла, протей) и энтерококк (10-23%). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. Преобладание кишечной палочки и протея среди возбудителей пиелонефрита связано с анатомической близостью и общностью кровообращения мочевыделительной системы, кишечника и гениталий. У ряда больных микрофлора полости матки и мочи бывает идентичной. При первой вспышке пиелонефрита обычно в моче определяется один возбудитель, при длительно существующем процессе их может быть несколько. О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина (1996) подчеркивают роль Е. coli. При пиелонефрте она высевается, по их данным, в 86% наблюдений по отношению ко всей грамотрицательной флоре. Значительная роль Е. coli среди возбудителей пиелонефрита объясняется тем, что, являясь сапрофитом в кишечнике, она при определенных условиях снижения иммунологической защиты организма становится патогенной. Такое превращение сапрофита, полезного для пищеварения в кишечнике, в возбудителя пиелонефрита при попадании его в мочевые пути, является примером изменчивости бактерий в зависимости от влияния окружающей среды.
Нефропатогенность микроорганизмов определяется тропизмом к паренхиме почек, феноменом прилипания грамотрицательных бактерий к эпителию мочевых путей благодаря специальным ворсинкам, сходству микробных антигенов с антигенами человека системы АВО, обнаруженному у 44-56% штаммов кишечной палочки, способностью размножаться в кислой среде. Вирулентность условнопатогенных микроорганизмов невелика. Они вызывают заболевание (пиелонефрит) в тех случаях, когда у больной имеется снижение иммунного статуса и (или) неспецифической резистентности (Н.А.Лопаткин, 1996).
По нашим данным, выделяемые из мочи больных гестационным пиелонефритом штаммы микроорганизмов в большинстве своем оказывались устойчивыми ко многим антибиотикам. Грамотрицательные микроорганизмы, чаще вызывающие гестационный пиелонефрит, предопределяют наибольшую тяжесть течения болезни с выраженной инток
460
сикацией, в некоторых случаях с бактериальным шоком, септицемией. При грамположительной флоре наблюдалось более легкое течение. Грамположительные бактерии обычно высокоустойчивы к антибактериальным препаратам.
Существенное значение имеют L-формы микроорганизмов и протопласты - возбудители пиелонефрита. Установлена возможность развития L-форм практически у всех видов микроорганизмов, участвующих в развитии пиелонефрита. Это происходит в результате потери бактериями клеточной стенки под влиянием разных неблагоприятных условий (антибактериальная терапия, изменения pH мочи). Такие микроорганизмы более устойчивы к внешним воздействиям, не растут на обычных питательных средах - в результате их очень трудно идентифицировать. Однако при возникновении благоприятных условий они вновь превращаются в соответствующие вегетативные формы, вызывая рецидив заболевания. Пиелонефрит, вызванный протопластными формами микроорганизмов, хуже поддается лечению, часто способствует переходу острого пиелонефрита в хронический (Н.А.Лопаткин, 1996). Так называемые абактериаль-ные формы пиелонефрита, когда при наличии пиурии и клинических симптомов бактериальный фактор не определяется - индуцированы скорее всего L-формами микроорганизмов, которые могут временно утратить патогенность и уйти в мозговой слой почки. Не исключена этиологическая роль микоплазм и вирусов при абактериальных формах пиелонефрита. Так как увеличение числа L-форм бактерий находится в прямой зависимости от возрастающих масштабов антибактериальной терапии, то этим можно объяснить более частые отрицательные результаты при бактериологических посевах у больных с хроническим пиелонефритом, ранее установленным и леченым (Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 1996).
В последние годы возросла роль госпитальных (назокомиальных) штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита. Это связано с возможностью инфицирования мочевых путей в процессе инвазивных диагностических манипуляций, таких как катетеризация мочевого пузыря, мочеточника и лоханки.
Первичным очагом инфекции, откуда она попадает в почку, является любой гнойно-воспалительный процесс в организме женщины. Это в первую очередь воспалительные заболевания в гениталиях и органах мочевой системы, а также кариозные зубы, фурункулы и пр.
Пути проникновения инфекции в почку различны: гематогенный, уриногенный и др. Инфицирование в основном происходит гематогенным путем. Возможность проникновения возбудителей инфекции в почку по лимфатическим путям мало вероятна, так как движение лимфы
461
при отсутствии воспалительного процесса в почках имеет направление от почек, а не наоборот. Ретроградный ток лимфы возникает только при лимфадените, т. е. при уже имеющемся воспалении. Уриногенный, восходящий, путь проникновения инфекции в почку реализуется при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов и особенно пиелоренальных (пиеловенозных) рефлюксов, при которых инфекционный агент проникает в общий ток крови. Клинически это проявляется потрясающим ознобом, развивается бактериемия. Таким образом микроорганизмы проникают в почку, где в очагах гипоксии развивается гнойный воспалительный процесс.
Основные черты морфологических изменений в почках, характерные для пиелонефрита, выражаются в наличии полиморфности и очаговости. Воспалительные изменения в почке, будучи вначале очаговым процессом, с каждой новой атакой приобретают диффузный характер. Поражение воспалительным процессом межуточной ткани почек влечет за собой нарушение межклеточного обмена веществ. Как и всякое воспаление, пиелонефрит носит вначале серозный, а затем приобретает гнойный характер. При серозном воспалении наблюдается отек межуточной ткани со сдавлением почечных канальцев. Острый гнойный пиелонефрит проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса и карбункула почки. По окончании воспалительного процесса в почке отсутствует истинное восстановление межуточной ткани, и на месте воспалительных очагов в интерстиции разрастается рубцовая ткань.
В последнее время иногда ошибочно объединяют два понятия: пиелонефрит, имеющий, в сущности, гистологическую структуру интерстициального, межуточного нефрита, и собственно интерстициальный нефрит как клиническую единицу, в то время как эти заболевания не являются идентичными. Интерстициальный нефрит следует рассматривать как патогенетический фактор пиелонефрита. Присоединение инфекции при интерстициальном нефрите приводит к возникновению пиелонефрита, причем течение пиелонефрита при этом бывает наиболее тяжелым, т.к. инфекционный процесс развивается при наличии уже сниженной функции почек (Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 1996).
Для образования гнойного очага в почках наличия одного инфекционного начала недостаточно. Экспериментальными исследованиями доказано, что введение в кровяное русло животных больших доз вирулентной микрофлоры не вызывает развития пиелонефрита. По-видимому, необходимы какие-то дополнительные условия, способствующие возникновению воспаления в почечной ткани. Дальнейшие исследования установили, что наиболее существенным фактором, способствующим развитию пиелонефрита, является наруше
462
ние уродинамики мочевых путей и кровообращения в почках. Наложение лигатуры на мочеточник с последующим введением в кровяное русло животных культуры кишечной палочки приводило к развитию пиелонефрита в той почке, на мочеточник которой была наложена лигатура. Острая окклюзия мочеточника и лоханки создает значительные нарушения уродинамики верхних мочевых путей, чашечно-лоханочную гипертензию, лоханочно-почечные рефлюксы.
Установлено, что нарушения уродинамики мочевыводящих путей могут быть обусловлены не только механическими моментами, но и воздействием различных агентов, в частности, женских половых гормонов (эстрогенов, прогестерона и др.). Введение подопытным животным прогестерона вызывало расширение лоханки, гипотонию ее, а также расширение верхней трети мочеточника. Кроме того, при урокинематографических исследованиях наблюдалась гипотония и гипокинезия лоханок и мочеточников. Введение животным эстрадиола также влекло за собой гипотонию и гипокинезию верхних мочевыводящих путей. Микроскопически у подопытных животных наблюдались полнокровие коркового и мозгового вещества почек, расширение извитых канальцев, местами с участками дистрофии и некроза, расширение собирательных канальцев, отек мозгового вещества. При введении подопытным животным одновременно с гормональными препаратами инфекционного агента, из мочи и почечной ткани этих животных высевали кишечную палочку того же серотипа, который вводили. Макроскопически на поверхности почек отмечались множественные гнойнички; при микроскопическом исследовании выявляли резко выраженный отек стромы, местами некроз извитых канальцев, крупные воспалительные инфильтраты в корковом и мозговом веществе. Проведенные исследования подтверждают, что при гормональной дискорреляции в почках возникает нарушение гемодинамики (диффузный отек стромы, коркового и мозгового вещества, дистрофические процессы в тубулярном отделе нефронов). Таким образом, экспериментальные исследования подтверждают, что для развития пиелонефрита наряду с возбудителями инфекции необходимо нарушение уро- и гемодинамики.
Экспериментальные и клинические наблюдения позволили установить, что одним из ведущих условий, способствующих нарушению уродинамики и гемодинамики верхних мочевыводящих путей в гестационном периоде, является изменение гормонального профиля организма женщины.
Как известно, во время беременности происходят выраженные изменения гормонального баланса (увеличение количественного
463
содержания гормонов и изменение их соотношения). Установлено, например, что до 5-6-й недели беременности концентрация эстрона и эстрадиола очень незначительно превышает таковую у небеременных женщин, но уже при сроке 7-13 недель содержание эстрадиола возрастает в 19 раз. Подобная зависимость наблюдается и в отношении прогестерона: до 10-й недели беременности количество его такое же, как у небеременных в лютеиновую фазу менструального цикла, а с 11-13-й недели резко возрастает. Происходит также увеличение концентрации кортикостероидов в крови беременных, это бывает особенно заметным в конце второго триместра беременности. Изучение состояния мочевыводящих путей по триместрам беременности и сопоставление их с количественным содержанием стероидных гормонов в крови у этих беременных показало, что они имеют различные варианты и носят сугубо индивидуальный характер. Возможно, этим и объясняется тот факт, что пиелонефрит во время гестационного периода возникает далеко не у всех женщин.
Одновременно с установленной зависимостью нарушения уродинамики от количественного изменения гормонов (половых, глюкокортикоидов) и соотношения этих гормонов в организме животных отмечены и гемодинамические нарушения в почке и верхних мочевыводящих путях. Последние приводят к гипоксии чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Указанные расстройства обусловлены различным воздействием стероидных гормонов на а- и p-рецепторы мочевыводящих путей. Действие на эти рецепторы эстрогенов и прогестерона также различно. Высокий уровень прогестерона усиливает активность 13-рецепторов, вызывая гипотонию и дискинезию мочевыводящих путей, а эстриол снижает а-рецепторную активность, что в свою очередь приводит к тем же нарушениям. Таким образом, хотя прогестерон и эстриол воздействуют на различные рецепторные системы, эффект этих гормонов практически одинаков. Он выражается в возникновении гипотонии и дискинезии чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников. В организме комплексное влияние этих гормонов уравновешивает противоположную направленность действия на а- и [3-рецепторы. При малейшем нарушении этого равновесия наступает расстройство уродинамики верхних мочевыводящих путей, что особенно выражено во время гестационного процесса. Указанные изменения, вызывающие активацию [3-рецепторов и инактивацию а-рецепторов, нарушают уродинамику. Вначале это выражается кратковременной гиперкинезией и дискинезией, а затем гипотонией и гипокинезией. Вследствие тесной нейрогенной связи верхних отделов мочевыводящих путей с сосудами почек возникшие динамические нарушения влекут за собой гемодинамические измене
464
ния в почке. Так, снижение тонуса почечных вен вызывает венную почечную индурацию с одновременным возникновением спазма почечных артерий. Это, в свою очередь, способствует развитию гипоксии верхних отделов мочевыводящих путей, а гипоксия усугубляет расстройства уродинамики. В результате возникает своеобразный порочный круг.
Резкое увеличение концентрации кортикостероидов в сыворотке беременных на фоне имеющихся нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей является своеобразным биологически обусловленным “преднизолоновым тестом”, способствующим выявлению латентно протекающего хронического пиелонефрита или возникновению так называемого первичного пиелонефрита в гестационном периоде. Экспериментальные работы подтверждают возможность нарушения уродинамики верхних отделов мочевыводящих путей при длительном насыщении организма подопытных животных преднизолоном. Правда, Х.Кремлинг и соавт. (1985) утверждают, что гормонально обусловленной атонии мочеточников у здоровых беременных не наблюдается. Они поддерживают мнение K.Brezina о том, что расширение почечных лоханок и мочеточников в конце беременности и после родов является следствием симпатолитических регуляторных влияний. Однако клинико-экспериментальные аргументы сторонников “гормональной теории” выглядят весьма убедительно.
Возникшие во время гестационного процесса гормональные сдвиги вызывают также изменения в мочевом пузыре, которые проявляются в основном в виде снижения его тонуса и увеличения емкости (до 1-1,5 л). Иногда эти изменения осложняются возникновением пузырно-мочеточникового рефлюкса, что в свою очередь может создавать предпосылки для развития и прогрессирования пиелонефрита.
Нарушение оттока мочи и возникновение вследствие этого повышенного внутрилоханочного давления способствуют развитию лоханочно-почечных рефлюксов, которые также создают благоприятную почву для развития пиелонефрита. Разрыв свода чашечек как следствие лоханочно-почечных рефлюксов и возникшая в результате этого мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почки и мочевого синуса сопровождаются острым нарушением кровообращения в почке, что проявляется гипоксией органа. Наличие в данной ситуации где-либо в организме гнойно-воспалительного очага может способствовать развитию в почке воспалительного процесса. В случае локализации инфекции в верхних мочевых путях пиеловенозные рефлюксы способствуют проникновению возбудителей непосредственно в ток крови и затем возвращению гематогенным путем в почку, в которой к этому време
465
ни созданы все условия для развития воспаления. А.Л.Шабад и соавт. (1994) в эксперименте установили, что беременность повышает частоту пузырно-лоханочного рефлюкса, вызывая тем самым динамическую обструкцию мочевого тракта и создавая условия для развития восходящего (уриногенного) инфекционно-воспалительного процесса, что связано с гормональными и метаболическими сдвигами. По их данным, частота пузырно-лоханочного рефлюкса составляет 28%, а возможно и более, поскольку рефлюкс у беременных имеет функциональную, а не органическую природу (другие авторы находили рефлюкс у 40%).
Урологи (Лопаткин Н.А., 1996; Шабад А.Л., Ходырева Л.А., 1996) придают большое клиническое значение пузрно-лоханочному рефлюксу в развитии острого или хронического пиелонефрита у беременных. В I триместре беременности, когда превалируют уродинамические изменения, пузрно-лоханочный рефлюкс, обусловленный гормональными влияниями, способствует восходящему инфицированию почечной лоханки и самой почки. Во II триместре, когда вступает в силу компрессионный фактор, частота пузырно-лоханочного рефлюкса уменьшается, но его роль в восходящем инфицировании лоханок и почки уже выполнена, а нарастающая окклюзия способствует застою мочи в лоханке, приводя к особенно бурному размножению патогенной микрофлоры и развитию острого пиелонефрита. После критического компрессионного урогенитального конфликта восстанавливается пассаж мочи в естественном направлении. В результате атака острого гестационного пиелонефрита стихает, но пузырно-лоханочный рефлюкс не только вновь появляется, но достигает еще большей частоты, чему способствуют резидуальная дилатация мочеточников и остающиеся инфекционно-воспалительные изменения в мочевом тракте. Этот период особенно опасен развитием хронического пиелонефрита с возможными обострениями, примером чего является острый послеродовый пиелонефрит со всеми его последствиями - нефросклерозом, нефролитиазом, артериальной гипертензией, хронической почечной недостаточностью и т. д.
Восходящему распространению инфекции способствует также несостоятельность сфинктера уретры в связи с большой нагрузкой на него в конце беременности, вызывающая нередко у беременных недержание мочи. Имеют значение и морфологические особенности женского мочеиспускательного канала: он короче (4-5 см) и шире (1 см) мужского и имеет почти прямое направление.
Со второй половины беременности важное значение в патогенезе пиелонефрита приобретает механический фактор нарушения уродинамики: сдавление мочеточников на уровне тазового кольца увеличен
466
ной и ротированной вправо вокруг продольной оси маткой. У первородящих женщин большая частота острого пиелонефрита обусловлена также давлением упругой брюшной стенки на матку и опосредованно на мочеточники. Исходя из концепции о роли механического давления беременной матки на мочеточники в патогенезе пиелонефрита, А.Л.Ша-бад и Л.Ю.Коткин (1983) предлагают выделить в группу повышенного риска возникновения этого заболевания женщин с многоплодием, многоводием, крупным плодом и узким тазом. В первом триместре беременности роль гормональных факторов очевидна. Расширение верхних мочевыводящих путей наблюдается уже при небольших сроках беременности (7-8 нед.), когда еще ни о каком механическом воздействии беременной матки на мочеточник не может быть и речи.
Более частая локализация воспалительного очага в верхних мочевыводящих путях справа возможна вследствие расширения и варикозного изменения правой яичниковой вены, что наблюдается не только во время беременности, но и в послеродовом периоде. Преимущественное поражение сосудов справа объясняется рядом топографических особенностей (правая яичниковая вена имеет более короткий ствол, проходит впереди мочеточника, впадает в каудальную часть нижней полой вены). Поскольку яичниковая вена имеет с мочеточником общую соединительнотканную оболочку, то при расширении вены и повышении в ней давления, что наблюдается во время гестационного процесса, происходит сдавливание мочеточника, нарушение оттока мочи из почки и развитие ретенционных изменений в верхних мочевыводящих путях. Сдавление мочеточника варикозно расширенной веной, помимо нарушения оттока мочи, влечет за собой и развитие гипоксии стенки мочеточника с последующими пролиферативными изменениями, вплоть до образования соединительнотканного рубца. Механическое давление на правый мочеточник обусловлено также ротацией увеличенной матки вправо.
Если клинически преобладает односторонний (правосторонний) пиелонефрит, то подсчет форменных элементов и бактерий в моче, собранной раздельно (селективно) из почек в момент лечебной катетеризации, показал, что процесс является, как правило, двухсторонним (А.И.Емельянова, 1987). Экспериментально и клинически установлено, что односторонний острый пиелонефрит к концу третьих суток приводит к возникновению пиелонефрита в контрлатеральной почке.
Пиелонефрит чаще диагностируется у первобеременных. Это можно объяснить недостаточностью адаптационных механизмов к тем изменениям (иммунологическим, гормональным и др.), которые присущи организму женщины во время гестационного процесса. Принято
467
считать, что многие женщины заболевают пиелонефритом еще в детском возрасте, поскольку это одна из наиболее частых болезней у детей, особенно девочек (болеют в 4-6 раз чаще мальчиков). Заболевание обычно протекает латентно до наступления так называемых критических периодов: становление менструальной функции, начало половой жизни, беременность, т. е. тех этапов жизни, когда наиболее выражены гормональные дискорреляции.
К.И.Забиров, А.Л.Шабад (1996) обращают внимание на то, что у женщин с инфекцией мочевого тракта с высокой частотой (60-80%) выявлены такие факторы, как неупорядоченность половой жизни, частая смена половых партнеров, несоблюдение правил половой и личной гигиены, большое число беременностей, родов, предшествующие воспалительные заболевания гениталий (кольпит, эндометрит, аднек-сит). Авторы обнаружили совпадение видового характера возбудителя инфекции в половых и мочевых путях у 80% пациенток, из которых у 90% такими бактериями являлись микроорганизмы кишечной группы. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что инфекционные процессы аногенитальной зоны при определенных условиях являются факторами риска развития восходящей инфекции мочевого гракта.
Н.А.Лопаткин (1996) считает, что одним из основных звеньев патогенеза хронического пиелонефрита являются нарушения иммунитета, обусловливая его упорное течение даже при отсутствии предшествующей урологической патологии. Иммунологический дисбаланс - снижение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры - у больных хроническим пиелонефритом связан в основном с повышением содержания в крови Т-супрессорно/цитотоксической субпопуляции. Предполагается, что причиной развития иммунных нарушений при хроническиом пиелонефрите могут быть как генетические факторы, обусловливающие первичные изменения в иммунном ответе, так и вторичные, приобретенные при воздействии уропатогенных возбудителей или продуктов их жизнедеятельности. Важную роль в предохранении организма от возбудителей инфекции играет система макрофагов. При хроническом пиелонефрите происходит снижение фагоцитарной активности лейкоцитов.
Во время беременности не имеет большого значения, является ли пиелонефрит первичным или вторичным (развившимся на фоне предшествующих урологических заболеваниий), поскольку хирургическое лечение применяется не часто. Однако тяжесть течения процесса и терапевтические трудности значительно более выражены, если пиелонефрит сочетается с нефролитиазом, аномалиями развития почек или при пиелонефрите единственной почки.
468
Беременность неблагоприятно влияет на течение пиелонефрита. Острый пиелонефрит часто впервые диагностируется во время беременности, а хронический пиелонефрит у 1/3 больных обостряется в гестационном периоде, причем у некоторых больных дважды и трижды. Д.Д.Курбанов (1987), выполнявший исследование в нашем Центре, выявил обострение пиелонефрита в I триместре беременности у 9,6% больных, во II триместре - у 78,3%, в III триместре - у 43% и после родов у 19,2%. У больных нефролитиазом, аномалиями развития почек, неф-росклерозом, гидронефрозом обострение болезни возникало в I триместре в 2 раза чаще, чем у больных без другой почечной патологии.
Учащение атак пиелонефрита во втором триместре беременности (22-28 нед.), возможно, обусловлено значительным увеличением в этот период количества глюкокортикоидов в крови. Последнее на фоне уже имеющихся нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей, с одной стороны, способствует возникновению так называемого первичного пиелонефрита, а с другой - может служить своеобразным биологическим “преднизолоновым тестом” для выявления латентно протекающего хронического пиелонефрита.
Имеет значение и состояние иммунитета во время беременности. У здоровых женщин беременность протекает на фоне заметной иммунодепрессии. А. И. Емельянова и соавт. (1986) отметили снижение IgG в сыворотке крови при сроке беременности 21-22 нед., что, по их мнению, в сочетании с гормональной дискоординацией и нарушением уродинамики способствует более частому возникновению пиелонефрита именно в этот период. По данным А.Ф.О.Данийан (1983), показатели клеточного иммунитета у здоровых беременных в III триместре снижены (реакция спонтанного розеткообразования, бласттрансформация лимфоцитов). Это может способствовать рецидивированию и обострению пиелонефрита. Перенесенные ранее или существующие во время беременности инфекционные заболевания также способствуют снижению иммунитета (Мысяков В.Б., 1991). Исследователи находят неодинаковый характер иммунологических сдвигов у беременных больных пиелонефритом. Г.Б.Безнощенко (1982) обнаружила при остром пиелонефрите увеличение всех классов иммуноглобулинов, при обострении хронического пиелонефрита увеличение IgA и IgG, повышение пролиферативной активности Т-лимфоцитов, а в латентной фазе заболевания увеличение IgM. Д.Ш.Сигуа (1983) полагает, что начало острого пиелонефрита и обострение хронического у беременных характеризуется повышением IgG, в то время как система Т- и В-клеток иммунитета угнетена. По данным А.Ф.О.Данийан (1983), пиелонефрит беременных сопровождается
469
увеличенным количеством Т-лимфоцитов и всех классов иммуноглобулинов. Ж.Д.Семидетская и соавт. (1992) обнаружили у беременных, страдающих пиелонефритом, угнетение Т-лимфоцитов, изменение количества В-лимфоцитов при обострении процесса, снижение содержания IgG и повышение циркулирующих иммунных комплексов.
Пиелонефрит родильниц развивается обычно на 4, 6, 12-й дни послеродового периода, характерные для возникновения и развития послеродовых заболеваний (эндометрит, метрофлебит и др.). В указанный период расширение и гиподинамия верхних мочевых путей, вызванные беременностью, еще остаются, а это служит условием формирования пиелонефрита при наличии источника инфекции в организме. Опасность инфекции и количество микроорганизмов в моче особенно велики через сутки после родов. Это связано с увеличением количества остаточной мочи. Через 2 дня после родов оно составляет 32 мл, через 9 дней - 13 мл. После оперативного родоразрешения количество остаточной мочи больше, чем после родов. Обострение хронического пиелонефрита в послеродовом периоде может быть причиной сепсиса; в этом случае сепсис начинается на 1-3 сутки после родов, отличается упорным и крайне тяжелым течением (Репина В.Б., Ветров В.В., 1982).
Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление.
Острому пиелонефриту беременных и родильниц присущи черты тяжелого общего инфекционного заболевания с выраженнай интоксикацией организма и наличием характерных локальных симптомов; последние менее выражены у родильниц, чем у беременных. В начале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса, местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. В первые дни болезни при гнойном пиелонефрите нередко наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. При тяжелом течении болезни ознобы повторяются несколько раз в сутки. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны, что может служить предвестником бактериотоксического шока.
В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные. Местная симптоматика гестационного пиелонефрита слагается из болей в поясничной области, соответствующей
470
стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет предполагать переход воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.
Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно локализуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.
При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются болезненность и напряжение мышц живота. Наблюдается болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинными поясничными мышцами и спереди соответственно верхней “мочеточниковой” точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным. При локализации гнойного процесса на передней поверхности почки возможны перитонеальные явления, особенно часто после родов. Во время беременности подобная локализация гнойника может вызвать подозрение на наличие острого холецистита или аппендицита. Дифференциальная диагностика в подобных случаях представляет известные трудности, так как патологические изменения в моче в начале заболевания могут отсутствовать.
Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без ознобов, симптомов интоксикации и часто без болей в пояснице. Распознается он преимущественно по лабораторным признакам и успешно ликвидируется антибактериальной терапией.
Более серьезную проблему представляет острый гнойный гестационный пиелонефрит. Для благополучного течения беременности и успешного исхода лечения заболевания важно дифференцировать две клинические формы острого гнойного пиелонефрита: диффузно-гнойную (недеструктивную) и очагово-гнойную (деструктивную). От формы пиелонефрита в значительной мере зависит лечебная тактика -акушерская и урологическая.
Острый пиелонефрит у большинства беременных (95-97%) клинически протекает как недеструктивный, а потому может быть успешно излечен консервативными методами. Различные стадии гнойно-деструктивного воспаления в почках диагностируются у 3-5% больных.
471
Выявление гнойно-деструктивных форм (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки) проводится на основе клинических особенностей заболевания и лабораторных данных, проанализированных в динамике с учетом эффективности проводимой терапии. Критерием тяжести состояния беременной или родильницы и воспалительного процесса в почке являются степень выраженности и обратимость интоксикации в результате антибактериальной и детоксикационной терапии. Тяжесть интоксикации оценивают по температурной реакции организма, частоте пульса и показателям гемодинамики, выраженности озноба, потливости, диспепсических расстройств. Для гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита характерны гектическая лихорадка с перепадом температур в течение суток на 2-3 градуса, сопровождаемая выраженной потливостью. Тревожным признаком, указывающим на обширное гнойное воспаление в почке, является постоянно высокая, резистентная к антибактериальным препаратам температура тела.
О тяжести гнойного пиелонефрита и септической интоксикации можно судить по лабораторным показателям: уровню снижения гемоглобина, лейкоцитозу, сдвигу лейкоцитарной формулы крови влево. На необходимость экстренной люмботомии и ревизии пораженной почки указывает развитие печеночно-почечной недостаточности (желтуха, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия, повышение уровня печеночных ферментов).
Локальные симптомы острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных могут быть неярко выраженными; они зависят от степени тяжести и распространенности воспалительного процесса в почке и околопочечной жировой клетчатке. Нередко болезненность почки удается выявить только при глубокой бимануальной пальпации и легком поколачивании по поясничной области (симптом Пастернацкого).
В дифференциальной диагностике форм острого гестационного пиелонефрита (недеструктивный или гнойно-деструктивный) и, следовательно, рациональной тактике лечения, существенную помощь оказывает оценка эффективности консервативной терапии. Если антибактериальная терапия, проводимая на фоне катетеризации мочеточника, оказывается безуспешной, следует думать о пределе ее возможностей. При отсутствии улучшения в состоянии больной в течение 1-2 дней (гектическая температура, ознобы, проливной пот, нарастание лейкоцитоза, интоксикация, проявляющаяся рвотой, бледностью, сухостью языка, патологической эйфорией или заторможенностью) необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве.
Нередко ухудшение клинико-лабораторных показателей наступает после удаления мочеточникового катетера. Повторная лечебная
472
катетеризация мочеточника опасна, особенно когда после кратковременного клинического благополучия вновь возникает атака пиелонефрита. Катетеризация почечной лоханки и лечение антибиотиками в этом случае смягчают остроту клинических симптомов пиелонефрита и создают видимость улучшения, что является одной из причин несвоевременных оперативных вмешательств.
Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса - явление весьма частое. Однако необходимо отметить склонность к гипердиагностике этого заболевания, когда на основании только минимальных одноразовых изменений мочи (незначительная лейкоци-турия) и неясной клинической картины сразу ставят диагноз хронического пиелонефрита.
Симптоматика хронического гестационного пиелонефрита, как и хронического пиелонефрита небеременных, чрезвычайно разнообразна. Это объясняется степенью распространения воспалительного процесса и наличием сопутствующих заболеваний почек (нефролитиаз). Кроме того, симптоматика зависит также и от особенностей течения хронического пиелонефрита, который может сопровождаться более или менее частыми клиническими обострениями или начаться острой атакой; в ряде случаев заболевание с самого начала протекает как хронический процесс.
Большое значение в распознавании хронического пиелонефрита во время беременности и после родов имеет анамнез. При тщательно собранном анамнезе более чем у половины больных хроническим пиелонефритом имелись указания на перенесенный цистит и другие болезни мочевого тракта. Хронический пиелонефрит сопутствует мочекаменной болезни в 44-98% случаев, гидронефротической трансформации в 52-88%, при поликистозе почек наблюдается у 78-88% больных (Лопаткин Н.А., 1996),
Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита являются лейкоцитурия, боли в поясничной области, высокая степень бактериу-рии, протеинурия, анемия, характерные признаки, выявляемые при экскреторной урографии; реже встречаются функциональные нарушения, которые обнаруживаются при хромоцистоскопии. Для диагностики хронического пиелонефрита необходимо наличие хотя бы 3-4 свойственных ему клинических, лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных признаков или периодически повторяющихся обострений заболевания.
Хроническому пиелонефриту присущи тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто женщины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого чаще
473
отрицательный, но может быть положительным. У 16% женщин отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи определяется умеренная протеинурия (менее 1 г/л), лейкоцитурия, микрогематурия. Последняя при пиелонефрите возможна и в отсутствии камней почек и мочеточников. Анализы мочи нужно делать несколько дней подряд, однократное исследование редко дает указания на пиелонефрит. Х.Кремлинг и соавт. (1985) рекомендуют не считать характерными для беременности и поэтому недооценивать такие симптомы, как учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в крестце, мутность и красное окрашивание мочи, патологическое чувство жажды.
У значительного количества больных наличие гипертензии является следствием хронического пиелонефрита. Следует учесть, что в акушерский стационар в основном попадают больные хроническим пиелонефритом с нетяжелым течением болезни. Эти женщины не страдают азотемией, у них нет проявлений стабильной гипертензии. Гипертензивный синдром встречается у подобных больных гораздо реже, чем у небеременных, находящихся в нефрологических стационарах. Мы наблюдали пиелонефрит с гипертензией у 20% беременных, а урологи отмечают гипертензию у 32-70% небеременных больных. Гипертензия при хроническом пиелонефрите часто бывает высокой, имеет прогрессирующее течение и в 15-20% случаев приобретает злокачественный характер. По-видимо-му, у женщин с этими крайне тяжелыми формами заболевания беременность или не наступает, или ее прерывают в ранние сроки.
В конечной стадии хронического пиелонефрита, когда происходит сморщивание почки, мочевой синдром мало выражен и клиническая картина характеризуется признаками, связанными с гипертензией и хронической почечной недостаточностью. Продолжительность жизни больных пиелонефритом с хронической почечной недостаточностью в среднем составляет 15,5 лет (Ермоленко В.М., 1982). По данным Н.А. Лопаткина (1996), наличие хронического пиелонефрита в единственной почке или развитие двустороннего процесса приводило к нарушению функциональной способности почек, как правило, в первые 5-8 лет заболевания, и лишь через 10-15 лет (к возрасту 34-57 лет) развивалась стойкая почечная недостаточность, от латентной до интермиттирующей стадии. Терминальная же стадия наступала через 15-20 лет. Обострение пиелонефрита всегда сопровождается снижением функции почек, а ликвидация воспалительного процесса и восстановление пассажа мочи приводят к снижению азотемии, повышению клубочковой фильтрации, снижению дефицита канальцевой секреции.
Диагностика гестационного пиелонефрита представляет определенные трудности. Они заключаются в том, что во время бере
474
менности нет возможности использовать весь комплекс диагностических тестов. В частности, не могут быть применены рентгенологические методы исследования. Поэтому ведущими в диагностике гестационных пиелонефритов являются клиническое наблюдение, лабораторные, ультразвуковые и эндоскопические исследования.
Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Если в первом триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, при этом боли по своему характеру напоминают почечную колику, то во втором и третьем триместрах боли обычно неинтенсивные. Только тщательный опрос врача, заостряющего внимание пациентки на наличии болей в поясничной области, в сочетании с данными пальпации и анамнеза позволяет высказать подозрение о патологическом процессе в почке. Объясняется это тем, что даже значительно нарушенный пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей не вызывает выраженного повышения внутрилоханочного давления, так как беременность сопровождается значительной дилатацией верхних отделов мочевого тракта. Если во втором и третьем триместрах беременности у женщин с клинической картиной, подозрительной на пиелонефрит, появилась почечная колика, то прежде всего нужно думать о нефролитиазе.
Большое значение в распознавании пиелонефрита принадлежит лабораторным методам исследования.
В крови больных гестационным пиелонефритом наблюдается лейкоцитоз выше 1 !• 109/л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм и гипохромная анемия. Следует отметить, что анемия стойко сохраняется до ликвидации острых явлений воспалительного процесса в почках.
В процессе заболевания рано возникает нарушение белкового баланса, проявляющееся не столько гипопротеинемией, сколько диспротеинемией, относительным увеличением глобулинов.
При остром пиелонефрите может повыситься уровень мочевины сыворотки крови; по мере выздоровления отмечается нормализация содержания мочевины. В случае хронического пиелонефрита азотемию ликвидировать значительно труднее.
Для хронического пиелонефрита характерна гипостенурия при исследованиях мочи по методу Зимницкого. Мы наблюдали ее у 56% больных.
Большое диагностическое значение имеет изменение состава мочи. Очень важно правильное взятие мочи для исследования. Необходимо
475
получить среднюю порцию мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Не следует без особых показаний производить катетеризацию мочевого пузыря. Традиционные вмешательства на мочевыводящих путях, половых органах, сопровождающиеся установкой дренажей, выпускников, способствующих, например, отведению мочи в послеоперационном периоде, являются “входными воротами” для инфекции, особенно когда в стационаре имеется высокая степень инфицирования по-лирезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов.
При обнаружении патологических элементов в анализе мочи исследование необходимо повторить в двух ее порциях - первой и второй. Наличие лейкоцитурии только в первой порции мочи указывает на локализацию воспалительного процесса в уретре или половых органах. Повышенное количество лейкоцитов в обеих порциях мочи дает основание предполагать наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре или в верхних отделах мочевыводящих путей. В таких случаях необходимы дополнительные исследования для уточнения локализации воспалительного процесса вплоть до раздельного забора мочи из почек мочеточниковым катетером.
Среди существующих методов количественного исследования осадка мочи у беременных и родильниц следует отдать предпочтение пробе Нечипоренко. Патологическим является количество лейкоцитов, превышающее 4*109в 1 мл мочи. Одновременно может быть увеличено количество эритроцитов, но в меньшей мере, чем лейкоцитов.
“Активные” лейкоциты выявляются у всех больных острым пиелонефритом. Исследования последних лет показали, что наличие так называемых активных лейкоцитов в моче при качественном анализе ее не является патогномоничным для пиелонефрита вообще и гестационного пиелонефрита в частности. “Активные” лейкоциты могут встречаться в моче при гнойно-воспалительных процессах мочевыводящих путей любой локализации, в том числе и при воспалительных заболеваниях почек. По числу таких лейкоцитов можно судить лишь об активности воспалительного процесса: чем больше “активность” лейкоцитов, тем острее воспаление. Таким образом, обнаружение в осадке мочи “активных” лейкоцитов, как и клеток Штернгеймера-Мальбина, еще не дает права ставить диагноз пиелонефрита, а является лишь основанием для дальнейших исследований. В сомнительных случаях следует произвести раздельное взятие мочи из мочеточников при низкой их катетеризации (не более 10 см). Наличие в полученных порциях мочи повышенного количества лейкоцитов (по методу Нечипоренко) указывает на пиелонефрит, а соотношение “активных” и “неактивных”лейкоцитов - на его активность.
476
Необходимо также бактериологическое исследование мочи. Известно, что бактериурия неравнозначна пиелонефриту и что она может исчезнуть, не вызвав воспалительных изменений в почках. Однако бактериурию не следует рассматривать как безразличное явление, особенно при обнаружении ее в повторных посевах мочи, когда количество бактерий в 1 мл мочи равняется или превышает 105 микробных тел. Помимо количественного определения бактериурии, необходимы идентификация возбудителей инфекции и определение их чувствительности к различным антибиотикам. Следует обратить внимание, что в настоящее время бактериурия не всегда предшествует лейкоцитурии. Это в известной степени можно объяснить тем фактом, что беременные нередко самостоятельно принимают различные антибиотики и другие антибактериальные препараты.
При подозрении на гестационный пиелонефрит следует особо подчеркнуть необходимость определения степени нарушения пассажа мочи из верхних отделов мочевых путей. В этих целях во время беременности наиболее приемлемым методом диагностики является хромоцистоскопия, а в послеродовом периоде - экскреторная урография.
Если в первом триместре беременности при клинической картине пиелонефрита отсутствует своевременное выделение индигокармина из устья одного из мочеточников, это является указанием на наличие ранее существовавшего патологического процесса в мочевыводящих путях, не обусловленного беременностью. Ультразвуковое исследование может помочь выявить причину нарушения уродинамики. Процесс в мочевыводящих путях вызывает нарушение выделительной функции почек уже в начале беременности и создает определенную угрозу здоровью матери по мере прогрессирования беременности.
Нарушение своевременного выделения индигокармина из устьев мочеточников во втором и третьем триместрах беременности при наличии клинических признаков пиелонефрита требует катетеризации мочеточников как с диагностической целью, так и для восстановления нарушенного оттока мочи из верхних отделов мочевыводящих путей. Как уже говорилось, исследования последних лет позволяют утверждать, что пиелонефрит во втором и третьем триместрах беременности обычно бывает двусторонним. Это подтверждается результатами анализа мочи при селективном получении ее из мочеточников (лейкоцитурия, бактериурия).
В последнее десятилетие неотъемлемой частью комплекса мероприятий по диагностике пиелонефрита стало ультразвуковое исследование почек, которое следует считать скрининг-тестом в диагностике этого
477
заболевания. Эхографическими признаками острого пиелонефрита являются увеличение размеров почки и понижение эхогенности паренхимы в результате отека, образование в почке очагов пониженной эхогенности овально-круглой формы, представляющих собой пораженные воспалением пирамиды почки. Расширение чашечно-лоханочной системы на стороне поражения различной степени (от незначительной пиелоэктазии до гидронефротической трансформации) возникает при пиелонефрите, вызванном окклюзией верхних мочевых путей; при неосложненном остром пиелонефрите дилатация чашечно-лоханочной системы отсутствует. При остром пиелонефрите увеличивется ренальнокортикальный индекс, превышая 25%, обычно он достигает 33-37% (у здоровых беременных 20-22%) (Курбанов Д.Д. и соавт., 1987). При остром пиелонефрите возникает как бы ореол разряжения вокруг пораженной почки, обусловленный отеком околопочечной клетчатки. Карбункул почки определяется как небольшое округлое образование с четкими и неровными контурами. В его полости могут обнаруживаться отдельные нежные эхоструктуры. Сопоставив рентгенологические, интраоперационные и секционные данные с ультразвуковыми, В.С.Липс-кий и соавт. (1996) установили, что ультразвуковые признаки деструкций в 97% случаев являются неоспоримыми.
Родильнице при подозрении на пиелонефрит можно произвести экскреторную урографию. Замедленная эвакуация контрастного вещества, изменение тонуса верхних отделов мочевыводящих путей при наличии лейкоцитурии и бактериурии позволяют поставить диагноз пиелонефрита.
Для хронического, длительно протекающего пиелонефрита на урограммах характерно наличие атонических, деформированных, значительно отодвинутых друг от друга чашечек почек. По мере прогрессирования пиелонефритического процесса, что часто наблюдается по окончании послеродового периода, происходит сморщивание почки. Рентгенологическая картина такой почки напоминает гипоплазированную почку: сближение малых чашечек, сжатие их и лоханки (результат склероза), атрофия почечной ткани и почечного синуса. При сморщенной почке выделение рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии либо резко замедлено, либо отсутствует.
Ультразвуковое исследование почек при хроническом пиелонефрите мало информативно. Вне фазы обострения не существует характерных признаков. Лишь при далеко зашедшем патологическом процессе отмечается уменьшение размеров почки при относительном увеличении площади чашечно-лоханочной системы по отношению к ее паренхиме. Соотношение толщины паренхимы и чашечно-лоханочной систе
478
мы в этих случаях составляет 1,5:1 (Демидов В.Н. и соавт., 1989). Д.Д.Курбанов и соавт. (1987) указывают на диагностическое значение ренально-кортикального индекса (РКИ), определяемого с помощью эхографии. При хроническом пиелонефрите РКИ увеличивается до 29-33%. Прогрессирование хронического воспалительного процесса приводит к сморщиванию почки.
Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от хронического гломерулонефрита (таблица 10 в главе 1). Латентные формы течения обоих заболеваний имеют общие черты, а клиническая картина характеризуется нередко только небольшой протеинурией. Определенное значение имеют данные анамнеза. Гломерулонефрит возникает обычно до беременности, пиелонефрит в 20-50% случаев развивается во время нее. Гломерулонефрит обостряется во время беременности редко. Пиелонефрит обостряется часто, особенно во втором триместре, реже в третьем. Обострения в первом триместре беременности, когда еще невелики гормональные сдвиги в организме и морфологические изменения мочевыводящих путей, обычно являются проявлением ранее существовавшего заболевания.
При всех болезнях почек в дифференциальной диагностике важную роль играют результаты исследования функции почек. Количество выделенной за сутки мочи, как правило, уменьшено у больных нефротической и смешанной формами гломерулонефрита и нормально при пиелонефрите, если при этом не присоединяется гестоз.
Большое значение имеют данные исследования мочи. Протеинурия закономерно наблюдается при обоих заболеваниях почек (у 84% больных гломерулонефритом и 62% больных пиелонефритом), но пиелонефриту свойственна протеинурия меньше 1 г/л, а при гломерулонефрите она обычно значительнее. Определение количества белка в суточном объеме мочи имеет не только дифференциально-диагностическое, но и прогностическое значение. Выделение белка более 3-4 г в сутки обычно приводит к тяжелой гипотрофии плода. Некоторые авторы считают продолжение беременности противопоказанным при суточной потере белка с мочой более 5 г.
Постоянная гематурия отмечается более чем у половины больных гломерулонефритом и редко наблюдается при пиелонефрите.
Постоянная цилиндрурия также выявляется у половины больных гломерулонефритом и очень редко при пиелонефрите, так как при этом заболевании с мочой выделяется мало белка.
При помощи пробы Нечипоренко пиурия была обнаружена нами у 75% больных хроническим пиелонефритом, а гематурия у 65% больных
479
хроническим гломерулонефритом. Следует иметь в виду ограниченность ценности методов количественного изучения осадка мочи, так как они неспецифичны. Гематурия, например, встречается не только при гломерулонефрите, но и при уролитиазе, гипертоническом артериолосклерозе, а пиурия - не только при пиелонефрите, но и при туберкулезе почек. Поэтому проба Нечипоренко имеет дифференциально-диагностическое значение только в комплексе с другими методами исследования.
Отсутствие пиурии у больной с подозрением на пиелонефрит может привести к ошибочному диагнозу. Вне беременности в таких случаях используют провокационные пробы: пирогенную и преднизолоновую. Во время беременности они применяются редко. Пирогенный тест позволяет выявить пиелонефрит при гипертензии неясной этиологии у беременных. Мы его не используем, так как пирогенный тест с пирексалем часто дает осложнения, лихорадку, диспепсические расстройства, озноб и др. В преднизолоновом тесте нет необходимости, поскольку во время беременности увеличивается секреция стероидных гормонов надпочечников. Кроме того, преднизолоновая проба не надежна (в 50% случаев показатели ошибочны).
Дифференциально-диагностическое значение имеет исследование лейкоцитарной формулы мочи: при пиелонефрите преобладают нейтрофильные лейкоциты, а при гломерулонефрите - лимфоциты.
Патологическая бактериурия, при которой в 1 мл мочи содержится более 105 микробных тел, характерна для пиелонефрита. При гломерулонефрите бактериурия наблюдается крайне редко, и при гестозе она также не выявляется. Таким образом, количественное определение микробов в моче может служить дифференциально-диагностическим признаком в тех случаях, когда необходимо выяснить причину умеренной протеинурии в третьем триместре беременности (латентная форма гломерулонефрита, латентно текущий пиелонефрит, нефропатия). Правда, у больных пиелонефритом бактериурии может не быть, если они до обследования получали антибактериальную терапию или же имеется препятствие для оттока гноя с мочой из больной почки (в последнем случае наблюдаются обычно тяжелое состояние, лихорадка, озноб, боли в пояснице). Мы обнаружили бактериурию у 65% больных пиелонефритом.
Бактериурия может быть и “бессимптомной”. В этом случае никаких других признаков пиелонефрита (пиурия, “активные” лейкоциты, гипостену рия и др.) выявить не удается и, если в анамнезе отсутствуют указания на заболевание мочевыводящих путей, нет оснований для диагноза пиелонефрита. Бессимптомная бактериурия встречается во время беременности у 2,5-11% женщин (по нашим данным, у 7%), у 20-40% из них
480
она приводит к развитию острого гестационного пиелонефрита (Ходырева Л.А., 1993). Бессимптомная бактериурия у беременных объясняется, в частности, тем, что способность слизистой оболочки мочевого пузыря фагоцитировать бактерии (так же как и бактерицидные свойства мочи) при беременности частично утрачиваются (Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 1996).
Дифференциальной диагностике помогает определение парциальных функций почек. При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек, а при хроническом гломерулонефрите - фильтрационная. С помощью пробы Зимницкого гипостенурия была выявлена нами у 60% беременных больных пиелонефритом и 15% больных гломерулонефритом. При исследовании клиренса эндогенного креатинина уменьшение клубочковой фильтрации (соответственно сроку беременности по сравнению с нормальной беременностью) наблюдалось у 86% больных гломерулонефритом и у 60% больных пиелонефритом.
Говоря о дифференциальной диагностике гломерулонефрита и пиелонефрита, следует помнить о возможности сочетания этих болезней у одной больной. Нефрологи находят такое сочетание у 0,5-10% больных. Б.И.Шулутко (1980) полагает, что о поражении почек двумя заболеваниями можно говорить в следующих случаях: если при наличии вторичного (калькулезного) пиелонефрита развивается острый гломерулонефрит, если при хроническом гломерулонефрите имеются клинические доказательства появления острого пиелонефрита, и если у больного, страдающего много лет хроническим гломерулонефритом, возникают признаки пиелонефрита с быстро прогрессирующим сморщиванием одной из почек. Наслоение бактериального воспалительного процесса на гломерулонефрит и развитие гломерулярных поражений при пиелонефрите серьезно ухудшают прогноз, укорачивают сроки формирования почечной недостаточности, усложняют лечение. Такое сочетанное поражение почек у беременной женщины возможно, и вопрос о продолжении беременности в этом случае зависит от сохранившейся функциональной способности почек
Течение беременности и родов у женщин, страдающих пиелонефритом, имеет ряд особенностей. Следует отметить, что острый пиелонефрит, впервые возникший во время беременности, оказывает меньшее неблагоприятное влияние на течение беременности. У женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, нередко наблюдается невынашивание беременности, причем прерывание ее происходит в средние сроки (16-24 нед.). По данным литературы, выкидыши возникают у 6% больных пиелонефритом, преждевременные роды - у 25% женщин. Причи-
16-6552
481
ной прерывания беременности являются тяжелые формы гестозов, развившиеся на фоне хронического пиелонефрита. Гестозы у беременных с хроническим пиелонефритом - явление частое. По данным некоторых авторов, они диагностируются у 40-80% больных, развиваются чаще и имеют более тяжелую форму течения у беременных, не получавших своевременного и адекватного лечения. Мы наблюдали присоединение гестоза у 41% женщин (водянка беременных у 16%, нефропатия у 25%).
Осложнения беременности и родов у больных пиелонефритом часты, особенно если болезнь протекает с артериальной гипертензией (таблицы 36 и 37).
Таблица 36
Исходы беременности у женщин, больных пиелонефритом (в %)
Беременные больные пиелонефритом	Своевременные роды	Преждевременные роды			Выкидыши		
		Всег	Самопроизвольные	По медицинским показаниям	Всег	Самопроизвольны	По медицинским показания
С гипертензией (78)	53,8	26,9	42,8	57,1	19,1	33,3	66,6
Без гипертензии (167)	86,8	8,3	71,4	28,5	4,7	37,5	62,5
Всего (245)	76,3	18,7	54,2	45,8	12,2	34,7	65,3
Таблица 37
Исходы родов для плода и новорожденного (в %) у женщин, больных пиелонефритом
Показатель	Пиелонефрит с гипертензией	Пиелонефрит без гипертензии	Всего
Общее число родившихся после 28 недель	80,7	96,5	91,4
	Родилось живых детей		
Всего	88,9	98,1	95,5
Здоровых	25,0	59,4	50,4
С гипоксией	26,7	12,6	18,3
С гипотрофией	25,0	20	21,4
Недоношенных	23,2	7,6	11,6 *
Погибло перинатально (в %о)			
Антенатально	79,7	18,6	35,7
Интранатапьно	31,7		8,9
Постнатально	-	25,3	18,6
Перинатальная смертность	111,1	43,4	62,5
482
Острый пиелонефрит не служит показанием для прерывания беременности. Если возникают для этого акушерские показания во втором триместре беременности, то лучше производить прерывание путем трансабдоминального амниоцентеза и интраамниального введения 50 мг простагландина F2a (энзапроста). Прерывание беременности может быть произведено и путем внутримышечного введения простагландина (ноладор по 500 мкг каждые 4 часа или простин М-15, содержащий простагландин F2a, 250 мкг внутримышечно каждые 3 ч, всего 6 инъекций). Подготовка шейки матки производится введением ламинарии или цервипрост-геля, содержащего динопрастен (простагландин Е 0,5 мг), или препидил-геля 0,5 г, также содержащего простагландин Е. Свечи с простагландином Е вводятся в задний свод влагалища.
Если нет простагландина, производят трансабдоминальный ам-нио-центез и интраамниальное введение 50% раствора глюкозы или гипертонического раствора (20%) поваренной соли. Во втором триместре прерывание беременности может быть осуществлено и путем операции малого кесарева сечения.
При необходимости досрочного родоразрешения в третьем триместре беременности определяют степень созревания шейки матки, после чего проводят родовозбуждение внутривенным капельным введением 2,5 мг простагландина F2a и 2,5 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Скорость введения раствора вначале 12 капель в мин., затем до 20-24 в мин. Родовозбуждение можно проводить также внутривенным введением 5 ЕД окситоцина без простагландина F2a.
Как правило, женщины с пиелонефритом могут рожать через естественные родовые пути. Рекомендуется в родах широко применять спазмолитические средства и проводить максимальное обезболивание.
Следует отметить некоторые особенности ведения родов у женщин с заболеваниями почек. У рожениц, страдающих различными формами пиелонефрита и мочекаменной болезнью, иногда в родах наблюдается острое нарушение оттока мочи из верхних мочевыводящих путей. Это может быть обусловлено их окклюзией или спазмом. В такой ситуации необходимо срочно произвести двустороннюю катетеризацию мочеточников. Роды при этом продолжают вести через естественные родовые пути. Для ускорения родоразрешения показана стимуляция родовых сил внутривенным капельным введением 5 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. В целях ускорения родов рекомендуется эпизио- или перинеотомия.
Оперативное родоразрешение производится только по акушерским показаниям: внутриутробная асфиксия плода, вторичная слабость ро
483
16*
довых сил и др. Преодолены существовавшие ранее опасения по поводу родоразрешения путем кесарева сечения женщин, страдающих пиелонефритом, из-за наличия в их организме воспалительного очага, который в послеоперационном периоде может явиться источником развития перитонита или сепсиса. Во время операции кесарева сечения всем женщинам с пиелонефритом производится профилактическое введение цефалоспоринов: 1 мл в вену после извлечения ребенка и еще 1-2 инъекции через 12 и 24 ч. Женщинам, у которых во время беременности были обострения пиелонефрита, после родов назначают курс лечения полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами, гентамицином.
Дети, рожденные матерями, перенесшими как острую, так и хроническую форму заболевания, нередко имеют признаки внутриутробного инфицирования. Отчасти это проявляется повышенным содержанием иммуноглобулина группы М и наличием в крови новорожденного иммуноглобулина А. Кроме того, такие дети более подвержены гнойносептическим заболеваниям в постнатальном периоде жизни. Многие авторы отмечают высокую перинатальную смертность у больных пиелонефритом: 150-190%о, если заболевание протекало с гипертензией.
Почечная патология женщины влияет на развитие почек у ее ребенка. Д.Д.Курбанов (1988) ультразвуковым методом выявил гидронефроз у 2,8% плодов этих женщин. У плодов здоровых беременных гидронефроз визуализировался в 4-5 раз реже (у 0,57%). В первые месяцы жизни признаки инфекции мочевыводящих путей были обнаружены у 3,2% новорожденных, преимущественно у имевших гидронефроз; впоследствии у большей половины этих детей диагностированы аномалии развития почек, идентичные материнским. Р.Ф.Аверкина и Л.П.Пономарева (1989) при исследовании погибших новорожденных, матери которых страдали пиелонефритом, обнаружили изменения, характеризующие недостаточную зрелость их почечной ткани, а у части новорожденных - очаговую лейкоцитарную инфильтрацию стромы. Нами совместно с педиатрами-нефрологами тщательно обследованы дети в возрасте 3-15 лет. Их матери наблюдались нами во время беременности по поводу пиелонефрита. Из 53 детей здоровых было 3. Патология органов мочевыделения выявлена у 47, причем у 23 - сходная с патологией матери. Обращает на себя внимание широкий спектр заболеваний, в основе которых лежит дизэмбриогенез мочевой системы: аномалии структуры на органном, тканевом и субклеточном (обменные нарушения) уровне. Иммунной патологии не выявлено. Таким образом, заболевания мочевой системы являются тератогенным фактором для мочевой системы плода (Дегтярева Э.М., Шехтман М.М., Карасева А.Н., 1986).
484
Больные хроническим пиелонефритом представляют собой группу высокого риска, поскольку при этой форме экстрагенитальной патологии часто возникают различные осложнения беременности. Обострения пиелонефрита во время беременности наблюдаются часто, но в большинстве случаев они успешно поддаются лечению. Течение беременности и состояние плода в значительной мере зависят от того, протекает хронический пиелонефрит с гипертензией или без нее. По этому признаку мы разделяем беременных, больных пиелонефритом, на степени риска. Кроме того, важное прогностическое значение имеют наличие или отсутствие азотемии, а также время возникновения пиелонефрита. Деление пиелонефрита на первичный и вторичный (развившийся на фоне уролитиаза, аномалий развития мочевых путей и др.) имеет большое значение вне беременности. У беременных такое деление часто бывает невозможным из-за ограниченности необходимых диагностических средств.
В группе больных пиелонефритом степень риска зависит от давности заболевания и выраженности поражения почек. Нами выделены следующие 3 степени риска:
I степень риска - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности;
II степень риска - хронический пиелонефрит, существовавший до беременности;
111 степень риска - хронический пиелонефрит с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.
Если пиелонефрит возник во время беременности, несмотря на острое его течение в начале заболевания, осложнения беременности редки. Нефропатия возникает у 12,5% больных, но женщины рожают доношенных здоровых детей. Хронический пиелонефрит, даже если он не обостряется во время беременности, чаще осложняется нефропатией (25%), у некоторых женщин наступают преждевременные роды. У больных пиелонефритом с гипертензией серьезные осложнения беременности отмечаются значительно чаще: нефропатия - у половины больных, преждевременные роды - у каждой пятой больной. Среди больных пиелонефритом с азотемией беременность доносили менее половины женщин. Все женщины родили преждевременно детей с признаками гипотрофии (масса тела от 1400 до 2200 г, длина тела от 40 до 44 см).
Мы считаем, что беременность женщинам, больным пиелонефритом III степени риска, противопоказана. В эту группу, кроме беременных с гипертензией или азотемией, мы относим также и больных, страдающих пиелонефритом единственной почки. Беременность способ
485
ствует обострению пиелонефрита, рецидивы заболевания возникают, по нашим данным, у каждой третьей больной, иногда 2-3 раза в течение беременности. При отсутствии эффекта от консервативной терапии приходится использовать хирургическое лечение, иногда даже удалять почку. Поэтому беременность для женщин, страдающих пиелонефритом единственной почки, представляет серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни.
Больные пиелонефритом должны находиться под тщательным наблюдением акушера-гинеколога женской консультации и уролога для выявления ранних признаков обострения пиелонефрита и гестоза. Лечить оба эти состояния нужно обязательно в стационаре. Заболевание может осложниться бактериальным шоком, азотемией, эклампсией и др.
Терапия пиелонефрита у беременных и родильниц предусматривает назначение антибактериальных и дезинтоксикационнных средств при существующем или восстановленном пассаже мочи. Такая консервативная терапия эффективна у 95-97% больных с катаральным или гнойно-недеструктивным пиелонефритом. При гнойно-деструктивном пиелонефрите возникает необходимость в хирургическом лечении.
В острой стадии болезни рекомендуется постельный режим. Длительность его не должна превышать 4-8 дней, т. е. того периода заболевания, когда у больной высокая температура или ей произведена катетеризация мочеточников. По окончании лихорадочного периода, после удаления мочеточниковых катетеров больной необходимо предоставить активный режим для улучшения оттока мочи из верхних мочевыводящих путей. С этой же целью проводится позиционная терапия: больная 2-3 раза в день должна принимать кЪленно-лок-тевое положение продолжительностью до 4-5 мин. Желательно, чтобы беременная спала на боку, противоположном больной почке, что улучшает отток мочи из верхних отделов мочевыводящих путей.
Необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника. При запорах рекомендуется вводить в питание больной продукты, вызывающие послабляющее действие кишечника: чернослив, свеклу, компот или кисель из ревеня или наладить действие кишечника с помощью растительных слабительных средств: отвар коры крушины и александрийского листа из расчета 1 столовая ложка на стакан воды, ревень и крушина (по 1-3 таблетки на прием). Очень эффективна нор-маза по 15-30 г 1-3 раза в день.
Качественный состав пищи не отличается какими-либо особенностями. Жидкость ограничивать не следует. В острой стадии заболевания количество жидкости при восстановленном оттоке мочи из верхних от
486
делов мочевыводящих путей может быть увеличено до 2,5-3 л в сутки (включая и трансфузионную терапию).
Во время обострения пиелонефрита и в период ремиссии полезно пить клюквенный морс, в нем много бензойнокислого натрия. Последний в печени под действием энзима глицина превращается в гиппуровую кислоту, которая оказывает бактерицидное действие в почечных тканях.
Больные пиелонефритом в отличие от больных гломерулонефритом не нуждаются в ограничении поваренной соли, так как при пиелонефрите не происходит задержки соли и жидкости в организме. Следует лишь учитывать функциональную способность почек и возможность нарушения оттока мочи из верхних отделов мочевыводящих путей. При хроническом пиелонефрите необходимо также обращать внимание на возможность присоединения гестоза, при котором требуется ограничение количества жидкости. Кроме того, ограничение жидкости показано при двустороннем процессе в почках, протекающем, как правило, с нарушением их функции. При появлении отеков следует отказаться от обильного введения жидкости.
Устранение уродинамических нарушений верхних мочевыводящих путей занимает важное место в комплексной терапии острого пиелонефрита беременных. В настоящее время с целью восстановления оттока мочи из почки у этой категории больных по показаниям могут быть использованы:
1.	Катетеризация мочеточника (в тяжелых случаях катетеризация мочеточника должна предшествовать активной антибактериальной терапии).
2.	Внутреннее дренирование верхних мочевых путей с помощью самоудерживающегося катетера-стента.
3.	Чрезкожная пункционная нефростомия.
4.	Открытая операция (декапсуляция почки, санация очагов гнойной деструкции с нефростомией).
Обычно мочеточниковый катетер удаляют на 3-4-й день после ликвидации острых явлений пиелонефрита, когда нормализуется температура тела, улучшаются состояние больной и данные лабораторных методов исследования.
В некоторых случаях показано более длительное дренирование верхних мочевых путей. Это требуется не только при наличии нарушения пассажа мочи, но и при повторяющихся атаках пиелонефрита с отсутствием эффекта от консервативной терапии. Поскольку с увеличением срока беременности в развитии обструкции мочевых путей возрастает роль механического фактора, применяют позиционную терапию в сочетании с антибактериальными средствами. Если это не помогает,
487
альтернативой оперативному лечению является длительное дренирование почки специальным мочеточниковым катетером-стентом (Лопаткина О.Н., Васильева Э.В., 1990).
Следует подчеркнуть, что использование консервативных методов дренирования верхних мочевыводящих путей (катетеризация, стенирование), а также перкутанной нефростомии допустимо в случаях, когда отсутствуют клинико-лабораторные признаки гнойно-деструктивного пиелонефрита, в лечении которого основное место принадлежит открытой операции.
Таким образом, своевременное восстановление уродинамики посредством катетеризации мочеточника, в том числе длительной (стент) или посредством чрезкожной пункционной нефростомии, позволяет в значительной мере сократить число беременных с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита, из-за которых приходится выполнять не только оперативную нефростомию, но даже нефрэктомию.
Следовательно, алгоритм лечения острого гестационного пиелонефрита должен включать в себя раннее использование более щадящих методов отведения мочи и антибактериальную терапию, осуществляемые под контролем ультразвукового исследования почек в динамике. Выбор адекватного метода дренирования почки зависит от продолжительности атаки пиелонефрита, повторности этих атак, выраженности интоксикации, степени расширения чашечно-лоханочной системы почки, наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса, срока беременности, характера микрофлоры.
В начале развития заболевания можно ограничиться обычной катетеризацией мочеточника с раздельным клиническим и бактериологическим исследованием мочи из обеих почек. В случае возобновления атак пиелонефрита и необходимости повторных катетеризаций мочеточника целесообразным является постоянное дренирование верхних мочевых путей с помощью самоудерживающегося катетера-стента. В тех случаях, когда стент не обеспечивает полноценное дренирование пораженной почки и купирование пиелонефрита, возникают абсолютные показания к чрезкожной пункционной нефростомии. У беременных с аномалиями развития верхних мочевых путей (нейромышечная дисплазия, удвоение мочеточников) оптимальным методом дренирования следует считать чрезкожную пункционную нефростомию.
Патогенез бактериотоксического шока связан с нарушением оттока мочи из верхних отделов мочевыводящих путей, в результате чего эндотоксины грамотрицательной микрофлоры попадают в ток крови в результате возникновения лоханочно-почечных рефлюксов. Часто
488
образованию высокой концентрации эндотоксинов в чашечно-лоханочной системе способствует введение больших доз антибиотиков, которые вызывают массивную гибель микроорганизмов. С другой стороны, нарушенный отток мочи из верхних мочевыводящих путей способствует накоплению эндотоксинов. Таким образом, развитие бакгериотоксичес-кого шока происходит вследствие применения антибактериальных препаратов без предварительного восстановления нарушенного оттока мочи из почки, пораженной гнойно-воспалительным процессом.
Эффективность комплексной консервативной терапии острого гестационного пиелонефрита должна оцениваться с учетом данных ультразвукового исследования почек, проводимого в динамике (до и в процессе лечения). Систематическое использование ультразвукового мониторинга позволит контролировать состояние чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки и в комплексе с другими клиническими показателями поможет в выборе адекватного способа отведения мочи. Кроме того, с помощью ультразвукового исследования может быть выявлен пузырно-лоханочный рефлюкс. Это важно, поскольку в терапии острого гестационного пиелонефрита, возникшего на почве гипотонии мочевого пузыря и несостоятельности пузырно-мочеточникового сегмента (рефлюкс) эффективным является дренирование мочевого пузыря посредством постоянного уретрального катетера.
Лечение больных гестационным пиелонефритом имеет свои особенности, так как во время беременности необходимо предусмотреть не только ликвидацию воспалительного процесса в почках у матери, но и, используя медикаментозные средства, не нанести вреда плоду. Основным средством лечения пиелонефрита служат антибиотики. До внедрения сульфаниламидов и антибиотиков перинатальная смертность при пиелонефрите беременных составляла 300%о (Кремлинг X. и др., 1985). Почти все применяемые антибиотики способны в той или иной мере проникать через плаценту. Существует мнение, что увеличение степени проницаемости плаценты прямо пропорционально сроку беременности. Необходимо помнить также и о том, что под воздействием микробов и их токсинов значительно нарушается барьерная функция плаценты в сторону увеличения ее проницаемости ко многим лекарственным веществам, в том числе и к антибиотикам. И.И.Бенедиктов и соавт. (1988) обращают внимание на то, что некоторые антибиотики могут влиять на тономоторную функцию матки. Так, ампициллин, угнетая биосинтез эстриола, может усугублять угрозу прерывания беременности, а линкоми-цин, тормозя процесс передачи импульсов с нерва на мышцу, способствует миорелаксации и тем самым пролонгированию беременности.
489
В связи с этим, ампициллин не показан при угрозе выкидыша, а лин-комицин не рекомендуется применять в конце беременности.
Лечение гестационного пиелонефрита следует проводить во время беременности с учетом ее стадии (триместра). Кроме того, при выборе доз антибактериальных препаратов нужно исходить из данных о суммарной функциональной способности почек. Об этом можно судить по величине относительной плотности мочи. При плотности 1018-1020 можно назначить обычные дозы антибиотиков, при гипостенурии дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и побочных реакций. Уменьшать дозу антибиотиков (и других препаратов), а также увеличивать интервалы между введением лекарства следует и при клиренсе креатинина ниже 50-60 мл/мин., особенно 30 мл/ мин. Вместе с тем, у беременных объем распределения лекарственных веществ повышен, поэтому дозы антимикробных средств приходится увеличивать (М.Вудли, А.Уэлан, 1995). Большинство антимикробных лекарств, применяемых в терапевтических дозах, проникает в молоко, поэтому при лактации их назначают с осторожностью.
Современная антибактериальная терапия пиелонефрита построена на следующих принципах (Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., 1997):
этиотропность воздействия: выбор и назначение антибиотиков в соответствии со свойствами идентифицированного микроорганизма -возбудителя инфекции;
своевременное начало лечения и проведение курсов антибактериальной терапии необходимой продолжительности;
быстрая смена антибитотков и коррекция схем лечения при получении новых данных о возбудителе;
выбор рациональных комбинаций антибактериальных средств при проведении эмпирической терапии (до установления бактериологического диагноза), переход на монотерапию после идентификации возбудителя.
Лечение больных гестационным пиелонефритом должно быть строго индивидуализированным с учетом переносимости препарата, наличия в анамнезе аллергических реакций, давности воспалительного заболевания почек и степени тяжести его. Рекомендуется длительное лечение, не менее 4-6 нед. При проведении терапии только в течение двух недель частота рецидивов достигает 60% (Кремлинг X. и соавт., 1985). Лечение антимикробными средствами острой неосложненной инфекции должно продолжаться не менее 72 ч после нормализации температуры и улучшения клинической картины. Один из принципов лечения пиелонефрита - частая (обычно не реже каждых 10-14 дней) смена антибак-
490
термальных средств для предотвращения развития резистентности к ним возбудителей. Смену антибактериальных препаратов необходимо проводить под контролем чувствительности микрофлоры мочи.
Если состояние больной тяжелое и существует угроза для жизни, лечение начинают сразу после взятия мочи для посева. При менее тяжелом состоянии назначение антимикробных средств имеет смысл отсрочить на несколько дней для идентификации и определения чувствительности возбудителя. Больным с лихорадкой, у которых имеется нейтропения, была удалена селезенка или есть другие нарушения иммунитета, показана экстренная терапия, как и при анаэробной инфекции. При нарушении иммунитета и угрожающих Жизни инфекциях требуется бактерицидная терапия. Прочие инфекции можно с успехом лечить как бактерицидными, так и бактериостатическими препаратами.
При лечении пиелонефрита в первом триместре беременности кроме природных и полусинтетических пенициллинов, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, не следует применять никаких других антибиотиков и противовоспалительных средств из-за возможного вредного действия на плод в период его эмбрио- и органогенеза.
Дозы антибиотиков группы пенициллина приведены в таблице 38.
Таблица 38
Антибиотики группы пенициллина
Препараты	Доза (г)		Способ введения
	разовая	суточная	
Бензилпенициллин	2-2,5 млн ЕД	8-10 млн ЕД	в/м
Ампициллин	0,5-1	2-4	внутрь, в/м
Пентрексил	0,5	2	внутрь
Ампиокс	0,5-1	2-4	внутрь
Ампиокс-натрий	0,5-1	2-4	в/м
Оксациллин	0,5-1	1,5-3	внутрь
Оксациллин-натрий	1	3-4	в/м, в/в
Диклоксациллин	0,5	2	внутрь
Диклоксациллин-натрий	0,5	2	в/м, в/в
Карбенициллин	1-2	4-8	в/м
	5	20-30	в/в
Уназин	1.5-3	4,5-9	в/м, в/в
Сулациллин	0,75-1,5	1,5-6	в/м, в/в
Карфициллин	0,5	1.5	внутрь
491
Ампициллин назначают внутрь или внутримышечно в легких случаях; в вену - при умеренной или тяжелой инфекции. Пентрексил (аналог ампициллина) используют перорально. Оксациллин-натрий - это лучший пенициллин для парентерального введения. Диклоксациллин по своему действию близок к оксациллину, но лучше всасывается при приеме внутрь. Карфициллин воздействует на синегнойную палочку. Продолжительность курса лечения этими антибиотиками 8-10 дней. Метициллин чаще вызывает интерстициальный нефрит, чем другие полусинтетичес-кие пенициллины, поэтому рекомендуют его избегать (Яковлев С.В., 1997). Недостатком многих полусинтетических пенициллинов является подверженность их действию специфических ферментов микроорганизмов - Р-лактамаз (пенициллиназ). С целью ликвидации этого недостатка создают комбинированные препараты, содержащие ингибиторы Р-лактамаз: сульбактам, клавулановую кислоту, тазобактам, что существенно повышает их эффективность. Однако беременным некоторые из этих медикаментов следует применять с осторожностью (амоксициллин/клаву-лановая кислота). В то же время уназин, сулациллин, являющиеся комбинацией ампициллин/сульбактам, могут применяться в гестационном периоде. Некоторые пенициллины (оксациллин, клоке ацилл ин, диклоксациллин) устойчивы в отношении Р-лактамаз.
К суперпенициллинам широкого спектра действия относятся: секу-ропен (азлоциллин), который назначают по 1-2 г 3-4 раза в сутки внутримышечно или при острых гнойных процессах в почках по 5 г 3-4 раза в сутки внутривенно; мезлоциллин (байпен), дозу которого устанавливают индивидуально - при инфекциях средней тяжести суточная доза 80 мг/кг массы тела, при тяжелой инфекции - 150 мг/кг, вводят в 3 приема в вену струйно или капельно; пиперациллин (исипен, пипракс) назначают при среднетяжелом течении процесса внутривенно по 100-200 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема, при тяжелом течении инфекции суточную дозу увеличивают до 200-300 мг/кг массы тела, при неосложненной инфекции препарат вводят внутримышечно по 2 г каждые 8-12 ч (суточная доза до 4-6 г).
Наиболее частое побочное действие пенициллинов - гиперчувствительность, которая проявляется лихорадкой, сывороточной болезнью, эозинофилией или анафилаксией. Все пенициллины имеют одинаковую иммуногенную специфичность, поэтому при аллергии к какому-либо одному из них не следует назначать другие препараты пенициллинового ряда.
Во втором и третьем триместрах беременности антибиотики и лекарственные препараты применяются более широко, так как в этот пе
492
риод органогенез плода закончен и начинает функционировать плацента, выполняющая барьерную функцию по отношению к некоторым антибиотикам и антимикробным средствам.
Помимо указанных природных и полусинтетических пенициллинов, во втором и третьем триместрах беременности возможно применение антибиотиков широкого спектра действия из группы цефалоспоринов. В настоящее время выпущено четыре поколения цефалоспоринов. Каждое новое поколение более активно в отношении грамотрицательных палочек, но менее активно в отношении грамположительных микроорганизмов. Цефалоспорины третьего поколения отличаются лучшими фармакологическими свойствами; они устойчивы к действию Р-лактамаз (цефалоспориназ) грамотрицательных бактерий; антибиотики предыдущих поколений (за исключением цефатитана) не обладали этой особенностью. Цефалоспорины третьего поколения - это мощные антибиотики: их не используют для рутинной профилактики инфекционных осложнений в пред- и послеоперационном периоде. Лучше эти препараты назначать после родов, т.к. их влияние на плод изучено недостаточно. Длительность лечения 6-10 дней. Ни один из цефалоспоринов не применяют для лечения энтерококковых инфекций. В последние годы в клинической практике появились цефалоспорины четвертого поколения: цефпиром, цефепим. Они еще активней цефалоспоринов третьего поколения, у них шире спектр антимикробного действия, цефпиром даже проявляет активность в отношении энтерококков. Их влияние на плод не изучено.
Некоторые препарты цефалоспоринов третьего поколения - це-фиксим (супрекс), цефсан можно назначать однократно в дозе 400 мг (1 таблетка) для лечения пиелонефрита, вызванного бактериальной флорой, включая синегнойную палочку, аэробные и анаэробные микроорганизмы. Высокие концентрации препарата длительно сохраняются в крови и в моче. У беременных этот метод лечения не изучен.
Ряд цефалоспоринов учтойчив к действию Р-лактамаз, чем и обусловлена их высокая эффективность: цефаклор, цефуроксим, зин-нат, клафоран, цефтриаксон, лонгацеф, роцефин, лендацин, цефтазидим, мироцеф, фортум, цефобид, цефоперазон, цедекс.
У цефалоспоринов иногда наблюдается перекрестная аллергия с пенициллинами.
Дозы антибиотиков фуппы цефалоспоринов приведены в таблице 39.
Во втором и третьем триместрах беременности можно назначать антибиотики группы аминогликозидов, которые обладают широким спектром антимикробного действия в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микробов. К настоящему времени существу-
493
Таблица 39
Антибиотики группы цефалоспоринов
Препараты	Доза (г)		Способ введения
	разовая	суточная	
	Цефалоспорины 1 поколения		
Цефазолин (кефзол)	1-2	4-6	в/м, в/в
Цефалексин	0,25-0,5	1-2	в/м, в/в
Цефа летин	1-2	4-6	в/м, в/в
	Цефалоспорины 2 поколения		
Цефуроксим (кетацеф)	1-2	4-6	в/м, в/в
Цефаклор	0,25-0,5	1,5-4	внутрь
Цефотетан	1-2	2-6	в/м, в/в
Цефамандол	0,5-1	1,5-3	в/м, в/в
	Цефалоспорины 3 поколения		
Цефтазидим (фортум)	1-2	2-4	в/м, в/в
Цефспан	0,1	0,2-0,4	внутрь
Цефоперазон (цефобид)	1-2	4-6	в/м, в/в
Цефотаксим (клафоран)	1-2	4-6	в/м, в/в
Цефтриаксон (лонгацеф)	1-2	2-4	в/м, в/в
Цедекс	0,4	0,8	внутрь
ют аминогликозиды трех поколений. Аминогликозиды 1 поколения (неомицин, мономицин, канамицин) в клинической практике перестали использоваться, и лишь стрептомицин применяется для лечения туберкулеза, но не у беременных. К аминогликозидам II поколения относится гентамицин, представляющий особый интерес в отношении синегнойной палочки. К III поколению принадлежат тобрамицин, амикаин, сизоми-цин, нетилмицин, обладающие теми же свойствами, что и гентамицин, но кроме того влияющие на микроорганизмы, нечувствительные к гентамицину. В настоящее время, учитывая противомикробную активность и частоту появления устойчивых штаммов, самым активным аминогликозидом является нетлимицин, далее в порядке снижения идут амикаин, сизомицин, гентамицин, тобрамицин (Яковлев С.В., 1997). Гентамицин, как и другие аминогликозиды, обладает известным нефротоксическим (обратимым) и ототоксическим (часто необратимым, вплоть до глухоты) действием у 2-5% больных. Развитие этих побочных явлений находится в прямой зависимости от дозы и длительности применения препаратов, а также от функционального состояния почек. Поэтому до начала введения этих средств необходимо выяснить анамнестические данные о переносимости антибиотиков, наличии в прошлом заболеваний почек и
494
органов слуха, а также уточнить функциональное состояние почек. Ототоксичность проявляется при длительном лечении аминогликозидами (более 14 дней). Самый ототоксичный аминогликозид -стрептомицин - беременным противопоказан. Аминогликозиды выводятся с мочой. Концентрация аминогликозидов в моче значительно превышает значение минимальной подавляющей концентрации для большинства возбудителей урологической инфекции. Аминогликозиды очень эффективны при бактериемии у больных с нарушениями иммунитета. Вводятся они в/в или в/м. Продолжительность курса лечения 7-10 дней в зависимости от тяжести заболевания. Аминогликозиды в урологии используют в первую очередь при неясной этиологии пиелонефрита и необходимости немедленного начала лечения как средство эмпирической терапии (как правило, в комбинации с пенициллинами или цефалоспоринами). Предложена новая схема лечения аминогликозидами, основанная на введении полной суточной дозы препаратов или 3/4 дозы 1 раз в сутки при той же продолжительности лечения (Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., 1997).
Таблица 40
Антибиотики группы амин о гликозидов
Препараты	Доза (г)		Способ введения
	разовая	суточная	
Гентамицин	0,4-0,8	1.2-1,4	в/м
Нетромицин	0,1-0,2	0,3-0,4	в/м
Тобрамицин	0,8	2,4	в/м, в/в
Амикаин	0,5	2	в/м, в/в
Сизомицин	0,5-1	1-2	в/м, в/в
Дозы антибиотиков группы аминогликозидов приведены в таблице 40.
При наличии в посевах мочи кокковой флоры (стрептококки, стафилококки) показаны антибиотики группы макролидов. Эритромицин чаще всего назначают при аллергии или устойчивости флоры мочи к пенициллинам. Курс лечения 10 дней. Чувствительность микроорганизмов к олеандомицину в последние годы значительно снизилась и он стал применяться реже. Другие природные и полусинтетические макролиды в нашей стране для лечения пиелонефрита не используются.
К антибиотикам группы линкозаминов относятся линкомицин и клиндамицин (далацин С). Эти препараты активны не только против кокковой флоры, но и против анаэробов, причем клиндамицин в несколько раз активнее линкомицина. Выводятся они с мочой. Курс лечения клиндамицином и линкомицином 7-14 дней. Дозы антибиотиков этих двух групп приведены в таблице 41.
495
Таблица 41
Антибиотики групп макролидов и лиикозамииов
Препараты	Доза (г)		Способ введения
	разовая	суточная	
Эритромицин	0,25-0,5	1-3	внутрь
Клиндамицин	0,15-0,45	0,6-1,8	внутрь
(далацин С)	0,6-0,9	1,8-2,7	в/в
Линкомицин	0,5	1,5-2	внутрь
	0,6	1,8-2,4	в/м, в/в
На протяжении всей беременности категорически противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также стрептомицином из-за опасности неблагоприятного воздействия их на плод (костный скелет, органы кроветворения, вестибулярный аппарат и орган слуха).
При обнаружении анаэробной инфекции рекомендуется применение линкомицина, клиндамицина в указанных выше дозах, а также метронидазола (трихопола, клиона) по 0,5 г 3 раза в день per os.
В случаях тяжелого течения болезни можно комбинировать антибиотики. Например, назначают один из препаратов группы цефалоспоринов по 2 г в вену и 2 г в мышцу в 4 приема вместе с антибиотиком группы аминогликозидов (гентамиции 80 мг 2-3 раза внутримышечно) и метронидазол 0,5 г 3 раза в вену капельно. Если нет метронидазола, можно назначить линкомицин 60 мг 3 раза в день в мышцу. Этот комплекс препаратов используют 3-4 дня, затем дозы уменьшают.
При тяжелых инфекциях назначение нескольких препаратов оправдано в следующих случаях: 1) если возбудитель неизвестен, 2) если чувствительность возбудителя к антимикробным средствам варьирует, 3) если ожидание результатов посева и определения чувствительности возбудителя увеличивает риск осложнений и может привести к смертельному исходу (Вудли М., Уэлан А., 1995).
В последние годы тяжелые инфекционные процессы, в том числе и пиелонефрит, успешно лечат антибиотиками группы карбапинемов: препаратами тиенам (содержит имипенем/целастатин) и меронем (содержит меропенем). Это антибиотики широкого спектра действия, включающего основные клинически значимые штаммы аэробных и анаэробных бактерий. По спектру антибактериальной активности каждый препарат этой группы соответствует комбинации цефалоспорин + аминогликозид + метронидазол. Карбапинемы применяют в тяжелых, критических состояниях для лечения госпитальных инфекций. Использование их в ам
496
булаторной практике недопустимо. В стационаре наиболее обосновано назначение карбаиинемов в случаях клинической или микробиологической несостоятельности традиционных препаратов: при отсутствии эффекта; прогрессировании инфекционного процесса; присоединении инфекционных осложнений у больного, в лечении которого в данном случае или на предшествующих этапах лечения уже применяли цефалоспорины третьего поколения и аминогликозиды; выделении полирезистентного возбудителя, избирательно чувствительного только к карбапинемам (Белобородова Н.В., Бирюков А.В., 1997). Хотя карбапинемы применяют в лечении новорожденных, однако их влияние на плод изучено недостаточно, поэтому лучше пользоваться ими при лечении родильниц, предварительно отлучив ребенка от грудного вскармливания, а у беременных - по жизненным показаниям. Препараты тиенама выпускаются для внутривенного или внутримышечного введения (не путать!); назначают 250-1000 мг каждые 6-12 ч. Меронем вводится по 500-1000 мг внутривенно каждые 8 ч.
Помимо антибиотиков, во втором и третьем триместрах беременности успешно применяются антибактериальные препараты. Для усиления терапевтического эффекта их нередко комбинируют с антибиотиками. К таким препаратам относятся 5-НОК, невиграмон, фурагин, уросульфан.
5-НОК - нитрооксихинолин - является препаратом, избирательно действующим на возбудителей инфекции мочевыводящих путей (грамположительных и грамотрицательных). Побочных влияний препарат, как правило, не оказывает.
Неграм, невиграмон - препараты налидиксовой кислоты, обладают высоким химиотерапевтическим эффектом. Препараты подавляют рост кишечной палочки, протея, клебсиелл. В то же время невиграмон не влияет на действие других антибактериальных соединений. Иногда лекарство вызывает тошноту и кожный зуд. Перед родами препарат рекомендуется отменить, т.к. он может вызвать повышение внутричерепного давления у плода. При значительном снижении функции почек и печени этот химиопрепарат противопоказан.
Из средств нитрофуранового ряда во время беременности наиболее приемлемым является фурагин, который практически не обладает побочным действием. Фурагин эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов, действует на микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам и сульфаниламидам. Для достижения наибольшего эффекта в терапии пиелонефрита беременных рекомендуется начинать лечение с назначения фурагина, так как препараты нитрофуранового ряда определяются в максимальных количествах в интерсти-
497
циальной ткани почек и лимфе. Длительное лечение нитрофуранами при наличии почечной недостаточности может осложниться полиневритом. Несмотря на широкое применение нитрофуранов и нитрокса-лина, чувствительность флоры мочи больных пиелонефритом к ним сохраняется практически на том же уровне, что и десять лет назад. В связи с этим они заняли ведущее место в схемах длительного лечения больных хроническим пиелонефритом. В острый период болезии к ним добавляют обычно более активные антимикробные средства.
Из сульфаниламидных препаратов во время беременности возможно применение уросульфана, этазола. Они наиболее активны при стафилококковой и колибациллярной инфекции, быстро всасываются из кишечного тракта, создавая высокую концентрацию в крови. Выделяются из организма преимущественно почками, что способствует высокому антибактериальному действию по отношению к возбудителям инфекции мочевыводящих путей. Препараты малотоксичны, но за 10-14 дней до срока родов их лучше отменить, т.к. они могут вызвать ядерную желтуху у новорожденного. Сульфаниламиды пролонгированного действия (мадрибон, сульфапиридазин и др.) противопоказаны беременным, поскольку ребенок может родиться с агранулоцитозом, билирубиновым пропитыванием мозговой ткани, ядерной желтухой, уродствами нервной и сердечно-сосудистой систем. М.Вудли, А. Уэлан (1995) рекомендуют сульфаниламиды (как и аминогликозиды) заменить другими средствами.
Дозы антибактериальных препаратов приведены в таблице 42.
Таблица 42
Антибактериальные препараты
Препараты	Доза (г)		Способ введения
	разовая	суточная	
5-НОК	0,1	0,4	внутрь
Невиграмон	1	4	внутрь
Неграм	1	4	внутрь
Фурагин	0,1	0,4	внутрь
Фурадонин	0,1	0,4	внутрь
Уросульфан	0,5	1.5-2	внутрь
Фторхинолоны			
Офлоксацин (таривид)	0,2-0,4	0,4-0,8	внутрь
	0,2	0,4	в/в
Перфлоксацин (абоктал)	0,4	0,8	внутрь
Ципрофлоксацин (ципробай)	0,25	1	в/в
498
Антибактериальный спектр фторхинолонов включает грамотрица-тельные микробы, почти все энтеробактерии, синегнойную палочку и многие грамположительные микроорганизмы, аэробы и анаэробы, внутриклеточно расположенные микроорганизмы, включая микоплазмы и хламидии. Они активны в отношении штаммов, резистентных к другим антибиотикам. После перорального приема в моче, в ткани почек и половых органов создаются концентрации препаратов, превышающие величины минимальной подавляющей концентрации в отношении практически всех возбудителей заболеваний мочеполовой системы. Это обеспечивает высокую степень выведения возбудителя из очага инфекции. В большинстве случаев при пиелонефрите фторхинолоны применяются внутрь. Поскольку влияние фторхинолонов на плод недостаточно изучено, рекомендуется применять их в послеродовом периоде при временном отлучении ребенка от грудного вскармливания.
При выборе терапии в каждом случае необходимо подходить строго индивидуально, исходя из данных антибиограммы и переносимости препаратов. Следует также помнить, что микрофлора, выделенная при посеве мочи, не всегда является истинным возбудителем воспалительного заболевания в почках, особенно при одностороннем процессе. Поэтому антибиограмма, полученная при посеве пузырной мочи, играет лишь вспомогательную роль в выборе антибиотикоте-рапии. Для выявления истинного возбудителя воспалительного процесса в почках прибегают к селективному исследованию мочи, собранной при помощи двусторонней мочеточниковой катетеризации, которая имеет не только диагностическое, но и лечебное значение (устранение нарушенного оттока мочи).
Лечение пиелонефрита родильниц проводят теми же антибиотиками и антибактериальными препаратами, что и во время беременности. При лечении в период лактации необходимо помнить о возможном переходе антибиотиков через молоко матери к новорожденному, что может неблагоприятно сказаться на его состоянии (сенсибилизация организма). Установлено, что эритромицин обнаруживается в молоке матери в высоких концентрациях (50-100%), тогда как содержание пенициллинов не превышает 5-15%, а канамицин и нитрофураны определяются в молоке лишь в незначительном количестве. При необходимости назначения средств, выделяющихся с молоком, ребенка временно отлучают от груди, а молоко сцеживают.
Как всякое воспаление, гестационный пиелонефрит вызывает значительную интоксикацию организма. В первую очередь развивается гипопротеинемия. Поэтому в комплексной терапии пиелонефрита
499
необходимо предусмотреть восполнение белкового дефицита путем переливания альбумина, сухой плазмы крови.
Салуретики способствуют эвакуации из почечной ткани воспалительного детрита. Дробное назначение салуретиков создает “пассивную гимнастику” нефрона, что в свою очередь усиливает терапевтический эффект используемых лекарственных средств.
С целью дезинтоксикации таким больным показано внутривенное капельное введение низкомолекулярных растворов (400 мл гемодеза, 200-300 мл реополиглюкина). Указанные препараты обладают способностью улучшать выведение токсинов через почки, деблокировать ретикулоэндотелиальную систему, осуществлять прямое связывание токсинов. Ликвидируя стаз эритроцитов, который обычно имеется при интоксикации, эти препараты уменьшают гипоксию органов и тканей, улучшая функцию почек и повышая диурез. Кроме того, они способствуют переходу внеклеточной жидкости в сосудистое русло, что в свою очередь ведет к увеличению объема циркулирующей крови и улучшению гемодинамики.
Многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия нормализует реологические свойства крови, оказывает дезинтоксикационный эффект, восполняет дефицит воды, электролитов, белков, гемоглобина, объема циркулирующей крови. Используются реополиглюкин, реомак-родекс, гемодез, раствор Рингера-Локка, 5-10% раствор глюкозы с инсулином и хлоридом калия, свежезамороженная и нативная плазма (250-500 мл), отмытые эритроциты. Общий объем вводимых жидкостей 2,5-3 л/сут. При выраженной интоксикации, сепсисе показано медленное круглосуточное введение растворов и крови через катетер в подключичную вену. Плазмаферез и ультрафиолетовое облучение крови устраняют бактериурию и интоксикацию (Довлатян А.А., 1993).
Помимо дезинтоксикационной терапии необходимо проводить и десенсибилизирующую терапию (0,05 г димедрола, 0,025 г супрастина, 0,025 г пипольфена, 0,05 г диазолина по 1 табл 2-3 раза в день), а также широко применять спазмолитические средства для улучшения оттока мочи (баралгин 5 мл внутримышечно, 0,05 г ависана, 3-4 капли цистенала, 2 мл но-шпы внутримышечно, 2 мл 2% раствора папаверина внутримышечно). При наличии выраженного ацидоза следует назначать бикарбонат или цитрат натрия по 2 г 3-4 раза в сутки. Для модуляции процессов иммунного ответа при пиелонефрите применяют левамизол по 150 мг 3 раза в неделю. С целью повышения активности неспецифических защитных факторов лейкоцитов наряду с антибиотиками назначают метилурацил по 0,5 г 4 раза в день, пентоксид по 0,2 г 3 раза в день, витамин С (Ухаль М И., 1988).
500
Особенностью анемии у больных пиелонефритом является торпид-ное течение, резистентность к проводимой терапии. При сочетании пиелонефрита с железодефицитной анемией (что встречается у беременных часто) даже массивная противоанемическая терапия не приносит успеха, если не достигнута ремиссия болезни почек. Патогенетическая терапия анемии в этом случае заключается в лечении пиелонефрита. При этом условии применение витаминотерапии, фолиевой кислоты как средств, стимулирующих освобождение железа из депо, может оказаться эффективным. Большие дозы препаратов железа показаны при наличии лабораторных признаков дефицита железа.
Как правило, терапию острого и хронического пиелонефрита у беременных и родильниц проводят прерывистыми курсами продолжительностью в среднем 2-3 нед. Во время обострения процесса и в интервалах между курсами лечения антибактериальными препаратами в зависимости от состояния больной и лабораторных данных показано применение растительных диуретиков, антисептиков, противовоспалительных средств. И.И. Бенедиктов и соавт. (1988) в фазе активного воспаления рекомендуют применение толокнянки, шалфея, шиповника, зверобоя, крапивы, ромашки, полевого хвоща и проч. Авторы предлагают, например, такой сбор: шалфей (листья) 1 дес. л., толокнянка (листья) 2 ч.л., хвощ (трава) 1 ч. л., ромашка (цветы) 2 ч. л. Смешать, настоять 30 мин. в 400 мл кипятка, процедить. Пить горячим по 100 мл 3 раза в день до еды курсами по 2 мес. с двухнедельными перерывами. В период ремиссии авторы рекомендуют лекарственные растения с выраженным воздействием на процессы регенерации. Например: одуванчик (корень) 1 ч.л., береза (почки) 1 ч.л., ромашка (цветы) 1 ч.л., крапива (листья) 1 ч.л., брусника (листья) 2 ч.л. Смешать, настоять 30 мин. в 350 мл кипятка, процедить. Пить горячим по 100 мл 3 раза в день за 1/2 ч до еды по 2 мес. с двухнедельным перерывом.
При длительном лечении антибиотиками необходимо назначение противогрибкового препарата нистатина (по 500 000 ЕД 3 раза в день), а также витаминов (Bj, В2 , В6 , С, РР и др.).
Особое внимание во время гестационного процесса следует уделить бессимптомной бактериурии. Многочисленные клинические наблюдения и лабораторные исследования позволяют утверждать, что в настоящее время выявление бактериурии при неоднократных исследованиях мочи требует обязательной антибактериальной терапии. Такой подход резко снижает возможность возникновения и развития пиелонефрита беременных и родильниц, а также предупреждает развитие гестозов во время беременности. Поэтому беременных с бессимптом
501
ной бактериурией требуется лечить, для чего могут быть использованы пероральные антибиотики или антибактериальные препараты: ампициллин 250 мг 4 раза в день, амоксициллин 250 мг 3 раза в день, цефалексин 250 мг 4 раза в день, фурагин 0,1 г 4 раза в день и проч.
Для лечения хронического пиелонефрита могут быть использованы физиотерапевтические методы. В стадии ремиссии применимы дециметровые волны (ДМВ) слаботепловой мощности на область почек; они содействуют увеличению юкстамедуллярного кровотока и снижению венозного застоя в почке, уменьшению активности воспаления в верхних мочевых путях. Таким же эффектом обладает электрическое поле УВЧ на область проекции почек. Синусоидальные модулированные токи (СМТ “Амплипульс”) используют для снятия активности воспалительного процесса в верхних мочевых путях, усиления диуреза и повышения тонуса верхних мочевых путей при их гипотонии (это улучшает пассаж мочи). Постоянный ток и ультразвук можно применять независимо от фазы воспаления при пиелонефрите. Гальванизация области почек вызывает стойкий диуретический эффект, дренаж пораженных воспалительным процессом канальцев, чашечек и лоханок почек. Ультразвук оказывает противовоспалительное действие на почки (Нестеров Н.И., 1991).
Возможно у беременных применение акупунктуры для лечения пиелонефрита. Этот метод позволяет уменьшить объем лекарственных средств (сохранить только антибиотики и уросептики), отказаться от обезболивающих, спазмолитических, общеукрепляющих препаратов, что снижает аллергизацию больных и препятствует уменьшению иммунозащитных сил организма (Даренков А.Ф. и соавт., 1993).
Эффективность лечения больных острым гестационным пиелонефритом, как уже говорилось, во многом зависит от своевременного восстановления нарушенного оттока мочи. В связи с этим возникает необходимость катетеризации мочеточников, так как все другие мероприятия (изменения положения тела, применение растительных мочегонных и антисептических средств) не позволяют достигнуть нужного результата. Катетеризация мочеточников должна предшествовать активной антибактериальной терапии
Как правило, катетеризация мочеточников наряду с проводимой антибактериальной и дезинтоксикационной терапией дает положительный эффект. Однако не всегда. В случае отсутствия такового в течение 1-2 суток (гектическая температура, ознобы, проливной пот, нарастание лейкоцитоза, интоксикация, проявляющаяся рвотой, бледностью, сухостью языка, патологической эйфорией или заторможенностью) необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве.
502
Мнение о целесообразности прерывания беременности с целью ликвидации гнойного очага в почке (Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М., 1985) подлежит критической оценке и пересмотру. Гнойновоспалительный процесс в почках даже после прерывания беременности будет прогрессировать и потребует применения того же комплекса лечебных мероприятий, что и во время беременности. Поэтому беременность следует сохранить, ограничившись лишь рациональной терапией пиелонефрита.
А.А.Довлатян, Д.В.Морозов (1996) считают, что прерывание беременности на фоне активного гнойного пиелонефрита может усугубить течение воспалительного процесса, спровоцировать развитие сепсиса и септического маточного кровотечения, что было отмечено авторами у 5 беременных, которым была произведена экстирпация матки на фоне острого пиелонефрита.
Ниже приводится разработанная нами (Шехтман М.М., Довлатян А.А., 1997) тактика и техника хирургического лечения острого гнойного гестационного пиелонефрита.
Гестационный пиелонефрит - двустороннее заболевание. В клинически благополучной почке пиелонефрит протекает латентно и, как правило, излечивается под влиянием антибактериальной терапии. Неадекватное лечение острого пиелонефрита у беременных приводит к прогрессированию деструктивных изменений в почке и развитию тяжелых, жизненно опасных осложнений. Оказание раннего оперативного пособия, обеспечивающего полноценное дренирование блокированной почки и эффективность антибиотикотерапии, является основной задачей комплексного лечения очагово-гнойных форм острого гестационного пиелонефрита. Вовремя и адекватно восстановленный отток из септической почки - непременнное условие, которое необходимо для обеспечения эффективности всех остальных лечебных мероприятий у беременных с гнойным пиелонефритом.
Нецелесообразно и даже опасно широкое использование чрезкожной пункционной нефростомии в терапии гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных. Только люмботомия позволяет осуществить тщательную ревизию почки и забрюшинного пространства, оценить степень выраженности макроскопических изменений почечной паренхимы, определить необходимый объем операции. При раннем хирургическом вмешательстве в большинстве случаев удается выполнить нефростомию с декапсуляцией почки. Эта операция позволяет сохранить функцию пораженной почки.
503
Основным методом оперативного лечения гной но-деструктивного гестационного пиелонефрита является люмботомия, декапсуляция почки, иссечение гнойно-некротических участков почечной ткани и нефростомия.
Наиболее сложен выбор рациональной хирургической тактики у беременных с очагово-гнойным поражением обеих почек, когда, по существу, возникает необходимость в двусторонней люмбостомии. Поэтому остановимся на особенностях лечебной тактики в случаях развернутой клинической картины двустороннего гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных.
Предпочтительна тактика двухэтапного оперативного лечения почек. Радикальная хирургическая санация очагов деструкции в более пораженной почке в сочетании с нефростомией оказывает выраженное положительное воздействие на исход воспалительного процесса в коллатеральной почке. Поэтому у части беременных процесс в другой, неоперированной почке может быть излечен в результате только антибактериальной терапии. В тех же случаях, когда гнойнодеструктивный пиелонефрит оказывается симметрично расположенным с обеих сторон, а односторонняя нефростомия не способна обеспечить стойкой ремиссии заболевания в целом, возникает необходимость в хирургическом вмешательстве и на противоположной почке.
У беременных с двусторонним поражением почек наблюдаются тяжелые септические осложнения со стороны других органов, которые трудно поддаются терапии и требуют длительного комплексного стационарного лечения. Осложнения гнойного пиелонефрита проявляются в виде токсического гепатита с печеночно-почечной недостаточностью, пневмонией, метроэндометритом (септическая матка), а у части беременных и полиорганной недостаточностью с выраженными признаками энцефалопатии.
Последовательно выполненные органосохраняющие операции на почках в сочетании с рационально проводимой антибактериальной терапией, плазмаферезом не только ликвидируют возникшие жизненно опасные осложнения, но и позволяют достичь физиологических сроков и методов родоразрешения.
Органосохраняющие вмешательства целесообразны в тех случаях, когда гнойно-деструктивные изменения почки имеют ограниченную (в пределах 1-2 сегментов) распространенность. Необоснованное расширение показаний к нефростомии вместо нефрэктомии в случаях с далеко зашедшими и распространенными формами поражения почки чревато развитием трудно курабельных септических осложнений (септический эндометрит, фибринолитическое маточное кровотечение и др.).
504
Вторичную нефрэктомию после неэффективной нефростомии в подобных случаях приходится осуществлять по жизненным показаниям, когда из-за тяжести общего состояния беременной, плода и полиорганной недостаточности резко возрастает риск повторных операций и наркоза.
Для хирургического лечения острого гнойного пиелонефрита беременные должны быть переведены в урологическое отделение.
Показания для перевода беременных в урологическое отделение следующие:
1.	Беременные с торпидно текущими формами острого пиелонефрита, резистентными к антибактериальной и детоксикационной терапии, в особенности проводимой на фоне катетеризации мочеточника;
2.	Рецедивное течение острого пиелонефрита, когда после непродолжительной клинической ремиссии вновь возникает обострение воспалительного процесса;
3.	Вынужденные повторные катетеризации мочеточника, не обеспечивающие стойкого стихания острого пиелонефрита;
4.	Все формы острого пиелонефрита, развившиеся на фоне сахарного диабета, поликистоза почек и губчатой почки;
5.	Не купирующаяся почечная колика, тем более осложненная лихорадкой;
6.	Все виды макрогематурии, в том числе бессимптомные;
7.	Обнаружение с помощью УЗИ объемного образования в почке (опухоль, большая киста).
Абсолютным показанием к оперативному лечению является развитие гепаторенального синдрома, отражающего необратимость анатомических изменений почки. Он формируется при гнойно-деструктивном пиелонефрите на фоне мало эффективной консервативной терапии и проявляется картиной токсического гепатита с нарушением пигментной, ферментативной и детоксикационной функций: желтушностью склер и кожи, увеличением печени, гипербилирубинемией, увеличением трансаминаз.
Чаще всего у беременных производится нефростомия. Показания для операции нефростомии следующие:
-	Апостематозный нефрит;
-	Карбункул или абсцесс почки, когда площадь поражения ограничивается пределами двух сегментов и отсутствуют клинические проявления и осложнения гнойно-септической интоксикации;
-	Гнойно-деструктивный пиелонефрит единственной почки независимо от клинической стадии процесса.
В случае двустороннего поражения почек оперативное лечение осуществляют в 2 этапа. Вначале люмботомия и нефростомия выпол
505
няются на стороне более выраженных клинических проявлений острых воспалительных изменений в почке.
Наименее травматичен и наиболее удобен разрез по Федорову. Па-раллелльно XII ребру послойно рассекают 3 слоя мышц и осуществляют тщательный гемостаз. Брюшину отсепаровывают в медиальную сторону и изолируют марлевой салфеткой. По вскрытии позадипочечной фасции Герота почку обнажают. Выполнение этапов оперативного вмешательства из-за сложных анатомо-тонографических соотношений с окружающими органами (печень, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена и др.), обусловленных беременностью, особенно при больших ее сроках, сопряжено с техническими трудностями. Беременная матка в значительной мере сужает операционное поле, что в условиях выраженного варикозного расширения вен забрюшинного пространства существенно затрудняет выделение почки и почечной лоханки. С целью улучшения микроциркуляции, а также ревизии почки аккуратно рассекают фиброзную капсулу и иссекают ее на всем протяжении. Необходимо выделить и осмотреть все три почечные сегмента, т.к. карбункулы могут сформироваться только в верхнем сегменте и поэтому остаться незамеченными. Небольшой участок капсулы необходимо сохранить в среднем сегменте почки для последующей фиксации нефростомического дренажа. Из-за выраженного интерстициального отека почка, как правило, оказывается увеличенной в объеме; при декапсуляции поверхность ее сильно кровоточит. Карбункулы рассекают и по возможности полностью иссекают, тканевой детрит удаляют ложкой Фолькмана. Абсцессы вскрывают, полости очищают от гнойного содержимого, которое подвергают бактериологическому исследованию. Интраоперационная санация очагов гнойной деструкции придает органосохраняющей операции радикальный характер, что способствует повышению эффективности антибактериальной терапии и улучшению репарации почечной ткани. Воспалительно измененный участок почечной ткани скусывают щипцами Люера и направляют для гистологического исследования.
Для облегчения выделения задней стенки почечной лоханки необходимо нижний сегмент почки приподнять кверху и отвести медиально. Затруднения возникают при внутрипочечном типе расположения лоханки. В этих случаях лоханка обнажается при помощи векоподъемников, которые приподнимают почечную губу. Стенки лоханки прошивают кетгутовыми швами, подтягивая за которые, вскрывают просвет почечной лоханки. Необходимо убедиться в том, что стенка лоханки рассечена полностью и инструмент свободно проникает в полость лоханки. В лоханку вводят сосудистый зажим Сатинского, с помощью которого
506
перфорируют почечную паренхиму в среднем сегменте и захватывают конец силиконовой трубки. Нефростомическую трубку проводят через разрез в стенке лоханки и выводят в операционную рану. Конец трубки срезают косо и вырезают боковое отверстие. Подтягивая за наружный конец трубки, внутренний устанавливают в просвете почечной лоханки. Уровень расположения трубки в лоханке проверяется во время промывания последней раствором фурациллина. Жидкость, введенная по трубке в почечную лоханку, должна свободно вытекать обратно. Нефростомическая трубка фиксируется к фиброзной капсуле хром-кетгутом и выводится наружу через контрапертуру на кожу. Стенка лоханки ушивается узловыми кетгутовыми швами. Операционная рана дренируется двуми силиконовыми трубками и послойно ушивается лавсановыми нитями.
В первые 3-5 суток после операции нефростомический дренаж без особой надобности промывать не следует. В дальнейшем трубку необходимо промывать ежедневно теплым 0,25% раствором новокаина, 3% борной кислотой или ацетилсалициловой кислотой. Во избежание пере-растяжения полости лоханки, возникновения лоханочно-почечных рефлюксов, промывать нефростомическую трубку следует крайне осторожно, вливая жидкость через шприц без поршня (пассивно) по 10 мл. Антисептическая жидкость, используемая для промывания почечной лоханки, долждна быть теплой. Замена трубки должна производиться через 3-4 недели. Новая трубка должна соответствовать по диаметру предыдущей. Уровень расположения почечного конца нефростомической трубки необходимо контролировать ультразвуковым исследованием.
Продолжительность дренирования почечной лоханки у беременной с острым пиелонефритом может быть различной и зависит от особенностей течения заболевания. В большинстве случаев возникает необходимость в обеспечении беспрепятственного оттока мочи с помощью нефростомического дренажа до периода родоразрешения.
Беременные с односторонним почечным свищем и хорошей его функцией продолжают лечение в родильном доме. После двусторонних оперативных вмешательств на почках из-за нередко выраженной печеночно-почечной недостаточности, торпидно текущего пиелонефрита и опасности реактивации септического процесса, лечение должно проводиться в урологическом отделении до периода родоразрешения Беременные, перенесшие оперативное вмешательство (нефростомия, нефрэктомия), должны наблюдаться двумя специалистами: акушером-гинекологом и урологом.
Об адекватности выполняемых операций при одностороннем гнойно-деструктивном процессе можно судить по улучшению функ
507
циональных показателей оперированной почки (клубочковая фильтрация по пробе Реберга, концентрационная способность по пробе Зимницкого), нормализации клинических и биохимических показателей крови (мочевина, креатинин, билирубин), клеточного состава осадка мочи и спокойному течению гестационного процесса.
Сохранение пораженного органа оправдано лишь в случаях с умеренными проявлениями гнойно-септической интоксикации, когда характер деструктивных изменений в почке позволяет расчитывать на стихание воспалительного процесса после нефростомии. Иначе говоря, декапсуляция почки, иссечение некротических тканей, вскрытие абсцессов и нефростомия могут быть выполнены только у тех беременных, у которых можно ожидать самостоятельных репаративных процессов в очагах деструкции.
Недооценка тяжести гнойно-деструктивного пиелонефрита и его осложнений является основной причиной выполнения операций недостаточного объема (нефростомия) и, как следствие этого, летального исхода от бактериемического шока. Поэтому у части больных оправдано расширение показаний к нефрэктомии. Применение радикальных операций в лечении осложненных и труднокурабельных форм гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных способствует почти полной ликвидации послеоперационной летальности. Удаление гнойно-септической почки может быть выполнено при повторных операциях, когда антибактериальная терапия, проводимая на фоне ранее наложенной нефростомы, оказывается неэффективной.
Показания к операции нефрэктомии следующие:
-	Тотальное поражение почки карбункулами с абсцедированием и гнойным расплавлением почечной паренхимы;
-	Тяжелые септические осложнения острого гнойного пиелонефрита, угрожающие жизни беременной и плода;
-	Начальные признаки бактериотоксического шока;
-	При гнойном пиелонефрите, развившемся на фоне сахарного диабета с декомпенсацией последнего.
-	В случае неэффективности ранее выполненной нефростомии, когда, несмотря на дренирование почки и использование мощной антибактериальной и детоксикационной терапии (плазмаферез), отмечается прогрессирование воспалительного процесса и его грозных, жизненно опасных осложнений.
Удаление пораженной почки допустимо при удовлетворительном анатомо-функциональном состоянии противоположной почки.
Производится люмботомия по Федорову, при этом необходимо щадить мышечный массив брюшного пресса. Брюшину отводят в ме
508
диальную сторону и вскрывают фасцию Герота. Мобилизация почки чревата травмой варикозно расширенных вен забрюшинного пространства. Особую осторожность необходимо соблюдать при больших сроках беременности и в случаях с воспалительными изменениями паранеф-ральной клетчатки. При оперативных вмешательствах на правой почке в связи с беременностью возрастает опасность ятрогенных повреждений полой вены, двенадцатиперстной кишки. Мочеточник лигируют и пересекают. После мобилизации и ревизии всех отделов почки она по возможности вывихивается в рану. Сосудистая ножка почки должна быть тщательно выделена из жировой клетчатки и перевязана кетгутовой лигатурой. Это позволит сборить почечную ножку и наложить на нее зажим Федорова без особых трудностей. Почечные сосуды лигируют еще раз под зажимом, после чего почка удаляется. Необходимо полностью иссекать околопочечную жировую клетчатку. Оставление в операционной ране инфицированной жировой клетчатки может осложниться флегмонозным воспалением, что потребует повторной операции и санации забрюшинного пространства. Перед снятием зажима Федорова сосуды почечной ножки дополнительно перевязывают кетгутом. Операционную рану дренируют двумя силиконовыми трубками и послойно ушивают.
У беременных, перенесших нефрэктомию, нами выявлены хорошие компенсаторные возможности функции единственной почки по выведению азотистых шлаков, поддержанию кислотно-щелочного баланса на протяжении всего гестационного периода. Радикальное устранение источника гнойной интоксикации у больных с тяжелыми и необратимыми морфологическими изменениями почки является принципиально важным условием спасения жизни беременной и правильного развития плода. Вовремя выполненная нефрэктомия, в том числе и вторичная (после неэффективной нефростомии), в большинстве случаев предотвращает развитие гнойно-деструктивного пиелонефрита в противоположной почке. Тем не менее, в отдельных случаях гнойно-деструктивного воспалительного процесса единственной почки, не поддающегося антибактериальной терапии, возникает необходимость в оперативном лечении. Как правило, течение беременности у женщин с гнойным пиелонефритом единственной почки отличается особой тяжестью. Длительная интоксикация, повторные оперативные вмешательства на почках отрицательно сказываются на развитии и жизнеспособности плода. Поэтому у женщин с двусторонним гнойно-деструктивным процессом в почках, особенно после нефрэктомии и нефростомии единственной почки нередко возникают выкидыши, преждевременные роды нежизнеспособным или мертвым плодом. В связи с этим настоятельно необходимо раннее
509
и адекватное по объему хирургическое вмешательство. Только оно может предотвратить грозные септические и акушерские осложнения.
Острое неспецифическое воспаление почки в послеродовом периоде является следствием неизлеченного пиелонефрита беременных и может иметь агрессивное течение. Выбор хирургической тактики и метода операции определяется клинической формой острого пиелонефрита и характером осложнений. В тех случаях, когда в почке обнаруживается осумкованный гнойник, четко отграниченный демаркационной линией от макроскопически неизмененной почечной ткаии, допустима резекция органа. На сосудистую ножку почки накладывают зажим Сатинского или кровоток перекрывают с помощью резинового турникета. Сегмент почки, подлежащий резекции, освобождают от фиброзной капсулы. Полость абсцесса пунктируют широкопросветной иглой (Дюфо) и гнойное содержимое полностью эвакуируют. Экссудат подвергают бактериологическому исследованию с определением чувствительности выявленных штаммов бактерий к антибиотикам. Спавшуюся после пункции стенку абсцесса резицируют. Приоткрывая сосудистый зажим, выявляют кровоточащие участки, которые тотчас прошивают атравматической иглой кетгутовой нитью. В случаях недостаточного гемостаза оправдано прошивание почки ниже плоскости резекции П-образными матрацными швами. Резецированный край почки по окружности обшивается обвивным кетгутовым швом с захватом фиброзной капсулы почки. Сосудистый зажим снимают, почку укладывают в физиологическое положение и в течение 5-10 минут наблюдают за полноценностью выполненного гемостаза. Операционную рану тщательно дренируют двумя силиконовыми трубками и послойно ушивают кетгутом или лавсаном.
Послеоперационное ведение беременных, перенесших операцию на почках, 'имеет свои особенности.
Антибактериальная терапия должна быть продолжена в послеоперационном периоде. Предпочтительна комбинированная этиотропная терапия, учитывающая результаты посева мочи и почечной ткани на микробную флору. Оптимально подобранные антибактериальные препараты и инфузионно-детоксикационная терапия на фоне адекватного дренирования почки обеспечивают быстрое стихание воспалительного процесса.
В послеоперационном периоде появляется функциональная недостаточность оперированной почки. Однако при эффективности хирургического и консервативного лечения уже к 5-7 дню после операции отмечается отчетливое увеличение суточного диуреза по нефростоме, возрастание скорости клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции воды. Одновременно с этим постепенно нормализуются объективные
510
клинико-лабораторные показатели: температура тела, гемограмма, содержание мочевины и креатинина в крови.
В лечении осложненных форм острого гнойного гестационного пиелонефрита велико значение плазмафереза. Плазмаферез, в отличие от других методов детоксикации, прост в технике выполнения, хорошо переносится больными, во время выполнения процедуры имеется возможность коррекции белковых и электролитных нарушений. Применительно к терапии гестационного пиелонефрита особенно ценным является отсутствие противопоказаний к этому методу, который используется в акушерской практике при лечении гестозов и других состояний, сопровождающихся эндогенной интоксикацией. Помимо механического удаления бактерий, продуктов их метаболизма, криоглобулинов, патологических иммунных комплексов, аутоантител и других веществ, определяющих степень интоксикации, плазмаферез способствует ликвидации дефицита клеточного и гуморального иммунитета, стимулирует выработку свежей плазмы и поступление ее в кровяное русло. Последний эффект способствует мобилизации собственных тканей организма для борьбы с эндотоксикозом.
Показания к плазмаферезу у беременных с острым пиелонефритом следующие (А.А.Довлатян, 1993).
-	Все торпидно текущие формы острого пиелонефрита беременных, сопровождающиеся хронической интоксикацией и в особенности при двусторонних поражениях;
-	Осложненные и тяжелые формы острого пиелонефрита (токсический гепатит с признаками печеночно-почечной недостаточности, септическая пневмония, энцефалопатия, метроэндометрит и др.);
-	Острый пиелонефрит единственной почки,
-	Острый пиелонефрит, возникший на фоне сахарного диабета, поликистоза почек.
Плазмаферез осуществляется дискретным методом с использованием пластиковых контейнеров “Гемикон 500” и рефрижераторной центрифуги РС-6 и ЦЛП 3-3,5. Кратность лечебных процедур определяется характером и тяжестью осложнений и эффективностью терапии, в среднем 3-5 сеансов. За 1 сеанс плазмафереза допустимо удаление 600-900 мл плазмы, за курс лечения - 2000-3000 мл. Дефицит ОЦК компенсируется инфузией физиологического раствора, гемодеза, а при удалении больших объемов плазмы, гипопротеинемии и электролитных нарушениях - трансфузией свежезамороженной плазмы, белковыми (альбумин, протеин) и солевыми растворами.
После родов в дополнение к плазмаферезу используется ультрафиолетовое облучение аутоэритроцитов из расчета облучения
511
2 мл на 1 кг массы тела родильницы. Применяется аппарат “Изольда”. При комбинированном лечении плазмаферезом и ультрафиолетовым облучением эффект наступает быстрее, обычно через 1-3 сеанса, проводимых ежедневно.
Лечебный плазмаферез может быть использован и в качестве предоперационной подготовки беременных с острым гнойным пиелонефритом. В этих случаях объем хирургических вмешательств на почках имеет преимущественно органосохраняющий характер (нефростомия, радикальное иссечение очагов деструкции почечной паренхимы), а сами операции и послеоперационный период протекают без существенных осложнений.
Использование лечебного плазмафереза в комплексной детоксикационной и антибактериальной терапии позволяет расширить показания для щадящих почку оперативных вмешательств (нефростомия, декапсуляция) благодаря снижению повреждающего действия бактериальных токсинов на пораженную почечную ткань. Плазмаферез сокращает число акушерских осложнений (метроэндометрит, слабость родовой деятельности, необходимость кесарева сечения, ампутации или экстирпации матки).
А.И Неймарк, А.В.Давыдов (1996) изучили влияние эфферентных методов лечения гестационного пиелонефрита на течение беременности и здоровье новорожденных. У больных, в лечебный комплекс которых были включены плазмаферез, ультрафиолетовое облучение аутокрови, внутрисосудистое лазерное облучение крови, на 20% реже были акушерские осложнения: в 1,5 раза реже преждевременные роды, в 1,3 раза реже гестоз, в 1,4 раза реже анемия и др. Это связано с быстрым устранением признаков интоксикации, воспаления, иммунодефицита, повышением защитных сил организма беременных женщин, что в результате благотворно отразилось на здоровье новорожденных.
Рациональное использование парентерального белкового питания (адьвезина, аминона, альбумина), коррекция водно-электролитного нарушения, восполнение дефицита эритроцитов (отмытые эритроциты) способствуют повышению результативности активной детоксикационной терапии, обеспечивают состоятельность тканевых репаративных процессов, и, следовательно, неосложненное течение послеоперационного периода. Эти меры в совокупности позволяют у большинства беременных с тяжелыми проявлениями пиелонефрита достичь физиологических сроков и методов родоразрешения.
Плазмаферез противопоказан при выраженной анемии, гипопротеинемии, при низком артериальном давлении, а также при наличии вирусного гепатита.
512
Критерием излеченности гестационного пиелонефрита являются исчезновение характерных для данного заболевания клинических симптомов и отсутствие патологических изменений в анализах мочи при трехкратном исследовании ее.
Своевременно и правильно проводимая терапия способствует нормальному течению гестационного периода и рождению здорового ребенка.
Женщины, перенесшие острый гестационный пиелонефрит, так же как страдающие хроническим пиелонефритом, нуждаются в диспансерном наблюдении во время беременности с целью предотвращения обострений болезни. Они должны наблюдаться акушером-гинекологом, терапевтом и при необходимости консультироваться урологом.
Особенность наблюдения за этими женщинами заключается в исследовании мочи не реже 2 раз в месяц, а в сроки беременности 20-28 недель - еженедельно. При некотором увеличении количества лейкоцитов в моче или появлении жалоб на ухудшение самочувствия, боли в пояснице, субфебрилитет следует произвести пробу Не-чипоренко, посев мочи, УЗИ почек. При подозрении на обострение пиелонефрита госпитализировать больную.
Обследование, кроме того, заключается в систематическом наблюдении за уровнем артериального давления, массой тела для своевременной диагностики часто присоединяющегося гестоза.
Профилактикой острого пиелонефрита является лечение имеющихся у беременной очагов инфекции: кариозные зубы, синусит, кольпит и др.
Практикуемое вне беременности профилактическое длительное лечение антибиотиками и антибактериальными препаратами беременным противопоказано из-за возможного неблагоприятного влияния на плод. Химиопрепараты применяютсяя только при остром пиелонефрите или обострении хронического. Но может широко использоваться фитотерапия: клюквенный морс или настои трав, упоминавшихся ранее. Их антисептический, противовоспалительный, мочегонный эффект полезен не только в острой стадии болезни, но и в период ремиссии. С профилактической целью можно использовать иглорефлексотерапию. Полезно ежедневное пребывание в колено-локтевом положении 3-4 раза в день по 5-8 мин.
Диспансерное наблюдение предусматривает и тщательное наблюдение за состоянием плода, включая ультразвуковое исследование его почек, позволяющее в ряде случаев диагностировать антенатально аномалии развития.
Через 3 мес. после родов всем женщинам, перенесшим пиелонефрит беременных, рекомендуется произвести обзорный рентгеновский снимок почек и экскреторную урографию для выявления причин, спо
513
17-6552
собствовавших возникновению пиелонефрита в гестационном периоде. В дальнейшем женщины, перенесшие гестационный пиелонефрит, должны находиться под диспансерным наблюдением уролога. В.В.Ветров (1986) рекомендует этим женщинам систему реабилитационной терапии в течение 8-12 месяцев с целью предотвращения формирования хронического пиелонефрита. Амбулаторно в первые 7-10 дней каждого месяца назначают курсы антибактериальных препаратов (с учетом чувствительности к ним микрофлоры) в сочетании с одним из растительных уросептиков. После окончания курса антибактериальной терапии прием растительных уросептиков (отвары толокнянки, брусничного листа, березовых почек, клюквенный морс и др.) больные продолжают до конца месяца, а с началом нового месяца меняют химиопрепарат и уросептик. Кроме того, больным назначают витамины, по показаниям - гипотензивные средства, ношение почечного бандажа.
Л.А.Ходырева (1993), Ю.А.Пытель, О.Б.Лоран (1996), Broaddas et al., (1982) считают, что профилактику острого гестационного пиелонефрита следует проводить еще до беременности, учитывая, что у 75% девочек, страдающих хроническим циститом, выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, камни ночек встречаются у беременных с частотой 1:1500, прочие заболевания ночек - с частотой 1:3000; почти у каждой второй женщины острый гестационный пиелонефрит развивается на фоне предшествующей персистирующей бактериурии. Выявление предрасполагающих к возникновению гестационного пиелонефрита факторов открывает пути профилактики этого осложнения беременности и оправдывает целесообразность применения женщинам при планировании беременности ультразвукового сканирования почек и бактериологического исследования мочи.
Женщинам, страдающим пиелонефритом, предпочтительнее применение внутриматочной контрацепции, поскольку она не вызывает обострения болезни (Курбанова М.Х., 1985).
ЦИСТИТ
Цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Это частое заболевание сопровождает разнообразные патологические состояния мочевыводящих путей и половых органов. Цистит может явиться первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни и других урологических заболеваний (Люлько А В. и соавт, 1988). Циститом чаще болеют женщины в силу анатомических особенностей мочеиспускательного канала и больших возможностей для восходящей инфекции, о чем подробнее говорилось в разделе о пиелонефрите.
514
Инфекция может быть занесена в мочевой пузырь при катетеризации его для забора мочи. Особенно опасна катетеризация мочевого пузыря у беременных женщин и родильниц, когда имеется снижение его тонуса. У женщин существует прямая лимфатическая связь между мочевым пузырем и половыми органами, поэтому при воспалительных процессах в них (эндометрит, сальпингоофорит, параметрит и др.) инфекция может проникнуть в мочевой пузырь лимфогенно. Возможно и гематогенное попадание инфекции в этот орган. В этиологии цистита, как и пиелонефрита, ведущую роль играют грамотрицательные микроорганизмы.
Клиника острого цистита характеризуется лихорадкой (субфебрильной, реже - фебрильной), слабостью, снижением трудоспособности и местными симптомами, позволяющими заподозрить, а во многих случаях безошибочно поставить диагноз. К ним относятся: болезненное мочеиспускание (рези в конце мочеиспускания); учащенное мочеиспускание (поллакиурия - каждые 30-60 мин.); боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и наполнении мочевого пузыря; императивное мочеиспускание, не зависящее от времени суток, движения или покоя; количество мочи при однократном мочеиспускании не превышает 20 мл. В анализе крови появляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, может быть увеличена СОЭ. В анализе мочи обращает внимание лейкоцитурия (чаще нейтрофильная); микро- реже макрогематурия (часто терминальная: выделение нескольких капель крови в конце мочеиспускания); протеинурия (0,1 г/л); бактериурия. Цистоскопию при остром цистите обычно не производят во избежание обострения процесса. При хроническом цистите, клиническая картина которого беднее, чем осгрого, цистоскопия выявляет отек, гиперемию, кровоточивость, неровность слизистой за счет участков утолщения, участки, покрытые фибринозно-гнойными пленками, изъязвления.
Острый цистит продолжается 7-10 дней, если он затягивается, нужно исследовать почки.
Лечение цистита производится пероральными антибактериальными средствами: ампициллином, амоксициллином, нитрофуранами, препаратами налидиксовой кислоты, нитроксолином, цефалексином, цефуроксимом, цефаклором. Курс лечения 5-7 дней. Подробнее об этих препаратах см. в разделе “Пиелонефрит и беременность”.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Гломерулонефрит - иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы, и межуточную (интерстициальную) ткань.
515
17*
Гломерулонефритом болеют 0,1-0,2% беременных женщин. Частота этого заболевания в популяции и среди беременных не увеличивается. Еще два десятилетия назад допустимость сохранения беременности у женщин, больных гломерулонефритом, ставилась под сомнение и многими врачами даже отвергалась. Основанием для пессимистического прогноза служили высокая перинатальная смертность, частое невынашивание беременности и прогрессирование почечной недостаточности в послеродовом периоде В дальнейшем тщательное клиническое наблюдение выявило неоднородность патологических состояний у беременных с заболеваниями почек, объединенных под диагнозом “гломерулонефрит”. Разнообразие форм этой болезни определяет в значительной мере течение ее во время беременности, частоту акушерских осложнений, а следовательно, и прогноз. Хотя проблема сочетания гломерулонефрита и беременности еще не решена, очевидно, что при определенных формах этого заболевания прогноз можно считать благоприятным, и беременность в таких случаях допустима, в то время как при других формах болезни беременность представляет опасность для женщины и плода.
Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание. Возбудителем болезни в большинстве случаев является 12-й или 49-й типы гемолитического стрептококка группы А Это так называемые нефрогенные штаммы стрептококка, чаще всего высеваемые из зева больных острым нефритом Развитие гломерулонефрита обычно связано с перенесенными стрептококковыми заболеваниями (ангина, хронический тонзиллит). Нередко источником инфекции являются также стрептококковые кожные болезни (пиодермия, рожа). Скарлатина, прежде занимавшая ведущее место среди очагов стрептококковой инфекции, отошла в настоящее время на второй план. Рано начатое лечение скарлатины пенициллином значительно сократило частоту возникновения гломерулонефрита после этого заболевания.
Подтверждением стрептококковой этиологии гломерулонефрита служат результаты иммунологического исследования. Стрептококковые антигены находят в крови более, чем у половины больных острым гломерулонефритом. Антитела к стрептококковому антигену обнаружены у всех больных острым нефритом. Высота титров анти-О-стрептолизина, антигиалуронидазы и антистрептокиназы служит показателем острого воспалительного процесса в почках. У небольшой части больных возбудителем заболевания является не гемолитический стрептококк, а стафилококк, пневмококк, дифтерийная палочка, зеленящий стрептококк, менингококк, сальмонелла, вирус гепатита В, вирусы острых респираторных заболеваний и пр. Возможно также возникновение вакцинно
516
го, сывороточного гломерулонефрита, когда белок вакцин или сывороток играет роль антигена. Этиологический фактор удается установить у 80-90% больных острым гломерулонефритом и у 5-10% больных хроническим гломерулонефритом. У остальных больных причина болезни остается неизвестной (Тареева И.Е., Шилов Е.И., 1997).
В развитии гломерулонефрита имеет значение не непосредственный контакт микроорганизма с тканью почки, а иммуноалле-ргическая реакция организма на инфекцию. Свойственный гломерулонефриту латентный период от перенесенного инфекционного заболевания до появления клинических симптомов нефрита характеризуется снижением сопротивляемости организма, изменением его реактивности, образованием в крови антител к микробам и комплексов антиген-антитело, повреждающих почки, либо аутоантител (комплексы эндогенных антител с белками - антигенами клубочков), ведущих к развитию нефрита. Иммунобиологический процесс длится 2-3 недели, прежде чем развиваются гематурия, протеинурия, отеки и гипертензия. Время появления клинических признаков заболевания определяется скоростью отложения комплексов антиген-антитело, взаимодействующих с комплементом, на наружной поверхности базальной мембраны капилляров клубочков под эпителиальными клетками.
Для реализации иммунного процесса большое значение имеет сила иммунного ответа. Гломерулонефрит развивается у лиц с иммунологической недостаточностью, под которой понимается неспособность элиминировать антиген или дефицит Т-лимфоцитов, регулирующих функцию В-лимфоцитов, или недостаточность комплемента (Тареева И.Е., 1982).
Предрасполагает к развитию острого гломерулонефрита охлаждение организма. Однократное резкое охлаждение имеет большее значение для возникновения нефрита, чем привычная работа на холоде. Охлаждение не только способствует активации инфекции, но может играть роль разрешающего фактора в сенсибилизированном организме. Е М.Тареев (1972) не исключает возможности приобретения белками организма под влиянием охлаждения антигенных свойств. Охлаждение нарушает нормальный кровоток в почке, значительно уменьшая его.
От особенностей реактивности макроорганизма зависит способность образования антител. Этим объясняется меньшая частота заболевания гломерулонефритом у женщин до 30 лет в отличие от мужчин того же возраста, хотя стрептококковые заболевания возникают у тех и других с одинаковой частотой
Имеются наблюдения, подтвержденные пункционной биопсией почек, свидетельствующие о том, что у некоторых женщин гломеру
517
лонефрит впервые возник после перенесенной ранее нефропатии беременных. (Шехтман М.М. и соавт., 1986 г.).
Патогенез основных симптомов гломерулонефрита сложен. В происхождении отеков при нефрите принимают участие многие механизмы. Поражение клубочков почек ведет к снижению клубочковой фильтрации. По нашим данным, у беременных, больных гломерулонефритом, клубочковая фильтрация уменьшена на 40% по сравнению со здоровыми беременными и составляет в среднем (при всех формах нефрита) в первом триместре 81,4 мл/мин., во втором - 68,8, в третьем - 64,6, в конце беременности - 61,1 мл/мин. При тех формах гломерулонефрита, которые сопровождаются отеками, клубочковая фильтрация снижается еще больше, и поэтому в организме задерживаются натрий и вода. Канальцевая реабсорбция существенно не изменяется, хотя вне беременности повышение реабсорбции натрия в почечных канальцах играет большую роль в развитии нефритических отеков. Регуляция канальцевой реабсорбции в значительной мере осуществляется альдостероном, а экскреция альдостерона при гломерулонефрите у беременных снижена по сравнению со здоровыми беременными. Так, если у здоровых беременных экскреция альдостерона увеличивается с 20 мкг/сут. в первом триместре до 37,2 во втором, до 60,4 в третьем и до 81,5 мкг/сут. к концу беременности, то у беременных, больных гломерулонефритом, экскреция альдостерона ко второму триместру достигает только 25 мкг/сут., к третьему - 27,6, а к концу беременности - 39,6 мкг/сут. (Шехтман М.М. и соавт., 1982).
В патогенезе отеков имеет значение увеличение проницаемости капилляров для жидкости и белка, вызванное повышением активности гиалуронидазы, деполимеризующей белковомукополисахаридные комплексы межклеточного вещества. О порозности сосудистой стенки можно судить по присутствию белка в отечной жидкости. При нефритах в ней содержится белка до 1%, при сердечных отеках - до 0,3 -0,5%. Это означает, что при нефритах капиллярная мембрана поражается больше, чем при отеках другого происхождения. Выход в интерстициальное пространство мелкодисперсных фракций белка уменьшает онкотическое давление плазмы крови, что способствует задержке воды в тканях. Этот механизм образования отеков имеет второстепенное значение при гломерулонефрите у небеременных, однако его роль возрастает во время беременности, когда повышенная порозность стенки капилляров наблюдается даже в физиологических условиях.
Гидратации тканей способствует увеличение содержания в них осмотически активных веществ (соли, мочевина и др.), обусловленное изменениями обмена веществ в тканях и понижением фильтрационной
518
способности почек. При остром нефрите происхождение отеков связано с гиперволемией; при хроническом нефрите гиперволемия отсутствует, и большое значение приобретает гиподиспротеинемия.
Патогенез нефротических отеков иной. Первичным звеном патогенеза является поражение базальной мембраны и эпителиального слоя канальцев почечных клубочков, что приводит к массивной протеинурии. Это ведет к гипопротеинемии, особенно гипоальбуминемии, и к снижению коллоидно-осмотического давления, что нарушает старлинговское равновесие и способствует перемещению жидкости из кровеносного русла в межтканевое пространство с развитием гиповолемии. Транссудация жидкости в ткани происходит также вследствие повышения сосудистой проницаемости за счет активации гиалуронидазы и гипокальциемии, вызванной гиперкальциурией. Гиповолемия рефлекторно раздражает специфические рецепторы и стимулирует секрецию альдостерона. Альдостерон задерживает выделение натрия почками, повышая его реабсорбцию в почечных канальцах. Натрий способствует ретенции связанной с ним воды. Задержка натрия вторично, через реакцию осморецепторов, ведет к усиленной секреции АДГ, что вызывает повышенную реабсорбцию воды в дистальных канальцах и накопление жидкости в организме с развитием отеков. Меньшее значение имеет снижение клубочковой фильтрации.
По нашим данным, у больных гломерулонефритом во время беременности отеки появляются чаще, чем вне беременности, причем это не связано с обострением заболевания. Возникновению отеков у беременных, больных гломерулонефритом, способствует общность ряда механизмов, вызывающих отеки при гломерулонефрите и присущих беременности. К ним относятся повышенная проницаемость гематотканево-го барьера и выраженное повышение гидрофильности тканевых коллоидов, повышенная активность системы гиалуроновая кислота - гиалуронидаза. Увеличение гидростатического давления в капиллярах, наблюдающееся при беременности, также способствует возникновению отеков. Снижение клубочковой фильтрации почек во второй половине беременности еще больше ухудшает фильтрационную функцию почек у больных гломерулонефритом и ведет к задержке жидкости в организме. Мы наблюдали отеки у 32% беременных, больных гломерулонефритом. Это были больные острым нефритом, смешанной и нефротической формами хронического гломерулонефрита.
Патогенез артериальной гипертензии при остром гломерулонефрите связан с увеличением объема циркулирующей крови вследствие уменьшения клубочковой фильтрации и ретенции натрия и воды. В результа
519
те увеличения притока крови к сердцу возрастает минутный объем крови, при этом периферическое сопротивление кровотоку снижается.
Гемодинамические механизмы гипертензии при хроническом гломерулонефрите иные. По нашим данным, развивается эукинетический (с нормальным сердечным выбросом) или гипокинетический (с уменьшенным минутным объемом крови) тип кровообращения. Периферическое сопротивление кровотоку увеличивается. Если у здоровых беременных удельное периферическое сопротивление в период беременности постепенно уменьшается (в первом триместре - 2320 дин-с-см 5-м2, во втором гриместре - до 2070, в третьем - до 1770 дин-с-см'5-м2), то у беременных с гипертонической или смешанной формами хронического гломерулонефрита этот показатель существенно увеличен: в первом триместре - 2700, во втором - 2450, в третьем - 2220 дин с-см 5-м2.
Среди регуляторных механизмов, обусловливающих изменение гемодинамики при почечной гипертензии, важнейшее место принадлежит системе ренин - ангиотензин - альдостерон и ретенции натрия.
Вне беременности уменьшение почечного кровотока, свойственное гломерулонефриту, ведет к усилению продукции ренина юкстагломерулярным аппаратом почек. Под действием ренина а2-глобулин (ангиотензиноген) превращается в ангиотензин I, который в свою очередь под влиянием конвертирующего фермента переходит в ангиотензин II. Последний является мощным вазоконстриктором, действующим на стенки сосудов непосредственно или через симпатико-адренергические центры продолговатого мозга. Прессорное действие при этом обусловлено не повышением сердечного выброса, а увеличением периферического сопротивления кровотоку за счет сужения артериол. Действуя на эпителий почечных канальцев, ангиотензин задерживает в организме натрий. Другой и более важный путь воздействия ангиотензина на баланс электролитов заключается в стимуляции ангиотензином секреции альдостерона надпочечниками. Альдостерон задерживает экскрецию натрия почечными канальцами; натрий и эквивалентное количество воды накапливаются в сосудистой стенке, делают ее ригидной, уменьшают просвет сосуда и повышают периферическое сопротивление кровотоку. Кроме того, увеличение содержания внутриклеточного натрия повышает чувствительность сосудов к вазоактивным веществам: катехоламинам, ангиотензину и др. Во время беременности вазоактивные вещества синтезируются не только почками, но и плацентой. Прогестерон подавляет, а эстрогены способствуют синтезу простагландинов. У беременных простагландины участвуют в адаптации системы кровообращения матери и плода к новым условиям существования (Лопаткин Н А., Шабад А.Л , 1985).
520
Во время беременности почечный кровоток у больных гломерулонефритом уменьшен. При гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита (сопровождающихся повышением артериального давления) он составляет в первом триместре 820 мл/мин., во втором - 780 мл/мин., в третьем - 720 мл/мин., в то время как у здоровых беременных этот показатель равен соответственно 1460, 1150 и 1045 мл/мин. При столь значительном уменьшении почечного кровотока можно было бы ожидать резкого увеличения секреции и активации ренина и альдостерона. Однако, по нашим данным (Шехтман М.М. и соавт., 1982), при гипертензии у беременных, больных гломерулонефритом, активность ренина ниже, чем при физиологической беременности. Таким образом, происходят изменения, прямо противоположные тем, которые наблюдаются при гипертензии вне беременности. Это можно объяснить следующим образом. Во время беременности ренин секретируется не только юкстагломерулярным аппаратом почек, но и плацентой. Артериальная гипертензия, нарушая кровообращение в плаценте, уменьшает секрецию ренина, а следовательно, и образование ангиотензина и альдостерона, основным стимулятором которого является ангиотензин.
Не существует во время беременности и “относительного гиперальдостеронизма”, обусловленного дефицитом прогестерона - антагониста альдостерона по влиянию на экскрецию натрия почечными канальцами. Нами показано, что содержание прогестерона в крови за время беременности у больных гломерулонефритом увеличивается в 10 раз, т. е. практически в тех же масштабах, как у здоровых беременных (в 9,3 раза), в то время как экскреция альдостерона отстает.
Эти данные не исключают роли системы ренин - ангиотензин - альдостерон в патогенезе артериальной гипертензии у беременных, так как активность ренина и величина экскреции альдостерона при гипертензии у беременных отчетливо выше, чем у небеременных. Кроме того, по данным литературы, при гипертензии у беременных активность ферментов ангиотензиназ, инактивирующих ангиотензин, понижена, а чувствительность сосудов к ангиотензину повышена. Последнее может быть обусловлено и увеличением при гипертензии беременных содержания внутриклеточного натрия, что ведет к утолщению сосудистой стенки и более выраженной реакции на воздействие прессорных веществ.
В последние годы появились сообщения о роли депрессорных веществ в генезе артериальной гипертензии у беременных, в частности о значении дефицита кининов и простагландинов А и Е. Однако роль депрессорных факторов у беременных с заболеваниями почек практически не изучена.
521
Артериальную гипертензию мы наблюдали у 35% беременных, больных гломерулонефритом. Артериальное давление было повышено при остром нефрите, гипертонической и смешанной формах хронического гломерулонефрита.
Как известно, протеинурия возникает при поражении подоцитов эпителиальных клеток клубочковых капилляров. Количество выделяемого с мочой белка зависит от степени поражения клубочков. Протеинурия такого происхождения обратима и может исчезнуть под влиянием лечения. Поражение эндотелия и базальной мембраны наблюдается при длительном течении заболевания. В таких случаях протеинурия обычно не исчезает.
Почечный фильтр пропускает главным образом низкомолекулярные белки крови с плотностью меньше 70 000 (альбумины). При более глубоком поражении почек в моче появляются и высокомолекулярные белки - глобулины. В последние годы получает распространение изучение селективной протеинурии, т. е. способности поврежденного клубочкового фильтра пропускать белки различной относительной молекулярной массы. Для изучения селективной протеинурии используется метод электрофореза белков мочи. Установлено, что при гломерулонефрите в мочу попадают почти все компоненты сыворотки крови, и уропротеинограмма носит название нефритической или сывороточной. При нефротическом синдроме в моче определяется большое количество альбуминов, at- и Р-глобулины. Содержание а2- и у-глобулинов увеличено в сыворотке крови, но в моче их нет. Такой тип уропротеи-нограммы называется нефротическим.
Протеинурию от 0,033 г/л до 30 г/л мы наблюдали у всех беременных, больных гломерулонефритом; особенно высока протеинурия при нефротической форме хронического гломерулонефрита.
Многие авторы отмечают усиление протеинурии во время беременности, порою она становится массивной. В послеродовом периоде протеинурия обычно снижается до исходной. Увеличение протеинурии у беременных с хроническим гломерулонефритом объясняют обострением почечной патологии, влиянием физиологических механизмов, обусловленных беременностью (повышение количества фильтруемого белка в клубочковом аппарате и напряжение процессов его реабсорбции, постуральные механизмы, повышение давления в почечных венах). Мы полагаем, что в большинстве случаев причиной является присоединение гестоза, о чем свидетельствуют появление других признаков этого осложнения беременности и быстрая ликвидация протеинурии после родов.
Малокровие - одно из частых проявлений патологии почек. Почки участвуют в процессе кроветворения. В них образуется эритропо
522
этин - гуморальный фактор, регулирующий эритропоэз. Эритропоэтин стимулирует дифференциацию гемоцитобластов костного мозга в сторону эритробластов. Кроме того, эритропоэтин повышает синтез гемоглобина. Анемия при патологии почек связана с уменьшением продукции ими эритропоэтина. Нарушение функциональной активности костного мозга отмечается уже на ранних стадиях заболевания. Этим обусловлено развитие анемии у 30% больных хроническим гломерулонефритом с сохраненной функцией почек и еще чаще у больных пиелонефритом. При нефрогенной анемии отмечается высокое содержание железа в депо и нарушение освобождения запасного железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы с недостаточной утилизацией его для синтеза гема.
Анемия при заболеваниях почек нормохромная, реже гипохромная. Таким образом, при болезнях почек развивается своеобразный порочный круг: нарушение эритропоэтической функции почек ведет к развитию анемии, а почки очень чувствительны к гипоксии; снижение количества гемоглобина сопровождается нарушением деятельности канальцев, что усугубляет течение основного заболевания.
При остром гломерулонефрите анемия, помимо нарушения эритропоэза, связана также с разведением крови вследствие гиперволемии, и прежде всего гидремии. Уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови происходит и при нормально протекающей беременности, поскольку уже со второго триместра возрастание объема плазмы опережает увеличение количества эритроцитов, при этом показатель гематокрита снижается. По нашим данным, во время физиологической беременности объем плазмы увеличивается на 42%, в то время как объем эритроцитов - только на 20%. В связи с этим показатель гематокрита уменьшается на 11%, развивается умеренная гидре-мия. Количество эритроцитов уменьшается до 3,5-1012. Содержание гемоглобина снижается до 116 г/л. Это обстоятельство следует учитывать, анализируя показатели красной крови у больных гломерулонефритом. Гиперволемия развивается и у беременных, больных хроническим гломерулонефритом, хотя и не столь значительно, как у здоровых беременных: объем плазмы увеличивается на 26%, объем эритроцитов - на 11%. Об истинной анемии можно говорить при содержании гемоглобина в крови меньше НО г/л и при показателе гематокрита меньше 33%.
Анемия закономерно наблюдается при хроническом нефрите в стадии почечной недостаточности. При сохранной азотовыделительной функции почек малокровие - нередкое явление, поскольку нарушение продукции эритропоэтина отмечается раньше уремии. Вне беременно
523
сти анемия при хроническом гломерулонефрите с достаточной азотовыделительной функцией почек встречается у 30-40% больных. Мы наблюдали малокровие у 26% беременных, страдающих гломерулонефритом.
По клиническому течению различают острый и хронический гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит чаще принимает циклическую форму, реже встречается ациклическая форма.
Циклическая форма острого гломерулонефрита возникает в среднем через 10 дней (от 1 до 3 нед.) после стрептококкового заболевания или вакцинации. Начало заболевания острое: появляются головная боль, боли в пояснице, одышка, отеки на лице, часто отмечается олигурия; повышается артериальное давление; у 1/3 больных развивается лихорадка. С самого начала заболевания выражены изменения мочи: у многих больных легко заметен ее буро-красный цвет, характерный для макрогематурии. Микрогематурия выявляется почти у всех женщин, так же как протеинурия и цилиндрурия. Наличие в осадке мочи эритроцитов и кровяных цилиндров подтверждает диагноз острого гломерулонефрита. (Присутствие в осадке капелек жира, эпителиальных цилиндров и двоякопреломляющих жиров указывает на наличие хронического заболевания почек). Часто можно обнаружить лейкоцитурию, но при количественном исследовании осадка мочи в ней преобладают эритроциты. Нередко наблюдается умеренная азотемия. Почечная и внепочечная симптоматика заболевания сохраняется от нескольких дней ло 2-3 нед. Затем постепенно, а иногда довольно быстро увеличивается количество мочи, снижается артериальное давление, исчезают отеки и признаки сердечной недостаточности. Изменения мочи сохраняются долго. Гематурия и протеинурия наблюдаются в течение нескольких месяцев, вплоть до полного выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму. Циклическая форма острого гломерулонефрита чаще развивается у детей и подростков.
Взрослым более свойственна стертая, ациклическая форма нефрита, поэтому ставить диагноз острого гломерулонефрита у взрослых нужно с осторожностью, исключая возможность обострения хронического нефрита. Ациклическая форма острого гломерулонефрита начинается постепенно, незаметно, проявляется маловыраженными отеками на ногах, слабостью, небольшой одышкой и случайно обнаруживаемыми изменениями в моче: протеинурией или гематурией. Болезнь удается диагностировать, если в анемнезе имеются указания на недавно перенесенное стрептококковое заболевание. Титры противострептококковых антител в этих случаях обычно повышены. Ациклическая форма острого гломерулонефрита чаще, чем циклическая, приобретает хроническое тече
524
ние. Примерно в половине случаев у взрослых острый постстрептококковый гломерулонефрит переходит в хронический (Тареева И.Е., 1982).
Во время беременности острый гломерулонефрит встречается не часто. Это связано с тем, что заболевание обычно возникает в детском и юношеском возрасте. Кроме того, гиперпродукция глюкокортикоидов, свойственная беременности, по-видимому, препятствует развитию острого гломерулонефрита. Впрочем, отсутствие морфологического подтверждения диагноза (пункционная биопсия почек беременным производится редко) и скудость диагностических тестов, которыми располагают родильные дома, способствуют тому, что несомненно в ряде случаев у больных острым гломерулонефритом ошибочно диагностируют нефропатию беременных.
У больных острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно. У большинства женщин плод погибает внутриутробно или заболевание приводит к преждевременному прерыванию беременности. Оба эти осложнения находятся в тесной зависимости от того, протекает гломерулонефрит с артериальной гипертензией или азотемией. При остром гломерулонефрите без гипертензии и азотемии прогноз более благоприятен.
Острый гломерулонефрит, если он возникает во второй половине беременности, может быть ошибочно принят за гестоз. Это относится к циклической и в еще большей мере к ациклической форме болезни. Для дифференциации этих состояний большое значение имеет микроскопическое исследование осадка мочи. Гематурия, кровяные цилиндры свойственны гломерулонефриту и не встречаются при нефропатии беременных. Высокий титр анти-О-стреитолизина также характерен для острого гломерулонефрита. Однако следует иметь в виду, что острый гломерулонефрит может быть нестрептококковой этиологии, тогда титр анти-О-стрептолизина останется низким.
Острый гломерулонефрит, перенесенный за год и более до беременности, после успешно проведенного лечения обычно не предрасполагает к развитию гестоза, не влияет отрицательно на развитие плода, не оказывает заметного воздействия на последующую функцию почек. Иначе говоря, вылеченный острый нефрит не отражается отрицательно на течении беременности, состоянии плода и женщины. В этом мы убедились, наблюдая 39 женщин, переболевших острым гломерулонефритом более, чем за год до возникновения беременности. Аналогичные выводы были сделаны и другими исследователями.
Острая фаза острого гломерулонефрита заканчивается к 3-й неделе, полное излечение - к 9-15 месяцу. Выздоровление наступает у 80-95%
525
детей и у 50-70% взрослых. Сочетание нефротическго синдрома с анурией у взрослых ведет к быстрому развитию почечной недостаточности (Шулутко Б.И., 1983).
Острый гломерулонефрит, не вылеченный в течение года, считают перешедшим в хронический нефрит.
Различают следующие основные клинические формы хронического гломерулонефрита (Тареев Е.М., 1972): 1) злокачественную (подострая, быстро прогрессирующая); 2) смешанную; 3) нефротическую; 4) гипертоническую; 5) латентную; 6) терминальную.
Подострый злокачественный диффузный гломерулонефрит, в течение 0,5-1,5 лет приводящий к гибели больной, по-видимому, развивается у беременных крайне редко. Нам не встретилось ни одного описания такого наблюдения.
Гипертоническая форма хронического диффузного гломерулонефрита характеризуется повышением артериального давления и небольшими изменениями в моче: протеинурия, цилиндрурия, гематурия невелики и непостоянны. Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита отличается длительным медленным развитием (20-30 лет). Она появляется часто после ациклического латентного острого гломерулонефрита или в результате перенесенной нефропатии беременных. Больные предъявляют мало жалоб и длительное время сохраняют трудоспособность. Развитие гипертензивного синдрома напоминает течение < доброкачественной формы гипертонической болезни: артериальное давление длительное время неустойчиво, затем становится стабильным. Чаще в большей мере повышено систолическое давление, оно колеблется в течение суток и обычно не приобретает злокачественного характе- ; ра, то есть медленно прогрессирует и не достигает крайне высоких i цифр: систолическое редко превышает 200 мм, а диастолическое - 120 мм рт. ст. Гипертонические кризы не свойственны почечной гипертензии. Постепенно увеличиваются размеры левого желудочка сердца, появляется акцент II тона на аорте. При исследовании глазного дна вы-являют сужение артерий, более глубокие изменения сетчатки редки и появляются поздно. Отеков нет. Протеинурия редко превышает 1 г/л. Цилиндрурия незначительная. Гематурия почти постоянная, число зрит-  роцитов варьирует, но не бывает значительным. М.Н.Кочи и соавт. (1986) отмечают у беременных с хроническим гломерулонефритом высокое содержание в моче эритроцитов клубочкового происхождения. Они, в отличие от эритроцитов, происходящих из нижних отделов мочевых путей при мочекаменной болезни, инфекции, папиломах и др., определяются по характерным морфологическим признакам с помощью фазо-
526
во-контрастной микроскопии. Медленное развитие гипертонической формы хронического гломерулонефрита объясняется незначительным поражением канальцев почек. Почечная недостаточность наступает, когда воспалительный процесс приводит к дистрофии большого количества нефронов. Азотемия развивается постепенно, медленно.
Нефротическая форма хронического диффузного гломерулонефрита (старое название “нефрозонефрит”) характеризуется тетрадой симптомов: массивные отеки, выраженная протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. Протеинурия может достигать 30 г/л и более, в сутки выделяется больше 5 г белка. Вследствие этого развивается гипопротеинемия до 50-40 г/л. Атрофируется мускулатура, больные жалуются на прогрессирующую слабость. Гипопротеинемические отеки появляются на ногах, затем на лице, туловище, возникает асцит; в наиболее тяжелых случаях наблюдаются отек легких, мозга с судорогами и отек сетчатки глаз со слепотой. Больные жалуются на тошноту, отсутствие аппетита. Эти явления обусловлены отеком слизистой оболочки желудка. Резко уменьшается диурез. Из крови в мочу переходят преимущественно альбумины, а,- и [3-глобулины. В осадке мочи находят гиалиновые и зернистые цилиндры. Диспротеинемия выражается в нарастании фракций а2- и у-глобулинов. Содержание холестерина в крови достигает 7,8-15,6-26,0 ммоль/л. Артериальное давление остается нормальным.
Для нефротической формы хронического диффузного гломерулонефрита, помимо дистрофических изменений, характерны также признаки воспалительного поражения почек, выражающиеся в скудной гематурии и уменьшенной клубочковой фильтрации. Почечная недостаточность у больных нефротической формой хронического гломерулонефрита наступает вследствие тяжелого поражения всего нефрона, в особенности канальцев. Увеличение азотистых веществ в крови появляется в тех случаях, когда функция почек понижается на 50% и более.
Течение нефротического синдрома во время беременности, как правило, благоприятное. В литературе описано немногим более 70 больных, 5 больных наблюдали мы. Мнение исследователей в отношении этих больных единодушно: беременность не способствует прогрессированию или обострению заболевания. Скорее наоборот, во время беременности происходит некоторое улучшение состояния больных, по-видимому, под влиянием увеличения эндогенных оксикортикостероидов. Не происходит ухудшения состояния и в послеродовом периоде. Наблюдаемые у некоторых беременных усиление протеинурии и нарастание отеков могут быть скорригированы терапевтическими мероприятиями. Не величина протенурии, даже очень значительная, определяет не
527
благоприятный прогноз для беременной с нефротическим синдромом, а появление гипертензии или азотемии. Однако эти синдромы во время беременности обычно не развиваются. С селективной протеинурией, свойственной нефротическому синдрому, кровяное русло покидают иммуноглобулины G и у-глбулины, их уровень в крови снижается. Возможно, это имеет определенное значение в появлении инфекционных осложнений, в частности, инфекции мочевых путей, которая наблюдается у 18% больных. Существует мнение, что развитие отеков, снижение объема плазмы и гиперлипидемия создают высокий риск развития тромбоэмболии в родах и послеродовом периоде. Подобные указания следует иметь в виду, хотя мы не наблюдали инфекционных и тромбофлебитических осложнений при нефротической форме гломерулонефрита у беременных, рожениц и родильниц.
При смешанной форме хронического диффузного гломерулонефрита выражены как воспалительно-сосудистые изменения, и связанная с ними гипертензия, так и дистрофические изменения, и зависящие от них протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки. Артериальное давление обычно умеренно повышено, тем не менее могут наблюдаться изменения глазного дна, гипертрофия левого желудочка сердца, акцент II тона над аортой. Отеки небольшие и непостоянные. Протеинурия колеблется от следов до 6 г/л, в осадке мочи обнаруживают различные цилиндры, эритроциты, реже лейкоциты. При смешанной форме хронического гломерулонефрита в одних случаях могут преобладать признаки, характерные для гипертонического нефрита, в других - для нефротического. При этой форме заболевания могут наблюдаться приступы судорог, подобные припадкам эклампсии. Продолжительность жизни больных смешанной формой гломерулонефрита в среднем 5 лет.
Латентная форма хронического диффузного гломерулонефрита характеризуется только скудным мочевым синдромом (небольшая протеинурия, изредка достигающая 2 г/сут.). Цилиндры и эритроциты в моче встречаются редко. Для уточнения особенностей мочевого осадка большое значение приобретают исследования его по Нечипоренко. Отеков и гипертензии при этой форме болезни нет. Больные обычно хорошо себя чувствуют и долгое время могут не знать о том, что они больны. Латентная форма хронического нефрита может продолжаться 10-20 лет и более и либо перейти в гипертоническую или нефротическую формы, либо сразу завершиться развитием почечной недостаточности. Прогноз лучше при изолированной протеинурии, хуже при сочетании протеинурии с эритроцитурией. Латентная форма болезни встречается чаще других форм гломерулонефрита как вне, так и во время беременности.
528
К латентной форме гломерулонефрита относится гематурический нефрит, характеризующийся стойкой гематурией, незначительной протеинурией и отсутствием внепочечных симптомов заболевания. Эту форму гломерулонефрита нужно тщательно дифференцировать от урологических заболеваний почек и мочевых путей. А.Ю.Николаев и соавт. (1988) нашли, что при гематурическом нефрите в отличие от урологических заболеваний, сопровождающихся гематурией, в моче обнаруживаются деформированные эритроциты и другие эритроцитарные нарушения, нормохромная анемия, тенденция к эритроцитозу, не коррелирующие с величиной протеинурии и уровнем клубочковой фильтрации, не связанные с отеками и сгущением крови.
Терминальная форма хронического диффузного гломерулонефрита - это конечная стадия нефрита (хроническая уремия). Все формы хронического гломерулонефрита в конце концов переходят в терминальную. Во время беременности эта форма заболевания наблюдается редко, так как детородная функция резко снижается при значительном поражении почечной паренхимы. Активные методы лечения уремии могут привести к восстановлению нарушенной способности к оплодотворению. Однако беременность, наступившая на фоне лечения программным гемодиализом, редко завершается успешно и ведет к ухудшению состояния матери (MacCarthy Е.Р., Pollak V.E., 1981).
Частота различных форм хронического нефрита у беременных не соответствует таковой вне беременности. Наблюдавшиеся нами беременные, больные хроническим гломерулонефритом, распределялись по формам заболевания следующим образом: латентная - у 63% женщин, смешанная - у 25%, гипертоническая - у 7%, нефротическая - у 5%. Большинство беременных страдали наиболее легкой формой болезни.
Во время обострений хронического гломерулонефрита развивается клиническая картина, подобная острому нефриту, или только усиливается выраженность основных проявлений заболевания: нарастают отеки, увеличиваются протеинурия или гематурия, повышается артериальное давление, растет титр противострептококковых антител.
Обострение хронического гломерулонефрита во время беременности отмечается редко. Мы наблюдали обострение хронического нефрита у единичных женщин. Так, у больной с латентной формой хронического гломерулонефрита обострение было диагностировано при сроке беременности 16 нед., когда протеинурия достигла 6,6 г/л, артериальное давление - 160/100 мм рт. ст., появилась анасарка. В 28 нед. произошла внутриутробная смерть плода. У другой больной, со смешанной формой гломерулонефрита, обострение воспалительного процесса возникло
529
при сроке 8 нед., и беременность была прервана. Обострение заболевания у третьей больной выявлено в 36 нед., досрочно произведено кесарево сечение.
У большинства наблюдавшихся нами женщин, у которых не было обострения гломерулонефрита, симптоматика заболевания была такой же, как до беременности. Основные симптомы гломерулонефрита встречались со следующей частотой: заболевание протекало во время беременности с гипертензией у 35% больных, с отеками - у 32%. У 12% больных гипертонической или смешанной формой нефрита выявлен спазм сосудов сетчатки глаз, а у 21% женщин имелись электрокардиографические признаки изменения миокарда. Акцент II тона во втором межреберье справа у грудины выслушивался у 18% больных с повышенным артериальным давлением.
Протеинурия разной степени - от 0,33 до 30 г/л наблюдалась у 84% больных. У остальных женщин в моче были только следы белка. Гематурия (от 20 до 100 эритроцитов в поле зрения) отмечена у 46% женщин, цилиндрурия - у 57%. Концентрационная способность почек была нарушена только у 13,2% больных. Азотемия отмечена у единичных больных. Проба Нечипоренко выявила преобладание гематурии над пиурией у 65% женщин.
Анемия во время беременности возникла у 26% больных (Нв 83-98 г/л). Гипопротеинемия меньше 65 г/л обнаружена у 16% больных с большой протеинурией. Гиперхолестеринемия выявлена у 19% женщин.
Редко во время беременности возникает такая форма заболевания, как очаговый гломерулонефрит. Он развивается не после инфекционного заболевания, а во время него. При этом в результате прямого токсико-бактериального воздействия поражается только часть нефронов. Возбудителями очагового нефрита могут быть разнообразные микроорганизмы. Заболевание возникает чаще в детородном возрасте (20-30 лет). Клиническая картина характеризуется появлением изменений в моче во время какого-либо инфекционною заболевания (грипп, острое респираторное заболевание, ангина, пневмония, аппендицит, гнойничковое поражение кожи и др.). Гематурия - наиболее частый симптом. Она может сопровождаться небольшой протеинурией, изредка цилиндрурией. Общие симптомы (отеки, гипертензия, гипопротеинемия, азотемия, снижение клубочковой фильтрации) обычно не наблюдаются. Боли в пояснице редкие и слабые. Тяжесть процесса определяется основным инфекционным заболеванием или неинфекционной интоксикацией (например, медикаментозной), а не очаговым нефритом
Очаговый гломерулонефрит может продолжаться до 2-3 месяцев и затем полностью излечивается. Реже развиваются рецидивирующие
530
формы, при которых гематурия появляется вновь при повторных инфекционных заболеваниях или охлаждении тела.
От латентной формы диффузного хронического гломерулонефрита очаговый нефрит можно отличить по данным анамнеза (указания на совпадение начала нефрита с инфекцией или интоксикацией). Кроме того, при латентной форме хронического гломерулонефрита иногда наблюдаются минимальные внепочечные проявления: небольшие отеки под глазами, кратковременное повышение артериального давления, снижены клубочковая фильтрация и фильтрационная фракция.
Прогноз при очаговом нефрите благоприятный. Даже рецидивирующие формы обычно полностью излечиваются и не переходят в хронический диффузный гломерулонефрит. Беременность у женщин с очаговым нефритом обычно не осложняется присоединением гестоза, преждевременными родами или повышенной перинатальной смертностью. Поэтому очаговый нефрит, развившийся во время беременности, не является показанием для ее прерывания.
Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и особенно на состояние плода. Гестоз развивается почти у половины больных гломерулонефритом. Это осложнение беременности часто возникает раньше обычных сроков (28 нед.). Гестоз так же, как и другие осложнения (преждевременные роды, незрелость плода), находится в прямой зависимости от того, протекает ли гломерулонефрит с повышенным или с нормальным артериальным давлением. У больных с нормальным артериальным давлением акушерские осложнения и потери плода и новорожденного в 4-10 раз меньше, чем у больных с гипертензией. И.Е.Тареева, В.А.Рогов (1996) считают, что риск гестационных осложнений в 3,5-10 раз выше, если гломерулонефрит протекает с артериальной гипертензией и нарушением функции почек. Менее опасна протеинурия, даже длительно сохраняющаяся высокая протеинурия, в том числе и нефротического уровня (3,5 г/сут. и более), хотя при высокой протеинурии, как правило, сочетающейся со снижением содержания альбумина в крови, нередко наблюдается задержка развития плода. В.А.Рогов и соавт. (1995) подвергают сомнению большую частоту гестоза у больных гломерулонефритом и гипертонической болезнью. Они считают, что наличие повышенного артериального давления и протеинурии, так же как и их абсолютный уровень, не могут быть надежными ориентирами. Присоединение гестоза характеризуется, по их мнению, развитием быстро нарастающей протеинурии до высокого уровня, часто в сочетании с обострением или возникновением гипертензии и быстрым обратным развитием этих изменений после родоразрешения. Для
531
своевременного выявления гестоза у таких больных необходима не только систематическая регистрация артериального давления, но и динамическая оценка уровня протеинурии. При таком подходе авторы диагностировали гестоз всего у 15% больных гипертонической болезнью и 7% больных гломерулонефритом. Эти же исследователи в следующей публикации (Рогов В.А. и соавт., 1995) расценивают указанные признаки как показатели гестоза в стадии критических проявлений (эклампсия, HELLP-синдром, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода). Что касается диагностики более легких форм гестоза, в период предшествующий критическим проявлениям, то при хроническом гломерулонефрите авторы считают относительно значимыми признаками тяжелую гипертензию, внутриутробную задержку развития плода, положительный roll-over-гест, а несомненным фактором риска развития гестоза - первые роды.
Анализируя течение беременности при гломерулонефрите, мы обнаружили гестоз у 35% женщин, в том числе нефропатию у 27%, преэклампсию у 8%. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась у 2% женщин. Осложнения беременности и родов для женщины и плода возникали чаще, если заболевание протекало с артериальной гипертензией (таблицы 43 и 44).
Нарушенное при гломерулонефрите маточно-плацентарное кровообращение приводит к задержке роста плода. По данным Ф. Ариас (1989), задержка роста наблюдается в 10% случаев у женщин с заболеваниями почек с нормальным артериальным давлением и в 35% - у беременных с хроническим заболеванием почек и гипертензией. О задержке роста плода судят по отставанию высоты стояния дна матки и ультразвуковым признакам: бипариетальному размеру головки и соотношению окружности головки и живота.
Таблица 43
Исходы беременности у женщин, больных гломерулонефритом (в %)
Беременные, больные нефритом	Своевременные роды	Преждевременные роды			Выкидыши		
		Всего	Самопроизвольные	По медицинским показаниям	Всего	Самопроизвольные	По медицинским показаниям
С гипертензией (46)	28,2	30,4	28,5	71,4	41,3	26,3	73,6
Без гипертензии (73)	71,3	6,8	20,0	80,0	21,9	18,7	81,2
Всего (119)	54,6	15,9	26,3	73,6	29,4	22,8	77,2
532
Таблица 44
Исходы родов для плода и новорожденного (в %) у женщин, больных гломерулонефритом
Показатель	Нефрит с гипертензией	Нефрит без гипертензии	Всего
Общее число родившихся	58,7	78,0	70,5
после 28 недель			
Родилось живых детей			
Всего	77.7	100,0	92,8
Здоровых	-	40,3	29,4
С гипоксией	19,0	19,3	19,2
С гипотрофией	28,5	24,5	25,6
Недоношенных	52,3	15,7	25,6
Погибло перинатально (в %о)			
Антенатально	111,1	-	35,7
Интранатально	111,1	-	35,7
Постнатально	142,8	-	38,4
Перинатальная смертность	333,3	-	107,2
У детей, рожденных женщинами, болеющими гломерулонефритом, часто находят патологию почек. Нами совместно с педиатрами (Дегтярева Э.М., Шехтман М.М., Карасева А.Н., 1987) тщательно обследованы 15 таких детей в возрасте от 3 до 15 лет. Практически здоровым оказался 1 ребенок, патология органов мочевой системы выявлена у 12, заболевания других органов были у 2.
В развитии гестоза, несомненно, играет роль нарушенное почечное кровообращение. По нашим данным, у больных латентной формой гломерулонефрита нефропатия беременных развивается реже, чем при более тяжелых формах заболевания. Это объясняется меньшим поражением почек и, в частности, менее выраженным нарушением почечной гемодинамики при латентной форме гломерулонефрита. Антенатальная смерть при латентной форме гломерулонефрита отмечается только в случае присоединения гестоза. Поскольку при латентной форме гломерулонефрита осложнения редки, мы считаем беременность при этом заболевании допустимой. Е.С.Рысс и соавт. (1991) приводят 2 случая благоприятного течения латентной формы хронического гломерулонефрита (морфологически мезангиально-пролиферативного) при повторных беременностях. Мы располагаем такими же наблюдениями у 78 женщин.
При гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита, кроме глубокого нарушения регионарного почечного кровообращения, наблюдаются выраженные патологические изменения в общей
533
системе кровообращения. По нашим данным, это способствует в 6 раз более частому, чем при латентной форме, развитию гестоза, нарушению маточно-плацентарного кровообращения, преждевременной отслойке плаценты и в 10 раз более высокой перинатальной смертности. При этих формах гломерулонефрита продолжение беременности противопоказано.
При нефротической форме хронического гломерулонефрита беременность можно допустить, если есть условия для тщательного наблюдения и длительного стационарного лечения больной. Мы разделяем мнение Ф.Ариас (1989), И.Е.Тареевой, В А Рогова (1996) о том, что гипертензия больше отягощает прогноз для женщины и внутриутробного плода, чем хроническая недостаточность белка Именно гипертензия является основным фактором, ведущим к антенатальной гибели плода. Дефицит белка, хотя и способствует развитию гипотрофии плода, не так опасен для жизни ребенка, как гипертензия. У больных нефротической формой гломерулонефрита мы отмечали самое низкое содержание общего белка крови - до 46 г/л Однако все женщины с нефротической формой хронического гломерулонефрита родили живых детей, а наблюдение за женщинами в течение нескольких лет после родов не выявило ухудшения заболевания почек в результате беременности. Это соответствует точке зрения других авторов о том, что состояние матери и плода при нефротической форме гломерулонефрита относительно благополучно, и ухудшение течения заболевания после беременности не наблюдается (Швецов Ю. и соавт., 1993).
Мы выделяем 3 степени риска, определяющие частоту неблагополучного исхода беременности и родов для матери и плода и ориентирующие врача в отношении прогноза и лечебной тактики.
I степень риска - минимальная. Осложнения беременности возникают не более, чем у 20% женщин. Беременность редко ухудшает течение заболевания, менее, чем у 20% больных
II степень риска - выраженная. Экстрагенитальные заболевания часто (от 20 до 50%) вызывают осложнения беременности гестозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами, часто наблюдается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смертность (до 200%о). Течение заболевания может ухудшиться во время беременности или после родов более, чем у 20% больных.
III степень риска - максимальная. У большинства женщин с экст-рагенитальными заболеваниями возникают осложнения беременности (более 50%), редко родятся доношенные дети в удовлетворительном состоянии, перинатальная смертность высокая (более 200%о). Беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.
534
У беременных, больных хроническим гломерулонефритом, степень риска зависит от формы заболевания: 1 степень риска - латентная форма; 11 степень риска - нефротическая форма; III степень риска - гипертоническая и смешанная формы, азотемия при любой форме нефрита, а также острый гломерулонефрит и обострение хронического.
К I степени риска относится и очаговый гломерулонефрит.
В таблице 45 представлена частота осложнений беременности при различных формах гломерулонефрита.
Таблица 45
Осложнения беременности в зависимости от формы хронического гломерулонефрита (в процентах)
Форма гломерулонефрита	Осложнения беременности				Степень риска
	Г естоз	Преждевременны роды	Отслойка плаценты	Антенательная смерть плода	
Латентная	16	6		3	I
Нефротическая	20	20	*	-	II
Г ипертоническая	43	28	-	28	III
Смешанная	52	24	8	24	III
В среднем	35	13	2	13	
Как видно из данных таблицы, при латентной и нефротической формах заболевания осложнения беременности сравнительно редки. При гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита осложнения возникают почти у каждой больной. Все дети у больных со II и III степенью риска родились в состоянии гипотрофии. III степень риска установлена у больных с повышенным артериальным давлением. Гипертензия, как правило, предопределяет плохой прогноз. При уровне диастолического давления выше 100 мм рт. ст. осложнения беременности развиваются всегда. У беременных с гипертензией возможны смертельные исходы вследствие внутричерепного кровоизлияния, преждевременной отслойки плаценты или “выключения почек”. Может произойти и гибель плода в результате снижения плацентарного кровотока, преждевременной отслойки плаценты или интранатальной гипоксии. Гипертензия более опасный признак, чем азотемия. Ф.Ариас (1989) сообщает, что многие женщины с выраженным ограничением функции почек (клиренс креатинина между 20 и 30 мл/мин, уровень креатинина в сыворотке крови 200-300 мкмоль/л) могут доносить беременность, если нет гипертензии. Тем не менее, к III степени риска мы относим и больных гломерулонефритом любой формы с азотемией. У женщин с почечной недостаточностью очень высока частота мертворождений.
535
Беременность, как правило, сопровождается тяжелым гестозом. Анализ отдаленных результатов свидетельствует о том, что, если хроническая почечная недостаточность была во время беременности, она усиливается после родов. Риск прогрессирования поражения почек и развития терминальной почечной недостаточности во время беременности или вскоре после родов многократно возрастает при уровне креатинина к моменту зачатия выше 180 мкмоль/л, особенно в сочетании с выраженной артериальной гипертензией (Jungers Р. et al., 1990). При III степени риска беременность женщинам, страдающим гломерулонефритом, противопоказана.
Следует подчеркнуть, что не отдельные симптомы заболевания, а форма гломерулонефрита определяет прогноз, хотя некоторые показатели функции почек имеют важное значение. Некоторые авторы полагают, что благоприятный прогноз возможен только в том случае, если у больной нормальное артериальное давление, клубочковая фильтрация выше 60 мл/мин, относительная плотность мочи более 1023, нет отеков, протеинурия менее 5 г/сут, легкая гематурия, отсутствуют изменения глазного дна. Takeda et al. (1991) пришли к заключению, что беременность мало влияет на естественное течение гломерулонефрита, даже если он осложнен нарушением функции почек, но клубочковая фильтрация не ниже 70 мл/мин. И.Е.Тареева, В.А.Рогов (1996) отмечают гестационные осложнения хронического гломерулонефрита в виде увеличения протеинурии, присоединения или прогрессирования гипертензии и почечной недостаточности у 30-35% больных, при этом у 2/3-3/4 беременных изменения являются обратимыми и исчезают после родоразрешения. Однако у 65% больных беременность не оказывает существенного влияния на течение хронического гломерулонефрита. В наблюдениях этих исследователей лишь у 33 из 111 беременных женщин с нефритом течение болезни ухудшилось во время беременности.
Мы считаем, что прогноз для беременной и плода благоприятен не только при латентной, но нередко и при нефротической форме, т. е. примерно у 70% больных.
Пункционная биопсия почек применяется в нашей стране только в ограниченном числе научных нефрологических учреждений, а у беременных этот инвазивный метод исследования запрещен. По-видимому, не стоит об этом особенно жалеть, т.к., во-первых, имеющиеся в литературе данные о течении болезни и исходах беременности при разных морфологических формах гломерулонефрита разноречивы, а во-вторых, пункционная биопсия, произведенная после родов, не облегчает прогноз и не влияет на тактику ведения больной во время беременности. Надежнее ориентироваться на клиническую классификацию гломерулонефрита, предложенную Е.М.Тареевым в 1972 г.
536
Больные острым гломерулонефритом в ряде случаев могут доносить беременность до срока родов. Однако при остром гломерулонефрите и обострении хронического нефрита часто возникают внутриутробная смерть плода и преждевременные роды. Заболевание требует длительного интенсивного лечения, которое в ряде случаев небезразлично для плода и дальнейшего развития беременности. В то же время неполноценное лечение способствует переходу болезни в хроническое состояние. Поэтому мы полагаем, что острый гломерулонефрит и обострение хронического нефрита относятся к III степени риска, являются противопоказанием к беременности и требуют ее прерывания независимо от срока. Следует при этом помнить, что диагностика обострения хронического нефрита сложна, особенно во время беременности. Ошибка в диагнозе может привести к неоправданному прерыванию беременности (не говоря уже о ненужном лечении). Не каждое ухудшение состояния больной, а также усиление одного или нескольких симптомов являются обострением болезни. Во многих случаях за обострение гломерулонефрита может быть ошибочно принято появление признаков гестоза. Поэтому необходимо учитывать наличие факторов, которые могли повлечь за собой обострение заболевания (охлаждение, стрептококковые заболевания и др.), не упуская из поля зрения, что сама по себе беременность не способствует обострению нефрита. Учитывая стрептококковое происхождение аллергического процесса при нефрите, в некоторых случаях важное дифференциальное значение может иметь определение титра анти-О-стрептолизина и С-реактивного белка.
Женщины, страдающие хроническим гломерулонефритом, должны быть обследованы в первые 12 нед. беременности для уточнения формы заболевания и решения вопроса о сохранении беременности. Наиболее полноценно это может быть сделано в условиях стационара. Поскольку родильный дом располагает меньшими диагностическими возможностями для обследования больных с заболеваниями почек, желательна госпитализация в терапевтический или специализированный нефрологический стационар.
Больные, у которых установлена латентная форма гломерулонефрита, могут в дальнейшем наблюдаться в женской консультации с целью своевременной диагностики первых признаков обострения хронического гломерулонефрита или гестоза. Лечить эти патологические состояния следует в стационаре, так как амбулаторное лечение часто менее эффективно и может привести к тяжелым осложнениям. Если обострение гломерулонефрита и гестоз отсутствуют, то женщины в повторной госпитализации не нуждаются.
537
Больные нефротической формой гломерулонефрита должны быть госпитализированы столько раз и находиться в стационаре столько времени, сколько требует их состояние (иногда несколько месяцев, вплоть до родов).
Если больные гипертонической и смешанной формами заболевания отказываются от прерывания беременности, на них распространяется тактика, рекомендуемая при нефротической форме. Лечение этих больных в амбулаторных условиях неэффективно, более того, оно даже опасно, так как при отсутствии ежедневного врачебного наблюдения можно своевременно не диагностировать приступ эклампсии, вызванный гломерулонефритом или быстро развивающимся гестозом.
При латентной форме гломерулонефрита женщины могут рожать своевременно и не нуждаются в каком-либо специальном акушерском пособии. У больных нефротической, смешанной и гипертонической формами болезни нередко развивается гипотрофия плода и, главное, существует угроза его преждевременной внутриутробной смерти. Поэтому не всегда целесообразно дожидаться конца беременности для родоразрешения. В интересах плода бывает показано досрочное возбуждение родовой деятельности, особенно если контроль за состоянием плода, систематически проводимый всеми доступными методами (выслушивание сердцебиения плода, электрофонокардиография плода, определение экскреции эстриола с мочой и уровня термостабильной щелочной фосфатазы в крови, ультразвуковое исследование, допплерография и т. д.), начинает указывать на внутриутробное страдание плода или нарушение функции фетоплацентарного комплекса. Кесарево сечение применяется редко, обычно по акушерским показаниям.
Поскольку у больных нефротической, смешанной и гипертонической формами хронического гломерулонефрита может возникнуть необходимость в досрочном родоразрешении, такие женщины должны быть заблаговременно госпитализированы (при сроке беременности 36-37 нед.). При тех формах болезни, которые протекают с повышенным артериальным давлением (смешанная, гипертоническая), госпитализация за несколько недель до родов определяется не только угрозой для плода, но и состоянием женщины, так как в последние недели беременности артериальное давление часто повышается, что требует соответствующей терапии.
Лечение беременных, больных гломерулонефритом, разработано мало. Между тем оно не может копировать лечение небеременных. Наличие плода выдвигает, с одной стороны, требование обеспечить оптимальные условия для его внутриутробного существования, а с другой - необходимо не нарушить его развития. Это значительно ограничивает проведение необходимых лечебных мероприятий.
538
Во время беременности женщины соблюдают в основном тот же режим, что и вне ее. Они могут заниматься обычной производственной деятельностью, если она не связана с охлаждением: простудные заболевания предрасполагают к обострению гломерулонефрита. Очень желателен такой характер работы, который позволял бы проводить дневной отдых в постели. Длительное пребывание в вертикальном положении ухудшает функцию почек (снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация, диурез, увеличивается протеинурия). Работа предпочтительна сидячая. Если нет обострения заболевания или прогрессирования отдельных его симптомов, необходимость в постельном режиме отпадает. Занятия физкультурой, за исключением комплекса, рекомендуемого беременным женщинам, следует прекратить. Сказанное относится также и к морским купаниям.
Большая роль в лечении гломерулонефрита отводится диете. Основное требование заключается в ограничении поваренной соли и жидкости. Допустимое количество потребления соли зависит от формы заболевания. При остром нефрите содержание поваренной соли в пище не должно превышать 3 г в сутки (почти бессолевая диета). По мере ликвидации отеков потребление соли можно несколько увеличить. Если сохраняется значительная гипертензия, увеличение поваренной соли не должно быть значительным, потребность в гипонатриевой диете сохраняется.
При остром гломерулонефрите, сопровождающемся олигурией, количество выпитой жидкости и вводимой парентерально должно быть равно диурезу, выделенному накануне, плюс 700 мл жидкости, теряемой внепочечным путем.
При хроническом гломерулонефрите без азотемии также ограничивают потребление поваренной соли, если заболевание протекает с отеками и гипертензией. Количество соли при нефротической форме нефрита сокращают до 4-5 г в сутки, объем выпиваемой жидкости уменьшают до 800 мл. При гипертонической форме хронического гломерулонефрита следует ограничить прием только поваренной соли до 5 г в сутки, при смешанной форме сокращают прием соли до 5 г, а жидкости до 800-1000 мл. Ограничение соли и жидкости не должно быть очень жестким. И.Е.Тареева, В.А.Рогов (1996) считают, что больная должна ориентироваться на свой солевой аппетит и чувство жажды. Она не должна испытывать мучительных ощущений, хотя, конечно, не следует злоупотреблять солью и жидкостью.
При латентной форме хронического гломерулонефрита в диете может содержаться нормальное количество поваренной соли и воды.
Сложным и дискуссионным является вопрос о содержании белка в диете больных гломерулонефритом, протекающим без признаков
539
почечной недостаточности. При остром нефрите рекомендуется некоторое ограничение белка: 30 г в сутки в первую неделю заболевания и 50-60 г в дальнейшем. Такое сокращение белкового рациона способствует уменьшению выраженности всех основных симптомов болезни, поскольку малобелковая диета снижает работу почек и продукцию антител. Так как беременность у женщин с острым гломерулонефритом должна быть прервана, принцип питания остается тот же, что и при этом заболевании вне беременности.
При лечении хронического гломерулонефрита без азотемии существуют три точки зрения на содержание белка в диете, каждая из них достаточно обоснована. При малобелковой диете (0,5 г/кг) быстрее снижаются отеки и артериальное давление, уменьшается протеинурия. Высокобелковая диета (2 г/кг и более) обеспечивает потребность в белке для покрытия всех пластических затрат, уменьшает гипопротеинемию. Физиологические нормы белка в пище (1 г/кг) - среднебелковая диета переносится легче всего, улучшает состав мочи.
Во время беременности малобелковую диету следует признать неподходящей, так как для роста и развития плода требуется большое количество пластических веществ. С этой точки зрения более оправдана диета, содержащая повышенное количество белка (120-160 г в сутки). Она показана при нефротической форме гломерулонефрита, сопровождающейся большой потерей белка с мочой и гипопротеинемией. Следует учесть, что избыток белковых продуктов в пище уже через неделю ухудшает аппетит, усиливает протеинурию, которая может быть в некоторых случаях ошибочно расценена как присоединение нефропатии беременных. При гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита рекомендуется диета со средним содержанием белка (70 г в сутки), а при большей потере белка с мочой его дефицит компенсируется парентеральными вливаниями белковосодержащих жидкостей. Диета при латентной форме заболевания не имеет каких-либо особенностей в качественном и количественном составе.
Медикаментозные средства являются основой терапии гломерулонефрита. Однако во время беременности приходится применять только симптоматическое лечение. В этиологической (противострепто-кокковой) терапии нет необходимости, поскольку острый гломерулонефрит во время беременности возникает редко. Патогенетическая терапия вне беременности включает в себя: 1) методы, преимущественное действие которых определяется иммунной депрессией (глюкокортикоиды, цитостатики, плазмаферез, антилимфоцитарная сыворотка, дренаж грудного лимфатического протока); 2) средства преимущественно
540
противовоспалительного воздействия (аспирин, индометацин, бруфен); 3) прямые (гепарин) и непрямые (фенилин) антикоагулянты и антиагреганты (дипиридамол); 4) аминохинолины (Мухин Н.А., Тареева И.Е., 1983). Во время беременности из этого перечня можно использовать только аспирин, гепарин и антиагреганты. Остальные препараты противопоказаны вследствие их эмбрио- и фетотоксического действия.
Алкилирующие соединения (циклофосфамид, хлорамбуцил, Тио-ТЭФ, миелосан, допан, эмбихин) вызывают у плода карликовость, микроцефалию, врожденную катаракту, расщепление твердого неба, недоразвитие гонад. Антиметаболиты (азатиаприн, аметоптерин, 6-меркапто-пурин) обусловливают дефекты развития ЦНС, органов зрения, гонад, конечностей, неба, гидроцефалию, подавление гемопоэза, некроз тканей, гибель и резорбцию плода. Препараты аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил, резохин и др.) способны вызвать у плода развитие spina bifida, врожденный гидронефроз, атрезию почек, аномалии развития ЦНС, тромбоцитопению. Метиндол (индометацин, интебан) угнетает костномозговое кроветворение (Бенедиктов И. И. и соавт., 1988).
Кортикостероидные гормоны (преднизолон, триамцинолон и др.) эффективны в больших дозах: 50-70 мг преднизолона в сутки на протяжении 2 нед., затем дозу уменьшают. Некоторые исследователи считают допустимым назначение таких высоких доз стероидных препаратов беременным. Однако мы полагаем, что большие дозы глюкокортикоидов противопоказаны во время беременности из-за развития гипотрофии плода, возникновения у него гемолитических реакций и синдрома Кушинга, гипокортицизма, расщепления твердого неба, гипогликемии, умственной отсталости. Допустимо назнечение преднизолона в дозах до 20 мг в первом триместре и до 30 мг со второго триместра беременности. При необходимости применить более высокие дозы беременность противопоказана.
При легком, латентном течении гломерулонефрита беременные вообще не нуждаются в лекарственной терапии.
Лекарственное лечение почечной симптоматической гипертензии производится прежде всего антагонистами кальция, р-адреноблокато-рами, диуретиками, ос-адреноблокаторами. Препараты центрального механизма действия (раувольфия, клонидин) имеют вспомогательное значение. Антагонисты кальция кроме гипотензивного обладают не-фропротективным действием (Кутырина И.М., 1997) (см. лечение гипертонической болезни). Снижение артериального давления должно быть постепенным; одномоментное максимальное снижение повышенного давления не должно превышать 25% от исходного уровня. Следует стремиться к полной нормализации уровня артериального давления.
541
При лечении гипертензии у беременных, больных гломерулонефритом, наряду с лекарственными препаратами может применяться физиотерапия. С целью нормализации деятельности вегетативных центров в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включить гальванизацию зоны “воротника” (у больных с эмоциональной неустойчивостью, повышенной раздражительностью, невротическими реакциями) или эндоназальный электрофорез. Оба метода оказывают седативное действие, а гальванизация зоны “воротника” способствует улучшению гемодинамики головного мозга.
Микроволны сантиметрового и дециметрового диапазонов, назначаемые на область почек, вызывают в зоне воздействия расширение сосудов, ускорение кровотока и усиление кровообращения (включая капиллярное), повышение проницаемости капилляров, что способствует усилению в тканях обменных процессов, в том числе окислительно-восстановительных. Определенную положительную роль играет активация функции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Микроволновая терапия уменьшает сопротивление кровотоку сосудов почек, увеличивает почечный кровоток и тем самым ограничивает влияние ренального механизма гипертензии.
Менее результативна индуктотермия ( в виде магнитного поля УВЧ).
Ультразвук на область почек в импульсном режиме излучения обладает выраженным вазотропным влиянием (расширение кровеносных сосудов, изменение скорости кровотока, активация кровообращения), оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее действие.
Электроанальгезия обладает отчетливым нейротропным влиянием и способствует регуляции нарушенных корково-подкорковых взаимоотношений, нормализации функционального состояния высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Определенное значение имеет повышение приспособительной способности центральной нервной системы к силе раздражителей, действующих на нее во время беременности.
Физические методы лечения позволяют ограничить дозы гипотензивных средств. Это особенно важно во время беременности, т.к. возможно неблагоприятное влияние медикаментов на плод?
У беременных с гломерулонефритом, несмотря на пртеинурию, гиповолемии обычно нет (Шехтман М.М. и соавт., 1982). У таких больных при отсутствии признаков нефропатии беременных и присущей ей гиповолемии для лечения отеков могут быть использованы диуретические препараты (см. Недостаточность кровообращения, лечение).
542
Лечение гипопротеинемии заключается во вливании белковых жидкостей. Сухую плазму в разведении бидистиллированной водой в отношении 1:3 вводят по 200-300 мл внутривенно капельно 2-3 раза в неделю. С этой же целью в вену вводят 20% раствор альбумина по 100-200 мл или протеин по 200-300 мл. Небелковой природы плазмозамещающие жидкости (полиглюкин, реополиглюкин) не уменьшают белковый дефицит, и для этого их применять не имеет смысла.
К симптоматической терапии относится и лечение анемии при гломерулонефрите. Назначение препаратов железа, витамина В 2, фолиевой кислоты и других средств часто малоэффективно. Более надежно переливание крови или эритроцитной массы, что нежелательно во время беременности во избежание иммунизации организма антигеном крови донора с последующим мертворождением, бесплодием. Кроме того, возможно заражение HBsAg.
Антибиотики не оказывают влияния на течение хронического гломерулонефрита, как и удаление инфекционного очага (хронический тонзиллит) не излечиваег нефрит. Тонзиллэктомия имеет важное профилактическое значение, если ее производят в самом начале заболевания, а при хроническом гломерулонефрите удалять миндалины во время беременности нет необходимости. При простудных, особенно стрептококковых, заболеваниях показано лечение антибиотиками, причем такими, которые обладают наименьшим нефротоксическим действием. К ним относятся бензилпенициллин, к которому не развивается “привыкания” стрептококковой флоры, а также эритромицин. Антибиотики тетрациклинового ряда не только обладают нефротоксическим действием, но и неблагоприятно влияют на плод. Сульфаниламидные препараты нефротоксичны, их назначение особенно нежелательно при гломерулонефрите.
Лечение хронического гломерулонефрита включает и назначение антиагрегантов: теоникола по 0,15 г 3 раза в сутки, трентала по 0,1 г 3 раза в сутки, курантила по 0,05 г 4 раза в сутки, или никошпана по 1 таблетке 3 раза в день. Может применяться гепарин по 20 000 ЕД в сутки подкожно. Непрямые антикоагулянты (фенилии, синку-мар и др.) противопоказаны беременным и родильницам, поскольку могут вызвать у плода и новорожденного геморрагический синдром, снижение уровня протромбина и смерть.
При нарастании у больной уровня азотистых шлаков в крови и при ацидозе пероральное назначение лекарств целесообразно заменить парентеральным из-за развития элиминационного гастрита. В этой ситуации показано введение 100-150 мл 3-5% раствора гидрокарбоната натрия в вену капельно или в клизме ежедневно или через день до повышения резервной щелочности. Может быть также применен леспенеф-
543
рил внутривенно капельно (30 мг в 100 мл физиологического раствора) или внутрь по 10 мл. Можно чередовать его с внутривенным введением гемодеза по 200 мл 10-12 дней.
И.И.Бенедиктов и соавт. (1988) рекомендуют широко применять у беременных фитотерапию. Приводим один из их рецептов. Череда (трава) 1 ч. л., фиалка трехцветная (иван-да-марья) 1 ст. л., лопух (корень) 1 ч. л., тысячелистник (трава) 1 ч. л., смородина черная (листья) 1 ч. л., земляника (листья) 2 ч. л., толокнянка (листья) 2 ч. л., береза (почки) 1 ч. л. Смешать, кипятить 7 мин в 500 мл воды, процедить. Пить горячим по 100 мл 3 раза в день за 1/2 ч до еды курсами по 2 мес. с двухнедельными перерывами.
Лечение очагового нефрита предусматривает в первую очередь терапию основного заболевания антибиотиками, диету с ограничением поваренной соли (до 5 г в сутки) и назначение легкоусвояемых углеводов, а также витаминов С и Р. Для ликвидации гематурии аскорбиновую кислоту назначают по 0,3 г 3 раза в сутки, рутин по 0,04 г 3 раза в день и хлорид калия по 1 г 3 раза в день.
В последние годы все более широкое признание получает профилактика осложнений беременности, и в частности гестоза, нарушения внутриутробного развития плода путем назначения малых доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина) при некоторых экстрагенитальных заболеваниях: болезнях почек, гипертонической болезни, системной красной волчанке и др. И.Е.Тареева, В.А.Рогов (1996) обосновывают такую профилактику следующим образом. В развитии нефрологических и акушерских осложнений при хроническом гломерулонефрите важную роль играют нарушения маточно-плацентарной гемодинамики. Морфологические признаки плацентарной циркуляторной недостаточности обнаруживают более, чем у половины беременных с этим заболеванием, даже при отсутствии ее клинических проявлений. Ишимизированная плацента вырабатывает ангиотропные вещества, обладающие свойствами эндотелиальных токсинов. Повреждение эндотелия и активация связанных с ним тромбоцитов может носить локальный или системный характер. Эндотелиально-тромбоцитарные нарушения в маточных и плацентарных артериях вызывают различные акушерские осложнения, а в капиллярах почечных клубочков - нефрологические осложнения. Таким образом, хронический гломерулонефрит способствует развитию плацентарной недостаточности, которая, в свою очередь, потенцирует повреждение почек. В связи с этим патогенетически обосновано прмене-ние препаратов, нормализующих тромбоцитарно-эндотелиальное взаимодействие и улучшающих как маточно-плацентарный, так и почеч
544
ный кровоток. Смысл применения аспирина заключается в подавлении тромбоксана, вырабатываемого тромбоцитами, в плаценте и в крови, и в преобладании благодаря этому его антагониста - простациклина - продукта сосудистой стенки. Тромбоксан способствует вазоконстрикции, активации тромбоцитов, снижению маточно-плацентарного кровотока, а простациклин обеспечивает вазодилатацию, снижает агрегацию и адгезию тромбоцитов и увеличивает маточно-плацентарный кровоток. Поскольку методика находится еще в стадии разработки, рекомендуют разные дозы аспирина (45, 60, 75, 100, 125 мг в сутки, 45 мг/кг) и разные сроки его назначения: с 23 но 38 недели, с 12-19 нед. до родов, с 28 нед. до родов (Рогов В.А. и соавт., 1993; Love S., Rubin Р.С., 1992). Наряду с аспирином (Harker L.A. et al., 1983; Тареева И.Е., Рогов В.А., 1996) предлагают использовать курантил (150-225 мг/сут. со второго триместра беременности до родов) способный повышать выработку простациклина сосудистой стенкой и/или замедлять его'метаболизм в легких.
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Мочекаменная болезнь - широко распространенное заболевание, встречается приблизительно у 0,2-0,8% беременных. Распространенность уролитиаза в мире растет, достигнув 1-3% (Нот и соавт., 1980). Этому способствуют условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, обилие пуринов в пище, следствием чего являются гиперурикемия и гиперурикурия (Тиктинский О.Л., 1980).
Мочевые камни чаще всего образуются в детородном возрасте: 25-40 лет. Механизм образования камней в мочевыводящих путях сложен, разнообразен и еще недостаточно изучен. Имеет значение выпадение кристаллов солей из перенасыщенного раствора, каковым является моча. Но, как бы ни был перенасыщен этот раствор, кристаллы образуются не всегда, поскольку моча - это сложная биологическая жидкость, в которой наряду с минеральными компонентами присутствуют органические и, в частности, защитные гидрофильные коллоиды, не выпадающие в осадок и препятствующие солям кристаллизоваться и выпадать из раствора. Защитными коллоидами являются мукополисахариды, к которым относятся хондроитинсерная и гиалуроновая кислоты, кератосульфат и др. Кроме того, в моче содержатся гидрофобные коллоиды (мукопротеины), легко выпадающие в осадок и способствующие склеиванию кристаллов между собой. Так образуется ядро будущего камня, обладающее высоким поверхностным натяжением и являющееся центром притяжения кристаллов и нестабильных коллоидов. Ядром камня могут стать сгусток фибрина, клеточный детрит, бактерии.
18 - 6552
545
На верхушках сосочков почечных пирамид под эпителием часто откладывается в виде бляшек небольшое количество кристаллического кальция Эти бляшки травмируют эпителий и могут служить ядром камнеобразования. Если лимфоотток из почки не нарушен, то кальциевые микролиты уносятся с лимфой и камни не образуются.
Достаточный объем защитных коллоидов препятствует формированию камней даже при выделении с мочой большого количества разнообразных камнеобразующих солей оксалатов (более 0,7 мг/кг/сут.), уратов (более 11 мг/кг/сут), фосфатов (0,4-1,3 г/сут) Некоторые патологические состояния могут ослаблять стабилизирующее влияние защитных коллоидов. К ним относятся нарушения минерального, в частности, кальциевого, обмена (экскреция с мочой более 4 мг/кг/сут.) при гиперпаратиреозе, инфекции, особенно инфекционно-воспалительные процессы в мочевыводящих путях и половых органах; изменения динамики мочевыделения, задержка мочевыделения; нарушения почечного крово- и лимфообращения; преимущественно щелочная диета с неправильным соотношением кальция и фосфора, бедная витамином А.
Большая роль в происхождении мочевых камней принадлежит инфекции, которая может локализоваться в интерстициальной ткани почки (при пиелонефрите). Инфекция способствует образованию камней, а камни, травмируя мочевые пути и нарушая уродинамику, облегчают распространение инфекции и развитие пиелонефрита. Продукты воспаления при пиелонефрите (слизь, гной, эпителиальные клетки) участвуют в образовании ядра почечного камня, на который наслаиваются кристаллы. В застойной инфицированной моче выпадение в осадок солей происходит очень интенсивно, и это ускоряет образование камней. Хронический пиелонефрит осложняется нефролитиазом у 85% больных, а к нефролитиазу инфекция присоединяется у 60-80% больных.
Образование камней из солей мочевой кислоты связано с перенасыщением мочи уратами при сдвиге показателей pH мочи в кислую сторону. Причиной повышенной кислотности мочи может быть потеря или снижение способности почек образовывать аммиак.
Цистиновые конкременты возникают в результате врожденной неполноценности канальцев почек. В таких случаях организм не может в достаточной степени резорбировать цистин при цистинурии.
Во время беременности не отмечается повышенного выпадения солей, которые могут служить исходным материалом для камнеобразования. В моче беременных содержание микроэлементов, меди, железа, цинка, свинца, марганца, молибдена, алюминия, кобальта, лития, никеля, титана такое же, как и у небеременных. Повышено
546
только содержание кремния; его соединения обладают свойством коллоидов, способствующих удержанию кристаллоидов в растворенном состоянии (Погосян А.М., Шевцова Е.В., 1991).
Беременность сопровождается повышением коллоидальной активности мочи, предотвращающей развитие мочекаменной болезни. По мере прогрессирования беременности коллоидальная активность мочи, т. е. количество защитных коллоидов, увеличивается. Благодаря этому камни не образуются, несмотря на наличие во время беременности всех основных факторов, способствующих литогении: стаз мочи в сочетании с инфекцией и изменениями в минеральном обмене. Беременность не является фактором риска мочекаменной болезни: с увеличением числа беременностей заболеваемость мочекаменной болезнью не увеличивается.
Мочекаменная болезнь обычно не возникает во время беременности, но ее клинические признаки могут стать отчетливо выраженными, если ранее заболевание протекало латентно. Этому способствуют ускоренный рост камней во время беременности вследствие физиологических особенностей мочевой системы, более благоприятные условия для перехода камня в мочеточник и сравнительная легкость присоединения инфекции. Редкость камнеобразования у беременных может быть связана с повышенной потребностью организма женщины и плода в солях кальция и фосфора. Впрочем, А.Л.Шабад и соавт. (1983), Н.А.Лопаткин и А.Л.Шабад (1985) полагают, что возможно образование камней в почках во время беременности, а связь мочекаменной болезни с предшествующей беременностью, осложненной пиелонефритом, несомненна.
Беременность, изменяя течение физиологических процессов в организме женщины и анатомические взаимоотношения брюшных органов и забрюшинного пространства, влияет на опорожнение мочевыводящих путей, резко снижает их нервно-мышечный тонус. Это также предрасполагает к выявлению латентно текущего уролитиаза. Определенное значение имеет нарушение деятельности эндокринных желез и вегетативной нервной системы. Передняя доля гипофиза во время беременности гипертрофируется, масса ее увеличивается в 3 раза по сравнению с исходной (до беременности). Гипофиз влияет на фосфорный обмен, удаление гипофиза приводит к исчезновению фосфатов в моче.
Ряд авторов подчеркивает особенности образования камней в почках у женщин. Большую роль, чем у мужчин, играет мочевая инфекция, пиелонефрит и меньшую - обменные нарушения (Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1985). Вследствие этого состав камней у женщин специфичен: чаще образуются фосфатные камни, вызванные бактериями, разлагающими мочевину мочи.
547
18*
Клиническая картина мочекаменной болезни складывается из почечной колики, гематурии, пиурии и отхождения камней с мочой. Боли в поясничной области (почечная колика) вызваны препятствием нормальному оттоку мочи вследствие раздражения камнем лоханки или мочеточника и спазма их на этом участке. Боли носят резкий, приступообразный характер. Они могут ощущаться в области поясницы или по ходу мочеточника. Боли чрезвычайно сильны, больная пытается найти позу, в которой они стали бы слабее, и “не находит себе места”. При локализации камня в нижнем отделе мочеточника боли иррадиируют в большие половые 1убы, моча вытекает по каплям или совсем не выделяется. При локализации конкремента в верхних отделах мочевого тракта боли иррадиируют в бедро, паховую область, наружные половые органы.
При наличии камня в интрамуральном отделе мочеточника боли возникают в области мочевого пузыря в конце акта мочеиспускания. Почечная колика может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, тошнотой или рвотой, метеоризмом. Возможны частые позывы на мочеиспускание и резь при мочеиспускании.
Почечная колика обычно вызывается мелкими камнями, попадающими в мочеточник. Крупные камни, расположенные в лоханке, особенно так называемые коралловидные камни, вызывают тупые боли в пояснице. Из-за большой величины такие камни не могут перемещаться в полом пространстве мочевыводящих путей.
Симулировать боли, свойственные почечной колике, с характерной иррадиацией в половые губы могут гинекологические заболевания, что объясняется общностью иннервации мочевых и половых органов.
Камни почек и мочеточников являются наиболее частой причиной сильных болей в животе, по поводу которых беременных госпитализируют. В конце беременности почечные камни могут симулировать родовые схватки, а также провоцировать их действительное появление (Nenov, 1981).
Гематурия обусловлена травмированием слизистой оболочки мочевыводящих путей острыми краями камня. Камни, состоящие из оксалатов, чаще повреждают эпителий, чем гладкие камни из фосфатов. У таких больных преобладает микрогематурия. Макрогематурия бывает в конце приступа почечной колики. После физической нагрузки гематурия усиливается, а после отдыха уменьшается. У некоторых больных она наблюдается почти постоянно. Та или иная степень гематурии отмечается у 90% больных мочекаменной болезнью. Иногда гематурия -единственное проявление наличия камня, при этом никаких болей женщина не ощущает. В таких случаях следует исключить возможность
548
опухоли или туберкулеза почки. Гематурия, появившаяся после нагрузки, без лейкоцитурии - свидетельство камня, а не пиелонефрита.
Пиурия являтется следствием воспалительных изменений в мочевыводящих путях. Пиелонефрит часто присоединяется к мочекаменной болезни, хотя у некоторых больных может и предшествовать ей. При калькулезном пиелонефрите больные периодически ощущают тупые боли в области поясницы, а при закупорке камнем мочеточника возникает типичная почечная колика. Заболевание сопровождается лихорадкой, иногда ознобом, головной болью. В некоторых случаях после приступа почечной колики камни самопроизвольно отходят с мочой.
У некоторых женщин мочекаменная болезнь протекает бессимптомно. Никаких жалоб больные не предъявляют. Только после физической нагрузки у них появляется микрогематурия. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости, произведенном по другому поводу, случайно находят тени камней в области мочевыводящих путей. Бессимптомный уролитиаз редко осложняется пиелонефритом.
Тяжело протекающее заболевание может привести к почечной недостаточности. Однако мы не наблюдали сами и не встречали в литературе сообщений об азотемии у беременных с мочекаменной болезнью.
Камни мочевого пузыря у женщин встречаются редко, так как короткая и широкая уретра способствует их отхождению при мочеиспускании. Если же камень имеет круглую форму и не может выделяться самостоятельно, то он проявляет себя гематурией, прерыванием струи при мочеиспускании и болезненным выделением мочи.
Течение мочекаменной болезни во время беременности имеет свои характерные особенности. Расширение и атония лоханок и мочеточников предрасполагают к движению конкрементов в лежащие ниже отделы мочевого тракта. Поэтому во время беременности приступы почечной колики и гематурия наблюдаются чаще, чем до беременности. Эти признаки болезни отмечаются у 4/5 женщин. Перемещением камней из лоханки в мочеточник объясняется большая частота диагностики урете-ролитиаза во время беременности, чем до нее. Интенсивность болей и гематурия у беременных менее выражены. Почечная колика обычно не достигает большой силы, макрогематурия встречается редко. Если камень находится в мочеточнике, то важнейшим проявлением заболевания является почечная колика, если он находится в лоханке, то боль выражена слабее. Колики отмечаются главным образом в первые 4 мес. и в последние 4 недели беременности. В промежутке между этими сроками симптомы нехарактерны, преобладают явления пиелонефрита. Повторные колики и септическая лихорадка иногда вызывают аборт. При при
549
менении токолитических препаратов нужно иметь в виду, что они могут вызвать боли в области почки типа колик.
Во время беременности часто происходит спонтанное отхождение камней. Это обусловлено как расширением мочевыводящих путей, так и гиперплазией мышечной стенки мочеточников. После 34 нед. беременности камни выделяются редко, вероятно, вследствие атонии мочеточников и сдавления их увеличенной маткой или предлежащей частью плода, что затрудняет продвижение конкрементов. В послеродовом периоде сдавление мочеточников исчезает и повышается их тонус. В связи с этим вновь учащается спонтанное выделение камней.
Анатомические и нейрогуморальные изменения, свойственные состоянию беременности и ведущие к дискинезии мочевыводящих путей, предрасполагают к развитию урогенной инфекции. Наличие кзмня в лоханке или мочеточнике делает эту вероятность пиелонефрита еще более реальной. Пиелонефрит у беременных, больных мочекаменной болезнью, развивается уже в первом триместре, когда дилатация мочевого пузыря еще незначительна. В то же время первичный пиелонефрит (не калькулезный) возникает обычно во втором триместре беременности на фоне выраженных изменений уродинамики. Пиурия как проявление инфекции мочевыводящих путей встречается у 2/3 беременных, больных мочекаменной болезнью. У многих больных имеются и другие признаки пиелонефрита: бактериурия, тупые боли в пояснице, лихорадка. Хронический пиелонефрит при мочекаменной болезни будучи более частым, отличается вместе с тем более благоприятным течением и относительно позже приводит к наиболее тяжелым осложнениям: нефрогенной артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности (Лопаткин Н.А., 1980). Возможно, это связано с преобладанием мало вирулентной инфекции кишечной группы (кишечная палочка) и реже встречаются гноеродные микроорганизмы: стафилококк, стрептококк (Шабад А.Л., Шарапов Ю.Ф., 1982).
Коралловидный нефролитиаз протекает малосимптомно, относительно редко сопровождается почечными коликами, но отличается упорным хроническим пиелонефритом, склонным к рецидивированию и после оперативного удаления камня; он медленно, но неуклонно приводит к далеко зашедшим морфологическим изменениям в почке, а при двустороннем коралловидном уролитиазе к тяжелой хронической почечной недостаточности (Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1986).
Таким образом, у 30-40% больных течение мочекаменной болезни ухудшается во время беременности. Это ухудшение выражается в появлении или учащении приступов почечной колики, присоединении
550
или обострении ранее существовавшего пиелонефрита. В некоторых случаях калькулезный пиелонефрит приобретает настолько тяжелое течение, что приходится прибегать к хирургическому лечению во время беременности или вскоре после родов.
В то же время у многих женщин бессимптомное течение мочекаменной болезни не меняет своего характера во время беременности.
В диагностике мочекаменной болезни у беременных большое значение придают анамнезу (приступы почечной колики, отхождение камней при мочеиспускании). Нарушения мочеиспускания возникают при расположении камня в нижних отделах мочевого пути: в мочевом пузыре и уретре. Тогда же появляется терминальная гематурия. Гематурия, не связанная с актом мочеиспускания, наблюдается при локализации конкрементов в мочеточниках и лоханках.
Камни в нижнем отделе мочеточника иногда удается пальпировать при влагалищном исследовании как плотные узлы в своде (пальпация болезненна).
Цистоскопия выявляет камень мочевого пузыря и “рождающийся” камень мочеточника. При хромоцистоскопии, если индигокармин на одной стороне не выделяется, то в сочетании с усилением гематурии после нагрузки это указывает на наличие камня мочеточника, обусловившего частичную или полную окклюзию мочеточника (Кремлинг X. и соавт., 1985). Следует, однако, иметь в виду, что, начиная со второго триместра беременности, вследствие атонии мочевыводящих путей может задерживаться появление индигокармина из устья мочеточника до 12 мин. и больше. Если есть возможность произвести ультразвуковое исследование почек, от хромоцистоскопии лучше отказаться во избежание инфицирования мочевых путей при инвазивном вмешательстве.
Эхография - ценный диагностический метод во время беременности. Обнаружение камней диаметром больше 0,5 см не представляет трудностей. Камни выявляются как четко контурируемые, эхопозитивные образования, обычно расположенные в чашечно-лоханочной системе. Наиболее легко обнаруживают крупные коралловидные камни. Даже мелкие камни диаметром 1,5-2 мм могут быть обнаружены (Демидов В.Н. и соавт., 1989). Ультразвковое сканирование позволяет выявить и рентгенопозитивные, и рентгенонегативные камни (Пытель Ю.А. и соавт., 1981; Игнашин Н.С., 1988).
Рентгенологическое исследование во время беременности противопоказано. Обзорная рентгенограмма мочевыводящих путей может быть сделана после второго месяца беременности только при частых приступах почечной колики и сомнениях в диагнозе по самым строгим показа
551
ния&ц например, если предполагается хирургическое лечение уролитиаза. При обзорной рентгенографии могут быть обнаружены около 80% камней. Исключение составляют цистиновые камни со средней контрастностью и рентгенонегативные уратные камни. Еще большую осторожность нужно проявлять в отношении урографии, при которой следует произвести только одну рентгенограмму. Поэтому для уточнения диагноза рекомендуется использовать те рентгенограммы, которые были сделаны до беременности и находятся на руках у больной или могут быть получены при запросе из других лечебных учреждений.
Уточнению диагноза способствует лабораторная диагностика, указанная в таблице 46 (Ариас Ф., 1989).
Таблица 46
Лабораторные исследования у беременных с камнями в ночках
Метод исследования	Полученные данные	Возможный диагноз
Посев мочи Кальций в суточной моче Мочевая кислота в суточной моче pH мочи (в течение нескольких дней) pH мочи (в течение нескольких дней) Кальций в сыворотке крови Мочевая кислота в сыворт-ке крови Хлориды в плазме	Proteus mirabilis Гиперкальциурия (>0,25 г в день) Гиперурикурия (>0,8 г в день) Сдвиг в сторону кислой реакции Сдвиг в сторону щелочной реакции Г иперкальциемия Гиперурикемия Гиперхлоремия	Смешанные камни из фосфата магния и аммония Камни из оксалатов кальция Камни из мочевой кислоты Камни из мочевой кислоты Смешанные камни из фосфата магния и аммония Гиперпаратиреоз Камни из мочевой кислоты Почечный канальцевый ацидоз
Поскольку уролитиаз очень часто осложняется присоединением инфекции мочевых путей, таким больным показаны все диагностические мероприятия, предпринимаемые при пиелонефрите.
Мочекаменная болезнь не оказывает существенного влияния на развитие беременности и состояние плода, если уролитиаз не осложнен инфекцией. Нефропатия беременных возникает, главным образом, у женщин, больных калькулезным пиелонефритом, и встречается у 15% больных мочекаменной болезнью. Самопроизвольные аборты происходят редко, но присоединение инфекции мочевыводящих путей или азотемии может вызвать прерывание беременности. Преждевременные роды наступают у 15% женщин с калькулезным пиелонефритом, осложненным нефропатией Перинатальная смертность повышена и достигает 48%о.
552
Неосложненная пиелонефритом или нефропатией мочекаменная болезнь не оказывает неблагоприятного влияния на течение беременности и развитие плода.
Мочекаменная болезнь обычно не является противопоказанием для продолжения беременности. Беременность противопоказана только в случае возникновения почечной недостаточности, что в гестационном периоде встречается редко. Вопрос о прерывании беременности может возникнуть во второй ее половине при присоединении тяжелого, не поддающегося лечению гестоза.
Наблюдение за беременными, страдающими мочекаменной болезнью, осуществляется в условиях женской консультации или поликлиники совместно акушером и терапевтом. Желательна консультация уролога. В процессе наблюдения своевременно выявляют обострение заболевания, присоединение или активацию пиелонефрита, нефропатию беременных, угрозу преждевременных родов. В этих случаях показана госпитализация независимо от срока беременности. Если диагноз заболевания ясен и мочекаменная болезнь протекает при минимальных симптомах и нормальное развитие беременности не нарушается, то амбулаторное наблюдение в женской консультации может продолжаться вплоть до родов.
Течение родов обычно не представляет каких-либо особенностей. Приступы почечной колики возникают редко и хорошо снимаются спазмолитическими и наркотическими средствами. При затянувшихся родах применяют акушерские щипцы, вакуум-экстрактор. Камни мочевого пузыря размером больше грецкого ореха задерживают течение родов и могут привести к остановке родовой деятельности. В таких случаях показано абдоминальное кесарево сечение (Кремлинг X. и соавт., 1985). По нашим наблюдениям, это очень редкая ситуация.
Во время беременности предпочтительнее консервативное лечение уролитиаза, хотя в некоторых случаях без хирургического вмешательства обойтись не удается.
Диета зависит от характера нарушения минерального обмена. При мочекислом диатезе, когда с мочой выделяются соли ураты и из них же формируются камни в мочевыводящих путях, назначают диету, бедную пуринами. Пуриновые основания содержатся в большом количестве в жареном мясе, мозгах, мясном бульоне. Пища должна быть молочно-растительной, ощелачивающей мочу и понижающей ацидоз. Молочная пища компенсирует недостаток в животных белках, а растительная пища содержит витамины и кислоты, которые, превращаясь в организме в углекислые соли, ощелачивают мочу. Из овощей и фруктов нельзя
553
употреблять бобовые, орехи, щавель, какао, шоколад, черный чай. Больным один раз в 2-3 дня следует питаться отварной рыбой или нежирным мясом. Овощными супами, овощами и фруктами, молочными блюдами можно пользоваться неограниченно. Обильное питье (поддержание диуреза не менее 2 л/сут) понижает концентрацию уратов в моче. Такая диета вполне соответствует диетическим требованиям при беременности. Ощелачивание мочи до pH 6,5-7 достигается приемом основных растворов, например, раствора Шола (1 мэкв NaHCO^/мл) по 20 мл внутрь 2-3 раза в сутки (Вудли М., Уэлан А., 1995).
Фосфорнокислый диатез протекает со щелочной реакцией мочи, при этом в осадке мочи содержатся преимущественно соли кальция, а не фосфора. Диета должна быть бедна солями кальция (до 500 мг/сут), ее назначение способствует переводу щелочной реакции мочи в кислую. Противопоказаны продукты, в которых содержится много кальция: яйца, молочные изделия. Рекомендуется ограничить потребление зеленых овощей, картофеля, гороха, фасоли, поскольку они также содержат много кальция. В отличие от мочекислого при фосфорнокислом диатезе показана мясная пища (до 1 г/кг/сут.), можно употреблять и жареное мясо, сладости, блюда из разнообразных круп, фрукты (яблоки, виноград, груши). Следует назначать продукты, содержащие витамин А: сливочное масло, печень, морковь, отвар шиповника, рыбий жир. Питье ограничивается, так как обильный диурез понижает кислотность мочи (развивается алкалоз) и уменьшает количество защитных коллоидов, а это в свою очередь облегчает образование фосфорных и карбонатных камней. Следует употреблять не более 10 г поваренной соли в сутки.
Диета больных фосфорнокислым диатезом недостаточно физиологична для беременных, которые нуждаются в солях кальция и фосфора, молоке и свежих, богатых витаминами фруктах и овощах, а также в продуктах, содержащих, помимо извести, другие минеральные соли, в частности соли калия. Поэтому при строгом соблюдении рекомендаций, необходимых при мочекаменной болезни, развитие плода может нарушаться.
Диета при щавелевокислом диатезе сочетает черты диет, применяемых у больных с фосфатурией и уратурией. Пища не должна содержать продуктов, способствующих образованию оксалатов. Поэтому исключают из пищевого рациона молоко, яйца, бобовые, орехи, щавель, черный чай; ограничивают крепкие мясные бульоны, мозги, помидоры, картофель, какао. Назначают продукты, подщелачивающие мочу: яблоки, груши, абрикосы, персики, айву, арбузы, настой черной смородины и шиповника. Можно употреблять отварные мясо и рыбу 2-3 раза в
554
неделю, мучные и крупяные блюда, молочные продукты, любые жиры, капусту, тыкву, огурцы, дыни. Полезно обильное питье.
Диета, рекомендуемая при оксалурии, шире, чем при фосфорнокислом диатезе, и больше соответствует потребностям беременной,
В остром периоде болезни проводят обезболивание и вводят большое количество жидкости. После отхождения камня основной метод лечения - обильное питье для поддержания интенсивного выделения мочи (более 2,5 л/сут.).
Медикаментозное лечение беременных, больных мочекаменной болезнью, направлено на снятие болей и ликвидацию инфекции мочевыводящих путей. Поскольку у беременных боли при почечной колике не всегда достигают большой силы, можно попытаться купировать приступ спазмолитическими средствами: 2% раствором папаверина гидрохлорида - 2 мл подкожно, но-шпа - 2 мл подкожно, 0,2% раствором пла-тифиллина гидротартрата - 1-2 мл подкожно, баралгином - 5 мл Внутривенно (повторное введение возможно через 6-8 ч); баралгин может применяться и внутримышечно, тогда его действие начинается через 20-30 мин. Атропин обладает более выраженным спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру мочеточников, чем указанные выше препараты. Если с помощью спазмолитических средств не удалось купировать приступ почечной колики, приходится прибегать к наркотикам (1 мл 1-2% раствора промедола подкожно, 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида подкожно). Наркотики рискованно применять во время беременности, поскольку промедол повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки, а морфин угнетает дыхательный центр плода.
В некоторых случаях приступ почечной колики удается купировать спазмолитическими средствами, избирательно расслабляющими гладкую мускулатуру мочеточников (цистенал или ависан). Цистенал при приступе почечной колики назначают по 20 капель однократно (на кусок сахара или под язык), а при повторяющихся приступах по 10 капель 3 раза в день во время или после еды. Ависан принимают по 0,1 г (2 таблетки) после еды или по 0,05-0,1 г (1-2 таблетки) 3-4 раза в день. В таких же дозах (0,05 г 3-4 раза в день в течение 3 нед.) ависан назначают и при более легких болях, не имеющих характера колики. Цистенал с этой целью принимают по 3-10 капель 3 раза в день в течение 1-3 нед. Ависан и цистенал обладают не только спазмолитическим, но и противовоспалительным действием.
Более чем у 50% больных камни отходят самостоятельно; симптомы заболевания исчезают после назначения спазмолитических средств и увеличения приема жидкости с пищей или в виде внутривенных вливаний в пределах 2 л в сутки (LaHanczi D.R., Cook W.A., 1980).
555
Теплые ванны и грелки на область почек, применяемые при почечной колике, во время беременности противопоказаны.
Если спазмолитические и наркотические средства не купируют приступа почечной колики, следует произвести новокаиновую блокаду круглых связок матки или катетеризацию мочеточника. С целью блокады круглых связок вводят 30-40 мл 0,5% раствора новокаина в периферический отдел круглой связки у выхода ее через наружное отверстие пахового канала.
Катетеризация мочеточника (после предварительной хромоцистоскопии) восстанавливает нарушенный отток мочи, и приступ колики прекращается. Эта манипуляция требует специального навыка и должна производиться урологом. В некоторых случаях катетеризация мочеточника оказывается безуспешной, так как катетер не удается провести мимо камня, плотно охваченного спастически сокращенным мочеточником. В таких случаях возникают показания к хирургическому лечению.
Если уролитиаз сочетается с пиелонефритом, очень важно назначить соответствующее антибактериальное лечение, поскольку наиболее тяжелые осложнения появляются именно при пиелонефрите (нефропатия, септическое состояние, азотемия и др.). Острый пиелонефрит при наличии камней нередко не удается купировать, пока не будет устранена блокада почки и восстановлен нарушенный отток мочи. Катетеризация мочеточника в этих случаях весьма эффективна. Катетер можно оставить в мочеточнике на 2-3 дня.
Хирургические методы лечения занимают видное место в терапии уролитиаза вне беременности. У беременных также нередко возникает необходимость в операции удаления камней почки или мочеточника и даже в нефрэктомии, но показания к операции должны быть более строгие, так как во время беременности любая операция переносится тяжелее, а ее осложнения могут отрицательно отразиться на состоянии плода. Операция показана при анурии, вызванной обтурацией мочеточника камнем и не поддающейся лечению; при септическом состоянии, обусловленном калькулезным пиелонефритом; при пионефрозе; при часто повторяющихся приступах почечной колики, если отсутствует тенденция к самопроизвольному отхождению камней.
Мы не считаем необходимым удалять профилактически в ранние сроки беременности большие асептические камни, поскольку они далеко не всегда осложняются пиелонефритом. Если же это случается, то нередко удается купировать вспышку пиелонефрита во время беременности, а операцию отложить на послеродовой период.
Если показания к операции возникают в поздние сроки беременности, лучше произвести родоразрешение женщины преждевременно,
556
а затем оперировать. В более ранние сроки беременности при наличии показаний больных следует оперировать, не считаясь с состоянием плода, так как промедление с вмешательством часто угрожает жизни женщины. В первом триместре беременности сначала нужно произвести искусственный аборт, а затем перевести больную в урологическое отделение для операции.
При высоко расположенных камнях паренхима почки повреждается раньше и тяжелее, чем при низко расположенных. Функция почки быстро снижается вследствие внезапного повышения давления в почечной лоханке. Благодаря немедленной операции можно сохранить почку и предотвратить внутриутробную смерть плода. Если нужно оперировать по поводу камня тазового отдела мочеточника в конце беременности, то целесообразно наложить нефростому. Камень оставляют и удаляют только после родов. Почка эффективно разгружается, функция брюшного пресса сохраняется, что важно для предстоящих родов. Низко расположенные камни мочеточника во время беременности можно удалить и через влагалище (Х.Кремлинг и соавт., 1985).
Оптимальным решением вопроса является оперативное лечение мочекаменной болезни и санация мочевых путей до беременности.
ГИДРОНЕФРОЗ
Гидронефроз - это заболевание, основными чертами которого являются расширение лоханки почки, застой мочи в ней и атрофия паренхимы почки вследствие препятствия оттоку мочи. Частота гидронефроза у беременных неизвестна.
Причины, вызывающие нарушение оттока мочи, могут находиться как внутри мочевого тракта, так и вне его в окружающих тканях. Патологические изменения в уретре или мочевом пузыре (рубцы, складки слизистой оболочки, аномалии развития), воспалительные процесы в тазовой и забрюшинной клетчатке могут привести к двустороннему гидронефрозу. Искривления и перегибы мочеточников, нередко наблюдаемые во время беременности, их перекручивание, сдавление кровеносным сосудом, идущим к нижнему сегменту почки, или соединительнотканным футляром, образующим единое ложе для правого мочеточника и сосуда, расширяющегося во время беременности, также служат причиной гидронефроза. Препятствие для оттока мочи может возникнуть при наличии камней, дивертикулов лоханки или мочеточника, сужения мочеточника рубцовой тканью. Функциональные расстройства деятельности мочевыводящих путей, выражающиеся в атонии лоханок и мочеточников, тоже способствуют развитию гидронефроза.
557
Различают гидронефроз врожденный и приобретенный, органический или функциональный. Последний может появиться во время беременности, когда нарастает гипотония моче вы водящих путей. Гидронефроз развивается только у человека и прямоходящих обезьян. У четвероногих животных во время беременности гидронефроз не возникает, т. к. матка не сдавливает мочеточники (Rasmussen Р.Е., Nielsen F.R., 1988). По той же причине расширение верхних мочевых путей наиболее выражено в положении женщины на спине; в колено-локтевом положении это расширение исчезает. Процесс может быть односторонний (чаще) и двусторонний.
Чем бы ни было вызвано нарушение оттока мочи, оно приводит постепенно к расширению лоханки. Пиелоэктазия - начальная форма гидронефроза. Давление в лоханке увеличивается, нарушается внутрипочечное кровообращение и развивается атрофия клубочково-канальцевого аппарата почки. Стенки все увеличивающейся полости в почке истончаются. Сокращение количества функционирующих нефронов вызывает недостаточность почек. Выделительная способность почки снижается.
Во время беременности гидронефроз может быть вызван давлением плода на мочеточник. Гидронефроз беременных возникает в результате функциональных изменений в мочевой системе и является преходящим. Обследование женщин, перенесших “гидронефроз беременных”, в отдаленные сроки после родов не выявляет у них патологии.
Большая гидронефротическая почка может препятствовать нормальным родам. Описаны случаи разрыва тонкостенного гидронефроти-ческого мешка во время родов (Рубинштейн Д.Я., Казаченок В.М., 1987).
Если гидронефроз существовал до беременности, то обычно он бывает инфицирован, чаще наблюдается пониженная функция почек. Поэтому может возникнуть необходимость в прерывании беременности.
Симптомов, патогномоничных для гидронефроза, не существует. Заболевание долгое время может протекать скрыто, бессимптомно и диагностируется случайно. Часто больные жалуются на боли в поясничной области. Боли обычно тупые, тянущие, иррадиируют в паховую область и бедро. Реже возникают боли типа почечной колики: приступообразные, очень сильные, нередко сопровождающиеся тошнотой, рвотой, вздутием живота. Во время болей может задерживаться мочеотделение, а по их окончании моча выделяется обильно. Почечная колика может периодически появляться на фоне тупых, почти постоянных болей. При длительно существующем процессе почечная колика исчезает и остаются только непрекращающиеся тянущие боли и ощущение тяжести в поясничной области. Боли в пояснице, впервые появившиеся во время бе
558
ременности и вызванные развившимся гидронефрозом, могут быть ошибочно приняты за угрожающий аборт или преждевременные роды.
В послеродовом периоде гидронефроз вновь протекает бессимптомно, хотя иногда в первые дни после родов могут усилиться боли вследствие сдавления мочеточника при инволюции матки.
Иногда увеличенную гидронефротическую почку удается прощупать, пока беременная матка располагается относительно низко (в первом триместре и в начале второго триместра беременности).
Нередко симптомом гидронефроза является макро- или микрогематурия. Гематурия объясняется венозным застоем в почке.
Гидронефроз осложняется нефролитиазом и пиелонефритом. Тогда, помимо приступов почечной колики, периодически возникающей лихорадки, удается обнаружить пиурию, бактериурию, нейтрофильный лейкоцитоз крови и увеличенную СОЭ.
Достоверная диагностика гидронефроза возможна с помощью рентгенологических методов исследования. Особенно ценны экскреторная урография и ретроградная пиелография. По рентгенограмме можно определить увеличение почки, ее морфологические изменения и некоторые другие косвенные признаки гидронефроза (отсутствие контуров поясничной мышцы, сколиоз и др.). Однако эти методы исследования почек беременным противопоказаны, поэтому следует принимать во внимание снимки, сделанные до беременности.
В настоящее время предпочтительнее ультразвуковая диагностика гидронефроза. В начале заболевания имеется лишь небольшое расширение лоханки. Пиелоэктазией считается расширение лоханки диаметром более 3 см (Weill F. et al., 1981) и даже 1,5 см (В.Н.Демидов и соавт., 1989). Другой признак пиелоэктазии - преимущественное увеличение одной лоханки. По мере прогрессирования патологического процесса чашечно-лоханочная система постепенно расширяется. На сканограммах она отображается в виде полости овальной формы с ровной или неровной внутренней поверхностью. В терминальной стадии гидронефротической трансформации паренхима почки вообще не визуализируется. Почка имеет вид большой кисты либо жидкостного образования, разделенного множеством перегородок.
В диагностике гидронефроза у беременных имеют значение анамнез (указание на выявление гидронефроза в прошлом, характер болевого синдрома и его динамика), а также данные хромоцистоскопии. Хромоцистоскопия позволяет заподозрить гидронефроз и судить о секреторной функции паренхимы почек и моторной функции мочевыводящих путей. Для этой цели необходимо произвести после обычной хро
559
моцистоскопии это же исследование с катетеризацией мочеточника. Мочеточниковый катетер вводят вплоть до лоханки почки. Лоханку опорожняют, затем внутривенно вводят индигокармин. При сохранной функции почки и нарушении двигательной активности мочеточника индигокармин выделяется своевременно. Если секреторная функция паренхимы почки нарушена, выделение красителя задерживается. При сравнении результатов обычной хромоцистоскопии и исследования, произведенного после катетеризации мочеточника, можно оценить степень нарушения секреторной и моторной функций раздельно. Катетеризация мочеточников способствует распространению инфекции. Поэтому ее следует производить строго в асептических условиях на фоне лечения антибиотиками.
Катетеризация мочеточников дает возможность судить о проходимости мочеточника и о локализации препятствия, а также позволяет получить мочу для раздельного исследования из каждой почки.
При исследовании мочи, взятой раздельно из каждой почки, удается выявить сторону поражения, а также источник гематурии, пиурии и бактериурии. Инфекция мочевых путей (пиелонефрит) встречается почти у всех беременных, больных гидронефрозом, независимо от того, существовал он до беременности или возник во время нее. Нарушение оттока мочи, свойственное гидронефрозу, способствует развитию инфекции. Гидронефроз органический или функциональный встречается у беременных гораздо чаще, чем он диагностируется. Из-за наличия противопоказаний к рентгенологическому исследованию прежде гидронефроз у беременных не выявлялся и заболевание фигурировало под диагнозом пиелонефрит. В последние годы использование ультразвукового метода исследования сделало этот диагноз более частым.
Если гидронефроз имеет односторонний характер и протекает асептически, то прогноз относительно благоприятный. Заболевание может протекать в течение многих лет, не сказываясь существенно на здоровье женщины, так как постепенно утрачиваемую функцию больной почки компенсирует здоровая. При двустороннем гидронефрозе, особенно осложненном пиелонефритом, прогноз значительно хуже, поскольку гидронефроз может перейти в пионефроз, а функциональная недостаточность почек приводит к уремии.
Мы наблюдали 29 женщин, страдающих гидронефрозом. Односторонний гидронефроз диагностирован у 16 и двухсторонний - у 13 больных. Гидронефроз явился следствием стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, перегиба мочеточника, пузырно-мочеточникового рефлюкса, аномалий почечных сосудов, мочекаменной болезни. У всех был хронический пиелонефрит, атаки возникали и во время бе
560
ременности. У 6 пациенток заболевание сопровождалось мочекаменной болезнью. Редкостью были гипертензия и хроническая почечная недостаточность. Беременность осложнилась гестозом у 6 женщин и угрожающим выкидышем - у 4. Роды наступили своевременно у всех рожениц, но 9 было сделано кесарево сечение по акушерским показаниям. Родилось 23 здоровых ребенка; у 3 были признаки гипотрофии и у 2 - внутриутробного инфицирования. Один ребенок умер на 12 сутки жизни от пневмонии.
Вопрос о допустимости беременности при гидронефрозе должен решаться в стационаре после обследования, включающего изучение функции почек и наличия в них инфекции.
Гидронефроз, появившийся во время беременности, обычно не является показанием к ее прерыванию. Прерывание беременности показано при двустороннем гидронефрозе, развившемся до беременности; при одностороннем гидронефрозе, сопровождающемся азотемией или пиелонефритом, плохо поддающимся лечению. При гидронефрозе единственной почки, даже если функция ее сохранена, беременность представляет серьезную опасность, и вопрос о ее сохранении решается индивидуально.
Многие женщины отказываются от прерывания беременности, несмотря на наличие показаний для этого. Наша практика (все женщины живы) показывает, что пациентки как будто бы правы. Однако на самом деле опасность для жизни женщин велика, а число наших наблюдений недостаточно, чтобы возникла уверенность в безопасности продолжения беременности.
Консервативное лечение гидронефроза при беременности может быть действенным только при легкой форме заболевания. Поскольку такая форма у беременных преобладает, пренебрегать попытками консервативного лечечия не следует.
В целях повышения тонуса верхних мочевыводящих путей и борьбы со стазом мочи назначают 1 мл 5% раствора витамина Bj внутримышечно. С той же целью раньше применяли диатермию почечной области. Аппараты для диатермии в настоящее время сняты с производства, эту процедуру можно заменить другим физическим методом лечения, например, индуктотермией на область почек.
Серьезное внимание следует уделять предупреждению и лечению запоров. Показана диета, богатая клетчаткой: черный хлеб, щи, борщ, свекольник, окрошка, зеленые щи, говядина, свежая рыба, максимальное включение в пищевой рацион овощей, гречневая каша из поджареной крупы, яйца, сыр, сметана, творог, простокваша, компоты, ягоды, фрукты, мед, чернослив. Широко применяются растительные слабительные средства.
561
Если гидронефроз сопровождается инфекцией мочевыводящих путей, следует назначить такое же лечение, как при пиелонефрите.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Показанием для операции являются частые рецидивы пиелонефрита беременных с упорным лихорадочным состоянием, повторные приступы почечной колики, не поддающиеся лечению. Подготовка к операции требует тщательного рентгенологического исследования, поэтому по возможности желательно отсрочить операцию на послеродовой период или произвести родоразре-шение беременной преждевременно.
Если функция паренхимы почки сохранена, а причина, вызвавшая гидронефроз, может быть устранена хирургическим путем, показана одна из пластических операций в области лоханочно-мочеточникового соустья. У некоторых больных производят нефрэктомию, когда гидронефроз односторонний, но резко выражена атрофия паренхимы и функция почки серьезно нарушена. Если вторая почка поражена гидронефрозом или другим заболеванием, нефрэктомия противопоказана.
Лечение беременных, больных калькулезным инфицированным гидронефрозом, представляет большие трудности. При этом заболевании здоровье больной, течение беременности, а также благополучные исходы родов и послеродового периода находятся под угрозой. Повышение внутрибрюшного давления, а следовательно, внутрилоханочного и почечного давления во время беременности, особенно в период родов, может содействовать генерализации инфекции, поражению здоровой почки, а иногда и всего организма; это может привести к возникновению послеродового сепсиса. Поэтому некоторые авторы считают наиболее целесообразным ликвидировать инфекционный очаг в организме своевременно, т. е. восстановить нарушенный пассаж мочи нефростомией или произвести нефрэктомию. При поздних сроках беременности и желании женщины сохранить ее вопрос решается в пользу того или иного вида оперативного вмешательства. Однако в послеоперационном периоде не исключается возможность преждевременных родов. Поэтому таким больным должны быть проведены все мероприятия, обеспечивающие сохранение беременности.
ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ
Туберкулез почки по частоте уступает лишь пиелонефриту и мочекаменной болезни. У беременных это заболевание встречается сравнительно редко.
562
Течение туберкулеза почки и его прогноз резко изменились в последние 20-30 лет, когда на смену нефрэктомии как единственному методу лечения туберкулеза почки пришли антибактериальная терапия и органосохраняющие операции. Летальность от туберкулеза почки снизилась до 2-3%. Одновременно с этим уменьшилась сама заболеваемость туберкулезом почки.
Почки поражаются в ранний период заболевания туберкулезом, когда образуется первичный комплекс. В дальнейшем этот очаг существует скрыто, его активация начинается через много лет от момента первичного инфицирования. Попадание возбудителей инфекции в почку возможно и из уже развившегося туберкулезного очага в легких или другом органе, спустя многие годы после первичного инфицирования (через 5-15 лет).
Туберкулез почки развивается у людей среднего возраста. Не всегда в анамнезе таких больных удается установить период вовлечения в процесс легких, костей, лимфатических узлов, иногда может создаться впечатление о поражении почки в самом начале заболевания, если формирование первичного комплекса протекало малосимптомно.
Возбудители туберкулезной инфекции попадают в почку преимущественно гематогенным путем. Меньшее значение имеют лимфогенный, восходящий (по мочевыводящим путям) и контактный пути инфицирования.
Женщины болеют туберкулезом почки чаще мужчин, причем рожавшие женщины чаще, чем нерожавшие. Нередко заболевание впервые проявляется после родов, а во время беременности протекает под флагом пиелонефрита беременных. Беременность способствует поздней активации туберкулезных очагов в почках, и, что еще важнее, беременность активирует латентные туберкулезные очаги в почках. Причины понижения резистентности почек к туберкулезу во время беременности еще недостаточно изучены.
Большое значение в развитии туберкулеза почки, как и неспецифического пиелонефрита, имеют местные факторы, нарушающие уродинамику и создающие условия, препятствующие оттоку мочи. Туберкулез нередко (у 15%, по данным А.Л.Шабада, 1983) возникает у больных уролитиазом, нефроптозом, с аномалиями развития мочевыводящих путей. Неблагоприятные условия для оттока мочи создаются во время беременности. Патологические процессы в женских половых органах могут вызвать нарушения уродинамики. Туберкулез почки в 3 раза чаще диагностируется на стороне гинекологического заболевания. Именно поэтому среди больных туберкулезом почки преобладают женщины.
563
О патогенетической связи туберкулеза почки с беременностью и родами свидетельствует и то обстоятельство, что у женщин туберкулез с большей частотой, чем у мужчин, поражает правую почку В главе, посвященной пиелонефриту у беременных, говорилось о том, почему инфекция чаще развивается справа Среди небеременных туберкулез левой и правой почек встречается в соотношении 1 1, а среди беременных - в соотношении 1 1,5 Это позволяет считать основным фактором, объясняющим преимущественное поражение правой почки у женщин, беременность и роды, а не какие-либо врожденные особенности мочевыводящей системы женщин
Таким образом, в патогенезе нефротуберкулеза у женщин, в отличие от мужчин, снижается роль общих факторов, в частности перенесенного внепочечного туберкулеза, за счет возрастания значения местных патогенетических факторов, главным образом патологически протекающей беременности и родов, гинекологических заболеваний и операций (Лопаткин Н А , Шабад А Л , 1985)
Клиническая картина туберкулеза почки не имеет патогномоничных симптомов. У некоторых больных заболевание протекает бессимптомно, особенно в начальных стадиях, и диа1 ностируется случайно при обследовании, произведенном по другому поводу
По крайней мере у половины женщин в анамнезе имеются данные о перенесенном в прошлом туберкулезе легких, мезентериальных желез и костей Если вне беременности приблизительно 89% женщин одновременно с туберкулезом почки болеют туберкулезом половых органов, то у беременных такая локализация встречается реже, туберкулез внутренних половых органов, как правило, ведет к первичному и вторичному бесплодию При изучении анамнеза следует обращать внимание на перенесенные в прошлом патологические беременности и роды, так как они могут быть связаны с туберкулезом ночки.
Общее состояние обычно страдает мало, но у больных могут быть признаки туберкулезной интоксикации, недомогание, слабость, головные боли, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, плохой аппетит Чаще такие жалобы больные предъявляют во втором - третьем триместрах беременности Тяжелое общее состояние с высокой лихорадкой, ознобом свойственно больным двусторонним туберкулезом почки, туберкулезным пионефрозом и туберкулезом единственной почки У 20% больных туберкулезом почки отмечается повышенная температура тела (субфебрилитет)
К общим симптомам туберкулеза может относиться и артериальная гипертензия, вызванная специфическим нериэндартериитом и
564
связанными с ним тромбозами легочных сосудов, а также ишемией почки, вызванной большими деструктивными изменениями ее паренхимы. Почечная гипертензия появляется у 6% больных, главным образом с тяжелыми формами туберкулеза почки
Больше и чаще всего больных беспокоят местные симптомы заболевания тупые боли в поясничной области, дизурия, пиурия и гематурия
Почечная колика не свойственна беременным с туберкулезом почки Боли обычно не очень сильные, длительные, чаще ощущаются как тяжесть в области расположения больной почки. Боли вызваны затруднением оттока мочи вследствие сужения мочеточника, пораженного туберкулезным процессом, а также атонией мочевых путей. В коленно-локтевом положении больной боли чаще всего проходят. Симптом Пастернацкого нередко бывает положительным.
Дизурия не является ранним признаком заболевания, так как туберкулез мочевой системы начинается с почки, а мочевой пузырь вовлекается в патологический процесс вторично и позже Однако туберкулез мочевого пузыря встречается у таких больных столь закономерно, что дизурические явления, вызванные специфическими изменениями в стенке пузыря, служат одним из наиболее частых (более чем у 50% больных) признаков туберкулеза почки. Выделение мочи учащается, становится болезненным. Если у здоровых беременных учащенное мочеиспускание вследствие давления матки на мочевой пузырь наблюдается обычно днем, то при туберкулезе мочевого пузыря - чаще ночью, так как объем пузыря уменьшается.
На ранних стадиях заболевания анализы мочи могут оставаться нормальными, но затем появляются не только микроскопические, но и макроскопические изменения мочи. Пиурия нередко настолько велика, что моча становится мутной, но может определяться и лейкоци-турия, выявляемая только при микроскопии Большее или меньшее наличие гноя в моче является наиболее частой причиной ошибочного диагноза “пиелонефрит” у беременных с туберкулезом почки Повторное обнаружение лейкоцитов в моче без бактерий характерно для туберкулеза, а не пиелонефрта При туберкулезе реакция мочи кислая, при пиелонефрите - преимущественно щелочная
У большинства больных туберкулезом почки наблюдается различной выраженности гематурия Она безболезненна, носит тотальный характер, если источником является почка, и терминальный, если кровь выделяется из мочевого пузыря В последнем случае гематурия сопровождается дизурией Гематурия один из ранних симптомов заболевания Тотальная моносимптомная гематурия может быть признаком не только
565
почки, но и туберкулеза ее. Гематурия чаще является ведущим симптомом яри туберкулезе, чем при пиелонефрите
При пальпации почек обнаруживают увеличение размеров пораженного органа только в ранние сроки беременности, поскольку позже беременная матка препятствует выполнению этой манипуляции. Иногда при влагалищном исследовании прощупывается утолщенный плотный мочеточник.
Диагностика туберкулеза мочевых органов основывается на выявлении микобактерий туберкулеза, обнаружении при цистоскопии и рентгенологических исследованиях специфических изменений в мочевом пузыре.
Наиболее достоверным методом диагностики туберкулеза почки является выявление микобактерий. С этой целью применяется бактериоскопия осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нильсену, или люминесцентная микроскопия осадка мочи после соответствующей его обработки. Результаты микроскопии повышаются, если предварительно воспользоваться методом флотации (обогащения) мочи Микроскопия - наиболее простой и быстрый метод исследования, но он наименее надежен, позитивные результаты у больных туберкулезом почки удается получить не более, чем в 30-40% проб.
Лучшие результаты дают бактериологические методы выявления микобактерий, а также посевы мочи на селективные питательные среды (картофельно-яичная среда по Левенфишу, глубинный посев на кровя-* ную среду Прейса-Школьниковой) Положительных результатов исследования достигают при использовании бактериологических методов в 50-60% случаев Однако при бактериологическом исследовании ответ получают очень нескоро при посеве на среду Левенфиша через 1-2 мес, а на среду Прейса-Школьниковой через 2-4 нед.
Наиболее чувствительным методом обнаружения микобактерий туберкулеза является биологическая проба (прививка осадка мочи морской свинке) Через 2 мес подопытное животное забивают и его органы исследуют на наличие в них специфических туберкулезных изменений. Но и с помощью этого метода исследования удается обнаружить микобактерии в моче только у 70-80% больных туберкулезом почки
Микобактериурия является патогномоничным и наиболее ранним признаком туберкулеза почки Существовавшее ранее представление о “физиологической” бактериурии, появляющейся у больных туберкулезом внепочечной локализации при интактных почках, в настоящее время отвергнуто Обнаружение бациллурии может быть единственным проявлением “субклинической” стадии туберкулеза почек, так как непораженные почки не выделяют с мочой микобактерий туберкулеза
566
Для уточнения специфики заболевания должны применяться бактериоскопия и посевы мочи. Микобактерии туберкулеза, потерявшие под влиянием химиотерапии кислотоустойчивость, но сохранившие свою жизнеспособность, лучше выявляются бактериологическим методом, а потерявшие жизнеспособность, но сохранившие кислотоустойчивость - бактериоскопией.
Мочу для исследования собирают без катетера, при самостоятельном мочеиспускании, для исследования используется средняя порция мочи. Результаты анализа более надежны, если утреннюю мочу, предназначенную для посева и микроскопии, собирать 3 дня подряд. При туберкулезе почки, как и при неспецифическом пиелонефрите, бактериурия является наиболее ранним признаком.
Обнаружение микобактерий туберкулеза в моче не зависит от стадии развития заболевания, но специфическая химиотерапия существенно снижает возможность выявления в моче возбудителя заболевания. Установлено также, что микобактерии туберкулеза могут не обнаруживаться в пузырной моче, но выявляются в моче, полученной непосредственно из почечной лоханки при ее катетеризации.
Поскольку нет методов исследования, при помощи которых во всех случаях туберкулеза почки можно обнаружить бациллурию, отрицательный результат поисков микобактерий туберкулеза в моче не должен быть основанием для отклонения этого диагноза, особенно у больных, уже подвергавшихся специфической химиотерапии.
Одним из показателей туберкулеза почки является “асептическая пиурия” (гной в моче при отсутствии неспецифической микробной флоры) Это следует иметь в виду, когда у больных пиелонефритом не удается выявить флору при посеве мочи. Не микоплазма и не L-формы бактерий, вызывающие пиелонефрит, но не растущие на обычных средах, а микобактерии туберкулеза, подавляющие рост всех других микроорганизмов, могут быть причиной “асептической пиурии”. В последние годы под влиянием химиотерапии свойства возбудителя туберкулеза изменились, и нередко у больных туберкулезом высевается из мочи неспецифическая микробная флора помимо микобактерий туберкулеза Возможно также, что невысокая частота неспецифической бактериурии при туберкулезе почки в прежние годы была связана с несовершенством методов бактериологического исследования мочи и недостаточно широким их применением. Во всяком случае, в последние десятилетия “асептическая пиурия” перестала быть характерным признаком туберкулеза мочевыводящих путей, поскольку неспецифическую микробную флору при этом заболевании находят почти у половины больных. Неспецифичес
567
кая бактериурия не только не исключает возможности одновременного специфического воспалительного процесса в почке, но, наоборот, ввиду весьма частого сочетания ее с туберкулезом почки может рассматриваться как косвенный признак этой болезни.
Для туберкулеза почки характерна кислая реакция мочи. Однако щелочная реакция мочи не свидетельствует об отсутствии этого заболевания Появление щелочной реакции мочи у больных туберкулезом почки связано в значительной мере с присутствием в моче неспецифической микробной флоры (протей, кишечная палочка, энтерококк).
Клинический анализ мочи мало помогает диагностике туберкулеза почки, хотя в моче содержится много патологических элементов.
Протеинурия отмечается практически у всех больных туберкулезом почки. Белок попадает в мочу вследствие воспалительных и дистрофических изменений в клубочках, канальцах и интерстиции почки, А.Л. Шабад (1978) полагал, что протеинурия не является самостоятельным симптомом, она лишь следствие эритроцитурии. Протеинурия при туберкулезе почек обычно не превышает 1 г/л.
У больных туберкулезом почки постоянно обнаруживается пиурия. Только в самом начале заболевания ее может не быть С того момента, когда очаги некроза или каверны сообщаются с лоханкой, пиурия становится обычным явлением. В тех случаях, когда в клиническом анализе мочи количество лейкоцитов не превышает нормы, применение пробы Нечипоренко выявляет отчетливую лейкоцитурию. Если больную лечат от пиелонефрита, длительная и упорная пиурия, не поддающаяся лечению, позволяет заподозрить туберкулез почки. В этой связи следует отметить, что при доказанном другими методами туберкулезе почки в моче могут быть обнаружены в значительном количестве “активные” лейкоциты или клетки Штернгеймера-Мальбина.
Часто диагностируется гематурия На ранних стадиях заболевания может быть эригроцигурия без пиурии. Высокая частота эритроцитурии отличает туберкулез от пиелонефрита. Это связано с более выраженным деструктивным характером специфического воспалительного процесса.
Эхография при туберкулезе почки позволяет уточнить стадию и форму заболевания, диагностировать туберкулезный пионефроз (Игнашин Н.С., 1988).
В соответствии с существующей классификацией различают следующие деструктивные формы изменений в почке паниллит, кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный и пионефроз. Папиллит ультразвуковое исследование не выявляет. Каверну удается диагностировать, если она не дренирована. Закрытые каверны, заполненные казеозным содер
568
жимым, имеют вид плотного образования с четкой ровной капсулой. При фиброзно-кавернозном туберкулезе почки эхографические показатели наиболее отчетливы Каверна выглядит как четко очерченное эхонегативное образование с ровными контурами круглой или овальной формы. Ультразвуковое исследование нередко позволяет определить характер содержимого каверны жидкостное оно или плотное. Туберкулезный пионефроз эхографически не отличается от неспецифического пионефроза и гидронефроза (Демидов В.Н. и соавт., 1989).
Воспалительно-некротические изменения паренхимы почек, распад тканей и сокращение числа способных функционировать нефронов нарушают концентрационную и выделительную способности почек. Чем глубже и обширнее специфический туберкулезный процесс, тем быстрее возникает гипостенурия. При двустороннем туберкулезе почек и туберкулезе единственной почки гипостенурия развивается быстрее, чем при туберкулезе одной почки. Дальнейшим этапом почечной недостаточности становится азотемия.
Клубочковая фильтрация почек при туберкулезе почек понижена, канальцевая реабсорбция не изменена.
В клиническом анализе крови при туберкулезе почки не удается обнаружить практически никаких специфических изменений. Отмечено лишь, что лимфоцитоз характерен для доброкачественно текущих случаев туберкулеза почек, а лимфопения скорее свидетельствует о прогрессирующем характере заболевания.
Поскольку поражение туберкулезом мочевого пузыря обычно происходит вторично, вслед за поражением почки, цистоскопия в диагностике туберкулеза почки имеет большое значение. При цистоскопии мо-iyr быть обнаружены как специфические для туберкулеза, так и неспецифические изменения мочевого пузыря. К специфическим признакам относятся туберкулезные бугорки, язвы, рубцы, возникшие на месте язв, псевдоопухолевые воспалительные разрастания. Подобные образования встречаются сравнительно редко. Чаще обнаруживаются неспецифические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря: диффузная или очаговая гиперемия, преимущественно в области мочепузырного треугольника, изменения слизистой оболочки типа кистозного или фолликулярного цистита, буллезный отек слизистой оболочки или развитие грануляций. Туберкулезные бугорки чаще встречаются на ранних стадиях туберкулеза почки, а язвенные и рубцовые изменения более характерны для поздних стадий патологического процесса Воспалительные изменения типа неспецифического цистита чаще наблюдаются у больных туберкулезом почки в поздней стадии заболевания. Иногда удается ви
569
деть выделение гноя или крови из устья мочеточника пораженной почки (Грунд В.Д. и соавт., 1993).
При хромоцистоскопии у больных туберкулезом почки обнаруживают запаздывание или отсутствие выделения индигокармина из мочеточника на пораженной стороне. Однако, если нет деструкции тканей почки, выделение индигокармина в мочевой пузырь не нарушается (при непораженных мочевыводящих путях). У здоровых беременных во второй половине беременности может также наблюдаться запаздывание выделения индигокармина или даже отсутствие его выделения в течение 15 мин. вследствие атонии и расширения мочеточника.
А.Л.Шабад и соавт. (1983) предложили туберкулино-иммуно-химическую пробу, основанную на определении в моче маркеров воспалительного процесса. При активном туберкулезе почек в моче возрастает клиренс альбумина и иммуноглобулина G. Проба высоко специфична, но требует специальных реактивов и оборудования.
Т.М.Мочалова и соавт. (1993) определяли концентрацию лизоцима в моче до и после введения туберкулина. Возрастание лизо-цимурии более, чем в 2 раза, оказалось характерным для активного специфического процесса в почках.
Сравнительно недавно внедрена в практику туберкулино-фарма-коиндигокарминовая проба. Она основана на определении экскреции : индигокармина с мочой на фоне полиурии, индуцированной внутривенным введением лазикса до и после введения туберкулина (Грунд < В.Д., Шапиро Л.А., 1988).
До применения современной антибактериальной терапии беременность у женщин, больных туберкулезом почки, редко заканчивалась благополучно. Часто наблюдалось невынашивание (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды). Многие плоды погибали , внутриутробно.
Тактика врача при туберкулезе одной почки заключалась в том, чтобы удалить пораженный орган и прервать беременность. Беремен-ность и роды у таких больных допускались через 2-4 года после нефрэктомии, если вторая почка оставалась здоровой. При двустороннем ту- j беркулезе почек методом выбора было срочное прерывание беременное- j ти. Такая тактика основывалась на представлении, что беременность 3 обостряет туберкулезный процесс в почке, а туберкулез в свою очередь | нарушает нормальное течение беременности и развитие плода. Это I представление остается в силе и в настоящее время. У женщин с тубер- | кулезом почки, по тем или иным причинам не получающим лечения, бе-ременность обычно заканчивается неблагополучно. Туберкулезная ин- ?
570
токсикация, связанная с активностью специфического процесса, поражение туберкулезом плаценты, аноксия, а в некоторых случаях и артериальная гипертензия являются основными причинами самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов, а также обусловливают высокую перинатальную смертность.
Прогноз беременности и родов для матери и плода существенно меняется, если во время беременности проводится противотуберкулезная терапия. Осложнения беременности на фоне противотуберкулезного лечения возникают значительно реже. Самопроизвольные выкидыши и мертворождения не наблюдаются совсем, так как лечение значительно уменьшает туберкулезную интоксикацию. Ранние токсиозы встречаются у 12%, поздние (гипертензия, нефропатия) - у 8% женщин. Преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод в родах отмечается у 8% рожениц, слабость родовой деятельности - у 4%. Продолжительность родов у больных туберкулезом почек обычно несколько укорачивается, средняя кровопотеря в родах не превышает физиологических пределов.
Преждевременное прерывание беременности при туберкулезе почек в настоящее время рекомендуется редко. После искусственного аборта течение туберкулеза мочевой системы может даже ухудшиться. Перинатальная детская смертность при правильном лечении не увеличивается (Кремлинг X. и соавт., 1985).
При современном лечении специфическими средствами туберкулез почек не служит противопоказанием для беременности и родов даже в тех случаях, когда процесс имеет двусторонний характер. Противопоказанием к оставлению беременности является заболевание, осложненное гипертензией или развитием почечной недостаточности вследствие сморщивания пораженной почки.
В “дострептомициновую эру” дети матерей, больных туберкулезом, часто рождались с признаками внутриутробного инфицирования туберкулезом. Внутриутробное заражение плода происходит в результате гематогенного проникновения микобактерий туберкулеза через плаценту и сосуды пуповины, заглатывания или аспирации околоплодных вод, содержащих микобактерии туберкулеза, а также при прохождении плода через пораженные туберкулезом родовые пути. Специфическая противотуберкулезная терапия резко сократила возможность внутриутробного заражения туберкулезом. Благодаря лечению беременных значительно реже родятся дети с явлениями гипотрофии, так как при этом ликвидируется или значительно снижается туберкулезная интоксикация.
Детей нужно вакцинировать БЦЖ. При активном туберкулезе у матери новорожденною следует до вакцинации (примерно на 6 нед.)
571
изолировать. Врожденный туберкулез в настоящее время наблюдается редко. При активном туберкулезе ночек кормление ребенка грудью запрещается. При неактивном туберкулезе кормление грудью создает дополнительную нагрузку для родильницы, поэтому его рекомендуют избегать (Кремлинг X. и соавт., 1985).
Беременные, больные туберкулезом почки, наблюдаются в женской консультации и в противотуберкулезном диспансере, откуда обычно их направляют в городской урологический центр к фтизиоурологу. При обострении заболевания или появлении осложнений беременности акушер-гинеколог или фтизиоуролог обязан госпитализировать женщину в специализированный родильный дом для больных туберкулезом. Сюда же направляют больных туберкулезом почки на роды.
Женщины, больные туберкулезом почки, нуждаются в длительном лечении на протяжении всей беременности, особенно во второй ее половине, а также в период лактации. Такое лечение необходимо осуществлять даже в тех случаях, если до беременности женщины лечились в течение 8-10 мес. Противотуберкулезные препараты назначают по принципам, принятым во фтизиатрии, и подбирают индивидуально для каждой больной. Используются в основном те же лекарственные средства, что и вне беременности: тубазид (по 5-6 мг/кг массы тела), этам-бутол (0,8-1,2 г в сутки), бенемицин (со второй половины беременности по 0,4-0,6 г в сутки). Исключают стрептомицин, неблагоприятно влияющий на вестибулярный аппарат и орган слуха плода, и тибон, угнетающий функцию почек и печени плода. Ограниченно применяют канамицин, обладающий побочным нефротоксическим действием.
При сочетании нефротуберкулеза с неспецифическим пиелонефритом нужно лечить оба заболевания (Шабад А.Л. и Минаков Н.К., 1982).
БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ НЕФРЭКТОМИЮ
У врачей часто возникает негативное отношение к возможности сохранения беременности женщинам с единственной почкой. Это объясняется отягощенным урологическим анамнезом у больных, перенесших нефрэктомию, представлением о том, насколько опасно заболевание почек во время беременности, а также отсутствием достаточного личного опыта. Между тем прогноз для женщины и плода в большинстве случаев благоприятен.
Единственная почка может быть врожденной аномалией развития или остаться после удаления второй почки по поводу какого-либо за
572
болевания: гидронефроза, пиелонефрита, почечнокаменной болезни, туберкулеза почки, реноваскулярной гипертензии, опухоли, травмы и др.
Беременность и роды при одной почке прямо зависят от того, насколько страдает организм после удаления этого парного органа. Клиническая практика показывает, что утрата одного из парных внутренних органов человека обычно не препятствует благополучному течению беременности и родов, настолько велики компенсаторные возможности оставшегося органа. Эго относится к легким, надпочечникам, яичникам. В равной мере это относится и к почкам. Компенсаторная перестройка единственной почки, оставшейся после нефрэктомии, протекает в две стадии. Первая характеризуется относительной функциональной недостаточностью органа (функция оставшейся почки еще существенно не увеличилась), утратой функционального резерва (все нефроны функционируют), острой гиперемией почки и начинающейся гипертрофией. Для второй стадии характерны: полная функциональная компенсация (функция почки увеличивается вдвое), восстановление функционального резерва (часть нефронов не функционирует), умеренная, но стабильная гиперемия и усиливающаяся до определенного предела гипертрофия.
С первого дня после нефрэктомии оставшаяся почка мобилизует свои резервные силы, причем прежде всего происходит ее приспособление к выведению воды и хлорида натрия. Азотистые вещества, накапливаясь в крови, являются раздражающим фактором для развития компенсаторной гипертрофии почки. Происходит гипертрофия как клубочковой, так и канальцевой зоны, и не только объемная, но и функциональная.
Резервные возможности почки велики. В норме одновременно функционирует лишь 1/4 почечной паренхимы. После нефрэктомии кровоток оставшейся почки увеличивается на 30-50% и функциональная способность ее сохраняется на близком к нормальному уровне. Впрочем, Н.И.-Пелипенко и соавт. (1990) нашли у больных, перенесших нефрэктомию, снижение эффективного почечного кровотока до 628 мл/мин (что составляет 70,5% от почечного кровотока двух почек). Это может свидетельствовать о функциональной перегрузке оставшейся почки.
Процесс компенсации функций утраченной почки длительный. Некоторые авторы считают, что он завершается лишь через 1-1,5 года после операции. С сокращением наполовину числа нефронов в результате ликвидации одной почки к оставшимся нефронам предъявляются Удвоенные требования, их напряженная деятельность постепенно приводит к функциональному истощению оставшегося органа. Урологи считают, что, по-видимому, нельзя считать лиц, перенесших нефрэктомию, абсолютно здоровыми даже тогда, когда у них отсутствуют признаки
573
поражения оставшейся почки. Практически это люди с ограничением резервов функциональной активности. Единственная почка не полностью компенсирует функцию двух почек. Резервные возможности одной почки ограничены, и она чутко реагирует на различные эндо- и экзогенные воздействия.
Единственная почка часто поражается пиелонефритом. В начальных стадиях его развития почка в достаточной степени обеспечивает депурацию конечных продуктов обмена и сохраняет определенный уровень гомеостаза. По мере прогрессирования воспалительного процесса снижаются функциональные резервы почки. У больных с пиелонефритом единственной почки поражен канальцевый аппарат и нарушена секреторная функция.
Поскольку гиперфункция единственной оставшейся почки не полностью компенсирует функцию двух здоровых почек, возможно постепенное развитие латентной стадии хронической почечной недостаточности с изменением почечной гемодинамики, нарушением канальцевой секреции и реабсорбции, несмотря на викарное увеличение органа.
Наиболее благоприятное для наступления беременности время - 2 года после нефрэктомии, когда завершена функциональная перестройка органа. Об этом можно судить по тому, что в первом триместре беременности почечный кровоток и клубочковая фильтрация увеличиваются в той же мере, что и у здоровых женщин с двумя почками. Физиологические функции оставшейся почки во время беременности обычно нормальны, экскреторная функция не нарушается. Артериальное давление не повышается. Протеинурия у беременных после нефрэктомии такая же незначительная, как у здоровых; клиренс мочевины нормальный.
Х.Кремлинг и соавт. (1985) большое прогностическое значение придают показателю относительной плотности мочи у беременной с неизмененной единственной почкой. Авторы считают, что относительная плотность ночной мочи должна быть 1023-1024; ниже 1022 -при беременности безусловная патология. Мы полагаем, что эти требования к почке завышены. По нашим наблюдениям, относительная плотность мочи у беременных женщин с одной здоровой почкой находится на том же уровне, что и при двух почках.
Для прогноза беременности и родов определенное значение имеет причина удаления или отсутствия почки. Так, если почка удалена по поводу туберкулеза, нефролитиаза или пионефроза, то обычно состояние женщины улучшается, поскольку отсутствует источник интоксикации и оставшаяся почка лучше функционирует, чем до беременности. Врожденная единственная эктопически расположенная почка хуже
574
справляется со своими функциями и сильнее реагирует на те или иные влияния, чем почка нормальной локализации, сохранившаяся после удаления контрлатеральной.
Не имеет значения и то, какая почка удалена. Правда, некоторые исследователи полагают, что при правосторонней нефрэктомии прогноз для беременности лучше, так как правые почка и мочеточник чаще подвергаются изменениям во время беременности.
У женщин, перенесших нефрэктомию, во время беременности часто присоединяется инфекция мочевыводящих путей. Это осложнение встречается у половины беременных. Однако, по нашим наблюдениям, функция почки страдает мало, она существенно не ухудшается ни во время беременности, ни после родов.
Гестоз развивается у женщин с единственной почкой не чаще, чем в популяции (у 13%, по нашим данным, и превалирует водянка). Этот факт трудно объяснить, но он имеет, несомненно, важное практическое значение. Частота самопроизвольных абортов не увеличивается. Дети обычно родятся здоровыми, с нормальными массой и длиной тела. Перинатальная смертность повышена незначительно.
За последние 10 лет мы наблюдали во время беременности и родов 54 женщин с единственной почкой. Нефрэктомия была произведена по следующим показаниям: гидронефроз - 15 женщинам, пиелонефрит - 11, мочекаменная болезнь - 6, туберкулез почки - 4, нефросклероз - 3, опухоль почки - 5, реноваскулярная гипертензия - 3, эхинококкоз почки - 2, киста почки - 1; причина нефрэктомии осталась невыясненной у 4 больных.
Нередко встречаются беременные, перенесшие нефрэктомию по поводу врожденного или приобретенного гидронефроза. Мы наблюдали 15 женщин. Причина гидронефроза была различной (стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, обтурация мочеточника камнем и др.).
Хронический пиелонефрит, часто обострявшийся во время беременности, был у 12. У двух больных диагностирована гипертензия, у двух обнаружен уролитиаз единственной почки и у одной - гидронефроз. Гестоз (водянка) развился у двух беременных. У всех женщин во время беременности и после родов функция почки не была нарушена. Двенадцать женщин родили своевременно, и трем роженицам было сделано кесарево сечение по акушерским показаниям. Две женщины родили дважды: одна через 4 и 12 лет после нефрэктомии, другая через 14 и 18 лет. Родилось 13 здоровых детей, еще у одного были признаки гипотрофии и у другого - внутриутробной инфекции.
Нефрэктомия может быть произведена по поводу пиелонефрита (карбункул или множественные гнойные очаги в почке). Как бы ни
575
был тяжел односторонний пиелонефрит, если оставшаяся после не* фрэктомии почка здорова, беременность обычно протекает благополучно. Если же единственная почка инфицирована (пиелонефрит), прогноз значительно ухудшается. Склонность пиелонефрита к обострениям во время беременности, не всегда успешное консервативное лечение, возможность появления показаний к хирургическому вмешательству у больной с пиелонефритом единственной почки делают беременность противопоказанной. Такова же тактика и в отношении туберкулеза единственной почки. Мы разделяем мнение А.И.Емельяновой и соавт. (1989) о том, что больные с пиелонефритом единственной почки представляют собой группу высочайшего риска развития перинатальной патологии, а также тяжелых осложнений как во время беременности, так и в послеродовом периоде.
Из 11 женщин, болевших пиелонефритом, по поводу которого была произведена нефрэктомия, и рожавших под нашим наблюдением, только у одной беременность сопровождалась явлениями угрожающего выкидыша. После проведенного лечения женщина родила здорового доношенного ребенка. Признаков пиелонефрита у больной не было. У трех женщин диагностирован пиелонефрит единственной почки; одна из них, несмотря на запрещения врачей, упорно хотела иметь ребенка. Две беременности были прерваны из-за ухудшения состояния при больших сроках - 16 и 20 нед. Третью беременность она доносила, но родила мертвый плод. Четвертая беременность осложнилась чрезмерной рвотой, протекала с обострением пиелонефрита, сниженной функцией почки (почечный кровоток 680 мл/мин., клубочковая фильтрация 54 мл/мин.), азотемией, инфарктом легкого, аллергическими реакциями на лекарства. Преждевременно родилась живая девочка со спинномозговой грыжей, требующей хирургической коррекции. Одной больной нефрэктомия произведена в 22 недели беременности. Гестоз развился только у одной беременной, но протекал тяжело - нефропатия III степени. Остальные женщины, у которых была удалена пораженная пиелонефритом почка, родили благополучно, хотя 4-м было сделано кесарево сечение по акушерским показаниям. Две женщины родили после нефрэктомии дважды и одна - трижды. У двух новорожденных были признаки гипотрофии, функциональной незрелости, у одного -обнаружено внутриутробное инфицирование, остальные - здоровы.
Еще три женщины родили после нефрэктомии, показанием для которой послужило сморщивание почки вследствие ранее перенесенного пиелонефрита. Пиелонефрит у них начался в раннем детстве. Две женщины рожали повторно. У двоих больных беременность сопровожда
576
лась обострением пиелонефрита единственной ночки, у одной - нефропатией. Почечной гипертензии и хронической почечной недостаточности не было. Родилось двое здоровых детей и один с признаками незрелости.
Раньше среди беременных и рожениц с единственной почкой наибольшее число составляли больные, у которых почка была удалена по поводу туберкулеза. Теперь в лечении туберкулеза преобладают консервативные методы, и эта причина ликвидации почки становится более редкой. По данным Л.П.Павловой и Н.А.Сайдоковой (1982), туберкулез занимает третье место среди причин нефрэктомии. После удаления почки по поводу туберкулеза в мочевом пузыре или во второй почке могут сохраниться остаточные явления, вызванные интоксикацией (токсическим действием туберкулеза почек или специфического цистита). После удаления почки наибольшее число осложнений, в том числе и сопровождающихся смертельными исходами, раньше наблюдалось в первые 6 мес. В последние десятилетия нефрэктомию стали производить на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии, в связи с этим смертность больных стала минимальной. Так, если раньше она составляла 17%, то теперь случаи смерти после нефрэктомии единичны. Однако, решая вопрос о сроке разрешения беременности после нефрэктомии, следует учитывать возможность послеоперационных осложнений. Если в течение нескольких лет после операции бактериологическое исследование мочи дает отрицательные результаты, специфический процесс не выявляется, женщина не нуждается в лечении по поводу туберкулеза (снята с учета в противотуберкулезном диспансере), то беременность и роды у нее протекают благополучно. У женщин, перенесших нефрэктомию по поводу туберкулеза, должны быть учтены не только функция оставшейся почки и инфицированность мочевых путей специфическим возбудителем, но и возможность внепочечного поражения туберкулезом. В таких случаях необходимы тщательное изучение анамнеза, объективное обследование и заключение врача-фтизиатра противотуберкулезного диспансера.
Х.Кремлинг и соавт. (1985) считают, что после нефрэктомии новая беременность возможна, если трехкратное бактериологическое исследование (культуральное и заражение животного) дало отрицательный результат, при нормальной картине инфузионной урограммы и при концентрации креатинина в сыворотке ниже 88,4 мкмоль/л. Некоторые урологи допускают возможность беременности после нефрэктомии по поводу туберкулеза при условии исключения латентного пиелонефрита, который нередко поражает единственную почку вследствие ее функциональной перегрузки. Если в дострептомициповую эру в единственной поч
19-6552
577
ке, оставшейся после нефрэктомии по поводу туберкулеза, обычно возникал аналогичный процесс, то в последние десятилетия чаще обнаруживается хронический пиелонефрит или нефролитиаз (Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1985).
У наблюдавшихся нами 4 женщин с удаленной по поводу туберкулеза почкой осложнений во время беременности и родов не было, некоторые даже родили дважды. Лишь у одной женщины беременность закончилась поздним выкидышем вследствие истмико-церви-кальной недостаточности.
Беременность у женщин после нефрэктомии по поводу почечнокаменной болезни обычно протекает нормально. Состояние женщин во время беременности может ухудшиться при наличии камней или пиелонефрита единственной почки. Мы наблюдали 6 беременных; у 4 был пиелонефрит, у 2 мочекаменная болезнь единственной почки (у обеих обострившаяся во время беременности). У одной женщины беременность осложнилась водянкой. Однако женщины рожали своевременно здоровых детей, лишь у одного ребенка были признаки внутриутробной инфекции. У одной женщины с частыми приступами почечной колики, вызванными периодической обтурацией камнем мочеточника, возникала необходимость во введении мочеточникового катетера. У нее же была резус-отрицательная кровь с явлениями сенсибилизации. Сочетанная патология послужила причиной досрочного родоразрешения с последующим переводом для продолжения лечения в урологическую клинику. Ребенок родился недоношенным, с признаками функциональной незрелости и умер через несколько часов от гемолитической болезни.
В последние годы контингент женщин, перенесших нефрэктомию, пополнился больными, у которых почка удалена по поводу реноваскулярной гипертензии. При этом виде симптоматической гипертензии этиологическим фактором является поражение почечной артерии и ее ветвей стенозирующим процессом в результате аномалии развития или различных заболеваний. Сужение почечной артерии “включает” ренин-ан-гиотензин-альдостероновый механизм - основной патогенетический фактор реноваскулярной гипертензии. Единственным радикальным методом лечения таких больных является хирургическое вмешательство (реконструктивные операции на почечной артерии или нефрэктомия). После операции стабильно высокое артериальное давление довольно быстро нормализуется. Мы наблюдали 3 беременных, перенесших нефрэктомию в связи с реноваскулярной гипертензией. У одной из них обнаружен стеноз почечной артерии, судя по анамнезу, врожденный, вторично сморщенная почка, реноваскулярная гипертензия. После операции родила
578
живого ребенка, беременность сопровождалась обострением пиелонефрита. Другая больная после нефрэктомии благополучно родила трижды. Третьей больной с непрерывно рецидивирующим аорто-ар-териитом общих сонных артерий, левых подключичной и подвздошной артерий а ранее и правой почечной артерии, послужившей причиной сморщивания почки, гипертензии и нефрэктомии, беременность пришлось прервать в 23 недели в связи с ранним присоединением нефропатии и снижением функции единственной почки.
Беременность и роды после удаления почки, пораженной опухолью, встречаются редко (сочетание опухоли почки и беременности также редкое явление: к 1987 г. в мире описано всего 25 случаев -Подлужный Г.А., Браганец А.М., 1987). 5 лет после операции выживает только 20% женщин, так как 80-85% опухолей почек имеют злокачественный характер. Впрочем, это зависит от стадии развития процесса. При ограниченных, хорошо дифференцированных опухолях прогноз после радикальной нефрэктомии хороший, 5-летняя выживаемость - более 80% (Кремлинг X. и соавт., 1985). Важным прогностическим фактором является возраст больных: среди больных моложе 40 лет отмечена худшая выживаемость, чем среди более старших. Послеоперационная рентгенотерапия мало эффективна. Опухоли почек часто рецидивируют. Прогноз для беременности сомнительный. Некоторые исследователи считают, что беременность таким женщинам вообще противопоказана. Другие полагают, что беременность можно сохранить при условии, если в течение 5 лет после операции не было обнаружено рецидивов опухоли. Исследователи не наблюдали, чтобы беременность ускоряла рост опухоли или приводила к малигнизации доброкачественной опухоли. Полагают, что под влиянием беременности течение опухоли не ухудшается, и даже создающиеся при ней условия способствуют повышению противоопухолевого иммунитета.
Тем не менее, X.Кремлинг и соавт. (1985), ссылаясь на большой и вполне удовлетворительный опыт (у 35 женщин после нефрэктомии беременность протекала без осложнений, аборт произвели только у 3), считают, что женщинам, леченым по поводу рака почки, рекомендовать беременность не следует. Это связано не с ограничением функций организма, а с тем, что при беременности могут проявиться латентные метастазы или скрытый рецидив.
Прерывание беременности рекомендуется при ее возникновении вопреки отрицательным рекомендациям врачей, при подозрении на опухоль единственной почки или при снижении функции этой почки вследствие других заболеваний, например, камня или пиелонефрита.
579
19*
Мы наблюдали 5 женщин, оперированных по поводу опухоли почки. У одной больной в 19 лет диагностирована аденокарцинома почки. Возникшая беременность способствовала росту опухоли. Беременность прервана и произведена нефрэктомия. В 20 лет - вторая беременность, от прерывания которой больная отказалась. Беременность протекала без осложнений, ребенок здоров. Еще у двух женщин беременность наступила через 5 и 6 лет после нефрэктомии, закончилась благополучно. Четвертой больной в возрасте 4 лет удалена почка, пораженная опухолью Вильмса. В 19 лет наступила беременность, завершившаяся кесаревым сечением в 36-37 недель. Ребенок родился с признаками морфофункциональной незрелости. Через 4 года - вторая беременность, протекающая с частыми обострениями пиелонефрита, пришлось поставить постоянный катетер-стент. Пятая больная в 3 года оперирована также по поводу опухоли Вильмса; в дальнейшем наблюдался пиелонефрит единственной почки, редко обострявшийся. Функция почки была сохранена. Беременность и роды особенностей не имели. Опухоль Вильмса - это врожденная не-фробластома, возникшая из эмбриональных зачатков. Чем раньше ее удалают, тем прогноз лучше. У детей старшего возраста частота 5-летней выживаемости колеблется от от 30 до 50%, у детей в возрасте до 1 года она достигает 80-90%. У ребенка, прожившего после операции 2 года, можно ожидать хороший прогноз (Лопаткин Н.А., 1977). Несмотря на удовлетворительные исходы беременности для матери и плода у наблюдавшихся нами женщин, вызывает тревогу возможность метастазирования через 15-20 лет после нефрэктомии.
Эхинококкоз почки довольно редкое заболевание, которым болеют чаще женщины детородного возраста. Хирургическое лечение предусматривает органосохраняющую операцию; нефрэктомия производится в случае полной гибели почечной паренхимы. Прогноз после операции благоприятный. Мы наблюдали 2 женщин, перенесших нефрэктомию. Одна из, них родила после операции дважды (вторая беременность осложнилась нефропатией); первый ребенок родился с признаками гипотрофии, второй -здоровым. У второй больной наблюдался пиелонефрит единственной поч-' ки. Беременность у женщин, прернесших удаление почки по поводу эхино- . коккоза, не вызывает возражений, если оставшаяся почка полноценна.
Нефрэктомия по поводу кисты почки производится не часто, только при гигантских кистах, приводящих к резко выраженной атрофии паренхимы почки, малигнизации стенки кисты, сочетании кисты и рака почки, тяжелых формах артериальной гипертензии. Мы наблюдали одну больную. У нее было обострение хронического пиелонефрита
580
единственной почки, тем не менее она смогла доносить беременность. Кесарево сечение произведено в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, начавшейся внутриутробной гипоксии плода. Ребенок родился в состоянии асфиксии с явлениями синдрома нервно-рефлекторной возбудимости. Вопрос о допустимости беременности у женщин, перенесших удаление почки по поводу кисты, решается индивидуально.
К сожалению, не всегда удается выяснить причину нефрэктомии. Это создает определенные сложности в определении тактики ведения беременности, в выборе объема обследования женщин. Под нашим наблюдением было 4 таких женщины. Всем нефрэктомия была произведена в детстве, задолго до беременности. Все четверо страдали хроническим пиелонефритом единственной почки, а одна также и гидрокаликозом. Двое больных родили самостоятельно. Один ребенок родился с симптомами внутриутробной инфекции, другой с признаками гипотрофии. Двоим больным сделано кесарево сечение в связи с отслойкой сетчатки (ребенок родился здоровым) и острой гипоксией плода (ребенок родился с признаками морфофункциональной незрелости, гипотрофии II степени, двухсторонней косолапости).
Чем бы ни была вызвана нефрэктомия, возможность сохранения беременности зависит прежде всего от состояния оставшейся почки. Поэтому необходимо тщательно исследовать функцию почки (водовыделительную, концентрационную, азотовыделительную способность, клубочковую фильтрацию). Проведенное нами обследование беременных с одной почкой, включавшее в ряде случаев помимо указанного необходимого минимума анализов также исследование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, показатели общей гемодинамики: минутный объем крови, объем циркулирующей крови, плазмы и эритроцитов, периферическое сопротивление кровотоку, скорость кровотока), состояние сосудов глазного дна, электролитов плазмы и мочи, кислотно-щелочного состояния крови, общего белка и белковых фракций крови, показателей почечной гемодинамики и функции почек (почечный кровоток, сопротивление кровотоку в сосудах почек, почечная фракция минутного объема, фильтрационная фракция, канальцевая реабсорбция), показало, что у 2/3 больных не было существенных отклонений от нормы. Лишь у отдельных больных обнаружены признаки выраженных нарушений функции оставшейся почки.
Очень важно выявить наличие инфекции мочевых путей. Ряд исследователей находили пиелонефрит у каждой четвертой и даже у каждой второй беременной с единственной ночкой. Нами пиелонефрит
581
диагностирован у 28 из 53 (50%) беременных, перенесших нефрэктомию. Пиелонефрит значительно ухудшает прогноз заболевания и ставит под сомнение возможность донашивания беременности. Если почка была удалена по поводу туберкулеза, следует обязательно проверить мочу на наличие микобактерий туберкулеза.
Отсутствие одной почки не влияет на продолжительность беременности. Явления угрожающего выкидыша мы наблюдали обычно у женщин с большим количеством искусственных или самопроизвольных абортов в анамнезе. У женщин, у которых произошел самопроизвольный выкидыш (в 20 и 28 нед. беременности), функция почки во время беременности и после родов оставалась нормальной. У всех женщин роды наступили своевременно, за исключением тех случаев, когда они были вызваны досрочно в связи с тяжестью общего состояния больных. Роды и операции кесарева сечения у всех женщин были неосложненными.
Послеродовой период в большинстве случаев протекает благополучно. Акушерские осложнения (метроэндометрит) и ухудшение состояния органов мочевыделения наблюдаются редко и не обусловлены предшествовавшей нефрэктомией.
Таким образом, большинству женщин с одной почкой, сохранившейся после нефрэктомии вследствие различных заболеваний, можно разрешить беременеть и рожать без ущерба для их здоровья. Повторные роды в этих случаях не ухудшают состояния. Беременность противопоказана, если функция почки резко снижена, особенно при наличии азотемии и артериальной гипертензии, а также при туберкулезе и пиелонефрите единственной почки.
Лечение инфекции мочевыводящих путей у женщин с одной почкой производится по тем же принципам, что и лечение пиелонефрита. При отсутствии пиелонефрита беременные, перенесшие нефрэктомию, обычно в лечении не нуждаются.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Под аномалиями развития мочевыводящих путей подразумеваются аномалии почек, мочеточников, мочевого пузыря и почечных сосудов. Эта патология встречается довольно часто, во всяком случае, аномалии развития почек занимают первое место среди врожденных пороков развития различных органов и систем, составляя 12,9-40% всех врожденных пороков. У женщин аномалии почек встречаются чаще, чем у мужчин (Лопаткин Н.А., Шабад АЛ., 1985). Аномалии в 3 раза чаще диагностируют у детей, рожденных женщинами старше 40 лет, чем у детей, матери которых моложе 30-летнего возраста.
582
Клиническое значение аномалий развития почек определяется тем, что при них в 43-80% случаев создаются условия для присоединения вторичных заболеваний, которые протекают тяжелее, чем в почках обычного строения. При аномалиях развития почек хронический пиелонефрит развивается в 72-81% случаев, причем он имеет упорное течение, при нем часто повышается артериальное давление и быстро прогрессирует почечная недостаточность.
Причиной частого возникновения пиелонефрита при аномалиях почек большинство авторов считают или врожденную неполноценность самих почек, или нарушение уро- и гемодинамики, сочетание различных видов аномалий почек с пороками развития нижних мочевых путей, в частности с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Й.Танчев (1975) выявил пиелонефрит у 41,9% больных с аномалиями почек, а мочекаменную болезнь - у 19,1%. О предрасположенности аномальных почек к туберкулезу свидетельствует тот факт, что при односторонней аномалии туберкулез в 5 раз чаще развивается в аномальной почке, чем в противоположной. Часто аномалии почек впервые проявляются во время беременности (Reinhardt et al., 1980).
Основным заболеванием, по поводу которого производят обследование больных, является пиелонефрит. Д.К.Курбановым, производившим ультразвуковое обследование беременных, страдающих пиелонефритом, у 20 из 161 женщины (12,4%) диагностированы аномалии развития почек и почечных сосудов (аномалии нижних мочевых путей этим методом не выявляются).
По данным А.Я.Абрамяна и соавт. (1980), наиболее часто встречающимися видами аномалий развития (вне беременности) являются удвоение почек, лоханок и мочеточников (23%), поликистоз почек (16,5%), поясничная дистопия (14,2%), подковообразная почка (13,7%). Остальные виды аномалий встречаются реже и составляют от 0,2 до 8,1% каждая. Частота регистрируемых аномалий почек зависит и от трудностей их диагностики. Так, Creizel (1977) агенезию почки выявил лишь у 40% больных, имевших эту аномалию, а врожденный гидронефроз - лишь у 5%, что установлено при анализе данных патологоанатомического исследования.
Нами наблюдались аномалии развития мочевыводящих путей у 171 беременной женщины. Большинство из них поступили в стационар по поводу пиелонефрита, существовавшего до беременности или возникшего во время нее. Аномалии развития почек установлены у 135 беременных, аномалии развития мочеточников и мочевого пузыря - у 26, аномалии развития почечных сосудов - у 10. Удвоенная почка диагно
583
стирована у 48, врожденная единственная ночка - у 19, гипоплазия почки - у 7, врожденный гидронефроз - у 17, поликистоз почек - у 19, солитарная киста почки у 5, губчатые почки - у 5, сросшиеся почки - у 8, дистопия почки - у 7 больных.
Среди аномалий мочеточников и мочевого пузыря чаще всего нами наблюдалась стриктура мочеточника (у 14), перегиб мочеточника был у 2, удвоение мочеточника - у 1, мегалоуретер - у 2, пузырно-мочеточниковый рефлюкс - у 2 и пороки развития мочевого пузыря (аплазия, атония, недоразвитие, экстрофия) - у 7 беременных женщин. Аномалии развития почечных сосудов у всех 10 женщин заключались в одно- или двустороннем стенозе почечных артерий.
104 из 153 женщин (не считая больных гидронефрозом, о которых говорится в отдельной главе) страдали пиелонефритом, у 17 отмечалась нефрогенная гипертензия, у 11 больных - почечная недостаточность.
Беременность осложнилась гестозом у 44 человек, угрожающим выкидышем - у 16. Девяти больным беременность пришлось прервать в разные сроки из-за тяжести состояния. 28 роженицам произведено кесарево сечение, главным образом, по акушерским показаниям, но некоторым из-за серьезности патологии органов мочевыделения.
Аномалии развития почек подразделяют на 4 группы: аномалии количества, положения, взаимоотношения и структуры.
К аномалиям количества относятся аплазия почки, гипоплазия почки, удвоение почек, добавочная третья почка.
Различают агенезию почки - полное отсутствие органа как результат необнаруживаемого эмбрионального зачатка, и аплазию почки - эмбрионально нарушенный, но обнаруживаемый нефункционирующий зачаток органа. На 1000-1500 вскрытий отмечается один случай агенезии почки.
При врожденном отсутствии одной почки прогноз хуже, чем у женщин с единственной почкой, оставшейся после удаления контрлатеральной. Единственная врожденная почка может быть дефектной: раздвоенной, эктопической или поликистозной, что неоднократно приходилось нам наблюдать. Часто она сочетается с другими аномалиями мочеполовой системы.
Больные с врожденными аномалиями почек, с отсутствием одной почки, достигшие взрослого возраста, обычно не ощущают существенных неудобств. Однако во время беременности у них нередко возникает инфекция мочевых путей, значительно повышаются перинатальная смертность и рождение незрелых новорожденных.
Роды у женщин с врожденной аплазией почки не представляют особенностей, и кесарево сечение приходится делать в основном по
584
акушерским показаниям. Исключение составляет эктопическое расположение почки в малом тазу, что часто приводит к ненормальному расположению плода и может препятствовать самопроизвольным родам. Тогда становится неизбежным кесарево сечение.
Следует добавить, что аплазия почки сопровождается обычно гипертрофией контралатерального органа. На эхограмме одна из почек отсутствует, а другая гораздо больших размеров. При нормальной ее функции почечная недостаточность не развивается. Единственная почка более подвержена различным заболеваниям, чем каждая из нормальных почек. Инфекция этой единственной почки проявляется болями в поясничной области, лихорадкой, пиурией, гематурией, анурией. Почечная недостаточность развивается у 25-63% больных с единственной врожденной почкой. Отмечают редкость возникновения беременности при пояснично-крестцовой дистопии единственной почки. При тазовой дистопии вагинальные операции (щипцы, вакуум-экстрактор) противопоказаны. Стимулировать самопроизвольные роды не следует, целесообразно произвести абдоминальное кесарево сечение (Кремлинг X. и соавт., 1985).
Из наблюдавшихся нами 19 женщин с аплазией у 12 почка была поражена пиелонефритом, у 1 - мочекаменной болезнью; у 2 заболевание сопровождалось артериальной гипертензией и у 2 - хронической почечной недостаточностью. У 13 женщин были обнаружены пороки развития половых органов: седловидная матка, двурогая матка, удвоение матки и влагалища, добавочный рудиментарный рог матки, перегородка во влагалище, отсутствие правых придатков, рудиментарное влагалище, сочетание указанных пороков. Беременность осложнилась нефропатией у 2 больных и угрожающим выкидышем - у 7. Одной больной был сделан аборт в связи с почечной недостаточностью, 10 произвели кесарево сечение по акушерским показаниям, у 8 женщин были своевременные роды и у 1 преждевременные. Родилось 11 здоровых детей, 7 в состоянии гипотрофии и 1 с признаками внутриутробной инфекции.
Гипоплазия - врожденное уменьшение размеров почки. Почка может быть рудиментарной и карликовой. Рудиментарная почка - это склерозированный, небольшой структурно и функционально недоразвитый орган. Карликовая почка - уменьшенная в размерах нормальная почка. Диспластическая форма карликовой почки характеризуется избыточным развитием фиброзной ткани в ущерб паренхиматозной; такая аномалия часто сопровождается нефрогенной гипертензией, нередко злокачественной. Диагностика гипоплазии почки затруднена, т.к. она может быть принята за сморщенную почку, образовавшуюся под влиянием воспалительного процесса. Эхокардиографически измеренные размеры
585
нормальных почек на продольных срезах составляют 10-12x3,5-4,5 см, на поперечных срезах 5-6x3,5-4,5 см. Толщина коркового слоя паренхимы находится в пределах 0,5-0,8 см, мозгового (почечных пирамид) - 0,7-1,2 см (Игнашин Н.С., 1988). На эхограмме при гипоплазии почки размеры уменьшены, контуры ее ровные, соотношение паренхимы почки и ее чашечно-лоханочной системы не изменяются. Ренально-кортикальный индекс при нефросклерозе всегда больше 50%, а при гипоплазии почки остается нормальным (20-22%).
У 2 из 7 беременных с гипоплазией почки, наблюдавшихся нами, было повышено артериальное давление; 2 больным произведена нефрэктомия нефункционирующей гипоплазированной почки; у 6 беременных был пиелонефрит, обострившийся у 4 из них. У 2 больных развилась хроническая почечная недостаточность. Произошло 5 своевременных родов и 1 роды наступили преждевременно (родился мертвый ребенок). Одной больной сделано кесарево сечение. Родилось 5 живых детей, один с явлениями гипотрофии.
Удвоение почки - часто встречающаяся аномалия. Увеличенная в размерах почка может иметь удвоенные лоханки, сосуды или мочеточники; может быть одновременное удвоение всех элементов - полное удвоение почки. Встречается удвоение одной из почек или обеих. Каждая из половин удвоенной почки является как бы самостоятельным органом, и патологический процесс поражает обычно одну из них. Это может быть гидронефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, туберкулез (в 5 раз чаще туберкулез поражает верхнюю часть удвоенной почки (Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1985)). Причиной указанных заболеваний удвоенной почки чаще всего бывает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, по поводу которого некоторых больных оперируют. При эктопии добавочного мочеточника во влагалище или шейку матки наблюдается непроизвольное мочеиспускание.
Эхография при удвоенной почке позволяет получить лишь ориентировочное представление о наличии данной патологии: значительное увеличение длины почки и присутствие в ней двух раздельно расположенных чашечных структур (последний признак удается выявить не всегда) (В.Н.Демидов и соавт., 1989). Надежнее рентгеноконтрастное исследование, противопоказанное беременным.
Принято считать, что удвоенная почка является наимение серьезным вариантом аномалий развития с точки зрения течения беременности и родов. Наши исследования показывают, что это не совсем так. Удвоенная почка во время беременности склонна к развитию пиелонефрита (у 25 из 48 наблюдавшихся женщин), причем возможно упорное течение
586
заболевания, Часто (у 6 из 48 больных) удвоенная почка сопровождается нефрогенной гипертензией, которая неблагоприятно влияет на течение беременности и развитие плода. У 8 женщин удвоение почки сочеталось с мочекаменной болезнью. У половины женщин с удвоенной почкой (у 25 из 48) развился гестоз, иногда тяжело протекавший и плохо поддававшийся терапии. Беременность у большинства женщин закончилась благополучно. 43 женщины родили своевременно, 1 - преждевременно, и четырем сделали кесарево сечение (3 по акушерским показаниям). Родилось 43 здоровых ребенка, трое с признаками гипотрофии и двое в состоянии асфиксии. Беременные с удвоенной почкой нуждаются в диспансерном наблюдении у терапевта женской консультации и уролога. Даже больным с умеренной артериальной гипертензией при адекватном лечении удается сохранить беременность и завершить ее рождением здорового ребенка. Почечной недостаточности у беременных с удвоением почки мы не выявили.
Добавочная третья почка - редкая аномалия, диагностируется с трудом, проявляет себя, только когда она поражена гидронефрозом, пиелонефритом, раком. У беременных обычно это случайная находка при обследовании женщины по другому поводу.
Аномалия положения или дистопия может быть тазовой, подвздошной, поясничной, торакальной и перекрестной, одно или двусторонней. Тазовая дистопия - это расположение почки глубоко в тазу между маткой и прямой кишкой. При бимануальном обследовании по соседству с задним сводом влагалища выявляется плотное гладкое образование. При дистопии почки в подвздошную ямку могут возникнуть боли, нередко в период менструации. При пальпации почка может быть принята за кисту яичника. Тазовая и крестцовая дистопия почек встречаются у 1 из 10 000-12 000 женщин (Памфами-ров Ю.К., Кичикханов С.Ш., 1991). Пояснично-дистопированная почка прощупывается в области подреберья. Торакальная дистопия - очень редкая аномалия - является случайной находкой во время рентгеноскопии. При перекрестной дистопии почка смещена на противоположную сторону. Дистопическая почка может сдавливать соседние органы, сосуды, нервные стволы. Тогда отмечается боль.
При эхографии дистопированная почка имеет более округлую форму и значительно меньшие размеры, чем нормально расположенная. Особенностью дистопии почки в отличие от нефроптоза является значительно меньшая ее смещаемость, обусловленная коротким мочеточником. Нефроптоз характеризуется большей подвижностью почки по сравнению с нормой (В.Н.Демидов и соавт., 1989).
587
Дистопия почек вне беременности составляет 1/5 всех аномалий развития почек, причем 2/3 случаев приходятся на поясничную дистопию. Дистонированные почки во время беременности могут проявить себя болями в животе, если они поражены гидронефрозом, пиелонефритом, нефролитиазом, причем чем ниже дистопия, тем чаще вторичное заболевание почек. У больных с дистопией почек может быть нарушена деятельность кишечника.
Д.В.Кан (1987) считал, что аномалии положения примерно в 10-15% наблюдений нарушают родовую деятельность. Мы полагаем, что беременность и роды не представляют особенностей при всех вариантах дистопии почек, кроме тазовой. В этом случае чаще возникает поперечное или косое положение плода. Если дистопированная почка находится латеральнее или выше безымянной линии, возможны самопроизвольные роды. Расположение почки в тазу, перед мысом может стать препятствием для естественного родоразрешения; в такой ситуации показано плановое кесарево сечение. Частота его при тазовой дистопии достигает 28%. После самопроизвольных родов возможно нарушение функций дистопированной почки. В связи с опасностью разрывов ее паренхимы родоразрешение путем применения щипцов или вакуум-экстрактора противопоказано (Кремлинг X. и соавт., 1985).
У наблюдавшихся нами 6 больных с поясничной дистопией и 1 - с тазовой дистопией беременность сопровождалась угрозой ее прерывания у 6 женщин, пиелонефрит был у всех, гидронефроз - у 3, мочекаменная болезнь - у 1, гестоз - у 3. Роды протекали благополучно. Женщине с тазовой дистопией было сделано кесарево сечение. Дети родились здоровыми. В большинстве случаев допустимо сохранение беременности у женщин с дистопией почек. Однако неправильно расположенные почки подвержены инфекции, и обострение пиелонефрита возникает повторно в гестационном периоде. Больные с дистопией почек нуждаются в наблюдении терапевта и уролога на всем протяжении беременности для своевременного выявления и лечения осложнений. Дистопия врожденной единственной почки является показанием для прерывания беременности, если почка поражена пиелонефритом.
За дистопию почки можно принять нефроптоз - приобретенное в течении жизни опущение почки, ее патологическую подвижность. Не-фроптоз в 10-15 раз чаще встречается у женщин и преимущественно в детородном возрасте, поскольку его происхождение нередко связано с беременностью и родами. Выраженный нефроптоз приводит к нарушению уро- и гемодинамики, ишемии почки, венной гипертензии, воспалительному процессу в почке. Нефроптоз имеет более выражен
588
ную клиническую картину, чем дистопия почки: почечная колика, проходящая в горизонтальном положении тела, протеинурия, гематурия, пиурия. Среди осложнений встречаются пиелонефрит, гидронефроз, форникальное кровотечение, артериальная гипертензия. Ультразвуковое исследование, произведенное в горизонтальном и вертикальном положении больной, позволяет дифференцировать нефроп-тоз и дистопию. С точки зрения сочетания с беременностью нефроп-тоз хуже. Из 13 женщин с нефроптозом у 12 был пиелонефрит, у 2 -мочекаменная болезнь, у 2 - артериальная гипертензия. Беременность сопровождалась гестозом у 4 и угрожающим выкидышем у 5 женщин. Своевременные роды произошли только у 5 рожениц, у одной они были преждевременными и 7 пришлось сделать кесарево сечение. Только половина детей (7) родились здоровыми; у 3 новорожденных были признаки гипотрофии, у остальных явления гипоксии, морфофункциональной незрелости, у двух детей имелись косолапость, дисплазия тазобедренных суставов.
Аномалии взаимоотношения почек - это сращения почек между собой. Различные варианты сращения почек придают этому конгломерату форму галетообразной, S-образной, L-образной и подковообразной почки. Такие почки очень подвержены воспалительному процессу, гидронефрозу, могут быть источником почечной гипертензии. Причинами артериальной гипертензии в этом случае являются хронический пиелонефрит, гидронефроз, аномальное кровоснабжение, высокая внутрипочечная гипертензия (Лопаткин Н.А, Шабад А.Л., 1985). Галетообразно сросшиеся почки при крайне низком расположении в малом тазу могут быть препятствием для нормального родоразрешения. Аномалии взаимоотношения трудно диагностировать ультразвуковым методом, приходится ориентироваться на рентгенограммы, сделанные до беременности. При аномалиях взаимоотношения беременность допустима, если отсутствует почечная недостаточность. Мы наблюдали 6 женщин с L-образной почкой и двух с подковообразной почкой. У всех был пиелонефрит, у одной - гидронефроз и у одной нефункционирующая одна из почек. Беременность протекала с нефропатией у 4 и угрозой выкидыша у 2 женщин. У одной больной были показания для прерывания беременности, поскольку часто рецидивировавший пиелонефрит протекал с хронической почечной недостаточностью. Остальные женщины родили своевременно, причем одной сделано кесарево сечение. Дети родились здоровыми.
К аномалиям структуры почек относятся поликистоз и мульти-кистоз почек (губчатая почка), дермоидная и солитарная киста, дивертикул лоханки и окололоханочная почечная киста.
589
Поликистоз почек - тяжелая двусторонняя аномалия развития. Заболевание имеет доминантный тип наследования. Почка представляет собой орган, в котором паренхима почти полностью замещена множественными кистами различной величины. Около 70% детей с поликис-тозом почек рождаются мертвыми. При незначительном количестве пораженных нефронов дети жизнеспособны, но почечная недостаточность возникает у них при присоединении инфекции и развитии пиелонефрита. По данным Комитета по трансплантации почки США, поликистоз почек встречается у 1 из 500 больных заболеваниями почек и занимает третье место как причина терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Поликистоз почек может сочетаться с поликистозом легких, яичников, печени, поджелудочной железы.
Выделяют 3 стадии клинического течения поликистоза почек.
I стадия - компенсированная, проявляется тупыми болями в области почек, общим недомоганием, незначительными функциональными нарушениями;
II стадия - субкомпенсированная, которой свойственны боли в пояснице, сухость во рту, жажда, головная боль, тошнота, связанные с почечной недостаточностью и артериальной гипертензией;
III стадия - декомпенсированная, при которой выражены признаки хронической почечной недостаточности, функциональное состояние почек резко угнетено. Это подтверждается падением фильтрационной и концентрационной способности почек, задержкой азотистых шлаков в организме, анемией.
Почки обычно пальпируются как крупные бугристые образования, всегда двусторонние в отличие от опухолей почек. Больные рано начинают жаловаться на боли в пояснице. Гематурия появляется у половины больных. На эхограммах отмечается увеличение почек и появление в них множественных эхонегативных зон разных форм и размеров. Иногда кисты занимают почти всю паренхиму почек. При выраженном поли-кистозе нередко выделяют одну-три большие кисты диаметром 3-6 см и множество более мелких кист. Чашечно-лоханочная система обычно не визуализируется. При прогрессировании поликистоза у беременных на первый план выступает артериальная гипертензия. Анемия может быть обусловлена повторными кровопотерями или нарушениями кроветворения вследствие почечной недостаточности. Частота гестоза возрастает, и он нередко приобретает тяжелое течение.
Сообщения о беременности при поликистозе почек редки, что свидетельствует о тяжести заболевания и о риске беременности для матери и плода. Благоприятный исход беременности при тяжелой стадии поликистоза впервые описали Kats et al. (1979).
590
Вопрос о целесообразности сохранения беременности при полики-стозе почек до сих пор дискутируется. Существует мнение, что данной группе больных беременность противопоказана, так как при ней обостряется хронический пиелонефрит. Х.Кремлинг и соавт. (1985) отметили уменьшение массы тела новорожденных по мере снижения функции почек. Отмечают, что 1/3-1/2 больных унаследовали поликистоз почек от матери. Вместе с тем существует мнение, что при отсутствии почечной недостаточности беременность допустима. Обращают внимание на возраст больных, считая, что им лучше рожать до 25 лет, так как симптомы поликистоза в основном появляются в конце третьего или начале четвертого десятилетия жизни. М.Н.Кочи и соавт. (1986) наблюдали постепенное прогрессирование поликистоза почек, особенно после 40 лет, однако у беременных быстрое ухудшение функции почек отмечали раньше - после 30 лет. Они же иногда диагностировали поликистоз только после нескольких беременностей. Н.А.Лопаткин и А.Л.Шабад (1985) считают крайне нежелательными беременность и роды у женщин, страдающих поликистозом почек.
В связи с высокой вероятностью передачи этого порока потомству рекомендовать беременность женщинам, страдающим поликистозом почек, не следует, поскольку у таких больных рано развивается хроническая почечная недостаточность, которая усугубляется состоянием беременности и хроническим пиелонефритом, часто осложняющим течение поликистоза.
У 11 из 19 наблюдавшихся нами больных было обострение пиелонефрита, у 5 - хроническая почечная недостаточность, у 4 - мочекаменная болезнь. Кроме того, поликистоз почек ведет к развитию симптоматической артериальной гипертензии (у 7 из 19 женщин), также ухудшающей течение беременности и развитие плода. У 8 беременных возникла нефропатия, у 1 - преэклампсия. Своевременные роды произошли у 8 женщин, преждевременные - у 2. Четырем больным произведено кесарево сечение, и стольким же беременность прервана в связи с функциональной недостаточностью почек.
Имея в виду эти данные и наследственный характер заболевания, поликистоз почек следует считать противопоказанием для беременности.
Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать поликистоз не только у женщины, но и у ее плода. Учитывая наследственный характер заболевания, это необходимо делать и с точки зрения целесообразности продолжения беременности, и с точки зрения выбора метода родоразрешения: самопроизвольные роды могут быть невозможны вследствие увеличения живота у плода (Кремлинг X. и соавт., 1985).
591
Солитарная киста почки - одиночное кистозное образование. Киста может быть врожденной или приобретенной. Эта аномалия не носит наследственного характера и является односторонней. Увеличение размеров кисты ведет к атрофии паренхимы почки, нарушению гемодинамики в почке и развитию артериальной гипертензии. Больные жалуются на тупую боль в пояснице. Увеличенная почка пальпируется. Наблюдается пиурия или гематурия. Кисты легко выявляются при эхографии. Они имеют вид четко очерченного эхонегативного образования с ровными внутренними контурами округлой или овальной формы, лишенного внутренних эхоструктур. При отсутствии почечной гипертензии беременность не противопоказана.
Мы наблюдали 5 больных с солитарной кистой почки. У одной нагноившаяся киста была обнаружена в 8 недель беременности во время , операции (как предполагалось, по поводу карбункула). У другой была киста удвоенной левой почки (она же была оперирована ранее по поводу уретероцеле). У третьей больной за год до беременности был резецирован полюс почки (два карбункула). Беременность протекала благополучно, лишь у одной больной была угроза выкидыша и у одной -водянка беременных. Двум беременным сделано кесарево сечение, у остальных были своевременные роды. Дети родились здоровыми. Функционально полноценные почки, несмотря на хронический пиелонефрит, в состоянии обеспечить потребности организма беременной женщины.
Губчатая почка (мулътикистоз почек) - аномалия, при которой в почечных пирамидах образуются многочисленные кисты. Заболевание двустороннее, проявляется гематурией, пиурией, болями в области поясницы. Почечная недостаточность обычно не развивается. Эхографически губчатая почка по размерам и форме не отличается от здоровой. Единственный эхографический признак - множественные четкие эхопозитивные структуры небольших размеров, расположенные вдоль всей поверхности почки. Беременность при этой аномалии почек не противопоказана. Мы наблюдали 5 больных, у которых беременность и роды протекали благополучно, несмотря на обострение пиелонефрита во время беременности у двух из них.
Дермоидная киста почки, дивертикул лоханки и окололоханочная киста - очень редкие аномалии развития.
Врожденный гидронефроз у наблюдавшихся нами 17 беременных женщин был вызван стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента (у 10), перегибом мочеточника (у 3), рефлюксом (у 1) и аномалиями почечных сосудов Гидронефрозу посвящен отдельный раздел.
Аномалии развития мочеточников и мочевого пузыря столь же разнообразны, как аномалии развития почек. Наблюдаются аплазия
592
лоханки и мочеточника как составная часть почечной аплазии, удвоение лоханки и мочеточника, иногда сочетающееся с полным удвоением почки. Уретероцеле - внутрипузырное грыжеподобное выпячивание интрамурального отдела мочеточника. Уретероцеле может быть причиной расширения верхних мочевых путей, пиелонефрита, уролитиаза. Эктопия устья мочеточника - аномальное расположение устья мочеточника в задней части мочеиспускательного канала, своде влагалища, в области наружных половых органов или прямой кишки. Эта аномалия характеризуется недержанием мочи из одного мочеточника (нередко только во время беременности или родов, особенно после наложения щипцов или вакуум-экстракции плода). Из второго мочеточника моча поступает в мочевой пузырь, который периодически естественно опорожняется. Нервно-мышечная дисплазия мочеточников (мегалоуретер) - комбинация врожденного сужения устья мочеточника с нервно-мышечной дисплазией нижнего цистода. Вышележащие отделы мочеточника расширяются и удлиняются, образуя мегалоуретер. Кинетика мочеточника резко нарушена, сократительная способность замедлена или отсутствует.
Все варианты аномалий развития мочеточников способствуют нарушению уродинамики, развитию пиелонефрита, гидронефроза, почечной недостаточности. Среди наблюдавшихся нами 19 больных с аномалиями мочеточников у 14 была сгриктура мочеточника, следствием которой у 6 беременных был гидронефроз с почечной недостаточностью у 1 из них. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс был выявлен у 2 больных: у одной он сочетался с гидронефрозом, удругой - с сужением и перегибом мочеточника. У 2 больных был мегалоуретер, у 1 - удвоение мочеточника (мы не учитываем в данном случае удвоение лоханок и мочеточников у многочисленных женщин с удвоением почек). Все женщины страдали хроническим пиелонефритом, причем у 13 из 19 произошло обострение пиелонефрита во время беременности, у 1 наблюдалась почечная недостаточность. Беременность удалось доносить всем женщинам, кроме больной с почечной недостаточностью. 2 больным произведено кесарено сечение по акушерским показаниям.
Аномалии развития мочевого пузыря разнообразны. Встречаются удвоение мочевого пузыря, дивертикул мочевого пузыря - мешковидное выпячивание стенки, экстрофия мочевого пузыря - отсутствие передней стенки пузыря и др. Мы наблюдали 7 беременных: с аплазией пузыря, атонией его, недоразвитием пузыря и 4 больных с экстрофией пузыря (первые трое из них подробнее описаны Козаченко А.В., 1994).
Все наблюдавшиеся нами женщины с аномалиями развития мочевого пузыря и часть больных с пороками формирования мочеточников
593
перенесли корригирующие урологические операции, часто неоднократные, что улучшило их состояние и позволило многим решиться на беременность и роды.
Следует отметить ухудшение в течении болезней органов мочевыделения во время беременности и сложность выбора метода и срока родоразрешения при аномалиях мочевого пузыря. Беременность, как правило, сопровождается обострением хронического пиелонефрита. У этих больных велика опасность выкидыша, выпадения половых органов. Кесарево сечение со стерилизацией А.Г.Малетин и соавт. (1988) считают методом выбора при определении тактики родоразрешения. Одной из находившихся под нашим наблюдением больной с аплазией мочевого пузыря и пересадкой мочеточников в прямую кишку пришлось произвести малое кесарево сечение в 30 недель беременности; другой, перенесшей пластику мочевого пузыря, кесарево сечение было сделано при доношенной беременности. Двум больным с экстрофией мочевого пузыря возникла необходимость беременность прервать в поздние сроки путем малого кесарева сечения, двум - операция кесарева сечения была произведена при доношенной беременности.
Наблюдения за течением родов у женщин с аномалиями развития мочеточников и мочевого пузыря малочисленны, тактика ведения беременности и родов не разработана. В большинстве случаев приходится индивидуально у каждой больной решать вопрос о возможности сохранения беременности, сроке и методе родоразрешения. Безусловно противопоказана беременность, если пиелонефрит сопровождается хронической почечной недостаточностью.
Диагностика аномалий развития почек основывается на данных хромоцистоскопии, ультразвукового исследования, экскреторной урографии, пневморетроперитонеума, радиоизотопного сканирования почек. Во время беременности допустимо применение только первых двух методов. При аномалии развития мочеточников ультразвуковой метод неинформативен, поэтому их диагностировать во время беременности практически невозможно; диагноз ставится до беременности или ретроспективно при обследовании после родов.
Помимо аномалий почек и мочевых путей, существуют аномалии развития почечных сосудов, которые сказываются на функции почек и состоянии здоровья женщины, а значит, могут повлиять на гестационный процесс. Добавочная, двойная или множественные почечные артерии, артерии, имеющие нетипичное направление, так же, как и дополнительные или атипично направленные вены, сдавливают мочеточники, нарушая уродинамику и способствуя формированию гидронефроза,
594
уролитиаза, пиелонефрита и нефрогенной гипертензии. В развитии артериальной гипертензии при множественных почечных артериях могут играть роль 3 фактора, вызывающие активацию ренин-ангио-тензинной системы: 1) гашение пульсовой волны при прохождении ее через несколько мелких артерий; 2) несоответствие притока крови венозному оттоку; 3) нарушения уродинамики.
Аномалии развития почечных сосудов могут быть диагностированы методами ангиографии, аортографии, недопустимыми во время беременности. Поэтому диагноз ставится обычно до беременности. У беременных лишь ультразвуковое обследование в ряде случаев помогает диагностике. Подтверждать диагноз с помощью рентгенологических методов, как правило, приходится после родов или прерывания беременности.
Мы наблюдали 10 женщин со стенозом почечной артерии вследствие фибромускулярной гиперплазии. Первые 4 больные были описаны в книге М.М.Шехтмана, И.3.Закирова, Г.А.Глезера “Артериальная гипертензия у беременных” (1982). Стеноз почечной артерии вызывает стабильно высокое артериальное давление (200-250/120-140 мм рт. ст.), не корригируемое медикаментозной терапией. Беременность обычно сопровождается тяжелым гестозом, угрозой выкидыша, заканчивается внутриутробной гибелью плода или самопроизвольным абортом, мертворождением. Поэтому единственно правильным решением является прерывание беременности и хирургическое лечение реноваскулярной гипертензии. Резекция или пластика почечной артерии (иногда бужирование) ведут к нормализации артериального давления и благополучному течению беременности и родов. Все наблюдавшиеся нами женщины после операции родили живых детей, причем одна - трижды.
Неправильное эмбриональное развитие вольфовых протоков обусловливает ненормальное формирование мочеточника и всей ренальной системы. Очень часто наблюдается связь между врожденной аплазией почки и уродствами гениталий. Дело в том, что вольфов проток развивается несколько раньше, чем мюллеров проток, и дефект или отсутствие вольфова протока задерживают рост вниз мюллерова протока. В результате этого маточные трубы, матка и влагалище развиваются неправильно. Это объясняет тот факт, что при недоразвитии почки на той же стороне часто наблюдаются аномалии матки и маточных труб. Перегородка в матке - дефект, появляющийся у плода поздно (на 11-17-й неделе), редко сопровождается уродствами почки. Однорогая матка или какой-либо дефект маточного рога отражают задержку развития плода на ранней стадии (5-7 нед.) и нередко сопровождаются дефектом
595
вольфова протока с последующим уродством почки. Аномалии урогенитальной системы возникают обычно к 33-му дню беременности. Таким образом, выявление аномалии строения внутренних половых органов позволяет заподозрить неправильное развитие почек. Исследование внутренних гениталий (гидросальпингография, лапароскопия, лапаротомия) возможно только вне беременности, и, если оно производилось, полученные данные должны быть использованы для диагностики аномалий развития почек. Более ценным является ультразвуковое сканирование во время беременности.
Общность эмбриогенеза мочевых и половых органов создает предпосылки для развития аномалий в обеих системах. Н.А.Лопат-кин и А.Л.Шабад (1985) считают, что сочетание аномалий развития в обеих системах достигает 25-40%, и указывают на следующие закономерности: существование внутренней зависимости органогенеза мочевых и половых органов у женщин, сторона аномалий развития почки совпадает со стороной аномалий гениталий. Подобное сочетание аномалий двух систем объясняется одно- или двусторонним нарушением развития мезонефрального и парамезонефрального протоков в онтогенезе. А.Г.Курбанова (1983), обследовав 665 больных с пороками развития половых органов, у 149 (22,4%) выявила пороки развития мочевыделительной системы. При аплазии влагалища и матки сочетанная мочеполовая аномалия встречается в 32% случаев в виде аплазии или эктопии почки. При аплазии влагалища в сочетании с функционирующей и рудиментарной маткой у 50% больных аплазия почки встречается на стороне рудиментарной матки. При наличии добавочного замкнутого частично аплазированного влагалища аплазия почки на стороне замкнутого влагалища встречается в 100% случаев.
Среди наблюдавшихся нами беременных с аномалиями развития органов мочевыделения у 24 (14,1%) обнаружены пороки развития половых органов. Чаще всего они выявлялись у женщин с аплазией почки (у 13): у 2 была седловидная матка, у 1 перегородка во влагалище, у 6 -удвоение матки, у 1 рудиментарный рог матки и левой трубы и у 3 - сочетание указанных аномалий. Из пяти женщин с удвоением почек трое имели двурогую матку и двое удвоение матки. У одной из двух женщин с гидронефрозом выявлена седловидная матка и у другой - удвоение матки. У беременной с дистопией почки имелось удвоение матки и перегородка во влагалище. У 1 женщины с мегалоуретером была двурогая матка, у женщины с недоразвитием мочевого пузыря обнаружена седловидная матка, у больной с аплазией мочевого пузыря - перегородка во влагалище. К сожалению, не все женщины с аномалиями разви
596
тия мочевыводящих путей могли быть нами обследованы с целью выявления пороков развития гениталий.
Сочетанная патология ставит перед акушером-гинекологом, наблюдающим беременную женщину, новые задачи, вносит изменения в тактику ведения беременности и родов, влияет на прогноз исхода беременности, поэтому уточнение ситуации имеет большое значение. Поскольку во время беременности оно в большинстве случаев невозможно, то его следует произвести до беременности, во время наблюдения женщин в женской консультации по какому-либо другому поводу.
Некоторые пороки развития почек имеют наследственное происхождение, поэтому необходимо ультразвуковое обследование плода, особенно его почек. При поликистозе почек у матери нередко выявлялось это заболевание у плода. Лечение аномалий развития мочевыводящих путей хирургическое. Во время беременности его не производят. У беременных женщин лечение проводится при таких осложнениях, как пиелонефрит, артериальная гипертензия и почечная н е д остато ч н ост ь.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В АКУШЕРСТВЕ8
Острая почечная недостаточность (ОПН) - обратимое, быстрое (в течение нескольких часов или дней) нарушение гомеостатической функции почек, преимущественно ишемического или токсического генеза. Чаще всего острая почечная недостаточность возникает при тяжелом гестозе, сепсисе различной этиологии, маточном кровотечении, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, гемотрансфузионных и других осложнениях.
По мнению большинства исследователей, ОПН развивается в результате острого нарушения внутрипочечного кровообращения, ишемии коркового слоя почек и последующего возникновения некротических измененений элементов нефрона. Острая ишемия почек возникает при шоке любого происхождения, а также может быть следствием выраженных нарушений водно-электролитного баланса.
Запоздалая диагностика этого осложнения может оказаться фатальной, т.к. гиперкалиемия с остановкой сердца иногда развивается уже через 1,5 суток после возникновения ОПН.
В клинической картине острой почечной недостаточности обычно выделяют 4 стадии:
8 Раздел написан совместно с В Л Черниковым
597
I - стадия начальных симптомов Характеризуется острой сосудистой недостаточностью и нарушением функции паренхиматозных органов;
11	- стадия олигоанурии Для нее характерно преобладание симптомов почечной недостаточности;
111	- стадия восстановления диуреза, при которой наблюдаются развитие полиурии и водно-электролитные расстройства,
IV	- стадия выздоровления; характеризуется улучшением функции почек, печени и умеренной анемией.
В стадии начальных симптомов резко выражены нарушения гомеостаза с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности, вызванной геморрагическим, бактериемическим, гемолитическим шоком (возможно их сочетание) либо вазомоторным коллапсом, обусловленным значительным поражением печени у больных тяжелым ге-стозом. В этот период ведущими в клинической картине являются гемодинамические нарушения. Олигурия, наблюдаемая в этой стадии заболевания, обусловлена нарушением общей гемодинамики. Довольно часто после стабилизации гемодинамических показателей олигурия сохраняется. Для проведения адекватной терапии необходимо экстренно решить вопрос, является ли возникшая олигурия проявлением защитной функции организма по сохранению гомеостаза или имеет место нарушение структуры нефрона с развитием ОПН.
Гиповолемия, сопровождающая острую сосудистую недостаточность, всегда вызывает активацию системы ренин-ангиотензин, которая стимулирует секрецию альдостерона, повышает периферическое сопротивление кровотоку и нередко поддерживает артериальное давление даже в условиях дегидратации и тяжелой гиповолемии на нормальном и даже повышенном уровне В результате увеличенной секреции альдостерона усиливается реабсорбция натрия в канальцевом аппарате почек, а следовательно, предотвращается его потеря и сохраняется объем внеклеточной жидкости, что способствует активации антидиуретического гормона.
Значительное снижение диуреза при острой олигурии не позволяет охарактеризовать функциональное состояние почек при помощи обычно определяемых показателей клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, а также другими клиренс-тестами Для диагностики олигурии (суточное количество мочи менее 400 мл) и анурии (суточное количество мочи менее 100 мл) не следует ориентироваться только на суточный диурез. Снижение минутного диуреза до 0,35 мл (21 мл/ч) указывает на возможность развития олигурии, а минутный диурез 0,07 мл (4 мл/ч) является явным признаком анурии Олигурия нередко выявляется
598
лишь через 24-48 ч после развития ОПН. Поэтому целесообразно ежедневное определение в плазме уровня калия, мочевины и креатинина у внушающих подозрение больных.
Анурия сама по себе в первые 5-6 суток не угрожает жизни. Если в этот период возникло угрожающее жизни состояние или наступает смерть, то это не связано с острой почечной недостаточностью. В таких случаях решающую роль играют шок, инфекция, отравление или другое тяжелое заболевание.
Наиболее доступным показателем, определяющим концентрационную способность почек, является относительная плотность мочи. При олигурии без почечной недостаточности она превышает 1027. Высокая относительная плотность мочи, наблюдаемая при нарушении функции почек, может быть обусловлена глюкозурией и протеинурией. Кроме того, этот показатель может быть повышен у больных, которым вводили осмотические диуретики (маннитол) или рентгеноконтрастные вещества.
Снижение относительной плотности мочи до 1010 при остро развившейся олигурии служит диагностическим тестом, свидетельствующим о возможности тяжелого поражения паренхимы почек. Более достоверным тестом функционального состояния почек, проведение которого доступно в любом лечебном учреждении, является концентрационный индекс мочевины (отношение концентрации мочевины мочи к концентрации мочевины крови). Высокие цифры концентрационного индекса мочевины (30 и более) даже при значительном снижении диуреза дают основание полностью исключить почечный генез олигурии. Снижение этого показателя до 10 и ниже указывает на нарушение функции почек. Степень снижения концентрационного индекса мочевины обычно пропорциональна тяжести поражения паренхимы почек.
Осмотическое давление мочи и концентрационный индекс осмолярности (отношение показателя осмолярности мочи к показателю осмолярности крови) являются основными критериями способности почек к осмотическому концентрированию. Высокие показатели осмотического давления мочи (выше 800 мосм/л) и концентрационного индекса осмолярности (2,5 и более) указывают на внепочечный характер олигурии. При развитии олигурии почечного генеза осмотическое давление мочи значительно снижается и может достигать показателя осмотического давления плазмы. Соответственно, и концентрационный индекс осмолярности снижается до 1 и более, при этом его снижение соответствует нарастанию тяжести почечного поражения.
Следует учитывать, что показатель осмотического давления мочи и крови увеличивается с повышением концентрации сахара крови и его появлением в моче, а также при использовании осмотических диуретиков и практически не зависит от протеинемии и протеинурии.
599
Как уже отмечалось, при различных патологических состояниях, вызвавших внепочечную олигурию, повышается секреция альдостерона, который усиливает реабсорбцию натрия и экскрецию калия. Эти процессы достаточно закономерны, и уменьшение соотношения Na/K мочи нередко используется для диагностики повышенной экскреции альдостерона. При нарушении функции почек эти взаимоотношения изменяются. Поэтому изучение концентрации натрия и калия мочи, а также их соотношения дают определенные представления о функциональном состоянии почек. Так, концентрация натрия в моче до 15 ммоль/л и ниже указывает на высокую сохранность функции почек по активной реабсорбции натрия и служит одним из признаков, определяющих внепочечный характер олигурии.
Одним из основных ионов, обмениваемых на ион натрия при его активной реабсорбции, является ион калия, поэтому концентрация последнего в моче возрастает. Следовательно, отношение концентрации натрия к концентрации калия мочи может служить диагностическим тестом функциональной способности почек при олигурии. Показатель отношения Na/K мочи менее 0,2 свидетельствует о внепочеч-ном характере олигурии, а его увеличение до 3,0 и более - на тяжелое органическое поражение почечной паренхимы.
Показатели функционального состояния почек, исследуемые в состоянии олигурии и анурии, в зависимости от тяжести почечных поражений, представлены в таблице 47.
В повседневной практике приведенные показатели функционального состояния почек колеблются в широких пределах, но в условиях
Таблица 47
Показатели функционального состояния ночек при острой олигурии и анурии в зависимости от тяжести поражения ночек
Показатель функционального состояния почек	Олигурия без почечной недостаточности	Острая почечная недостаточность	
		Функциональная	Органическая
Относительная плотность мочи	1027	1018	1012 и ниже
Концентрационный индекс мочевины	30	10	3 и ниже
Концентрационный индекс осмотического давления	2,5	1,3	1,1 и ниже
Концентрация натрия в моче, ммоль/л	До 15	22	85 и выше
Отношение концентрации натрия к концентрации калия в моче	0,18	0,39	3,5
600
олигурии и анурии они могут достаточно быстро дать необходимое пред* ставление о состоянии функции почек для проведения неотложной терапии.
Не всегда возможно осуществить весь комплекс предлагаемых исследований. Признавая важность и необходимость исследования электролитного состава крови и мочи в терапии острой олигурии и анурии, следует учитывать, что показатели относительной плотности мочи и концентрационного индекса мочевины дают достаточную информацию о концентрационной функции почек и, следовательно, определяют возможность и целесообразность стимуляции диуреза.
При обследовании больных острой почечной недостаточностью в скудном количестве мочи можно обнаружить незначительную протеинурию; гематурии нет; в осадке единичные гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда - очень широкие восковидные “цилиндры почечной недостаточности”. Артериальное давление нормальное или сниженное, что отличает ОПН от острого диффузного гломерулонефрита (Кремлинг X. с соавт., 1985).
Для решения вопроса о необходимости введения жидкости и ее объеме следует учитывать результаты общепринятых в реанимационной практике тестов показателя артериального и центрального венозного давления, гематокрита, концентрации калия и натрия в плазме и эритроцитах, кислотно-щелочного состояния и др.
При недостаточности кровообращения и выраженной гипергидратации введение осмотических диуретиков (особенно маннитола) следует признать опасным, так как они вызывают быстрое поступление жидкости из клеточного пространства во внеклеточное, что сопровождается дальнейшим нарастанием недостаточности кровообращения. В этих случаях целесообразно применение натрийуретиков (1-2 мг/кг фуросемида).
При дегидратации и гиповолемии введение натрийуретиков опасно: эти препараты, нарушая реабсорбцию натрия, приведут к увеличению диуреза, усугубят гиповолемию и усилят гипоксию паренхиматозных органов, в том числе и почек, что будет способствовать развитию олигурии и анурии почечного генеза. Консервативная терапия предполагает восстановление нарушенного водно-солевого баланса и волемии под контролем артериального, центрального венозного давления и показателя гематокрита (переливание крови, плазмы, декстранов, солевых растворов, введение сердечных, сосудорасширяющих средств, при необходимости - кортикостероидов).
Обычно такое лечение бывает достаточным и диурез восстанавливается. При необходимости экстренной коррекции гиповолемии и восполнения внеклеточной жидкости возможно введение осмотических
601
диуретиков (маннитол). Эти средства быстро восстанавливают внеклеточную недостаточность жидкости за счет клеточной дегидратации и, следовательно, увеличивают объем циркулирующей крови, улучшая тем самым и почечный кровоток. В таких случаях необходимо на фоне восстановления диуреза не только возместить потери воды и солей, ориентируясь на диурез, но под контролем кровяного давления (как артериального, так и центрального венозного) й показателей гематокрита восполнить имеющийся дефицит жидкости и солей. В противном случае видимое нарастание диуреза сменяется его падением вследствие прогрессирующей дегидратации.
Степень поражения почек и продолжительность олигурической или анурической стадии зависит от длительнсти и тяжести шока или интоксикации. При благоприятном течении диурез всстанавливается через 3-5 суток. Однако анурия может длиться 6 или 7 суток и гораздо дольше, вследствие чего уремическая интоксикация становится опасной для жизни.
Острая почечная недостаточность - неспецифический синдром, который проявляется быстро нарастающей азотемией, нарушением водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния как на фоне олигурии и анурии, так и без четко отмеченного снижения суточного диуреза.
В зависимости от тяжести почечного поражения выделяют функциональную и органическую острую почечную недостаточность. Если в первом случае консервативная терапия, как правило, бывает эффективной, то в последнем чаще не дает желаемого результата. Переход функциональной почечной недостаточности в органическую протекает достаточно быстро, что диктует необходимость проведения экстренных терапевтических мероприятий с целью профилактики тяжелых органических изменений в почечной паренхиме.
Для проведения адекватной терапии при функциональной острой почечной недостаточности общие принципы интенсивной терапии, направленной на восстановление нарушенного равновесия воды и солей, должны проводиться под контролем гематокрита, артериального и венозного давления в сочетании с обязательной стимуляцией диуреза.
Восстановление диуреза при функциональной острой почечной недостаточности после восполнения объема циркулирующей плазмы возможно при применении как осмотических диуретиков, так и натрийу-ретиков. При этом необходимый терапевтический результат отмечают при использовании 5-10 мг/кг фуросемида, 1-1,5 г/кг маннитола. И после достижения форсированного диуреза следует учитывать основную причину, вызвавшую олигурию. При развитии свежего внутрисо
602
судистого гемолиза в результате сепсиса, гемотрансфузионных осложнений, необходимо дополнительно ввести 500-1500 мл 4-5% раствора гидрокарбоната натрия для ощелачивания плазмы крови, так как алкалоз препятствует переходу гемоглобина (миоглобина) в солянокислый гематин (солянокислый миоглобин), являющийся нефротоксическим ядом.
При прогрессировании поражения почек и снижении концентрационного индекса мочевины до 5 и более введение осмотических диуретиков не дает, как правило, необходимого диуретического эффекта, так как наблюдается значительное снижение клубочковой фильтрации и глубокая депрессия функции канальцевого аппарата почек. Вместе с тем введение маннитола - активного осмотического вещества - способствует увеличению жидкости в межклеточном пространстве, возрастанию нагрузки на сердце, межклеточному отеку паренхиматозных органов, который в свою очередь усиливает гипоксию и содействует прогрессированию почечных поражений.
Значительное увеличение объема внеклеточной жидкости клинически выражается в остром отеке мозга и легких. Поэтому при тяжелых поражениях почек, подтвержденных лабораторными исследованиями крови и мочи, применение осмотических диуретиков не только бесполезно, но и опасно. В то же время натрийуретики не вызывают осложнений и могут быть использованы при острой почечной недостаточности, причем дозы препаратов должны быть прямо пропорциональны тяжести поражения почек. При отсутствии нарушений гемодинамики и выраженной гиповолемии возможно назначение фуросемида до 20-30 мг/кг в сутки. Однако при тяжелой органической острой почечной недостаточности терапевтический эффект этого препарата незначителен и непостоянен. При отсутствии диуретического эффекта после назначения большой дозы натрийуретика дальнейшее введение препарата нецелесообразно.
Современные диагностические возможности исследования функционального состояния почек в условиях острой олигурии и анурии дают возможность своевременно и достаточно оперативно выяснить функциональное состояние почек и определить объем адекватной терапии.
Этиология ОПН разнообразна, и тактика ведения больных в связи с этим неодинакова. Остановимся на основных причинах этого патологического состояния и соответствующей лечебной тактике.
Генитальный сепсис развивается чаще всего после внеболь-ничного аборта или использования в условиях стационара несовременных методов искусственного прерывания беременности в поздние сроки (интраамниальное введение растворов натрия хлорида, глюкозы, заоболочечного вливания асептических растворов).
603
Как правило, через несколько дней после криминального вмешательства повышается температура тела до 38-40° С, появляются боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Самочувствие женщины резко ухудшается, и ее в тяжелом состоянии госпитализируют в гинекологические отделения больниц. По нашим данным, 40% больных поступали в клинику в крайне тяжелом состоянии с явлениями бактериемического шока и внутрисосудистого гемолиза, 71% - с разлитым перитонитом; остальные 53% поступили в стационар по поводу септического аборта с высокой лихорадкой, но стабильными гемодинамическими показателями.
Основная причина развития ОПН у больных генитальным сепсисом - бактериемический и гемолитический шок. Продолжительность и тяжесть шока поддерживаются возбудителями инфекции, находящимися в матке. Поэтому своевременному опорожнению матки придается решающее значение в успехе проводимой терапии. Удаляют очаг инфекции путем выскабливания матки.
В последние годы появились сообщения о преимуществах экстирпации матки с целью ликвидации очага инфекции, при этом авторы рекомендуют полностью отказаться от выскабливания матки. Операция экстирпации матки, произведенная женщине в детородном возрасте, вызывает оправданное возражение. Мы считаем, что для ликвидации очага инфекции вполне достаточно выскабливания матки с проведением предварительной и последующей антибактериальной терапии. Удовлетворительные результаты получены при использовании пенициллина (до 10 000 000-12 000 000 ЕД в сутки) или полусинтетических его аналогов: оксациллина, ампициллина (по 3-6 г в сутки), а также цефалоспоринов (до 6 г ценорина в сутки). Аминогликозиды (канамицин, гентамицин, тобрамицин и др.) нефротоксичны; их применение в 5-20% случаев осложняется умеренной и в 1-2% выраженной ОПН (Ермоленко В.М., 1986). Удалить матку целесообразно при лапаротомии по поводу перфорации ее или разлитого гнойного перитонита. Методом выбора объема оперативного вмешательства следует считать экстирпацию матки с трубами. Только при очень тяжелом состоянии больных возможна надвлагалищная ампутация матки. Однако в данном случае необходимо провести кольпотомию для лучшего дренирования брюшной полости.
Таким образом, при генерализации септического процесса (бактериемический шок, внутрисосудистый гемолиз) необходимость удаления источника инфекции, находящегося в матке, путем ее выскабливания не вызывает сомнения. Это вмешательство должно проводиться во всех случаях как единственно действенный метод лечения. Это положение,
604
высказанное нефрологами, нашло широкое применение в лечении большинства больных септическим абортом.
Из наблюдавшихся нами больных с септическим абортом и явлениями шока в гинекологические отделения поступило только 40%. Выскабливание матки произведено в день поступления 44% больных, на 2-й день - 28%, на 3-й - 16%, на 4-й день - 6% больных. Не производилось инструментального опорожнения матки 6% больных с явлениями разлитого перитонита. Таким образом, у 72% больных выскабливание матки было произведено в первые сутки после поступления в стационар. Маточное кровотечение явилось показанием к оперативному вмешательству только у 12% больных.
Через 2-6 ч после инструментального опорожнения матки, произведенного без достаточной антибактериальной терапии (как правило, больные получают пенициллин и стрептомицин в дозе 1 000 000 ЕД в сутки), у 52% женщин состояние резко ухудшилось. Больные стали вялыми и адинамичными. Появилась выраженная гиперемия кожных покровов с последующим желтушнььм их окрашиванием, пульс стал нитевидным, до 120-140 в минуту. Артериальное давление снизилось до 60/0-80/30 мм рт. ст. Развилась олигоанурия. При исследовании крови определялся свежий внутрисосудистый гемолиз.
Приведенные данные указывают на необходимость строго индивидуально решать вопрос о целесообразности экстренного выскабливания матки у больных внебольничным абортом без генерализации септического процесса.
Лечение начальной стадии ОПН направлено на стабилизацию гомеостаза, борьбу с инфекцией и восстановление нарушенных функций паренхиматозных органов.
Антибактериальная терапия проводится антибиотиками широкого спектра действия. Однако следует учитывать большое распространение антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов и нарушение функции почек. Чаще всего применяются пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, левомицетин.
Пенициллины обладают способностью полностью всасываться, быстро создавать в крови максимальную концентрацию антибиотика, выводиться преимущественно почками. Они мало токсичны и хорошо переносятся больными. Однако при передозировке бензилпенициллина возможно развитие нейротоксикоза, обусловленного кумуляцией антибиотика в организме. Полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, карбенициллин) выводятся преимущественно почками, но при почечной недостаточности возможно участие внепочечных меха
605
низмов очищения. Гемодиализ уменьшает концентрацию полу-синтетических антибиотиков в крови в среднем на 35-70%.
Цефалоспорины (клофоран, фортум и др ) обладают низкой токсичностью, хорошо переносятся, быстро всасываются, создавая максимальную концентрацию в крови через 30-60 мин. после введения. Выводятся из организма преимущественно почками. Гемодиализ ускоряет выведение этих антибиотиков из организма в среднем на 30-40%.
Тетрациклины при почечной недостаточности могут оказывать гепатотоксическое и нефротоксическое действие. Гемодиализ существенно не влияет на скорость выведения тетрациклинов из организма. Тетрациклины назначают по 0,5-1 г в день. Больным ОПН эти антибиотики нельзя вводить ежедневно, как это обычно делается при неизмененной функции почек.
Левомицетин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и выводится из организма в основном почками. Левомицетин не обладает кумулятивными свойствами, малотоксичен. Суточная доза может достигать 2 г. Препарат более целесообразно применять в стадии восстановления диуреза.
С целью стабилизации гемодинамических показателей показано проведение следующих мероприятий. 1) удаление очага инфекции на фоне антибактериальной терапии; 2) применение стероидных гормонов (гидрокортизон до 2 г в сутки) в течение 2-3 дней, после ликвидации явлений шока гормоны полностью отменяют; 3) назначение препаратов, увеличивающих объем циркулирующей крови и улучшающих микроциркуляцию: полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, концентрированная плазма в разведении 1:3 (до 300-500 мл), 100-200 мл 20% раствора альбумина, глюкозо-новокаиновая смесь (250 мл 10% раствора глюкозы, 250 мл 0,25% раствора новокаина и 5 ЕД инсулина). Количество вводимой жидкости зависит от показателей артериального и центрального венозного давления и в первые сутки может достигать 2-3 л; 4) переливание свежей одногруппной крови 200-400 мл; 5) введение сердечных средств (0,25 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5 мл 0,06% раствора коргликона 2 раза в сутки), антигистаминных препаратов (2 мл 1% раствора димедрола 2-3 раза в сутки), наркотиков (1 мл 2% раствора промедола 2 раза в сутки), 5% раствор аскорбиновой кислоты до 20 мл в сутки; 6) при внутрисосудистом гемолизе показано вливание до 1500-2000 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.
Мы отказались от обменных переливаний крови при септическом аборте с внутрисосудистым гемолизом. После ликвидации очага инфекции внутрисосудистый гемолиз обычно прекращался в течение 1-2 сут.
606
Гипоксию, вызванную резким уменьшением количества эритроцитов вследствие гемолиза, удается купировать переливанием свежей крови в количестве 400-800 мл.
Особенностью лечебной тактики у больных ОПН после внеболь-ничного аборта в стадии олигоанурии является борьба с уремией и сепсисом. С целью уменьшения проявлений уремической интоксикации мы применяем ранний программный гемодиализ, который предотвращает развитие тяжелой азотемии, гиперкалиемии, нарушений кислотно-щелочного состояния крови, диспепсического синдрома. Об антибактериальной терапии при сепсисе говорилось выше.
В.И.Кулаков и соавт. (1998) подчеркивают значение экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемофильтрации, энтеросорбции) в лечении акушерского сепсиса. Сущность сорбционных методов заключается в том, что детоксикационный эффект достигается путем пропускания биологических жидкостей (крови, плазмы, лимфы) через специальные сорбенты. Сорбция позволяет устранить критическую концентрацию токсических легандов массой от 500 до 1000 дальтон, обеспечивая в первую очередь восстановление дезорганизованных энергетических проп ссов, уровня цАМФ, предупреждает действие кислых лизосомальных ферментов. Это обеспечивает не только поддержание функциональных резервов печени, но и других жизненно важных функций организма и предупреждает развитие необратимых изменений.
Для оценки эффективности лечения сепсиса показатели лейкоцитоза крови пригодны мало, так как у всех больных независимо от причины, вызвавшей ОПН, отмечается выраженный лейкоцитоз (до 40 000 и более) с преобладанием нейтрофилов (до 90-98%), сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопенией. Большее значение в оценке динамики септического процесса у больных, которым был применен программный гемодиализ, имеют степень белкового катаболизма, рост азотемии, гиперкалиемии. У 10% больных отмечался бурный рост азотемии, гиперкалиемии, отсутствовала тенденция к восстановлению диуреза. Подобная клиническая картина и лабораторные данные, характеризующиеся нарастанием азотемии, гиперкалиемией, указывают на наличие септического очага в организме больных. Поскольку источником сепсиса является матка, мы считаем необходимым у больных, имеющих такую симптоматику, производить повторное выскабливание матки с целью ликвидации очага инфекции. После повторного опорожнения матки мы наблюдали прекращение нарастания азотемии, снижение гиперкалиемии, восстановление диуреза.
Таким образом, бурное развитие азотемии и гиперкалиемии у больных, находящихся на программном гемодиализе, по нашему мне-
607
нию, прежде всего обусловлено выраженными воспалительными изменениями в матке и является показанием к повторному выскабливанию матки, если нет необходимости в других хирургических вмешательствах. Лечение больных ОПН в стадии олигоанурии заключается в коррекции водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений, в мероприятиях, направленных на улучшение функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем и деятельности паренхиматозных органов, на очищение крови от азотистых шлаков, на ликвидацию и профилактику инфекционных осложнений, на борьбу с анемией.
При олигурии достаточно часто применяется паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому, основанная на прерывании патологических импульсов, идущих от пораженных почек в центральную нервную систему. Однако при развивающейся ОПН происходит выраженный отек почечной ткани, почки значительно увеличиваются в размерах, и введение раствора новокаина в паранефральную клетчатку под давлением может привести к надрыву почечной ткани с массивным кровотечением из паренхимы почек Остановить такое кровотечение бывает крайне трудно. Мы наблюдали больную после кесарева сечения, произведенного по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Больной была сделана паранефральная блокада в связи с олигурией. У женщины отмечалась быстро нарастающая анемия, причем источник кровотечения был неясен. Больная умерла, и только на вскрытии в правом паранефрии обнаружено около 2000 мл крови. Мы считаем целесообразным исключить из лечебного арсенала у больных ОПН паранефральную блокаду и при необходимости вводить новокаин внутривенно в виде глюкозо-новокаиновой смеси.
После стабилизации гемодинамических показателей с целью восстановления диуреза можно использовать осмотические диуретики и натрийуретики с учетом функционального состояния почек.
Гестоз - одна из наиболее частых причин ОПН. Патофизиологические изменения, возникающие у беременных при гестозе, характеризуются генерализованным спазмом мелких сосудов с нарушением микроциркуляции, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, гипоксией органов и тканей, гиповолемией, нарушением функций внутренних органов, особенно почек и печени. Прогрессирующие функциональные нарушения приводят к морфологическим изменениям в паренхиматозных органах. Морфологические изменения, происходящие в почках при гестозе, вплоть до кортикального некроза, в первую очередь касаются нарушений структуры клубочков, однако дегенеративные процессы захватывают и эпителий извитых канальцев. В результа
608
те развивается тяжелая почечная недостаточность. Изменения, происходящие в печени, характеризуются не только жировой дистрофией, выраженной в различной степени, но отмечаются также и периферические долевые геморрагические некрозы.
Столь тяжелые патофизиологические изменения в организме беременной позволяют считать, что гестоз является пограничным с ОПН состоянием. Даже незначительное кровотечение, вазомоторный коллапс и другие патологические нарушения, возникающие на фоне тяжелого гестоза, могут привести к срыву компенсации и развитию ОПН.
Тяжесть гестоза, раннее его развитие на фоне экстрагенитальных заболеваний, безуспешность консервативной терапии, слабость родовой деятельности, гипотония мускулатуры матки, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - все это усугубляет тяжесть заболевания и способствует развитию ОПН.
Клинические и патоморфологические исследования позволяют считать, что основной причиной развития ОПН при тяжелых формах гестоза является острая сосудистая недостаточность, которая развивается на фоне уже имевшихся сосудистых расстройств, сопровождающихся патологией микроциркуляции и внутрисосудистым нарушением свертывающей и антисвертывающей систем.
Отрицательное влияние острой сосудистой недостаточности на почки в дальнейшем поддерживается действием токсических веществ, существование которых обусловлено нарушением антитоксической и других функций печени. Гемоглобинемия и гемоглобинурия играют определенную роль в поддержании гемодинамических нарушений в почке. Выраженные изменения внутрипочечного кровообращения приводят к морфологическим нарушениям канальцевого и клубочкового аппарата почек, т. е. к развитию ОПН.
Частыми осложнениями гестозов являются атоническое маточное кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Поэтому целесообразно остановиться на тактике лечения острой почечной недостаточности у таких больных.
Начальный период заболевания характеризуется нарушением гемодинамики с развитием клинической картины шока, обусловленного массивным маточным кровотечением или выраженной печеночной недостаточностью. Маточное кровотечение в последовом или раннем послеродовом периоде (кровопотеря от 600 до 4000 мл) мы наблюдали у 53,1% больных. Ведущими у них были симптомы геморрагического
20 - 6552
609
шока: снижение артериального давления (60/20 мм рт. ст. и ниже), тахикардия (пульс 120-140 в минуту, слабого наполнения и напряжения), акроцианоз, поверхностное дыхание и одышка (до 30-40 дыханий в минуту), выраженная бледность и влажность кожных покровов.
У больных без кровопотери (46,9%) отмечались наиболее тяжелые формы гестоза. Клиническая картина заболевания характеризовалась выраженными отеками нижних конечностей и поясничной области, высокой протеинурией (до 6,6 г/л), олигурией (диурез не превышал 300-400 мл), повышением артериального давления до 220/100-250/140 мм рт. ст., головной болью, судорожными припадками при возникновении эклампсии.
Наиболее характерная особенность течения болезни у данной группы больных - появление признаков поражения печени сразу после родов. Женщины жалуются на значительную болезненность в правом подреберье, появляется желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек, быстро прогрессирует гепатомегалия, возникает тахикардия, снижается артериальное давление, развивается коллапс.
Исследование крови показывает, что у больных, перенесших эклампсию, в первые часы после приступов развивается внутрисосудистый гемолиз. Терапия больных в этот период болезни заключается в остановке маточного кровотечения, стабилизации гемодинамических показателей и улучшении функции паренхиматозных органов.
Остановка кровотечения проводится по обычным, принятым в акушерстве принципам. Однако следует указать, что консервативные мероприятия не должны быть затянуты и при продолжающемся маточном кровотечении необходимо своевременное хирургическое вмешательство.
Оперативные пособия, проведенные на фоне длительного геморрагического шока и массивной кровопотери, не предотвращают развития тяжелых поражений паренхиматозных органов.
По нашим наблюдениям, 20% больных было произведено кесарево сечение и 8% - экстирпация матки. Только у 10% женщин оперативные вмешательства были произведены своевременно.
Учитывая характер патофизиологических изменений, происходящих в организме женщины при беременности, особенно при гестозах, необходимо полное и быстрое восполнение кровопотери. Следует, однако, отметить, что только у 54,6% больных кровопотеря была восполнена полностью, а в остальных случаях - лишь частично.
Борьба с геморрагическим шоком включает в себя проведение следующих мероприятий: остановку маточного кровотечения (кон-
610
сервативные или хирургические меприятия), полное и быстрое возмещение кровопотери, переливание концентрированного раствора плазмы 1:3 (при необходимости плазму можно разбавить раствором декстрана), альбумина, реополиглюкина, гемодеза, введение стероидных гормонов (0,5-1 г гидрокортизона), сердечных и антигистаминных средств.
Применение сосудосуживающих средств, в частности 1% раствора мезатона (1 мл), 0,2% раствора норадреналина капельно при невосполненной кровопотере и гиповолемии приводит к повышению периферического сопротивления кровотоку, дальнейшему нарушению кровообращения в паренхиматозных органах и способствует развитию острой печеночно-почечной недостаточности.
С целью улучшения функции паренхиматозных органов после стабилизации гемодинамических показателей терапия должна быть направлена на уменьшение сосудистого спазма и восстановление печеночного и почечного кровотока, для чего назначают 2,4% раствор эуфиллина по 2-3 мл каждый час в течение суток, но-шпу до 12 мл в сутки и др. Для улучшения микроциркуляции применяют гемодез (400 мл). При внутрисосудистом гемолизе внутривенно необходимо перелить 400-600 мл (при выраженном гемолизе до 1200-2000 мл) 4-5% раствора гидрокарбоната натрия. Для уменьшения проявлений печеночной недостаточности используются глутаминовая кислота (до 10 г в сутки), 20% раствор холина хлорида (5 мл), метионин (2-3 г), гидрокортизон (до 0,5 г в сутки). По показаниям назначают сердечные средства и антигистаминные препараты.
Для уточнения характера диуретической терапии необходимо срочно выяснить функциональное состояние почек. При диагностике олигурии, протекающей без почечной недостаточности, или функциональной ОПН после обязательного полного возмещения кровопотери целесообразно назначение маннитола до 1,5 г/кг (обычно достаточно 1 г/кг) и натрийуре-тиков до 5-10 мг/кг (обычно 1 мг/кг). Такая терапия позволяет быстро увеличить диурез и предотвратить развитие органической ОПН. В дальнейшем с целью поддержания коллоидно-осмотического давления крови необходимо переливать альбумин, плазму, реополиглюкин, гемодез, электролитные смеси. Рекомендуемая комплексная терапия позволила нам предотвратить развитие органической ОПН у 46,9% родильниц.
Таким образом, следует считать, что длительная ишемия почек, не-восполненная кровопотеря, применение на этом фоне сосудосуживающих средств, тяжесть гестоза с развитием печеночной недостаточности -основные причины возникновения ОПН у больных с нефропатией беременных. В то же время быстрое и адекватное восполнение кровопотери, введение сосудорасширяющих средств, препаратов, улучшающих фун-
ПС»
611
кцию печени, использование осмотических диуретиков и натрийурети-ков являются действенными мерами профилактики острой почечной недостаточности в начальный период заболевания. Учитывая большую роль в генезе тяжелых форм гестоза диссеминированного внутрисосудистого свертывания и наличие тесной корреляции между тяжестью гестоза и гиперкоагуляцией, необходимо включить в лечение гепарин.
Артериальная гипертензия требует активного лечения. Желательно назначать гипотензивные средства, не снижающие почечный кровоток (клофелин, празозин) или вазодилататоры. При гипертензивных кризах хорош лабеталол, вводимый внутривенно (Вудли М., Уэлан А., 1995).
В.И.Кулаков и соавт. (1998) убедительно демонстрируют роль плазмафереза в лечении тяжелых форм гестоза. Механизм лечебного действия плазмафереза при гестозах заключается в гемореологической коррекции и улучшении микроциркуляции, депрессорном, детоксикационном и иммунокорригирующем эффектах, повышении чувствительности организма к медикаментозным веществам.
Одна из причин развития ОПН - гемотрансфузионные осложнения. Гипотоническое маточное кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах с развитием геморрагического шока требует экстренного и адекватного возмещения кровопотери. Часто кровь переливают и при гемолитическом шоке, обусловленном анаэробным сепсисом.
В настоящее время выработаны четкие инструкции по переливанию крови, однако постоянно приходится встречаться с гемотрансфузионными осложнениями, приводящими к острой почечной недостаточности. Большинство осложнений связано с различными нарушениями организации переливания крови в лечебных учреждениях (ошибки в определении резус-фактора в женской консультации, неполное соблюдение инструкций по переливанию крови, неправильное хранение крови и т. д.). Основными причинами развития ОПН являются переливание иногруппной и резус-несовместимой крови.
При переливании резус-несовместимой крови гемотрансфузионная реакция может возникнуть сравнительно поздно, через 1-2 ч (редко через 12 ч) после переливания. Клиническая картина характеризуется резкой болезненностью в поясничной области и животе. Больные беспокойны, отмечают чувство нехватки воздуха, затрудненное дыхание, ощущение жара во всем теле, головокружение. Наблюдаются тахикардия, пульс малого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижается.
При исследовании крови и мочи определяется внутрисосудистый гемолиз. Плазма крови красного цвета, резко повышен уровень непрямого билирубина. Моча бурая, в анализах - кровяной детрит, гемоглобинурия.
612
Диагностика этого осложнения проста, однако несовместимое переливание крови не всегда дает столь четкую клиническую картину (особенно при переливании крови под наркозом или в условиях тяжелого шока) и иногда диагностируется только после развития ОПН.
Терапия в начальной стадии заболевания заключается в своевременном и активном лечении шока, устранении циркуляторных расстройств, ощелачивании плазмы крови, удалении из организма продуктов распада, вызванного гемолизом. Лечение шока предусматривает переливание свежей крови (от 400 до 1000 мл в зависимости от выраженности анемии), назначение наркотиков (1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора морфина), антигистаминных препаратов (2 мл 1% раствора димедрола), стероидных гормонов (гидрокортизон до 2 г в сутки), низкомолекулярных декстранов. С целью ощелачивания плазмы крови производят вливание 4-5% раствора гидрокарбоната натрия (1500-2000 мл).
Удаление продуктов распада достигается путем создания форсированного диуреза (введение 1 г/кг маннитола, 0,5-1 мг/кг фуросемида при сохранной функции почек) с восполнением электролитных потерь и объема циркулирующей крови или обменного переливания крови при выраженном гемолизе и органической ОПН.
Обменное переливание крови производят при постоянном капельном вливании полиглюкина или реополиглюкина (400 мл) с сердечными средствами, антигистаминными препаратами и наркотиками. Одномоментно удаляют 400-600 мл крови под контролем артериального давления (систолическое давление не должно снижаться больше чем на 20 мм рт. ст.). Затем переливают струйно 600-800 мл свежей совместимой крови. Процедуру повторяют 3-4 раза, общее количество перелитой крови должно быть не менее 2500-3000 мл. Для нейтрализации лимоннокислого натрия на каждые перелитые 500 мл донорской крови вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция.
Современная адекватная терапия начального периода заболевания позволяет в большинстве случаев успешно справиться с явлениями шока. Экстренное определение функционального состояния почек в условиях шока дает возможность назначить соответствующую диуретическую терапию, предотвратить развитие тяжелой ОПН.
С развитием органической ОПН все мероприятия по восстановлению диуреза, как правило, бесперспективны, и больные должны быть переведены для дальнейшего лечения в специализированные нефрологические отделения, оснащенные аппаратами “искусственная почка”.
Стадия олигоанурии характеризуется развитием клинической картины уремии с выраженными нарушениями нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
613
С развитием анурии обычно наблюдаются вялость, сонливость, заторможенность, которые обусловлены нарастающей интоксикацией. У больных ОПН, развившейся вследствие гестоза, подобная картина может быть вызвана и значительной гипермагниеми-ей, возникшей вследствие длительной магнезиальной терапии на фоне нарушенной функции почек. С нарастанием симптомов уремии усиливаются признаки интоксикации нервной системы вплоть до развития энцефалопатии. Последняя чаще отмечается у больных, перенесших эклампсию, у которых уже ранее наблюдались изменения церебрального кровообращения, гипоксия и отек головного мозга.
Азотемия сопровождается прогрессирующими изменениями дыхательной системы. Развиваются уремический ларингит, трахеит, бронхит. Пневмонии, возникающие в этот период болезни, по своему течению отличаются рядом особенностей: температура тела повышается редко, появляются незначительный кашель и одышка, дыхание ослаблено. Течение пневмонии затяжное, плохо поддающееся антибактериальной терапии.
Олигоанурия ведет к гипергидратации организма. Отсутствие отеков конечностей и туловища не является доказательством отсутствия водной интоксикции. Возможна локальная гипергидратация, наиболее часто наблюдаемая в легких (картина “водного легкого”). Клиническая картина этого состояния характеризуется жалобами на давление или стеснение в груди, небольшим ослаблением дыхания, хрипы не выслушиваются. Такие скудные клинические данные объясняются наличием выпота, в основном в интерстициальном пространстве, в связи с чем отсутствуют физические условия для возникновения хрипов.
Сердечная и сосудистая недостаточность развивается вследствие тяжелых метаболических нарушений, происходящих в организме при ОПН. Их появлению способствуют гипоксия, имевшаяся в начальной стадии заболевания, и развивающиеся электролитные нарушения. Как известно, калий принимает активное участие в возбуждении миокарда, причем мышца сердца реагирует главным образом на изменения концентрации его в плазме крови. Угрожающая гиперкалиемия (калий плазмы больше 7 ммоль/л) приводит к тяжелым нарушениям сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца.
Калиевая интоксикация характеризуется следующей симптоматикой: болями за грудиной, которые носят сжимающий, давящий характер и не купируются спазмолитическими средствами, брадикардией, двигательным возбуждением вплоть до клонических судорог, чувством “нехватки воздуха”, одышкой, повышением пульсового давления, что
614
связано с депрессорным действием калия на сосуды. Возможно бурное нарастание симптомов калиевой интоксикации, и от первых ее проявлений до остановки сердца может пройти от нескольких минут до нескольких часов.
Учитывая выраженное токсическое действие калия на миокард, необходимо не только определять содержание калия в плазме крови и эритроцитах, но и осуществлять динамическое наблюдение за ЭКГ, поскольку она отражает суммарное влияние всей совокупности ионов. Для гиперкалиемии характерны следующие изменения на ЭКГ: 1) увеличение амплитуды зубца Т; 2) зубец Т становится остроконечным; 3) укорачивается сегмент S-T; 4) расширяется комплекс QRS; 5) уменьшается амплитуда зубца Р; 6) удлиняется интервал P-Q; 7) сокращается амплитуда, а в более тяжелых случаях полностью исчезает зубец Р; 8) развивается брадикардия; 9) наблюдаются аритмия и экстрасистолия. Данные ЭКГ показывают, что гиперкалиемия, оказывая токсическое действие на миокард, вызывает брадикардию, нарушение проводимости, аритмию, экстрасистолию и может явиться причиной остановки сердца.
У 78,3% больных, поступивших в клинику в стадии олигоанурии ОПН, наблюдались клинические, биохимические и электрокардиографические признаки калиевой интоксикации. Большинству больных (48,6%) ввиду угрожающей гиперкалиемии был срочно проведен гемодиализ.
Гиперкалиемия развивается рано (на 2-4-й день заболевания), особенно у больных без выраженных нарушений функции печени, при поражении печени - несколько позже (на 4-6-й день). Столь раннее развитие угрожающей гиперкалиемии следует учитывать при проведении консервативной терапии в родильных домах. Возникновение ОПН у больных гестозом требует экстренного перевода их в специализированные учреждения в первые 2-3 дня болезни.
В стадии олигоанурии у больных отсутствует аппетит, наблюдаются отвращение к любой пище, чувство тошноты, рвота. Причиной диспепсического синдрома могут быть как повышенный белковый катаболизм с накоплением продуктов распада, так и расстройства водно-электролитного баланса.
Печень у большинства больных в этот период увеличена в размерах, имеются нарушения ее основных функций. Наиболее характерны изменения функции печени, наблюдаемые у больных ОПН, возникшей на фоне гестоза. Особенностью течения заболевания у этой группы больных является сочетание почечной недостаточности с печеночной, выраженной в большей или меньшей степени. При изучении состояния печени мы отмечали изменения белковой, пигментной и моче
615
винообразовательной ее функций у всех больных, однако степень этих нарушений была различной.
Наблюдающаяся у больных ОПН гипопротеинемия указывает на значительное обеднение тканей организма белком и на необходимость коррекции выраженного белкового дефицита. Снижение содержания белка в крови происходит за счет его мелкодисперсных фракций, в основном за счет альбумина, что в свою очередь усиливает гиповолемию, спазм периферических сосудов, гипоксию, ухудшает почечный кровоток и препятствует восстановлению функции почек. Поскольку альбумин образуется в основном в печени, значительное снижение его концентрации в сыворотке крови указывает на нарушение белковообразовательной функции печени. В стадии олигоанурии существенно снижается альбумино-глобулиновый коэффициент (до 0,66), причем не только вследствие развивающейся гипоальбуминемии, но и в связи с увеличением количества глобулинов. Последние возрастают в основном за счет с^-глобулинов. Содержание у-глобулинов снижается, при этом в большей степени у больных с преимущественным поражением печени.
Повышение содержания непрямого билирубина указывает на внутрисосудистый гемолиз, а прямого - на поражение печени. В наших наблюдениях даже в тех случаях, когда уровень общего билирубина не превышал верхней границы нормы, количество прямого билирубина было более 25%, что свидетельствует о поражении паренхимы печени.
Изучение мочевинообразовательной функции печени показало значительное ее нарушение: снижение способности печени к образованию конечных продуктов белкового обмена уже в начале стадии олигоанурии. Таким образом, в первые дни заболевания определение концентрации мочевины крови не может служить достаточно информативным тестом для постановки диагноза нарастающей почечной недостаточности. Для своевременной диагностики начальных признаков почечных нарушений следует обязательно определять креатинин крови.
Результаты морфологических исследований, основанные на изучении материалов прижизненных биопсий печени и патологоанатомических исследований ее, подтверждают наши клинические и лабораторные данные о поражении печеночной паренхимы в стадии олигоанурии.
Увеличение размеров печени, выраженная болезненность ее при пальпации, желтушное окрашивание кожных покровов, гипо- и дисп-ротеинемия, гипербилирубинемия указывают на нарушение функции печени, т. е. на развитие токсического гепатита. У некоторых больных возникают более тяжелые патологические изменения печени вплоть до
616
некроза ее паренхимы. Это можно предполагать при значительном увеличении размеров печени, длительной и интенсивной желтухе, выраженной гипербилирубинемии с преобладанием прямого билирубина, увеличении трансаминаз, нарушении мочевинообразовательной функции печени. Следовательно, по функциональному состоянию печени можно определить исход заболевания.
Суточная потребность организма в жидкости складывается из суммы неощутимых и ощутимых потерь (моча, стул, рвота). За сутки человек через дыхательные пути и кожу теряет около 1000 мл жидкости; за это время в организме вырабатывается 300 мл эндогенной воды. Следовательно, дефицит составляет 700 мл (неощутимые потери). Поэтому у больных ОПН в стадии олигоанурии введение жидкости следует строго ограничить - не более 700-1000 мл. При выраженной гипергидратации, которая чаще наблюдается при гестозе, инфузионная терапия должна быть ограничена вследствие опасности развития тяжелой водной интоксикации.
В первые дни заболевания у больных, как правило, отсутствует аппетит, отмечаются чувство тошноты и рвота, поэтому больные не могут получать необходимое количество калорий с пищей. Голодание же способствует эндогенному образованию мочевины. В то же время достаточное введение углеводов резко тормозит белковый катаболизм. Поэтому инфузионная терапия должна включать 20-40% растворы глюкозы (500-700 мл) с инсулином. С целью уменьшения белкового катаболизма целесообразно также назначение анаболических гормонов. Пища показана легкоусвояемая, из расчета 1500-2000 ккал в день: белка до 70 г, углеводов 300-400 г, жиров 100 г. Из диеты должны быть исключены продукты, содержащие калий: апельсины, лимоны, фруктовые соки, курага, изюм, картофель и др.
Учитывая развитие дистрофических изменений миокарда, всем больным необходимо назначать сердечные средства (строфантин, корглюкон), витамины группы В и С. Необходимо помнить, что у больных почечной недостаточностью сердечные гликозиды обладают высокой кумулятивной способностью, особенно строфантин.
Для уменьшения сосудистого спазма и улучшения почечного кровотока больным ежедневно вводят сосудорасширяющие средства (5-20 мл 2,4% раствора эуфиллина, 4-8 мл но-шпы и др.). Не следует забывать, что раствор эуфиллина и витамина С в одном шприце вводить нельзя из-за их несовместимости.
С целью сохранения и улучшения функции печени целесообразно назначить глутаминовую кислоту, растворы холина хлорида, метио
617
нина. Кортикостероиды показаны в случае выраженной печеночной недостаточности (125-500 мг гидрокортизона)
Для профилактики септических осложнений и борьбы с имеющимся септическим процессом проводится интенсивная антибактериальная терапия. У больных с генитальным сепсисом дозы антибиотиков уменьшать не следует. При лечении развившихся пневмоний назначают антибиотики в обычных дозах. Только у больных, которым антибиотики назначают с профилактической целью, доза их может быть несколько уменьшена (на 1/3-1/2). Подобная тактика допустима по отношению к больным, находящимся на программном гемодиализе, так как концентрация антибиотиков в крови после гемодиализа значительно снижается.
Ведущим нарушением электролитного баланса у больных ОПН в стадии олигоанурии является гиперкалиемия. Основные профилактические мероприятия заключаются в назначении бескалиевой диеты, внутривенном введении гипертонических растворов глюкозы с инсулином и 10% раствора хлорида или глюконата кальция. Использование гипертонических растворов глюкозы как антидота калия обусловлено участием последнего в гликогенообразовании, что приводит к уменьшению концентрации калия в плазме на несколько часов. Глюконат кальция может применяться как антидот временного действия. Переводя калий из плазмы в клетку, кальций на несколько часов уменьшает содержание калия в сыворотке крови, 4-5% раствор гидрокарбоната натрия также является антидотом калия. При выраженной гипергидратации введение ионов натрия нецелесообразно.
Тяжелая анемия всегда в той или иной степени сопутствует острой почечной недостаточности. Это истинная нефрогенная анемия, которая возникает и при отсутствии угнетения процессов кроветворения у больных гестозами, или при невосполненной кровопотере в начальной стадии ОПН, или при внутрисосудистом гемолизе. Эти состояния лишь усугубляют ее. Анемия носит гипохромный характер и, как правило, не поддается активной антианемической терапии. Только многократные переливания крови несколько уменьшают степень анемии. Поэтому в комплексе лечебных мероприятий переливание крови должно занимать соответствующее место. Анемия не оказывает существенного неблагоприятнго влияния на течение заболевания.
В лечении больных ОПН используют следующие методы внепо-чечного очищения крови, обменное переливание крови, перитонеальный диализ и гемодиализ.
Методика обменного переливания описана выше. Эта методика дорогая и не может употребляться часто. Массивное многократное введе
618
ние цитратной крови небезразлично для организма больной и может привести к тяжелым поражениям печеночной ткани. Кроме того, по своей эффективности обменное переливание крови значительно уступает другим способам экстракорпорального очищения крови.
Перитонеальный диализ - один из важных методов внепочечного очищения крови. Его применение наиболее целесообразно при наличии диффузного перитонита (после удаления вызвавшего его источника) или при невозможности транспортировать больную в специализированный центр. Используют два метода перитонеального диализа: проточный и фракционный. При наличии диффузного перитонита вначале применяют проточный метод, при котором в брюшную полость в течение первых суток непрерывно вливают и выводят до 30 л диализирующей жидкости до получения чистого раствора. Затем переходят на фракционный метод, который заключается во введении в брюшную полость в течение 10-15 мин. около 2 л диализирующей жидкости, которую оставляют там на 45-90 мин. Затем жцдкость удаляют. Процедуру повторяют неоднократно в течение 1-2 сут.
Возможность в короткий - срок (4-6 ч) провести коррекцию электролитных и кислотно-щелочных нарушений, уменьшить явления гипергидратации, уремической интоксикации позволяет считать гемодиализ основным методом внепочечного очищения крови.
Общепринятыми показаниями к гемодиализу являются угрожающая гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови превышает 7 ммоль/л), ацидоз (pH меньше 7,28), азотемия (уровень мочевины в крови 24 ммоль/л и больше, уровень креатинина 1400-1700 мкмоль/л), гипергидратация с начинающимися явлениями отека легких и мозга, энцефалопатия. Показания к повторному гемодиализу не отличаются от перечисленных.
Гемодиализ проводился, как правило, на 7-9-й день олигурии. Причинами позднего начала проведения гемодиализа являлись: 1) отсутствие у врачей, направляющих больную в отделение “искусственная почка”, четких представлений о тяжести поражения почечной паренхимы и возможной длительности олигоанурии и о клинических особенностях течения ОПН; 2) опасность генерализации септического процесса при раннем проведении гемодиализа.
Приводимая схема определения тяжести поражения почек при остро развившейся олигурии (табл. 44) указывает на возможность экстренной лабораторной диагностики различных форм ОПН.
Использование в повседневной практике артерио-венозных шунтов позволило проводить гемодиализ с любой частотой без дополнительных хирургических вмешательств.
619
Что касается генерализации септического процесса при раннем проведении гемодиализа, то наши наблюдения показывают, что после ликвидации источника инфекции, применения соответствующих доз и комбинаций антибиотиков это осложнение не наблюдается даже при назначении гемодиализа на 3-4-й день от начала заболевания.
Таким образом, современная техника гемодиализа, наличие высокоэффективных антибиотиков, возможность лабораторной диагностики органической почечной недостаточности дают основание к проведению раннего гемодиализа, направленного на профилактику уремии и ее тяжелых осложнений.
При лечении больных ОПН на фоне гестоза мы проводим гемодиализ при развившейся картине уремической интоксикации. Показанием к гемодиализу явились у 76,6% больных гиперкалиемия, у 13,4% - энцефалопатия, у 10% - гипергидратация. Больным с генитальным сепсисом при диагностике органической ОПН гемодиализ проводили в первые 3-4 дня заболевания независимо от выраженности азотемических показателей.
При определении показаний к повторному гемодиализу мы ориентируемся не только на степень азотемии и дисэлектролитемии, которые при своевременном лечении гемодиализом мало выражены, но и на результаты проводимой терапии. При ее неэффективности, а также при наличии тяжелых почечных поражений больные переводятся на программный гемодиализ (24-32 ч в неделю) в зависимости от выраженности азотистого катаболизма. При значительной азотемии мы проводили гемодиализ ежедневно в течение нескольких дней.
Подобная тактика позволила нам избежать картины уремической интоксикации. У больных отсутствовали диспепсические явления, пневмонии наблюдались только у 10,3% женщин, не было гипергидра-тации, угрожающей дисэлектролитемии. Отсутствие диспепсических явлений позволяло перевести больных на достаточно свободный режим. Отпала необходимость в парентеральном введении гипертонических растворов глюкозы с целью питания и уменьшения распада собственных белков. Белковый дефицит не был столь резко выражен, как у больных гестозом, и пополнялся в основном за счет алиментарного белка. Незначительная азотемия позволила отказаться от столь неприятных для больных процедур, как желудочный и кишечный диализ.
Программный гемодиализ дал возможность значительно расширить диету, употреблять соль по вкусу, незначительно ограничить питьевой режим больным.
Наиболее тяжелую группу среди больных сепсисом составляют женщины со стойкой гипотензией, которая до настоящего времени счи
620
тается основным противопоказанием к экстракорпоральному очищению крови. Однако длительная гипотензия, сепсис, гипоксия, выраженный катаболизм и блокада почечных функций быстро приводят к тяжелым водно-солевым нарушениям и гибели больных.
Использование гемодиализа с целью коррекции водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений, стабилизации гемодинамических показателей и дезинтоксикации может стать решающим фактором в спасении жизни таких больных. Проведение гемодиализа по системе вена - вена или артерия - вена при гипотонии приводит к дальнейшему снижению артериального давления, и операцию приходится прекращать, не получив желаемого эффекта. Нами (Верховский Б.Д. и Черников В.Л.) предложен веноартериальный способ ведения гемодиализа при гипотензии и сердечной недостаточности, с помощью которого удается провести гемодиализ в условиях гипотензии.
Таким образом, на основании наших наблюдений можно сделать вывод, что на современном этапе развития нефрологии гемодиализ должен применяться не только как метод борьбы с тяжелой уремией, гиперкалиемией, гипергидратацией, но и служить профилактикой опасных для жизни больной осложнений. По нашему мнению, такой подход к лечению больных ОПН дает возможность значительно снизить летальность в группе тяжелых больных.
Определенное значение в системе лечебных мероприятий при ОПН имеет диета. Потребление белка ограничивают примерно до 0,5 г/кг/ сут., что позволяет уменьшить образование азотистых шлаков. Чтобы предотвратить увеличение катаболизма, общая калорийность пищи должна составлять 35-50 ккал/кг/сут. При высокой интенсивности катаболических процессов (например, в послеоперационном периоде) или истощенным больным показана диета с более высоким содержанием белка. Ограничение поваренной соли в диете до 2-4 г/сут. способствует уменьшению задержки жидкости. Потребление калия не должно превышать 40 мэкв/сут., фосфора - 800 мэкв/сут. Следует избегать продуктов, содержащих магний (Вудли М., Уэлан А., 1995).
Стадия восстановления диуреза характеризуется выраженными водно-электролитными расстройствами в связи со значительным увеличением выделения мочи. Это увеличение может происходить постепенно, в течение 5-7 дней, или быстро, когда от анурии до выраженной полиурии проходит всего 1-2 дня. О восстановлении диуреза можно говорить только, когда суточное выделение мочи достигнет 800-1000 мл. Обычно в полиурической стадии диурез достигает 2,5-5 л/сут. В этот период нужно вводить соответствующее количество жидкости внутрь или
621
внутривенно. Пока полиурия не достигла максимума, содержание в крови веществ, выделяющихся с мочой, остается высоким; оно уменьшается при суточном диурезе 2-2,5 л. Полиурия длится до тех пор, пока уровень этих веществ в крови не нормализуется. Обычно это происходит через 2-3 недели. Это не означает полного выздоровления. О нем можно судить только через несколько месяцев или лет после тщательного иссследования функций почек.
В первую неделю восстановления диуреза имевшиеся ранее изменения со стороны жизненно важных органов и систем сохраняются, а затем постепенно проходят В последующие дни восстанавливаются функции почек. Со снижением азотемии и уменьшением интоксикации энцефалопатия подвергается обратному развитию В этот период возможно появление гипо- и арефлексии, что обусловлено выраженными электролитными расстройствами (в основном гипокалиемией). Тогда же полностью исчезают явления ларингита, трахеита, бронхита, разрешается пневмония.
Изменения сердечно-сосудистой системы и в этой стадии заболевания обусловлены электролитными нарушениями. В первую неделю восстановления диуреза гиперкалиемия остается столь выраженной, что даже явилась показанием для гемодиализа у 20% больных гесто-зом. В дальнейшем в связи с развивающейся гипокалиемией у больных появляется тахикардия, которая не поддается обычной медикаментозной терапии, и только после восстановления электролитных нарушений число сердечных сокращений нормализуется.
Обращает на себя внимание повышение артериального давления у некоторых больных в этой стадии ОПН (до 180/100-190/110 мм рт. ст.). Такой подъем обычно непродолжителен и, как правило, вызван гипернатриемией.
С восстановлением диуреза отмечается тенденция к нормализации всех функций печени Однако при тяжелых поражениях печени и в этот период болезни остаются нарушенными белковая и пигментная ее функции, сохраняются повышенными трансаминазы (АЛТ, ACT) в сыворотке крови.
Характерной особенностью течения заболевания в стадии восстановления диуреза является потеря организмом электролитов, которая не может корригироваться спонтанно в результате тяжелого поражения канальцевого аппарата почек. Поэтому терапия в этот период заключается в контроле за концентрацией в крови и количеством выделенных электролитов с мочой и обязательным восполнением их дефицита. С развитием полиурии потеря натрия с мочой составляет 3-8 г,
622
хлоридов - 3-4 г. Алиментарный прием соли не всегда бывает достаточным, и часто приходится назначать парентеральное введение хлорида натрия (от 9 до 18 г). При недостаточном контроле за восполнением потерь жидкости и электролитов могут развиться такие тяжелые осложнения, как внутриклеточная дегидратация, гиповолемия, тяжелая дисэлектролитемия Наиболее серьезным проявлением дисэлектролитемии в этот период болезни является гипокалиемия. Последняя характеризуется чувством тошноты, рвотой, появлением парестезий, ощущением “ползания мурашек” по коже, снижением сухожильных рефлексов, атонией желудочно-кишечного тракта с развитием пареза кишечника, атонии желчных путей, тахикардии, нарушением сердечной деятельности.
Восполнение потерь калия проводится как алиментарным путем (назначают продукты, содержащие большое количество калия: апельсины, лимоны, урюк, изюм, виноградный сок и др., а также препараты калия до 6 г в сутки), так при необходимости и парентерально. Хлорид калия в дозе 2-4 г вводят в виде 0,3-0,6% раствора.
Постоянный контроль за осмотическим давлением плазмы крови, количеством электролитов в крови и выделением их с мочой позволяет достаточно точно дозировать парентеральное введение жидкости и электролитов. С восстановлением диуреза анемия вновь усиливается. Поэтому в этой стадии заболевания необходимо переливать кровь и проводить весь комплекс противоанемической терапии.
Учитывая резкое снижение сопротивляемости организма инфекции, антибактериальную терапию в период восстановления диуреза следует продолжать.
Несмотря на совершенствование методов лечения ОПН, летальность при акушерско-гинекологических формах ее остается высокой, достигая 20% (Ермоленко В.М., 1986). Комплексная тактика лечения ОПН позволила нам снизить летальность у больных гесто-зом до 15,7%, а при септическом аборте - до 12%.
Стадия выздоровления характеризуется дальнейшим восстановлением нарушенных функций паренхиматозных органов и постепенным уменьшением анемии. Процесс выздоровления длится от 6 мес. до 2 лет. В начале остаются нарушенными функции клубочкового и канальцевого (проксимального и дистального) аппарата почек. Остаются также сниженными клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция и секреция. В первые 6-12 мес. происходит почти полное восстановление функции клубочкового аппарата почек. Канальцевые функции восстанавливаются более медленно. Как правило, никаких лечебных мероприятий в этот период не требуется. После нормализации уровней мочевины, креатинина и мочевой кислоты, а также при отсутствии гипер
623
тензии и отеков не следует назначать щадящей диеты и ограничивать белок и поваренную соль. Основным осложнением у больных после перенесенной ОПН является пиелонефрит, который может привести к хронической почечной недостаточности.
Изучение отдаленных результатов показало, что менструальный цикл у большинства больных восстанавливается полностью в первые 6 мес. В этот же период восстанавливается и детородная функция.
Вопрос о возможности сохранения беременности у женщин, перенесших ОПН, часто решается акушерами-гинекологами отрицательно. В то же время проведенное нефрологами изучение функционального состояния почек показало, что ранее перенесенная острая почечная недостаточность не может служить категорическим противопоказанием к беременности. Возможность сохранения беременности должна решаться индивидуально в каждом конкретном случае совместно нефрологом и акушером-гипекологом на основании данных функционального состояния почек. У.А.Арипов и соавт. (1979) установили, что в тех случаях, когда ОПН протекает без анурии, восстановление функции почек происходит в течение 1-2 лет. Если длительность анурии не превышает 1-10 суток, полное восстановление функции почек наступает спустя 4 года. При анурии в течение 11-20 суток восстановление функции почек наблюдается спустя 5-6 лет, а у 18,9% женщин отмечается переход ОПН в хроническую почечную недостаточность. Авторы считают, что беременность можно разрешить женщинам с полностью восстановившейся функцией почек или с незначительными дефектами функций, выявляемыми лишь с помощью изотопной ренографии или сдвигами в энзимограммах.
Наш опыт свидетельствует о том, что женщинам, перенесшим острую почечную недостаточность более 2 лет назад, можно разрешить сохранение беременности, если при обследовании их в первые месяцы беременности не выявляется нарушений функции почек. Такого же мнения придерживается и В.Е.Аваков (1984), подчеркивая необходимость предварительного длительного восстановления нарушенной функции почек.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - конечная фаза развития многих хронических заболеваний почек, характеризующаяся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющаяся главным образом снижением выделительной функции почек.
624
ХПН - сравнительно часто встречаемый синдром. Он является следствием экскреторной и инкреторной гипофункции ночек. Важнейшими показателями ХПН служат задержка в организме креатинина, его клиренс (коэффициент очищения, измеряемый клубочковой фильтрацией) и pH крови. При различных заболеваниях почек патологический процесс поражает главным образом клубочковую или канальцевую часть нефрона. Поэтому различают ХПН преимущественно клубочкового типа, для которой свойственна прежде всего гиперкреатининемия, и ХПН канальцевого типа, проявляющуюся вначале гипостенурией.
Почка обладает большими компенсаторными возможностями. Гибель даже 50% нефронов может не сопровождаться клиническими проявлениями, и только при падении клубочковой фильтрации до 40-30 мл/ мин. (соответствует снижению количества нефронов до 30%) начинается задержка в организме мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их уровня в сыворотке крови. Некоторые нефрологи считают, что только с этого момента можно говорить о развитии у больных ХПН. Распространение понятия ХПН на более ранние фазы почечного заболевания нецелесообразно (Ермоленко В.М., 1982).
До сих пор нет ясного представления о характере веществ, являющихся причиной уремии. Креатинин и мочевина не вызывают уремическую интоксикацию в эксперименте на животных. Токсичным является увеличение концентрации ионов калия в крови, так как гиперкалиемия ведет к нарушению ритма сердца. Полагают, что уремическими токсинами является большая группа среднемолекулярных веществ (молекулярная масса - 500-5000 дальтон); ее составляют почти все полипептиды, осуществляющие гормональную регуляцию в организме, витамин В12 и др. У больных ХПН содержание таких веществ повышено, при улучшении их состояния количество средних молекул в крови уменьшается. Вероятно, имеется несколько веществ, являющихся уремическими токсинами.
ХПН чаще всего развивается при хроническом и подостром гломерулонефрите (на долю которого приходится 40% больных ХПН), хроническом пиелонефрите (32%), поликистозе и амилоидозе почек, лекарственном интерстициальном нефрите, туберкулезе почек и целом ряде заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично, по поражение их настолько существенно, что ведет к ХПН. Имеются в виду септический эндокардит, гипертоническая болезнь, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Гудпасчера), нефросклероз при сахарном диабете, гиперкортицизм, гипернефрома, гемолитические
625
анемии, гемобластозы (лейкозы). Все эти болезни встречаются у беременных, и их следует иметь в виду, если при обследовании беременной женщины выявляется ХПН.
В ряде случаев у беременной женщины бывает трудно определить причину ХПН, если в анамнезе нет указаний на одну из упомянутых выше болезней. Прежде всего нужно заподозрить скрыто протекающее, нераспознанное поражение ночек, в том числе при гестозе, развившемся в последние недели беременности и в родах. Отсутствие патологических симптомов при регулярном обследовании женщин в период беременности и нормальные анализы мочи до нее не исключают скрыто протекающего заболевания почек. Особенно “коварен” в этом отношении хронический пиелонефрит, способный протекать под видом гестоза с ХПН. Если женщина по поводу беременности обратилась в женскую консультацию поздно, обнаружение у нее артериальной гипертензии или изолированного мочевого синдрома не даст возможности провести целенаправленное всестороннее обследование почек и сохраняется диагноз “нефропатия беременных”.
В настоящее время встречаются беременные, страдающие разнообразными проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), поражающего почки при ХПН преимущественно клубочкового типа, когда только патогенетически адекватная и эффективная антикоагулянтная терапия помогает расшифровать нозологию нефропатии.
В некоторых случаях хронический гломерулонефрит проявляет себя только повышенным артериальным давлением при устойчиво нормальном анализе мочи. Доказать в этом случае гломерулонефрит можно только пункционной биопсией почек, не применяемой в нашей стране у беременных женщин. Во время беременности хронический гломерулонефрит с ХПН может быть начальным проявлением системной красной волчанки.
При всех указанных вариантах скрытой почечной патологии у беременных велика диагностическая ценность анализа их коагулограммы, электрофореза белков, показателей липидемии и креатининемии. Важно наблюдение за высотой артериального давления, уровнем и частотой “остаточной” протеинурии у родильниц, страдавших нефропатией средней тяжести и тяжелой. Нам такое обследование во многих случаях позволило уточнить истинную природу заболевания.
При ряде болезней почек наблюдается многолетнее бессимптомное течение ХПН: при хроническом пиелонефрите, латентной форме хронического нефрита, поликистозе. Скрытое течение ХПН может
626
маскироваться анемией, гипертензиеи, астенией и другими состояниями. Наличие стойкой нормохромной анемии в сочетании с полиурией и гипертензией должно насторожить в отношении ХПН.
Возможно бессимптомное течение ХПН, и тогда диагноз этого состояния является неожиданной находкой, но гораздо чаще наблюдается развернутая симптоматика азотемии - уремии. Клиническими предвестниками ХПН являются сухость во рту, жажда, анемия, нарушение зрения.
Выделяют 3 стадии ХПН:
I стадия - доклиническая (латентная) почечная недостаточность -характеризуется повышенной утомляемостью, диспепсией, никтурией, головными болями, повышением артериального давления, иногда анемией. Показатели азотистого обмена (содержание креатинина, мочевины, остаточного азота) в норме, но при функциональных пробах на разведение и концентрирование мочи, при пробе Зимницкого (ги-поизостенурия - относительная плотность мочи меньше 1018), клубочковая фильтрация почек меньше 60 мл/мин. - отмечается неполноценность деятельности нефронов. Эта стадия длится много лет.
II стадия - компенсированная почечная недостаточность - характеризуется повышением содержания в крови азотистых шлаков (концентрация мочевины - выше 8,3 ммоль/л, креатинина - выше 200 мкмоль/ л), электролитными нарушениями (содержание калия больше 5,6 ммоль/ л, выявляются гипернатриемия, гипермагниемия, гипокальциемия, гипохлоремия). Клубочковая фильтрация почек становится меньше 50 мл/ мин. Отмечается нормохромная анемия с невысоким ретикулезом (около 3%). В анализах крови 1/3 больных можно обнаружить снижение числа тромбоцитов, обусловленное потреблением их в процессе внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови, лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, токсическую зернистость нейтрофилов, повышенную СОЭ. Диурез составляет 1 л или несколько больше. Длительность этой стадии обычно не превышает 1 года.
III стадия - декомпенсированная почечная недостаточность - характеризуется появлением угрожающих жизни больной признаков болезни: тяжелой сердечной недостаточности, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии, отека легких, отека мозга, уремического перикардита, уремической комы. Креатинин крови больше 120 мкмоль/л, клубочковая фильтрация почек 40-30 мл/мин.
Гипостенурия, особенно при наличии полиурии - важный ранний критерий ХПН. Клубочковая фильтрация снижается параллельно прогрессированию нефросклероза, а значит - почечной недостаточности. Абсолютные ее цифры - критерий установления тяжести ХПН, показаний к применению и дозировке лекарственных средств.
627
Поскольку повышение содержания остаточного азота в крови наступает при поражении 1/3-1/2 всех нефронов, т. е. не является ранним показателем почечной недостаточности, гиперкреатининемия не всегда сопровождается гиперазотемией (по остаточному азоту), например, при амилоидозе почек. Сочетанное повышение обоих показателей наблюдается при ХПН, вызванной гломерулонефритом или пиелонефритом. Острая почечная недостаточность характеризуется чрезмерно высокой азотемией по мочевине при относительно меньшей гиперкреати-нинемии; при ХПН отмечается противоположное соотношение или повышение содержания обоих азотистых соединений. При ХПН в отличие от острой почечной недостаточности обычно имеется длительный почечный анамнез и уменьшение размеров почек.
Показатель диуреза может служить дифференциальной диагностике острой и хронической почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность начинается с уменьшения количества мочи (олигоанурии); при ХПН имеется период полиурии с последующим уменьшением диуреза. Появление полиурии вслед за стадией олигоанурии свидетельствует в пользу острого процесса; отсутствие прироста суточного диуреза - в пользу ХПН. Острая почечная недостаточность развивается быстро после операции, шока, инфекции и др.; хроническая - постепенно. Лабораторные данные при острой почечной недостаточности и ХПН в основном одинаковые, но в отличие от острой почечной недостаточности при ХПН наблюдается тенденция к гипернатриемии.
Радиоизотопная ренография, пока еще редко используемая у беременных, является ранним показателем гипофункции почек, особенно в период ее становления при еще нормальных колебаниях относительной плотности мочи и креатининемии. При развившейся ХПН ренография утрачивает свое значение: она не в состоянии прогнозировать эволюцию поражения почек или эффективность лечения.
При хронической почечной недостаточности снижается уровень щелочного резерва (бикарбонатов) плазмы за счет всасывания кислых метаболитов, потерь натрия бикарбоната и задержки ионов водорода. У 85% больных ХПН имеется метаболический ацидоз.
Беременных с декомпенсированной стадией ХПН нам не приходилось встречать, поскольку зачатие у таких больных не происходит. Доклиническая (латентная) стадия почечной недостаточности диагностируется не так редко у больных с хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом, с аномалиями развития почек. Беременность при этой стадии почечной недостаточности обычно протекает, как при II степени риска (см. разделы “Гломерулонефрит”, “Пиелонеф
628
рит”). При компенсированной стадии хронической почечной недостаточности часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода (Ш степень риска), поэтому беременность при этой стадии ХПН противопоказана. Кроме того, как уже указывалось, у таких больных после родов ХПН прогрессирует или развивается острая почечная недостаточность. S. How et al. (1985) пришли к заключению, что беременность у женщин с умеренно выраженной почечной недостаточностью может ухудшить функцию почек, однако выживаемость плода выше, чем сообщалось ранее.
Лечение больных с признаками хронической почечной недостаточности в том случае, если они отказались от аборта или прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в создании режима, назначении диеты и проведении медикаментозной терапии.
Беременные с ХПН нуждаются в ограничении физической нагрузки, должны преимущественно находиться в стационаре; им следует назначить диету, отвечающую определенным требованиям: ограничение белка наряду с введением достаточного количества аминокислот; высокая калорийность за счет дополнительного введения жиров и углеводов; потребление значительного количества овощей и фруктов, с учетом особенностей водноэлектролитных нарушений. Основная черта диеты - ограничение белка. Вне беременности эта рекомендация заключается в постоянном потреблении 50-60 и даже 35 г белка в день (Ратнер М.Я., 1992). Женщина, сохраняющая беременность, в интересах ребенка не может находиться на такой диете и должна получать до 80-100 г белка в сутки, причем не только за счет растительных белков (картофель, бобовые), но и животных (мясо, творог). Сознательное нарушение важнейшего принципа диеты не способствует ликвидации азотемии, и это, в частности, ухудшает прогноз течения заболевания почек после родов.
Жиры и углеводы не ограничиваются. В связи с характерными для ХПН нарушениями липидного обмена, приводящими к раннему атеросклерозу с высоким риском развития ишемической болезни сердца и сосудисто-мозговой патологии, полезно обогащение малобелковой диеты полиненасыщенными жирными кислотами (растительное масло, морепродукты, рыбий жир). Калорийность не должна быть ниже 2100-2200 ккал/сут., что достигается увеличением содержания углеводов и жиров (Николаев А.Ю. и соавт., 1997). Овощи и фрукты, соки, хлеб, каши больные могут употреблять в зависимости от аппетита. Соль больные должны получать не более 5 г. При тенденции к ацидозу и гипернатриемии (в отсутствие гиперкалиемии) целесообразно увеличить в диете количество калийсодержащих продуктов (абрикосов, грецких орехов, фруктовых соков).
629
При сохранной выделительной функции почек полезно увеличить количество употребляемой жидкости до 2 л за счет компотов, соков, минеральных вод
Медикаментозное лечение должно проводиться под обязательным контролем электролитов крови. Для ощелачивания плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната (300-500 мл), 5-20% раствор глюкозы (300-500 мл); при упорной рвоте - 3% раствор натрия хлорида (200-300 мл) или изотонический раствор натрия хлорида. При гипокальциемии применяют 10% раствор кальция глюконата (50 мл/сут внутримышечно) Назначение глюкозы и инсулина показано при I иперкалиемии и выраженном нарушении функций печени.
Могут применяться леспенефрил по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 10 мл 3 раза в день внутрь, неокомпенсан (100 мл внутривенно), гемодез (400 мл внутривенно). Анаболические гормоны беременным противопоказаны. Для стимуляций диуреза вводят 10-20% раствор глюкозы с инсулином и маннитол по 500 мл внутривенно капельно или фуросемид.
Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидрокарбоната производится при тошноте, рвоте с целью удаления азотистых шлаков из пищеварительного тракта. Эта процедура производится натощак, можно ее делать повторно 2-4 раза перед едой. Неплохо помогают микроклизмы со слабым раствором натрия гидрокарбоната, гипертоническим раствором натрия хлорида.
Помимо указанной медикаментозной терапии, продолжают лечение артериальной гипертензии. Стремиться к снижению давления до нормальных цифр не нужно, так как в этом случае падает почечный кровоток и ухудшается деятельность почек. Достаточно поддерживать давление на уровне 150/100 мм рт.ст. Такое давление незначительно ухудшает функцию почек, но может сказаться на маточно-плацентарном кровообращении и развитии плода. Стремление улучшить маточно-плацентарный кровоток путем нормализации артериального давления может привести к прогрессированию уремии. Для лечения артериальной гипертензии у больных ХПН наиболее подходящими средствами являются допегит и клофелин, хорошо сочетающиеся с салуретиками. Доза допегита в связи с замедленным его выведением должна быть уменьшена в 1,5-2 раза. Более сильным гипотензивным действием и благоприятным влиянием на почечный кровоток характеризуются периферические артериолодилататоры (миноксидил, гидралазин), комбинируемые с салуретиками и малыми дозами p-блокаторов. Антагонисты кальция, не вызывающие задержки натрия и воды, снижения почечного кровотока, не активируют ре
630
нин-ангиотензин-альдостероновую систему и поэтому могут использоваться при ХПН (Николаев А.Ю. и соавт., 1997). Введение магния сульфата противопоказано во избежание увеличения гипермагние-мии, свойственной ХПН. Подробнее о гипотензивных средствах см. раздел “Гипертоническая болезнь”.
Сердечные гликозиды назначают с осторожностью, уменьшают до 50-70% от терапевтической дозы, так как время их выведения из организма замедлено, и они могут вызвать гликозидную интоксикацию. При выраженной гипокалиемии сердечные гликозиды противопоказаны.
Для борьбы с анемией применяют препараты железа и кобальта (лучше парентерально). При резком снижении содержания гемоглобина показаны переливания эритроцитарной массы или свежецитрат-ной крови. Не следует стремиться к повышению содержания гемоглобина, превышающему 90 г/л. Частые переливания крови способствуют угнетению кроветворения, поэтому их следует делать 1 раз в неделю на фоне применения препаратов кальция и десенсибилизирующих средств (дипразин, супрастин и др.).
Из гемостатических средств при больших кровотечениях, кроме препаратов кальция и витамина К, используется ингибитор фибринолиза - е-аминокапроновая кислота (внутривенно капельно 300 мл 10% раствора или перорально по 2 г 4-6 раз в день).
Антикоагулянты противопоказаны даже в начальных стадиях ХПН.
Антибактериальные препараты можно применять в обычных или сниженных дозах. Пенициллин, оксациллин, эритромицин используют в полной дозе; ампициллин - в половинной; канамицин, мономи-цин, колимицин, полимиксин противопоказаны из-за их нефротоксичности. К гентамицину и цефалоспоринам прибегают лишь в крайних случаях, снижая дозу на 50-70% от обычной. При угрозе гиперкалиемии, в частности при олигоанурии, не следует вводить кристаллический пенициллин из-за высокого содержания в нем калия.
Консервативная терапия эффективна при умеренно выраженной почечной недостаточности. В более тяжелых случаях приходится применять лечение гемодиализом. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности показан в терминальной стадии, когда развиваются угрожающая гиперкалиемия (больше 7 ммоль/л), ацидоз (pH меньше 7,28), азотистые шлаки в крови очень высоки (мочевина - 50 ммоль/л, креатинин - 1400 мкмоль/л). У беременных хроническая почечная недостаточность столь значительно выражена не бывает, поэтому гемодиализ используется только при острой почечной недостаточности. Не используется у беременных с хронической почечной недостаточностью и метод энтеросорбции.
631
Женщинам с начальными стадиями хронической почечной недостаточности следует предохраняться от беременности, используя внутри-маточные контрацептивы. Как показано нами (Шехтман М.М., Трут-ко Н.С., Курбанова М.Х., 1985), внутриматочные противозачаточные средства у женщин, больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом, не вызывают обострения заболевания, инфекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений.
БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ПЕРЕСАЖЕННОЙ ПОЧКОЙ
В последние десятилетия стали появляться сообщения о родах у женщин с трансплантированной почкой. Почку имплантируют вне-брюшинно в правую или левую подвздошную ямку, соединяют между собой мочевые пути и сосуды пересаженной почки и реципиента. Выживаемость при пересадке трупной почки - 87%, а при пересадке почки от родственника - 98% (Вудли М., Уэлан А., 1995).
Тяжелая хроническая почечная недостаточность сопровождается нарушением менструального цикла или аменореей. Вторичное бесплодие связано с уремией; при уровне креатинина крови выше 265 мкмоль/л беременность не наступает. После удачной пересадки почки в течение 6 месяцев восстанавливаются овуляторная и менструальная функции. При хорошем состоянии трансплантата спустя 1-2 года некоторые клиницисты разрешают женщинам беременеть, если к моменту зачатия отсутствуют признаки почечной недостаточности и отторжения трансплантата. Шансы на благоприятное течение беременности после трансплантации почки от живого донора лучше, чем после пересадки трупной почки. Стабилизация состояния наступает после трансплантации почки от живого донора через 1 год, а после пересадки трупной почки - через 2 года. Этим определяются минимальные сроки разрешения беременности (Кремлинг X. и соавт., 1985).
При возникновении беременности риск для матери и плода при условии подавления реакции отторжения меньше, чем предполагалось раньше. Беременность может вызвать отторжение трансплантата и усугубить гипертензию (в том числе вазоренальную, которая, по данным О.С.Белорусова и соавт. (1984) возникает у 5,4-11,9% больных). Клиническими симптомами реакции отторжения являются повышение температуры тела, уменьшение диуреза, снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока, уменьшение концентрации натрия в моче, увеличение содержания креатинина и мочевины в крови, протеинурия, ухудшение показателей радиоизотопной ренограммы и сцинтиграммы почки.
632
Применение иммунодепрессантов с целью подавления реакции отторжения связано с риском возникновения у матери и плода бактериальной, вирусной, грибковой инфекции, проявления тератогенного эффекта этих препаратов.
Частым осложнением гестационного процесса являются обострение инфекции мочевых путей (пиелонефрит), присоединение гестоза, ухудшение функции маточно-плацентарной системы.
Кроме того, беременность характеризуется повышением частоты самопроизвольных абортов, мертворождений, случаев инфицирования плода цитомегаловирусом и вирусом гепатита (Дядык А.И. и соавт., 1989; Gabert Н.А., Miller J.M., 1985). Наиболее частое осложнение - преждевременные роды. У женщин с трансплантированной почкой при преждевременном разрыве плодных оболочек необходимо произвести срочное родоразрешение в связи с опасностью бурного развития инфекции.
С наступлением беременности для подавления иммунных механизмов и предотвращения отторжения трансплантата больным требуется постоянное лечение иммунодепрессантами. У беременных применяют для этой цели азатиаприн (150 мг/сут.) и преднизолон (12,5-15 мг/ сут.). При этом не отрицают возможность тератогенного действия иммунодепрессантов. Но сообщений о рождении детей с пороками развития не имеется (Waltzer W., 1980; Ариас Ф., 1989). У женщин, получающих лечение, возможны преждевременные роды, одышка, нарастание гипергликемии, вызванной стероидами, учащение самопроизвольных абортов и внематочной беременности.
Родоразрешать женщин рекомендуется через естественные родовые пути с помощью эпизиотомии. Применение акушерских щипцов опасно, лучше при необходимости произвести абдоминальное кесарево сечение.
Описано немало случаев благополучного для женщины и плода завершения беременности. Прогноз хуже при нарушении функции трансплантата, затруднении иммунологического контроля за тенденцией к отторжению и при особых психических состояниях, связанных с трансплантацией. С последним обстоятельством мы столкнулись у женщины, поздно узнавшей о возникшей у нее беременности, во всех отношениях благополучно доносившей ее до 24 нед., но настоявшей на прерывании ее.
Другая женщина с 18 лет страдала гломерулонефритом, в 28 лет первая беременность сопровождалась резким повышением уровня креатинина и была прервана. В 29 лет в связи с терминальной стадией нефрита ей была трансплантирована донорская почка. В 31 год вторая
633
беременность протекала на фоне приема преднизолона 30 мг/сут. без осложнений и ухудшения функции трансплантата. При доношенной беременности произведено кесарево сечение. Родился здоровый мальчик массой 3460 г, ростом 52 см.
Третья больная с детства страдала хроническим гломерулонефритом, сморщенными почками, хронической почечной недостаточностью. В 24 года ей имплантирована трупная почка. В 33 года беременность на фоне постоянной терапии предназолоном и сандиммуном. Осложнений беременности не было. Функция почек не ухудшилась. В 38-39 нед. произведено кесарево сечение. Родился мальчик массой 3030 г, ростом 50 см, без видимых признаков патологии. Лактация подавлена парладелом, поскольку сандиммун через молоко матери может неблагоприятно влиять на плод.
Rowemeier Н. et al. (1993) сообщают о 13 беременностях у 12 женщин после трансплантации почки. От пересадки почки до беременности прошло в среднем 45 месяцев (от 7 до 144). Все пациентки получали для иммунодепрессии метилпреднизолон; семеро дополнительно - азатиаприн или циклоспорин. При наступлении беременности функция трансплантата оставалась хорошей у 11 женщин, у одной появилась почечная недостаточность. Шестерым пациенткам пришлось увеличить дозу циклоспорина. Отмечены следующие тяжелые осложнения: острое отторжение почки на 16 неделе беременности, острая почечная недостаточность при рецидиве гемолитико-уремического синдрома на 36 неделе и тяжелая почечная анемия (НЬ 6,7 г/л). Необратимое повышение концентрации креатинина наблюдалось у 5 женщин, и гипертензия усилилась у 8. Средняя продолжительность беременности составила 35,5 нед (от 32 до 38). Масса новорожденных была низкой: в среднем 1892 г (от 970 до 2560). У пяти детей была выраженная дистрофия.
Muirhead N. et al. (1992) анализируют течение беременностей у 22 женщин. Промежуток времени между трансплантацией почки и беременностью был в среднем 34,5 месяца (от 1 до 75). 12 пациенток получали только циклоспорин или сочетание его с другими иммунодепрессантами. 10 женщин лечились азатиаприном и преднизоном. Содержание креатинина в сыворотке во время беременности снижалось. Беременность продолжалась в среднем 35,5 недель (от 27 до 40). 14 беременностей закончились преждевременными родами до 37 недели. 13 женщинам произведено кесарево сечение. 10 беременностей осложнились гипертензией. Средняя масса новорожденных 2300 г (от 720 до 3700). Авторы считают, что после транс
634
плантации почки возможно успешное течение беременности, хотя отмечается высокая степень незрелости новорожденных, малая их масса при рождении и задержка внутриутробного развития.
Следует признать, что беременность после трансплантации почки представляет большой риск для матери и ребенка, требует постоянного лечения беременной и родильницы средствами, способными вызвать нарушение эмбриогенеза и фетопатии. Мы считаем беременность женщинам, перенесшим пересадку почки, противопоказанной. Но, если женщина настаивает на сохранении беременности, функция трансплантированной почки удовлетворительна, отсутствуют признаки инфицирования мочевыводящих путей и артериальная гипертензия, беременность можно разрешить при условии тщательнейшего наблюдения и лечения женщины на всем протяжении беременности и послеродового периода.
Глава 6
ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И БЕРМЕННОСТЬ9
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое прогрессирующее полисиндромное заболевание, характеризующееся генетически обусловленным несовершенством иммунорегуляторных процессов, приводящим к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.
Этиология и патогенез СКВ недостаточно изучены. Предполагается сочетанное воздействие факторов внешней среды (фотосенсибилизации, стресса, нарушений питания, курения), генетических и гормональных. Возможно, что пусковым механизмом СКВ является активация вирусов (в первую очередь ретровирусов и близких к ним).
Среди конкретных механизмов развития болезни доказано влияние иммунных нарушений в Т-клеточном репертуаре и в продукции цитокинов, которые принимают участие в активации и дифференциации В-лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки. Последнее ведет к гиперпродукции различных антител (в том числе и аутоантител), образованию циркулирующих иммунных комплексов, которые, откладываясь на базальных мембранах клеток различных органов, вызывают повреждение тканей с воспалительной реакцией и высвобождением новых антигенов, к которым формируются антитела, образуются иммунные комплексы, создавая порочный круг.
Клиническая картина СКВ характеризуется полиморфизмом симптомов и их прогрессированием; при отсутствии лечения возможен летальный исход в связи с недостаточностью функции того или иного органа или присоединением вторичной инфекции.
4 Глава написана совмесшо сП М Кошелевой н М Ю Соколовой
636
СКВ поражает преимущественно женщин детородного возраста (20-30 лет). Возникновение заболевания в репродуктивном возрасте, вероятно, связано с гормональными особенностями женского организма в этот период. Имеют значение сенсибилизация аутоантигенами, возникающими при отторжении функционального слоя эндометрия во время менструации, повышенная склонность женщин к гиперпродукции у-глобулинов по сравнению с мужчинами и участие Х-хромосомы в синтезе антител. Предрасположенность женщин к заболеваниям СКВ связывают с нарушением метаболизма эстрогенов, проявляющимся повышенной экскрецией с мочой 16а-гидроксиэстрона и компенсаторным снижением уровня экскреции 2-метоксиэстрона, повышенной экскрецией эстриола. У мужчин, больных СКВ, выявляется гиперэстрогенемия, что свидетельствует об иммунизирующей роли эстрогенов не только в женском, но и в мужском организме.
Многие годы беременность при СКВ считалась противопоказанием из-за существовавшего мнения, что она может быть причиной обострения и летального исхода заболевания, а также высокой частоты неонатальных осложнений. Однако совершенствование диагностики болезни, разработка современных методов ее лечения и, как следствие этого - улучшение прогноза заболевания позволили изменить представления о беременности при СКВ. Частота сочетания беременности и СКВ составляет приблизительно 1 случай на 1500 родов.
Диффузные изменения соединительной ткани с поражением кровеносных сосудов обусловливают полисиндромность СКВ, практическую возможность поражения любой системы или органа на той или иной стадии заболевания. Чаще всего это относится к коже, суставам, почкам, крови, серозным оболочкам, нервной системе и легким. При СКВ, как и при других заболеваниях, связанных с аутоагрессией, в процесс вовлекается весь организм.
Заболевание обычно начинается с полиартрита, лихорадки, потери массы тела, разнообразной сыпи па теле. Первые несколько лет (до 10) болезнь может носить моносиндромный характер. У больных диагностируют рецидивирующий полиартрит или тромбоцитопению, кожную форму красной волчанки или только поражение нервной системы. Затем, а у многих больных - с самого начала, появляется характерная клиническая картина СКВ - полиморфность симптоматики, связанная с вовлечением в патологический процесс многих структур организма.
Поражения кожи наблюдаются практически у всех больных СКВ. Наиболее типичны высыпания на лице в виде “бабочки”: на носу, скулах, щеках. Высыпания могут появиться и на лбу, шее, губах, ушах,
637
на верхней части груди, на руках и ногах в области суставов, ладоней, подошв. К кожным поражениям относят алопецию, которая усиливается при обострении заболевания. На слизистой рта могут быть афты и язвы.
Суставы вовлекаются в патологический процесс у всех больных, что проявляется артралгией или артритом. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей рук и стоп. Наряду с суставами боли ощущаются в мышцах, костях; встречаются мышечные атрофии.
Поражение серозных облочек - третий основной компонент СКВ. Плеврит, перикардит, реже - перитонит наблюдаются одновременно или последовательно. Волчаночным серозитам свойственно образование спаек плевры, перикарда, брюшной полости. В этих случаях выслушивается шум трения плевры, перикарда; больных беспокоят боли в грудной клетке, в животе.
Поражение сердца при СКВ протекает в виде перикардита, бородавчатого эндокардита на митральном или трехстворчатом клапане. Иногда формируется недостаточность митрального клапана.
Поражения легких обусловлены патологическими процессами в соединительной ткани при присоединении банальной инфекции. Волчаночная сосудистая пневмония (легочный васкулит) сопровождается кашлем, одышкой, кровохарканием, цианозом; выслушиваются звонкие мелкопузырчатые хрипы. Хронические интерстициальные процессы (пневмонит) проявляются постепенно нарастающей одышкой при скудных аускультативных симптомах и характерной рентгенологической картине (сетчатое строение легочного рисунка и дисковидные базальные ателектазы). Высокое стояние диафрагмы, также являющееся симптомом пневмонита, утрачивает диагностическое значение, т.к. наблюдается у всех женщин во второй половине беременности.
Поражения желудочно-кишечного тракта разнообразны. Отсутствие аппетита, диспепсические явления и поносы свойственны острому периоду болезни. Могут развиться геморрагические изменения в кишечнике, селезенке, поджелудочной железе с картиной язвенного колита, инфаркта селезенки, кровоизлияний в брыжейку, панкреатита, илеита с преходящей непроходимостью кишечника.
Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит) отмечается у половины больных СКВ. Он не является ранним симптомом. Заболевание иногда начинается с почечной патологии, протекающей по типу нефропатии беременных, не проходящей после родов, или нефротического синдрома. Поражение почек может протекать только со скудным мочевым синдромом (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), но чаще приобретает форму отечно-гипертонического хронического гломерулонеф
638
рита или нефротического синдрома. С вовлечением почек в патологический процесс связаны артериальная гипертензия, а в поздней стадии болезни - уремия.
Нервно-психические расстройства вначале выражаются только в утомляемости, слабости, раздражительности, головных болях, ипохондрии, бессоннице. Позже появляются признаки поражения центральной и периферической нервной системы: менингоэнцефалит, энцефаломиелит, эпилептические припадки и др.
Системная красная волчанка сопровождается увеличением различных групп лимфатических желез, селезенки, печени.
В клинической практике при постановке диагноза СКВ используются диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации, включающие 11 признаков: 1) эритема на лице (“бабочка”); 2) дискоидная волчанка; 3) фотосенсибилизация; 4) язвы полости рта; 5) артрит; 6) серозит; 7) поражение почек (протеинурия 0,5 и более грамм в сугки, наличие цилиндров в моче); 8) неврологические нарушения (судороги или психоз); 9) изменения крови: а) гемолитическая анемия, б) содержание лейкоцитов 4-109/л и ниже при двух и более исследованиях, в) лимфопения 1,5- 109/л при двух и более исследованиях, г) тромбоцитопения 100-109/л; 10) иммунологические нарушения (LE-клетки, антитела к ДНК, антитела к Sm-антигену, ложноположительная реакция Вассермана); 11) антинуклеарные антитела.
При наличии любых 4 критериев диагноз СКВ считается достоверным.
LE-клетки (клетки красной волчанки) наблюдаются у 70% больных с этим заболеванием, и единичные LE-клетки могут быть при других болезнях. Для СКВ свойственны гиперглобулинемия, прежде всего гипергаммаглобулинемия и увеличение СОЭ до 70 мм/ч. У половины больных наблюдается лейкопения со сдвигом формулы влево до промиелоцитов (такой сдвиг может быть и при физиологической беременности), а также лимфопения (5-10% лимфоцитов). Часто выражены гипохромная и гемолитическая анемия, тромбоцитопения.
По характеру течения СКВ выделяют 3 варианта: острый, подострый и хронический. При остром течении болезнь начинается внезапно, быстро прогрессирует, и больные погибают через 1-2 года. Беременные с острым течением СКВ встречаются крайне редко. Подострое течение СКВ характеризуется постепенностью, волнообразностью, причем при каждом обострении в процесс вовлекается новый орган или система и заболевание приобретает полисиндромный характер с почти обязательным поражением почек и ЦНС. При хроническом течении длительное
639
время заболевание проявляется поражением одной или немногих систем, но в конце концов (через 5-10 лет) приобретает свойственную СКВ полисиндромность. Беременные страдают обычно подострой и хронической формами СКВ.
По данным И.Е.Тареевой и соавт. (1994), обострение СКВ в период беременности и в течение 1-го года после родов происходит у 40,8% больных: у 13,5% в период беременности и у 27,3% после родов. Обострение заболевания чаще наблюдается у женщин в возрасте до 30 лет. Предотвращению обострения СКВ способствует повышение дозы преднизолона до 20-30 мг/сут или несколько выше сроком 2-3 нед.
По нашим данным (Шехтман М.М., 1987), обострение СКВ произошло в 1 триместре беременности у 20% больных, во II триместре - у 10% и после родов - у 20%. Таким образом, примерно у половины больных в гестационном периоде сохранялась ремиссия. Если во время беременности развивается ремиссия, то после родов болезнь возвращается в ту фазу, в которой она находилась до беременности. Характер волчаночного процесса в I триместре беременности зависит от течения СКВ до беременности, от проводимой терапии до и во время беременности. Когда беременность наступает на фоне глубокой ремиссии СКВ, обострение заболевания во время беременности обычно не развивается, хотя продолжительность ремиссии, предшествующей появлению беременности, не оказывает прямого влияния на течение СКВ. Мы наблюдали больных, у которых во время гестационного периода сохранялась стойкая ремиссия, хотя год назад им пришлось прервать беременность из-за обострения заболевания. Обострение наблюдается реже при хронически текущих формах СКВ с минимальными проявлениями заболевания со стороны внутренних органов на фоне поддерживающих доз кортикостероидов.
У многих больных СКВ беременность завершается успешно и не приводит к обострению заболевания вообще или обострение не сопровождается существенным ухудшением состояния больной и легко подавляется.
Среди факторов, определяющих вероятность обострения СКВ в период гестации, первое место занимает активность заболевания на момент зачатия. Установлено, что наступление беременности при низкой активности СКВ в большинстве случаев не ухудшает заболевание. На прогноз заболевания не влияют длительность болезни и дозы кортикостероидных препаратов, предшествующие наступлению гестации. Зачатие в период высокой активности волчаночного процесса с тяжелыми органными поражениями почек, центральной нервной системы, легких и сердца, тем более симптомы функциональной недостаточности любого
640
из этих органов резко увеличивают вероятность неблагоприятного исхода и СКВ, и беременности.
Для определения степени активности СКВ применяется классификация В.А.Насоновой (1972), учитывающая ряд клинико-лабораторных показателей заболевания (таблица 48). Отсутствие активности СКВ или I (минимальная) степень активности позволяют разрешить беременеть больной СКВ.
“Критическими” с точки зрения обострения заболевания, когда велика вероятность активации СКВ, являются I триместр и первая половина беременности. Заслуживают внимания и первые 2-3 месяца после родоразрешения.
Фертильность (способность к зачатию) у больных СКВ обычно не страдает, но тяжелые обострения заболевания и использование высоких доз кортикостероидов, умеренная почечная недостаточность вызывают субфертильность (олиго- и аменорею). К потере фертильности у больных СКВ может привести использование цитостатика циклофосфамида. Данных о влиянии других лекарственных препаратов, обычно используемых при лечении СКВ, на фертильность не имеется.
Обострение СКВ при наступлении беременности связано, вероятно, с новым сдвигом в иммунокомпетентной системе организма матери, развитием эмбриона, являющегося своеобразным гомотрансплантатом. Кроме того, изменяется гормональный баланс организма, появляется такая важная в гормональном отношении железа, как плацента. Одним из патогенетических звеньев СКВ является гипофункция гипофизарно-надпочечниковой системы, что способствует нарушению иммунологического гомеостаза и является благоприятным фоном для развития аутоаллергических процессов. Вот почему в ситуациях, требующих напряжения данной системы, в частности таких, как беременность и роды, последняя не может обеспечить повышения секреции гидрокортизона в количестве достаточном для предупреждения или подавления патологических реакций, возникающих при СКВ. Помимо этого, при обострении отмечается снижение суточной экскреции суммарных эстрогенов и прегнандиола и повышение их в период ремиссии, что указывает на возможное влияние половых желез на течение волчаночного процесса.
Во II и III триместрах беременности более характерна ремиссия заболевания, чем обострение Клиническая картина СКВ при обострении в этот период атипична и напоминает тяжелую форму гестоза. Иногда первые признаки заболевания появляются именно в этот период под “маской” нефропатии.
Улучшение течения заболевания во II и III триместрах беременности, возможно, обусловлено началом функционирования желез внут-
641
21 - 6552
Таблица 48
Клинико-лабораторная характеристика активности патологического процесса при СКВ
Показатель	Степень активности		
	III	II	I
Температура тела	38 °C и выше	Менее 38 °C	Нормальная
Похудание	Выраженное	Умеренное	Незначительное
Нарушение трофики	Выраженное	Умеренное	-
Поражение кожи	“Бабочка", эритема волчаночного типа, капилляриты	Экссудативная эритема	Дискоидные очаги
Полиартрит	Острый, подострый	Подострый	Деформирующий, артралгии
Перикардит	Выпотной	Сухой	Адгезивный
Миокардит	Полиочаговый, диффузный	Очаговый	Кардиосклероз, дистрофия миокарда
Эндокардит	Поражение нескольких клапанов	Поражение одного (обычно митрального) клапана	-
Плеврит	Выпотной	Сухой	Адгезивный
Пневмонит	Острый (васкулит)	Хронический (межуточный)	Пневмофиброз
Нефрит	Нефротический синдром	Нефритический или мочевой синдром	Хронический гломерулонефрит
Нервная система	Острый энцефало-радикулоневрит	Энцефалоневрит	Полиневрит
Гемоглобин, г/л	Менее 100	100-110	120 и более
СОЭ, мм/час	45 и более	30-40	16-20
Фибриноген, г/л	6 и более	5	4
Альбумины, %	30-35	40-45	48-60
Глобулины а2-	13-17	11-12	10-11
Y-	30-40	24-25	20-23
LE-клетки на 1000 лейкоцитов	5 и более	1-2	Единичные, отсутствуют
АНФ титры	1.128 и выше	1 64	1 32
тип свечения	Краевой	Гомогенный, краевой	Гомогенный
Антитела к нДНК, титры	Высокие	Средние	Низкие
ренней секреции плода, в частности, надпочечников, с чем связано увеличение количества кортикостероидов в материнском организме. В этот период повышается чувствительность коры надпочечников к АКТГ; под влиянием эстрогенов возрастает продукция транскортина,
642
который связывает кортикостероиды, увеличивая таким образом их общее количество. С другой стороны, во время беременности метаболизм кортикостероидов задерживается, что приводит к увеличению продолжительности их действия.
После родов эти благоприятные обстоятельства исчезают, что приводит к обострению заболевания, даже если на протяжении всей беременности было состояние устойчивой ремиссии. Обострение возникает обычнно в первые 2 мес. послеродового периода, но не в первые дни или недели, когда женщина находится в родильном доме. Обострение, возникающее после родов, как правило, протекает тяжело, с вовлечением в процесс новых органов, может привести к гибели больной, если не будет своевременно начато лечение, включающее применение кортикостероидов. Обострение может протекать под видом некоторых послеродовых заболеваний (сепсиса, остаточных явлений гестоза и др.).
СКВ может неблагоприятно сказываться на беременности и ее исходе, что проявляется повышенной частотой самопроизвольных абортов, преждевременных родов, мертворождений и гипотрофий новорожденных, а также высоким процентом аномалий родовой деятельности и послеродовых осложнений. Особенно велико число самопроизвольных выкидышей во II триместре беременности. По сводным данным Е.И.Андреевой (1993), в срок здоровых детей рожают от 31 до 88% женщин, больных СКВ, преждевременные роды регистрируют у 24-40%, роды мертвым плодом - у 18%, спонтанные аборты - у 4-51%. По нашим данным (Кошелева Н.М., 1994), у 18,6% больных в последовом и раннем послеродовом периодах возникают кровотечения. Плодные потери при СКВ колеблются от 14 до 34%.
Дядык А.И. и соавт. (1991) пришли к заключению, что частота осложнений беременности и патологии у новорожденных при активном течении СКВ значительно выше, чем при отсутствии проявлений активности заболевания. При неактивной СКВ частота осложнений беременности и у плода не превышает таковую в группе здоровых.
Гестоз у беременных с СКВ встречается в 2,8 раза чаще, чем у здоровых беременных. Клиника гестоза может напоминать таковую при волчаночном гломерулонефрите. Только учет клинико-лабораторной картины заболевания, времени ее проявления могут быть решающими при проведении дифференциального диагноза. Различная тактика ведения больных с активным волчаночным нефритом (назначение иммуносупрессивной терапии) и гестозом (симптоматическая терапия) обусловливает практическую значимость правильной и своевременной диагностики этих состояний. Ряд авторов считает, что динамика уровня комп
643
21*
лемента СЗ позволяет надежно дифференцировать начинающийся рецидив волчанки от гестоза и назначать целенаправленную терапию. У женщин с начинающимся волчаночным приступом уровень комплемента СЗ снижается, у женщин с гестозом, наоборот, увеличивается (Buyon J.P. et al., 1986, Pennec Y., Youinou P., 1986).
Поражение женских половых органов, в частности матки, в которой имеется много межклеточных волокон, служит причиной того, что роды при СКВ часто сопровождаются аномалиями родовой деятельности, следствием чего является увеличение количества оперативных вмешательств.
Характерные для СКВ изменения соединительной ткани происходят и в плаценте. Плацента является органом, богатым ретикулярными волокнами, которые располагаются вокруг всех клеточных элементов и находятся в ворсинах, в децидуальной ткани и в хорионе. При СКВ имеется продуктивное воспаление сосудов хориона, в материнской части плаценты - обширный некроз. Почти во всех ворсинах наблюдаются участки распада коллагеновых волокон. Хориальный эпителий ворсин претерпевает дисгрофичсские изменения, вплоть до некроза. Изменения в сосудах в виде острого артериолиза, нарушающего децидуально-плацентарное кровообращение, являются одной из причин перинатальной гибели плода. При иммуноморфологическом исследовании плаценты женщин, болеюнщх СКВ, обнаружены отложения иммунных комплексов в базальной мембране трофобласта, что также может приводить к смер ги плода.
Наиболее частой причиной смерти женщин при СКВ является прогрессирующая почечная недостаточность. Беременность нередко определяет дальнейшее ухудшение функции почек у больных с лю-пус-нефритом и может привести к летальному исходу в ближайшие годы после родов.
У женщин с активно текущей СКВ исходы беременности значительно менее благополучны, чем у женщин с хроническим течением, т.е. прогноз для плода связан со степенью активности СКВ к началу беременности. Выкидыши всегда происходили на пике активности СКВ, даже если она определялась только лабораторными показателями. Авторы эпидемиологического исследования, резюмируя его результаты, считают, что, хотя у 2/3 больных женщин волчаночный процесс отрицательно влияет на течение беременности и на состояние женщин, последняя может быть разрешена ( Le Thi Huong Du et al., 1990).
Большое значение в улучшении течения и исходов беременности и родов при СКВ имеет предшествующая гестации длительная (не менее 6-12 месяцев) ремиссия заболевания.
644
В последовом и раннем послеродовом периодах увеличивается частота кровотечений, что связано как с неполноценностью мышечного слоя матки, так и с гематологическими проявлениями СКВ: тромбоцитопенией, гипокоагуляцией, анемией. Необходимо также принять во внимание нарушенную функцию печени у больных СКВ.
В последнее десятилетие проблема неблагоприятных акушерских исходов при СКВ приобрела новое направление, связанное с обнаружением у 30-40% больных СКВ особой группы антител - аптифосфолипидных (АФЛ), к которым относятся: волчаночный антикоагулянт, антикардиоли-пиновые антитела и антитела, обусловливающие появление ложноположительной реакции Вассермана. Присутствие АФА у больных СКВ может приводить к формированию антифосфолипидного синдрома, одним из проявлений которого является привычное невынашивание беременности.
Антифосфолипидный синдром (АФС) впервые был описан при СКВ (Hughes G.R.V. et al., 1986), а затем при некоторых других (преимущественно аутоиммунных) заболеваниях и состояниях. Основными диагностическими критериями АФС считают:
венозные и артериальные тромбозы, привычное невынашивание беременности, тромбоцитопению.
Присутствие антифосфолипидпых антител при СКВ сопровождается 40% риском развития тромбозов, в то время как в отсутствии АФА риск развития тромбозов не превышает 15% (McNeil Н.Р. et al., 1991).
Под “привычным невынашиванием беременности” подразумевается не менее двух случаев плодных потерь, не связанных с гинекологической или сугубо акушерской патологией.
Наличие одного из этих клинических признаков и повторных положительных анализов на волчаночный антикоагулянт и/или IgG-, IgM-антикардиолипиновые антитела позволяет диагностировать АФС. Одновременное присутствие волчаночного антикоагулянта и антикардиолининовых антител имеется у 60-80% больных. АФА могут исчезать или их титры уменьшаются в период между беременностями, а затем вновь появляться в очередную беременность. Недавно разработан новый серологический маркер АФС: анти-р2-гликопротеид I; его определение имеет важное клиническое значение для диагностики антифосфолипидного синдрома (Решетняк Т.М. и соавт., 1998).
Присутствие АФА у больных СКВ обусловливает до 90% случаев плодных потерь, при этом риск последних нарастает при наличии в анамнезе самопроизвольных выкидышей. Если гестация у беремен
645
ных с АФС и не заканчивается смертью плода, которая чаще наступает в первой половине беременности, то у таких больных нередко наблюдаются гестоз (в том числе пре- и эклампсия) и преждевременные роды. Описан и “послеродовый АФА-зависимый синдром”, который проявляется тромбозами крупных и средних сосудов с соответствующей симптоматикой.
Таким образом, обнаружение АФА у беременных с СКВ в большинстве случаев осложняет течение беременности и послеродового периода и является одной из главных причин плодных потерь. Поэтому своевременная диагностика АФС, адекватная терапевтическая и акушерская тактика необходимы для улучшения исходов беременности у больных СКВ с сопутствующим АФС.
Специфическим заболеванием, которое может развиться у потомства женщин, больных СКВ, является неонатальная волчанка. Неонатальная волчанка (НВ) - следствие пассивно приобретенного аутоиммунного заболевания, серологическими маркерами которого являются антитела к растворимым антигенам тканевых рибонуклеопротеинов - Ro/La-антитела. С НВ связано около 1% всех случаев плодных потерь при “СКВ-беременности”.
Пассивная трансплацентарная передача Ro/La-антител во время беременности плоду ведет к развитию у него поражения кожи и/или сердца - двум основным признакам НВ. Редко НВ сопровождается другими проявлениями (гепатомегалией, печеночной дисфункцией, спленомегалией, лимфоаденопатией, пневмонитом, тромбоцитопенией, анемией), которые обычно носят преходящий характер.
Кожные высыпания - наиболее частый синдром НВ, появляются обычно в течение первых 2-х месяцев жизни, типично - на лице и верхних конечностях, нередко после инсоляции или ультрафиолетового облучения по поводу неонатальной желтухи. Часто по форме сыпь представлена ограниченными округлыми пятнами и бляшками, нередко имеет сходство с подострой кожной красной волчанкой. Поражение обычно регрессирует в течение 6 месяцев, оставляя в отдельных случаях гипопигментацию.
Поражение сердца при НВ может проявляться фиброзирующим миокардитом с различными вариантами нарушения сердечной проводимости и перикардиальным выпотом. Наиболее тяжелый вариант НВ - врожденная полная поперечная блокада сердца (ВППБ). ВППБ встречается редко - 1:20 000 родов, в 25% случаев сочетается с пороком развития сердца, диагностируется обычно в последние недели беременности, хотя первые признаки поражения сердца могут быть выявлены с 18-22 недели гестации. Приблизительно в 15% случаев ВППБ приводит к гибели пло
646
да, в 20% - возникает потребность в имплантации искусственного водителя ритма. Некоторые исследователи считают, что если у ребенка имеется врожденная блокада сердца, а у его матери отсутствуют какие-либо проявления СКВ, то сердечный блок является предвестником развития у матери коллагеноза, иногда через много лет (Степанова Р.Н., 1997).
Терапии НВ в большинстве случаев не требует, симптоматика стихает по мере естественного выведения материнских антител (кроме ВППБ). Профилактическое назначение медикаментозных средств также не рекомендуется. Необходимость в дополнительной терапии возникает при наличии у матери ранее рожденных детей с НВ и предполагает применение высоких доз дексаметазона (как неинактивиру-ющегося в плаценте) и плазмафереза в течение беременности.
Т.М.Ермакова (1989), изучавшая состояние 40 детей в возрасте от 10 мес. до 14 лет, родившихся у женщин с системной красной волчанкой, пришла к заключению, что эти дети представляют собой своеобразный контингент с преобладанием лиц мужского пола; большинство из них страдают инфекционно-аллергическими заболеваниями, врожденными пороками сердца, имеют особенности нервно-психического статуса и конституции, что указывает на нарушение их защитно-приспособительных реакций и низкий уровень здоровья. По клинико-иммунологическим характеристикам эти дети должны рассматриваться как угрожаемые по “люпоидному диатезу”, инфекционно-аллергическим заболеваниям, врожденным порокам сердца, аномалиям конституции, что требует выделения их в особую группу диспансерного учета.
Акушерская тактика при системной красной волчанке складывается из следующих положений.
Наступление и вынашивание беременности у больной СКВ могут быть разрешены при клинической ремиссии или минимальной клинико-иммунологической активности заболевания (I степени, по классификации В.А.Насоновой), продолжающейся не менее 6-12 месяцев до зачатия, и отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого органа или системы.
Противопоказаниями для беременности при СКВ являются высокая активность заболевания, симптомы волчаночного нефрита (протеинурия более 3 г/сут.), нефротический синдром, почечная недостаточность (сывороточный креатинин более 130 мкмоль/л), артериальная гипертензия, недостаточный сердечно-легочный резерв, также как функциональная недостаточность любого органа и поражение центральной нервной системы.
647
Использование медицинского аборта при СКВ как метода предупреждения обострения болезни в период гестации неоправдано. Более того, он может явиться провоцирующим фактором активации СКВ. Однако терапевтический аборт показан в случаях тяжелой почечной, сердечной или легочной недостаточности у больных СКВ.
Наличие АФС или отдельных его синдромов у больной СКВ требует проведения повторных исследований на АФА (как на волчаночный антикоагулянт, так и на антикардиолипиновые антитела) на этапе планирования беременности и мониторинг их при наступлении последней с целью своевременной коррекции титров АФА во избежание осложнений течения заболевания и гестационного процесса.
У анти-Ко/Ьа-позитивных беременных с СКВ показано повторное проведение ультразвукового исследования плода и допплерометрии пупочных сосудов после 18 недели гестации для ранней диагностики нарушений сердечной деятельности плода и определения показаний для срочного родоразрешения.
Госпитализация в родильный дом должна быть не позднее 36-37 недели гестации. В более ранние сроки при обострении течения болезни женщину целесообразно госпитализировать в ревматологический или терапевтический стационар.
При наличии клинических признаков активности заболевания ро-доразрешение производится преждевременно, что следует учитывать при определении срока госпитализации в родильный дом. В период родов показано дополнительное парентеральное введение гидрокортизона (30-100 мг/сут.) с последующим постепенным снижением этой дозы в течение 3-5 дней после родов или аборта.
Показаниями для оперативного родоразрешения (кесарева сечения) беременных с СКВ, кроме акушерской патологии, являются: высокая активность заболевания, наличие повторных выкидышей у больных с сопутствующим АФС с симптомами поражения центральной нервной системы, артериальная гипертензия.
В большинстве случаев естественное вскармливание не рекомендуют из-за передачи лекарственных препаратов с молоком.
Диспансерное наблюдение предусматривает выделение в группу повышенного риска женщин, страдающих СКВ, особенно в сочетании с АФС; осмотр беременной с СКВ ревматологом или терапевтом в каждом триместре беременности и после родоразрешения. Последующее курирование предполагает обследование у ревматолога не позднее, чем через 2 месяца после родов, даже при отсутствии ухудшения в самочувствии больной.
648
Механические барьерные методы контрацепции (диафрагма, презерватив) безопасны и должны быть наиболее благоприятными средствами предупреждения беременности у больных СКВ. Внутриматоч-ные противозачаточные средства могут применяться у больных СКВ, но в ряде случаев ассоциируются со склонностью к кровотечениям, воспалительным и инфекционным заболеваниям тазовых органов. Использование комбинированных оральных контрацептивов, содержащих синтетические эстрогены, у больных СКВ может привести к активации СКВ, а при сопутствующем АФС - повышает риск венозных и артериальных тромбозов, поэтому их рекомендуется избегать. Прогестагены, применяемые для контрацепции, не повышают риска обострения СКВ, но могут вызывать сосудистые тромботические осложнения и нарушения менструального цикла.
При назначении лекарственной терапии беременным с СКВ и другими системными заболеваниями соединительной ткани соблюдают основной принцип: спектр применяемых препаратов и их дозировка должны быть необходимыми и достаточными для подавления активности заболевания и обеспечения успешного развития беременности, течения родов и послеродового периода и минимального действия препарата на эмбрион и плод.
Кортикостероидные препараты - базисная терапия. Наступление беременности у больных СКВ рекомендуется в фазе ремиссии или низкой активности заболевания, когда больные получают поддерживающую дозу кортикостероидного препарата (5-15 мг/сут. в пересчете на преднизолон). Прием преднизолона, как и других кортикостероидов недлительного действия (мети пред а, медрола), в подобных дозах не вызывает осложнений у беременной и плода. При наступлении беременности на фоне поддерживающей глюкокортикостероидной терапии показано продолжение лечения в дозе, принимаемой на момент зачатия, так как ее уменьшение, а тем более отмена препарата повышают риск обострения болезни и, как следствие, угрозу потери плода.
Доза кортикостероидного препарата при условии стабильности состояния больной должна оставаться неизменной в течение всей беременности и не менее 2-х месяцев после родоразрешения. При обострении СКВ - терапия кортикостероидами усиливается до адекватной степени активности болезни.
Кортикостероиды длительного действия (дексаметазон, бетаметазон), в отличие от преднизолона, проникают через фезоплацентарный барьер, почти не подвергаясь разрушению, поэтому их назначение должно быть ограниченным случаями, требующими создания повышенной
649
концентрации кортикостероидого препарата в плодной циркуляции, например, при внутриутробной полной поперечной блокаде.
Активация СКВ на фоне гестации требует увеличения доз принимаемых кортикостероидов, несмотря на нарастание вероятности отрицательного влияния их у беременных (повышенной чувствительности к инфекции, развитию гестационного диабета, гипертензионного синдрома и остеопороза).
Убедительных доказательств тератогенного влияния кортикостероидов на плод человека нет, описаны случаи снижения функции коры надпочечников у новорожденных и явлений кушингоида. Рекомендуется ограничиться дозой преднизолона 20 мг в I триместре и 30 мг - во П-Ш триместрах беременности и после родов.
Больные нуждаются в динамическом наблюдении в течение всего гестационного периода: появление первых симптомов активации СКВ требует коррекции лечения. Для купирования выраженного обострения СКВ и успешного исхода беременности возможно назначение дополнительного парентерального введения до 750-3000 мг/курс (от 250 до 750 мг/сут.) метипреда или солюмедрола. В последние годы при тяжелых обострениях СКВ, наличии анти-Ко/Ьа-антител, плохо контролируемых различными вариантами иммунодепрессивной терапии, у беременных используется и плазмаферез.
Всем больным, получающим кортикостероиды, в день родоразрешения и последующие два дня (т.е. в течение 3-х дней) дополнительно внутримышечно необходимо вводить кортикостероиды по следующей схеме: в 1-й день - 250 мг гидрокортизона, во 2-й и 3-й дни по 125 мг при сохранении дозы преднизолона, принимаемой внутрь.
Всем больным, принимавшим глюкокортикостероиды, после родоразрешения, учитывая вероятность обострения заболевания, рекомендуется продолжать прием прежней дозы преднизолона не менее 2-х месяцев.
Отсутствие врожденных аномалий, случаев недостаточности надпочечников у новорожденных, нормальное физическое и интеллектуальное развитие детей, матери которых получали преднизолон во время беременности и в период лактации, подтверждают безопасность для плода применения низких и средних терапевтических доз преднизолона в период грудного вскармливания.
Переносимость ГКС обычно удовлетворительная. У больных с явлениями эзофагита, гастрита их применение сочетают с антацидами.
Цитостатические препараты и аминохинолиновые препараты беременным и лактирующим родильницам противопоказаны.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) нередко применяются при СКВ и антифосфолипидном синдроме. Использование 650
НПВП у беременных с СКВ возможно (а в ряде случаев и показано) с учетом их отрицательных воздействий. В настоящее время менее “опасными” из НПВП считаются диклофенак (в дозе 25 мг 3 раза в день) и ибупрофен (0,4 г 3 раза в день). Назначение диклофенака не рекомендуется в III триместре беременности. Побочные эффекты НПВП у беременных с СКВ аналогичны таковым у небеременных (см. табл. 6)
Снижение при беременности степени связывания НПВП с сывороточными белками крови приводит к повышению их концентрации в крови плода, что и определяет возможные осложнения у новорожденных, прежде всего - тенденцию к кровоточивости. Наиболее тяжелое осложнение у новорожденных - легочная гипертензия. В эксперименте показано, что ее развитие связано с сужением у плода артериального протока из-за разрастания соединительной ткани. Вместе с тем, этот эффект НПВП применяется в неонатологической практике при лечении незаращения боталлова протока.
Антипростагландиновый эффект НПВП используется и в акушерской практике при угрозе прерывания беременности, в профилактике коагулопатических нарушений, наблюдаемых у беременных с анти-фосфолипидным синдромом, и таких осложнений гестации, как гестоз и внутриутробная задержка развития плода и др., но систематический прием этих препаратов может таить опасность для нормального развития беременности, удлиняя ее сроки и продолжительность родов.
У больных СКВ, да еще в сочетании с АФС, высок риск рециди-вирования тромбозов, особенно при наличии акушерской патологии, артериальной гипертензии, курении, приеме оральных контрацептивов, активности патологического процесса (Насонов Е.Л. и соавт., 1998). В лечении больных СКВ в сочетании с антифосфолипидным синдромом и связанными с ними тромботическими осложнениями нашли широкое применение антикоагулянты. Использование прямых и непрямых антикоагулянтов возможно с учетом их неблагоприятных эффектов: развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении, прогрессирования остеопороза и кровотечения при ведении в родах.
Гепарин обладает большой молекулярной массой, практически не проникает через плаценту и поэтому не оказывает повреждающего воздействия на плод. При показаниях к применению антикоагулянтов лечение следует начинать с гепарина (5000 ЕД 2-3 раза в день в сочетании с низкими дозами аспирина) у женщин с привычным невынашиванием беременности. Этот метод позволяет повысить частоту успешных родов в 2-3 раза и существенно превосходит по эффективности гормональную терапию (Kutteh W Н., 1996).
651
Антикоагулянты непрямого действия с небольшим молекулярным весом, напротив, свободно проникают через плаценту и, если беременная принимала антикоагулянты в период интенсивного органогенеза, могут вызвать “варфариновый синдром” у новорожденного, при котором наблюдается гипоплазия носа (седловидная форма), широкие короткие кисти, укороченные дистальные фаланги пальцев. Применение препарата в более поздние сроки гестации в ряде случаев вызывает геморрагический синдром у плода.
Следовательно, лечение беременных синтетическими антикоагулянтами представляет серьезную опасность для плода: не следует назначать их на ранних сроках беременности (до 12 недель). За 3 недели до родов непрямые антикоагулянты целесообразно заменить гепарином.
Лечение аспирином (100 мг/сут.) в сочетании с преднизолоном (10-15 мг/сут.) не уступает по эффективности низким дозам непрямого антикоагулянта варфарина, но существенно превосходит иммуносупрессивную терапию преднизолоном с азатиаприном или циклофосфаном (Насонов Е.Л. и соавт., 1998).
Применение микродоз (75-100 мг/сут.) аспирина и куранти-ла (75-150 мг/сут.) при СКВ. Дезагрегационный эффект аспирина обусловлен действием на простагландиновый синтез: аспирин подавляет синтез тромбоксана в тромбоците, не влияя на синтез простациклина в стенке сосуда, реализуя таким образом свой антитромботи-ческий эффект. Курантил способен повышать выработку простациклина сосудистым эндотелием и/или замедлять метаболизм простациклина в легких. В результате приема малых доз аспирина в сочетании с курантилом значительно повышается простациклин-тромбоксановое соотношение как в системной, так и в плацентарной циркуляции, и, таким образом, удается снизить частоту осложнений, связанных с тромботическими процессами и плацентарной недостаточностью.
Показаниями к назначению лечения при обнаружении антифосфоли-пидных антител (АФА) являются наличие в анамнезе повторных выкидышей и тромботических эпизодов. Возможны следующие схемы лечения:
1.	Иммуносупрессивная терапия, цель которой - подавление образования АФА, включающая применение кортикостероидов.
2.	Терапия, направленная на предупреждение тромбозов: назначение антикоагулянтов, антиагрегантов и сосудистых препаратов.
3.	Попытки механического удаления АФА, включая плазмаферез и селективное выведение антикардиолипиновых антител.
Наиболее целесообразным признается комбинированное использование умеренных доз преднизолона (20-30 мг/сут.) и микро доз аспирина (75-80 мг/сут.).
652
У больных с высоким уровнем АФА в сыворотке, но без клинических признаков АФС (в том числе у беременных женщин без акушерской патологии в анамнезе) следует О1раничиться назначением небольших доз аспирина (75 мг/сут.). Однако эти лица нуждаются в тщательном динамическом наблюдении, т.к. риск тромботических осложнений у них весьма высок (Hant В. J., Khavashta М.А., 1996).
Послеродовый период является наиболее опасным для состояния здоровья женщины с АФА, поскольку тромбоэмболические осложнения наблюдаются после родов.
В.М.Сидельникова и соавт. (1997) для профилактики тромбоэмболии у женщин с АФС рекомендуют продолжать прием преднизолона минимум две недели после родов в дозе 5-10 мг. Оценка гемостаза проводится на 3-5 сутки после родов. При выраженной гиперкоагуляции целесообразно провести после родов короткий курс гепаринотерапии в дозе 10 000 ЕД или 20 000 ЕД в сутки н/к. При появлении болей в суставах, лихорадки, протеинурии и др. симптомов аутоиммунных заболеваний родильнице рекомендуется обследование у специалистов ревматологов, т. к. нередко субклинические аутоиммунные нарушения предшествуют развитию аутоиммунного заболевания.
При тяжелых обострениях СКВ и при недостаточной эффективности лекарственной терапии В.И.Кулаков и соавт. (1998), Burkett G. (1985), Buyon J. et al. (1986) рекомендуют применять плазмаферез. Плазмаферез является действенным средством и не представляет опасности для плода.
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
Системная склеродермия (ССД) - заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, которое характеризуется прогрессирующим фиброзом кожи, внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, почек), распространенными сосудистыми нарушениями и иммунологическими сдвигами.
Среди больных ССД преобладают женщины в соотношении к мужчинам 3,9 : 1, а в репродуктивном возрасте это соотношение возрастает до 10 : 1.
В последнее десятилетие совершенствование диагностики ССД, раннее и адекватное ее лечение улучшили прогноз заболевания, увеличили продолжительность жизни больных и привели к возрастанию в структуре экстрагенитальной патологии числа беременных и рожениц, страдающих ССД.
653
Плодовитость женщин, больных ССД, не отличается от плодовитости женщин в популяции, однако при наличии почечных осложнений значительно снижается.
Этиология и патогенез. В основе свойственного ССД генерализованного фиброза лежат гиперфункция фибробластов, повышение биосинтеза коллагена, в меньшей степени - других компонентов соединительной ткани, увеличение неофибриллогенеза по эмбриональному типу, изменения соединительнотканного матрикса.
Не менее важным звеном патогенеза ССД являются нарушения микроциркуляции и поражение микроваскулярных структур по типу облитерирующего эндартериолита.
Благодаря детальным клинико-морфологическим и функциональным исследованиям было показано, что периферический синдром Рейно - ранний и характерный признак ССД - имеет свой “внутренний” эквивалент в виде висцерального ( легкие, сердце, почки) синдрома Рейно (Гусева Н.Г., 1993).
Свойственные ССД вазоспастические реакции в сочетании с поражением микрососудов лежат в основе развития некрозов пальцев, легочной гипертензии, ишемических изменений миокарда и острой склеродермической нефропатии, определяя в значительной степени прогноз заболевания. Именно микроциркуляторное русло является органом-мишенью и важнейшим местом реализации патологического процесса при ССД, что проявляется повреждением эндотелия, пролиферацией гладкомышечных клеток, нарушениями собственно микроциркуляции и реологических свойств крови, микротромбозами и развитием характерной склеродермической микроангиопатии.
Важную роль играют нарушения клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Иммунофлюоресцентным методом при ССД определяют высокий процент антинуклеарных и антинуклеолярных антител, идентифицируются специфические для ССД аутоантитела - антицентромерные антитела (АЦА) и аптитопоизомера-1-антитела (АТА), а также антитела к различным компонентам соединительной ткани (коллагену, ламинину), что отражает механизмы взаимодействия иммунной, соединительнотканной и микроциркуляторной систем.
Имеют значения генетические факторы: семейные случаи ССД и близких заболеваний. Обсуждается мультифакториальная теория наследования, когда наследуемая предрасположенность реализуется лишь при воздействии на организм неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов.
654
Классификация системной склеродермии.
Выделяют 3 основных варианта течения:
1	- острое (быстро прогрессирующее);
2	- подострое (умеренно прогрессирующее);
3	- хроническое (медленно прогрессирующее).
Они отличаются друг от друга по началу и клинической картине, эволюции и прогнозу. Если при остром течении отчетливо доминирует быстропрогрессирующий фиброз, то при подостром чаще имеются черты иммунного воспаления (по клинико-лабораторным и морфологическим данным); при хроническом течении, которое нередко дебютирует многолетним синдромом Рейно, преобладают сосудистые нарушения. Согласно отмеченной выше закономерности, относительно доброкачественное хроническое течение чаще имеет начало в молодом возрасте. Отчетливы различия и в выживаемости больных. В частности, 10-летняя выживаемость при хроническом течении составляет 84%, при подстром - 61%, а при остром равняется нулю, что позволяет считать характер течения ССД важным прогностическим маркером заболевания. Нами (Шехтман М.М., Гусева Н.Г., Соколова М.Ю., 1994; Соколова М.Ю., Шехтман М.М., 1997) наблюдались 130 беременных с ССД. У 58% было хроническое и у 42% подострое течение болезни. К началу наблюдения у 69% больных была низкая активность заболевания, у 21% - умеренная, у 10% - высокая.
Международная классификация ССД предусматривает выделение двух основных клинических форм заболевания в зависимости от распространенности кожных проявлений: диффузной и лимитированной.
Диффузная склеродермия характеризуется распространенным поражением кожи с одновременным (в течение года) развитием синдрома Рейно, ранним и частым поражением легких, почек, пищеварительного тракта и миокарда, наличием антитопоизомеразных (в 30%) и отсутствием антицентромерных антител, деструкцией капилляров (при капилляроскопии).
Лимитированная склеродермия характеризуется ограниченным поражением кожи (кисти рук, лицо, стопы, иногда предплечья), длительным синдромом Рейно, кальцинозом, телеангиоэктазиями, поздним развитием легочной гипертензии, наличием антицентромерных антител (в 70%), дилатацией капилляров.
Обсуждается возможность выделения третьей формы ССД, перекрестной с ревматоидным аргритом (ССД+РА), дерматомиозитом или полимиозитом (ССД+ДМ/ПМ) и др. Отдельно выделяется ювенильная склеродермия.
655
Различают 3 стадии болезни:
1	стадия - начальные проявления (преимущественно суставные при подостром и вазоспастические при хроническом течении), наиболее перспективная в отношении лечения;
2	стадия - генерализация, когда имеется полисиндромность и полисистемность поражения с вовлечением многих органов и систем в патологический процесс (эффект лечения менее отчетлив);
3	стадия - далеко зашедшие изменения (терминальная стадия с преобладанием тяжелых склеротических, дистрофических или сосудисто-некротических поражений), нередко с недостаточностью одного или более органов; эта стадия наиболее неблагоприятна в отношении лечения и прогноза.
Кроме того, выделяют 3 степени активности склеродермического процесса:
1	- минимальная, наблюдающаяся в основном при хроническом течении болезни и при подостром в случае достижения эффекта от лечения;
2	- умеренная, характерная обычно для подострого процесса и обострения хронического,
3	- высокая или максимальная, свойственная острому и подосгро-му варианту течения ССД. Они различаются по характеру, остроте и выраженности клинических и лабораторных тестов; лабораторные показатели более “подвижны” и имеют большее значение при определении активности и динамики процесса.
Диагностические признаки ССД
Основные
Периферические:
синдром Рейно,
склеродермическое поражение кожи,
суставно-мышечный синдром (с контрактурами),
остеолиз ногтевых фаланг,
кальциноз тканей.
Висцеральные:
базальный пневмосклероз
крупноочаговый кардиосклероз
склеродермическое поражение пищеварительного тракта
острая склеродермическая нефропатия
Лабораторные:
специфические аитинуклеарные (анти-СКЛ-70 и антицентромерные) антитела
Дополнительные
Периферические:
гиперпигментация кожи,
телеангиоэктазии,
656
трофические нарушения, полиартралгии, полимиалгии, полимиозит.
Висцеральные:
лимфоаденопатия,
полисерозит (чаще адгезивный), хроническая нефропатия, полиневрит, поражение ЦНС.
Общие'.
потеря массы тела (более 10 кг), лихорадка (чаще субфебрильная), Лабораторные:
увеличение СОЭ (более 20 мм/ч), гиперпротеинемия (более 85 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 23%), антитела к ДНК или ЛНФ, ревматоидный фактор.
Определенный набор выделенных основных и вспомогательных диагностических признаков заболевания позволяет поставить диагноз “достоверной” и “вероятной” ССД.
Для достоверного диагноза ССД достаточно наличия любых трех основных критериев или одного из них (если это склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта) в сочетании с тремя и более вспомогательными критериями. Меньшее количество симптомов позволяет поставить лишь предполагаемый (“вероятный”) диагноз заболевания, требующий дальнейшего уточнения.
Течение ССД отличается неуклонным прогрессированием, хотя скорость прогрессирования н активность процесса различны, что обусловливает в значительной степени прогноз заболевания. Основными факторами, определяющими прогноз больных ССД, являются характер течения и выраженность висцеральной патологии (почек, сердца, легких и др.), а также проводимая терапия.
Беременность и ее исходы в большинстве случаев (78%) не вызывают ухудшения состояния больных ССД. Обострения и ухудшения течения ССД в связи с беременностью наблюдаются у 22% больных.
Обострения возникают чаще в 1-й половине беременности, реже -после исходов беременностей (как после родов, так и после абортов и, как правило, не в первые дни, а через 1-2 месяца после прекращения беременности).
Снижение частоты обострений ССД во И и III триместрах беременности, вероятно, объясняется увеличением количества кортикостероид
657
ных гормонов и продолжительностью их циркуляции в материнском организме в эти периоды гестации в связи с замедлением метаболизма кортикостероидов и началом функционирования надпочечников плода.
Основными факторами, определяющими риск возникновения обострения, являются наличие к моменту зачатия признаков активности склеродермического процесса и подострый характер его течения. Так, обострения у больных с низкой активностью отмечаются в 4,5 раза реже, чем у больных с умеренной и высокой степенями активности. Частота обострений в зависимости от характера течения болезни свидетельствует о том, что у больных с хроническим течением они возникают реже; частота их в 3,5 раза меньше, чем у больных с подострым течением. В абсолютном большинстве случаев обострения сопровождаются поражением одной или двух органных систем (соответственно в период гесгации - 76% всех случаев обострений, после родоразрешения - 88%). Обострения наиболее часто представлены симптомами поражения кожи (в виде усиления распространенности и выраженности плотного отека, индурации кожи, гиперпигментации и увеличением телеангиоэктазий), сосудистыми и вазоспастическими нарушениями, которые характеризуются утяжелением и учащением атак синдрома Рейно и связанных с ним трофических нарушений, вплоть до появления множественных изъязвлений и сухих некрозов; поражением опорно-двигательного аппарата с появлением экссудативного полиартрита, синовита, периартрита, сгибательных контрактур и миозита.
Обострение процесса со стороны внутренних органов проявляется поражением сердца с нарушением ритма и проводимости, формированием склеродермического порока сердца, перикардита и др. Поражение почек выражается в появлении мочевого синдрома (в виде протеинурии более 0,5 г/сутки, цилиндрурии), а также у части больных развитием истинной склеродермической почки. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется усилением дисфагии вплоть до рвоты, признаками рефлюкс-эзо-фагита, поражением кишечника с нарушением функций всасывания
Возможны гематологические нарушения, такие как лейкопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, полиаденопатия.
Из биохимических показателей наиболее частыми и характерными признаками активности процесса являются гиперпротеинемия и гипер-гаммаглобулинемия Определяются патологические величины СРБ, ДФА, серомукоида и других острофазовых белков, которые, являясь неспецифическими, тем не менее отражают выраженность воспаления и должны учитываться при контроле за эффективностью лечения.
658
Наиболее информативными являются иммунологические нарушения. При иммуноэлектрофорезе обнаруживают увеличение IgG (реже классов А и М). Более чем у 2/3 больных выявляется ревматоидный и/ или антинуклеарный фактор, причем у части из них в среднем и иногда высоком титре; у 10% больных обнаруживают LE-клеточный феномен и антинуклеарные антитела, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК).
При проведении капилляроскопии ногтевого ложа и широкопольной биомикроскопии конъюнктивы в период обострения заболевания у больных выявляются “активный41 тип склеродермической картины с появлением выраженных бессосудистых полей, геморрагий, расширения и деформации капиллярных петель.
Обострения ССД, как правило, не наблюдаются ни в одном из тех случаев, когда к моменту беременности констатируется клинико-лабораторная ремиссия (в том числе, индуцированная терапией). У больных, получавших лечение преднизолоном вплоть до беременности, обострения возникают обычно реже и носят менее тяжелый характер.
Динамическое наблюдение больных, продолжение и коррекция дозы преднизолона во время гестационного периода и лечение другими препаратами имеют большое значение в поддержании ремиссии, предупреждении и купировании обострений.
Таким образом, течение ССД на фоне гестации, риск и тяжесть обострений определяются активностью заболевания при зачатии, характером течения склеродермического процесса, а также проводимой терапией.
Около половины больных ССД имеют нарушения менструальной функции в виде позднего менархе, олигоопсоменореи, аменореи с возникновением дисфункциональных маточных кровотечений. Частота их возникновения и выраженность коррелируют со степенью активности склеродермического процесса и характером его течения. Нарушения более тяжелые и стойкие наблюдаются у больных с подострым течением ССД и у больных с высокой степенью активности процесса. Патология менструальной функции возникает впервые или становится более тяжелой (вплоть до аменореи) на фоне клинически выраженного обострения склеродермического процесса. При снижении активности процесса и в ремиссии заболевания наблюдается восстановление менструальной функции.
Как правило, больные не испытывают затруднений в достижении зачатия. Наблюдаются случаи беременности при сохраняющейся выраженной активности склеродермического процесса и дисменорее.
Беременность у больных с таким тяжелым экстрагенитальным заболеванием, как ССД, относится к категории высокого риска и требует
659
тщательного ведения. Отмечается определенная группа осложнений, которые превышают частоту осложнений у женщин в популяции в 2-3 раза. По нашим данным (Соколова М.Ю., Шехтман М.М., 1997), это угрожающее прерывание беременности в I (29,2%) и 11 (16,1%) триместрах, неразвивающаяся беременность (9%), самопроизвольные выкидыши в I и во II триместрах (17%), угроза преждевременных родов (18,1%) и преждевременные роды (42%), ранние (18,9%) и поздние (29,2%) токсикозы, осложнения родового акта (36,2%).
В 83% случаев беременность у больных ССД завершается родами жизнеспособным плодом, а в 17% случаев - самопроизвольными выкидышами. Из всех беременностей, закончившихся родами, в 58% они, как правило, были своевременные (после 37 недель беременности) и в 42% - преждевременные (на 37 неделе гестации и ранее). В 88% случаев родоразрешение производится через естественные родовые пути, а в 12% - путем кесарева сечения (чаще по акушерским показаниям: предлежание плаценты, узкий таз, поперечное положение плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).
Наблюдаются следующие осложнения родового акта: преждевременная ослойка нормально расположенной плаценты, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности.
Исходы беременности в значительной мере определяются степенью активности заболевания на момент зачатия и характером течения ССД. Так, больший процент потерь беременности (30%) отмечается у больных с высокой и умеренной степенями активности процесса, при отсутствии потерь беременностей среди больных с низкой активностью. Частота преждевременных родов у больных с высокой активностью в 2 раза выше, чем среди больных с низкой активностью (20% и 40% соответственно).
Исходы беременности зависят также и от характера течения скле-родермического процесса. У больных с подострым течением потери беременности и преждевременные роды обычно в 3-4 раза больше, чем у больных с хроническим течением ССД.
Некоторые клинические признаки склеродермии осложняют и создают дополнительные проблемы во время беременности и родов для женщины и врача. Так, сужение и малая растяжимость тканей ротового отверстия затрудняет введение интубационной трубки, сгибательные контрактуры верхних конечностей препятствуют внутривенным манипуляциям, затрудняют уход за ребенком, контрактуры тазобедренных суставов мешают родоразрешению через естественные родовые пути.
Осложнения послеродового периода не часты.
660
Доношенные дети рождаются в удовлетворительном состоянии, с массо-ростовыми показателями, не отличающимися от популяционных, имеют гармоничное физическое, статико-моторное и нервно-психическое развитие. Отклонения наблюдаются у недоношенных детей.
Основными формами патологии плода и новорожденного в перинатальном периоде, встречающимися в различных сочетаниях, являются хроническая внутриутробная гипоксия плода, гипотрофия плода, недоношенность и связанные с нею синдромы нарушения ранней адаптации, острая гипоксия плода в родах в результате отслойки нормально расположенной плаценты. Средняя масса недоношенных новорожденных менее 2500 г, доношенных - 3400 г. Оценка по шкале Апгар при рождении снижена до 6-7 баллов. В дальнейшем недоношенные дети и те, которые рождаются в состоянии асфиксии различной степени тяжести, имеют отклонения в течении раннего адаптационного периода, на первом году жизни - задержку в физическом и нервно-психическом развитии, повышенную заболеваемость.
Неонатальные исходы определяются активностью склеродермического процесса и характером его течения у матери. Недоношенные дети и дети с признаками гипоксии и гипотрофии чаще рождаются у больных с подострым течением и имеющих высокую и умеренную степень активности в начале беременности, у которых, как правило, беременность протекает с осложнениями, при сочетании ряда патогенных факторов в системе “мать-плацента-плод”: таких, как угроза прерывания в I и 11 триместрах, угроза преждевременных родов, гестозы, явления плацентарной недостаточности, хроническая внутриутробная гипоксия плода и др.
Акушерская и терапевтическая тактика в отношении женщин, страдающих системной склеродермией, сводится к следующему.
Вопрос о возможности сохранения беременности определяется степенью риска беременности для женщины.
К 1 степени риска относятся больные с хроническим течением болезни в стадии ремиссии.
Ко 2 степени риска - больные с хроническим течением болезни в стадии обострения и больные с подострым течением в стадии ремиссии.
К 3 степени риска - больные с подострым течением болезни в стадии обострения.
К 4 степени риска - больные с острым течением склеродермии, высокой степенью активности процесса, с поражением почек по типу истинной склеродермической почки и с функциональной недостаточностью внутренних органов, артериальной или легочной гипертензией.
661
При 1 и 2 степенях риска беременность допустима. При 3 степени риска - относительно противопоказана. При 4 степени риска - абсолютно противопоказана.
Аборт в I триместре и прерывание беременности в более поздние сроки могут вызвать обострение системной склеродермии. При необходимости прерывания беременности после 13 недель предпочтительны малое кесарево сечение или использование простагландинов.
Больные ССД во время гестационного периода должны динамически наблюдаться совместно терапевтом (ревматологом) и акушером-гинекологом. Осмотры рекомендуется проводить не реже 1 раза в месяц, лабораторное исследование не менее 1 раза в триместр После родов показано обследование у ревматолога не позднее, чем через 2 месяца.
На протяжении всей беременности больным ССД необходимо проводить адекватную комплексную терапию сосудистыми препаратами с применением вазодилататоров, антиагрегантов, антикоагулянтов, а также неспецифическими средствами, улучшающими метаболизм тканей.
Госпитализация показана в I триместре беременности для решения вопроса о возможности ее пролонгирования, а позже - при возникновении обострения ССД или появлении осложнений в течении беременности.
Родоразрешение проводится преимущественно через естественные родовые пути. ССД не является показанием для кесарева сечения. Необходимость в оперативном родоразрешении возникает по акушерским показаниям.
Женщины, страдающие системной склеродермией, нуждаются в особых условиях во время беременности и родов. Поскольку охлаждение организма может вызвать обострение синдрома Рейно и другие нежелательные вазоспастические реакции, рекомендуется все манипуляции им производить в теплом помещении, вводить в вену только подогретые растворы, во время родов обувать рожениц в утепленные носки.
Все больные ССД в репродуктивном возрасте должны быть полностью информированы о характере и степени связаного с беременностью риска для себя и потомства и получать рекомендации по контрацепции Оральные гормональные противозачаточные средства женщинам, страдающим ССД, противопоказаны. Контрацепцию рекомендуется осуществлять внутриматочными средствами (спираль) и барьерными методами (диафрагма, презерватив).
Основу патогенетической терапии составляют глюкокортикостероиды (ГКС), которые включают в комплексное лечение больных ССД с подострым течением или обострением хронического течения, когда наиболее выражены клинические и лабораторные признаки воспаления и
662
(или) выявляются отчетливые иммунологические сдвиги. Решающим для выбора терапии ими является подострое течение ССД, при котором эти изменения (артрит, миозит, серозит, миокардоз, ускоренная СОЭ, увеличение СРБ, циркулирующие иммунные комплексы, анти-нуклеарный фактор, ревматоидный фактор и др.) наиболее выражены. Хроническое течение ССД с преобладанием процессов склероза и атрофии тканей наряду с выраженными сосудисто-трофическими изменениями не требует, как правило, применения глюкокортикостероидов, за исключением коротких курсов.
При наступлении беременности на фоне поддерживающей глюкокортикостероидной терапии показано продолжение приема глюкокортикостероида в дозе, принимаемой на момент зачатия, так как ее уменьшение, а тем более отмена препарата повышают риск обострения болезни и, как следствие, угрозу потери плода. Препаратами выбора являются преднизолон или метипред. Суточная доза в пересчете иа преднизолон колеблется от 10 до 30 мг. Проводившаяся до беременности терапия кортикостероидами должна быть продолжена в поддерживающей дозе 10-15 мг в сутки. В случае обострения склеродерм и ческого процесса дозу в I триместре беременности увеличивают до 20 мг (доза выше 30 мг в этот период беременности может оказать тератогенный эффект), со II триместра и после родов - до 30 мг. Если требуются более высокие дозы гормонов, вопрос о пролонгировании беременности решается индивидуально. Отсутствие врожденных аномалий, случаев недостаточности надпочечников у новорожденных, нормальное физическое и интеллектуальное развитие детей (от 3 до 13 лет), матери которых по нашему назначению получали преднизолон во время беременности и в период лактации, подтверждают данные литературы о безопасности для ребенка преднизолона в период грудного вскармливания.
Особого рассмотрения требует тактика ведения больных в день родоразрешения. Всем больным, получающим кортикостероиды, в этот день и последующие два дня (т.е. в течение 3-х дней) дополнительно внутримышечно необходимо вводить кортикостероиды по следующей схеме: в 1-й день - 250 мг гидрокортизона, во 2-й и 3-й дни по 125 мг при сохранении дозы преднизолона, принимаемой внутрь.
Всем больным, принимавшим глюкокортикостероиды, после родоразрешения, учитывая вероятность обострения заболевания, рекомендуется продолжать прием прежней дозы преднизолона не менее 2-х месяцев.
Переносимость ГКС обычно была удовлетворительной, за исключением больных с явлениями эзофагита, гастрита (в этих случаях препараты сочетали с антацидами) и с артериальной гипертензией. Если
663
беременность наступала на фоне лечения ГКС, а позже больные самовольно прекращали принимать их, происходило обострение болезни и возникала необходимость в назначении ГКС.
Д-пеницилламин является основной базисной терапией ССД вне беременности, но, учитывая его тератогенное и эмбрио-фетотоксичес-кое действие, он не используется.
Менее выраженным антифиброзным эффектом, чем Д-неницилламин, но весьма положительным сосудистым обладает мадекосол, который может применяться как при ССД, так и при очаговых формах склеродермии перорально (в таблетках по 0,01 г, 2 таблетки 3 раза в день) и локально в виде мази на дигитальные язвочки и очаги поражения (Гусева Н.Г., 1998).
Принципиально важно при ССД уже с начала беременности воздействовать на систему микроциркуляции и синдром Рейно. Из большого арсенала сосудистых средств мы используем следующие: 1) во-зодилататоры и среди них группу антагонистов кальция, в первую очередь нифедипин; 2) дезагреганты - при увеличении агрегационной активности клеточных элементов крови, развитии слайдж-синдрома; 3) антикоагулянты - при склонности к гиперкоагуляции и особенно при развитии ДВС-синдрома.
Нифедипин (коринфар), применение которого показано на любом этапе синдрома Рейно, даже при наличии серьезных трофических изменений и начальной гангрены пальцев, мы назначали по 30-80 мг/ сут. В результате у больных снизились частота и продолжительность приступов синдрома Рейно, улучшился кожный и мышечный кровоток, произошло заживление трофических язв; препарат хорошо переносился. Применение верапамила было менее эффективным.
Антагонисты ангиотензинпревращающего фермента, с успехом применяемые для лечения склеродермии, беременным противопоказаны.
Из дезагрегантов назначали курантил, трентал (внутривенно и внутрь), реополиглюкин (внутривенно). У половины больных одновременно применяли ацетилсалициловую кислоту (50-80 мг/сут.) и курантил (100-150 мг/сут.), в результате чего улучшалась как системная, так и плацентарная микроциркуляция. 1/3 больных ССД получали антикоагулянты прямого действия (гепарин), при этом осложнений в родах не отмечалось.
Нестероидные противовоспалительные средства применяли короткими курсами в небольших дозах (100-150 мг/сут.), поскольку длительный их прием в больших дозах может неблагоприятно повлиять на плод, способствует перенашиванию беременности, значительно удлиняет продолжительность родов вследствие замедления синтеза простагландинов.
664
Парацетамол 0,5 г 3-4 раза в сутки назначали больным ССД с выраженными явлениями артрита и артралгиями.
Больным ССД с поражением пищеварительного тракта при наличии рефлюкс-эзофагита назначали антацидные препараты (альмагель, фосфалюгель, маалокс) - по 1 десертной ложке 4 раза в день, а также метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мг 4 раза в день.
Н.Г.Гусева (1998) предлагает использовать следующую лекарственную терапию в зависимости от органной локализации патологии (таблица 49). В таблице изъяты препараты, противопоказанные беременным, и уменьшены дозы некоторых препаратов до допустимых во время беременности.
Значительному улучшению микроциркуляции и трофики тканей способствовали сеансы гипербарической оксигенации.
Таблица 49
Лечение больных ССД с учетом доминирующей патологии
Патология	Лечение
Кожи -	быстро прогрессирующая индурация Сосудов -	синдром Рейно, дигитальные язвы -	некрозы Опорно-двигательного аппарата -	артрит - миозит - контрактуры Легких -	фиброзирующий альвеолит -	легочная гипертензия Сердца -	миокардит -	кардиофиброз -	ишемия и некроз -	нарушения ритма Желудочно-кишечного тракта -	рефлюкс эзофагит -	стриктура пищевода -	нарушения всасывания Почек -	истинная острая склеродермическая почка Ренальная гипертензия	Преднизолон (10-20 мг/сут.), димексид, лидаза (местно) Антагонисты кальция: нифедипин (30-60 мг/сут.) и др , пентоксифиллин, дипиридамол, реополиглюкин, медекасол (мазь) на дигитальные язвочки Преднизолон (20-30 мг/сут.) нестероидные противовоспалительные препараты, ЛФК, массаж, физиотерапия Преднизолон (30 мг/сут.), антагонисты кальция (нифедипин 30-60 мг/сут ) и др. Преднизолон (20-30 мг/сут.) Антагонисты кальция (нифедипин 30-60 мг/сут.) и др. Антиаритмическая терапия Г астропротекторы Антагонисты кальция (нифедипин 30-60 мг/сут.) и др Плазмаферез, гемосорбция, гемодилюция
665
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивнодеструктивного полиартрита с быстрым развитием функциональных нарушений в них.
Этиология РА не установлена, существует множество факторов, которые могут расцениваться как предрасполагающие к РА: половой, возрастной, семейный, эндокринные, метаболические, социально-экономические, инфекционные (стрептококки группы В, микоплазмы и особенно вирус Эпштейна-Барр). В развитии болезни важное значение имеет и генетическая предрасположенность к РА, обусловливающая повышенную частоту заболевания среди родственников больных.
Основой патогенеза РА является нарушение гуморального иммунитета - гиперпродукция аутоантител к различным типам коллагена, в том числе и к тем, которые обнаруживаются в хряще. Особое значение при этом придается наличию ревматоидных факторов, являющихся антителами к Fc-фрагментам IgG, поскольку с их наличием связывается тканевое повреждение при РА.
Наиболее изучены механизмы основного проявления РА - синовита. Гипотетический этиологический фактор повреждает клетки синовиальной оболочки сустава, что приводит к развитию клеточной пролиферации, паннуса, костных эрозий и характерных клинических признаков хронического прогрессирующего артрита.
Патогенез большинства внесуставных (системных) проявлений РА связан с развитием иммунокомплексного васкулита, а также, возможно, с непосредственным повреждением тканей сенсибилизированными лимфоцитами или аутоантителами.
Основу клинической картины РА составляет суставной синдром. Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах в виде симметричных артритов конечностей и часто сопровождается поражением околосуставных тканей (связок, сумок и капсулы сустава, сухожилий и мышц). Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирующий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы, вследствие чего один сустав находится в более ранней, а другой - в более поздней стадии поражения. При РА могут поражаться и внутренние органы (легкие, сердце, сосуды, почки, нервная система), а также глаза, кожа и др.
В диагностике РА широкое распространение получили критерии Американской ревматологической ассоциации (пересмотр 1987 г.),
666
включающие 7 признаков: 1) утренняя скованность в течение 1 часа в последние 6 нед.; 2) припухлость 3 и более суставов в течение 6 нед.; 3) припухлость запястий, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов в течение 6 нед. и более; 4) симметричность припухания суставов; 5) наличие подкожных ревматоидных узелков; 6) обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови, 7) типичные рентгенологические изменения суставов кистей (эрозии, околосуставной остеопороз).
Наличие по крайней мере четырех из семи критериев позволяет диагностировать РА.
Как при большинстве ревматических заболеваний, РА болеют преимущественно женщины, соотношение больных РА мужчин и женщин составляет 1 : 3-5 (что меньше, чем при СКВ, где это соотношение составляет 1 : 8-9). Средний возраст начала заболевания для женщин равняется 40,8 года, что является одной из причин меньшей значимости РА в акушерской практике, чем СКВ.
Изучение влияния беременности на РА позволило установить, что беременность у больных РА способствует развитию ремиссии заболевания, которая встречается в 54-95% случаев (в среднем у 77% больных). Клиническое улучшение отмечается уже в течение первых трех месяцев беременности и на протяжении всего гестационного периода. При этом уменьшаются не только явления артрита, боль и скованность в суставах, но и улучшаются другие клинические параметры, отражающие активность заболевания. Улучшение течения заболевания при беременности связывают как с изменением иммунологического статуса, так и с гормональной перестройкой (образованием ряда специфических, связанных с беременностью факторов, повышением уровней различных гормонов) в организме беременной.
Отсутствие ремиссии и ухудшение течения РА в гестационном периоде можно ожидать у больных тяжелым вариантом заболевания с выраженными системными проявлениями болезни (поражением легких, почек, сердца и др.). С окончанием беременности у 80% больных в течение первых 3 месяцев наблюдается рецидив РА, по активности аналогичный таковому до гестации. Подобная тенденция изменения активности РА прослеживается и при последующих беременностях больной.
У больных РА часто развивается субфертильность, что объясняют, главным образом, самим заболеванием.
Причиной осложненного течения беременности может быть высокая активность РА в течение гестации, потребовавшая “агрессивной” терапии, которая, в свою очередь, может оказывать негативное влияние на развитие гестации и родов. Неблагоприятные исходы беременности мо
667
гут наблюдаться и у больных РА серопозитивных по антифосфоливидным антителам и/или Ro/La-антителам, с которыми (как ранее указывалось в разделе о системной красной волчанке) связано формирование вторичного антифосфолипидного синдрома и синдрома Шегрена. Осложнения гестации при этом аналогичны расмотренным у беременных с СКВ.
Несомненно однако, что при отсутствии активности РА в течение беременности, случаи срочных неосложненных родов с рождением здорового доношенного ребенка часты.
Особенности тактики ведения беременности у женщин с ревматоидным артритом заключаются в следующем.
Беременность у женщин, больных РА, возможна при низкой активности заболевания.
Противопоказаниями для беременности при РА являются высокая активность заболевания с системными поражениями (почек, легких, сердца и признаками их функциональной недостаточности), амилоидоз почек. Относительным противопоказанием служит асептический некроз головок бедренных костей.
Диспансерное наблюдение предусматривает выделение в группу риска беременных с РА и сопутствующим АФС, а также с синдромом Шегрена (последних - из-за повышенного риска неонатальных осложнений). Осмотр беременной с РА ревматологом проводится не реже одного раза в каждом триместре, после родоразрешения и через 2-3 месяца после родоразрешения.
При стойкой ремиссии заболевания в период беременности возможно уменьшение дозы принимаемых лекарственных препаратов и их временная отмена до окончания гестации.
Сроки госпитализации в родильный дом определяются совместно акушером и терапевтом (ревматологом).
Показанием для родоразрешения кесаревым сечением может быть наличие поражения тазобедренных суставов с нарушением их функции.
Методом выбора контрацепции у больной РА является применение оральных контрацептивов, благодаря установленному факту, что применение женщинами противозачаточных гормональных средств снижает заболеваемость РА в 2 раза, а у больной РА способствует ремиссии заболевания. Для предупреждения беременности возможно использование и механических барьерных, и внутриматочных средств.
При лечении ревматоидного артрита соблюдается основной принцип: “не навреди” развитию беременности, родов, плода и новорожденного; поэтому при наличии стойкой ремиссии заболевания в период
668
беременности возможна временная отмена приема лекарственных препаратов с последующим возобновлением после родоразрешения, учитывая высокую частоту послеродовых рецидивов. Особенно важна подобная тактика относительно базисных препаратов, так как ряд из них обладает тератогенным эффектом.
Из препаратов группы аминохинолиновых в случае необходимости возможно применение плаквенила в дозе не более 200 мг/сут., большие дозировки и назначение делагила не рекомендуются.
Препараты золота (кризанол и др.), Д-пеницилламин беременным с ревматоидным артритом также назначать не рекомендуется, поскольку не выяснено их влияние их на плод. Колхицин противопоказан.
Сульфасалазин больным ревматоидным артритом назначают по 2 таблетки 4 раза в день. Сульфасалазин обладает способностью проникать через плацентарный барьер, однако в исследовании, включившем более 500 наблюдений, не отмечено повышенного риска патологии родов и влияния на плод.
Применение цитостатиков: циклофосфана, метотрексата, хлорбу-тина, азатиоприна противопоказано.
Возможность применения Д-пеницилламина, циклоспорина А у беременных требует дальнейшего изучения.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и возможность их назначения беременным рассматривалась в разделе “СКВ и беременность”. Здесь напомним, что препаратами выбора мо-iyr быть бруфен и диклофенак.
Подходы к применению кортикостероидных препаратов аналогичны рассмотренным при люпус-беременности. По показаниям допустимо внутрисуставное введение гидрокортизона до 250 мг (или метипреда 40 мг).
БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА
Болезнь Шегрена - системное заболевание секретирующих (экзокринных) эпителиальных желез с преимущественным поражением слюнных и слезных, а также желудка, верхних дыхательных путей и влагалища. В отличие от болезни синдром Шегрена характеризуется поражением только слезных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и слюнных желез по типу паренхиматозного паротита.
Болезнь и синдром Шегрена являются наиболее частой патологией среди диффузных болезней соединительной ткани, встречаются у 0,59-0,77% населения, обычно у женщин (около 95%) в возрасте 20-60 лет.
669
Этиология и патогенез болезни Шегрена изучены недостаточно. Полагают, что болезнь Шегрена является следствием иммунологической реакции на вирусную инфекцию, предположительно ретровирусную. Наиболее распространено мнение об аутоиммунном генезе как болезни, так и синдрома Шегрена в связи с обширной лимфоидной (преимущественно В-лимфоцитарной) инфильтрацией пораженных слюнных и слезных желез, обнаружением циркулирующих аутоантител к клеткам эпителия протоков слюнных желез, IgM, ревматоидных факторов, продуцируемых в лимфоидных инфильтратах слюнных и других желез. У многих больных выявляют гиперпротеинемию и гипергаммаглобулинемию с повышением количества иммуноглобулинов всех классов. У трети больных лимфоплазмоклеточная инфильтрация не ограничивается тканью секретирующих эпителиальных желез и принимает генерализованный характер с вовлечением в процесс мышц, легких, почек, сосудов. Обосновано мнение и о генетической детерминированности заболевания.
Для распознавания заболевания используют триаду признаков: 1) сухой кератоконъюнктивит; 2) ксеростомия и/или паренхиматозный паротит; 3) лабораторные признаки какого-либо заболевания, патогенез которого обусловлен аутоиммунным процессом.
Наличие только двух первых признаков позволяет поставить диагноз “сухого синдрома” или первичного синдрома Шегрена, а всех трех - болезни Шегрена (или вторичного синдрома Шегрена).
В.И.Васильев (1998) считает, что в поликлинических условиях целесообразно учитывать различные сочетания следующих симптомов: артралгии или (реже) неэрозивный артрит мелких суставов кистей; рецидивирующий паротот и постепенное увеличение околоушных желез;
сухость слизистой оболочки полости рта (носоглотки) и быстрое развитие множественного, преимущественно пришеечного кариеса зубов;
рецидивирующий хронический конъюнктивит;
синдром Рейно;
стойкое повышение СОЭ (свыше 30 мм/ч);
гипергаммаглобулинемия (свыше 20%);
наличие ревматоидного фактора в крови (титр более Г.80).
Хотя ни один из этих признаков, взятый в отдельности, не является специфичным для болезни Шегрена, наличие четырех признаков и более позволяет в 80-90% случаев заподозрить и в дальнейшем с помощью специальных методов исследования подтвердить диагноз болезни Шегрена.
Отмечается сочетание болезни с типичным ревматоидным артритом, диффузными болезнями соединительной ткани, различными ауто
670
иммунными болезнями, такими, как тиреоидит Хошимото, хронические заболевания печени с аутоиммунными механизмами, особенно с первичным билиарным циррозом печени. В патологический процесс вовлекаются и другие экзогенные железы: верхних дыхательных путей, начиная с носовых ходов, носоглотки, трахеи, бронхов с развитием пневмонии; желудочно-кишечного тракта с развитием гистаминорезистентного ахилического гастрита; гениталий в виде вульвитов, вагинитов, цервицитов и др.
Для болезни Шегрена характерен широкий спектр органоспецифических аутоантител, таких как антитела к тироглобулину, к эпителию париетальных клеток желудка; отмечается положительный тест Кумбса. Наблюдаются разнообразные нарушения клеточного иммунитета, характерные для той или иной болезни, с которой синдром сочетается.
Развитие разнообразных иммунных нарушений в настоящее время связывают с иммуногенетическими особенностями. Значение генетического предрасположения подтверждается обнаружением повторных заболеваний в семьях.
Синдром Шегрена и в большинстве случаев болезнь Шегрена не являются противопоказанием для беременности и родов. Обычно при болезни Шегрена беременность и роды протекают благополучно, без осложнений, не наблюдается самопроизвольного прерывания беременности. Беременность существенно не отражается на течении болезни, прогрессирование ее не наблюдается. Только редко встречающиеся в детородном возрасте тяжелые генерализованные формы болезни могут быть препятствием для неосложненного течения беременности.
Состояние детей при рождении и их дальнейшее развитие не страдают. Но, несмотря на это, все больные должны быть госпитализированы в ранние сроки беременности для уточнения диагноза, выявления особенностей течения болезни и решения вопроса о возможности продолжения беременности и выработки тактики лечения.
При сочетании синдрома Шегрена с системной склеродермией, системной красной волчанкой и другими диффузными заболеваниями соединительной ткани тактика ведения беременных и рожениц зависит от активности последних.
Больные с суставно-висцеральными формами в стадии ремиссии и с сохранной функцией внутренних органов могут продолжать беременность, поскольку обострение во время беременности происходит редко. При снижении функций внутренних органов беременность противопоказана.
Общее системное лечение болезни Шегрена определяется в первую очередь терапией основного заболевания (ревматоидный артрит,
671
системная склеродермия, системная красная волчанка или хронический активный гепатит), которому болезнь Шегрена сопутствует. Это положение касается глюкокортикостероидов. Препаратами выбора должны быть глюкокортикостероиды в дозах, соответствующих активности и особенностям течения основного процесса.
Применение цитостатических иммунодепрессантов, аминохинолиновых производных, Д-пеницилламина, препаратов золота при беременности противопоказано.
Наличие у большинства больных различных клинических проявлений системности, таких как повышение температуры тела, стойкие, нередко мучительные полиартралгии, полиартрит и серозит, создает предпосылки для назначения активной терапии. Лечение всегда должно начинаться с нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) - бруфена по 1200-2000 мг/сут., вольтарена по 100-150 мг/ сут., напросина по 750-1000 мг/сут. Несмотря на высокую эффективность индольных производных, эти препараты едва ли должны быть препаратами первого выбора из-за частого развития у больных болезнью Шегрена нарушений функции желудочно-кишечного тракта.
Длительность приема определяется эффективностью и переносимостью того или иного препарата, но следует учесть, что длительный, более 6 месяцев, прием больших доз этих препаратов может неблагоприятно повлиять на плод, способствует перенашиванию беременности, значительно удлиняет продолжительность родов из-за замедления синтеза простагландинов. Самым безопасным среди противовоспалительных препаратов является аспирин.
Из других методов общего лечения болезни (синдрома) Шегрена возможно применение бромгексана (бисольвона). Бромгексан назначают по 8-16 мг 3 раза в день. Было отмечено улучшение состояния секреторной активности слезных желез уже после 7-10 дней лечения.
Наряду с общим противовоспалительным и иммунодепрессивным лечением при болезни (синдроме) Шегрена большое значение имеет местная терапия ксерофтальмии и ксеростомии.
Применение местной заместительной терапии имеет огромное значение для профилактики кератоконъюнктивита и особенно его осложнения - перфорации роговицы и развития слепоты. Наибольшее распространение получило использование искусственных слез - 5-10% раствор ацетилцистеина, 5% раствор метилцеллюлозы и других, которые необходимо закапывать каждые 1-2 часа.
Для лечения паротита (сиалоаденита) с большим эффектом применяется диметилсульфоксид (ДМСО) в виде местных аппликаций 30%
672
раствора или в сочетании с 5% раствором аскорбиновой кислоты, гепарином (25 000 ЕД на 150 мг 30% раствора ДМСО) и гидрокортизоном (125 мг на 150 мг 30% раствора ДМСО).
Из других методов лечения рецидивирующего паротита показаны местные новокаиновые блокады, внутрипротоковое введение антибиотика (при хорошей переносимости 50 000 ЕД пенициллина на 0,5% растворе новокаина), при наличии стафилококков в секрете слюнных желез используют внутрипротоковое введение стафилококкового бактериофага или стафилококкового анатоксина; в случаях гнойного паротита - курсы антибиотиков парентерально.
При сухости слизистой оболочки влагалища целесообразно использовать местно калиево-йодистое желе, 5-10% метилурациловую и солкосериловую мазь.
Глава 7
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ И ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ У БЕРЕМЕННЫХ
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количество гормона, или относительной, когда ткани больного человека невосприимчивы к инсулину, хотя секреторная функция поджелудочной железы не нарушена. В доинсулиновую эру роды у женщин, больных сахарным диабетом, были редкостью, беременность наступала только у 5% женщин и угрожала их жизни, неонатальная смертность достигала 60%. Лечение инсулином позволило подавляющему большинству больных диабетом женщин иметь детей, гибель женщин стала редкостью (1-2%). Однако перинатальная смертность остается достаточно высокой, достигает 20-30%, но при рациональной тактике лечения и ведения беременности она может быть значительно сокращена - до 2-3%, когда в качестве причины смерти плода и новорожденных останутся только несовместимые с жизнью пороки развития. Эти аномалии развития органов и систем зависят от степени декомпенсации сахарного диабета в период зачатия и на ранних стадиях беременности. Распространенность болезни составляет 0,5% на общее количество родов (Gamer Р., 1995), причем число беременных больных диабетом ежегодно увеличивается в связи с аналогичной тенденцией, наблюдающейся в популяции.
Выделяют два типа сахарного диабета: 1-й (инсулинзависимый -ИЗСД) и П-й (инсулиннезависимый - ИНСД) и диабет беременных (гестационный диабет).
I тип диабета - аутоиммунное заболевание, при котором происходит разрушение р-клеток поджелудочной железы. Он развивается у детей и подростков, характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью, лабильностью течения, склонностью к кетоацидозу, появлением ангиопатий, наличием аутоантител к собственным антигенам р-клеток
674
поджелудочной железы. Риск развития диабета у потомства при заболевании матери 2-3%, отца - 6,1%, обоих родителей - 20% (Gamer Р., 1995). Средняя продолжительность жизни больных, у которых ИЗСД развился в детстве, в настоящее время не превышает 40 лет (Дедов И.И и соавт., 1998).
II тип диабета возникает у людей старше 30 лет, часто на фоне ожирения, ему свойственна относительная инсулиновая недостаточность: снижена чувствительность тканей к эндогенному инсулину, инсулиноре-зистентность. При этой форме сахарного диабета при позднем начале и нерезко выраженных метаболических нарушениях функциональное состояние репродуктивной системы не нарушается (Стекол ьщ и ко в а О.Д., 1997). Риск развития диабета у потомства очень велик: аутосомно-доминантный тип наследования. В таблице 50 указаны особенности диабета 1-го и И-го типов. (Мазовецкий А.Г., Великов В.К., 1987).
Диабет беременных - это транзиторное нарушение толерантности
Таблица 50
Особенности инсулинзависимого (ИЗСД) и инсулиннезависимого (ИНСД) сахарного диабета
Клинические и лабораторные данные	ИЗСД	ИНСД
Частота Начало Возраст начала болезни Симптоматика Инсулинозависимость Наследственность Поражение (J-клеток pancreas Ожирение Развитие диабетических микроангиопатий Конкордантность у близнецов Состояние инсулиновых рецепторов Содержание инсулина в плазме Склонность к кетоацидозу Реакция на инсулин Реакция на сахароснижающие пероральные препараты	10-20% больных диабетом Быстрое Обычно до 25 лет Выраженная Есть Проявляется не всегда Есть Отсутствует Через несколько лет 50% Нормальное Уменьшено до полного отсутствия Есть Имеется Отсутствует или слабая	80-90% больных диабетом Постепенное Обычно после 35 лет Часто отсутствует Нет Обычно имеется Нет Более, чем у 60% больных Могут присутствовать к моменту постановки диагноза 95% Число рецепторов уменьшено или нарушена их функция Повышено или нормальное Нет Инсулинорезистентность Положительная
675
22*
к глюкозе, впервые выявляемое во время беременности. Он встречается у 4% беременных (Аметов А.С. и соавт., 1995), а по наблюдениям Н.И.Со-лонец (1992) - в I триместре беременности у 2,1%, во И - у 5,6%, в III - у 3,1%. Гестационный диабет развивается у тучных женщин, при наличии диабета у родственников и при отягощенном акушерском анамнезе (самопроизвольный выкидыш, мертворождение, многоводие, рождение в прошлом крупных детей). Диабету беременных присуща относительная инсулиновая недостаточность. Иногда определяется гипергликемия натощак. Выявляется эта форма диабега с помощью пробы на толерантность к глюкозе, чаще в 27-32 нед. беременности. Диабет беременных исчезает через 2-12 нед. после родов. Патогенез диабета беременных сходен с патогенезом сахарного диабега II типа (Efendic S. et al., 1987). Различие состоит в том, что основным фактором, определяющим инсулинорезистентность, являются свойственные беременности гормональные и метаболические изменения. В течение последующих 10-20 лет развивается диабет как хроническое заболевание, чаще трансформируясь в диабет П-го типа. У женщин, перенесших диабет беременных, этот риск в 3-6 раз выше, чем у женщин, не болевших гестационным диабетом (O'Sillivan, Mehan, 1980). Этим женщинам следует избегать увеличения массы тела, регулярно заниматься физическими упражнениями, соблюдать здоровую диету и ежегодно проводить глюкозное голодание (Girling J., Domhorst А., 1996).
Инсулин оказывает влияние на все виды обмена веществ. Инсулин -это анаболический гормон, способствующий утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов, белков. При недостатке инсулина нарушается утилизация глюкозы, увеличивается глюконеогенез, результатом чего является гипергликемия - основной признак сахарного диабета.
При физиологической беременности углеводный обмен изменяется в соответствии с большими потребностями плода в энергоматериале, главным образом в глюкозе. Нормальная беременность характеризуется понижением толерантности к глюкозе, снижением чувствительности к инсулину, усиленным распадом инсулина и увеличением свободных жирных кислот. Изменения углеводного обмена связаны с влиянием плацентарных гормонов: плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов. Благодаря липолитическому действию плацентарного лактогена в организме беременной повышается уровень свободных жирных кислот, которые используются для удовлетворения энергетических затрат матери, что тем самым сохраняет глюкозу для питания плода, для которого она является основным источником энергии (Phelps R.A. et al., 1981).
По своему характеру указанные изменения углеводного обмена расцениваются как сходные с изменениями при сахарном диабете, 676
поэтому беременность рассматривается как диабетогенный фактор. Диабетогенные свойства беременности способствуют развитию у женщин преходящего нарушения толерантности к глюкозе - диабета беременных.
Различают диабет явный (клинически выраженный) и латентный (нарушение толерантности к глюкозе).
О потенциальном диабете (предрасположенности к заболеванию) можно думать в следующих случаях: 1) когда оба родителя больны диабетом или имеется наследственная предрасположенность, 2) когда один из однояйцовых близнецов - диабетик, 3) у женщин, родивших ранее живых или мертвых дегей с массой тела больше 4500 г., 4) у женщин, родивших ранее мертвого ребенка с гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы, 5) у ожиревших женщин, 6) у женщин с привычными выкидышами, 5) у беременных с многоводием, 5) при глюкозурии.
Больные сахарным диабетом жалуются на сухость во рту, жажду (полидипсия), потребление увеличенного количества жидкости (более 2 л), полиурию, повышенный или пониженный аппетит, слабость, похудание, зуд кожи, особенно в области ануса, половых органов, нарушение сна. Выражена склонность к гнойничковым заболеваниям кожи: пиодермии, фурункулезу.
Для диагностики сахарного диабета необходимы лабораторные исследования. У здорового человека, в том числе и у беременной женщины, натощак в крови определяется не более 5,5 ммоль/л глюкозы, при сахарном диабете возникает гипергликемия. Определять сахар крови следует в начале беременности еженедельно и 2-3 раза в неделю к концу беременности.
Существует две принципиально различные группы методов определения глюкозы (ортотолуидиновый, глюкозооксидантный, Самоджи-Нельсона) и определение сахара крови (метод Хегердона-Иенсена). Уровень сахара крови выше уровня глюкозы на 10%. Содержание глюкозы в капиллярной крови на 1,1-1,6 ммоль/л выше, чем в цельной крови.
Проба на толерантность к глюкозе производится утром натощак. Определяется глюкоза крови, после чего женщина выпивает 75 г глюкозы, растворенных в 200 мл воды. Через 2 ч вновь определяется содержание глюкзы в крови. У здорового человека натощак и через 2 ч после нагрузки глюкозой уровень глюкозы в крови не превышает 5,5 ммоль/л. При нарушенной толерантности к глюкозе (латентном диабете) натощак глюкоза крови находится в пределах от 5,5 до 7 ммоль/л, а чарез 2 ч после нагрузки глюкозой повышена еще больше - от 8 до 11 ммоль/л. При явном сахарном диабете натощак содержание глюкозы в крови превышает 7 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки - больше 11 ммоль/л.
677
В моче здорового человека сахара нет. Однако у беременных может определяться глюкозурия, связанная с изменением фильтрационной функции почек, а не с нарушением углеводного обмена (глюкозурия беременных). По некоторым данным, глюкозурия беременных выявляется у 50-60% беременных (Аметов А.С. и соавт., 1995). Мы наблюдали ее гораздо реже. Чтобы убедиться в том, что это не признак гестационного диабета, следует проверить содержание глюкозы в крови натощак. При нормально функционирующих почках глюкозурия появляется только в том случае, когда уровень сахара в крови выше 8,88-9,99 ммоль/л. (Усов И.Н., Самосенко Т.И., 1991). Кетоне-мия (увеличенное количество продуктов жирового обмена - кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной и р-оксимасляной кислот) и ацетон в моче появляются при декомпенсации сахарного диабета.
Для суждения о динамике гликемии в течение суток и эффективности проводимой терапии определяют сахарный профиль: исследуют содержание глюкозы в крови через каждые 3 ч в течение 24 ч. Нормальными показателями являются колебания в пределах 5,5-8,3 ммоль/л; В.И.Алипов и соавт. (1989) считают целесообразным поддерживать уровень глюкозы в крови у беременных в пределах 3,5-7 ммоль/л.
Для коррекции терапии инсулином бывает показанным определение глюкозурического профиля. С этой целью определяют содержание сахара в трехчасовых порциях мочи в течение суток.
При стабильно нормальном уровне сахара в крови и нормализации глюкозотолерантного теста считают, что сахарный диабет находится в состоянии ремиссии. У тучных больных ИНСД ремиссия наступает после нормализации массы тела; при нарушении диеты с увеличением массы тела возникает рецидив болезни.
Сахарный диабет протекает с микроангиопатиями - генерализованным дегенеративным поражением мелких сосудов (капилляров, артериол и венул) - сосудистой патологией органов: глаз, почек, кожи, мышц, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. После 30-40 лет присоединяется диабетическая макроангиопатия (ранний атеросклероз), поражающий сосуды среднего и крупного калибра. В развитии ангиопатий имеют значение состояние свертывающей системы крови - гиперкоагуляция (свойственная периоду беременности), частые перепады содержания сахара в крови.
Особенно опасна диабетическая ретинопатия, сопровождающаяся прогрессирующим падением остроты зрения, кровоизлиянием в сетчатку и стекловидное тело и угрожающая слепотой. Ретинопатия отмечается у 30-90% больных (Потемкин В.В., 1986).
678
Диабетическая нефропатия проявляется узелковым интракапилляр-ным гломерулосклерозом (синдром Киммельстил-Вильсона) у 10-90% больных (Потемкин В.В., 1986). Этот синдром характеризуется ретинопатией, артериальной гипертензией, протеинурией, отеками, гиперазотемией. Хроническая почечная недостаточность при диабетической нефропатии развивается раньше, чем при других хронических заболеваниях почек - через 9,5 лет от начала болезни (Ермоленко В.М., 1982).
Сахарный диабет способствует появлению и другой почечной патологии, особенно связанной с инфекцией: пиелонефрит, цистит.
При сахарном диабете наблюдается ослабление иммунной системы, что подтверждается уменьшением количества Т-лимфоцитов, снижением их функциональной активности, а также депрессией фагоцитоза. Все это, возможно, является одной из причин частых бактериальных осложнений при сахарном диабете (Потемкин В.В., 1986).
Сахарный диабет поражает половые органы. У женщин отмечаются вульвиты, вагиниты, аменорея, бесплодие, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода.
Опасным осложнением беременности являются коматозные состояния. Могут развиться кетонемическая и гипогликемическая комы. Гиперосмолярная кома возникает у лиц старше 50 лет, поэтому у беременных не встречается, так же как гиперлактацидемическая кома, которая и вне беременности очень редка.
Кетонемической (диабетической) коме предшествует прекоматозное состояние. Причинами его возникновения могут быть нарушение диеты (потребление слишком большого количества углеводистой пищи), недостаток инсулина, инфекция, интоксикация. Клинически прекоматозное состояние характеризуется усилением жажды, потерей аппетита, слабостью, утомляемостью, тошнотой, рвотой, сонливостью, появлением запаха ацетона изо рта, обезвоживанием, потерей электролитов. Развиваются сердечно-сосудистая, почечная недостаточность и потеря сознания - кома.
Кетонемической (диабетической) коме свойственны обезвоживание, олигурия, снижение тургора кожи и упругости глазных яблок, сухожильных рефлексов, адинамия, тахикардия, снижение артериального давления, шумное дыхание Куссмауля, потеря сознания, коллапс. Иногда возникают боли по всему животу или только в области печени. Лабораторные исследования выявляют гипергликемию и ги-перкетонемию, много сахара и ацетона в моче, появляются метаболический ацидоз, азотемия, гипокалиемия и гипонатриемия. Кетонемическая кома развивается медленно, постепенно.
Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома могут возникать при передозировке инсулина или недостаточном приеме 679
углеводов при введении обычной дозы инсулина. Больные при гипогликемии беспокойны, жалуются на страх смерти, слабость, голод, потливость, познабливание, онемение кончика языка, наблюдается мелкий тремор, побледнение, тахикардия. Позже присоединяются дискоординация движений, смазанность речи, афазия, возбуждение, судороги, помутнение сознания и кома. Гипогликемическая кома развивается быстро. В табл. 51 представлена дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся вариантов ком у беременных, страдающих сахарным диабетом.
Гипергликемические состояния во время беременности возникают реже, чем до нее, а гипогликемические - значительно чаще.
Различают 3 степени тяжести сахарного диабета:
1	степень (легкая): гипергликемия натощак <7,7 ммоль/л, нет признаков кетоза, нормализация уровня сахара в крови может быть достигнута с помощью одной диеты.
2	слепень (средняя): гипергликемия натощак <12,7 ммоль/л, нет признаков кетоза, для нормализации уровня сахара в крови недостаточно диеты, нужно лечение инсулином в дозах, не превышающих 60 ЕД/сут.
Таблица 51
Дифференциальная диагностика ком
Признаки	Диабетическая кома	Гипогликемическая кома
Скорость нарастания симптомов Запах ацетона изо рта Дыхание Кожа Тонус глазных яблок Мышечный тонус Сухожильные рефлексы Пульс Артериальное давление Сахар в моче Ацетон в моче Сахар в крови Кетоновые тела в крови Лейкоциты крови Щелочной резерв крови	Постепенно, в течение нескольких дней, реже — часов Резкий Шумное, Куссмауля Сухая, тургор понижен Понижен Снижен Снижены или отсутствуют Частый Снижено В большом количестве В большом количестве >19,4 ммоль/л Повышены Увеличены Снижен	Быстро, при длительном лечении инсулином может быть в течение нескольких часов Отсутствует Нормальное Влажная, тургор нормальный Нормальный Нормальный Нормальные Частый, нормальный, замедленный Нормальное Отсутствует Отсутствует <2,2 ммоль/л Нормальные Нормальные Нормальный
680
3	степень (тяжелая): гипергликемия натощак >12,7 ммоль/л, выражены кетоацидоз, микрангиопатии, для нормализации уровня сахара в крови требуются дозы инсулина, превышающие 60 ЕД/сут.
Инсулинзависимый сахарный диабет обычно бывает средней и тяжелой формы, а инсулинонезависимый - легкой или средней.
Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Можно выделить 3 стадии этих изменений.
1)	В 1 триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину, и это может привести к развитию гипогликемии. Поэтому доза инсулина должна быть уменьшена на 1/3. Уменьшение потребности в инсулине связано с усиленной утилизацией глюкозы плодом. В этом периоде требуется строгий контроль за состоянием углеводного обмена, предупреждение гипогликемии и кетоацидоза.
2)	С 13 нед. беременности наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, это может привести к кетоацидозу и преко-ме. Дозу инсулина необходимо увеличить, поскольку потребность в инсулине возрастает вследствие контринсулярного влияния плацентарных гормонов. С 32 нед. беременности и до родов возможно вновь улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20-30%. Улучшение течения диабета в этот период связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту из материнской крови.
3)	В родах происходят значительные колебания уровня сахара в крови; могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий (боли, страха) или гипогликемия как следствие проделанной физической работы, утомления женщины. После родов сахар крови быстро снижается и затем постепенно повышается. Максимум снижения уровня сахара крови и в связи с этим дозы инсулина приходится на 2-3 день, затем дозу инсулина увеличивают, и к 7-10 дню послеродового периода она достигает той, что была до беременности.
В связи с такой динамикой патологического процесса целесообразно госпитализировать больных для коррекции доз инсулина в следующие сроки беременности: 1) в первые недели, как только беременность будет диагностирована, для оценки тяжести течения болезни и тщательной компенсации диабета; 2) в 20-24 нед., когда ухудшается течение болезни; 3) в 32 нед. для компенсации сахарного диабета и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.
681
Беременность неблагоприятно влияет на течение сахарного диабета. Прогрессируют сосудистые заболевания, в частности диабетическая ретинопатия диагностируется у 35% больных, диабетическая нефропатия способствует присоединению гестоза, повторению обострений пиелонефрита.
Беременность у женщин, больных сахарным диабетом, протекает с большим количеством тяжелых осложнений. Гестоз развивается у 30-70% женщин, проявляется преимущественно гипертензией и отеками, но нередки и тяжелые формы вплоть до эклампсии. При сочетании гестоза и диабетической нефропатии опасность для жизни матери резко возрастает, так как может развиться уремия вследствие значительного ухудшения функции почек. Частота мертворождаемости при гестозе составляет 18-46% (Потемкин В.В., 1986).
Самопроизвольное прерывание беременности происходит у 15-31% женщин в 20-27 нед. При осуществлении тщательного метаболического контроля угроза спонтанного выкидыша не превышает таковую у здоровых, но риск увеличивается, если в течение первых 3 мес. беременности концентрации гликозилированного гемоглобина или глюкозы в крови до приема пищи превышают соответственно 12% и 6,7 ммоль/л (Gamer Р., 1995). Преждевременные роды часты, больные редко донашивают до срока родов (Алипов В.И. и соавт., 1989; Солонец Н.И., 1992). Многоводие диагностируют у 20-60% беременных (Солонец Н.И., 1992; Аметов А.С. и соавт., 1995). При многоводии часто возникают пороки развития плода и мертворождаемость (у 29%). Внутриутробную гибель плода при многоводии связывают с нарастающей аноксией, обусловленной ишемией плаценты в результате механического давления околоплодных вод. Внутриутробная гибель плода происходит обычно в 36-38 нед. беременности. Чаще это случается при крупном плоде (макросомия), кетоацидозе, сосудистых заболеваниях и гестозе.
Бессимптомная бактериурия у беременных, больных сахарным диабетом, встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин без диабета. Инфекция мочевых путей наблюдается у 16%, клинически выраженный пиелонефрит - у 6% беременных, а по данным Н.И.Солонец (1992) - у 31%. Обострения пиелонефрита у беременных с диабетом возникают чаще, чем при отсутствии его. И.И.Евсюкова, Н.Г.Кошелева (1996) у беременных с сахарным диабетом в моче наряду с эшерихиями часто высевают дрожжеподобные грибы рода Candida, генитальную микоплазму и урео-плазму. Сочетание пиелонефрита и диабетической нефропатии угрожает жизни больной и плода вследствие почечной недостаточности.
682
В родах наблюдается слабость родовых сил, обусловленная пе-рерастяжением матки крупным плодом, асфиксия плода, по тем же причинам отмечаются клинически узкий таз и высокий травматизм плода (перелом ключицы, внутричерепная травма) и мягких родовых путей матери (разрыв шейки матки, стенок влагалища, промежности).
Течение беременности зависит от типа сахарного диабета. По данным Я.И.Шлессингера (1986), многоводие встречается у 41,1% женщин с диабетом I типа, у 14,7% женщин с диабетом II типа и у 22% женщин с диабетом беременных; тяжелые формы гестоза встречаются у 32,2% больных диабетом I типа, у 13% больных диабетом И типа и у 25% больных диабетом, выявленным во время беременности; крупный плод чаще встречается при диабете I типа (24,2%) и гестационном диабете (27,9%), чем при диабете II типа.
Частота послеродовых осложнений в 5 раз выше, чем у здоровых женщин. Повышена частота урогенитальных, респираторных, раневых осложнений. Недостаточная лактация связана со сниженной секрецией лактотропного гормона, а также с недоразвитием молочных желез вследствие пониженной секреции эстрогенов и прогестерона во время беременности у этих больных.
Учитывая ухудшение течения болезни во время беременности и частоту осложненного гестационного периода, не все женщины, страдающие сахарным диабетом, могут благополучно перенести беременность и роды. Беременность противопоказана: I) при диабетических микран-гиопатиях, 2) при инсулинорезистентных и лабильных формах диабета с наклонностью к кетоацидозу, 3) при заболевании диабетом обоих супругов (велика опасность наследственного заболевания ребенка), 4) при сочетании диабета и резус-сенсибилизации, 5) при сочетании диабета и активного туберкулеза, 6) при наличии в анамнезе повторных мертворождений или детей, родившихся с пороками развития.
Если беременность протекает благополучно, сахарный диабет компенсирован, роды должны быть своевременными. При недостаточно компенсированном диабете или при осложненном течении беременности, показано преждевременное родоразрешение в 37 нед. Раньше 36 нед. возникает необходимость в родоразрешении только при угрозе для жизни и здоровья матери и плода (тяжелая декомпенсация диабета, повторные гипогликемии, прогрессирование ангиопатий, тяжелый гестоз, нарастающее многоводие, нарушение жизнедеятельности плода). Роды в более ранние сроки (34-35 нед.) повышают неонатальную смертность, вызванную дистресс-синдромом, тогда как родоразрешение в более поздние сроки повышает частоту антенатальной гибели плода. Эти рекоменда
683
ции относятся к больным инсулинзависимым сахарным диабетом. Женщины, больные инсулиннезависимым сахарным диабетом, могут рожать при доношенной беременности.
Уровень глюкозы в родах влияет на их продолжительность, частоту слабости родовых сил и асфиксии новорожденого. Эти осложнения возникают реже при уровне гликемии в период родов в пределах 5,5-8,8 ммоль/л (Шлессингер Я.Л., 1984).
Нередко у больных сахарным диабетом возникает необходимость оперативного родоразрешения. Кесарево сечение производят 22-62% рожениц (Солонец Н.И., 1992; Федорова М.В. и соавт., 1995; Siebers W. et al., 1986; Vytiska-Binstorfer E. et al., 1987). Показаниями для кесарева сечения служат: 1) прогрессирование ангиопатий, 2) лабильное течение диабета со склонностью к кетоацидозу, 3) прогрессирующая гипоксия плода, если отсутствуют условия для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и сроке беременности меньше 36 нед., 4) тяжелый гестоз, 5) тазовое предлежание плода, 6) гигантский плод.
Подготовка к операции предусматривает устранение кетонурии, уровень сахара крови не должен превышать 8 ммоль/л. Накануне one-рациии больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии < 8 ммоль/л инсулин не вводят; при гликемии > 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином короткого действия. На 4-5 сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия.
При ведении родов следует помнить, что, во-первых, ограниченные энергоресурсы женщины обусловливают при затянувшихся родах упорную слабость родовых сил, поэтому продолжительность родов должна быть менее 8-10 ч, при затягивающихся родах переходят на оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Во-вторых, риск для потомства возрастает в родах, поэтому плод требует постоянного наблюдения и профилактики асфиксии. В-третьих, в родах возможно нарастание тяжести гестоза. В-четвертых, эмоции, боль, физическая работа и утомление могут вызвать декомпенсацию диабета: как кетоацидоз, так и гипогликемию.
Роды могут осложниться несвоевременным отхождением вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил, нарастающей гипоксией плода. К концу родов часто развивается асфиксия, затруднено выведение плечевого пояса в связи с крупными размерами плода, функционально узким тазом, поэтому ведению 2-го периода родов следует уделять большое внимание.
684
Глюкоза проходит через плаценту, а инсулин - нет. Гипергликемия у больной женщины способствует переходу глюкозы от матери к плоду и вызывает гиперплазию р-клеток островкового аппарата поджелудочной железы плода, гиперинсулинемию у него и как следствие - макросомию плода и органомегалию (Соколоверова И.М. и др., 1983; Hertel I., 1986). Гиперинсулинизм вызывает также гипогликемию у 30-60% новорожденных. Глюкозурия беременных, возможно, направлена на уменьшение отрицательного влияния на плод гипергликемии, так как часть глюкозы уходит из организма матери. Избыточная масса ребенка при рождении в дальнейшем нередко приводит к ожирению и развитию диабета II типа. Риск развития крупного плода в 5-9 раз выше при гликемии матери натощак > 5,8 ммоль/л и после еды >7,7 ммоль/л, по сравнению с женщинами без диабета или с диабетом беременных, у которых уровень глюкозы крови натощак находится в пределах между 3,3 ммоль/л и 6,6 ммоль/л. Низкое содержание глюкозы в материнской крови (<3,9 ммоль/л) повышает риск внутриматочной задержки развития плода.
Дети у женщин, больных сахарным диабетом, рождаются крупными за счет жировой ткани (масса более 4500 г, рост 55-60 см). Для них характерна диабетическая фетопатия: отечность, цианоз, кушингоидная внешность (лунообразное лицо, гипертрихоз, кожные петехии, избыточное отложение жира), незрелость. Эти дети значительно хуже адаптируются в раннем неонатальном периоде, что проявляется развитием конъюгационной желтухи, токсической эритемы, значительной потерей массы тела и медленным восстановлением ее. Риск макросомии значительно выше при концентрации глюкозы в крови беременной выше 7,2 ммоль/л. Другая крайность - гипотрофия плода - встречается при инсулинзависимом сахарном диабете в 20% случаев. Основная ее причина - васкулопатии и гестоз. М.В.Федорова и соавт. (1995) считают, что малые размеры плода по ультразвуковым показателям (бипариетальный размер и диаметр головки) во И триместре беременности несомненно обусловлены первичной плацентарной недостаточностью.
Врожденные пороки развития всгречаются в 2-4 раза чаще, чем при нормальной беременности. Пороки не совместимые с жизнью составляют 40% причин перинатальной смерти. Факторами риска их возникновения при сахарном диабете I типа являются плохой коигроль диабета до зачатия, длительность болезни свыше 10 лег и диабетическая патология сосудов. Нельзя исключить и генетические причины. Предполагают, что уже на самых ранних этапах беременности гипергликемия нарушает органогенез, возможно, на уровне желточного мешка. Особенно высок риск повреждения мозговой трубки (19,5 на 1000 по сравнению с 2 на 1000
685
при нормальной беременности). В 5 раз чаще, чем у здоровых, встречаются пороки сердца, нередки поражения почек и кишечные аномалии (Gamer Р., 1995). Врожденные уродства сердечно-сосудистой системы, скелета, нервной системы, мочевыделительной системы диагностируют у 6-8% и даже у 25% новорожденных (Солонец Н.И., 1992; Аметов А.С. и соавт., 1995). Несовместимые с жизнью пороки развития встречаются в 2,6% случаев.
Предродовые аномалии развития можно выявить путем определения уровня НЬ Ар сывороточного а-фетопротеина (для дефектов мозговой трубки в 15-18 нед. беременности) или анатомического обзора плода при сканировании (18-20 нед.). Точность прогноза возрастает при сочетании этих методов.
Велика перинатальная смертность (80-360%о), причем смертность плодов с массой тела больше 4000 г в 1,5-3 раза выше, чем с нормальной массой. По наблюдениям Н.И.Солонец (1992), перинатальная смертность при сахарном диабете 1 типа составляет 202%о, II типа - 47%о, гестационном диабете - 95%о.
Причинами повышенной заболеваемости плода являются: макросо-мия, гипогликемия, врожденные пороки сердца, синдром дыхательной недостаточности, тяжелая степень гипербилирубинемии, гипокальциемия, полицитемия, гипомагниемия (Окороков А.Н., 1996). Основными причинами врожденных уродств служат декомпенсация сахарного диабета, особенно в период зачатия и в I триместре беременности, сосудистые осложнения (ретинопатия, нефропатия) и многоводие (Fuhrmann К., 1986).
Важнейшей причиной смерти новорожденных является синдром дыхательной недостаточности. Гиперинсулинемия ингибирует синтез легкими плода легочного сурфактанта - поверхностно-активного вещества, покрывающего поверхность легочных альвеол и препятствующего их ателектазу. Недостаточный синтез сурфактанта приводит к тому, что легкие не могут расправиться и выполнять дыхательную функцию. С целью исследования степени зрелости легочной ткани в околоплодных водах определяют коэффициент лицетин/сфингомиелин. При выявлении незрелости сурфактантной системы легких плода (гиалиновых мембран) проводится профилактическое лечение глюкокортикоидами.
Согласно классификации Р. White, процент вероятности (р) рождения жизнеспособного ребенка зависит от длительности и осложнений сахарного диабета и выглядит следующим образом (таблица 52).
Из данных таблицы следует, что перспективы рождения здорового ребенка у больных классов D, Е, F очень невелики и беременность противопоказана.
686
Таблица 52
Вероятность рождения жизнеспособного ребенка у больной сахарным диабетом
Класс А (р=100) Класс В (р=67) Класс С(р=48) Класс D(р=32) Класс Е (р=13) Класс F (р=3)	Нарушение толерантности к глюкозе и отсутствие осложнений Длительность сахарного диабета менее 10 лет, сахарный диабет возник в возрасте старше 20 лет, сосудистых осложнений нет Длительность сахарного диабета от 10 до 19 лет, сахарный диабет возник в возрасте старше 10-19 лет, сосудистых осложнений нет Длительность сахарного диабета более 20 лет, сахарный диабет возник в возрасте до 10 лет, ретинопатия или кальцификация сосудов ног Кальцификация сосудов таза Диабетическая нефропатия
Интегральным ретроспективным показателем состояния углеводного обмена во время беременности является наличие и степень выраженности диабетической фетопатии: превышения массы тела над нормой, соответствующей гестационному возрасту. Масса тела новорожденных зависит не только от степени компенсации диабета, но и от наличия сосудистых осложнений у матери. При диабетической фетопатии ультразвуковое исследование плода демонстрирует снижение показателя отношения окружности головки к окружности живота. Неблагоприятным прогностическим признаком для плода и новорожденного является длительное (две и более недели) повышение минимального уровня сахара крови выше 10 ммоль/л или максимального его уровня выше 14 ммоль/л (Федорова М.В. и соавт., 1995).
Новорожденные нуждаются в интенсивной терапии, направленной на борьбу с гипогликемией, дыхательной недостаточностью, гипокальциемией, гипомагниемией и последствиями родового травматизма.
Тактика ведения женщин, страдающих сахарным диабетом, до и во время беременности заключается в достижении полной компенсации диабета в период, предшествующий беременности и на всем протяжении гестации.
Основной принцип лечения - стремление к полной компенсации заболевания: нормализации не только углеводного, но и липидного обмена путем адекватной инсулинотерапии в сочетании с рациональным питанием.
Показатели достаточной компенсации ИЗСД. Гликемия в течение суток колеблется от 4,4 до 8,3 ммоль/л. Предел показателей липидного обмена: фосфолипиды 2,7 ммоль/л; холестерин 4,8 ммоль/л; триглицериды 2 ммоль/л Кетоновых тел в крови < 172,2 мкмоль/л. Отсутствие эпизодов гипогликемии.
687
Критерием компенсации диабета является не только нормоглике-мия (это очень лабильный показатель), но и уровень гликированного (гликозилированного) гемоглобина НЬА]С; у здоровых и при компенсированном диабете уровень НЬА)С составляет 3-6%; при декомпенсированном диабете его количество увеличивается до 10% и более (Pollak A. et al., 1986). Гликированный гемоглобин позволяет оценить средний уровень гликемии на протяжении предшествующих 1,5-2 мес. К сожалению, во время беременности гликозилированный гемоглобин показал себя как неадекватный маркер контроля метаболизма в отличие от его использования вне беременности (Masse R., 1992). С той же целью определяют фруктозамин (гликированный белок) в сыворотке крови (Roberts А.В., 1983). Нормальное количество фруктоза-мина - 0,5 ммоль/л; его увеличение отражает декомпенсацию диабета в течение 10-14 дней, предшествующих определению. В.И.Алипов и соавт. (1989) считают, что гликозилированные белки в отличие от гликозилированного гемоглобина накапливаются в циркуляции при более выраженной степени гипергликемии и могут служить показателем не столько компенсации, сколько декомпенсации сахарного диабета.
Показатели компенсации ИНСД. Нормальный уровень гликемии натощак, колебания гликемии в течение суток от 3,85 до 8,25 ммоль/ л. Отсутствует глюкозурия. Гликированный гемоглобин < 6%. Показатели липидного обмена могут быть высокими в связи с возрастом пациентки и гиперлипопротеидемией, не связанной с диабетом. Нормализация массы тела. Отсутствие гипогликемии.
Диета беременных, больных сахарным диабетом, содержит уменьшенное количество углеводов (200-250 г), жиров (60-70 г) и нормальное или даже увеличенное количество белков (1-2 г/кг); калорий 2000-2200 (30-35 ккал/кг). При ожирении требуется субкалорийная диета: 1600-1900 ккал. Очень важна стабильность количества ежедневного потребления углеводов. Прием пищи должен совпадать по времени с началом и максимальным действием инсулина. Больные, принимающие комбинированные препараты инсулина (пролонгированный и простой инсулин), должны получать продукты богатые углеводами через 1,5 и 5 ч после введения инсулина, а также перед сном и при пробуждении. Исключение быстро всасывающихся углеводов у беременных с диабетом без ожирения способствует нормализации массы тела новорожденных и предупреждает развитие фетопатий. За время беременности больная сахарным диабетом должна прибавить не более 10-12 кг массы тела
688
В диете беременных, больных сахарным диабетом, необходимо найти место витаминам А, группы В, С, и Д.
Пероральные антидиабетические средства противопоказаны беременным: они переходят через плаценту и оказывают тератогенное действие. При диабете II типа беременным без ожирения назначают инсулин. 1 таблетка манинила соответствует 6-8 ЕД простого инсулина. Назначают утром 4 ЕД и вечером 2 ЕД. А.В.Тиселько (1997) констатирует существование в литературе расхождений в определении показаний для инсулинотерапии у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом во время беременности. Она рекомендует назначать инсулин при гликемии больше 5,5 ммоль/л натощак и 7 ммоль/л после еды при условии соблюдения диеты. При использовании этих критериев 41% больных ИНСД нуждались во время беременности в инсулинотерапии. Максимальная потребность в инсулине приходится на 31 неделю.
Начинать инсулинотерапию нужно как можно раньше, даже при легких формах болезни. Лучше всего дробное введение простого инсулина. (В настоящее время применяют синтезированные человеческие инсулины короткого действия “монопиковые” (высокоочищенные) с пометкой на флаконе НМ. В таблице 53 представлена характеристика основных препаратов инсулина (Балаболкин М.И., 1994).
Инсулин короткого действия можно вводить внутривенно, подкожно и внутримышечно, остальные - только под кожу. Во избежание липодистрофий (локальной атрофии подкожной клетчатки) вводить инсулин в одно и то же место следует не чаще 1 раза в 7 дней.
Чаще всего назначают 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия (утром натощак и вечером), а при появлении в течение суток гипергликемических пиков их снимают введением небольших доз (4-8 ЕД) быстродействующего инсулина короткого действия.
Переводить больных только на простой инсулин рекомендуется при непереносимости препаратов продленного действия, в состоянии кетоацидоза и в раннем послеоперационном периоде, когда приходится часто менять дозы.
Расчет суточной дозы инсулина: 6-8 ЕД инсулина вводят на каждые 2,7 ммоль/л глюкозы крови, превышающие физиологическую норму (5,5 ммоль/л) + 4-8 ЕД инсулина при глюкозурии > 1,1% во всех порциях мочи, исследованной за сутки (Грязнова И.М., Второва В.Г., 1985).
Пример: у больной гипергликемия натощак равна 11 ммоль/л; содержание сахара в 8 порциях мочи, исследовавшейся каждые 3 ч в течение суток (глюкозурический профиль) равно 2%, 3,4%. 1,5%, 3%, 1,2%, 1,6%, 3,2%, 1,9%.
Расчет. 11 ммоль/л - 5,5 ммоль/л = 5,5 ммоль/л 5,5 ммоль/л. 2,7 = 2.
689
6-8 ЕД (среднее 7 ЕД) • 2 ~ 14 Ед
4-8 ЕД (среднее 6 ЕД) + МЕД ~ 20 ЕД. Ответ: суточная доза 20 ЕД.
Начальной фазой лечения для пациенток, нуждающихся в инсули-нотерапии, является режим 3 инъекций (смесь короткого и длинного инсулинов утром, простой до ужина и длинный перед сном).
Желательно использовать только человеческий инсулин.
Общая доза рассчитывается на 0,4-0,7 ЕД/кг.
Таблица 53
Характеристика действия препаратов инсулина
Вид инсулина	Начало действия ч	Время максимального действия, ч	Длительность действия, ч
Инсулины короткого действия Моносуинсулин Актрапид МС (“Ново") Илетин Инсулрап (“Плива") If (“Лилли") Инутрал (Таленика") Актрапид НМ (“Ново”) Хумалин солюбил (“Лилли”) Инсулин Н (“Хёкст")	0,25-0,5	1-3	5-7
Сем и лонг	0,5-1	4-6	10-12
Семилента МС (“Ново")	0,5-1	4-6	10-12
Инсулины средней длительности действия Инсулин лонг Протофан (“Ново”) Инсулин лента МС (“Ново") Монотард МС ("Ново”) Инсулин лента, НИХ — илетин II ("Лилли”) Инсулонг (“Плива") Хумулин лента, НИХ— илетин II (“Лилли")	2-4	8-10	18-24
Инсулины длительного действия Ультралента МС (“Ново") Хумулин ультралента (“Лилли") Ультралонг Ультратард НМ (“Ново")	4-5	8-14	25-36
690
Утренняя доза назначается в соотношении 3:2 (длинный : простой). Вечерняя доза назначается в соотношении 1:1 (длинный : простой). Дальнейшие изменения в режиме инсулинотерапии и диеты основываются на данных глюкозы крови.
В последнее время для лечения беременных с ИЗСД находит применение базис-болюсная интенсивная инсулинотерапия, имитирующая работу здоровой поджелудочной железы, с применением инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи (обычно 3 раза в день) и пролонгированного инсулина при моделировании базальной секреции (однократная инъекция перед сном). О.Е.Ланцева и соавт. (1997), применяя этот метод, добились сокращения гестозов в 1,5 раза, уменьшения частоты макросомии и снижения перинатальной смертности. Они же убедились в том, что сохранение базальной секреции эндогенного инсулина у части женщин с ИНСД делает обоснованным применение изолированно болюсной инсулинотерапии, состоящей из трехкратного введения инсулина короткого действия только перед приемом пищи. При гестационном диабете, поскольку базальная секреция инсулина часто бывает сохранена, лечение может ограничиться назначением инсулина короткого действия, вводимого перед приемом пищи. В случае гипергликемии натощак необходимо назначение ба-зис-болюсной интенсивной инсулинотерапии.
Лечение в родах проводят дробными дозами простого инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6-8,8 ммоль/л), коррегируя ее уровень также 5% раствором глюкозы для предотвращения гипогликемии. В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющей 1/4 суточной дозы, и далее под контролем гликемии производится внутривенное введение инсулина в дозе 2-3 ЕД/ч вместе с 100-150 мл 5% раствора глюкозы.
Лечение после родов: дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза; тщательно контролируют гликемию, т.к. через 2-4 дня содержание сахара в крови начинает возрастать и нужно увеличить дозу инсулина.
Кроме диеты и инсулина больным сахарным диабетом полезна физическая нагрузка; в этом случае работающие мышцы потребляют глюкозу и гликемия уменьшается. Беременным в качестве физических упражнений рекомендуются пешие прогулки.
Для лечения беременных с умеренно выраженным нарушением функции фето-плацентарного комплекса М.В.Федорова и соавт. (1995) рекомендуют метаболические и адаптогенные препараты: ко-карбоксилазу, рибофлавинмононуклеотид, пиридоксальфосфат, липо-евую кислоту, пантотенат кальция, токоферола ацетат.
691
При легких формах сахарного диабета допустимо применение фитотерапии. Гипогликемическими свойствами обладает целый ряд растений. Д.И.Бенедиктов, И.И.Бенедиктов (1978) рекомендуют листья черники (60 г) заварить в литре кипятка, настоять 20 мин., процедить; пить по 100 мл 4-5 раз в день, длительно под контролем сахара крови. Они же советуют следующий сбор: стручки фасоли без семян 5 г, листья черники 5 г, резаная овсяная солома 5 г, льняное семя 3 г, измельченный корень лопуха 2 г смешать, залить 600 мл кипятка, кипятить 5 мин., настоять 20 мин., процедить. Пить по 50 мл 6 раз в день 4-6 месяцев.
В комплексное лечение сахарного диабета у беременных может быть включена гипербарическая оксигенация, уменьшающая гипоксию, предотвращающая ухудшение состояния больных и снижающая число осложнений у матери, плода и новорожденного (Жданов Г.Г. и соавт., 1982). С.М.Арабаджан (1987) рекомендует включать метод ГБО в комплексную антидиабетическую терапию с ранних сроков -10-12 нед. по следующей схеме: при тяжелой форме диабета 3-4 курса по 8 сеансов ежедневно, при остальных формах - 3 курса по 6 сеансов; длительность сеанса 45-60 мин.
В последние годы при лечении сахарного диабега у беременных и для профилактики нарушений адаптации у их новорожденных с успехом применяют пероральные и парентеральные препараты эссенциале (Евсюкова И.И., 1994; Федорова М.В. и соавт., 1995; Князев Ю. и соавт. 1997).
Лечение кетоацидоза. 1) Из пищи исключаются жиры, увеличивается количество углеводов и липотропных веществ (овсяные, фруктовые дни). 2) Доза инсулина значительно увеличивается, введение пролонгированного инсулина дополняется несколькими инъекциями простого. 3) При вновь выявленном диабете назначается дробное введение простого инсулина не реже 4-5 раз в день. 4) Производятся промывание желудка и очищение кишечника. 5) В вену вводят физиологический раствор (500 мл), 4% раствор соды (250 мл) и 5% раствор глюкозы (300 мл).
Лечение диабетической (кетоацидотической) комы предусматривает устранение дефицита инсулина и нормализацию углеводного обмена, усиление регидратации организма, восстановление электролитного баланса и нормального КЩС, нормализацию деятельности сердечнососудистой системы, восстановление запасов глюкозы (гликогена) в организме, устранение патологических состояний, вызвавших кому.
Устранение дефицита инсулина проводится под контролем гликемии, которую следует проверять кажде 2 ч. А.Н.Окороков (1996) рекомендует метод частых внутримышечных инъекций малых доз инсулина, который проще метода внутривенных инфузий. Вначале вводят внутримышечно
692
20 ЕД простого инсулина. В последующем каждый час вводят 6-8 ЕД инсулина. Если при внутримышечном введении инсулина в течение 2 ч гликемия не снижается, необходимо перейти на внутривенное капельное введение. После достижения уровня гликемии 11 ммоль/л назначают инсулин подкожно по 4-6 ЕД каждые 3-4 ч.
Дефицит жидкости при гипергликемической коме достигает 10-15% массы тела: 5-8 л. Обезвоживание ликвидируют физиологическим раствором (лучше раствор Рингера-Локка): первый литр жидкости вводят в вену капельно в течение 1 ч, второй - в течение 2 ч, третий - в течение 3 ч. Таким образом, в первые 6 ч вводят 50% необходимой жидкости, в следующие 6ч- 25% и в следующие 12 ч- остальные 25%. Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза, который должен быть не менее 40-50 мл/ч.
Гипокалиемия развивается на 3-5 часу терапии вследствие поступления калия в клетки и выведения его с мочой. Гипокалиемия проявляется аритмиями, мышечной гипотонией, снижением артериального давления, паретической кишечной непроходимостью, остановкой сердца. Введение калия требует контроля, поскольку может развиться гиперкалиемия, особенно при падении диуреза меньше 50 мл/ч. Необходимо и безопасно вводить препараты калия на 4-5 часу лечения, добавляя 4% раствор хлорида калия к перфузируемому хлориду натрия из расчета 2-3 г/л. В первые сутки вводится 1,5 л такого раствора. Показаниями к повторной инфузии хлорида калия являются: изменения ЭКГ, мышечные парезы, снижение К+ в плазме < 4-3,5 ммоль/л.
Восстановление КЩС. Показанием к инфузии гидрокарбоната натрия является снижение pH крови до 7,0, наличие дыхания Куссмауля. Вводят внутривенно 100 ммоль (336 мл) 2,5% раствора натрия гидрокарбоната. Повторяют введение 2-3 раза в сутки. Раствор натрия гидрокарбоната следует вводить отдельно от всех других веществ.
Для нормализации пониженного артериального давления вводят в вену полиглюкин, плазму, допамин. При развитии сердечной недостаточности медленно внутривенно вводят 0,5 мл 0,05% раствора строфантина.
При достижении уровня гликемии 16,8 ммоль/л (по рекомендации других исследователей, 11,1-14 ммоль/л) начинают капельное внутривенное введение 5% раствора глюкозы с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 100 мл глюкозы для предотвращения гипогликемии и восстановления запасов глюкозы в организме.
Лечение гипогликемии и гипогликемической комы. Для купирования легкого гипогликемического состояния (без потери сознания) больной достаточно съесть 100 г белого хлеба или выпить раствор сахара
693
(1 столовая ложка на 1/2 стакана воды или чая) Можно дать другие легко усвояемые углеводы: мед, конфеты, варенье. При тяжелой гипогликемии с потерей сознания вводят в вену 40-100 мл 40% раствора глюкозы. Если после введения 50-80 мл 40% раствора глюкозы больная не пришла в сознание, переходят на капельное введение 5% раствора глюкоза часами и сутками, добавляют 30-60 мг преднизолона, 75 мг гидрокортизона. Для улучшения метаболизма глюкозы вводят 100 мг кокарбоксилазы, 4-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Гликемия должна поддерживаться на уровне 8,3-13,8 ммоль/л. При дальнейшем повышении дробно назначают инсулин по 4-8 ЕД.
Необходима осторожность при назначении больным сахарным диабетом лекарственных веществ, стимулирующих секрецию инсулина или потенцирующих снижающий уровень сахара эффект инсулина и вводимых внутрь сахароснижающих препаратов К таким препаратам относятся р-адре но блокаторы, салицилаты, антикоагулянты и некоторые другие.
Оптимальным методом контрацепции у больных сахарным диабетом следует считать внутриматочную (Дедов И И. и соавт., 1996).
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ10
Роль гормонов щитовидной железы во время беременности чрезвычайно велика. Тиреоидные гормоны оказывают влияние на синтез белка и рост клеток, стимулируют синтез РНК в ядре, активируют тканевое дыхание. Гормоны имеют большое значение для развития плода, роста и дифференциации тканей, влияя на все виды обмена веществ. Усиливая процессы метаболизма, тиреоидные гормоны повышают потребность в различных ферментах и, соответственно, в необходимых для их синтеза витаминах. Нарушение функции щитовидной железы приводит к серьезным осложнениям беременности: выкидышам, мертворождению, аномалиям развития плода.
Тиреоидные гормоны влияют на половые железы, тормозя фолику-лостимулирующую и повышая лютеинизирующую функцию гипофиза, увеличивают чувствительность яичников к гонадотропным гормонам и эндометрия к эстрогенам. В пубертатный период тиреоидные гормоны активно влияют на организм, стимулируя совместно с половыми стероидами окончательное завершение физической, половой и психической дифференцировки и способствуя установлению в женском организме нормального двухфазного цикла. При избытке тиреоидных гормонов
Раздел написан совместно с Т М Варламовой
694
(тиреотоксикоз) и при недостатке (гипотиреоз) нарушается менструальный цикл (олигоменорея, аменорея).
Щитовидная железа вырабатывает два гормона: в 3-5 раз более активный трииодтиронин (лиотиронин, ТЗ) и менее активный тироксин (левотироксин, Т4); тироксина секретируется в 10-20 раз больше, чем трии-одтиронина. Оба гормона находятся в основном в связанном состоянии с белком тиреоглобулином. В свободном виде в крови содержится всего 0,03-0,05% тироксина и 0,15-0,3% трииодтиронина (Моисеев В С , 1993, Хосталек У., 1996). Щитовидная железа выделяет ежедневно примерно 90 мкг тироксина (Т4) и 10 мкг трииодтиронина (ТЗ) При дефиците йода ТЗ выделяется в повышением количестве. В норме в сыворотке крови содержится тироксина 93±5 нмоль/л, а трииодтиронина 2,7±0,2 нмоль/л (Старкова Н.Т., 1983). Во время физиологической беременности вследствие увеличения концентрации тироксинсвязывающих глобулинов, обусловленного высоким уровнем эстрогенов, возрастает содержание в крови связанных форм тиреоидных гормонов: общего тироксина и общего трииодтиронина, но свободных, активных фракций гормонов не становится больше. Однако, как и вне беременности, именно эти свободные фракции обеспечивают всю метаболическую и биологическую активность тиреоидных гормонов. Отсутствие повышенного уровня общего тироксина и тироксинсвязывающих глобулинов является прогностическим признаком прерывания беременности (Рахматуллаева Г.Р., 1986).
Беременность практически не влияет на уровень тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в сывортке. Определение показателя ТТГ может дать первые указания на наличие гипер- или гипотиреоза. При гипотиреозе ТТГ повышен, при гипертиреозе - понижен. Нормальный показатель ТТГ исключает оба эти заболевания (Хосталек У., 1996). Тиреотропный гормон гипофиза, регулирующий функцию щитовидной железы, через плаценту не проникает. Что касается проницаемости плаценты для тиреоидных гормонов - тироксина и трииодтиронина, то общепризнанно, что они проникают через плаценту, причем переход возможен в обоих направлениях - от матери к плоду и от плода к матери.
Щитовидная железа плода начинает функционировать сравнительно рано - на 12-16 неделе внутриутробного развития; к моменту родов гипофизарно-тиреоидная система плода находится в функционально активном состоянии. У женщин с ранних сроков беременности активность щитовидной железы возрастает (для тироксина - на 40%). Уже через несколько недель после зачатия сывороточный уровень тироксинсвязыва-ющего глобулина прогрессивно повышается в результате стимуляции значительным количеством эстрогенов, вырабатываемых плацентой
695
Затем уровень тироксинсвязываклцего глобулина достигает плато, на котором поддерживается до момента родов. Уровень общего тироксина и общего трииодтиронина повышается в течение первой половины беременности и достигает плато к 20 неделе, оставаясь таким в дальнейшем до конца беременности. Это состояние называют “гипертиреоз без тиреотоксикоза”.
После родов тироксинсвязывающий глобулин в сыворотке снижается, и поэтому средний уровень Т4 к 6-й неделе практически нормализуется.
Размеры щитовидной железы во время беременности увеличиваются в среднем на 16%. Увеличение размеров и объема щитовидной железы происходит вследствие более интенсивного кровоснабжения ткани щитовидной железы и возрастания ее массы. Функция щитовидной железы не зависит от ее размеров. Стимулировать функцию щитовидной железы во время беременности могут 3 фактора: увеличение степени связывания тиреоидных гормонов с белками плазмы, повышение уровня хорионического гонадотропина в крови беременных и недостаточное снабжение щитовидной железы йодом в связи с повышенной экскрецией йода с мочой у беременных. Последнее обстоятельство, а также усиленная потеря йодида во второй половине беременности из-за того, что часть материнского йода потребляется фетонлацентарным комплексом и идет на синтез тиреоидных гормонов плода, объясняют повышение потребности в йоде у беременных женщин. Риск развития заболевания щитовидной железы во время беременности выше у женщин с наличием в анамнезе зоба. D. Glioner et al. (1990) предложили гипотезу, согласно которой усиленная тиреоидная стимуляция во время беременности может вести к образованию диффузного нетоксического зоба, а беременность представляет собой один из факторов, вызывающих патологические изменения в щитовидной железе.
Заболевания щитовидной железы заключаются в ее увеличении (зоб), гиперфункции (гипертиреоз), недостаточности функции (гипотиреоз), воспалении (тиреоидит) и появлении в ней злокачественных новообразований.
Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса) -наиболее распространенное заболевание щитовидной железы, встречается преимущественно в возрасте 20-50 лет, у женщин в 7 раз чаще, чем у мужчин. Характеризуется повышенной функцией щитовидной железы (гипертиреоз) и ее увеличением вследствие гипертрофии и гиперплазии (зоб). Токсический зоб у 90% больных диффузный и у 10% - узловой.
Данные о частоте диффузного токсического зоба у беременных разноречивы: от 0,05 до 4%. Гормональные сдвиги, присущие беременности, имеют значение в развитии этого заболевания, поскольку очень часто оно возникает в первый год после родов.
696
Часто заболевание развивается после перенесенных инфекционных процессов, наблюдается семейная предрасположенность (в 50% случаев). Базедова болезнь является аутоиммунным заболеванием, при котором образуются стимулирующие щитовидную железу антитела. Избыток тиреоидных гормонов ведет к увеличению обмена веществ, оказывая катоболическое действие на организм.
В 1 триместре беременности хорионический гонадотропин (ХГ), действуя как слабый аналог ТТГ, у 1-2% женщин вызывает небольшое повышение сывороточных уровней свободных ТЗ и Т4, при одновременном снижении концентрации ТТГ, что сопровождается клиникой тиреотоксикоза. Этот синдром назван “гестационным транзиторным тиреотоксикозом” (ГТТ). ГТТ нередко сопровождается неукротимой рвотой беременных, что затрудняет его диагностику. Такое состояние носит транзиторный характер и разрешается ко 11 триместру беременности. Диагноз ГТТ ставят на основании повышенного уровня ХГ, незначительно подавленной концентрации ТТГ, увеличения сывороточных уровней свободных ТЗ и Т4 до показателей, характерных для гипертиреоза. Лечение тиреостатиками ГТТ не показано; при выраженных клинических симптомах достаточно короткого курса р-адреноблокато-ров (Бурумкулова Ф.Ф., Герасимов Г.А., 1998).
Клинические признаки легкого тиреотоксикоза во многих отношениях напоминают проявления самой беременности. У беременных женщин часто наблюдается одышка, связанная с легким компенсированным алкалозом. Объем циркулирующей крови и частота сердечных сокращений у них возрастают и нередки тахикардия и сердцебиения. Аппетит повышается; чаще, чем у небеременных, имеются жалобы на утомляемость, слабость, нарушения сна и эмоциональную лабильность, раздражительность, потливость. При тиреотоксикозе на фоне беременности все эти симптомы приобретают большую тяжесть, и, кроме того, появляются некоторые более специфические признаки, к которым относятся зоб и офтальмопатия (глазные симптомы).
Среди разнообразных проявлений болезни, основных симптомов 4: зоб, тремор, экзофтальм, тахикардия (мерцательнаяя аритмия).
Выделяют 5 степеней увеличения щитовидной железы:
I степень - прощупываются перешеек железы и немного доли, железа не видна на глаз,
11 степень - железа легко прощупывается и видна на глаз,
III степень - “толстая шея” заметна при осмотре,
IV степень - выраженный зоб, меняющий конфигурацию шеи, V степень - зоб очень больших размеров.
697
У большинства женщин нами обнаружено диффузное увеличение щитовидной железы П-Ш степени.
Тремор пальцев рук особенно заметен, когда женщина закроет глаза и вытянет руки.
Экзофтальм (пучеглазие) выражен у 60% женщин, у большинства из них - умеренный. Часто наблюдаются и другие глазные симптомы: Грефе (блеск глаз), Мебиуса (слабость конвергенции), Кохера (отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз), Штел-вага (редкое мигание), Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей), Еллинека (потемнение кожи на веках).
Нарушение ритма сердца носит характер главным образом тахикардии и у 9% - мерцательной аритмии.
Беременные, больные тиреотоксикозом, обычно предъявляют жалобы на сердцебиение, повышенную нервозность, быструю утомляемость, нарушение сна, чувство жара, дрожание рук, экзофтальм и увеличение шеи в области щитовидной железы, усиленное потоотделение. Пардоксально, что, несмотря на усиление потливости, при беременности чаще отмечаются жалобы на сухость кожи; это вовсе не типично для тиреотоксикоза.
При осмотре беременных обращают на себя внимание особенности их поведения: суетливость с частыми недостаточно координированными движениями, быстрая речь, отсутствие способности концентрировать внимание на одном предмете, эмоциональная неустойчивость. Очень характерны теплые влажные ладони, отличающие тиреотоксикоз от нейроциркулятор-ной астении, которой свойственны холодные влажные ладони.
Артериальное давление не меняется при легкой степени болезни, при среднетяжелом и тяжелом течении систолическое давление увеличивается за счет резкого возрастания ударного и минутного объемов крови (до 30 л, в то время как у здоровых женщин 4,5 л). Диастолическое давление уменьшается за счет увеличения микро-циркуляторного русла под влиянием избытка тиреоидных гормонов. Нами нормальное артериальное давление было отмечено у 35% беременных. У 40% беременных в первой половине беременности была артериальная гипотензия, которая исчезла во второй половине. Повышенное артериальное давление мы наблюдали у 24 из 130 больных тиреотоксикозом. При заболевании средней тяжести отмечалась тенденция к повышению систолического и снижению диастолического давления, в результате высокое пульсовое давление определялось у 25% беременных, что свидетельствовало о тяжести тиреотоксикоза.
У многих женщин выслушивался систолический шум на верхушке сердца, обусловленный увеличенной скоростью кровотока.
698
D.Hadden (1985) рекомендует для постановки правильного диагноза опираться на такие симптомы, как уменьшение массы тела или неспособность увеличить ее при хорошем аппетите, непереносимость высокой температуры окружающей среды, частый пульс во время сна и признаки экзофтальма в сочетании с ретракцией век.
Тиреотоксикоз у 1/3 женщин сопровождается субфебрилитетом, который в первые месяцы гестации трудно отличить от субфебрилитета беременных.
Нарушаются функции половых желез, прежде всего менструальная, возникает бесплодие, понижено либидо.
Различают 3 степени тяжести течения диффузного токсического зоба. Легкое течение характеризуется повышенной нервной возбудимостью, потливостью, тахикардией до 100 уд./мин, похуданием с потерей до 15% массы тела (3-5 кг), глазные симптомы отсутствуют, трудоспособность сохранена.
Течению болезни средней тяжести свойственны тахикардия до 120 уд/мин, похудание с потерей более 20% массы тела (8-10 кг), слабость, гипергидроз, выраженный тремор, повышение систолического и снижение диастолического давления, снижение трудоспособности.
При тяжелой форме тиреотоксикоза похудание превышает 50% (кахексия), частота пульса до 140 уд./мин., появляется мерцательная аритмия, возникают изменения печени, снижение функции коры надпочечников, больные нетрудоспособны.
Обострение болезни может носить форму тиреотоксического криза: резкого проявления всех симптомов. Криз развивается после психического стресса или перенесенной операции, травмы, инфекции, после родов. Симптомами криза служат возбуждение больной, дизориентация, гипертермия, артериальная гипертензия, желтуха, аритмии, влажность кожи, остро возникший экзофтальм, сердечная недостаточность.
Течение заболевания во время беременности бывает различным и зависит от формы тиреотоксикоза. При легкой форме болезни со второй половины беременности состояние обычно улучшается, и у 28% женщин спонтанно зоб становится эутиреоидным, что можно объяснить увеличением во время беременности гормонсвязывающих свойств крови, в результате чего уровень биологически активного свободного тироксина соответствует показателям при физиологической беременности.
При средней тяжести тиреотоксикоза развитие беременности значи-телльно реже сопровождается улучшением общего состояния. У большинства женщин, начиная с 28-30 нед. беременности, развиваются явления сердечной недостаточности. Изменения гемодинамики, характерные
699
для этих сроков беременности, увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса, тахикардия, вызванная усиленно функционирующей щитовидной железой, приводят к нарушению сердечной деятельности. У больных часто возникает выраженная Тахикардия (частота сердечных сокращений 120-140 в 1 мин.), учащенное дыхание, высокое пульсовое давление; иногда отмечается нарушение ритма сердечной деятельности по типу мерцательной аритмии (см. “Мио-кардиодистрофия при тиреотоксикозе” в главе 1).
Для диагностики нарушения функций щитовидной железы наряду с данными клинического обследования имеют значение результаты лабораторных методов исследования. Наиболее информативным является определение уровня тиреоидных гормонов в крови радиоиммунологи-ческим методом. У беременных, страдающих диффузным токсическим зобом, значительно увеличено содержание свободных тироксина и три-иодтиронина при сниженном уровне тиреотропного гормона гипофиза. Типичной ошибкой интерпретации результатов исследования гормональной функции у беременных является определение уровней общего ТЗ и Т4, что не отражает истинного функционального состояния щитовидной железы (Бурумкулова Ф.Ф., Герасимов Г.А., 1998).
Косвенно о функциональном состоянии щитовидной железы можно судить по определению белковосвязанного йода, нормальные пределы которого в крови составляют 394-709 нмоль/л. При диффузном токсическом зобе содержание белковосвязанного йода увеличено. Менее точный метод определения функций щитовидной железы - исследование основного обмена, который у больных диффузным токсическим зобом повышается более, чем на 25%. В последние годы для диагностики болезней щитовидной железы определяют антитела к тиреоглобулину и производят ультразвуковое исследование щитовидной железы. Радиоизотопные методы исследования и функциональные пробы с тиререлизинггормоном (ТРГ) у беременных не применяются.
На электрокардиограмме больной тиреотоксикозом обычно зубец Р не выражен, имеются признаки гипертрофии левого желудочка, деформация зубцов Т в левых грудных отведениях, синусовая тахикардия, иногда мерцание предсердий. Изменения ЭКГ связаны с развивающейся тиреотоксической миокардиодистрофией.
Биохимическое исследование крови выявляет гипохолестерине-мию, умеренную гипергликемию. Возможны тиреогенный сахарный диабет и надпочечниковая недостаточность.
К методам диагностики заболеваний щитовидной железы относится ультразвуковое исследование. Оно позволяет получить не только точное
700
определение ее объема, но и информацию об изменениях паренхимы щитовидной железы.
На аутоиммунное заболевание (базедову болезнь) указывают антитела щитовидной железы к тиреоглобулину, микросомальной фракции.
У большинства женщин, страдающих токсическим зобом, беременность имеет осложненное течение. Наиболее частым и характерным осложнением является невынашивание. Признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов возникают у 46% больных. Угроза прерывания беременности чаще наступает в ранние сроки, что может быть связано со значительным повышением функции щитовидной железы, сопровождающимся усиленной продукцией тиреоидных гормонов. Вероятно, избыточно продуцируемый тироксин оказывает отрицательное влияние на процессы имплантации и дальнейшее развитие плодного яйца, что приводит к аборту. Угрожающий выкидыш или преждевременные роды чаще наблюдаются при заболевании средней тяжести.
Довольно часто у больных, страдающих диффузным токсическим зобом, развивается токсикоз беременных, преимущественно ранний. Развитие токсикоза первой половины беременности обычно совпадает с периодом обострения основного заболевания, что можно связать с изменениями в центральной нервной системе и обменными нарушениями, свойственными данному заболеванию. Иногда ранний токсикоз имеет очень тяжелое течение и плохо поддается лечению, в связи с чем беременность приходится прерывать.
Гестоз развивается реже, главным образом у больных с выраженными нарушениями функции щитовидной железы. В клинике гестоза характерным является преобладание гипертензивного синдрома.
Клинические наблюдения показывают, что роды у большинства больных диффузным токсическим зобом протекают без осложнений. Характерно быстрое течение родового процесса. У большинства первородящих продолжительность родов составила 10 ч. Возникшие в процессе родов осложнения (преждевременное излитие вод, слабость родовых сил) следует связать прежде всего не с данной эндокринной патологией, а с наличием в анамнезе больных инструментальных вмешательств при самопроизвольных выкидышах.
Особого внимания заслуживает вопрос о возможности кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, т.к. при патологии щитовидной железы имеются нарушения в системе гемостаза.
У больных токсическим зобом не наблюдается заметного увеличения частоты послеродовых заболеваний. У 40% родильниц выявляется
701
недостаточная лактация. Заслуживает особого внимания обострение тиреотоксикоза в первые сутки после родов. Эти родильницы предъявляют жалобы на сердцебиение, слабость, повышенное потоотделение, тремор рук. Резкое обострение заболевания является показанием для подавления лактации и начала лечения антитиреоидными препаратами. Следует отметить, что в связи с быстрым переходом через барьер молочной железы ряда лекарственных веществ лечение тиреотоксикоза нужно проводить с большой осторожностью и при необходимости терапии следует прекратить кормление ребенка.
Лечение тиреотоксикоза у беременных сопряжено с необходимостью назначать препараты, обладающие тератогенным и фетотокси-ческим действием.
Большое значение при ведении больной с токсическим зобом следует придавать соблюдению правильного режима работы и отдыха; по возможности, должны быть исключены психические травмы.
Больным рекомендуется диета, богатая витаминами. Широко назначают седативные средства (настой корня валерианы, настой пустырника). Резерпин и |3-адреноблокаторы (пропранолол по 20 мг 4 раза в день) смягчают многие проявления тиреотоксикоза, особенно тахикардию и тремор, кроме того ингибируют превращение Т4 в ТЗ -активную форму тиреоидного гормона. При наличии противопоказаний к пропранололу назначают антагонист кальция дилтиазем (начиная с 20 мг 4 раза в день, дозу постепенно увеличивают до ликвидации тахикардии). Одновременный прием дилтиазема и пропроналола противопоказан. Ф.Ф.Бурумкулова, Г.А.Герасимов (1998) возражают против применения Р-адреноблокаторов, т.к. они могут вызвать уменьшение массы плаценты, задержку внутриутробного развития плода, постнатальную брадикардию и гипогликемию. Их следует использовать только в период подготовки женщины к операции на щитовидной железе и при развитии тиреотоксического криза.
У больных с артериальной гипертензией целесообразно назначение резерпина в дозе 0,25 мг 2-3 раза в день. Антитиреоидный эффект резерпина зависит от выраженного симпатолитического действия.
В настоящее время используются три варианта лечения диффузного токсического зоба: тиреостатическое медикаментозное, хирургическое и лечение радиоактивным 1311 . Последний вариант для беременных неприемлем.
Тиреостатическое лечение заключается в применении мерказоли-ла (тиамазола). Он снижает биосинтез тиреоидных гормонов. Назначают по 0,005-0,01 г 3-4 раза в день после еды в течение 2-3 нед.,
702
после наступления ремиссии дозу уменьшают постепенно до 1 таб. (0,005 г) 1 раз в 3-4 дня. Некоторые авторы полагают, что можно суточную дозу назначать в один прием. Преждевременная отмена препарата может привести к рецидиву болезни и необходимости вернуться к высоким дозам. При базедовой болезни тиреостатики применяют в течение длительного времени (1-2 года); поскольку это аутоиммунное заболевание имеет тенденцию к рецидиву, лечение следует проводить вплоть до наступления ремиссии.
Мерказолил обладает рядом побочных эффектов: вызывает агранулоцитоз, лейкопению, тошноту, нарушение функции печени, гипотиреоз, зобогенное действие, сыпь. Побочные эффекты проявляются преимущественно в первую неделю лечения. Тиреостатические препараты беспрепятственно преодолевают плацентарный барьер, способны они проникать и в материнское молоко. У новорожденных могут быть выявлены врожденный зоб, гипотиреоз и кретинизм. Однако низкодозиро-ванное введение тиреостатических препаратов, например, от 2,5 до 10 мг тиамазола в сутки (поддерживающая доза), 150 мг пропилтоурацила не связано ни с каким повышенным риском для плода или малыша (Хосталек У., 1996). При необходимости лечения женщины после родов ребенка переводят на искусственное вскармливание.
В тех случаях, когда больные раньше не получали антитиреоидные средства, некоторые клиницисты предпочитают назначать пропилтиоу-рацил, а не тиамазол, поскольку пропилтиоурацил хуже проникает через плаценту и в молочную железу. (Начальная доза пропилтиоурацила для беременых составляет 150-200 мг каждые 12 ч или 50 мг 3-6 раз в день). Кроме того, прием матерью тиамазола (мерказолила) иногда приводит к нарушению волосяного покрова головы у новорожденных (aplasia cutis), с чем, впрочем, не все согласны. Вместе с тем, мерказолил имеет определенные преимущества перед пропилтиоурацилом: его можно принимать реже, и его прием в низких дозах сопряжен с меньшим риском побочных эффектов. Поэтому тем больным, которые начали принимать мерказолил до беременности, лучше продолжать терапию именно этим препаратом.
Разноречивы мнения о безопасности (с точки зрения влияния на плод) назначения беременным и лактирующим женщинам йодидов (раствор Люголя, насыщенный раствор KI). Йодид тормозит высвобождение тиреоидных гормонов, уменьшает васкуляризацию щитовидной железы. Назначают по 100-200 мкг в день. Мы не имеем опыта лечения этими препаратами.
После исчезновения признаков тиреотоксикоза дозы антитиреоидных средств можно снижать и, поскольку во втором и третьем триместрах
703
беременности обычно наблюдается ремиссия болезни Грейвса, эти препараты можно вообще отменить. Некоторые клиницисты, учитывая стрессорное воздействие родов, считают целесообразным продолжать лечение низкими дозами антитиреоидных средств до самых родов и даже после них.
Лечение тиреостатиками небезопасно, но оно необходимо поскольку заболевание беременных тиреотоксикозом повышает риск рождения мертвого ребенка, наступления преждевременных родов или развития гестоза. Повышается также частота неонатальной смертности, вероятности рождения ребенка с дефицитом массы тела. Декомпенсированный тиреотоксикоз может вызвать и усугубить сердечно-сосудистую недостаточность у матери, а также способствовать развитию тиреотоксического криза во время родов. Все эти осложнения чаще наблюдаются при развитии тиреотоксикоза во время беременности, чем в случае наступления беременности у женщин с ранее леченным диффузным токсическим зобом.
У детей, рожденных матерями с декомпенсированным диффузным токсическим зобом, отмечен повышенный риск врожденных пороков развития и других фетальных нарушений (6%). В то же время у детей, чьи матери во время беременности находились в состоянии эутиреоза на фоне лечения метимазолом, частота фегальных нарушений аналогична таковой среди детей здоровых эутиреоидных матерей (<1%) (Бурумкулова Ф.Ф., Герасимов Г.А., 1998).
После родов за состоянием женщины с тиреотоксикозом наобхо-димо тщательно наблюдать, поскольку в этот период возрастает риск рецидива. В некоторых случаях лучше продолжить лечение низкими дозами антитиреоидных средств минимум 6 мес., даже если к моменту родов у женщин имелась ремиссия заболевания.
С целью лечения тиреотоксического криза назначают высокие дозы мерказолила - по 20 мг 3-4 раза в день, пропранолол внутрь или внутривенно по 40-80 мг повторно каждые 6 ч в течение суток, в вену вводят преднизолон 200-300 мг/сут или дексаметазон по 2 мг каждые 6 ч внутрь или в вену (глюкокортикоиды подавляют секрецию тиреоидных гормонов и уменьшают превращение Т4 в ТЗ, компенсируют относительную надпочечниковую недостаточность, обладают иммунодепрессивным действием). При гипертермии рекомендуются влажные обертывания тела, прием амидопирина. Назначают транквилизаторы.
Операция во время беременности (субтотальная резекция щитовидной железы) показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения диффузного токсического зоба средней тяжести и при узловом зобе, при необходимости использовать высокие дозы тиреостатиков для
704
поддержания эутиреоза, при подозрении на малигнизацию и при очень большом зобе. Наиболее целесообразно осуществить операцию в начале II триместра беременности. Хирургическое лечение в более ранние сроки чаще приводит к спонтанному аборту. Подготовка к операции заключается в назначении мерказолила до достижения эутиреоидного состояния, преднизолона, витаминов. С целью предупреждения возможного прерывания беременности после операции необходимо назначать средства, снижающие возбудимость матки, и препараты прогестеронового ряда.
Проведенные исследования свидетельствуют о неблагоприятном влиянии на плод и новорожденного нарушений функционального состояния щитовидной железы у беременных, связанных как с избытком, так и с недостатком тиреоидных гормонов. Их назначение в процессе формирования плода полностью не изучено, но установлено, что они оказывают влияние на его рост и развитие, процессы оссификации и формирования легочной ткани, миелогенеза головного мозга.
У определенного числа дегей (35%) мы (Шехтман М.М., 1987) не могли выявить каких-либо патологических изменений в периоде новорожден-ности. Их матери получали во время беременности лечение, нормализующее функцию щитовидной железы. У 65% детей, матери которых не лечились, были обнаружены органические и функциональные нарушения. Вследствие подавления высоким материнским тироксином секреторной деятельности щитовидной железы плода у 19% детей возникли пороки развития: мозга - у 4%, сердечно-сосудистой системы - у 0,8%, половых органов (крипторхизм, гипоспадия, водянка яичек) - у 8,6%, грыжи пупочные и паховые - у 4%, дефект мягкого неба - у 0,8%, болезнь Дауна - у 0,8%. У 30% новорожденных выявлены изменения ЦНС: гидро- и микроцефалия, нервная возбудимость, судороги, гипорефлексия. Мы выяснили степень нарушения функции щитовидной железы во время беременности у матерей этого контингента детей. Оказалось, что у 1/3 беременных была легкая форма диффузного токсического зоба, у остальных - средней тяжести. Соответствующей терапии они не получали.
Трансплацентарный перенос тиреостимулирующего иммуноглобулина может привести к врожденному тиреотоксикозу. Поскольку тиреостимулирующий иммуноглобулин сохраняется в крови плода значительное время после операции на щитовидной железе, произведенной матери, транзиторный тиреотоксикоз может наблюдаться у новорожденных, матери которых во время беременности находились уже в состоянии эутиреоза или гипотиреоза. У таких новорожденных отмечаются тахикардия, беспокойство, потеря веса, офтальмопатия, преждевременный
705
23 - 6552
краниостеноз. Врожденный тиреотоксикоз длится 2-3 мес. и самопроизвольно исчезает. Если развился тяжелый тиреотоксикоз, он требует лечения, иначе ребенок может умереть. Назначают тиамазол по 0,5-1 мг/ кг массы тела в сут. Признаки тиреотоксикоза обычно исчезает через 3 мес., отсутствие положительной динамики состояния ребенка означает, что заболевание перешло в типичный диффузный тиреотоксикоз.
Учитывая возможность передачи эндокринных заболеваний от матери к ребенку по принципу “орган к органу”, было изучено функциональное состояние щитовидной железы новорожденных. При выраженном тиреотоксикозе у беременных в крови у новорожденных обнаруживались низкие цифры связанного с белком йода - 380 нмоль/л, что можно, по-видимому, объяснить снижением секреции тиреоидных гормонов в результате подавления тиреоидной функции гипофиза плода повышенно секретируемыми материнскими тироксинами.
У 12% новорожденных были обнаружены клинические признаки гипотиреоза: сухая, отечная кожа, “пергаментные” кости черепа, постоянно открытая ротовая щель, пупочная грыжа, гипорефлексия, замедленная перистальтика кишечника и склонность к запорам. Клинические проявления гипотиреоза во всех случаях сочетались с пониженным содержанием связанного с белком йода в крови как при рождении, так и в первые 2 нед. жизни. У половины новорожденных гипотиреоз был преходящим, и в дальнейшем функция щитовидной железы нормализовалась, у половины детей потребовалась заместительная тиреоидная терапия.
Врожденный тиреотоксикоз наблюдался нами у 2 детей, у которых обнаружены незначительное увеличение щитовидной железы, экзофтальм, тахикардия, выраженная двигательная активность. В плазме крови этих детей отмечалось увеличенное количество связанного с белком йода - 1024 нмоль/л. Им была назначена соответствующая терапия. В обоих наблюдениях патология щитовидной железы имелась у нескольких членов семьи, что указывало на наследственную предрасположенность к данному заболеванию.
При ведении беременных с диффузным и узловым токсическим зобом рекомендуется следующая тактика.
Оптимальным временем для планирования семьи является полное устранение тиреотоксикоза с обязательным исчезновением из крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ) до наступления беременности. Иначе ТСИ поступят в кровь плода, стимулируют его щитовидную железу и разовьется врожденный тиреотоксикоз. Поэтому до ликвидации тиреотоксикоза с исчезновением ТСИ беременность нежелательна, нужно пользоваться контрацептивами.
706
При легкой форме диффузного токсического зоба беременность может быть сохранена, но требуется обязательное наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога и лечение в 1 половине беременности.
Заболевание средней тяжести служит показанием для хирургического лечения в конце I - начале II триместра беременности или прерывания беременности и обязательного последующего лечения тиреотоксикоза.
При узловых формах зоба показано оперативное лечение.
Беременность противопоказана при тяжелой форме токсического зоба.
Женщину, страдающую заболеванием щитовидной железы, необходимо госпитализировать в ранние сроки беременности, т.к. именно в это время чаще наблюдается обострение заболевания и довольно часто возникает угроза прерывания беременности. Госпитализация может понадобиться для коррекции гормональных нарушений, при присоединении гестоза и других осложнений беременности.
Родоразрешение должно производиться на фоне эутиреоза, чтобы не спровоцировать тиреотоксический криз. Ведение родов предусматривает выжидательную тактику; необходим контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, по показаниям применяется кардиальная терапия в связи с опасностью развития декомпенсации кровообращения. В последовом и раннем послеродовом периодах должна проводиться профилактика кровотечения.
При обострении болезни после родов производится подавление лактации и назначение антитиреоидных препаратов.
Узловой токсический зоб - заболевание зрелого и пожилого возраста, поэтому у беременных встречается не часто. Признаки гипертиреоза нарастают медленно, в течение нескольких месяцев или лет. Со временем зоб начинает функционировать автономно, и секреция тиреоидных гормонов увеличивается. У больных особенно выражены симптомы поражения сердечно-сосудистой, центральной нервной, пищеварительной систем. Повышение уровня ТЗ и Т4 может быть невелико, и тогда полезно было бы проведение пробы с тиреолиберином, но она при беременности противопоказана. Способствует дифференциации узлового и диффузного токсического зоба ультразвуковое сканирование его. Пункционная биопсия узла тонкой иглой позволяет отвергнуть злокачественную опухоль щитовидной железы.
Поскольку лечение радиоактивным йодом во время беременности не применяется, показано хирургическое лечение при сохранении беременности. В период подготовки к операции назначают мерказолил, пропранолол.
Узловой нетоксический зоб в виде одиночного или множественных узлов нередко диагностируют у молодых женщин. Вероятность
707
23*
развития тиреотоксикоза при этом во время беременности не велика, поскольку возрастают потребности в тиреоидных гормонах и ускоряется клиренс йода. И после родов, в отличие от базедовой болезни или скрыто текущего тиреоидита, риск развития тиреотоксикоза у женщин с узлами щитовидной железы не увеличивается.
Узловой нетоксический зоб требует такого же обследования щитовидной железы, как токсический зоб: ультразвукового, гормонального, пункционной биопсии. Если возникают показания к удалению узла, операцию лучше производить во II триместре беременности. После операции назначают небольшие дозы тиреоидных гормонов. Заболевание не является показанием для прерывания беременности.
Гипотиреоз у беременных характеризуется неблагоприятным влиянием дефицита гормонов щитовидной железы на репродуктивную систему.
Гипотиреоз - симптомокомплекс, который возникает при значительном ограничении поступления в организм тиреоидных гормонов из щитовидной железы. Выраженные формы гипотиреоза носят название микседемы; при атиреозе развиваются явления кретинизма.
Понижение функциональной активности щитовидной железы с недостаточным выделением тироксина и трииодтиронина имеет различные причины, связанные с поражением самой щитовидной железы (у взрослых в 90-95% случаев) или органов, регулирующих ее функцию.
Первичный гипотиреоз может быть следствием аутоиммунного тиреоидита Хашимото (1/2 случаев гипотиреоза), операции на щитовидной железе, терапии 1311 (1/3 случаев), ионизирующей радиации, тиреостатической медикаментозной терапии, туберкулеза, аплазии или гипоплазии щитовидной железы, генетических нарушений синтеза тиреоидных гормонов, эндемического зоба и кретинизма, воспалительных заболеваний (тиреоидит Риделя, тиреоидит де Кервена).
Вторичный гипотиреоз обусловлен патологией гипофиза: гипопитуитаризмом, изолированной недостаточностью ТТГ - тиреотропного гормона гипофиза (врожденной или приобретенной), секрецией биологически неактивного ТТГ (1% случаев).
Третичный гипотиреоз - следствие поражения гипоталамических центров, секретирующих тиролиберин.
Беременность повышает потребность в тиреоидных гормонах и способствует развитию относительной йодной недостаточности; оба эти фактора увеличивают тяжесть уже существующего гипотиреоза и приводят к декомпенсации субклинического гипотиреоза.
Снижение уровня тиреоидных гормонов, влияющих на физиологические функции и метаболические процессы в организме, приводит к
708
угнетению всех видов обмена веществ, утилизации кислорода тканями, снижению активности различных ферментных систем, газообмена и основного обмена. Замедление синтеза и катаболизма белка, а также процесса его выделения из организма ведет к значительному увеличению продуктов белкового распада в органах и тканях, в коже и мускулатуре.
У женщин с гипотиреозом: врожденным, приобретенным (после оперативного вмешательства на щитовидной железе) и вторичным церебрально-гипофизарного происхождения беременность наблюдается не часто.
Генеративная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена. Значительное снижение обменно-трофических процессов оказывает влияние на функцию яичников: наблюдается задержка созревания премордиальных фолликулов, происходит нарушение процесса овуляции и развития желтого тела.
Нелеченный или некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанных абортов и мертворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторичной гиперпролактинемии, вызывающей ановуляторное состояние.
Некомпенсированный гипотиреоз приводит к бесплодию, преждевременному прерыванию беременности, а в случае донашивания беременности рождаются неполноценные дети.
В литературе имеются описания отдельных наблюдений беременности и родов у больных микседемой. Во всех наблюдениях исходы беременности были неблагополучными.
Поскольку рецепторы тиреоидных гормонов присутствуют практически во всех тканях, симптомы гипотиреоза многочисленны и разнообразны. Их тяжесть зависит от степени и длительности дефицита тиреоидных гормонов. При недавно развившемся гипотиреозе, даже у больных с выраженными биохимическими сдвигами, тяжесть симптомов сильно варьирует. Например, на протяжении 2-4 нед. после тиреоидэктомии (произведенной по поводу рака щитовидной железы) одни больные в отсутствие заместительной терапии тиреоидными гормонами испытывают тяжелейшее недомогание, а другие с тем же уровнем тиреоидных гормонов в сыворотке чувствуют себя нормально. Это справедливо и для беременных или недавно родивших женщин с непродолжительным гипотиреозом. Клиническая картина гипотиреоза обусловлена уменьшением влияния тиреоидных гормонов на обмен вешеств, снижением активности всех обменных процессов. При недостаточной компенсации гипотиреоза беременные женщины жалуются на вялость, снижение работоспособности, медлительность, сонливость, зябкость, прибавку веса, упорные за
709
поры, апатию, снижние памяти, внимания, ухудшение слуха, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос.
При осмотре обращает внимание бледность и отечность кожных покровов и подкожной клетчатки. Кожа сухая, шелушащаяся, холодная. Одутловатость лица, пастозность конечностей. Речь замедленная, голос хриплый, движения медлительные. Определяется брадикардия (52-60 уд./ мин.), гипотензия, объем циркулирующей крови уменьшен, скорость кровотока замедлена. При врожденном гипотиреозе происходит задержка роста и психического развития вплоть до слабоумия (кретинизм). Та или иная степень психических расстройств наблюдается у всех больных.
Нет существенных клинических отличий между выраженными формами первичного, вторичного и третичного гипотиреоза.
Эксквизитные обстоятельства, такие как употребление алкоголя, охлаждение, стресс могут вызвать развитие гипотиреоидного (микседематозного) криза: быстрое ухудшение состояния, особенно у больной микседемой. Криз проявляется гипотермией, нарастающим торможением центральной нервной системы, альвеолярной гиповентиляцией с гиперкапнией, брадикардией, гипотензией и смертью больной.
Уровень ТТГ при первичном гипотиреозе повышен, при вторичном - снижен или нормальный. Секреция тиреоидных гормонов - ТЗ, Т4 - уменьшена. Щитовидная железа может быть различных размеров. Помимо определения уровня тиреоидных гормонов и ТТГ определяют количество йода, связанного с белком, которое значительно снижено при гипотиреозе.
На электрокардиограмме отмечается синусовая брадикардия, снижение вольтажа, замедление атрио-вентрикулярной проводимости, удлинение интервала P-Q, снижение интервала S-T.
В анализе крови патологические изменения находят у 60-70% больных: лимфоцитоз, увеличение СОЭ; угнетение обменных процессов в костном мозге лежит в основе “тиреогенных” анемий, которые могут быть гипохромными, нормохромными и гиперхромными. Снижены показатели основного обмена, синтеза белков, увеличены Р-ли-попротеиды и холестерин - до 9,36 ммоль/л (360 мг%). Больные склонны к гиперкоагуляционным процессам из-за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свободного фибриногена.
Ультразвуковая эхография благодаря определению размеров щитовидной железы и оценке ее эхоструктуры может указать на возможные причины гипотиреоза. Этим методом удается выявить один из характерных симптомов, имеющихся у 30-80% больных гипотиреозом - жидкость
710
в полости перикарда. Гидроперикард может сочетаться с другими проявлениями гипотиреоидного полисерозита - гидротораксом, асцитом.
Особенностью течения заболевания у беременных является уменьшение симптомов гипотиреоза с развитием беременности. Обращает на себя внимание, что у больных, постоянно принимавших определенные дозы тиреоидных гормонов, во второй половине беременности возникают клинические симптомы гиперфункции щитовидной железы, что прежде всего выражается в появлении тахикардии. Эти изменения обусловлены компенсаторным увеличением активности щитовидной железы плода и поступлением тиреоидных гормонов от плода к матери. На более поздних сроках беременности возможна ремиссия имеющегося гипотиреоза.
Беременность при гипотиреозе нередко осложняется гипертензией, гестозом, эклампсией и внутриутробной смертью плода. Дети рождаются с глубокими аномалиями развития. Даже субклинические формы гипотиреоза сопровождаются невынашиванием беременности. Довольно частым осложнением беременности является развитие железофолиеводефицитной анемии (тиреопривной). Наиболее характерное осложнение родового процесса - упорная слабость сократительной деятельности матки. Мертворождаемость у женщин, больных гипотиреозом, в 2 раза выше, чем у здоровых.
Нормальное развитие плода требует хорошей компенсации заболевания матери. Потребность в лекарственных препаратах возрастает на 30-50%, на что указывает повышение концентрации ТТГ в крови. Имеются сообщения о связи гипотиреоза матери с болезнью Дауна, аномалиями развития головного мозга, тяжелыми расстройствами функции щитовидной железы: транзиторном гипотиреозе. Отсутствие адекватного лечения гипотиреоза во время беременности в дальнейшем приводит к задержке умственного развития у детей.
С 1992 г. в России проводят скрининг новорожденных на гипотиреоз. Врожденный гипотиреоз выявляют с частотой 1:4000. Ранним признаком врожденного гипотиреоза являются перенашивание беременности (гестационный возраст > 42 нед.), повышенная масса тела при рождении (> 4 кг), затянувшаяся “физиологическая желтуха” (> 3 дней). Выражены дыхательные нарушения в виде остановки дыхания, шумного дыхания, вялость сосания, сонливость, инертность. При осмотре ребенка обращают на себя внимание большие размеры живота, пупочная грыжа, запоры, холодная, мало эластичная кожа, иногда с мраморным рисунком, большой открытый родничек (диаметр превышает 5 мм). Возможен отек наружных половых органов и конечностей, утолщение и увеличение языка. Эти признаки появляются постепенно, по
711
этому диагноз до 3-4 мес. поставить трудно. Непосредственно после рождения классических симптомов нет. ТТГ в первые 3 дня после рождения увеличен у всех новорожденных. Поэтому нужно определять его на 5-6 день жизни ребенка, а у маловесных детей или с низкой оценкой при рождении по шкале Апгар - на 8-10 день (у них снижен синтез гормонов). При повышении уровня ТТГ определяют содержание ТЗ и Т4 в плазме (при гипотиреозе эти показатели понижены). Чтобы избежать неизлечимых поражений центральной нервной системы ребенка - олигофрении или кретинизма, диагноз следует поставить как можно раньше (до 1 мес.) и немедленно начинать лечение, не всегда дожидаясь подтверждения диагноза (результатов определения ТЗ и Т4, повторного исследования ТТГ). Важным методом диагностики врожденного гипотиреоза является ультразвуковое сканирование щитовидной железы. При атиреозе или гипоплазии железы диагноз не вызывает сомнений и пожизненное лечение следует начать немедленно. При врожденном гипотиреозе отстает костный возраст, но определять его следует по колену, а не по запястью. Лечение заключается в назначении левотироксина 10-15 мг/кг массы тела в течение года.
Дети у матерей с гипотиреозом сразу после рождения должны быть взяты под особый контроль для коррекции возможных нарушений их развития. Сохранение беременности у женщин, страдающих гипотиреозом, представляет большую опасность для плода, чем для матери.
Основным принципом лечения беременных, страдающих гипотиреозом, является замещение недостаточной функции щитовидной железы. Для этого назначают препараты, содержащие гормоны щитовидной железы. Лечение продолжается всю беременность (при этом заболевании больные лечатся пожизненно). В III триместре беременности доза гормонов уменьшается. Используют следующие препараты:
Трииодтиронин, лиотиронин назначают вначале по 10-20 мкг/сут., затем дают поддерживающую дозу 25-50 мкг/сут.
Тироксин, эльтироксин, L-тироксин назначают начальную дозу 25-100 мг/сут., поддерживающую - 100-200 мкг/сут.
Тиреокомб (содержит в 1 таблетке 70 мкг тироксина, 10 мкг трии-одтиронина, 150 мкг К1) назначают по 0,5-2 табл, в сутки, постепенно увеличивая до поддерживающей дозы 1-4 таблетки в сутки.
Тиреотом (содержит в 1 таблетке 10 мкг лиотиронина, 40 мкг левотироксина) назначают, начиная с 0,5-1 таблетки 1 раз в день, увеличивая с интервалами в 2-4 дня до поддерживающей дозы 3-6 таблеток.
Тиреотом-форте (30 мкг лиотиронина, 120 мкг левотироксина) назначают, начиная с 0,5-1 таблетки 1 раз в день, увеличивая с интервалами в 2-4 дня до поддерживающей дозы 1-2 таблетки.
712
Лечение гипотиреоза двухэтапное: цель 1-го этапа - ликвидировать дефицит тиреоидных гормонов, цель 2-го этапа - сохранить состояние компенсации. Дозу и препарат подбирают индивидуально. Начинают с малых доз, увеличивая дозу каждые 7-10 дней. Контроль осуществляют путем исследования гормонов: уровень ТТГ, Т4 должен быть нормальный.
Если дозу L-тироксина у женщин с гипотиреозом при возникновении беременности часто приходится постепенно увеличивать, то после родов ее, но всей вероятности, нужно снижать. Однако до сих пор ио этому вопросу нет единого мнения. В тех случаях, когда доза во время беременности остается прежней, следует, очевидно, сохранить ее и после родов. Если же при беременности дозу L-тироксина пришлось увеличивать, то ее после родов следовало бы снизить на 25 мкг/сут., а через 6-8 нед., проверив уровень ТТГ в сыворотке, соответственно скоррегировать ее.
Для повышения толерантности к тиреоидным гормонам применяют p-адреноблокаторы. При назначении препаратов щитовидной железы возможно развитие гипертиреоза у плода.
Лечение гипотиреоидной (микседематозной) комы заключается в срочной компенсации функций щитовидной железы. Для этого в вену вводится L-тироксин в дозе 300-500 мкг, а затем по 100 мкг в сутки в течение 5 дней. В дальнейшем переходят на поддерживающую дозу. Для борьбы с коллапсом, предотвращения относительной недостаточности надпочечников назначают преднизолон по 100-200 мг или гидрокортизон (200-400 мг), повторяя инъекции каждые 6-8 ч (вдвое уменьшая каждую последующую дозу). Кроме того, вводят 5% раствор глюкозы или гипертонический раствор хлорида натрия, комплекс витаминов. Производят искусственную вентиляцию легких. Улучшение наступает через 24-36 ч.
Врачебная тактика при беременности и гипотиреозе основывается на положении, что беременные с этим заболеванием относятся к группе высокого риска перинатальной патологии. При ведении беременных с гипотиреозом, развившимся после операции на щитовидной железе, необходимым условием является оценка функционального состояния железы и проведение заместительной терапии тиреоидными гормонами под контролем лабораторных методов исследования. Необходимо учитывать, что беременность часто осложняется преждевременным прерыванием и развитием анемии. Операции (кесарево сечение) у больных со сниженной функцией щитовидной железы не предполагают обязательных тяжелых осложнений. Но плановые операции надо отложить до полной компенсации гипотиреоза.
Особого подхода к решению вопроса о продолжении беременности гребуют врожденные формы гипотиреоза. В этих случаях необходимо
713
проведение медико-генетической консультации, т.к. риск рождения неполноценного потомства у этих женщин достаточно высок; имеются данные о взаимосвязи патологии щитовидной железы и хромосомных аберраций.
Эндемический зоб - заболевание, встречающееся в некоторых географических районах с недостаточным содержанием йода в окружающей среде и характеризующееся увеличением щитовидной железы. Зоб развивается в качестве ответной реакции на длительную йодную недостаточность; включается ряд механизмов адаптации, главные из которых: повышение тиреоидного клиренса неорганического йода, гиперплазия щитовидной железы, снижение синтеза тиреоглобулина, увеличение синтеза щитовидной железой трииодтиронина, повышение превращения Т4 в ТЗ и продукции тиреотропного гормона.
Эутиреоидный зоб - наиболее часто встречающееся заболевание щитовидной железы в Европе. Около 800 млн людей имеют риск развития йоддефицитных заболеваний, 190 млн страдают эндемическим зобом и 3 млн имеют клинические проявления кретинизма (Nauman J. et а!., 1996). Женщины болеют чаще мужчин. Зоб проявляется обычно в периоды жизни, связанные с гормональной перестройкой, и обусловленной этим повышенной потребностью в йоде: в период полового созревания, во время беременности и кормления грудью. Повышение потребности в йоде во время беременности связано с двумя факторами. Во-первых, при беременности наблюдается увеличенная потеря йода с мочой, во-вторых, часть материнского йода переходит в организм плода и используется для синтеза тиреоидных гормонов его щитовидной железой.
По данным Г.А.Герасимова (1997), практически вся территория России эндемична по зобу. По своему геохимическому составу почва и вода на подавляющей части территории России обеднены йодом, что приводит к развитию эндемического зоба. Наиболее широко дефицит йода и эндемический зоб распространены на Северном Кавказе, Урале, Алтае, Сибирском плоскогорье, Дальнем Востоке, Верхнем и Среднем Поволжье и Центральном регионе Европейской части страны. Неблагоприятную роль в развитии йоддефицитного зоба сыграли значительные изменения в характере питания: снижение почти в 10 раз потребления морской рыбы и морепродуктов, богатых йодом, а также мяса и молочных продуктов, содержание йода в которых относительно высоко. Овощи с приусадебных участков, играющие существенную роль в рационе многих жителей страны, содержат мало йода. Важно и то, что в течение последних 5 лет производство йодированной соли в России практически свернуто.
714
Суточная пищевая потребность в йоде взрослого человека составляет 150 мкг, у беременных и кормящих грудью - 200-260 мкг. Если человек получает в день меньше 50 мкг йода, у него повышается уровень тиреотропного гормона гипофиза и развивается гипотиреоз. В регионах с умеренной и тяжелой степенью йодного дефицита в биосфере, к которым относится подавляющая часть территории России, пониженное потребление йода (менее 100 мкг/сут.) является довольно жестким фактором стимуляции щитовидной железы во время беременности (Бу-румкулова Ф.Ф., Герасимов Г.А., 1998). Развитие гипотиреоза у плода и в раннем детском возрасте приводит к нарушению умственного развития вплоть до кретинизма; менее выраженные умственные расстройства плохо диагностируются и их распространенность значительно выше (Delange F., 1985). В йоддефицитных регионах у женщин страдает репродуктивная функция, увеличивается количество выкидышей и мертворождений. В этих районах повышена перинатальная и детская смертность (Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю., 1997).
Клиническая картина определяется величиной зоба, ее формой и функциональным состоянием. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, головные боли, неприятные ощущения в области сердца. При большом зобе возникает чувство сдавливания близлежащих органов.
Различают диффузную, узловую и смешанную формы зоба. По консистенции он может быть мягким, плотным, эластичным, кистозным. У женщин щитовидная железа часто представлена множественными узлами и отмечается явное снижение синтеза тиреоидных гормонов с появлением клинических признаков гипотиреоза.
Дефицит йода ведет к нарушению синтеза ТЗ и Т4, усилению секреции ТТГ. Щитовидная железа увеличивается, и это способствует дополнительному синтезу гормонов, поддерживая эутиреоидное состояние. В крови уровень трииодтиронина нормальный или повышенный, тироксина - пониженный.
Во время беременности эутиреоидный зоб привлекает внимание еще и потому, что в этом случае существует опасность развития зоба у ребенка, поскольку обеспечение йодом щитовидной железы плода происходит исключительно за счет матери. В связи с этим достаточное потребление йода матерью играет важную роль во время беременности.
Беременность ограничивает резервы йода и приводит к состоянию относительной йодной недостаточности. Эта ситуация чревата последствиями как для матери, так и для плода. У матерей формирование зоба возникает в результате повышения ТТГ (в пределах нормального диапа
715
зона). Нарастание ТТГ происходит, главным образом, после окончания первого триместра и сочетается с относительной гипотироксинемией.
Возникающий на фоне беременности зоб после родов подвергается обратному развитию не всегда, и это облегчает понимание высокой распространенности тиреоидной патологии среди женщин. У плода также наблюдается избыточная стимуляция щитовидной железы: железистая гиперплазия после рождения встречается у 10% новорожденных, а уровни ТТГ у младенцев умеренно повышены в пуповинной крови. Главным связующим звеном между тиреоидными нарушениями у матери и младенца служит относительная йодная недостаточность (Glinoer D., 1996).
Предотвратить формирование зоба во время беременности можно систематическим приемом антиструмина, содержащего 1000 мкг калия йодида в 1 таблетке. Назначают по 1/2 таблетки в день или по 1 таблетке 1-2 раза в неделю. Другим препаратом йода является “Калия йодид-200”, его принимают по 1 таблетке ежедневно. Можно применять комплексные препараты, содержащие витамины, микроэлементы и некоторые другие компоненты. “Витамакс плюс с антиоксидантами”, “Подивит”, “Центрум”, “Юникап” содержит по 150 мкг йода. Их назначают по 1 капсуле или таблетке ежедневно.
Если помимо зоба имеются клинические и лабораторные признаки гипотиреоза, требуется назначение лечения тиреоидными гормонами в комбинации с йодом, например “Тиреокомбом” (см. лечение гипотиреоза) под контролем лабораторных показателей.
Тиреоидиты у беременных диагностируют редко, особенно это относится к хроническому тиреоидиту Риделя и более тяжело протекающему подострому тиреоидиту де Корвена. Гораздо чаще встречается хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото (зоб Хашимото). Им болеют женщины среднего возраста. Иммунный генез болезни подтверждается наличием массивной лимфоцитарной и плазматической инфильтрации ткани щитовидной железы, повышенным содержанием иммуноглобулинов в крови, повышением титра антител к различным компонентам соединительной ткани, прежде всего к тиреоглобулину и микросомам, у 90% больных.
При этом заболевании щитовидная железа увеличена в размерах, безболезненна, умереннной плотности. Компрессионные симптомы редки. Через 3-4 мес. от начала болезни появляются симптомы гипотиреоза, в крови снижаются уровни ТЗ и Т4, увеличивается содержание тиреотропного гормона. Диагноз подтверждается биопсией щитовидной железы. С целью выявления аутоиммунного тиреоидита во время беременности Ф.Ф.Бурумкулова, Г.А.Герасимов (1998) рекомендуют в ранние сроки
716
обследовать беременных с подозрением на дисфункцию щитовидной железы на наличие в сыворотке крови антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе.
Следовало бы ожидать, что частота зоба Хашимото, как это характерно для других аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и других органов, увеличивается в первом тримесгре беременности, а в дальнейшем снижается. Однако это трудно доказать, поскольку основной диагностический прием - определение поглощения радиоактивного йода, которое при тиреоидите резко снижаегся, при беременности использовать нельзя.
Вследствие иммунодепрессивного действия беременности ранее диагностированный аутоиммунный тиреоидит может иметь тенденцию к ремиссии во время беременности с рецидивом в послеродовом периоде.
Лечение проводят тиреоидными гормонами, оказывающими заместительное действие и влияющими на течение аутоиммунного процесса. Иногда применяют глюкокортикоиды. У некоторых женщин с гипотиреозом на почве тиреоидита Хашимото после родов происходит обо-сгрение тиреоидита. В таких случаях подбор оптимальной заместительной дозы L-тироксипа может оказаться достаточно трудной задачей.
В последние годы сообщают о послеродовом тиреоидите (ПТ). При беременности транзиторно снижается активность иммунных процессов. После родов иммунная активность резко возрастает, и такой феномен “отдачи” может лежать в основе тиреоидных нарушений у женщин с предрасположенностью к аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы. Частота ПТ составляет 4-7%, у женщин с антителами к щитовидной железе это заболевание обнаруживают чаще - в 33%. ПТ - это разновидность аутоиммунного тиреоидита.
Начальные проявления ПТ возникают через 3 мес. после родов (гипертиреоидная фаза), затем - спустя 5-7 мес. наступает фаза гранзитор-ного гипотиреоза. Тиреотоксикоз развивается не у всех больных послеродовым тиреоидитом. Примерно у 1/3 больных тиреотоксическая фаза либо совсем отсутствует, либо столь коротка, что ее не успевают заметить. Тем не менее послеродовый тиреоидит является наиболее частой причиной тиреотоксикоза в ближайшем послеродовом периоде. Симптомы послеродового тиреотоксикоза отличаются от любого другого тиреотоксикоза только сроком своего появления. Поэтому у таких больных реже наблюдаются клинические проявления, характерные для длительно существующего тиреотоксикоза, такие как резкая слабость проксимальных мыщц, неспецифические боли в животе, потеря веса (кроме обычной послеродовой) и трепетание предсердий.
717
Хотя через несколько недель или месяцев после начала послеродового тиреоидита функция щитовидной железы в большинстве случаев восстанавливается, не менее, чем у 25% таких больных через 2-4 года развивается гипотиреоз.
Лечение проводится только при выраженных клинических проявлениях. Многие женщины не нуждаются в заместительной терапии, поскольку гипотиреоз у них непродолжителен. В случае появления отчетливых симптомов или при сохранении биохимических признаков гипотиреоза в течение 4-6 нед. можно начать лечение L-тироксином в дозах 50-75 мкг/сут. Если через 4-6 нед. уровень ТТГ в сыворотке останется повышенным, дозу L-тироксина следует увеличить на 25 мкг/сут. Если же этот уровень окажется в пределах, характерных для тиреотоксикоза, лечение L-тироксином нужно отменить. Всех больных с послеродовым тиреоидитом необходимо периодически обследовать, поскольку не менее чем у 20-35% из них развивается постоянный гипотиреоз.
При последующих беременностях послеродовый тиреоидит обычно повторяется.
Злокачественные опухоли щитовидной железы являются противопоказанием для беременности. После перенесенной операции по поводу рака щитовидной железы беременность нежелательна, однако консилиум в составе эндокринолога, онколога, акушера, если нет метастазов, может разрешить беременность. В этом случае за больной требуется внимательное наблюдение и лечение, как и вне беременности, максимально переносимыми дозами тиреоидных гормонов. У родильниц эти препараты, принимаемые в высоких дозах, нарушают лактацию, ее приходится подавлять парлоделом (по 2,5 мг 2-3 раза в день в течение 5-10 дней).
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
До недавнего времени заболевания надпочечников у беременных встречались редко и сопровождались высокой материнской смертностью. В последние годы применение современных методов терапии этих тяжелых эндокринных заболеваний способствует восстановлению нарушенной репродуктивной функции и уменьшению числа тяжелых осложнений беременности у этих больных. Установлена существенная роль гормонов коры надпочечников в обменных и адаптационных процессах при развивающейся беременности и в родах. Многочисленные исследования содержания кортикостероидов в крови, экскреции гормонов и их метаболитов с мочой у беременных указывают на возрастание уровня гормонов коры надпочечников в этих средах.
718
О повышении функции коры надпочечников свидетельствуют клинические признаки некоторого гиперкортицизма, наблюдающиеся у беременных: стрии, гипертензия, задержка жидкости. Имеется определенная связь между развитием заболеваний коры надпочечников, сопровождающихся повышением продукции стероидных гормонов, и беременностью. Однако в большинстве наблюдений клинические проявления гиперкортицизма во время беременности отсутствуют.
Значительная роль в стероидном обмене при беременности отводится надпочечникам плода. Известно, что зачатки надпочечников плода образуются на 31-е сутки эмбриогенеза, к 16 нед. надпочечники плода достигают наибольших размеров и превосходят по величине почки. Около 84% массы надпочечников составляет зародышевая зона. Регулирующий функцию коры надпочечников плода АКТГ начинает вырабатываться гипофизом плода с 9-11-недельного возраста. Уже в 1 триместре беременности начинается стероидогенез в надпочечниках плода. Основным продуктом надпочечников плода является дегидроэпиандростерон - предшественник биосинтеза эстриола в плаценте. Для этого плод утилизирует плацентарный прогестерон; из него же в надпочечниках плода образуются кортикостероиды, необходимые для гомеостаза плода.
Плацента проницаема для кортикостероидов, поэтому при нарушении функции надпочечников у женщины возникают осложнения в течении беременности и состоянии внутриутробного плода.
Болезнь и синдром Иценко-Кушинга относятся к числу тяжелых эндокринных заболеваний, при которых развиваются системные поражения, обусловленные нарушениями обмена. Женщины болеют в 5 раз чаще мужчин, преимущественно в репродуктивном возрасте - 20-40 лет.
В патогенезе болезни Иценко-Кушинга существенное значение имеет повышенное образование клетками гипоталамуса кортикотропин-рили-зинг-фактора, приводящее к гиперпродукции гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ), что в свою очередь сопровождается гиперплазией коры надпочечников и увеличением секреции кортикостероидов, избыток которых обусловливает клиническую картину болезни. Заболевание может быть вызвано либо функциональными нарушениями в системе гипо-таламус-гипофиз-надпочечники, либо базофильной аденомой гипофиза, которая встречается в 49% случаев болезни Иценко-Кушинга.
Синдромом Иценко-Кушинга называют состояния, которые возникают при развитии опухоли коры надпочечника - глюкостеромы или глю~ коандростеромы или опухоли других органов, продуцирующих АКТГ-подобные вещества (бронхогенный рак, рак вилочковой, щитовидной и поджелудочной желез, матки и яичников). Синдром Иценко-Кушинга
719
может развиться в результате лечебного применения кортикостероидов. При болезни и синдроме Иценко-Кушинга повышенная продукция кортикостероидов, преимущественно кортизола, приводит к состоянию гиперкортицизма, в результате чего возникают остеопороз, стероидный диабет, гипогликемический алкалоз, атрофия мышц, цен-трипетальное ожирение (отложение жира на верхней половине тела при худых конечностях), матронизм (багрово-цианотичный цвет лица), стрии на коже бедер, живота, груди.
У 75-80% женщин заболевание протекает с нарушениями половой функции: олиго-, опсо- или аменореей (Aron D.C. et al., 1990), бесплодием, гирсутизмом и угревой сыпью. Нередко эти симптомы выступают на первый план.
Начало болезни во время беременности - не редкость. Это сочетание создает большие диагностические трудности, так как ряд симптомов болезни Иценко-Кушинга и беременности одинаков: стрии на животе, пигментация кожи, снижение толерантности к глюкозе, утомляемость, появление признаков гестоза с артериальной гипертензией, отеками, увеличением в несколько раз кортизола в крови.
Диагностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга базируется на выявлении клинических симптомов заболевания, данных гормонального и рентгенологического исследований. При болезни Иценко-Кушинга повышена скорость секреции кортизола, увеличена экскреция 17-ОКС с мочой, имеются нарушения суточного ритма и повышение 17-ОКС в плазме крови. При физиологической беременности отсутствуют дневные колебания уровня кортизола в плазме крови, отсутствует снижение уровня кортизола в плазме крови при пробе с дексаметазоном, ниже уровень 17-ОКС в моче.
Диагноз заболевания может быть подтвержден ультразвуковым исследованием надпочечников. Компьютерная томография беременным противопоказана.
Беременность у женщин, страдающих активной фазой болезни или синдрома Иценко-Кушинга, встречается не часто. Только у 4-8% женщин появляется беременность, в активной стадии болезни. К 1992 г. было опубликовано всего 121 наблюдение таких пациенток (Nakayama N. et al., 1992).
Большинство женщин, страдающих болезнью Иценко-Кушинга, поступают в родовспомогательные учреждения после эффективного лечения, поскольку у нелеченных больных имеется аменорея, бесплодие. Мы наблюдали 45 беременных женщин, лечившихся до беременности (Ш ехтман М.М и соавт., 1980).
720
Для лечения болезни Иценко-Кушинга в настоящее время применяются различные методы: медикаментозный (хлодитан, парлодел, пе-ритол и др.), лучевой и хирургический. В ранней стадии заболевания проводится симптоматическая терапия.
При легкой форме и средней тяжести болезни Иценко-Кушинга применяется рентгенотерапия межуточно-гипофизарной области.
Показанием к хирургическому лечению болезни Иценко-Кушинга являются формы заболевания с быстро прогрессирующим течением, а также случаи отсутствия стойкой ремиссии после облучения диэнцефально-гипофизарной области. Производится транссфеноидальное удаление опухоли гипофиза. Операция показана и при наличии гормональноактивной опухоли коры надпочечника. В этих случаях производится двухэтапная двусторонняя тотальная адреналэктомия или чрезвенозная деструкция одного или обоих надпочечников с последующей заместительной гормонотерапией.
Обращает на себя внимание, что более чем в 1/2 случаев проявление болезни Иценко-Кушинга связано с неблагоприятным течением и исходом беременности (тяжелая нефропатия, повышенная кровопотеря в родах, тяжелая послеродовая инфекция, рождение мертвого ребенка). Aron D.C. et al. (1992) описали случаи возникновения болезни Иценко-Кушинга у беременных с последующим спонтанным выздоровлением после родов. Авторы указывают на роль плацентарного кортикотропин-рилизинг-фактора, секреция которого прекращается с выделением плаценты.
Нередко бурное развитие симптомов гиперкортицизма во время беременности расценивается как тяжелая форма гестоза, однако после оперативного прерывания беременности отмечается прогрессирование заболевания и в дальнейшем уточняется диагноз.
Развитие беременности в активной фазе болезни является неблагоприятным как для матери, так и для плода.
Данные литературы (Пищулин А.А., Удовиченко О.В., 1995) свидетельствуют о том, что беременность у этих женщин часто прерывается на ранних стадиях, отмечается значительное повышение артериального давления, присоединение гестоза. Высокая гипертензия приводит к недостаточности плаценты и внутриутробной смерти плода, выкидышам. Для матери возникает опасность тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечная недостаточность, отек легких и кровоизлияния в жизненно важные органы.
Более благоприятные исходы для матери и плода наблюдаются у женщин с болезнью Иценко-Кушинга в стадии ремиссии после соот
721
ветствующей терапии. Следует отметить, что только у части беременных сохраняется стойкая ремиссия заболевания, у большинства больных беременность развивается на фоне остаточных явлений основного заболевания, таких как нарушение жирового обмена, отсутствие стабилизации артериального давления, гирсутизм, нарушение углеводного обмена (результаты проб на толерантность к глюкозе близки к таковым при диабетическом типе). Артериальная гипертензия, не являющаяся признаком гестоза, наблюдалась нами у 13,3% больных, давление было повышено умеренно.
После успешного лечения болезни Иценко-Кушинга у многих женщин восстанавливается генеративная функция. Однако способность к зачатию остается пониженной. Несмотря на клиническую и биохимическую ремиссию, у 41% больных долго сохраняются менструальные нарушения. Причиной их являются необратимые дистрофические изменения яичников или их склеротическое перерождение (Макеев С.А., 1990).
Течение беременности зависит от исходного состояния женщины. Лишь при стойкой ремиссии заболевания беременность протекает без осложнений. По нашим наблюдениям, нормальное течение беременности было лишь у 30% женщин с болезнью Иценко-Кушинга. В остальных случаях наблюдались различные осложнения беременности: угрожающий выкидыш и преждевременные роды, гестозы. Характерным является поздний выкидыш при сроке беременности 23-25 нед. Обычно при этом выявляется гиперандрогения, свойственная болезни Иценко-Кушинга. Экскреция 17-КС повышается.
Наиболее серьезным осложнением беременности у больных, страдающих болезнью Иценко-Кушинга, является развитие гестоза, что наблюдается у каждой третьей больной. Симптомы нефропатии появляются в относительно ранние сроки беременности. У таких беременных наблюдаются высокая гипертензия, отеки, протеинурия. Тяжелое течение гестоза требует проведения комплексной интенсивной терапии и в некоторых случаях досрочного родоразрешения.
Течение родового процесса у большинства женщин с болезнью Иценко-Кушинга бывает осложненным: часто наблюдается развитие упорной слабости родовых сил, нефропатии в родах, внутриутробной асфиксии плода. Осложненное течение родов служит причиной высокой частоты оперативных вмешательств (до 40%).
Патологическое течение беременности и родов при болезни Иценко-Кушинга в известной мере связано с особенностями гормонального баланса. При определении гормонального статуса у беременных с болезнью Иценко-Кушинга выявляются соотношения, значительно отличающиеся от нормальных. Установлено увеличение экскреции 17-КС и
722
17-ОКС; незначительное увеличение количества прегнандиола и прегнантриола, что можно связать с гиперфункцией коры надпочечников у этих беременных. Значительно снижена экскреция эстрогенов, особенно - эстриола.
Новорожденные дети матерей с болезнью Иценко-Кушинга находятся в тяжелом состоянии, так как около 10% из них являются глубоко недоношенными, у 17% наблюдается врожденная гипотрофия, 20% имеют выраженную макросомию, обусловленную нарушением углеводного обмена у матери. Дети матерей, находившихся во время беременности в острой стадии заболевания, страдают от избытка глюкокортикоидов. У них нередки врожденные уродства (типично расщепление неба), неонатальная надпочечниковая недостаточность, гипогликемия, респираторный дистресс-синдром, диабетическая фетопатия (Пищулин А.А., Удовиченко О.В., 1995). Лишь при наличии стойкой ремиссии заболевания у матери наблюдается рождение здоровых доношенных детей. Р.А.Ману-шарова и соавт. (1990) обследовали 20 детей в возрасте от 6 мес. до 13 лет, родившихся у матерей с болезнью или синдромом Иценко-Кушинга, находившихся в стадии ремсиссии. Все дети были практически здоровы; масса тела, рост, становление статических и моторных функций у них соответствовали возрасту. Патологические изменения внутренних органов отсутствовали. Содержание тестостерона и пролактина соответствовало возрастно-половой норме, уровень кортизола в крови, экскреция 17-КС и 17-ОКС с мочой находились в пределах возрастной нормы. Таким образом, сдвигов в эндокринной системе выявлено не было.
Учитывая тяжесть состояния женщины и неблагополучные исходы для плода, беременность при активной стадии болезни или синдрома Иценко-Кушинга следует считать противопоказанной. Р.А.Манушарова и соавт. (1990) считают, что беременность противопоказана и в стадии неполной клинической и гормональной ремиссии заболевания. Продолжение беременности допустимо лишь при состоянии стойкой ремиссии, достигнутой соответствующим лечением. При этом специфическое лечение не требуется.
В активной фазе болезни рекомендуется прерывание беременности. Если больная отказывается от него, то в I триместре показано хирургическое лечение (адреналэктомия, аденэктомия гипофиза). Средств консервативной терапии, к сожалению, нет. Метирапон в нашей стране не зарегистрирован. Парлодел недостаточно эффективен. Хлодитан - высокотоксичный препарат. Перитол обладает эмбриотоксичным действием. Трилостан тормозит продукцию прогестерона плацентой, это может вызвать прерывание беременности. Во II триместре также возможна оперативная тактика. В III триместре при отсутствии угрозы для жизни матери
723
и плода допустимо пролонгирование беременности до срока своевременных родов, симптоматическое лечение осложнений. Родоразреше-ние предпочтительно путем кесарева сечения. В родах показана интенсивная глюкокортикоидная терапия для предупреждения надпочечниковой недостаточности. При ухудшении течения болезни Иценко-Кушинга проводится досрочное родоразрешение и оперативное или консервативное лечение болезни Иценко-Кушинга.
При ведении беременных с болезнью Иценко-Кушинга мы считаем необходимым в связи с осложнением течения беременности и родов относить их к группе “риска”. Беременные, страдающие болезнью Иценко-Кушинга, должны находиться под внимательным наблюдением акушера и эндокринолога.
Во время беременности у этих больных должен проводиться тщательный контроль за массой тела, наличием отеков, цифрами артериального давления. Рекомендуется диета с ограничением солей и углеводов, витаминотерапия.
При появлении осложнений в течении беременности показана немедленная госпитализация. При явлениях угрожающего прерывания беременности проводится терапия, снижающая возбудимость матки, и по показаниям - гормональное лечение.
Дри ведении родов у этих больных следует учитывать часто возникающую слабость родовых сил, что требует своевременной диагностики и терапии этого осложнения.
В заключение следует указать, что при сочетании беременности и болезни Иценко-Кушинга наиболее благоприятные результаты для матери и плода наблюдаются лишь в тех случаях, когда заболевание, возникшее в молодом возрасте, было своевременно диагностировано, а проведенное лечение привело к стойкой ремиссии.
Женщины с болезнью или синдромом Иценко-Кушинга в активной стадии болезни или уже имеющие детей должны предохраняться от беременности. Пероральные контрацептивные средства им противопоказаны ввиду их побочного действия на сердечно-сосудистую и кроветворную системы, уже пораженные болезнью. Целесообразнее пользоваться внутриматочными контрацептивами.
Сочетание беременности и хронической недостаточности надпочечников наблюдается у женщин с болезнью Аддисона, у больных, перенесших тотальную двустороннюю адреналэктомию, а также у женщин, длительно получавших стероидные гормоны по поводу различных заболеваний (бронхиальная астма, системная склеродермия, болезни крови и пр.).
В основе патогенеза большинства симптомов хронической недостаточности надпочечников лежит понижение продукции кортизола и
724
альдостерона. Дефицит глюкокортикоидов вызывает адинамию, сердечно-сосудистые нарушения, желудочно-кишечные расстройства, спонтанную гипогликемию. Недостаточность секреции минералокортикоидов приводит к нарушениям солевого обмена, дегидратации, гипотензии. При хронической недостаточности надпочечников повышается продукция АКТГ и меланоцитостимулирующего гормона гипофиза.
Наиболее частыми симптомами хронической недостаточности надпочечников являются адинамия, пигментация, артериальная гипотензия, потеря массы тела, диспепсические явления, приступы болей в животе, нервно-психические расстройства.
Диагноз подтверждается данными лабораторных исследований: уровень кортизола в крови и выделение 17-ОКС и 17-КС с мочой снижены. При пробах с АКТГ не наблюдается повышение этих показателей.
Грозным проявлением заболевания является развитие аддисонического криза или острой недостаточности коры надпочечников. Возникновению криза способствуют инфекционные заболевания, интоксикация, психические травмы, хирургические вмешательства, беременность и роды. Клинические симптомы криза связаны с нарастающей дегидратацией организма, сосудистым коллапсом, нарушением функции почек.
Лечение больных с хронической недостаточностью надпочечников заключается в проведении заместительной терапии стероидными гормонами, одни из которых обладают только глюкокортикоидными свойствами - дексаметазон и триамцинолон. Препараты группы дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА) вызывают исключительно мииералкорти-коидный эффект. Гидрокортизон, преднизолон, преднизон - препараты в основном глюкокортикоидного действия, но в минимальной степени обладающие минералокортикоидными свойствами.
Беременность у больных с хронической недостаточностью надпочечников до широкого применения в клинике стероидных гормонов наблюдалась крайне редко и сопровождалась высокой материнской смертностью, которая достигала 80%.
За последние четыре десятилетия в связи с широким использованием стероидных гормональных препаратов в клинической практике число наблюдений беременности и родов у женщин с хронической недостаточностью надпочечников увеличилось. Осуществление заместительной терапии кортикостероидами привело к восстановлению генеративной функции у женщин с болезнью Аддисона. Кроме того, увеличивается число беременных, у которых длительное лечение стероидными гормональными препаратами в связи с различными экстрагенитальными заболеваниями способствовало понижению функции коры надпочечников. Во время беремен
725
ности, особенно в родах и раннем послеродовом периоде, у этих женщин возможно развитие аддисонического криза.
В последнее время возрастает число публикаций о беременности у женщин, подвергшихся тотальной двусторонней адреналэктомии в связи с заболеваниями надпочечников.
По нашим наблюдениям, при сочетании беременности и хронической недостаточности надпочечников имеется реальная опасность для жизни женщины, которая должна быть предупреждена правильным назначением стероидных гормонов. При ведении беременных с хронической недостаточностью надпочечников особое внимание необходимо обращать на три периода, наиболее опасных в отношении развития аддисонического криза: 1 - ранние сроки беременности; 2 -роды и 3 - ранний послеродовой период.
1	период - наступление беременности. У большинства больных ухудшается состояние, что связано с повышением потребности организма в гормонах коры надпочечников во время беременности. Кроме того, у этих больных нередко развивается ранний токсикоз беременных, который приводит к нарушению электролитного обмена, потере жидкости, гипогликемии и гипохлоремии.
2	период - момент родов. Он требует значительного напряжения защитно-приспособительных сил организма женщины и протекает при повышенной кортикостероидной функции организма.
3	период - ранний послеродовый период. Опасность криза на этом этапе гестации связана с удалением из организма матери плода и плаценты как гормонально-активного комплекса. Кроме того, свойственный первым суткам после родов усиленный диурез приводит к значительному выделению жидкости и солей. В связи с этим необходимо отметить, что в ряде случаев коллапс, развивающийся после родов, может быть обусловлен острой надпочечниковой недостаточностью в связи с приемом стероидных препаратов в прошлом. Указанные критические периоды требуют особо пристального внимания и усиления заместительной терапии.
Изучение особенностей течения заболевания при беременности показало, что со второй половины беременности в состоянии больных наступает значительное улучшение и снижается необходимость в заместительной стероидной терапии. Определение экскреции 17-КС и 17-ОКС обнаружило их повышение по мере прогрессирования беременности.
Эти данные свидетельствуют о возникновении дополнительных источников образования стероидных гормонов во время беременности. Полагают, что при беременности изменяется метаболизм кортизола.
726
Возможна компенсаторная продукция стероидов надпочечниками плода. Участие надпочечников плода в секреции кортикостероидов демонстрируется более высоким содержанием кортикостероидов в пуповинной крови у детей матерей с удаленными надпочечниками по сравнению с таковым у детей здоровых матерей.
Уменьшение симптомов гипокортицизма можно было бы также объяснить и влиянием плацентарных гормонов (прогестерона и плацентарного лактогена) на обменные процессы в организме беременной. Однако соотношение фракций эстрогенов оказалось таким же, как и при нормальной беременности.
Беременность у больных с хронической недостаточностью надпочечников довольно часто осложняется развитием токсикозов. Возникновение раннего токсикоза беременных, по всей вероятности, связано с нарушением обменных процессов при пониженном содержании кортикостероидов в крови. Симптомы гестоза могут быть вызваны передозировкой стероидных гормонов, так как после снижения дозы преднизолона отмечается исчезновение отеков и нормализация артериального давления. У этих больных наблюдается пролонгирование беременности, роды наступают на 10-12 дней позже обычного срока, что, возможно, связано с низкой продукцией эстрогенов.
При сочетании беременности и хронической недостаточности рад-почечников особо важное значение приобретает заместительная терапия стероидными гормональными препаратами.
При ее проведении необходимо учитывать критические периоды, опасные в смысле развития аддисонического криза (ранние сроки беременности, роды и первые сутки послеродового периода), а также возможность оперативных вмешательств во время беременности и в родах.
Заместительная стероидная терапия у беременных проводилась нами при тщательном контроле за общим состоянием больной, массой ее тела, артериальным давлением и данными лабораторных исследований (соотношение электролитов, уровень сахара в крови, экскреция 17-КС и 17-ОКС с мочой). Подобных беременных необходимо оберегать от физических и психических напряжений, травм, инфекций, так как даже небольшое напряжение может привести к острой недостаточности надпочечников. С учетом критических периодов в течении гестационного процесса заместительная стероидная терапия усиливалась в ранние сроки беременности, в родах и послеродовом периоде и при оперативных вмешательствах (аборт, кесарево сечение).
В первой половине беременности мы назначали преднизолон по 10-15 мг/сут и ДОКСА по 5 мг внутримышечно через 2 дня (за исключением больных, которым была произведена подсадка ДОКСА)
727
Обычно со второй половины беременности дозировку преднизолона уменьшали, доводя к концу беременности до 5 мг, и отменяли инъекции ДОКСА, так как к этому времени отмечалось повышение уровня кортикостероидов в крови и их метаболитов в моче беременных.
Несмотря на значительное улучшение состояния женщины в третьем триместре беременности, гормональное лечение не прекращали из-за опасности истощения надпочечников плода. С другой стороны, при передозировке гормонов у 2 больных в конце беременности мы наблюдали развитие нефропатии.
Кроме гормонального лечения, беременным рекомендовалось полноценное питание с добавлением к пищевому рациону до 10 г поваренной соли и ограничением солей калия.
Всем беременным назначалась аскорбиновая кислота до 1 г/сут.
В результате проведения заместительной терапии преднизолоном у наблюдаемых беременных не отмечались нарушения в электролитном гомеостазе в течение беременности.
При ведении родов у больных с хронической недостаточностью надпочечников мы придерживались выжидательной тактики, разделяемой большинством клиницистов.
Следует предупреждать затяжные роды, проводить интенсивное обезболивание, кровопотеря в родах должна быть минимальной или полностью возмещенной. Оперативные вмешательства в родах следует предпринимать только по акушерским показаниям, принимая во внимание опасность операции для больных с недостаточностью коры надпочечников, исходя из положения, что при физиологических родах уровень кортикостероидов в 2-3 раза возрастает по сравнению с уровнем в конце беременности.
В родах мы применяем следующую интенсивную терапию: с началом родовой деятельности роженицам вводили внутримышечно гидрокортизон (до 75 мг), ДОКСА 5 мг, в дальнейшем при тщательном наблюдении за состоянием больной, динамикой артериального давления продолжали введение гидрокортизона по 75 мг и ДОКСА по 5 мг каждые 5-6 ч. При снижении артериального давления ниже 110/70 мм рт. ст. дозу вводимых гормональных препаратов увеличивали. В первом периоде родов внутривенно капельно вводили 500 мл 5% раствора хлорида натрия с 1 мл 0,06% раствора коргликона и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
В случае предстоящего оперативного родоразрешения в плановом порядке за сутки до операции назначали гидрокортизон по 50 мг внутримышечно 3 раза в течение дня. Утром в день операции внутримышечно
728
вводили 75 мг гидрокортизона, а в ходе операции внутривенно капельно 75-100 мг водорастворимого гидрокортизона, разведенного в физиологическом растворе. Операцию кесарева сечения производили под эндотрахеальным наркозом с применением нейролептанальгезии. С началом операции проводили гемотрансфузию. С.А.Макеев (1990) считает более безопасным и контролируемым методом обезболивания эпидуральную анестезию, позволяющую избежать возможных осложнений, связанных с общим обезболиванием.
В первые сутки после родоразрешения проводили ту же терапию, что и в родах. В послеоперационном периоде необходимо обезболивание и введение жидкостей. Следует отметить, что при передозировке стероидных гормонов возникают преходящая гипертензия, отечный синдром, наблюдаются диспепсические явления. В последующие дни после родов или оперативного родоразрешения дозировки вводимых гормональных препаратов постепенно снижали под контролем артериального давления и данных лабораторных методов исследования (17-КС и 17-ОКС). Начиная с третьих суток, дозу гормональных препаратов уменьшали. На 3-4-е сутки назначали гидрокортизон 50 мг через 8 ч и ДОКСА 5 мг раз в сутки; на 5-6-е сутки - гидрокортизон 50 мг 2 раза в день и преднизолон 10-15 мг, на 7-8-е сутки - гидрокортизон 50 мг утром и 10-15 мг преднизолона.
В дальнейшем больных переводили на фиксированные дозы преднизолона, применявшиеся ими ранее. Проведение указанных мероприятий в родах и при операции кесарева сечения обеспечивало достаточную компенсацию обменных нарушений у данных больных. Случаев острой надпочечниковой недостаточности не наблюдалось. В связи с повышенной чувствительностью этих больных к инфекции показано назначение после родов и в особенности после операции кесарева сечения антибиотиков широкого спектра действия. Имеются указания на частое развитие мастита и инфекционных поражений мочевыводящих путей у этой группы больных. Лактацию у рожениц с хронической недостаточностью надпочечников следует считать нежелательной.
Досрочное прерывание беременности у больных, страдающих недостаточностью надпочечников, представляет большую опасность из-за возможности развития аддисонического криза. Поэтому прерывание беременности в каждом отдельном случае должно быть строго обосновано. Эту операцию целесообразнее проводить до 3 мес. беременности с применением усиленной стероидной терапий.
Особый интерес представляет состояние детей, родившихся у матерей с хронической недостаточностью надпочечников. По данным литературы, относящейся к 100 родам при хронической недостаточности надпочечников, рождение мертвых детей произошло в 3 случаях,
729
аномалии развития отмечены у 2 детей: один с анэнцефалией и у одного ребенка имелась легкая синдактилия. Особого внимания заслуживает возможность развития адреналовой недостаточности в первые сутки после рождения, которая носит преходящий характер в ответ на подавляющее действие больших доз стероидных гормональных препаратов, введенных в материнский организм во время родов. Клинически это выражается в эксикозе, коллапсе, дыхательной недостаточности.
Новорожденным с признаками недостаточности надпочечников назначаются гидрокортизон по 5-7,5 мг внутримышечно 2 раза в день, вливания изотонического раствора хлорида натрия и глюкозы. Доза гидрокортизона снижается к 5-6-му дню жизни, когда состояние детей обычно нормализуется.
Мы полагаем, что во всех случаях применения больших доз кортикостероидов в родах необходимо назначать поддерживающие дозы этих гормонов в раннем неонатальном периоде.
Анализ течения беременности и родов у больных с хронической недостаточностью надпочечников показал, что при условии адекватной заместительной терапии стероидными гормональными препаратами генеративная функция существенно не нарушается. Однако продолжение беременности у женщин с данной тяжелой эндокринной патологией сопряжено с известным риском для жизни женщины. Особо важным является тщательный контроль за состоянием беременной и проведением адекватной заместительной стероидной терапии, которая должна быть усилена в ранние сроки беременности и особенно в родах, а также в раннем послеродовом периоде.
Актуальность изучения особенностей течения беременности и родов при пониженной функции коры надпочечников заключается еще и в том, что в настоящее время в клинике широко применяется лечение стероидными гормональными препаратами различных заболеваний, что может приводить к стертым формам снижения функции коры надпочечников. Во время беременности и особенно родов эти функциональные нарушения деятельности коры надпочечников могут проявиться в большей степени, в связи с чем и возникает необходимость стероидной терапии.
Особого внимания заслуживает сочетание беременности и таких форм патологии надпочечников, как первичный альдостеронизм (синдром Конна) и феохромоцитома. Оба заболевания можно отнести к особым формам симптоматической гипертензии.
В акушерской практике довольно часто встречаются случаи артериальной гипертензии при беременности. В этой связи перед врачом возникает ряд сложных вопросов по уточнению причины гипертензии,
730
допустимости продолжения беременности, ведению беременности и родов. Среди эндокринных симптоматических гипертензий у беременных встречаются гипертензии, возникающие при нарушении функции коры надпочечников (болезнь Иценко-Кушинга, синдром Конна) и мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома).
Д. Конн (D. Conn) описал синдром первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна), морфологической основой которого является доброкачественная альдостеронпродуцирующая аденома надпочечника. В редких случаях выявляются карциномы, продуцирующие альдостерон. Синтез альдостерона при этом заболевании увеличен в 40-100 раз, гидрокортизона - в 2-5 раз, кортикостерона - в 2-4 раза. Первичный гиперальдостеронизм чаще встречается у женщин (в 73%), 48% больных находятся в возрасте от 25 до 40 лет; это заболевание служит причиной 0,5-4% случаев артериальной гипертензии (Арабидзе Г.Г., Чихладзе Н.М., 1991).
Основные клинические признаки синдрома Конна обусловлены значительными нарушениями метаболизма электролитов. Гиперсекреция альдостерона, действуя непосредственно на дистальные отделы канальцев почек, увеличивает реабсорбцию натрия и перераспределение внутри- и внеклеточных ионов калия и натрия с накоплением последнего в клетках. Это ведет к утолщению стенки сосудов, сужению их просвета и повышению чувствительности к прессорным влияниям. Избыточно продуцируемый альдостерон увеличивает реабсорбцию натрия, одновременно способствуя усиленному выделению с мочой калия и Н* ионов. Задержка натрия лежит в основе гипертензии.
Клинические признаки первичного альдостеронизма подразделяются на три основные группы: 1 - нейромышечные симптомы, связанные с гипокалиемией и потерей Н* ионов: мышечная слабость, перемежающиеся параличи, парестезии, судороги, тетания; 2 - почечные симптомы: полидипсия, полиурия, никтурия, умеренная протеинурия, щелочная реакция мочи; 3 - симптомы, связанные с гипертензией: постоянные головные боли, изменения глазного дна, гипертрофия сердца, стойкая диастолическая гипертензия. Для первичного гиперальдостеронизма характерно отсутствие периферических отеков.
Диагноз первичного альдостеронизма основывается на наличии указанных признаков, а также специальных лабораторных и рентгеноурологических исследований. К характерным инструментально-лабораторным признакам первичного альдостеронизма относятся: 1) гипертензия; 2) гипокалиемия ниже 3 ммоль/л, повышение коэффициента Na/ К в плазме выше 32; 3) гиперальдостеронурия (норма - до 10 мкг/сут. -27,7 нмоль); 4) гипоренинемия или нулевая активность ренина в крови;
731
5) нормальная секреция 17-оксикортизона. Большое диагностическое значение имеют полиурия (никтурия) с низкой относительной плотностью мочи, протеинурия со щелочной или нейтральной реакцией мочи. Топическая диагностика синдрома Конна осуществляется с помощью пневморетроперитонеума и томографии надпочечников.
Первичный альдостеронизм полностью излечим при оперативном удалении опухоли, если операция производится до развития необратимых изменений сосудов и паренхимы почек в результате длительной гипертензии.
В литературе имеются указания, что первичный альдостеронизм в 2,5 раза чаще наблюдается у женщин и появляется во время беременности или вскоре после нее. Это позволило высказать предположение, что доброкачественная аденома коры надпочечника развивается в ответ на стимулирующее воздействие на клубочковую зону надпочечника половых гормонов при беременности.
Сочетание первичного альдостеронизма и беременности встречается редко. В литературе имеются сообщения о неблагоприятных исходах беременности: в результате преждевременной отслойки плаценты роды происходят мертвым плодом. Мы наблюдали двух пациенток, у которых вскоре после оперативного лечения первичного альдостеронизма наступила беременность.
У одной из них была удалена альдостерома правого надпочечника через 2 года после начала заболевания. Через год наступила беременность. Проводился тщательный контроль состояния беременной и плода. Отклонений от нормальных показателей не выявлялось. Произошли своевременные самопроизвольные роды живым ребенком с массой тела 3800 г, ростом 55 см. При дальнейшем наблюдении диагностирован рецидив первичного альдостеронизма.
У другой больной по поводу синдрома Конна была произведена тотальная правосторонняя адреналэктомия. Через полгода после операции наступила беременность и начала нарастать симптоматика заболевания: появились головные боли, слабость, онемение рук, артериальное давление повысилось до 160/100 мм рт. ст. Резкое ухудшение состояния больной, наступившее в период развития беременности, позволило нам выставить показания для искусственного прерывания беременности с рекомендацией последующего обследования в условиях эндокринологического отделения.
В обоих случаях имела место типичная клиническая картина первичного альдостеронизма. Однако в первом случае полное хирургическое излечение позволило благополучно завершить беременность, во
732
втором - наличие поражения второго надпочечника и ухудшение состояния, вызванное беременностью, заставили преждевременно прервать беременность.
Наши наблюдения указывают на несомненно отрицательное влияние беременности на течение первичного альдостеронизма. Беременность при этом заболевании следует считать противопоказанной.
Феохромоцитома - катехолам ин продуцирующая доброкачественная опухоль, которая может происходить из мозгового слоя надпочечников и вненадпочечниковой хромафинной ткани. Феохромоцитома встречается примерно у 0,3-1% больных с повышенным артериальным давлением. Наиболее часто поражаемый возраст - 30-40 лет. Клиническая картина отличается полиморфизмом, в связи с чем De Coursy назвал эту опухоль “великим эмитатором”. Злокачественные опухоли - феохромобластомы гормонально не активны и обычно не вызывают повышения артериального давления; они встречаются в 10-30 раз реже феохромоцитомы.
Опухоли хромафинной ткани могут располагаться в любом месте: от полости черепа до малого таза и могут быть множественными. В 96% случаев опухоль располагается в брюшной полости или забрюшинном пространстве.
Ведущим клиническим признаком феохромоцитомы является пароксизмальная гипертензия, кризы которой возникают на фоне нормального или повышенного артериального давления. Во время криза появляются головная боль, бледность кожных покровов, потливость, тахикардия, тошнота, рвота, слабость, дрожание тела, боли в сердце, боли в брюшной полости. Кризы, вызванные выбросом адреналина, длятся не более 5-10 мин., поскольку адреналин разрушается быстро; гипертензия вследствие избытка норадреналина продолжается часами и даже сутками. Иногда указанные симптомы сопровождаются падением артериального давления, еще реже артериальное давление не меняется. При исследовании глазного дна выявляется ангионейроретипопатия или ангиопатия различной степени тяжести. Клиническая картина вне криза характеризуется похуданием, тремором рук, потливостью, тахикардией, иногда клиника похожа на тиреотоксикоз.
Поражение сердечно-сосудистой системы является одним из основных клинических признаков и наиболее частой причиной смерти у больных феохромоцитомой.
Одним из самых тяжелых осложнений феохромоцитомы является развитие неуправляемой гемодинамики, когда гипертензия сменяется гипотензией, шокоподобным состоянием, которое рассматривается как острая интоксикация катехоламинами и срыв механизмов инактивации катехоламинов. Эти осложнения могут развиться вне зависимости от
733
длительности заболевания, количества и соотношений катехоламинов, возраста и пола больных.
Изменения, вызванные избытком катехоламинов, проявляются расстройством обмена в сердечной мышце. На ЭКГ можно отметить признаки некоронарогенных некрозов миокарда, существует термин “катехоламиновый миокардит”.
Наиболее частыми неврологическими симптомами гиперкатехо-ламинемии являются головная боль, тяжесть в голове, особенно в затылочной области, при тяжелых кризах - кровоизлияние в мозг. Возможны даже психические нарушения.
Феохромоцитома может проявляться признаками, напоминающими хронические желудочно-кишечные заболевания, и симулировать абдоминальную катастрофу (холецистит, язвенную болезнь, кишечную непроходимость). Так как углеводный обмен регулируется катехоламинами, при феохромоцитоме могут наблюдаться симптомы, напоминающие сахарный диабет: гипергликемия, глюкозурия, особенно во время кризов.
В акушерстве феохромоцитома может симулировать гестозы, разрыв матки, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.
При подозрении на феохромоцитому необходимо определить экскрецию катехоламинов и их метаболита ванилилминдальной кислоты (ВМК) в суточной моче или в 3-часовой порции мочи, собранной сразу после гипертонического криза. Уровень в моче ВМК выше в 1000 раз, чем адреналина, и в 100 раз, чем норадреналина. При феохромоцитоме экскреция катехоламинов резко возрастает, особенно экскреция ВМК. Наличие феохромоцитомы не вызывает сомнений при экскреции с мочой в сутки более 30 мкг адреналина, 100 мкг норадреналина и 6 мг ванилилминдальной кислоты (Малков Я.Ю., Карпова О.Е., 1986). Во время катехоламиновых кризов выделяется гораздо больше биогенных аминов, чем во время кризов, вызванных гипертонической болезнью. При определении содержания ВМК из диеты следует исключить кофе, ванилин, овощи и фрукты.
Для диагностики феохромоцитомы применяются и фармакологические пробы, блокирующие периферическое вазопрессорное действие катехоламинов. Проба с тропафеном: вводят в вену 1 мл 2% раствора тро-пафена; при феохромоцитоме через 1 мин. систолическое давление снижается на 30-40 мм рт. ст., а диастолическое - на 20-25 мм рт. ст. Проба с фентоламином: 5 мг фентоламина вводят в вену или в мышцу; проба положительна, если через 2 мин. систолическое давление снижается на 30-35 мм рт. ст., а диастолическое - на 20-25 мм рт. ст. У больных с гипертензией другой этиологии колебания артериального давления при
734
проведении проб менее выражены. Пробы, провоцирующие выброс катехоламинов (проба с гистамином), беременным противопоказаны, поскольку возможны летальные исходы, ибо гипертензивный эффект предсказать невозможно.
Для топической диагностики опухоли используются следующие методы: выделительная урография, томография грудной клетки, пресак-ральное введение кислорода с последующей томографией надпочечников, ангиография, катетеризация нижней полой вены с определением содержания катехоламинов на разных уровнях, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс. Беременным все эти методы противопоказаны. Может быть использовано только ультразвуковое сканирование.
Радикальное лечение феохромоцитомы заключается в удалении опухоли, а в случае неуправляемой гемодинамики, которая не купируется применением а- и Р-адреноблокаторов, сердечных средств, кортикостероидов, оксигенотерапии в течение 3-4 ч, операция выполняется ургентно. К плановой операции проводится подготовка а-адреноблокаторами в течение 3 недель.
В случае развития гипертонического криза, вызванного феохромоцитомой, М.С.Кушаковский (1982, 1995) рекомендует следующую схему. Поднимают головной конец кровати под углом 45° для ортостатического снижения артериального давления, затем вводят внутривенно 5 мг а-адреноблокатора фентоламина (5 мг сухого препарата в ампуле растворяют в 1 мл воды для инъекций), затем повторяют введение этой дозы каждые 5 мин. до снижения артериального давления. Вместо фентоламина можно использовать а-адреноблокатор тропафен, который вводится внутривенно струйно медленно в дозе 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора). В дополнение к основной терапии можно применять дроперидол внутривенно или внутримышечно (1 мл 0,25% раствора). Можно также вводить внутривенно капельно а-р-адреноб-локатор лабеталол: 2 мл 1% раствора (Руксин В.В., 1995). Гипотензивные средства другого механизма действия обычно не эффективны.
Вне кризов лечение осуществляется а-адреноблокаторами, а при значительном продуцировании опухолью адреналина, о чем свидетельствуют тахикардия и другие аритмии, назначают р-адренобло-каторы или а-Р-адреноблокатор лабеталол.
Сочетание беременности и феохромоцитомы встречается сравнительно редко. В литературе описано около 100 больных феохромоцитомой, у которых заболевание сочеталось с беременностью. Феохромоцитома у беременных - тяжелое осложнение, приводящее к высокой материнской (41%) и перинатальной (400-500%о) смертности. Симптомы заболевания
735
ослабевают после родов, но усиливаются при каждой последующей беременности. Рекомендуется обращать внимание на семейный анамнез, так как есть мнение, что феохромоцитому следует рассматривать как аутосомный доминантный признак.
Клиническая картина у беременных мало отличается от таковой у небеременных с феохромоцитомой. Однако внезапная смерть или развитие шока у беременных могут быть вызваны обезболиванием или первыми родовыми схватками. Классический криз у беременных может развиться после перемены положения тела, вследствие механического давления беременной матки в последнем триместре беременности, при схватках в родах, даже при шевелении плода.
Следует отметить, что диагноз чаще всего ставится после родов или после смерти больной.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с тяжелыми формами гестоза, памятуя о том, что отеки и протеинурия не свойственны феохромоцитоме. Часто во время беременности ошибочно ставится диагноз тиреотоксикоза, невроза, эпилепсии, острой акушерской патологии - разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Высокая перинатальная смертность у больных феохромоцитомой связана с уменьшением маточно-плацентарного кровотока из-за большого содержания катехоламинов в материнской крови; резкое повышение артериального давления во время криза может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; наконец, повреждающее воздействие на плод могут оказать катехоламины, которые в пуповинной крови во время криза находятся в повышенном количестве. Единственное радикальное лечение - это немедленное удаление опухоли в любом сроке беременности. Однако при доношенной беременности предложены 3 тактических варианта: 1) родоразрешение через естественные родовые пути с последующим удалением опухоли; 2) кесарево сечение с последующим удалением опухоли; 3) одновременно кесарево сечение и удаление опухоли.
Нам представляется первый вариант неправильным. Родоразрешение через естественные родовые пути опасно для матери, так как в родах или в первые часы после них умирает каждая третья роженица.
В случае выявления феохромоцитомы в Ш триместре беременности можно попытаться продолжить беременность до сроков, при которых плод родится жизнеспособным, при систематическом лечении препаратами а- и p-блокируюшего действия. При отсутствии эффекта от лечения или при развитии состояния неуправляемой гемодинамики показана эк
736
стренная операция - удаление опухоли с одновременным кесаревым сечением. При неуправляемой гемодинамике предпочтительно первоочередное удаление опухоли. Больным феохромоцитомой противопоказаны роды через естественные родовые пути (сокращение матки механически сдавливает опухоль и способствует увеличению выброса катехоламинов в кровь), а также прерывание беременности до удаления опухоли. Учитывая генетическую детерминированность заболевания, матери и дети должны находиться под наблюдением эндокринолога (контроль артериального давления, катехоламинов, состояния щитовидной железы).
У наблюдавшихся нами двух больных с частыми гипертоническими кризами диагноз феохромоцитомы был поставлен во время беременности, лечение фентоламином позволило пролонгировать беременность до срока родов, произвести плановое кесарево сечение. Родились живые дети в удовлетворительном состоянии. Опухоль надпочечника удалена после извлечения ребенка. У третьей больной в 26 нед. беременности развилось состояние неуправляемой гемодинамики. Произведена лапоротомия для тонической диагностики опухоли. После удаления опухоли сделано малое кесарево сечение. Больная жива. Четвертой беременной с постоянно высоким артериальным давлением в 36 нед. произведено кесарево сечение. Извлечен живой ребенок. Через 2 нед. после операции развилось состояние неуправляемой гемодинамики, гипотензия, анурия. Больная погибла.
НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Несахарный диабет - это заболевание, обязательным фактором патогенеза которого является недостаточность секреции или эффекта антидиуретического гормона гипофиза (АДГ), приводящая к снижению реабсорбции воды в дистальных отделах нефрона и в собирательных трубочках почек, полиурии с низкой относительной плотностью мочи и полидипсии.
У женщин, заболевших несахарным диабетом в детском возрасте, отмечается позднее половое созревание с нерегулярным менструальным циклом, бесплодие и невынашивание беременности.
Течение несахарного диабета во время беременности различно. Симптомы болезни могут нарастать, уменьшаться или оставаться неизменными. Клиническая картина несахарного диабета беременных типична и складывается из полиурии 3-20 л и вторичной полидипсии. Относительная плотность мочи низкая - колеблется от 1000 до 1007.
737
24 - 6552
Все случаи сочетания несахарного диабета и беременности, исходя из особенностей заболевания, можно разделить на 2 группы: 1 - несахарный диабет, развившийся в период беременности у здоровых женщин (чаще всего во втором триместре беременности), 2 - наступление беременности у женщин, страдающих несахарным диабетом.
Несахарный диабет, развившийся в период беременности у здоровой женщины, привлекает особое внимание. Это редкая форма несахарного диабета, при которой возникают транзиторные нарушения в водном обмене в результате пониженной секреции АДГ только в период беременности, причем сразу же после родов эти нарушения проходят самопроизвольно, вновь появляясь при последующих беременностях. Установлено, что эта форма несахарного диабета возникает прежде всего у лиц с наследственной формой заболевания. Известны так называемые функциональные, неврогенные формы несахарного диабета, при которых имеется нормальная секреция АДГ с периодическими декомпенсациями в результате эмоционального шока или длительного нервного напряжения. Беременность у женщин с такой формой несахарного диабета может рассматриваться как стрессовая реакция, и возникновение симптомов несахарного диабета при беременности свидетельствует о существовании ранее скрыто протекавшего нарушения секреции АДГ. Другая гипотеза связана с открытием высокого уровня окситоциназы и вазопрессиназы в плазме у беременных женщин. Существует мнение, что эта система препятствует наступлению преждевременных родов. Так как имеется топографическая близость области синтеза окситоцина и вазопрессина, а также большое сходство в химическом строении этих веществ, то можно предположить, что система ферментов, инактивирующих окситоцин, в результате нарушения диэн-цефалогипофизарной регуляции у некоторых беременных оказывает влияние и на повышенное разрушение вазопрессина.
Течение беременности у женщин, страдающих несахарным диабетом, не отличается какими-либо особенностями. Однако следует иметь в виду, что применение при беременности экстрактов задней доли гипофиза для лечения несахарного диабета может привести к самопроизвольному выкидышу и преждевременным родам, так как они содержат большие количества окситоцина.
Хотя несахарный диабет обусловлен недостаточностью АДГ, в половине описанных случаев он протекает с недостаточностью всех по-липептидных гормонов задней доли гипофиза, которая может проявляться только во время родов и вести к запоздалым родам, первичной слабости родовой деятельности и, значительно реже, к послеродовой
738
атонии матки. Примерно в 50% описанных случаев родов у женщин, страдающих несахарным диабетом, была установлена первичная слабость родовой деятельности, потребовавшая введения экзогенного окситоцина. В отдельных случаях эту слабость нельзя преодолеть и роды тогда должны быть закончены кесаревым сечением. Послеродовая атония матки - очень редкое осложнение родов при несахарном диабете, причем нормальное течение родов не гарантирует отсутствие этого осложнения. Нормальное течение родов в этих случаях объясняется влиянием плацентарного окситоцина и других химических соединений плацентарной природы с окситоциноподобными свойствами.
Несахарный диабет не оказывает прямого влияния на перинатальную смертность, однако частое перенашивание беременности и увеличение длительности родов оказывает отрицательное влияние на детей.
Дети, рожденные матерями, страдающими несахарным диабетом, в 1% случаев наследуют это заболевание. Несахарный диабет наследуется в основном как сцепленное с полом заболевание.
Лактация при сахарном диабете, как правило, не нарушена, но часто прекращается раньше вследствие повышенного выделения пролактина почками. Симптомы несахарного диабета при лактации могут уменьшаться. Предполагается, что кормление грудью стимулирует выход АДГ или имеет какое-либо другое влияние на водный баланс.
С лечебной целью при несахарном диабете назначают адиурекрин (экстракт высушенной задней доли гипофиза) по 50 мг 2-6 раз в сутки в зависимости от выраженности клинической картины. Но важно помнить - особенности лечения при несахарном диабете у беременных заключаются в том, что применение неочищенных экстрактов задней доли гипофиза может вызвать самопроизвольный выкидыш и преждевременные роды, поэтому необходимо при беременности применять синтетический вазопрессин, который не обладает тоническим действием на матку при полном анти диуретическом эффекте.
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ
Синдром гиперпролактинемии - это комплекс, характеризующийся галакгореей, аменореей с атрофией матки и яичников (в некоторых случаях может быть увеличение яичников, например, при поликистозе их). Заболевание обычно возникает у женщин 27-28 лет. Явления про-лактинемии наблюдаются у 1/3 женшин, страдающих бесплодием.
Гиперпролактинемия может быть физиологической (при беременности, лактации, в неонатальном периоде) и патологической. Патологи
739
24*
ческая пролактинемия бывает первичной и вторичной (симптоматической). Первичная - симптом гипоталамо-гипофизарного заболевания. Вторичная гиперпролактинемия может возникнуть при поражении некоторых периферических желез внутренней секреции, внегипо-физарных опухолях, продуцирующих пролактин, соматической патологии, нейрогенных нарушениях.
Наиболее частая причина гиперпролактинемии - гормонально-активная опухоль гипофиза пролактинома. Эти опухоли составляют 25-40% всех адено*м гипофиза.
Гиперпролактинемия может быть первично-гипоталамического (неопухолевого) генеза; в этом случае она возникает вследствие снижения тормозящего влияния гипоталамуса на секрецию пролактина.
Вторичная гиперпролактинемия может возникнуть при приеме эстрогенных пероральных препаратов с лечебной или противозачаточной целью или медикаментов, нарушающих дофаминергическую иннервацию: резерпин, церукал, допегит, морфин, седативные средства и др.
Патогенез первичной гиперпролактинемии связан с гипоталамическими нарушениями секреции пролактолиберина и пролактостатина (дофамина). Вследствие снижения образования пролактостатина или усиления образования пролактолиберина происходит пролиферация пролактофоров с возможным в последующем развитием пролактином гипофиза. В результате гиперпролактинемии происходит нарушение стероидогенеза не только в яичниках, но и в надпочечниках. Снижение продукции эстрогенов и увеличение выработки андрогенов усиливают гипоталамо-гипофизарно-гонадную дисфункцию.
Вследствие хронической гиперпролактинемии нарушается цикличность выделения ФСГ и Л Г, уменьшаются частота и амплитуда пиков секреции ЛГ, происходит торможение действия гонадотропинов на половые железы, что приводит к развитию синдрома гипогонадизма. Вследствие гиперпролактинемии возникает галакторея, менструальный цикл нарушается вплоть до аменореи (Потемкин В.В., 1997).
Морфологически при гиперпролактинемии находят микроаденому (опухоль меньше 1-2 см), реже - макроаденому гипофиза.
Больные с гиперпролактинемией предъявляют жалобы на расстройство менструального цикла, бесплодие, выделение молока из молочных желез (галакторея), не связанное с беременностью и кормлением ребенка, снижение остроты зрения, головную боль и ир. Больные нередко имеют избыточную массу тела, иногда наоборот истощены. Могут отмечаться симптомы гипотиреоза (брадикардия, запоры, бледность и пастозность век) или надпочечниковой гиперандроген и и (гирсутизм, акне, себорея).
740
Гиперсекреция пролактина является одной из основных причин бесплодия женщин. Частота эндокринного бесплодия при гиперпролактинемии колеблется от 13 до 30%.
Изменения нервной системы и органов зрения зависят от размеров опухоли и направления ее роста. При сдавлении опухолью перекреста зрительных нервов возникает битемпоральная гемианопсия (сужение полей зрения).
При лабораторном исследовании в крови определяется гиперпролактинемия. При пролактиноме она выраженная, а при неопухолевых формах синдрома гиперпролактинемия умеренная. Гиперпролактинемия выше 200 мкг/л свидетельствует о пролактиноме, даже если рентгено-логичеки турецкое седло не изменено. Значительное повышение содержания пролактина в крови на протяжении какого-то периода времени может указывать на рост аденомы гипофиза. Отмечают высокий ночной подъем уровня пролактина, превышающий его максимальные значения у здоровых людей. У больных с пролактиномой уровень гонадотропинов и СТГ в сыворотке крови снижен. Снижение уровня гонадотропинов в крови связывают с тормозящим влиянием гиперпролактинемии на их секрецию. Содержание эстрогенов и прогестерона в крови понижено, а дегидроэпиандростерона сульфата - повышено. Полагают, что уменьшение секреции эстрогенов в этом случае обусловлено не только снижением уровня гонадотропинов в крови и торможением их действия на яичники вследствие гиперпролактинемии, но и непосредственным ингибирующим влиянием пролактина на функцию яичников. При неопухолевой форме первичного синдрома гиперпролактинемии содержание гонадотропинов и СТГ в крови может быть нормальным (Мельниченко Г.А.). Нередко отмечают гиперинсулинемию.
Для оценки гипофизарных резервов пролактина используют пробы с тиролиберином (беременным противопоказана) и церукалом. Це-рукал (метоклопрамид) стимулирует секрецию пролактина. Через 2 ч после внутривенного введения 10 мг препарата содержание пролактина в крови здоровых лиц увеличивается в 10 раз по сравнению с исходным уровнем. При пролактиноме увеличение пролактина незначительное или отсутствует (Балаболкин М.И. и соавт., 1990).
При опухоли гипофиза на рентгенограмме отмечается увеличение турецкого седла и изменение его формы. Помимо аденомы гипофиза часто отмечают повышение внутричерепного давления (усиление сосудистого рисунка, пальцевые вдавления, гиперпневматизация пазухи основной кости). Для выявления микроаденом гипофиза используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию (вне беременности).
741
Первичный синдром гиперпролактинемии устанавливают на основании характерных симптомов (нарушение менструального цикла, вплоть до аменореи, бесплодие, галакторея, иногда в течение многих лет, не связанная с беременностью и кормлением ребенка) и данных дополнительного исследования, включающих в первую очередь определение в крови уровня пролактина, гонадотропных гормонов, эстрогенов, прогестерона и рентгенодиагностику (Потемкин В.В., 1997).
При ранней диагностике и своевременном лечении прогноз обычно благоприятный. При быстро прогрессирующей доброкачественной опухоли или ее злокачественном перерождении прогноз неблагоприятный. Причиной смерти могут быть гипоталамо-гипофизарная кома вследствие разрыва кисты или острого кровоизлияния в опухоль, надпочечниковая недостаточность, сдавление опухолью жизненно важных центров головного мозга.
По показаниям назначают медикаментозную или лучевую терапию, проводят гипофизэктомию или криогипофизэктомию. При идиопатической форме первичного синдрома гиперпролактинемии проводят лечение парлоделом (бромкриптином) - полусинтетическим алкалоидом спорыньи. Он стимулирует дофаминергические рецепторы и оказывает влияние, сходное с действием пролактостатина, в результате чего происходит угнетение секреции пролактина. Парлодел уменьшает лакторею, восстанавливает двухфазный менструальный цикл. Обычно овуляция наступает на 4-8-й неделе лечения. Подавляется рост аденомы гипофиза. Парлодел можно назначать женщинам, отказывающимся от гипофи-зэктомии и лучевой терапии по поводу пролактиномы. Парлодел более эффективен при первичном синдроме гиперпролактинемии вследствие гипоталамических расстройств без аденомы гипофиза.
Парлодел назначают, начиная с 1,25 мг (0,5 таблетки) 1-3 раза в день и постепенно повышая дозу до 2,5 мг (1 таблетка) 2-4 раза в день. Лечение длительное. Через 12-16 мес. лечения делают перерыв на 3-4 мес. Критерием эффективности лечения является восстановление фертильности, нормализация менструального цикла. При бесплодии, возникшем вследствие гиперпролактинемии, возможно восстановление фертильности в 75-90% случаев (Пахомова И.А. и соавт., 1984; Ladipo О.А., 1980). При отсутствии восстановления овуляции на фоне нормализации уровня пролактина в крови наряду с парлоделом назначают кломифен или хорионический гонадотропин. Лечение парлоделом продолжают вплоть до наступления беременности.
Т.В.Овсянникова и соавт. (1989) прекращали назначение препарата при задержке менструаций и длительности гипотермической фазы
742
цикла более 16-17 дней. Авторы отмечают отсутствие повышенной частоты акушерских осложнений у наблюдавшихся ими 80 женщин (угроза прерывания беременности, гестоз, самопроизвольные выкидыши и др.). Лечение парлоделом во время беременности не назначалось. Проводилась терапия спазмолитиками и витаминами на фоне лечебно-охранительного режима. У женщин с нормальной репродуктивной функцией повышение уровня пролактина начинается с 7-8 нед. беременности при увеличении концентрации гормона к родам в 8-20 раз, то есть до 4500-6500 мМЕ/л. Это важно учитывать во избежание неправильной трактовки высоких цифр пролактина у беременных женщин.
У больных гиперпролактинемией в анамнезе, несмотря на нормальное содержание пролактина в крови в циклах зачатия, уже в I триместре беременности его концентрация превышала в 5-10 раз эти величины (в среднем 3400 мМЕ/л). То есть после прекращения приема парлодела уже в первые недели беременности уровень пролактина вновь возрастал до исходных показателей, в дальнейшем увеличиваясь несущественно (во II триместре 5250, в Ш - 6730 мМЕ/л) (Овсянникова Т.В. и соавт., 1989).
Не установлено отрицательного влияния терапии парлоделом в первые недели беременности на течение беременности и родов у женщин с гиперпролактинемией и на состояние здоровья их новорожденных (Семенова Н.В., 1989). Тем на менее, Ю.К.Памфамиров и соавт. (1991) считают, что беременность является потенциальным фактором риска у больных с гиперпролактинемией и перенесших удаление про-лактинпродуцирующей опухоли гипофиза.
ОЖИРЕНИЕ
Экзогенно-конституциональное ожирение наблюдается у 30-40% населения, у женщин чаще, чем у мужчин. Развитию ожирения у женщин в значительной степени способствуют начало половой жизни, беременность и роды, климакс, т. е. гормональные факторы. Лактогенный гормон, вырабатываемый в период лактации, стимулирует в жировой ткани переход углеводов в жиры, что может быть причиной частого развития ожирения после родов.
Нами (Шехтман М.М., Тимофеева О.А., 1987) при обследовании 1000 беременных в женской консультации ожирение диагностировано у 16,8%, что соответствует данным других авторов. Являясь заболеванием, ожирение рано и часто приводит к развитию сердечно-сосудистых нарушений; у больных с ожирением в 3 раза чаще встречаются и неспецифические хронические легочные болезни, обменные нарушения,
743
сахарный диабет В связи с этим жизнь больных укорачивается на 7-10 лет, а смертность после 40-летнего возраста увеличивается в 2 раза.
Развитию ожирения способствует несбалансированное питание с использованием большого количества легкоусвояемых углеводов, переходящих в организме в жиры, ограничение физической нагрузки в связи с механизацией производства, сидячим образом жизни, широким использованием транспорта; более активная эмоциональная деятельность, приводящая к расстройству центров, регулирующих аппетит, и т. д. Имеет значение наследственность. При нормальной массе тела родителей ожирение встречается только у 9% детей, при одном излишне полном родителе - у 50% детей. При ожирении у обоих родителей дети с избыточной массой тела наблюдаются в 70% случаев.
В гипоталамусе имеются центры голода и насыщения. Так как в современном обществе прием пищи регулируется не столько ощущением голода, сколько временем, то роль центра голода в регулировании приема пищи не имеет ведущего значения. В связи с этим чувство насыщения, реализуясь через гипоталамический центр насыщения, приобретает особо важную роль в регуляции приема пищи. У людей с избыточной массой тела чувство насыщения отсутствует или значительно снижено.
Почти все железы внутренней секреции в той или иной степени принимают участие в возникновении или развитии ожирения. Поджелудочная железа реагирует на введение углеводов выделением инсулина. При гипотиреозе уменьшение продукции тироксина ведет к понижению жирового обмена и избыточному отложению жира.
В развитии ожирения имеет значение нормальная функция гипофиза. Гипофиз содержит липотрофины, которые значительно усиливают липолиз жировой ткани. В моче определяется жиромобилизующая субстанция (предположительно гипофизарного происхождения), причем у тучных ее экскреция снижена. Поэтому ожирение может возникнуть вследствие недостаточной продукции жиромобилизующей субстанции. Гипофиз, кроме того, выделяет ряд других гормонов, участвующих в жировом обмене: соматотропный, лактогенный, тиреотропный, адренокортикотропный.
Ожирение редко вызывается каким-нибудь одним этиологическим фактором. Как правило, развитию ожирения способствует одновременно сочетанное воздействие нескольких факторов, при этом один из них может доминировать.
У больных с развившимся ожирением изменяются обмен веществ и функция эндокринных органов. У них наблюдаются гиперкортицизм,
744
гиносекреция половых и соматотропного гормонов, снижение активности симпатико-адреналовой системы, гиперинсулинизм и повышенный уровень свободных жирных кислот, триглицеридов. Гиперкорти-цизм сопровождается нарушением водно-солевого обмена с задержкой натрия и воды за счет минералокортикоидного действия глюкокортикоидов и гиперсекреции альдостерона.
Обращено внимание на изменения функции печени у беременных женщин, страдающих ожирением. И.И.Бенедиктов и Н.Н.Прохоров (1980), Э.А.Амбарцумян (1983) считают, что отклонения биохимических тестов, характеризующих функции печени ио регуляции ею основных видов обмена веществ, и изменения печеночного кровотока указывают на наличие скрытой функциональной несостоятельности печени, проявляющейся уже в начале беременности и нарастающей к концу ее. Выявленные сдвиги могут быть объяснены наличием у беременных с ожирением жировой инфильтрации печени, являющейся закономерным спутником общего ожирения и характеризующейся малосимптомной клиникой (слабость, снижение работоспособности, небольшие боли или чувство полноты в области правого подреберья или надчревной области, диспепсические явления, увеличение печени) при многообразных изменениях функциональных проб печени (гипо-альбуминемия и гиперглобулинемия, сдвиги осадочных проб, некоторое повышение активности аминотрансфераз, чаще ACT, повышенный уровень липидов в крови, иногда - гипербилирубинемия).
Выделяют 3 формы ожирения: 1) обменно-алиментарная (экзогенноконституциональная) диагностируется у 70% людей с избыточной массой тела; 2) церебральная - у 49%; 3) эндокринно-обменная - у 16%. Каждая форма имеет’ 4 степени выраженности: при I степени фактическая масса тела превышает “идеальную” не более, чем на 29%; при II степени фактическая масса тела превышает “идеальную” на 30-49%; при 111 степени избыток массы тела составляет 50-99%; при IV степени фактическая масса тела превосходит “идеальную” на 100% и более.
Существует много способов определения нормальной массы тела. Наиболее распространен показатель Брока: рост в см минус 100 равен нормальной массе тела. Этот показатель точен при росте 155-170 см.
При обследовании беременной женщины следует иметь в виду, что у больных ожирением появляется пастозность нижних конечностей, а иногда и лица, что обусловлено расширением лимфатических щелей и лимфостазом. Помимо того, при ожирении П-Ш степени у многих больных имеется нарушение кровообращения со скрытыми или явными отеками. Отеки при ожирении имеют сложный генез. В их образовании иг
745
рают роль и гормональные сдвиги, в частности повышение секреции альдостерона и АДГ, а также повышение венозного давления.
Б.И.Медведев и соавт. (1991) у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением выявили гипокинетический тип кровообращения, прогрессирующий по мере нарастания тяжести ожирения, уменьшение резервных возможностей кровообращения, значительное снижение кровенаполнкения сосудов легких при стабильном состоянии системы микроциркуляции.
Среди беременных с ожирением встречаются лица, склонные как к артериальной гипертензии, так и к артериальной гипотензии. Артериальная гипертензия возникает чаще, ее диагностируют у 20-30% тучных людей. Ю.Г.Расуль-Заде (1997) гипертоническую болезнь диагностировала у 8% тучных беременных. В Норвегии на 70 000 человек установлено, что увеличение массы тела на каждые 10 кг сопровождается повышением систолического давления на 3 мм, диастолического - на 2 мм рт. ст. Артериальная гипотензия встречается у 5% больных ожирением.
Почти у половины тучных беременных отмечаются снижение концентрационной способности почек, никтурия, у многих - протеинурия (меньше 1 г/л в утренней порции мочи), иногда гематурия с лейкоци-турией и цилиндрурией.
Ожирение влияет на менструальную и репродуктивную функции женщин. Нарушение менструального цикла выявляется в анамнезе у 15%, бесплодие - у 10% тучных женщин.
Во время беременности создаются условия для развития жировой клетчатки, биологический смысл которой заключается в защите плодного яйца и плодовместилища. В качестве стимулятора липогенеза наибольшее значение имеют, наряду с повышением продукции прогестерона, выделение хорионического гонадотропина и дефицит эстрогенов. Снижение продукции эстрогенов сопровождается понижением обмена веществ и окислительных процессов в тканях, отложением жира. Способствует ожирению нарушение углеводного обмена во время беременности. Секреция глюкокортикоидов надпочечниками и глюкагона поджелудочной железой вызывает состояние гипергликемии, в результате может снизиться функция поджелудочной железы с последующим усилением превращения углеводов в жиры. Ожирение во время беременности характеризуется избыточным отложением жира в области молочных желез, ягодиц, бедер и живота.
Неоднозначно мнение исследователей относительно прироста массы тела и его критериев у тучных беременных (Чернуха Е.А., Чернуха Г.Е., 1992; Sholl Т.О. et al., 1995). Рассматривать патологический прирост
746
массы тела как клинический эквивалент отеков нам представляется недостаточным. Мы наблюдали прогрессирование самого ожирения, выражающееся в резком увеличении массы тела (свыше 20 кг), выходящего за пределы привычного понятия “патологическая прибавка” у беременных с П-Ш степенями ожирения. Между тем, согласно мнению Т.О. Sholl et al. (1995), у беременных с тяжелым ожирением прирост массы не должен превышать 5-6 кг, т. к. известно, что из допустимых 10-12 кг физиологической прибавки у беременных с нормальной массой тела около 4 кг приходится на увеличение массы жировой ткани, используемой в качестве резерва для энергозатрат матери и плода.
У больных ожирением беременность редко протекает без осложнений. Частота раннего токсикоза составляет 10-17%, угрожающего аборта - 8%. Самым частым осложнением является гестоз (25-63%), причем водянка развивается в 2 раза чаще, чем нефропатия. Гестоз начинается в 26-30 нед. Перенашивание беременности отмечается у 10-20% женщин с ожирением, преждевременные роды - у 5-10%. Несвоевременное излитие околоплодных вод происходит у 10-40% рожениц. Одной из особенностей течения родов является слабость родовой деятельности (у 10-35% женщин), причем тяжесть этого осложнения увеличивается пропорционально степени ожирения. В связи со слабостью родовой деятельности чаще прибегают к оперативному родораз-решению: кесареву сечению, наложению акушерских щипцов. Эти операции производят у 10-28% рожениц с ожирением.
У наблюдавшихся нами (Шехтман М.М., Расуль-Заде Ю.Г., 1997) 200 беременных с ожирением ранний токсикоз возник у 16,2%, гестоз присоединился у 40,5% женщин, в родах частота его увеличилась до 56%. Гестоз имел свои особенности. Тяжелые формы ожирения характеризовались более частым и более ранним его возникновением. У 48% беременных гестоз проявился в форме отечного синдрома в 22-26 нед., у 16% - в 27-30 нед. беременности в отечно-гипертонической форме. Именно во 11 триместре у 32% беременных отмечался быстрый и многократный прирост массы тела. Лишь у беременных с ожирением III степени наблюдалось тяжелое течение гестоза. Угроза прерывания беременности в первой ее половине отмечалась у 3,7%, во второй - в два раза реже. Перенашивание беременности было у 14,6%, крупный плод - у 38,2%, хроническая гипоксия плода - у 34,3% беременных.
В увеличении частоты перенашивания беременности и развитии слабости родовой деятельности значительную роль играет нарушение нейрогормональных взаимоотношений (повышение в организме беременных уровня прогестерона и хорионического гонадотропина, снижение у ров
747
ня эстрогенных гормонов), развившееся, по-видимому, вторично на фоне ожирения. При ожирении снижена активность всех уровней сложной нейрогормональной регуляции родовой деятельности; внутренняя пусковая система к концу беременности остается несовершенной, и при отсутствии сформированной родовой доминанты наступает перенашивание беременности, а впоследствии - слабость родовой деятельности.
Принимая во внимание частое рождение крупных плодов, в родах целесообразно применять перинео- или эпизиотомию.
Опасным осложнением родов и послеродового периода является гипотоническое кровотечение, встречающееся у 6-30% рожениц и родильниц. Начинаясь как гипотоническое, кровотечение усугубляется развитием постгеморрагической коагулопатии. При резком ожирении коагулопатические изменения крови более выражены. Имеет значение и нарушение функции печени.
Гестозы, перенашивание беременности, аномалии родовой деятельности способствуют повышению частоты асфиксии плода и новорожденного. При прохождении по родовым путям крупного плода чаще возникают явления вн yip и череп ной травмы и переломы ключицы.
Перинатальная летальность при ожирении невысока (10-20%о). Одной из причин мертворождаемости является несвоевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Родильницам с ожирением свойственна высокая частота гинога-лактии, причем продолжительность лактации обратно пропорциональна тяжести и длительности ожирения (Абляева Э.Ш., 1990).
Ожирение не является противопоказанием для беременности.
Беременных, страдающих ожирением, следует госпитализировать за 1-2 нед. до срока родов для проведения мероприятий по профилактике перенашивания беременности и слабости родовой деятельности (назначение галаскорбина, гендевита, оксигенотерапии). С целью повышения активности систем, участвующих в наступлении родовой деятельности, и улучшения энергетических процессов в миомегрии за 1-2 дня до родов рекомендуется назначить 10% раствор кальция хлорида, 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, эстрогены. Во время родов рекомендуется шире использовать спазмолитики и обезболивающие средства. При слабости родовой деятельности наряду с общепринятыми родостимулирующими средствами целесообразно вводить 5-7 ЕД инсулина, 30-50 мг гидрокортизона. Важно своевременно устранить утомление роженицы, корригировать кислотно-основное состояние введением 5% раствора натрия гидрокарбоната (200 мл), проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
748
Целью лечебно-профилактических мероприятий при ожирении является попытка восстановления нарушенных обменных процессов, создание отрицательного энергетического баланса. Это возможно при урегулировании режима и характера питания, т. е. при снижении калорийности пищи и повышении физической активности. Поскольку повышенное образование жира и отложение его в организме идет в основном за счет перехода углеводов в жиры, калорийность пищи должна быть уменьшена за счет углеводов до 2500-2300 ккал в сутки. Углеводы должны поступать в виде продуктов, содержащих растительную клетчатку: хлеб, овощи, фрукты, ягоды. Количество сахара, варенья, конфет, меда должно быть резко сокращено. Между тем больные должны получать не менее 100-130 г/сут углеводов, по разработанной нами диете - 240 г. Рекомендации многих акушеров сократить потребление углеводов до 45-50 г в день нельзя считать убедительными, так как известно, что резкое ограничение углеводов усиливает переход белков в углеводы, и это ведет к изменению клеточного состава в организме. Кроме того, резкое ограничение углеводов в пище может привести к кетозу, особенно при достаточном содержании жира в рационе питания больной.
80-90 г жиров должны поступать в виде сливочного и растительного масла (больше половины). Свиной, говяжий жир и маргарин не рекомендуются. Потребление белков - основного пластического материала для развивающегося плода и важной составной части гемоглобина - уменьшать не следует. Мясо, рыба, яйца, молоко нужны беременным женщинам независимо от того, каким заболеванием они страдают. Поэтому 130 г белка в сутки женщина должна получить, причем квоту растительных белков следует увеличить за счет бобовых (соотношение белковых и углеводных компонентов пищи - 1:2).
При ожирении, особенно развившемся во время беременности, питание должно быть 5-6-разовым, с ограничением поваренной соли до 5 г и сохранением витаминов и микроэлементов (во фруктах, овощах, соках). Потребление сырых овощей и фруктов не только обогащает организм витаминами, но и увеличивает энергозатраты, что так важно для больной ожирением. Особое внимание нужно обратить на питание в период дородового отпуска, так как в это время меняются условия труда, сокращаются физическая активность и энергозатраты, поэтому калорийность пищи должна быть снижена. Если беременная женщина почему-либо находится на постельном режиме, калорийность пищи нужно уменьшить еще на 25-40%.
При правильном питании прибавление массы тела во вторую половину беременности не должно превышать 300 г в неделю. Полезно
749
проводить разгрузочные дни (творожные, яблочные, молочные) 1 раз в 1-2 нед. При проведении “творожного дня” съедают 500-600 г творога с 1 стаканом кефира или двумя стаканами чая без сахара. При “фруктовых”, “ягодных” днях беременная получает 1,5 кг фруктов или ягод в день; при “кефирных” или “молочных” днях - 1,5 л напитка в день. Разгрузочные дни проводятся в состоянии покоя (в постели). Под влиянием лечения диетой нормализуется соотношение между жировой и мышечной тканью, возрастает активность липолитических ферментов, снижается уровень холестерина, фосфолипидов и общих липидов в крови.
Помимо ограниченного по калорийности, но сбалансированного питания, для предотвращения избыточного отложения жира рекомендуется лечебная гимнастика, значение которой заключается в увеличении энергозатрат, активизировании адреналовых механизмов, способствующих мобилизации жира из депо. Диета и лечебная гимнастика должны быть подобраны индивидуально с учетом срока беременности, степени ожирения и сопутствующих осложнений.
В последние годы для лечения ожирения, в том числе и у беременных, используют пищевые добавки и препараты из рыбьего жира (эйконол, эйкозапен, полипен, “Pro-mega”), обогащенные полиненасыщенными жирными кислотами (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой), конечными продуктами метаболизма которых являются простациклины и неактивные тромбоксаны. Особенностью этих продуктов моря является прямая коррелятивная связь между ними и уровнем диастолического артериального давления. По данным Engler et al. (1992), артериальная гипертензия наблюдается в 2,6 раза чаще у женщин с низким потреблением продуктов моря. Проведенные нами исследования липидного обмена у беременных с ожирением (Расуль-Заде Ю.Г., Шехтман М.М., 1997) позволили разработать методику профилактического лечения беременных с ожирением. Помимо диеты, о которой уже говорилось, начиная с 20-24 нед. беременности назначается эйконол или эйкозапен (по 6 капсул в день в течение 4-6 недель). Одновременно проводится 5-8 ежедневных сеансов гипербарической оксигенации с длительностью каждого сеанса 40 мин. при давлении кислорода 1,3-1,5 АТА.
В тех случаях, когда ожирение сопровождается гипертонической болезнью, комбинированное лечение следует начинть не позднее 14-16 нед. беременности и продолжать в течение 8 нед. Помимо эйконола (эйкозапена) в той же дозе, назначают нифедипин по 5 мг сублингвально 3 раза в день и аспирин по 60 мг в день. Гипербарическая оксигенация при повышении артериального давления противопоказана. Повторный курс превентивной терапии с эйконолом следует проводить беременным с ожирением и гипертонической болезнью не позднее,
750
чем через 12-14 нед. после окончания первого курса. В результате проведенного нами лечения частота гестоза уменьшилась почти в 2 раза, токсикоз развивался в более поздние сроки (после 30 нед.), снизилась частота преждевременных родов в 2,5 раза, внутриутробной задержки развития плода - в 1,7 раза, объем кровопотери в родах - в 1,3 раза, перинатальные потери - на 7% и неонатальная заболеваемость - на 9,8%.
Для лечения акушерских осложнений у беременных, страдающих ожирением, О.В.Шарапова (1992) с успехом применяла иглорефлек-сотерапию.
В связи с тем, что у женщин с ожирением нередко удается выявить скрытое течение сахарного диабета (нарушение толерантности к глюкозе), а на этом фоне осложнения беременности, свойственные тучным женщинам, встречаются чаще (гестоз, гипотоническое кровотечение, антенатальная гибель плода), необходимо женщинам, страдающим ожирением, 2-3 раза в течение беременности определять сахар крови.
МИАСТЕНИЯ
Миастения - заболевание нервной и мышечной системы, характеризующееся мышечной слабостью и патологической утомляемостью. Болеют преимущественно женщины (в 2 раза чаще мужчин) в репродуктивном возрасте - с 20-30 лет, редко - с детства; от 0,5 до 5 случаев миастении приходится на 100 000 населения. В основе заболевания лежит выработка вилочковой железой большого количества веществ, обладающих холинэстеразным действием, способных к быстрому разложению ацетилхолина, являющегося медиатором периферических нервно-мышечных синапсов. В настоящее время миастению рассматривают как аутоиммунное заболевание, связанное с антителами к ацетилхолиновым рецепторам, которые уменьшают количество эффективных рецепторов и нарушают тем самым передачу нейромышечного импульса. Антитела к ацетилхолиновым рецепторам обнаруживаются в 80-90% случаев. Доказано участие вилочковой железы в формировании иммунологических реакций в организме. У 75% больных находят гиперплазию или опухоль вилочковой железы (тимома) (Wittbrodt Е.Т., Pharm D., 1997).
Заболевание начинается обычно с глазодвигательных расстройств, развиваются птоз, диплопия. В других случаях вначале появляются слабость жевательных мышц, мышц глотки и гортани, поперхивание, затруднение глотания, изменение голоса, речи. Позже присоединяется слабость поперечнополосатых мышц конечностей и шеи с затруднением
751
или даже невозможностью активных движений, резко выраженной общей слабостью. Генерализованная форма может сопровождаться расстройством дыхания.
Миастенические симптомы отличаются нестабильностью. Состояние ухудшается при физической нагрузке, даже небольшой (чтение, ходьба, прием пищи) и улучшается в покое.
Миастения, как правило, протекает с явлениями недостаточности надпочечников, и с их патологией связана гипокалиемия. Встречаются нарушения функции и других эндокринных органов.
Очень опасны миастенические кризы, при которых усиливаются все имевшиеся до сих пор нарушения: появляются затруднение дыхания, одышка вплоть до полного паралича дыхательной мускулатуры. Миастенический криз сопровождается тахикардией, психомоторным возбуждением, сменяющимся вялостью, апатией, парезом кишечника и сфинктеров. В результате острой гипоксии мозга смерть может наступить через 10-20 мин.
В отличие от миастенического холинергический криз, развивающийся в результате передозировки антихолинсргических препаратов, проявляется усиленной саливацией, потливостью, рвотой, поносом, частым мочеиспусканием, брадикардией наряду с другими симптомами, характерными для обоих видов криза: ухудшением общего состояния, генерализованной мышечной слабостью, бульбарными расстройствами, нарушением дыхания и остановкой его.
Выделяют генерализованную и локальную формы миастении. Генерализованная, в свою очередь, подразделяется на миастению без висцеральных расстройств и с нарушениями дыхания и (или) сердечной деятельности. Локальная миастения подразделяется на несколько форм: глоточно-лицевую (без нарушения дыхания и с нарушением дыхания), глазную и скелетно-мышечную (без нарушения дыхания и с нарушением дыхания). Локальные формы могут трансформироваться в генерализованную.
В начале беременности состояние больной может ухудшиться, но, по нашим данным, у большинства женщин оно не меняется и даже улучшается. Ремиссия может продолжаться почти до конца беременности. В последние 1-3 нед. беременности, в родах и после родов возможно обострение заболевания. В ряде случаев ремиссия наблюдается на протяжении всей беременности и послеродового периода. Прекращение лактации у таких больных может сопровождаться обострением болезни. Во II триместре беременности прогрессирование болезни возникает редко. Такое течение заболевания связывают с антагонизмом гонад и
752
вилочковой железы. В 1 триместре беременности, когда обостряется заболевание, содержание гормонов желтого тела преобладает над эстрогенами. В более поздние сроки беременности, когда плацента начинает вырабатывать эстрогены, миастенические расстройства сглаживаются. Авторы полагают, что эстрогены повышают продукцию ацетилхолина и его медиаторную активность.
Особого внимания заслуживают больные со среднетяжелой и тяжелой формами заболевания Обострение миастенического процесса возникало почти у половины этих больных и у 1/4 сохранялось до конца беременности. У каждой 4-й женщины отмечены осложнения в родах и после них. У больных этой группы нередко рождались дети с неонатальной или транзиторной формой миастении. Мы наблюдали этих больных, поскольку исследование проводилось в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
Больные миастенией в период беременности должны находиться под наблюдением невропатолога и акушера-гинеколога.
Беременность может быть разрешена женщинам, которые получили курс рентгенотерапии или им была произведена тимэктомия с хорошим эффектом и наступлением стойкой (1-2 года) ремиссии заболевания. Эти больные не нуждаются в лечении или принимают небольшие поддерживающие дозы антихолинэстеразных препаратов.
И. П. Иванов и соавт. (1989) не обнаружили существенных различий в течении миастении во время беременности, а также в течении и исходах беременности у больных после перенесенной тимэктомии и без нее. Они отметили увеличение числа осложнений в родах, обострений патологического процесса во время беременности и вероятности рождения больного ребенка в зависимости от тяжести миастении к моменту наступления беременности. Больные в состоянии ремиссии или с локальными легкими формами заболевания хорошо переносили беременность: у большинства женщин на протяжении ее отмечалось уменьшение выраженности симптомов болезни.
Роды у большинства женщин протекали без осложнений, дети были здоровы.
При ухудшении состояния в 1 триместре беременности больные нуждаются в госпитализации в неврологический или акушерский стационар под наблюдение невропатолога. Нарастание симптомов миастении является показанием для прерывания беременности при любом сроке. Особенно нуждаются в прерывании беременности больные, которым до беременности не производили рентгенотерапию или тимэктомию, а также при возникновении миастении во время беременности В последнем слу
753
25 - 6552
чае ремиссия может не наступить. Миастения, возникшая во время беременности, является абсолютным показанием для ее прерывания.
Показанием для прерывания беременности служат прогрессирование заболевания, не коррегируемое холинэстеразными препаратами и препаратами калия, особенно при вовлечении в процесс функций жизненно важных органов. В этих случаях прерывание беременности показано при любом сроке (Иванов И.П. и соавт., 1983). Однако при настойчивом желании женщины может быть предпринята попытка сохранения беременности при условии начала лечения преднизолоном, которое должно продолжаться на протяжении всей беременности в дозе 40-60 мг через день и в послеродовом периоде с постепенным снижением дозы и последующей отменой препарата. Лечение преднизолоном требуется и женщинам, у которых миастения возникла во время беременности. При этом следует иметь в виду, что у больных миастенией на фоне приема глюкокортикоидов наряду с регрессированием миастенических расстройств имеется некоторая тенденция к ухудшению показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда, что существенно не зависит от длительности приема преднизолона. И это при том, что у большинства больных миастенией генерализованной формы имеется поражение сердечно-сосудистой системы, определяемое как “миастеническое сердце” (Мамиконян А.А. и соавт., 1990).
У 20% больных течение беременности осложняется присоединением гестоза. Нужно быть осторожным в отношении широко применяемых для лечения нефропатии средств. Поскольку аминазин, дипразин, седуксен, дроперидол в различной степени ухудшают мышечную проводимость, их назначать не следует. Магния сульфат обладает слабым седативным и миорелаксирующим действием, поэтому инъекции этого препарата желательно производить одновременно с приемом антихолинэстеразных средств. Диуретики использовать не рекомендуется, так как они вызывают большую потерю калия. Поэтому при назначении салуретиков необходимо соблюдать диету, богатую калием, и вводить его соли в виде лекарственных препаратов; требуется постоянный контроль за уровнем электролитов в крови.
У беременных, получающих антихолинеэстеразную терапию, часты явления угрожающего аборта.
За 2-3 нед. до срока родов больных рекомендуется госпитализировать для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. При легкой форме миастении и удовлетворительном состоянии больной во время беременности допустимы самопроизвольные роды. Обычно продолжительность родов невелика, что объясняется релаксацией произвольных мышц
754
и силой маточных сокращений, стимулируемых антихолинэстеразны-ми препаратами. При затяжном втором периоде родов или ухудшении состояния плода роды необходимо закончить наложением акушерских щипцов. Кесарево сечение производится при кризовых состояниях или по акушерским показаниям.
Во время родов усиленная физическая нагрузка неизбежна, поэтому доза антихолинэстеразных препаратов должна быть увеличена на 1/3. Одновременно проводится внутривенное вливание препаратов калия и витаминов группы В. В связи с применением антихолинэстеразных препаратов у рожениц может развиться чрезмерная родовая деятельность или ее дискоординация, для лечения которых обычно применяются наркотические вещества, у больных миастенией крайне нежелательные.
Во время родов и после них может возникнуть острая дыхательная недостаточность вследствие прогрессирования заболевания. В этом случае необходима интубация для проведения искусственной вентиляции легких.
Назначая лечение миастении во время беременности, следует учитывать, что значительная часть больных до нее получали антихолинэс-теразные препараты - прозерин, пиридостигмина бромид (калимин, ок-сазил). Их прием необходимо продолжить и во время беременности. Доза препарата регулируется в зависимости от срока беременности и состояния больной. Препараты не идентичны по своей активности и продолжительности действия. Так, оксазил в 2 раза активнее прозери-на. Таблетка оксазила (10 мг) соответствует 2 таблеткам прозерина по 15 мг. Действие оксазила наступает позднее, но длится дольше (6-7 ч). Калимин (в таблетке 60 мг) в 4 раза слабее прозерина, но его эффект продолжается 7-8 ч, он менее токсичен, чем другие препараты. Активность прозерина усиливается назначением препаратов калия.
В период ухудшения состояния целесообразно увеличить прием препаратов калия, а во второй половине беременности добавить ве-рошпирон. Дозу антихолинэстеразных препаратов следует увеличивать очень осторожно во избежание развития холинергического криза. При тяжелом течении заболевания за несколько дней до родов и после них необходимо назначить преднизолон.
Миастенические кризы с расстройством дыхания требуют неотложных мероприятий. Препаратом выбора является прозерин. Его вводят подкожно или внутривенно по 2 мл 0,05% раствора 3 раза в день с интервалом в 30 мин. Если дыхательный криз не купируется, необходимы интубация или наложение трахеостомы с переводом больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В период проведения ИВЛ анти-
755
25*
холинэстеразные средства вводят при наличии миастенических расстройств со стороны миокарда. Дополнительным средством при выведении из миастенического криза является внутривенное введение преднизолона (90-120 мг/сут).
Широко используемый хирургический метод лечения миастении -удаление вилочковой железы (тимэктомия) - у беременных не описан.
Учитывая противопоказанность применения у больных миастенией миорелаксантов курареподобного действия, транквилизаторов, наркотиков, ответственным и непростым делом является обезболивание родов и кесарева сечения. Н Н. Рассгригин и соавт. (1984) рекомендуют во втором периоде родов при появлении признаков ухудшения дыхания использовать поддерживающие дозы антихолинэстеразных препаратов и преднизолона. При длительном применении во время беременности антихолинэстеразных средств во втором периоде родов независимо от состояния больных необходимо ввести 1 мл 0,05 % раствора прозери-на. Отсутствие эффекта или ухудшение состояния больных после введения прозерина может свидетельствовать о передозировке антихолинэстеразных препаратов и возможности развития холинергического криза. В этом случае следует на 1-2 дня отменить указанные средства. При наличии дыхательных расстройств необходимо своевременно перейти на искусственную вентиляцию легких. Обезболивание в родах целесообразнее проводить с использованием “ненаркотических” анальгетиков (лексир, анальгин), физических методов воздействия (электроаналгезия, рефлексотерапия). Исключаются седативные, транквилизирующие и другие нейротропные препараты, способные вызвать снижение тонуса поперечнополосатой мускулатуры. Поддержание основного наркоза при кесаревом сечении лучше осуществлять с применением комбинированной электроанестезии.
Wittbrodt Е.Т., Pharm D. (1997) обращают внимание на индуцирование миастении рядом лекарственных препаратов. К ним относятся пеницилламин, антибиотики группы аминогликозидов (неомицин, стрептомицин, бацитрацин, ципрофлоксацин, канамицин, полимиксин В, колистин), карбонат лития, хлорохин. Однако опасность не велика, учитывая, что эти препараты противопоказаны беременным из-за их тератогенного или фетотоксического действия, и обычно не употребляются. Но нейромышечную передачу импульсов нарушают и такие средства, как р-адреноблока-торы (окспреналол, пропранолол), верапамил, антибиотики ампициллин, эритромицин, которые широко используются во время беременности. Назначения этих препаратов больным миастенией следуег избегать.
У 10-20% детей, рожденных женщинами, страдающими миастенией, наблюдается преходящее состояние - миастения новорожденных. У
756
новорожденных наблюдаются повышенная секреция трахеобронхиального дерева, общая слабость, мышечная гипотония, гипорефлексия, ослабление сосательного рефлекса, слабый крик, частые приступы асфиксии. Появившись в первые часы жизни, эти явления сохраняются на протяжении 2-3 нед. Прозериновая проба подтверждает преходящий характер патологии: инъекции прозерина устраняют все симптомы заболевания через несколько минут. Лнтихолинэстеразная терапия, проводимая в течение 3 нед , полностью ликвидирует признаки миастении. Дальнейшее развитие детей соответствует возрасту, никаких миастенических симптомов у них не возникает.
У больных миастенией наиболее опасны послеродовые заболевания, особенно маститы. Развитие инфекционного процесса нередко служит причиной рецидивов миастении. Поэтому профилактика, в частности подавление лактации у больных с тяжелыми формами заболевания, и своевременное лечение послеродовых заболеваний являются важными моментами при ведении беременности и родов у больных миастенией (Иванов И.П. и соавт., 1989).
Отдаленные результаты после беременности у большинства женщин вполне благоприятны в течение многих лет. Лишь у 1/3 больных миастенией, по данным Л.В. Догель и соавт., (1984), определяется отчетливая тенденция к нарастанию миастенических проявлений. Начавшись в ближайшем послеродовом периоде, чаще на 2-3-и сутки, симптомы медленно нарастают. Второе скачкообразное ухудшение наблюдается через 6-10 мес. после родов. В дальнейшем процесс стабилизируется, но на более низком уровне и при приемах более высоких доз антихолинэстеразных препаратов. Послеродовое обострение более характерно для нелеченных больных или с недостаточным терапевтическим эффектом. Ухудшение после родов более закономерно и протекает тяжелее, чем во время беременности.
Глава 8
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ
Стоявший когда-то перед врачами вопрос: лечить или не лечить женщину в период беременности, теперь рассматривается в иной плоскости - каким должно быть это лечение. Раньше его проводили и не думали о плоде, полагая, что ему повредить нельзя: природа позаботилась о его безопасности. По этой же причине не было ограничений в использовании методов исследования у беременных. Ситуация изменилась после “талидамидовой катастрофы” в 1961 г.
Тогда впервые заговорили о лекарственных эмбриопатиях в связи с возникшей в ряде стран Европы и Америке “эпидемией” врожденных пороков нижних конечностей у ребенка, если женщина принимала в ранние сроки беременности снотворный препарат талидамид. Многие врачи после этого перестали лечить беременных медикаментозными средствами. Минуло 35 лет, но этот страх окончательно не прошел. Он поддерживается отсутствием четких представлений о влиянии того или иного препарата на организм плода. Поэтому сейчас вопрос звучит иначе: чем можно лечить беременную?
За 35 лет химиками, фармакологами, клиницистами проделана огромная работа. Появилась возможность лечить не вслепую, а четко осознавая достоинства и опасности применяемых средств.
Выяснялось влияние химиопрепаратов не только на развитие плода, но и на течение гестационного процесса у женщины, на тономоторную функцию матки. Оказалось, что ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, напросин) способствуют перенашиванию беременности. Ампициллин, угнетая биосинтез эстриола, может усугублять угрозу прерывания беременности; он не показан при угрозе выкидыша. Линкомицин, тормозя процесс передачи импульсов с нерва на мышцу, способствует миорелакса
758
ции и тем самым пролонгированию беременности, его не рекомендуется применять в конце беременности.
Но основной проблемой при любых лечебных мероприятиях во время беременности является их побочное действие на плод. Это в полной мере относится к медикаментозным средствам,
В данной главе использованы материалы из работ Х.П.Кьюмерле, К.Брендел (1987), Ю.Б.Белоусова и соавт. (1989, 1993), А.П.Кирющен-кова, М.Л.Тарховского (1990), Б А.Гуртового и соавт. (1996) и др.
Фармакокинетика лекарственных веществ у беременных имеет свои особенности: всасывание, распределение в органах и тканях, выделение медикаментов изменяются в соответствии с физиологическими условиями беременности.
В это время уменьшается адсорбция лекарств из желудочно-кишечного тракта. Гормональные влияния (прогестерон и другие гормоны) и механические воздействия (сдавление увеличенной маткой) снижают подвижность кишечника, способствуют его релаксации, замедлению продвижения пищи и большей продолжительности разрушительного воздействия пищеварительных соков на лекарственные вещества. Увеличение объема жидкости тела приводит к повышению объема распределения препарата и тем самым влияет на другие фармакокинетические параметры (уменьшение концентрации препарата в сыворотке крови, увеличение выделения почками). Повышение объема распределения лекарственных веществ обусловливает необходимость увеличения дозы препарата.
У беременных происходит более интенсивное разрушение медикаментов в печени. Это связано с большим накоплением в ней препаратов за счет лучшей диффузии свободной, не связанной с протеинами фракции, а также увеличением метаболической активности печени в результате стимуляции ее энзимов прогестероном, уровень которого во время беременности повышается.
Существенно влияет на фармакокинетику лекарственных веществ во время беременности уменьшение альбуминовой фракции крови. Большинство препаратов связывается белками крови, причем степень связывания очень варьирует: от нескольких процентов до почти полного связывания. Снижение в III триместре беременности концентрации альбуминов в крови на 1 г на 100 мл плазмы ведет к падению давления плазмы на 20% и, следовательно, к ослаблению ее белковосвязывающей способности. Степень связывания в значительной мере определяет циркуляцию вещества в организме - уровень в крови, диффузию в органы и ткани, метаболизм, скорость выделения из организма. Биологической активностью и способностью к диффузии обладает лишь несвязанная с протеи
759
нами фракция препарата. Чем больше препарата находится в связанном состоянии, тем менее он активен.
Снижение концентрации протеинов в сыворотке крови беременных приводит к меньшему связыванию лекарственных веществ, в результате чего создается более низкий уровень их в крови и они быстрее выводятся из организма.
Большинство медикаментов элиминируется из организма почками. Во время беременности их выделительная функция повышается за счет клубочковой фильтрации (по нашим данным, на 35% в 1 триместре). Возрастание диффузии свободной фракции лекарства в почечную ткань ускоряет его выведение. Эта закономерность нарушается вследствие снижения суммарной функции почек при ряде их заболеваний.
О функции почек судят по относительной плотности мочи. При плотности 1018-1020 можно назначить обычные дозы лекарств, при ги-постенурии их уменьшают в 2-4 раза во избежание кумуляции или побочных реакций. Уменьшать дозу препаратов, а также увеличивать интервалы между их введением следует при клиренсе креатинина ниже 60-50 мл/мин, (особенно если он ниже 30 мл/мин.).
Важное влияние на содержание лекарственных веществ в организме беременных оказывает их переход через плаценту к плоду. Данный фактор не играет заметной роли на ранних стадиях беременности, когда масса матки невелика, а диффузия препарата ограничена. Однако по мере увеличения срока беременности к плоду переходит все возрастающее количество препарата, и это влияет на содержание медикамента в организме матери. Таким образом, физиологические изменения, развивающиеся у беременных (особенно в III триместре), в большинстве случаев способствуют уменьшению концентрации лекарственных веществ в крови и органах по сравнению с таковой у небеременных.
Наиболее важен вопрос о влиянии фармакотерапии на плод. Лекарственные препараты переносятся от матери к плоду трансплацсн-тарно: диаплацентарно (с кровью по сосудам пуповины) и парапла-центарно (путем заглатывания плодом околоплодных вод, в которые лекарства попали при мочеиспускании плода).
Переход лекарственных веществ от матери через плаценту осуществляется путем простой диффузии вследствие разницы концентрации препарата в сыворотке крови матери и плода. Меньшее значение имеют активный транспорт препарата с помощью энзимов плаценты (таким образом проникают через плаценту аминокислоты, водорастворимые витамины и иммуноглобулины) и пиноцитоз. Проницаемость плаценты возрастает до 32-35-й недели беременности в связи с истончением плаценты, увеличением количества ворсин и площади обмена.
760
Скорость диффузии через плацентарный барьер прямо пропорциональна величине поверхности плаценты и обратно пропорциональна ее толщине. Тканевой слой, находящийся между капиллярной сетью плода и материнским кровотоком, уменьшается от 25 мкм в ранние сроки беременности до 2 мкм в конце ее, что приводит к увеличению проницаемости плаценты для лекарственных веществ.
Трансплацептарно лучше диффундируют препараты с низкой молекулярной массой - менее 1000 Д, (а таких большинство), хорошо растворимые в липидах, с низкой степенью ионизации. Повышают проницаемость плаценты внеплацентарные факторы (например, стрессовые состояния). В течение беременности проходимость плаценты для разных препаратов различна.
Кровоток через плаценту влияет на скорость перехода лекарств от матери к плоду. К концу беременности происходит снижение кровотока в матке. При экстрагенитальной патологии (например, сахарном диабете, гипертензии) и гестозе его скорость падает. В результате ограничивается поступление к плоду лекарств от матери, и в то же время уменьшается обратный отток лекарств, уже цопавших в организм плода. Введение женщине средств, стимулирующих маточноплацентарное кровообращение (глюкоза, трентал, сигетин) способствует более интенсивному переходу к плоду лекрственных веществ.
Играет также роль интенсивность материнского кровотока. Во время беременности кровоток в матке значительно возрастает. Общая площадь поперечного сечения спиральных артерий увеличивается в 30 раз. Перфузионное давление, обеспечивающее обмен в межворсинчатом пространстве, с увеличением срока беременности повышается, что способствует лучшему трансплацентарному переходу лекарственных веществ, особенно к концу беременности.
Большое значение имеет степень связывания препарата с белками крови, так как диффундирует только свободная, не связанная его часть. Оксациллин связан с белками крови на 80-90% и плохо проходит через плаценту. А тетрациклин связывается альбуминами крови на 25% и поэтому в значительно большей мере проникает к плоду (как барбитураты, анальгетики).
Связывание ряда лекарственных веществ белками плазмы ниже у плода и новорожденного, чем у взрослых. Транспортными белками у плода являются не только сывороточный альбумин, но и о^-фетопротеин.
Повреждающее действие медикаментозных препаратов на плод вызывает несколько эффектов.
1.	Эмбриолетальный эффект.
761
2.	Тератогенный эффект (возникают аномалии развития плода -анатомические пороки развития, поздние нарушения поведенческих реакций, метаболических процессов и общего развития ребенка).
3.	Эмбрио- и фетотоксический эффекты (морфофункциональные нарушения отдельных клеточных систем эмбриона и плода).
Частота врожденных пороков развития в популяции равна 2-3%, при этом в 25% случаев они объясняются наследствененными причинами, в 10% - отрицательным влиянием факторов внешней среды. В 65% причина пороков неизвестна, полагают, что в значительной мере они могут быть связаны с влиянием лекарств, принимаемых беременными.
Времени назначения лекарственного препарата (сроку беременности) принадлежит решающая роль в характере повреждений эмбриона и плода.
1.	Еще до оплодотворения лекарства могут влиять на сперматогенез и овогенез, вызывая гаметопатии.
2.	От зачатия до 13 недель продолжается период эмбриогенеза. Существуют критические периоды эмбриогенеза, наиболее существенный признак которых - высокая чувствительность клеток зародыша к действию внешней среды, в том числе и к действию лекарственных средств.
В первые 2 недели после зачатия лекарственные вещества, обладающие повреждающими свойствами, действуют на все клетки зародыша, что может оказывать эмбриолетальный эффект. Все неправильно развивающиеся оплодотворенные яйцеклетки подвергаются самопроизвольному аборту. В начальные 1-2 недели беременности, когда происходит зачатие, оплодотворение, нидация плодного яйца, т.е в предимплантационный период, действует закон “все или ничего”: или гибель зародыша, или высокие регенераторные способности бластомеров эмбриона спасают его от действия повреждающих факторов.
С 3 до 6 недели развития происходит интенсивный органогенез, и в это время эмбрион особенно чувствителен к повреждающему действию лекарств. Таким образом, до 13 нед. беременности прием их вызывает тератогенез, уродства. После того, как органогенез завершен, появление пороков развития становится невозможным, но еще может происходить замедление роста. Исключением являются головной мозг, половые органы и рост тела, которые развиваются и растут до 20 лет.
В таблице 54 указаны сроки беременности, в которые формируются те или иные органы.
3.	С 14 нед. до конца беременности продолжается период фетоге-неза. В это время развиваются основные органы плода. Лекарства приводят к повреждению их функции, но не вызывают уродств.
762
Таблица 54
Сроки формирования органов и систем плода
Орган или система	Срок формирования
Сердце Легкие Бронхи Желудочно-кишечный тракт Желудок Поджелудочная железа Печень Кишечник Почки Надпочечники Тропные гормоны Соматотропный гормон Гонедотропный гормон Адренокортикотропный гормон Лютеинизирующий гормон Щитовидная железа Иммунная система Тимус, носоглоточные минделины Аппендикс Анализаторы Слуховой Вестибулярный Обонятельный Центральная нервная система Кожа Половые органы	17 — 38 день 3 неделя 5 “ 8 неделя 3 неделя 3 неделя Очень медленное развитие в онтогенеза 3 неделя 3 неделя 5 неделя 5 — g неделя 6 — 22 неделя 6 — 9 неделя 8 неделя 9 —-10 неделя 14 — 22 неделя 4 месяц 4 — 8 неделя 12 недель 22 неделя 6 недель — 6 месяцев 8 недель — 6 месяцев 6 недель — 4 месяце 8 недель 18 день 25 — 35 день 36 — 130 день
4.	В перинатальном периоде лекарства также могут неблагоприятно влиять на плод.
5.	Период грудного вскармливания характеризуется отрицательным воздействием некоторых лекарств на новорожденного, причем влияние на плод и на грудного ребенка неодинаково. Если необходимо лечение таким препаратом, рекомендуется временно прервать кормление ребенка, а для поддержания лактации сцеживать молоко.
В отличие от взрослого организма, у которого токсичность лекарства лимитирована пороговой дозой, некоторые лекарственные препараты для плода являются беспороговыми, т.е. их повреждающее
763
действие проявляется даже при самых минимальных дозах. Мерой предупреждения токсического воздействия лекарств на плод служит принцип их применения у беременных в диапозоне от минимальных до средних терапевтических доз.
Плод реагирует на введенный беременной препарат, даже если он не проходит через плаценту. Опосредованное влияние определяется функциональными сдвигами в организмеме беременной. Так, при лечении ганглиоблокаторами может развиться гипоксия плода. Это обусловлено возникающим под влиянием ганглиоблокаторов резким падением уровня артериального давления в организме беременной, снижением маточно-плацентарного кровотока, вследствие чего у плода могут возникнуть явления острой кислородной недостаточности.
Чувствительность организма беременной к лекарствам постоянна, плода - значительно изменяется по мере развития беременности. Поэтому особого внимания требует лечение в I триместре и во время родов.
При медикаментозном лечении беременных рекомендуется учитывать ряд положений.
1)	“Плацентарный барьер” далеко не полностью защищает плод от влияния токсических веществ, поступающих в организм. Препараты с молекулярной массой < 1000 Д легко проникают через плаценту, а большинство лекарств имеют молекулярную массу < 600 Д (обычно от 250 до 500 Д).
2)	Быстро растущие органы плода уязвимы для токсических воздействий из-за активного деления клеток. Ткани растут быстрее всего во время образования органов. После окончания периода эмбриогенеза можно не опасаться того, что возникнет порок развития. Поскольку срок окончательного завершения органогенеза нельзя предсказать абсолютно точно, рекомендуется назначать лекарства только после 4 месяца беременности.
3)	Степень поражения органа зависит от дозы препарата. Характер возникших пороков определяется тем, в какой период развития эмбриона или плода введен препарат. Различные лекарства, воздействуя в один и тот же срок беременности, вызывают одинаковые повреждения эмбриона или плода.
4)	Многие врожденные аномалии становятся явными только в более поздние периоды жизни. Крупные пороки развития, наблюдаемые во время рождения, являются лишь верхушкой “айсберга” общего числа врожденных аномалий.
5)	Экскреция лекарств из крови плода соответствует их экскреции из кровообращения матери.
764
6)	В момент рождения возможность обезвреживания лекарств в плаценте исчезает. Печень младенца в это время недостаточно зрелая, чтобы элиминировать лекарства, детоксикационные ферменты у него еще не полностью развиты. Процессы разложения лекарств ферментами печени и их элиминация начинаются в организме ребенка через 50 дней после родов. Следовательно, лекарства, введенные в родах, оказывают длительное воздействие на новорожденного.
7)	Не существует соответствия между концентрацией препарата в крови матери и ее грудном молоке. Например, в молоке обнаруживаются лишь следы барбитуратов, в то время как концентрация эритромицина в 20 раз больше, чем в крови.
8)	Осторожность больше всего необходима при высоких дозах и длительном лечении, причем продолжительное лечение даже малыми дозами опаснее приема высоких доз в течение короткого времени. Рекомендуется отказаться от использования высокоактивных препаратов.
9)	Беременным не нужно назначать никаких лекарственных препаратов (особенно в период от 3 до 10 недели беременности), за исключением случаев, когда без этого нельзя обойтись.
10)	При необходимости проведения лекарственной терапии следует использовать такие препараты, которые широко применялись у беременных в течение многих лет, предпочтя их более новым средствам.
Американцы в 1979 г. распределили лекарственные вещества на 5 групп по степени их эмбриотоксичности, тератогенности и другим неблагоприятным последствиям для плода (таблица 55).
Только средства категории “А” могут быть названы абсолютно безвредными для плода. Прием остальных групп лекарств несет в себе риск повреждения плода. Категории “D” и "Х” безусловно тератогенны. В нашей стране подобная фадация лекарственных средств не используется, что затрудняет применение препаратов во время беременности.
Медикаменты, которые можно было бы отнести к категории “А”, практически отсутствуют.
К категории “В” относятся водорастворимые витамины, микроэлементы, некоторые растения и лекарства из них, антациды, слабительные (касторовое масло, фенолфталеин, семена сенны), противоязвенные препараты (цимегидин, ранитидин, сукральфат, сульфасалазин), гипотензивные средства (ацебуталол, метилдофа, пиндолол) и др.
К категории “С” относятся фенотиазин, имодиум, слабительные, увеличивающие объем содержимого кишечника, сернокислая магнезия в растворе, ферменты поджелудочной железы, атропин, барбитураты, кортикостероиды, холестирамин, салициллаты, трихопол, диуретики
765
Таблица 55
Категории лекарственных средств для использования во время беременности
Категория	Определение
А	Контролируемые исследования показали отсутствие риска для плода. Адекватные, хорошо контролируемые исследования у беременных не продемонстрировали риск для плода
В	Отсутствуют доказательства риска для плода человека. В эксперименте на животных обнаружен риск для плода, но при адекватных исследованиях у людей он не выявлен или если при отсутствии риска в эксперименте изучение у человека было недостаточным
С	Риск для плода не может быть исключен. Результаты исследований на людях недостаточны для точного заключения, а в исследованиях на животных выявлен риск для плода. Или необходимо продолжить исследования на животных, чтобы вынести точное заключение об отсутствии риска. Тем не менее, ожидаемая польза от приема препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск
D	Убедительные доказательства риска. Данные, полученные в одном исследовании у беременных, или сводные клинические результаты показывают наличие риска для плода. Однако ожидаемая польза пре-перата для матери может превысить потенциальный риск для плода.
X	Применение у беременных не может быть оправданным. Исследования, полученные в одной работе, или сводные результаты показали наличие риска для плода, превышающего возможную пользу для матери.
“петлевые” и калийсберегающие, нитрофураны, гипотензивные препараты, такие как атенолол, гуанетидин, гидралазин, диазоксид, ис-радипин, лабеталол, клонидин, миноксидил, нитропруссид натрия, празозин, резерпин, фентоламин, антибиотики (все пенициллины, цефалоспорины, макролиды), метронидазол, нитрофураны, противогрибковые препараты (нистатин и др.).
Категория “D” включает такие гипотензивные препараты, как суммарные алкалоиды раувольфии, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, сульфаниламиды, в том числе антидиабетические, тетрациклины, левомицетин (хлорамфеникол), триметаприм, ванкомицин, хинолоны, аминогликозиды, изониазид, препараты иода, тиреоидин, диазепам, азатиоприн, 6-меркаптопурин, тиазидовые диуретики и др.
К категории “X” относятся средства для рассасывания камней желчного пузыря, соли лития, препараты золота и др.
Наличие пяти категорий свидетельствует о том, что нельзя однозначно сказать, можно употреблять данный препарат у беременных или нет. Данные литературы очень противоречивы. Это связано с недостаточным объемом исследований на экспериментальных животных или у человека; с недостаточным (в годах) временем наблюдения за детьми,
766
матери которых принимали изучаемый препарат; с трудностями вычленения роли какого-то одного препарата в появлении осложнений, поскольку больные всегда получают несколько, а нередко много различных средств.
В литературе имеются следующие сведения о влиянии медикаментозных средств на плод.
Антигипертензивные препараты. Это средства из разных групп. Миотропные препараты (спазмолитики) - папаверин, дибазол, сернокислая магнезия, эуфиллин - безвредны. Только сернокислая магнезия, если ее вводят в больших дозах, может накапливаться в организме плода, вызывая угнетение ЦНС.
Симпатолитики (исмелин, изобарин, санотензин, октадин) не оказывают вредного влияния на плод, хотя могут быть причиной ортостатического коллапса у женщины.
Производные а-метилдофа (допегит, альдомет) и клонидина (клофел-лин, гемитон, катапрессан) - одни из лучших гипотензивных средств для беременных. Это препараты выбора, хотя описаны побочные эффекты, возникающие у новорожденных: сонливость, депрессивные состояния из-за снижения уровня серотонина в мозге плода и даже развитие аутоиммунной гемолитической анемии, поражение печени плода при длительном приеме препаратов. Однако такие осложнения редки.
Препараты раувольфии (резерпин, раунатин, серпина и др.) вызывают истощение депо катехоламинов в мозге матери и плода, что может привести к угнетению ЦНС плода, к сонливости, депрессии новорожденного. Если мать принимала эти препараты в последние недели перед родами, у ребенка возможно набухание слизистых оболочек дыхательных путей, нарушение акта сосания и глотания. Некоторые исследователи считают резерпин противопоказанным беременным.
Гангл ио блокаторы (пентамин, диколин, бензогексоний) способны привести к внутриутробному завороту кишок, атонии мочевого пузыря у новорожденных, антенатальной гибели плода, поэтому длительное применение этих препаратов противопоказано.
сс-адреноблокаторы (прежде всего празозин) с успехом применяются для лечения гипертензии; отчетливых данных о его отрицательном влиянии на плод нет.
Р-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, ацебуталол, пинда-лол) не сразу стали применять у беременных, опасаясь вызвать сокращение миометрия и прерывание беременности. Эти опасения не подтвердились, и эти препараты заняли достойное место среди гипотензивных средств в акушерстве, особенно селективные Р-адреноблокаторы, не влияющие на тонус матки. Гипотрофия, задержка внутриутробного
767
развития плода вследствие ухудшения маточно-плацентарного кровотока, ослабление родовой деятельности, брадикардия у плода, угнетение дыхания, гипогликемия, желтуха у новорожденного чрезвычайно редки.
Особенно эффективен а- и p-адреноблокатор лабеталол, хотя имеются сообщениям о задержке роста плода при использовании женщинами этого препарата, о гипотрофии, апноэ при рождении, гипогликемии у новорожденного.
Антагонисты ангиотензиннревращающего фермента (капотеи, энап) беременным противопоказаны, поскольку являются тератогенами, способствуют мертворождению и ранней иостнатальной смертности от почечной недостаточности у новорожденных.
Диазоксид (гиперстат) при длительном применении может вызвать задержку натрия и воды у беременных, падение клубочковой фильтрации почек, увеличение уровня мочевой кислоты в плазме крови, гипоксию, гипогликемию, гипербилирубинемию, тромбоцитопению; он тормозит секрецию инсулина у плода и новорожденного, что может привести к длительной гипергликемии. Применение его допустимо при гипертонических кризах у беременных, но не в родах, т.к. он подавляет родовую деятельность.
Гидралазин (апрессин) можно применять у беременных, хотя гипотензивный эффект его ненадежен и нередко возникают тахикардия, нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Есть данные о снижении маточно-плацентарного кровотока. На плод существенно не влиясг.
Нитропруссид натрия можно назначать при кризах, но не для длительного лечения, поскольку его метаболиты (цианид и тиоционат) токсичны, а при использовании в ранние сроки беременности возможна гибель эмбриона.
Нитроглицерин беременным не противопоказан. Он улучшает маточно-плацентарный кровоток, не снижая артериального давления у плода.
Антагонисты кальция (коринфар, кордафен и др.) с успехом применяются в гестационном периоде, хотя есть данные о развитии пороков сердца при лечении верапамилом в первые 6 месяцев беременности. Верапамил не угнетает сокращения матки в отличие от нифедипина, который за счет этого качества предотвращает преждевременные роды.
Салуретики, применяемые в качестве гипотензивных средств, мало эффективны во время беременности. Тиазидовые мочегонные проникают через плаценту и могут вызвать тромбоцитопению, гемолиз эритроцитов, гипогликемию, гипонатриемию и гипокалиемию с алкалозом у плода. “Петлевые” диуретики (фуросемид, этакриновая кислота) могут использоваться при гипертонических кризах, отеке легких, для курсо
768
вого лечения они не годятся. Как у матери, так и у плода они могут вызвать снижение ОЦК, гипокалиемию. Урегит, назначенный в I триместре, может повредить орган слуха, а верошпирон, диакарб - способствовать формированию пороков рук. Указанные осложнения скорее казуистика, чем закономерность; мочегонные беременным назначать можно.
Для рационального использования антибиотиков во время беременности с учетом побочного действия на мать, плод и новорожденного их разделяют на 3 группы.
Антибиотики 1-й группы во время беременности противопоказаны (оказывают эмбриотоксическое действие): левомицетин, тетрациклины, триметаприм, стрептомицин.
Антибиотики 2-й группы во время беременности следует применять с осторожностью, аминогликозиды, сульфаниламиды (могут вызвать желтуху), нитрофураны (могут вызвать гемолиз). Препараты этой группы беременным назначают по строгим показаниям: при тяжелых заболеваниях, возбудители которых устойчивы к другим антибиотикам, или в случаях, когда проводимое лечение неэффективно.
Антибиотики 3-й группы не оказывают эмбриотоксического действия: пенициллины, цефалоспорины, эритромицин. Их можно считать препаратами выбора при лечении инфекционной патологии у беременных.
Пенициллины не оказывают тератогенного и эмбриотоксического действия на плод, но возможно аллергическое воздействие.
Цефалоспорины I и II поколения также не обладают тератогенным и эмбриотоксическим действием (кефзол, цефалексин, цефалотин, цефуроксим, цефаклор, клафоран), а цефалоспорины III поколения (фортум, цефспан, цефобид, лонгацеф) изучены недостаточно, поэтому во время беременности ими лучше не пользоваться.
Аминогликозиды (канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин) не оказывают тератогенного действия. Стрептомицин может вызвать ототоксический эффект. Другие аминогликозиды редко поражают слуховой нерв, нефротоксическое действие проявляется у 2-5% больных. Тем не менее, эти препараты во время беременности лучше не применять. Исключение - тяжело протекающие инфекционные процессы при отсутствии альтернативы; в подобной ситуации проводят короткие курсы лечения.
Левомицетин у новорожденных может вызвать “грей-синдром”: цианоз, желудочно-кишечные расстройства, рвота, нарушения дыхания, гипотермия, острое поражение легких. Летальность в этих случаях достигает 40%. Данный синдром - следствие неспособности печени и почек новорожденного к метаболизму и выведению левомицетина.
769
Тетрациклинам присуще выраженное эмбриотоксическое действие, проявляющееся в нарушении развития скелета плода и зубной ткани. Механизм их действия на плод связан с участием в синтезе протеинов, взаимодействии с кальцием и др. катионами, определяющими минерализацию зубов. Действие тетрациклинов на рост скелета начинает проявляться во II триместре беременности, когда возникают центры окостенения. В связи с выраженной эмбриотоксичностью тетрациклины не рекомендуется применять во время беременности.
Макролиды (эритромицин, олеандомицин) проходят через плацентарный барьер, но уровень их в фетальной крови невысок, как и в амниотической жидкости. Неблагоприятного действия на мать и плод они не оказывают. Препараты рекомендуется применять во время беременности (при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам) для лечения гнойно-воспалительных процессов.
Рифампицин противопоказан беременным, особенно в I триместре, поскольку он оказывает тератогенное действие, может служить причиной образования пороков мочеполовой системы, органа слуха, конечностей, а также гидроцефалии.
Метронидазол. Сообщений о неблагоприятном действии на плод нет, однако имеются данные о канцерогенном влиянии на грызунов и мутагенном - на бактерии. Поэтому нужно воздерживаться от назначения препарата беременным, особенно в I триместре.
Сульфаниламиды легко проникают через плаценту. В большинстве исследований не установлено прямого токсического действия на плод, но есть подтверждение их тератогенного эффекта. Сульфаниламиды конкурируют с билирубином за место связи с белками, вследствие чего уровень свободного билирубина в сыворотке крови новорожденного может повыситься, в результате увеличивается риск развития желтухи. Значительно опаснее пролонгированные сульфаниламиды (сульфален, сульфадимитоксин) и комбинированные (бактрим, бисептол).
Нитрофураны способны вызвать гемолиз у плода. В конце беременности их применение нежелательно.
Противотуберкулезные препараты. Тубазид в I триместре беременности может способствовать появлению множественных пороков развития: ЦНС, сердца, желудочно-кишечного тракта, появлению новообразований. Изониазид на протяжении всей беременности противопоказан (возможны пороки развития ЦНС и сердца, но есть и прямо противоположное мнение). ПАСК - препарат выбора.
Назначение беременным нистатина не вызывает возражений, он не реабсорбируется в кишечнике.
770
По поводу применения кортикостероидов существует немало возражений, основанных преимущественно на экспериментальных, а не клинических данных. Лечение в ранние сроки угрожает расщеплением твердого неба. Длительное применение в дозе более 10 мг ведет к задержке внутриутробного развития плода, к атрофии коры надпочечников, гипогликемии, надпочечниковым кризам при рождении. Такие дети часто нуждаются в заместительной терапии. Вместе с тем существует большой опыт (в том числе и наш собственный) лечения преднизолоном и его аналогами системных заболеваний соединительной ткани, хронических гепатитов и цирроза, болезней крови у беременных (в дозе до 20 мг в 1 триместре и до 30 мг со II триместра) без ущерба для плода и новорожденного, с благополучными отдаленными результатами.
Противовоспалительные средства негормональной природы. Ацетилсалициловая кислота отличается тератогенным и эмбриотоксическим действием: формируются врожденные пороки сердца, диафрагмальная грыжа. Прием даже 1 таблетки в неделю может привести к резорбции плода. Описаны внутриутробная гипотрофия плода, его кровоточивость из-за влияния антиагреганта на функцию тромбоцитов, перенашивание беременности. Существует мнение, что этот препарат противопоказан беременным. Однако он широко применяется для лечебных целей (при ревматизме), для профилактики гестоза и других осложнений беременности. То же относится и к другим препаратам этой группы - индометацину, ибупрофену, напросину - хотя у каждого из них наблюдались побочные эффекты. Вольтарен, как и аспирин, особенно опасен в начале беременности (он вызывает те же осложнения). Применять анальгин, бугади-он, фенацитин, амидопирин нежелательно на протяжении всей беременности из-за возможных агранулоцитоза, полидактилии, заращения ануса у плода; индометацин, ибупрофен, напросин могут способствовать преждевременному закрытию артериального протока, что приводит к стойкой легочной гипертензии, перенашиванию беременности; метиндол - к задержке развития плода, лейкопении, анемии.
И по поводу антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен) единого мнения нет. Одни авторы предлагают запретить их прием в 1 триместре в связи с тератогенным влиянием (полидактилия, деформация стоп, гипоплазия легких, почек, мочевого пузыря); они служат причиной бесплодия у взрослых. Если препарат применять перед родами, у новорожденного может возникнуть генерализованный тремор, понос. Если беременная перед родами принимает длительно димедрол, у новорожденного выражены явления абстиненции (беспокойство, повы
шенная возбудимость). Другие исследователи (как и мы) не отметили вредного влияния антигистаминных препаратов на плод, и поэтому считают возможным использовать их во время беременности и после родов.
Наркотические обезболивающие средства (морфий, омнопон, кодеин) могут стать причиной пороков ЦНС и сердца, расщепления твердого неба, абстинентного синдрома новорожденных. Промедол и фентанил, назначенные в последние 2 месяца беременности, угнетают дыхательный центр плода и новорожденного.
Барбитуровые снотворные (барбамил, фенобарбитал) противопоказаны на всем протяжении беременности. С их употреблением связывают гипоплазию конечностей, пороки сердца, ЦНС, широко расставленные глаза, низко расположенные уши, куполообразное небо, редкие зубы у новорожденных, неонатальные кровотечения.
Амикаин также в любые сроки беременности может привести к гипербилирубинемии у плода, билирубиновой энцефалопатии, ретинопатии, деформации конечностей, нарушению ритма сердца.
Седуксен, элениум в ранние сроки беременности поражают ЦНС плода, вызывают ядерную желтуху, а в поздние - апноэ новорожденных.
Диазепам опасно назначать в I триместре из-за возможного расщепления губы и неба у плода.
В отношении антикоагулянтов существует большая определенность. Гепарин как крупномолекулярное вещество не проходит через плаценту, и его применение со II триместра беременности не может причинить вред плоду. Непрямые антикоагулянты (фенилин, синкумар, неодикумарин) опасны для плода, особенно в I триместре, т.к. инициируют кровоточивость, развитие седловидной деформации носа, аномалии глаз, стеноз хоан, брахидактилию, умственную отсталость, возможность травмы ЦНС в родах. Однако с 13 по 37 неделю (лучше с III триместра) их приходится назначать при угрозе трмбозов и эмболий, например, у женщин с искусственным клапаном сердца. Предпочтительны короткие курсы. Перед родами следует возобновить лечение гепарином. В качестве антиагрегантов применяют курантил, трентал, реополиглюкин. При лечении тромбозов и эмболий тромболитическая терапия урокиназой и стрептокиназой не представляет угрозы для плода.
Средства лечения болезней сердца. Строфантин, корглюкон, дигоксин не противопоказаны. Во время беременности наблюдается увеличение почечного клиренса дигоксина и наполовину снижается его концентрация, в плазме крови (по сравнению с таковой у неберемеп-ных). Поэтому дозу дигоксина нужно увеличить во время беременности и снова уменьшить после родов.
772
Не противопоказан эуфиллин; он улучшает коронарный кровоток, кровоснабжение почек, мозга, бронхиальную проходимость, снижает артериальное давление, хотя в некоторых наблюдениях отмечено развитие нежелательной брадикардии у плода в 1 триместре и пароксизмальной тахикардии в конце беременности.
Хинидин, применяемый при аритмиях, в первой половине беременности может вызвать гемолиз эритроцитов, неврит зрительного нерва, миастению.
Применение кофеина в большинстве случаев не вызывает возражений, но и он в первые 3 месяца беременности может быть причиной гипербирубинемии и даже смерти плода.
Катехоламины (адреналин, норадреналин, допамин) разрушаются в плаценте и не доходят до плода.
Сахарный диабет у беременных, даже 11 типа, принято лечить инсулином - крупномолекулярным веществом, не проходящим через плаценту. Пероральные антидиабетические средства (адебит, букарбан, бутамид и др.) противопоказаны. В первые 4 месяца беременности с их употреблением связывают полидактилию, деформацию стоп, пороки развития сердца, ушей, гипоплазию легких, почек, мочевого пузыря, в дальнейшем мужское и женское бесплодие, а в последние 2 месяца беременности - генерализованный тремор, диарею у новорожденного, картину обстиненции.
Антитиреоидные препараты (мерказолил и др.) противопоказаны на всем протяжении беременности из-за развития зоба с гипо- или гипертиреозом, пороков развития ЦНС, умственной отсталости у ребенка. Однако ими приходится пользоваться, иначе прогрессирует заболевание у матери и плод страдает в еще большей мере.
Витамины могут принести не пользу, а вред в 1 триместре беременности (приведенные данные получены в эксперименте на животных). Витамин С способен вызвать гибель эмбриона, самопроизвольный выкидыш. Витамин А (ретинол) может быть причиной множественных пороков развития, особенно ЦНС, глаз, неба. Витамин Е (токоферол) также вызывает формирование пороков ЦНС, глаз, скелета. Витамин РР (никотиновая кислота) опасен из-за развития пороков развития ЦНС, гибели эмбриона. Витамин D при передозировке может привести к кальцификации органов плода. Викасол способен вызвать гемолиз эритроцитов, билирубиновую энцефалопатию, пороки развития ЦНС, скелета. Со II триместра беременности витамины безопасны.
Невсасывающиеся антациды (альмагель, фосфалюгель, трисиликат магния, гидроокись алюминия, каолин, гавискон, гелусил-лак)
773
широко применяются при заболеваниях пищевода, желудка. Однако в начале беременности окись магния, альмагель назначать не следует в связи с возможностью развития пороков сердца и почек у плода. Маалокс не противопоказан на всем протяжении беременности. Возможно применение некоторых неселективных М-холинолитиков (мета-цин, платифиллин). Селективные М-холинолитики (гастроципин, пиренципин) противопоказаны.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и цитопротективные средства (зантак, рамицидин, домперидон, сукральфат, бетанекол, тагамет) с успехом применяющиеся вне беременности для лечения болезней органов пищеварения, беременным противопоказаны, поскольку не изученно их влияние на плод.
Репаранты (солкосерил, гастрофарм) использовать можно.
Подавление хеликобактерийной инфекции желудка и кишечника, осуществляемое препаратом де-нол изолированно или в сочетании с антибактериальнными средствами (оксациллином, метронидазолом, фурозалидоном) у беременных не может быть осуществлено - де-нол как производное висмута противопоказан. Не рекомендуется назначать и другие препараты, содержащие висмут: ротор, викалин.
Противоглистные средства не приносят вреда плоду, т.к. не реабсорбируются в кишечнике.
Противоопухолевые препараты вызывают множественные пороки развития и противопоказаны во время беременности.
Антидепрессанты также противопоказаны из-за возможного формирования пороков развития конечностей у плода.
Цитостатические средства (миелосан, 6-меркаптопурин, цикло-фосфан) вызывают пороки развития: дефекты глаз, расщепление неба, аномалии конечностей, задержку роста. Они противопоказаны на протяжении всей беременности.
Лечение соматических заболеваний в послеродовом периоде связано с заботой о том, чтобы лекарство, достигая ребенка с материнским молоком, не повредило ему.
Секреция грудного молока находится под контролем пролактина. А на уровень пролактина разнонаправленно влияют некоторые лекарственные препараты. Например, секреция пролактина снижается под влиянием бромкриптина, L-допы и повышается под влиянием ме-тилдопы, теофиллина.
Лекарства попадают в молоко, проходя через биологические мембраны и путем диффузии через межклеточное пространство. Степень и способность вещества связываться с плазменными молочными белками
774
определяет концентрацию вещества в цельном молоке. Препараты, имеющие выраженное сродство с белком плазмы крови, плохо переходят в молоко. Жирорастворимые препараты быстрее проникают в молоко, чем водорастворимые, из-за большей проницаемости липидных мембран для таких веществ.
При выделении лекарств с женским молоком они попадают в организм ребенка и могут оказывать на него неблагоприятное действие, которое в свою очередь проявляется в виде токсических и аллергических реакций. При лечении антибиотиками, кроме того, существенные изменения может претерпевать микрофлора организма ребенка.
Исследования влияния лекарственных препаратов, находящихся в материнском молоке, на плод еще более сложны и ненадежны, чем в антенатальном периоде. Поэтому данные литературы более ограничены и противоречивы. Лучше других групп лекарственных средств изучены антибиотики. Многие принципы воздействия антибиотиков на организм плода подобны влиянию других лекарственных средств. В таблице 56 представлены данные о влиянии лекарственных веществ иа ребенка.
Неблагоприятному воздействию антибиотиков, попавших в организм новорожденного с молоком матери, способствуют незрелость печени и почек, свойственные этому периоду развития. У новорожденных отмечается замедленное всасывание препаратов из желудочно-
Таблица 56
Влияние лекарственных препаратов, экскретируемых молоком матери, на ребенка
Противопоказаны	Потенциально опасны (без клинического подтверждения)	Данные противоречивы	Безопасны
Левомицетин Фенобарбитал? Соли лития? Резерпин Фенилин Радиоактивный иод Тиоурацил Дифенин	Тетрациклины Сульфаниламиды Транквилизаторы (седуксен и проч.) Теофиллин Бикарбонет натрия Преднизолон Невиграмон Изониазид Мелребомат Салициллаты Циметидин Цитостатики Дыхательные депрессанты	Аминазин Антрахиноны Фенолфталеин Атропин Кофеин	Пенициллины Цефалоспорины Линкомицин Клиндамицин Эритромицин Аминогликозиды Амитриптилин Р -адреноблокаторы Каптоприл Дигоксин Соли магния Соли алюминия Бисакодил Дикумарины Гепарин
775
кишечного тракта, более низкий метаболизм по сравнению со взрослым организмом, главным образом за счет снижения метаболической активности печени; более медленное выведение препаратов почками.
Низкое связывание антибиотиков белками сыворотки крови, отмечающееся у новорожденных, по сравнению с кровью взрослых, приводит к более полной диффузии их из крови в ткани, где создается высокий уровень препаратов. Эти особенности циркуляции антибиотиков у новорожденных приводят к более длительному их пребыванию в организме, обусловливают кумуляцию препаратов и таким образом повышают возможность вредного влияния на организм ребенка.
Практически все антибактериальные препараты, вводимые лакти-рующей женщине, проникают в молоко. Однако степень их перехода существенно отличается для препаратов разных групп.
Одни антибиотики легко проникают в молоко и создают в нем сравнительно высокий уровень, другие переходят в молоко в малых количествах и не представляют реальной опасности для ребенка.
Пенициллины в ограниченном количестве переходят в молоко, в том числе и широкого спектра действия: ампициллин, амоксициллин, пиперациллин и др. Низкая экскреция пенициллинов с молоком обусловлена высокой степенью связывания их с белками плазмы крови и интенсивным выделением почками.
Цефалоспорины плохо проникают в молоко. Однако их максимальная концентрация в молоке несколько выше, чем для пенициллинов.
Макролиды достаточно хорошо переходят в молоко, достигая 50% от максимальной концентрации в крови матери.
Аминогликозиды выделяются с грудным молоком в сравнительно больших количествах. Кроме того они неблагоприятно влияют на микрофлору кишечника новорожденных, так как почти не всасываются из кишечного тракта.
Тетрациклины хорошо проникают в грудное молоко; об их вредном влиянии уже говорилось.
Левомицетин в значительной мере перходит в грудное молоко, содержание в молоке лишь в 1,5-2 раза ниже, чем в крови матери. Антибиотик легко накапливается в организме ребенка из-за отсутствия разрушающих его ферментов, низкой метаболической функции печени, замедленной элиминации почками. Это приводит к развитию “грей-синдрома”.
Линкомицин также хорошо проходит в грудное молоко.
Клиндамицин обнаруживается в молоке в небольшом количестве, однако применять его в период лактации не рекомендуется из-за возможности развития у ребенка псевдомембранозного колита.
776
Рифампицин плохо переходит в молоко.
Сульфаниламиды проникают в молоко, и у новорожденного возможны желтуха, гемолитическая анемия, катаракта, нарушение функции печени и почек.
Фурадонин и налидиксовая кислота лишь в очень редких случаях могут вызвать гемолиз у детей.
Гипотензивные препараты, p-адреноблокаторы в незначительном количестве попадают в молоко и практически не влияют на плод, хотя описаны брадикардия и гипогликемия у новорожденного. Так же незначительно попадание в молоко препаратов а-метилдопа, кло-нидина, гидралазина.
Если женщина за 3-4 недели до родов лечилась резерпином, у ребенка выражены сонливость, насморк, диспепсические расстройства.
Антагонисты ангиотензинпревращающего фермента можно применять в послеродовом периоде, поскольку они плохо проходят в молоко. Только 0,6% каптоприла от его уровня в плазме матери определяют в молоке. Это безопасно для плода.
Сердечные гликозиды не оказывают неблагоприятного влияния на новорожденного, как и на плод.
10% материнской дозы теофиллина проникает с молоком в организм плода, и это количество может вызвать у ребенка капризность, раздражительность, возбуждение. Высокие дозы препарата, необходимые для бронходилатации, приводят к большой концентрации препарата в плазме и молоке матери. Поэтому рекомендуется назначать пролонгированные препараты, которые медленно всасываются.
1% кофеина проникает в молоко, это количество безвредно.
Экскреция с молоком $-адреностимуляторов не описана, при бронхоспазме у беременных их назначение требует большой осторожности, а после родов - безопасно.
Не опасны адреналин и норадреналин - они разрушаются в желудке ребенка. А в отношении атропина мнения не одинаковы. Одни считают, что он противопоказан родильницам, т.к. может вызвать токсический эффект у ребенка, снизить секрецию молока, другие - отрицают это.
Переход кортикостероидов в молоко и его влияние на новорожденных изучено лишь экспериментально. Результат отрицательный. В отношении людей достаточных данных нет.
Салициллаты, пиразолоновые производные обнаруживаются в молоке в ничтожных количествах, их можно назначать.
Фенацетин, парацетамол плохо элиминируются из организма ребенка, могут вызвать развитие метгемоглобина, гломерулонефрита.
777
В отношении барбитуратов (люминал, тиопентал) ситуация такая же. В эксперименте на животных новорожденный страдает, особенно его метаболизм половых стероидов. Но наблюдений на человеке почти нет, отмечают лишь сонливость и вялое сосание ребенка. Снотворные средства предпочитают кормящим матерям не назначать.
Антикоагулянты в послеродовом периоде безопасны. Крупная молекула гепарина не проходит через липидный барьер. Непрямые кумариновые антикоагулянты имеют большое сродство с белками плазмы, практически не попадают в молоко и потому не противопоказаны.
Диазепам, седуксен, реланиум экскретируются молоком, это вызывает сонливость ребенка. В отношении элениума, тазепама данных нет.
Иод и его производные, тироксин содержатся в грудном молоке в значительном количестве, это может привести к гипертиреозу. Если родильница принимает эти препараты, следует отказаться от грудного вскармливания.
Антитиреоидные средства противопоказаны родильницам. В молоке они в таком количестве, что блокируют щитовидную железу ребенка, угнетая ее функцию.
Инсулин разрушается в пищеварительном тракте ребенка.
Гипотиазид снижает секрецию молока. В плазме ребенка он не определяется. Другие мочегонные также не накапливаются в молоке.
Слабительные средства. Раствор сернокислой магнезии нежелательных последствий у ребенка не вызывает. Растительные слабительные могут стимулировать диарею у ребенка. Такие слабительные, как бесакодил, фенолфталеин, алоэ, парафиновое масло, агар-агар, солевые слабительные не проникают в молоко.
Циметидин родильницам назначать не рекомендуется.
Опий, атропин, хинин, индометацин, скополамин присутствуют в молоке в ничтожных количествах, их можно вводить родильницам.
Антигистаминные препараты безвредны для ребенка.
Витамины проникают в молоко в большом количестве и могут быть полезны ребенку, также как и препараты железа.
Цитостатики и иммунодепрессанты определяются в молоке в большом количестве. Родильницам следует прекратить грудное вскармливание.
Абсолютно противопоказаны в послеродовом периоде: левомицетин, дифенин, фенобарбитал, радиоактивный иод, тиоурацил, соли лития, фенилин. Эти препараты могут попадать в организм ребенка в небольшой дозе - больше 1% от суточной дозы матери и оказывать повреждающее действие на ребенка.
778
До сих пор речь шла о монотерапии соматических заболеваний у беременных и родильниц. Такая терапия ограниченно возможна. Очевидно, что сочетанное лечение несколькими препаратами оказывает более вредное влияние на плод и новорожденного, а на практике нередко применяют одновременно много лекарств. Их взаимное влияние не только на организм плода, но и на материнский не изучено. Полипрагмазия - реальность нашей жизни; обычно врачи игнорируют ее, больше опасаясь упреков в том, что не дали какое-то лекарство. Оптимальной может быть такая рекомендация: не назначать больше 3 лекарств одновременно, хорошо обосновывая их использование.
Итак, лечить беременных и родильниц нужно. Но тщательно обдумывая, какие средства использовать, в какой дозе и сколь длительно. Лучше всего избегать крайностей.
Глава 9
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
В последние годы в нашей стране все активнее внедряются в практику гормональные контрацептивные средства. При этом акцент делается на их несомненных достоинствах. Это справедливо и объективно, поскольку неоднократно проверено. Меньшее внимание уделяется недостаткам этих препаратов. Не потому, что гормональные контрацептивы безукоризненны, а потому, что эта нежелательная сторона их влияния на организм постепенно приобретает меньшее значение по мере совершенствования качества лекарственных средств. Тем не менее, необходимо акцентировать внимание на отрицательных последствиях контрацепции, в первую очередь пероральной, поскольку речь идет о предотвращении беременности у больных женщин.
Важнейший принцип лекарственной терапии “не навреди”. А навредить можно, поскольку синтетические гормоны активнее естественных, а диапазон их воздействия столь же широк, как у природных. Влияние половых гормонов не ограничивается регуляцией состояния репродуктивных органов, оно распространяется на обмен веществ, на функцию сердечно-сосудистой системы, печени, почек и т.д.
Прогресс фармацевтической промышленности позволяет создавать новые препараты с направленным действием и ограничением побочных влияний. За этими препаратами будущее. Сегодняшние средства лучше вчерашних, хотя и хуже завтрашних.
Спектр побочных эффектов оральных контрацептивов весьма широк.
Влияние на обмен веществ. Метаболические изменения при приеме оральных контрацептивов (ОК) могут проявляться в нарушении углеводного и жирового обмена, увеличении в плазме крови факторов свертывания крови, инсулина, ангиотензина, гормона роста, альдостерона, меди, железа и т.д.
Остановимся на этих изменениях несколько подробнее. А также на тех последствиях (по существу, на тех заболеваниях), к которым могут привести эти изменения.
780
Гормональные контрацептивы содержат эстрогены и гестагены. Эстрогенный компонент ОК вызывает нарушение толерантности к глюкозе, приводит к изменениям в углеводном обмене характерным для сахарного диабета у 13-15% женщин. Гестагенный компонент усиливает или уменьшает эти изменения в углеводном обмене в зависимости от типа гестагена. ОК оказывают антагонистическое действие на продукцию инсулина как у здоровых женщин, так и у больных диабетом. Механизм нарушения толерантности к глюкозе сложен. Снижение скорости утилизации глюкозы под влиянием прогестинов приводит к повышению секреции инсулина поджелудочной железой, которое, однако, не способно компенсировать нарушение утилизации глюкозы. В результате развивается относительная инсулиновая недостаточность. Дальнейшее применение синтетических прогестинов и продолжающаяся стимуляция р-клеток ведет к их истощению и развитию абсолютной инсулиновой недостаточности. Дополнительное значение имеют усиление секреции гормона роста передней долей гипофиза, увеличение продукции пролактина аденогипофизом, повышение уровня свободных жирных кислот в крови. Все эти вещества являются антагонистами инсулина. Диабетогенное действие ОК чаще всего отмечается у женщин с отягощенной в отношении сахарного диабета наследственностью, у женщин старшей возрастной группы, а также у тучных женщин.
Важно, что изменения углеводного обмена носят транзиторный характер и исчезают после прекращения приема контрацептива.
Влияние на жировой обмен характеризуется увеличением в плазме крови у 10-20% женщин холестерина и липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и фосфолипидов, т.е. атерогенных факторов, способствующих атеросклерозу сосудов. Выраженность указанных изменений жирового обмена зависит от особенностей и дозы гормональных компонентов в контрацептиве. Гестагены и эстрогены оказывают противоположное действие на липиды крови. Гестагены увеличивают в крови концентрацию липопротеидов низкой плотности и снижают содержание липопротеидов высокой плотности. Этот атерогенный эффект контролируется эстрогенами (Зернова З.Х. и соавт., 1981). Если гормоны хорошо сбалансированы в препарате, как например в фемодене, не возникает значительных отклонений в структуре липопротеидов. А трехфазный контрацептив триквилар, обладающий защитным влиянием на обмен липидов, Л.В.Дубницкая (1988) рекомендует использовать у женщин группы риска по развитию атеросклероза.
Прием ОК у некоторых женщин приводит к активации свертывающей системы крови и как следствие этого — развитию тромбозов и
781
эмболий. Увеличиваются вязкость крови, концентрация в ней фибриногена, протромбина, проконвертина, факторов Vll, VIII, IX, X, агрегация тромбоцитов. Наряду с этим увеличивается содержание фибринолизина, антифибринолизина, плазминогена. Снижается уровень антитромбина Ill, толерантность к гепарину. Увеличивается содержание в плазме продуктов деградации фибрина и фибриногена. Уменьшается время свертывания. Явления коагулопатии обусловлены эстрогенным компонентом ОК (Идрисова Л.Э., 1995).
ОК изменяют уровень гормонов в крови. Повышается содержание СТГ, гормонов надпочечников, тиреоидных гормонов, инсулина; понижается уровень лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, прогестерона.
Под воздействием ОК увеличивается объём циркулирующей крови, и вследствие гидремии развивается относительная анемия. Благодаря гиперпродукции альдостерона возрастают гипернатриемия и осмотическое давление плазмы крови. При наличии здорового сердца эти волемические сдвиги ведут к увеличению ударного объёма крови и сердечного выброса.
Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон наряду с увеличением минутного объема крови способствуют развитию артериальной гипертензии у 3-6% женщин. Чем дольше принимает женщина ОК, тем чаще развивается гипертензия, через 5 лет ее частота увеличивается в 1,5-3 раза. Систолическое давление может повышаться на 20-40 мм рт. ст., диастолическое — на 10-20 мм рт. ст. Эти изменения связаны с эстрогенным компонентом ОК. В плазме крови женщин с гипертонической болезнью и женщин, принимавших ОК, обнаружено однонаправленное изменение в соотношении эстрогенов, а именно значительное преобладание эстриола по отношению к эстрадиолу.
Повышенная атерогенность плазмы крови, увеличение компонентов свертывания крови, артериальная гипертензия являются факторами риска инфаркта миокарда, который по данным ряда авторов развивается чаще у женщин, пользующихся ОК, так же как и церебро-васку-лярных нарушений, проявляющихся в виде ишемического инсульта.
ОК не вызывают поражения печеночных клеток при их исходном здоровом состоянии. Влияние ОК на печень может сказаться в развитии невоспалительного холестаза, доброкачественной гипербилирубинемии вследствие изменения проницаемости клеточных мембран; в снижении белковосинтетической функции, умеренном увеличении трансаминаз и других печеночных ферментов, формировании желчнокаменной болезни. “Мини-пили” оказывают на эти процессы незначительное влияние.
782
Половые гормоны оральных контрацептивов существенно изменяют функцию органов мочевыделения. У каждой пятой женщины ОК приводят к изменениям сократительной активности верхних мочевых путей с последующим их расширением. При длительном применении ОК, как комбинированных, так и “мини-пили”, у женщин могут возникнуть нарушения уродинамики верхних мочевых путей - дискинезия и гиперкинезия, а в дальнейшем - гипотония и гипокинезия чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Происходящее при гормональной контрацепции расширение чашечно-лоханочной системы верхних мочевых путей обусловливает упорную бактериурию вследствие того, что стаз мочи способствует задержке микроорганизмов в почках. Эти нарушения предрасполагают к развитию или активации латентно протекающего пиелонефрита у 11% женщин. У каждой четвертой женщины с изменениями уродинамики на фоне приема ОК эти сдвиги носят временный характер и постепенно исчезают, несмотря на продолжение применения контрацептивов (Датуашвили Т.Д., 1980).
Наибольшее значение в появлении этих нарушений имеет высокое содержание гестагенов в ОК. Прогестерон усиливает р-адренер-гическую реакцию верхних мочевых путей, что приводит к снижению их тонуса, а эстрадиол инактивирует а-адренергическую реакцию, что также ведет к снижению мышечного тонуса.
Помимо расстройства уродинамики верхних мочевых путей и возможности возникновения пиелонефрита имеются сообщения о развитии нефролитиаза при приеме ОК: они оказывают отрицательное влияние на фосфорно-кальциевый обмен и на фоне расстройства уродинамики ведут к камнеобразованию.
Таким образом, даже при беглом рассмотрении возможных неблагоприятных последствий употребления ОК оказывается, что они в некоторых, к счастью, не частых случаях, могут стать причиной развития серьезных хронических заболеваний или острых опасных осложнений: сахарного диабета, атеросклероза, холестатического гепатоза, желчнокаменной болезни, гипертонической болезни, инфаркта миокарда, инсульта, тромбозов и тромбоэмболий различной локализации. Автор, будучи терапевтом, намеренно не упоминает гинекологические осложнения.
Большое внимание изучению побочных реакций уделила И.А.Мануйлова (1993). Среди таких рекций, связанных с приемом ОК, немало носящих экстрагенитальный характер, причем они зависят от каждого из компонентов комплексного контрацептива.
С влиянием эстрогенов связаны головная боль, гипертензия, тошнота, рвота, головокружение, раздражительность, тромбофлебит, хло-
783
азма, судороги ног, вздутие живота. К биохимическим и гормональным нарушениям относятся повышение уровня кортизола, альдостерона, ренина, ангиотензина, белковосвязанного иода, транскоргина, гиперкоагуляция крови, задержка соли и воды.
К гестагензависимым реакциям относятся увеличение массы тела на 2-3 кг в течение 2 лет, повышенная утомляемость, депрессия, акнэ, холестатическая желтуха, гиперхолестеринемия, анаболический эффект.
При приеме ОК с преимущественным андрогенным влиянием могут повышаться аппетит, увеличиваться масса тела, появляться гирсутизм, угри, холестатическая желтуха, зуд кожи.
Важно то, что один и тот же препарат у разных женщин может вызвать различные побочные реакции, и наоборот, один и тот же побочный эффект порою бывает обусловлен различными ОК и исчезает при назначении другого типа ОК, являющегося для данной женщины наиболее оптимальным.
Побочные реакции могут быть ранними, поздними и появляться после отмены контрацептива.
Ранние реакции наблюдаются в течение первых 3 мес. применения ОК и выражаются в тошноте, головокружении, нарушениях углеводного и липидного обмена. В эти же сроки повышается риск развития тромбофлебита и эмболии легочной артерии. В дальнейшем приему ОК могут сопутствовать головная боль, утомляемость, раздражительность, депрессия.
К поздним осложнениям относятся гипертензия, инфаркт миокарда, желчнокаменная болезнь, кровоизлияния в мозг, нарушения зрения на фоне развития синдрома ДВС. Ряд побочных реакций может прогрессировать во время приема ОК: головная боль, увеличение массы тела, хлоазма, гирсутизм, алопеция, гипертензия.
После отмены препарата появляются, в основном, гинекологические осложнения.
Побочный эффект ОК приходится учитывать при анализе состояния каждой конкретной больной. Анамнестические данные о применении женщиной именно этого метода предупреждения беременности могут помочь в уточнении этиологии заболевания и способствовать рациональному лечению, начальным элементом которого будет отмена ОК.
Все сказанное подводит к мысли о том, что не всем женщинам следует рекомендовать гормональную контрацепцию.
И.А.Мануйлова (1993) считает, что группу “повышенного риска” при назначении гормональной контрацепции составляют женщины с ожирением, мигренью, депрессией, сахарным диабетом, тромбофлеби
784
том или нефропатией в анамнезе, гипертензией, заболеваниями почек и печени, хлоазмой, эпилепсией и бронхиальной астмой, подозрением на злокачественные новообразования или с отягощенным анамнезом в отношении рака молочной железы. Сочетание перечисленных факторов, возраст женщины старше 35 лет и курение значительно повышают возможность появления осложнений при гормональной контрацепции и иногда могут стать противопоказанием для использования ОК.
К абсолютным экстрагенитальным противопоказаниям к назначению ОК относятся следующие заболевания, которые имеются у женщины в настоящее время или были в прошлом'
1.	Любой артериальный или венозный тромбоз, тромбоэмболия.
2.	Поражение сосудистой системы головного мозга (посттравматическое, ишемическое, кровоизлияния и проч.).
3.	Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).
4.	Гипертоническая болезнь.
5.	Пороки сердца, особенно с легочной гипертензией.
6.	Болезни печени: острые вирусные гепатиты, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепато-церебральная дистрофия, опухоли печени.
7.	Желчнокаменная болезнь.
8.	Доброкачественная гипербилирубинемия; холестатический ге-патоз беременных в анамнезе.
9.	Болезни почек.
10.	Атерогенные липидные нарушения.
11.	Индивидуальные нарушения коагуляции или фибринолиза (врожденная тромбофилия с патологическими уровнями факторов свертывания, волчаночный антикоагулянт, состояние после спленэктомии, если количество тромбоцитов превышает 500х109).
12.	Мигрень.
13.	Узелковый периартериит.
14.	Иммобилизация нижних конечностей или операция на них. Относительными экстрагенитальными противопоказаниями являются: 1. Тяжелый гестоз в анамнезе.
2.	Депрессивные состояния.
3.	Бронхиальная астма
4.	Эпилепсия.
5.	Серповидноклеточная анемия.
6.	Сахарный диабет, предиабет.
7.	Психозы.
8.	Отосклероз.
785
26 - 6552
9.	Системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, системная склеродермия.
10.	Мононуклеоз в анамнезе.
11.	Полицитемия в анамнезе.
12.	Варикозное расширение вен.
13.	Курение и возраст старше 35 лет.
14.	Беременность.
15.	Гиперпролактинемия.
16.	Пограничная гипертензия (диастолическое АД выше 90 и ниже 105 мм рт. ст.).
17.	Лактация длительностью менее 6 мес.
18.	Ношение глазных линз.
Представления о методах и средствах контрацепции необходимы не только для планирования семьи, предотвращения нежелательной беременности, но и для сохранения здоровья женщины. Есть виды контрацепции, которые противопоказаны женщинам со здоровой репродуктивной системой, но страдающим экстрагенитальными заболеваниями.
Женщинам с ревматическими пороками сердца оральные эстроген-ге-стагенные препараты противопоказаны из-за риска развития тромбозов и легочной гипертензии. Доказана гиперактивность тромбоцитов, умеренное повышение свертываемости крови при одновременном снижении антитромбинового и фибринолитического потенциала у этих больных под влиянием ОК. Рекомендация профилактически назначать аспирин в течение всего времени использования ОК, т.е. годами, вряд ли заслуживает внимания: это вовсе не безобидный препарат. Для женщин с ревматическими пороками сердца более приемлем другой тип контрацепции. Это могут быть депо-провера или еще лучше “механические способы”.
Оральные контрацептивы, так же как внутриматочные спирали (ВМС), не влияют на сократительную способность миокарда, не ухудшают её (Григорян М.Р., 1987).
Женщинам, перенесшим коронарный тромбоз, противопоказаны все варианты гормональной контрацепции. Они должны использовать внутриматочные средства, презерватив, диафрагму со спермацидны-ми веществами, но надежнее всего хирургический метод.
Женщинам, страдающим нарушениями свертывания крови (тромбоцитопенической пурпурой, тромбоцитопатиями), наоборот, показана контрацепция ОК. Содержащийся в них прогестерон уменьшает кровоточивость.
При артериальной гипертензии любой природы ОК противопоказаны и предпочтение должно быть отдано ВМС, не исключается назначение мини-пили вместе со спермацидами.
786
Хронические неспецифические заболевания легких (бронхиальная астма, пневмосклероз, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь) также служат показаниями для ВМС, поскольку антибиотики, применяемые для лечения этих заболеваний, являются антагонистами метаболических эффектов ОК: ампициллин снижает контрацептивную эффективность, рифампицин может вызвать самопроизвольные межменструальные выделения.
При системной красной волчанке, системной склеродермии противопоказана гормональная и внутриматочная контрацепция, если больная принимает кортикостероиды. С осторожностью можно использовать мини-пили, а оптимальна хирургическая контрацепция.
При другом коллагенозе — ревматоидном артрите, при котором не поражаются сосуды, можно рекомендовать ОК, мини-пили. А ВМС противопоказаны, если больная принимает кортикостероиды.
Применение ОК у больных сахарным диабетом нельзя считать показанным, поскольку существует риск сосудистых осложнений, быстрого прогрессирования ретинопатии и диабетической нефропатии, активизации и распространения генитальной инфекции. Вместе с тем, хорошо компенсированные больные сахарным диабетом могут использовать короткое время ОК с дозой этинилэстрадиола не более 30 мг. Можно назначить мини-пили. Применяют, например, у больных явным диабетом или предиабетом ОК фемоден. Хотя ведение таких больных эндокринологом бывает затруднительным, ухудшается контроль диабета, приходится корректировать дозу инсулина. При тяжелом течении сахарного диабета более показаны внутриматочные, барьерные методы или хирургические.
Слепота, если она обусловлена диабетическими или сосудистыми заболеваниями (следствие тромбоза сосудов сетчатки), является противопоказанием для ОК.
Заболевания желудочно-кишечного тракта также являются противопоказанием для ОК, если речь идет о неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, стеаторее или частичной гастрэктомии. Больные женщины могут пользоваться барьерными методами или хирургической контрацепцией. В то же время ОК улучшают течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Поскольку ОК способны вызвать холестаз, они противопоказаны при доброкачественных гипербилирубинемиях (синдромах Жильбера, Дабина-Джонсона или Ротора), а т.к. холестаз является одной из причин активации воспалительного процесса в печени, ОК противопоказаны женщинам во время острых вирусных гепатитов и в течение 6 мес. после выздоровления от них, а также противопоказаны при хронических за
787
26'
болеваниях печени: активном гепатите и циррозе во избежание их обострения. В этих случаях возможны введение ВМС, барьерные и хирургические методы.
В связи с тем, что ОК стимулируют синтез холестерина и образование камней в желчном пузыре, они противопоказаны при желчнокаменной болезни даже во время ремиссии её, но после холецистэктомии противопоказание анулируется. Больным холелитиазом наиболее адекватна внутриматочная или хирургическая контрацепция.
Наиболее приемлемы с точки зрения функции органов мочевыделения ОК, в которых соотношение эстрогенов и гестагенов не превышает 1:25. При таком соотношении не наблюдается пагубного действия гормонов на почки и верхние мочевые пути. Вообще же заболевания почек и верхних мочевых путей являются противопоказанием для гормональной, оральной контрацепции, кроме мини-пили. Как показали наши исследования (Шехтман М.М., Трутко Н.С., Курбанова М.Х., 1985), оптимальным средством контрацепции для женщин, страдающих гломерулонефритом или пиелонефритом, явлется внутриматочная спираль. Возможно также применение презерватива, депо-провера.
При рецидивирующем цистите рекомендуются мини-пили, презерватив, инъекционная контрацепция, а применение диафрагмы вредно, так как не исключает обострение цистита.
Ожирение служит показанием для применения ВМС, презерватива, спермацидных средств, окклюзии труб. С осторожностью можно использовать мини-пили, ОК с дозой этинилэстрадиола не более 30 мг, диафрагму со спермацидом.
При гиперхолестеринемии любой природы противопоказаны ОК. Следует назначить ВМС, мини-пили вместе со спермацидами или хирургическую контрацепцию.
Из заболеваний коры надпочечников абсолютным противопоказанием к применению ОК является синдром Иценко-Кушинга. При других формах патологии надпочечников применение ОК допускается под контролем функционального состояния кортикоидной системы.
При серповидноклеточной анемии целесообразно назначение депо-провера и мини-пили. С осторожностью можно использовать ОК и ВМС.
Больным лимфогранулематозом рекомендуется назначать ОК, депо-провера или хирургическую контрацепцию. ВМС противопоказана, если проводится лечение кортикостероидами.
Женщинам, больным лейкемией, показан только метод хирургической контрацепции. С осторожностью можно назначить ОК с дозой этинилэстрадиола не более 30 мг.
788
При мигрени у одних женщин использование ОК вызывает уменьшение головных болей, у других — усиление. Если после приема ОК боли усиливаются, эти средства противопоказаны. Анальгетики, применяемые женщинами при головной боли, на фоне ОК способны вызывать самопроизвольные межменструальпые выделения. Поэтому лучше пользоваться ВМС, барьерными методами и мини-пили.
Больным рассеяным склерозом показаны хирургическая контрацепция, депо-провера или мини-пили. ОК противопоказаны, если больная неподвижна, а ВМС — если больная чувствует боль.
При тяжелой миастении следует произвести окклюзию труб или ввести депо-провера. Если больная неподвижна, ОК, содержащие 50 мг этинилэстрадиола, противопоказаны.
К применению ОК женщинами, страдающими психическими заболеваниями, не может быть единого подхода, поскольку ОК вызывают развитие депрессии у одних женщин и улучшение их психического состояния — у других. Поэтому при склонности к депрессии лучше применять ВМС, презерватив или диафрагму со спермацидом.
Больным шизофренией, маниакально-депрессивным психозом ОК противопоказаны, им рекомендуется предлагать внутриматочную контрацепцию или хирургическую, а при послеродовом психозе — ввести ВМС.
Женщинам, больным церебральным параличем или другими цереброваскулярными поражениями, рекомендуется пользоваться депо-про-вера или хирургическим методом контрацепции. ОК противопоказаны, если больная неподвижна. Возможно также использование диафрагмы, презерватива (Хаджиев Д. и соавт., 1881).
Эпилепсия служит противопоказанием для ОК, так как применяемые для ее лечения противосудорожные препараты (фенитоин, фенобарбитал и др.) потенцируют метаболическое действие ОК, нарушается контроль эпилепсии, возможны самопроизвольные межменструальные выделения. Больным эпилепсией рекомендуются депо-провера, ВМС, хирургическая контрацепция.
Женщинам с задержкой умственного развития допустимо введение ВМС, депо-провера или хирургическая контрацепция. Все остальные методы противопоказаны.
При хлоазме (гиперпигментации кожи) могут быть применены ВМС, трехфазные ОК, а прогестагеновые и инъекционные контрацептивы не показаны.
Женщинам с дефектом зрения, которые носят контактные линзы, рекомендуется использовать ОК с дозой этинилэстрадиола 30 мг, но не 50 мг или мини-пили.
789
В период лактации женщинам лучше не пользоваться ОК, особенно комбинированными, до окончания лактации. Следует прибегнуть к ВМС, в крайнем случае к мини-пили.
Использование ОК требуется прекратить при следующих обстоятельствах:
1.	Подозрении на беременность.
2.	Тромбоэмболических нарушениях, таких, как тромбофлебит, легочная эмболия, цереброваскулярные расстройства, ишемическая болезнь сердца, тромбоз брыжеечных сосудов и тромбоз сетчатки.
3.	Частичных или полных дефектах зрения, диплопии, отеке и воспалении соска зрительного нерва или поражении глазных сосудов.
4.	Сильных головных болях неизвестной этиологии или мигрени.
5.	Обострении эпилепсии.
6.	Плановой хирургической операции.
7.	Желтухе.
8.	Повышении артериального давления.
9.	Развитии депрессии.
10.	Достижении женщиной 40-летнего возраста.
Нежелательные реакции могут быть отсроченными.
В последние годы появляются сообщения о пероральных контрацептивных препаратах с минимальным побочным эффектом или даже с отсутствием влияния на состояние сердечно-сосудистой системы, свертывание крови, обмен липидов или углеводов: фамодене (Ки-рющенков А.П., 1995), микролюте (Мануйлова И.А., 1997), о непероральном, но столь же малотоксичном препарате — депо-провера (Прилепская В.Н., Тагиева Т.Т., 1996). За этими препаратами будущее, нужно только более длительное наблюдение.
Таким образом, необходимо обдуманное назначение гормональной контрацепции с учетом состояния соматического и психического здоровья женщины, чтобы не сделать здорового человека больным и не ухудшить состояние больного. Такие требования предъявляются, на самом деле, к применению любого лекарства и немедикаментозного лечебного воздействия.
ЛИТЕРАТУРА
Абасов И.Т.> Радбиль О.С, Язвенная болезнь. И Баку, Азсрнешр, 1980, 288 с. Аверкина Р.Ф., Пономарева Л.П. Влияние хронического пиелонефрита беременных на морфологию почек у нх новорожденных. И Вопр. охр. мат., 1989, № 1, с. 22 - 25.
Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М. Острые заболевания почек и мочевых путей. // М., Наука, 1985, 264 с.
Айламазян Э.К, Семенова И.И, Старовойтов В.А. Особенности терапевтической и акушерской тактики при острой кишечной непроходимости у беременных. // Вестник Рос. ассоциации акуш. и гин., 1995, т. 1, № 3, с. 42 - 48.
Алипов В.И., Потин В.В., Купцов ЕД. и др. Беременность и сахарный диабет. // Вестник АМН СССР, 1989, № 5, с. 43 - 50.
Аметов А. С.t Казей И. С., Мураш ко Л.Е., Трусова Н.В. Гестационный сахарный диабет. // Международная программа "‘Диабет”, Ярославль, 1995, 30 с.
Андреева Е.И. Беременность у больных системной красной волчанкой. // Рос. вестник перинатол. и педиатрии. 1993, № 6, с. 6 - 8.
Анисимова Ю.Н., Трушникова Г.В. Инфекционно-токсический шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови при гриппе у беременной. // Тер. архив, 1994, т. 56, № 3, с. 79 - 82.
Апросина 3. Г., Игнатова Г. М., Шехтман М. М. Хронический активный гепатит и беременность. // Тер. арх., 1987, № 8, с. 76 - 83.
Арабидзе Г,Г., Чихладзе И.М. Альдостерома (синдром Конна). //Кардиология, 1991, № 12, с. 90 - 95.
Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г, Гипотензивная терапия. //Кардиология, 1997, т. 37, № 3, с. 88 - 95.
Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. // М., Медицина, 1989, 656 с.
Атаджанов ТВ. Особенности изменений показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови у беременных, больных анемией. // Акуш. и гин., 1990, № 10, с. 30 - 32.
Балаболкин М.И Сахарный диабет. // М., Медицина, 1994, 384 с.
Балу да В. И, Балу да М.В., Делнов И. И., Тельшуков И. И. Физиология системы гемостаза. // М., 1995, 244 с.
Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. И М., 1988, 526 с.
Безнощенко Г.Б., Дроздов В.Н., Неверовский О.А. Желтухи и беременность. // Вестник Рос. ассоциации акуш.-гин., 1995, т. 1, № 4, с. 67 - 71.
Бейлин А.Л. Беременность и роды у больных с врожденными пороками сердца и крупных сосудов. //Беременность и сердечно-сосудистая патология. Под ред. Л.В.Ваниной. М., 1988, с. 38 - 44.
791
Белобородова Н.В., Бирюков А.В. Антибиотики группы карбопинемов в педиатрии. // Рос. вестник перинат. и педиатр., 1997, т. 42, № 5, с. 37 - 44.
Белова Е.В. Пролапс митрального клапана.// Рус. мед. журнал., 1998, т. 6, № 19, с. 7 - 10.
Белокриницкая Т.Е., Куз ник Б.И. Новые подходы к терапии анемии гестационного периода (обмен мнениями). // Рос. вестник перинатологии и педиатрии, 1993, № 6, с. 13 - 16.
Белоусов К).Б. Симпатомиметики. // Новый мед. журнал, 1996, № 1-2, с. 11-13.
Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепехин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. // М., Универсум, 1993, 296 с.
Белоярцев Д.Ф. Заболевания венозной системы нижних конечностей. // Рус. мед. журнал., 1997, т. 5 № 18, с. 1177 - 1181.
Бенедиктов Д.И., Шадрин С. А., Бенедиктов И.И. Акушерская фармакотерапия. // Свердловск, 1988, 150 с.
Бокарев И.Н., Смоленский В. С Внутренние болезни. Дифференциальная диагностика и терапия. // М., 1995, книга 3, 304 с.
Братчиков О.И., Охотников А,И. Тактика при гестационном пиелонефрите. // Пленум правления Всерос. общества урологов, М., 1996, с. 234 -235.
Бугланов А.А., Саяпина Е.В,,Тураев АТ. Сравнительная оценка эффективности препаратов железа при лечении железодефицитной анемии у беременных. // Акуш. и гин., 1994, № 6, с. 16 - 18.
Бурков СТ. Клиническое течение, диагностика и лечение язвенной болезни у женщин в период беременности. // Рус. мед. журнал., 1997, т. 5 № 12, с. 774 - 776.
Бурков СТ. Функциональное состояние желчевыделительной системы у беременных, страдающих хроническим холециститом.// Акуш. и гин., 1986, № 8, с. 57 - 59.
Бурков С.Г., Винницкий Л.И. Диагностическая ценность определения желчных кислот в сыворотке крови у беременных. // Сов. мед., 1990, № 12, с. 72 - 74.
Бурков СТ., Положенкова Л.А. Терапия заболеваний органов пищеварения в период беременности и лактации. // Врач, 1994, № 9, с. 11 - 13.
Бурумкулова Ф.Ф, Герасимов Г.А. Заболевания щитовидной железы и беременность. И Проблемы эндокринологии, 1998, т. 44, № 2, с. 27 - 32.
Буртинов О.А. Гепатоцеребральная дистрофия и беременность. И Болезни и дисфункция нервной системы у женщин репродуктивного возраста. Рязань, 1995, с. 7- 11.
Бырзу И., Григореску ШТ Радиотерапия в клинике. // Бухарест, 1981, с. 196 - 200.
Валенкевич Л.И. Гастроэнтерология и гериатрия. // Л., Медицина, 1987, 238 с.
Василенко В X, Гребенев А.Л. Шептулин А.А. Язвенная болезнь // М., Медицина, 1987, 285 с.
Васильев В.И. Болезнь Шегрена. И Рос. мед. журнал, 1998, т. 6, № 18, с. 1206 - 1210.
Васильева М.В., Фукс М.А., Сусулева Н.А., Ильяшенко В В. Состояние репродуктивной функции у женщин, перенесших лимфогранулематоз в детском и молодом возрасте. // Педиатрия, 1992, № 2, с. 25 - 27.
Вахарловский БТ, Мартынами М.Я, Антов В.И. Особенности течения гепатолен-тнкулярной дегенерации у женщин.// Вопр. охр. мат, 1982, № 3, с. 62 - 65.
792
Вахрамеева С.Н., Денисова С.Н., Хотимченко С. А., Алексеева И.А. Латентная форма железодефицитной анемии беременных женщин и состояние здоровья их детей. // Рос. вестник перинатол. и педиат., 1996, том 41, № 3, с. 26 - 30.
Вериженко Т.А., Подольский В.В, Антенатальная охрана плода у беременных с врожденными пороками сердца.//Акуш. и гин., 1989, № 8, с. 27 - 30.
Ветров В.В. Реабилитация больных, перенесших пиелонефрит в гестационном периоде.// Экстрагенитальная патология и беременность. Сб. науч, трудов, М., 1986, с. 113 - 116.
Вихляева Е.М., Супряга О.М., Асымбекова ГУ. и др. Российский опыт профилактического применения малых доз аспирина у беременных группы риска развития перинатальной патологии. // Вестник Рос. ассоциац. акуш.-гин. 1997, № 2, с. 85 - 88.
Волобуев А.И., Филатов В.И., Тураев Р.Н., Дозиметрическое обоснование использования радионуклидных методов в акушерстве. // Мед. радиология, 1987, № 5, с. 38 - 45.
Вудли М., Уэлан А. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. И М. Практика, 1995, 831 с.
Гаврилов В.Я., Немиров Е.К. Содержание половых гормонов в крови здоровых и больных анемией рожениц и сосудах пуповины их новорожденных. // Акуш. и гин., 1991, № 2, с. 40 - 43.
Генералов С.И., Костенко В.С., Селиверстов А.Е. Состояние гормонального гомеостаза и уровень простагландинов у беременных с пороками сердца. // Вопр. охр. мат., 1991, № 3, с. 44 - 45.
Герасимов Г.А. Эпидемиология, профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации.// Тироид Россия, 1997, с. 39 - 40.
Герасимов ГА., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитиые заболевания. Диагностика, методы профилактики и лечения (обзор). // Тер. архив, 1997, № 10, с. 1 - 3.
Германов В.Т., Фролов В.М. Вирусный гепатит В и беременность. // Луганск, 1990.
Германов В.Е, Фролов В.М., Пересадим Н.А. Особенности клинических проявлений вирусного гепатита у беременных и изменение иммунного статуса. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии, 1993, № 2, с. 10 - 12.
Гоженко А.И., Дикусаров В.В. Особенности осморегулирующей функции почек при физиологическом течении беременности. // Физиология человека, 1986, т. 12, № 6, с. 1011 - 1015.
Горбаков В.В. Хронические вирусные гепатиты. // Новый мед. журнал, 1996, № 5-6, с. 24 - 27.
Горбунов В.М. Значение 24-часового мониторирования артериального давления в выявлении и лечении артериальной гипертонии. // Кардиология, 1995, т. 35, № 6, с. 64 - 70.
Горенбаум В.С. Оценка функционального состояния миокарда при анемии беременных. // Акуш. и гин., 1986, № 8, с. 55 - 57.
Гоейналъ З.А. Диагностика язвенного колита у беременных. // Экстрагенитальная патология и беременность. Саратов, 1992, с. 74 - 76.
793
Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Руководство по гастроэнтерологии. // М., МИЛ, 1997, 478 с.
Григорьева Г.А., Давани С.А., Склянская О.А. Болезнь Крона желудка// Клин, мед., 1998, № 5, с. 47 - 52
Григорян М.Р. Влияние внутриматочных и гормональных противозачаточных средств на сократительную способность миокарда. // Вопросы охр. мат. и дет., 1987, № 2, с. 69
Грунд В.Д., Шабад А.Л., Шапиро Л.А. Диагностика туберкулеза мочеполовой системы. // Туберкулез мочеполовой системы. Под ред. Т.М.Мочаловой. М., 1993, 257 с.
Грязнова И.М., Второва ВТ. Сахарный диабет и беременность. //М., Медицина, 1985, 206 с.
Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Примеиение антибиотиков в акушерстве и гинекологии // М., Русфармамед, 1996, 140 с.
Гусева НТ. Проблемы диагностики и лечения системной склеродермии. // Рус. мед. журнал, 1998, т. 6, № 8, 486 - 492.
Гусева НТ. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы // М., Медицина, 1993.
Гуща А.Л, Непроходимость кишечника у беременных. // Непроходимость кишечника. Новосибирск, 1993, с. 62 - 64.
Гущин И.В. Влияние сидеропении у матери на гематологические показатели и запасы железа у новорожденных // Акуш. и гин., 1990, № 12, с. 38 - 41.
Данцигер О.В., Данцигер ДТ. Ганьковска О.И. Опыт применения плазмафереза в терапии хронических иеспецифических заболеваний легких у беременных. //Проблемы профессиональной патологии и индивидуального здоровья. Новокузнецк, 1991, с. 111 - 113.
Даренков А.Ф., Балчий~оол А.А., Шеметов В.Д. и др. Акупунктура в комплексном лечении пиелонефрита. // Урол. и нефрол., 1993, № 2, с. 10-12
Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. // Рус. мед. журнал., 1997, т. 5, № 19, с. 1234- 1242.
Дворецкий Л.И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты. // Рус. мед. журнал, 1996, т. 4, № 11, с. 684 - 694.
Дегтярева Э.М., Шехтман М.М., Карасева А.Н. Заболевания почек матери как фактор риска развития нефропатии у детей.// Вопр. охр. мат., 1986, №7, с. 12- 14.
Дедов И.И., Пищулин А.А., Анциферов Н.Б., Егорова Л.Г. Контрацептивная практика у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом. // Проблемы репродукции, 1996, № 1, с. 77 - 89.
Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В., Рыжкова С.Г Эпидемиология инсулинзависимого сахарного диабета. // Проблемы эидкринол., 1998, № 2, с. 47 - 51.
Демидов В.Н, Малевич Ю.К., Саакян С.С. Внешнее дыхание, газо- и энергообмен при беременности. // Минск, Наука и техника, 1986, 118 с.
Демидов В.Н., Пытель А.Я., Амосов А.М. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. // М., Медицина, 1989, 106 с.
794
Демидов В.Н., Широкова К.И., Сидорова Г.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря и желчных путей. // Клин, мед., 1982, № 2, с. 59 - 64.
Димитров Д.Я. Анемии беременных. // София, Медицина и физкультура, 1980, 198 с.
Довлатян А.А. Лечение острого пиелонефрита беременных. // Акуш. и гин,, 1993, №4, с. 18-22.
Довлатян А.А., Морозов Д.В. Оперативное лечение гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита беременных. // Урология и нефрология, 1996, №6, с. 19-23.
Дорофеев Г.И., Успенский В.М, Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте. // М., Медицина, 1984, 156 с.
Дядык А.И., Василенко И.В., Багрий Э.А. и др. Гломерулонефрит и беременность (обзор). И Тер. архив, 1989, № 10, с. 76 - 81
Дядык А.И., Чайка В.К., Синяченко О.В. и др. Системная красная волчанка и беременность: особенности развития гестации и течения заболевания. // Акуш. и гин., 1991, № 9, с. 18 - 20.
Евдокимова Т.В., Кунина Т.А., Миноранская Е.И. Носительство HBsAg, роды и потомство. // Вирусный гепатит “В”. Л., 1988, с. 28 - 32.
Евсюкова И.И. Профилактика нарушений адаптации и выхаживание новорожденных, родившихся у матерей, больных сахарным диабетом. И Рос. вестннк перинатологии и педиатриии, 1994, № 6, с. 13 - 17.
Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. // 1996, Спб, Специальная литература, 270 с.
Елисеев О.М. Сердечно-сосудистьые заболевания у беременных. // М., Медицина, 1994, 320 с.
Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек. // Ростов на-Дону, Феникс, 1997, 460 с.
Емельянова А.И., Красильникова А.Я., Курбанов ДД. Особенности течения гестационного периода при единственной почке. // Акуш. и гин., 1989, № 8, с. 36 - 39.
Ермакова Т.М. Особенности развития и здоровья детей, родившихся от матерей с системной красной волчанкой. И Педиатрия, 1989, № 4, с. 23 - 26.
Ермоленко В.М. Острая почечная недостаточность: патогенез, диагностика и лечение. // Тер. архив, 1986, № 8, с. 135 -139.
Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточность: некоторые вопросы патогенеза и лечения. // Тер. архив, 1982, № 7, с. 114 - 118.
Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ. // М., Медицина, 1982.
Журавлев В.Н. Острый пиелонефрит. // Пленум правления Всерос. общества урологов, М., 1996, с. 5 - 13.
Забиров КИ„ Шабад А.Л. Факторы риска восходящей мочевой инфекции у женщин. // Пленум правления Всерос. общества урологов, М., 1996, 243 с.
Зак И.Р., Шаповалова В.Я., Смекуна Ф.А, Функция системы внешнего дыхания у беременных с легочными заболеваниями. И Вопр. охр. мат. и дет., 1985, № 12, с. 41 - 44.
795
Зернова З.Х., Кононова Е.С., Вещилова Т.П. и др. Состояние липидного и углеводного обмена у женщин при применении комбинированных оральных контрацептивов. // Вопр. охр. мат. и дет., 1981, № 2, с. 56 - 59.
Зозуля О.В., Рогов В.А., Пятакова Н.В, Тареева И.Е. Оксид азота: роль в развитии осложнений беременности и их профилактике у женщин с гипертонической болезнью и хроническим нефритом.// Тер. архив, 1997, № 6, с. 17 - 20.
Иванов И.П., Коломенская Е А., Яковлева А.И. Тактика ведения беременности и родов при миастении. И Акуш. и гин., 1989, № 8, с. 33 - 36.
Иванов Н.Р., Рабинович П.Д., Лившиц Б В. Эпидемиология язвенной болезни. И Сов. мед., 1987, № 4, с. 75 - 81.
Ивашкин В.Т. Гастродуоденальная патология и Helicobacter pylori. // Рус. мед. журнал, 1995, т. 1, № 2, с. 18 - 19.
Ивашкин В.Т. Желудочно-пищевой рефлюкс и эзофагит. И Рус. мед. журнал., 1995, т. 1, № 4, с. 7 - 8.
Ивашкин В.Т., Хазанов А.И. К новой классификации хронических гепатитов. // Рус. мед. журнал, 1995, т. 1, № 3, с. 7 - 12.
Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Шехтман М.М., Сухих Г.Т. Вирусные хронические заболевания печени и беременность. И Акуш. и гин., 1993, № 2, с. 20 - 24.
Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. // М., Медицина, 1981, 190 с.
Исаков В.А., Чепик Е.Б., Шаманова М.Г. и др. Смертность и летальность от гриппа и ОРЗ. //Вестник РАМН, 1994, № 6, с. 61 - 64.
Кадырова А.А., Джаббарова Ю.К. Железодефицитные анемии беременных. // Ташкент, Медицина УзССР, 1983, 146 с.
Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у беременных. // Мед. помощь., 1993, № 1, с. 15 - 17.
Кира Е.Ф., Гайворонских Д.И., Рябинин Г.Б. и др. Суточный мониторинг артериального давления при нормальном и осложненнном гесто-зом течении беременности. И Вестник Рос. ассоциации акуш.-гин., 1998, № 1. с. 54 - 58.
Кирющенков А.П. Фемоден - новый монофазный препарат для гормональной контрацепции. // Акуш. и гин., 1995, № 5, с. 52 - 54.
Кирющенков А.П., Тарховский М.Л. Влияние лекарственных средств на плод. //М., Медицина, 1990, 272 с.
Клиническая фармакология лекарственных средств, влияющих на плод и новорожденного и экскретирующихся грудным молоком (методическая разработка). Под ред. Ю.Б.Белоусова, Г.А.Самсыгиной. // М., 1989, 100 с.
Клиническая фармакология при беременности. Под ред. Х.Л.Кьюмерле, К.Брендела. // М., Медицина, 1987, т. 1-2.
Князев Ю., Микаелян И., Петрухин В. Применение “эссенциальных” фосфолипидов при сахарном диабете у беременных. // Врач, 1997, № 10, с. 19.
Ковальчук Я.Н., Токова 3.3. Материнская смертность от тромбоэмболических осложнений и возможности ее профилактики. // Вестник акуш.-гин., 1997, № 2, с. 23 - 27.
Козловская Л.В. Гипохромные анемии: дифференциальный диагноз и лечение. // Новый мед. журнал, 1996, № 5-6, с. 8 - 12.
796
Коков Л.С, Горянина И.К, Кристин О.А,, Ширяев В С, Федоров В.Д. Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у беременных. // Хирургия, 1991, № 6, с. 105 - 108.
Колыгин Б.А. Лимфогранулематоз у детей. И Л., 1990, 125 с.
Комаров Ф.И., Галкин В.А., Иванов А.И., Максимов В.А. Сочетанные заболевания органов дуоденохоледохопанкреатической зоны. // М., Медицина, 1983, 255 с.
Комаров Ф.И, Сучков А.В. Длительный субфебрилитет. // Клин, мед., 1998, № 2, с. 47 - 50.
Ко но рев М.Р., Литваков А.М., Козлов А.М., Янченко Т.Я. Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика дуодеиита. И Клин, мед., 1998, №4, с. 12-16.
Коренев А.А., Буршинов О.А. Синдром артериальной гипотензии и беременность. // Болезни и дисфункция нервной системы у женщин репродуктивного возраста. Рязань, 1995, с. 44 - 46.
Корчмару И.Ф., Параскова А.М. О влиянии беременности на течение лимфогранулематоза. // Вопр. онкол., 1982, № 7, с. 34 - 38.
Косулин В.Х. Патогенетическая терапия неспецифического язвенного колита. // Врач, дело, 1986, № 3, с. 59 - 62
Кочи М.Н., Гилберт Г.Л., Браун Дж.Б. Клиническая патология беременности и новорожденного. //М., Медицина, 1986, 448 с.
Кошелева И.Г., Лопатин В.А., Бадалова Л.В. Особенности беременности, родов и функции внешнего дыхания у женщин, перенесших операции на сердце. // Акуш. и гин., 1981, № 10, с. 44 - 46.
Кремлинг X., Лутцайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология. // М., Медицина, 1985, 560 с.
Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д. Ф. Хронический панкреатит. // М., Медиицна, 1985, 367 с.
Кулаков В.И, Прошина ИВ. Экстренное родоразрешение. // Новгород, 1996, 263 с.
Кулаков В.И., Серов В.И., Абубакирова А.М. и др. Плазмаферез и плазма-фильтрация при патологических состояниях в акушерстве. // Вестник Рос. ассоциации акуш.-гин., 1998, № 1, с. 67 - 70.
Кулаков В. И., Черная В. В., Балу да В.П. Острый тромбофлебит нижних конечностей в акушерстве. И М., Медицина, 1982, 208 с.
Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Федорова Т.А. Иитенсивная терапия в акушерстве и гинекологии.// М., МИА, 1998, 206 с.
Курбанов Д.Д. Филатов В.И., Красильникова А.Я., Ермоленко Н.И. Значение ренально-кортикального индекса в оценке состояния почек при хроническом пиелонефрите у беременных. // Мед. журнал Узбекистана, 1987, № 7, с. 33 - 36.
Курбанова М.Х. Опыт применения внутриматочных противозачаточных средств у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом.// Акуш. и гин., 1985, № 7, с. 52 - 55.
Кутырина И.М. Лечение артериальной гипертонии при хронических заболеваниях почек, //Рус. мед. журнал, 1997, т. 5, № 23, с. 1535 - 1540.
797
Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. // М. Медицина, 1982, 288 с.
Ланцева О.Е., Бородина В,Л., Ковалева Т.Г. и др. Интенсивная ннсулиноте-рапия при различных типах сахарного диабета у беременных. // Вестник Рос. ассоциации акуш.-гин., 1997, № 1, с 89 - 94.
Левитан Л/.Х, Смесова Р. Неспецифический язвенный колит и беременность. // Врач, дело, 1981, № 3, с. 29 - 32.
Лекарь 17.П., Макарова В.А. Гепатоцеребральная дистрофия. И Л., Медицина, 1984, 206 с.
Лившиц В,Б. Язвенная болезнь и беременность. // Экстрагенитальиая патология и беременность. Саратов, 1992, 71- 74.
Лопаткин Н.А. Хронический пиелонефрит. // Пленум правления Всерос. общества урологов, М., 1996, с. 107 - 125.
Лопаткин Н.А., Шабад А.Л. Урологические заболевания почек у женщин. // М., Медицина, 1985, 230 с.
Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. // Рус. мед. журнал., 1997, т. 5, № 24, с. 1579 - 1788.
Лопаткина О.Н., Васильева З.В. Применение “подвесного” катетера-стента при остром гестационном пиелонефрите. // Вопр. охр. мат., 1990, № 7, с. 46 -51.
Люлъко А.В., Волкова Л.Н, Суходольская А.Е. Цистит. // Киев, 1988, 176 с.
Мазовецкий А.Г., Великов В.К Сахарный диабет. // М., Медицина, 1987, 286 с.
Мазурская НМ., Шугинин Н.О., Маркосян А.А. и др. Функция внешнего дыхания у матери и состояние внутриутробного плода и новорожденного при хронических неспецифических заболеваниях легких. // Вестиик Рос. ассоциации акуш.-гнн., 1996, № 1, с. 22 - 25.
Макаров В.А., Кондратьева. Применение гепаринов в клинической практике. // Рус. мед. журнал., 1998, т. 6, № 3, с. 164 - 167.
Макаров О.И., Веретенникова И.М. Острый живот у беременных. // Врач, 1993, № 11, с. 19-21.
Макацария А.Д, Смирнова Л.М., Билъгинер Н.А. Ведение беременности и родов у больных с пороками сердца, осложненных нарушением ритма сердца. // Акуш. и гин., 1994, № 2, с. 3 - 4.
Макацария А.Д, Султанова И.О., Смирнова Л.М. Дифференциальная диагностика и принципы профилактики тромбоэмболических осложнений у беременных с искусственными клапанами сердца. // Акуш. и гин., 1991, № 11, с. 28 - 33.
Малетин А.Г., Колесникова Е.В., Малетина Л.И. и др. Беременность и роды при экстрофии мочевого пузыря. // Акуш. и гин., 1988, № 9, с. 57 - 58.
Мамиконян А.А., Гехт Б.М., Орлов В.А. Показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда у больных миастенией на фоне лечения глюкокортикоидами. // Клин, мед., 1990, № 4, с. 96 - 99.
Мандельбаум А.Я. Нужны ли какие-либо “лекарственные добавки” кроме препаратов железа для лечения железодефицитной анемии? И Тер. архив, 1987, № 6, с. 119 - 123.
798
Маневич Л.Е., Кохновер С.Г., Ефимочкина В.И., Ткачева И.И. Анестезиологическое обеспечение родоразрешения женщин с заболеваниями сердца (Методические рекомендации). И М., 1990.
Мануйлова И.А. Микролют - низкодозированный гестагенный контрацептив (мини-пили). // Вестник Рос. ассоциации акуш.-гин., 1997, № 3, с. 93 - 94.
Мануйлова И.А. Современные контрацептивные средства. // М., Малая Медицина, 1993, 195 с.
Манухин И.Б. Оперированное сердце и беременность. И Акуш. и гии., 1997, № 5, 43 - 50.
Манушарова Р.А., Веникова Е.А., Комиссаренко И,В., Чебан А.К. Особенности течения беременности и родов у женщин с болезнью Ипенко-Кушин-га и состояние их потомства. // Акуш. и гин., 1990, № 8, с. 24 - 26.
Мараховский Ю.Х. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечении. // Рус. мед. журнал, 1996, т. 4, № 3, с. 156 - 160.
Маркова B.M.t Раппопорт С,И. Половые гормоны и язвенная болезнь. И Клин, мед., 1984, т. 62, № 5, с. 21 - 27.
Мартынов К.А., Гуртовой Е.Л. Акушерская тактика при острых инфекционных вирусных заболеваниях. // Акуш. и гин., 1984, № 4, с. 40 - 43.
Мартынов К.А., Фарбер Н.А. Акушерская тактика при остром жировом ге-патозе беременных. // Акуш. и гин., 1983, № 3, с. 6 - 8.
Медведев Б.И., Астахова Т.В., Кирсанов М.С. Состояние системы кровообращения у женщин с нормальной и избыточной массой тела при неосложненной беременности. // Вопросы охраны мат. и дет., 1991, № 7, с. 49 - 53.
Медведев В.Н., Кнышов Ю.Ф., Орловский В.Ф. Взаимосвязь пилорических хе-ликобактерий с активностью антрального гастрита, гастродуоденита. // Клин, мед., 1991, № 10, с. 67 - 70.
Митерев Ю.Г., Валова Г.М., Замчий А.А. Профилактика и лечение железодефицитной анемии беременных. И Анемия и анемические синдромы. Уфа, 1991, с. 99- 101.
Моисеев В.С. Болезни эндокринной системы. И Внутренние болезни. Пол ред. А.В. Сумарокова. М., Медицина, 1993, т. 2, с. 286 - 396.
Молитвословов А.Б. Хирургия поджелудочной железы; острый панкреатит, травмы поджелудочной железы. Трансплантация поджелудочной железы. // Рус. мед. журнал, 1996, т. 4, Xs 3, с. 151 - 153.
Молчанова Л.Г., Кириллов М.М., Сумовская А.Е. Хронические неспецифические заболевания легких, беременность и роды. И Тер. архив, 1996, № 10, с. 60 - 63.
Мун Н.В. Профилактика и лечение геморроя у беременных и родильниц. // Хирургия, 1985, № 2, с. 67 - 72.
Мун Н.В., Бейлин А.Л., Тупикова А.П. Состояние моторной функции толстой кишки у женщин во время беременности. // Здравоохр. Казахстана, 1985, № 10, с. 50 - 52.
Мухин НА., Тареева И.Е. Современное направление в лечении нефритов. // Тер. архив, 1983, № 6, с. 133 - 139.
799
Мысяков В.Б. Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита у беременных. // Акуш. и гин., 1991, № 12, с. 3 - 6.
Насонов ЕЛ., Алекберова З.С., Калашникова Л.А. и др. Лнтифосфолипидный синдром (синдром Hughes): 10 лет изучения в России. // Клии. мед., 1998, № 2, с. 4 - 11.
Насонова В.А. Ревматизм - современное состояние вопроса. // Клин, мед., 1991, № 5, с. 115 - 121.
Насонова В.А., Забродский В.В. Ревматизм. И Диагностика и лечение внутренних болезней, т. 1, Болезни сердечно-сосудистой системы. Под ред. Ф.И.Комарова. М., Медицина, 1991, 560 с.
Николаев А.Ю.. Лифшиц И.Л., Милованов Ю.С. Диагностика и принципы лечения хронической почечной недостаточности. // Рус. мед. журнал, 1997, т. 5, № 23, с. 1541 - 1545
Николаев А.10., Щербин А.А., Борзова Л.В., Жмуркина Е.Б. Механизм гематурии при гематурических нефритах. И Тер. архив, 1988, № 6, с. 34-37.
Николаева Е.И., Бобкова М.В. HELLP - синдром или острый жировой ге-патоз беременных? // Мед. помощь, 1994, № 2, с. 23 -26.
Никонова Е.В., Чучалин А.Г., Черняев А.Л. Пневмонии: классификация, клинико-диагностические аспекты. // Рус. мед. журнал, 1997, т. 5, № 17, с. 1095 - 1099.
Новиков Ю.К. Принципы лечения хронического бронхита. // Рус. мед. журнал, 1998, т. 6, № 4, с. 208 - 212.
Ногаллер А., М., Малыгин А.Г. Клиника, диагностика и лечение дискинезии толстой кишки и хронических неязвенных колитов. // Клин, мед., 1983, № 4, с. 43 - 48.
Ноников В.Е. Тактика антибактериальной химиотерапии пневмоний. // Рус. мед. журнал, 1997, т. 5, № 24, с. 1568 - 1578.
Овсянникова Т.В., Сперанская Н.В., Пшеничникова Т Я. и др. Особенности гормональных взаимоотношений при беременности, стимулированной парлоделом. И Акуш. и гин., 1989, № 12, с. 8 - 10.
Овчар Т.Т. Показатели белкового обмена у беременных с железодефицитной анемией. // Здравоохранение Белоруссии, 1992, № 7, с. 59 - 60.
Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. // Минск, Вышейшая школа, 1995, том 1, 522 с.
Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. // Витебск, Белмедкнша, 1996, том 2, 596 с., том 3, книга 1, 445 с.
Павлова С.С. Анестезиологическое пособие в родах у больных пороками сердца. //Беременность и сердечно-сосудистая патология. Под ред. Л.В.Ваниной. М., 1988, с. 89 - 96.
Павлова С.С. Диффузионная способность легких у беременных с пороками сердца. // Сов. мед., 1989, №, с. 88 - 92.
Пальчик Е А., Сидоренко И. А. Течение беременности при хронических неспецифических заболеваниях легких. // Вестник Рос. ассоциации акуш.-гин., 1998, № 1, с. 46 - 49
Памфамиров Ю.К., Кичнкханов С.Ш. Дистопия почки и генитальная патология. // Акуш. и гин., 1991, № 4, с. 61 - 62.
800
Памфамиров Ю.К., Марковский В.Н., Кичикханов С.Ш. и др. Клиническое течение и исход беременности при гиперпролактинемии. // Акуш. и гин., 1991, № 7, с. 35 - 36.
Панкратова Н.Н. Особенности обезболивания операции кесарева сечения у больных пороками сердца. // Беременность и сердечно-сосудистая патология. Под ред. Л.В.Ваниной. М., 1988, с. 96 - 101.
Панчев Г., Радивенска А. Детская гастроэнтерология. // София, Медицина и физкультура, 1986, 360 с.
Панченко Е.П. Тромболитические средства. И Клин, фармакол. терап., 1998, № 1, с. 84 - 92.
Парвизи Н.П. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при бронхиальной астме. // Экстрагеиитальная патология у беременных и вопросы перинатологии. Сб. науч, трудов, Ташкент, 1986, с. 83 - 86.
Пахомова И.А., Мануйлова ИА., Афонина Л.И и др. Исходы лечения парлоделом у женщин с гиперпролактинемией // Акуш. и гин., 1984, № 5, с. 8 - И.
Персианинов Л.С., Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве. // М., Медицина, 1982, 333 с.
Петров В.Н. Физиология и патология обмена железа. // Л., 1982, 204 с.
Пищулин А.А., Удовиченко О.В. Патогенез нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы при болезни и синдроме Иценко-Кушинга. // Проблемы репродукции, 1995, № 3, с. 17-23.
Погосян А.М., Шевцова Е.В. Является ли беременность фактором риска мочекаменной болезни? // Казан, мед. журнал, 1991, № 1, с. 57 - 59.
Подымова С.Д. Болезни печени. // М., “Медицина”, 1984, 478 с.
Подымова С.Д., Буеверов А.О. Гепатит С: современные подходы к диагностике и лечению. // Рус. мед. журнал, 1996, т. 3, № 1, с. 4 -8.
Положенкова Л.А. Прогноз и лечение ахалазии кардии во время беременности. // Рискометрия и адаптация в медицине. М.-Новосибирск-Иваново, 1994, с. 97 - 98.
Положенкова Л.А., Шехтман М.М, Бурков С.Г. Инкреторная функция поджелудочной железы при физиологической беременности. // Акуш. и гин., 1987, № 2, с. 64.
Положенкова Л.А., Шехтман М.М., Верховская П.Б., Бурков С.Г. Активность ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови в течение беременности. // Акуш. и гин., 1987, № 11, с. 56 - 57.
Поспелова Т.Н, Агеева Т.А., Лосева М.И. и др. Об отрицательных эффектах препарата феррум лек. // Гематол. и трансфузиол., 1992, № 9-10, с. 25 - 28.
Потемкин В.В. Синдром гиперпролактинемии. И Рос. мед. журнал, 1997, № 1, с. 55 - 58.
Потемкин В.В. Эндокринология. // М. Медицина, 1986, 430 с.
Прилепская В.И., Тагиева Т.Т. Депо-провера: новый метод контрацепции. // Рос. мед. журнал., 1997, № 3, с. 53 - 54.
Протопопова Т.А. Особенности течения беременности, родов и развития потомства у женщин с врожденными пороками сердца. // Акуш. и гин., 1986, № 3, с. 72 - 76.
801
Путав Н.В. Совершенствование представлений об основных нозологических формах в пульмонологии за последние 25 лет. // Пульмонология, 1993, № 2, с. 6 - И.
Пытель Ю.А., Лоран О.Б. Острый гестационный пиелонефрит. // Пленум правления Всерос. общества урологов, М., 1996, 229 - 234.
Расуль-Заде ЮГ. Шехтман М.М. Значение включения полинеиасыщенных жирных кислот в терапию тучных беременных с целью профилактики позднего токсикоза и снижения его частоты. // Тер. архив, 1996, № 10, с, 63 - 65.
Ратнер М.Я. Консервативная терапия при хронической почечной недостаточности. // IOihh. мед., 1992, № 5-6, с. 75 - 77.
Рашидова Р.А., Печеницына Т.В., Рахманова А.Г„ Ахмедова МД. Вирусный гепатит В у женщин в периоде лактации. // Тер. архив, 1992, № 2, с. 20 - 22.
Репина М.А., Ветров В.В. Значение инфекции мочевыводящих путей в развитии послеродового сепсиса. // Акуш. и гин., 1982, № 5, с. 9 - 12.
Репина М.А., Хаджиева Э.Д., Аппендицит и беременность. // Акуш. и гии., 1983, № 10, с. 69 - 72.
Репина М.А. Хаджиева Э.Д., Пригожина В.К. и др. Острый жировой гепа-тоз беременных. // Акуш. и гин., 1987, № 6, с. 26 - 30.
Решетняк Т.М., Деркскен Р.В.> Алекберова З.С. и др. Антитела к (32-гликопро-теиду I при системной красной волчанке: новый лабораторный маркер антифосфолипидного синдрома. // Клин, мед., 1998, № 3, с. 36-41.
Рогов В.А., Зозуля О.В., Тареева И.Б. и др. Значение динамики протеинурии и артериального давления у беременных с хроиическими заболеваниями почек и гипертонической болезнью. // Тер. архив, 1995, № 5, с. 24 - 27, Рогов В.А., Тареева И.Е., Зозуля О.В. и др. Особенности диагностики позднего токсикоза у беременных с гипертонической болезнью и хроиическими заболеваниями почек. // Тер. архив, 1995, № 10, с. 65 - 69.
Рогов В.А., Тареева И.Е., Сидорова И.С., Андросова С.О., Катамадзе К.Т., Никифорова О.В. Ацетилсалициловая кислота и курантил в профилактике осложнений беременности при гломерулонефрите и гипертонической болезии. // Тер. архив, 1993, № 6, с. 65 - 68.
Рустамова М.С. Динамика изменения запасов железа в организме женщины в течение беременности. // Вопросы охраны мат. и дет., 1991, № 1, с. 51- 53.
Рысс Е.С., Румянцев А.Ш., Сенчик Р.В., Кисина А.А. Случаи благоприятного течения хронического гломерулонефрита при повторных беременностях и родах. // Тер. архив, 1991, № 10, с. 87 - 88.
Рычнев В.Е. Холестазы и желтухи у беременных. // Воронеж, Изд-во Воронежского университета, 1981, 96 с.
Сабуров Х.С., Хамдамов Ф.К. Современное состояние проблемы анемии беременных и вопросы корригирующей терапии кровотечения в родах. // Акуш. и гин., 1990, № 7, с. 10 - 12.
Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. // М., Медицина, 1983, 240 с.
Сазонова Н.С., Зайцева Н.В., Иванова Г.О. и др. Пролапс митрального клапана у беременных. // Болезни и дисфункция нервной системы у женщин репродуктивного возраста. Рязань, 1995, с. 95 - 97.
802
Сахаутдинов В.Т., Ганцев Ш.Х., Праздников Э.Н. Особенности язвенной болезни у женщин. // Вестник хирургии, 1991, № 2, с. 145 - 147.
Семенова И.И. Беременность, роды, послеродовый период при некоторых заболеваниях печени. // Неотложная помощь прн экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Э.К.Айламазяна. Л., Медицина, 1985, с. 234 - 251.
Семенова И.И., Старовойтов В.А. “Острый живот” в акушерстве. // Неотложная помощь прн экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Э.К.Айламазяна. Л., Медицина, 1985, с. 251 - 283.
Семидетская Ж.Д., Мисюра В.И, Хусейн Саид. Иммунологические нарушения у беременных с воспалительными заболеваниями почек и нефропатией. // Врачебное дело, 1992, № 6, с. 114 - 116.
Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. // М., Медицина, 1987, 188 с.
Серов В.Н., Невзоров О.В. Некоторые реологические и волемические свойства крови у беременных с приобретенными пороками сердца. // Акуш. и гин., 1981, № 10, с. 9 - 11.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н. Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М., МИА, 1997, 436 с.
Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., Кидралиева А.С. и др. Антифосфолипидный синдром. Методические рекомендации. // М., 1997, М3 РФ, 8 с.
Симоненко В.В., Арефьев Е.Ю. Использование неинвазивного мониторирования артериального давления в диагностике н лечении артериальной гипертонии. // Клин.мед., 1998, № 5, с. 44 - 47.
Смесова Р.В., Чубаров Ю.Ю., Якушин А.В. Беременность и диффузный полипоз толстой кишки. // Акуш. и гии., 1995, № 1, с. 31 - 33.
Смирнов А.Н. Болезни кроветворной системы. // Внутренние болезни., М. КАППА, 1992, том 2, с. 37 - 121.
Смирнова О.В., Чеснокова Н.П., Михайлов А.В. Железодефицитиая анемия у беременных. Этиология и патогенез метаболических и функциональных расстройств. // Саратов, 1994, 30 с.
Соколов Л.К., Минушкин О. Н., Саврасов В.М., Терновой С. К. Клииико-инструментальная диагностика болезней органов ге-патопаикреатодуодеиальиой зоны. // М., “Медицина”, 1987, 278 с.
Соколова М.Ю., Шехтман М.М. Системная склеродермия и беременность. //Врач, 1997, № 10, с. 20.
Соколоверова И.М., Гаспарян Э.Г. и др. Экспериментальный сахарный диабет. //Л., 1983.
Солонец НИ. Течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного у больных сахарным диабетом // Материнство и детство, 1992, № 4-5, с. 20-23.
Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. // Л., Медицина, 1987, 263 с.
Сотниченко В.А., Макаров В.И, Ошибки диагностики и хирургической тактики при острой кишечной непроходимости у беременных // Хирургия, 1990, № 3, с. 83 - 86.
803
Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология // М., Медицина, 1983.
Старостин БД. Пищевод Баррета. // Рус. мед. журнал, 1997, т. 5, № 22, с 1452 - 1460.
Стекольщикова О.Д. Нарушения и возможные пути коррекции репродуктивной системы у пациенток с инсулинзависимым сахарным диабетом. // Проблемы репродукции, 1997, том 3, № 2, с. 15 - 20.
Степанова Р.И. Беременность и аутоиммунные заболевания. И Вестник Рос. ассоциации акуш.-гин., 1997, № 1, с. 50 - 53.
Супряга О.М, Бурлее В А. Гестационная гипертензия: проспективное кагортное исследование у первобеременных. // Акуш. и гин., 1996, № 3, с. 16 - 20.
Суточникова О.А. Ингаляционные глюкокортикостероиды - наиболее эффективные и безопасные противовоспалительные препараты для лечения бронхиальной астмы. // Рус. мед. журнал, 1997, т. 5, № 17, с. 1115 - 1120.
Тамулевичюте Д.И., Витенас А М. Болезни пищевода и кардии // М., Медицина, 1986, 223 с.
Тареева И.Е., Рогов В.А. Нефрит и беременность. // Новый мед. журнал, 1996, № 1, с. 14-28.
Тареева И.Е., Филимонова Р.Г., Янушкевич Т И. Влияние беременности на течение системной красной волчанки. // Клин, мед., 1994, № 3, с. 40 - 43.
Тареева И.Е., Шилов Е.М. Современные представления о гломерулонефрите. // Рус. мед. журнал., 1997, т. 5, № 23, с. 1516 - 1520.
Таточенко В.К., Катосова Л.К, Антибактериальная терапия острых пневмоний. И Рос. вестник перинат. и педиатр., 1997, т. 42, № 5, с. 49 - 55.
Тиктинский О.Л. Уролитиаз. // Л., Медицина, 1980, 192 с.
Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. Пиелонефрит. // СПб, Медиа Пресс, 1996.
Тромбогеморрагический синдром. // Под ред. М.С.Мачабели, В.Г. Бочориш-вили. Тбилиси, Сакортвело, 1988, 147 с.
Усатенко В.Д., Губарева А.А., Капинос А В. Беременность и лимфогранулематоз. // Клиническая онкология, Здаровья, Киев, 1991, с. 27 - 41.
Усов И. И., Самосенко Т.И. Почечные глюкозурии. // Здравоохранение Белоруссии, 1991, № 7, с. 7 - 71.
Фарбер И.А., Мартынов К.А., Гуртовой Б Л. Вирусные гепатиты у беременных. // М., Медицина, 1990, 208 с.
Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. // М., Мединина, 1984, 184 с.
Федорова М.В., Петрухин В.А., Левашова ИИ, Князев Ю А Патогенетические принципы ведения беременных с тяжелыми формами сахарного диабета. // Вестник Рос. ассоциации акуш.-гин., 1995, № 1, с. 9 - 16.
Федосеев ГБ. Проблемы этиологии и патогенеза бронхиальной астмы и возможности немедикаментозного лечения. // Пульмонология, 1993, № 2, с. 73 - 80.
Физиология и патофизиология воспроизводства человека.// Под ред. И. Тс-одореску-Эксарку. Бухарест, Мед. изд-во, 1981, 846 с
804
Фисенко О.В, Махов В.М., Матвеева Е.С., Померанцев Ю.П. К проблеме функциональных кишечных дискинезий. // Тер. архив, 1992, № 2, 63 - 66.
Фомина А.С., Малярчук В.В. Беременность, роды и послеродовый период при некоторых заболеваниях органов дыхания // Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Э.К.Лйламазяна. Л., Медицина, 1995, с. 191 - 209.
Фролъкис А.В. Проблемы функциональных заболеваний толстой кишки. // Клин, мед., 1980, № 11, с. 15 - 18.
Хакимова С.Х., Рустамова М С. Скрытый дефицит железа и профилактика железодефицитной анемии у беременных женщин. (Методические рекомендации). // Душанбе, 1984, 16 с.
Хосталек У. Заболевания щитовидной железы и возможности их эффективного лечения. // Тироид Россия, 1997, с. 6 - 11.
Чернин Б.И. Лечение нарушений моторной функции пищевода, желудка и кишечника. // Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Минск, Вышейшая школа, 1995, том 1, с. 387 - 399.
Чернуха Е.А., Чернуха Г.Е. Ведение беременности и родов у женщин с ожирением. // Акуш и гин., 1992, № 1, с. 68 -73.
Чехарина Е А. Лимфогранулематоз. // М., 1985
Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема современной медицины. // Materia Medica., 1995, № 4 (8), с. 5 - 10.
Чучалин АТ. Бронхиальная астма: глобальная стратегия. // Тер. архив, 1994, № 3, с. 3 - 8.
Шабад А.Л., Кошкин Л.Ю. Хронический пиелонефрит и нефролитиаз у женщин, перенесших пиелонефрит беременных. // Вопр. охр. мат., 1983, № 10 б с. 48 - 51.
Шабад А.Л., Махлин Н.В., Амелин А.В. Современная туберкулинодиаг-ностика нефротуберкулеза. // Актуальные вопросы неотложной урологии. Ростов-на-Дону, 1983, с. 77 - 82.
Шабад А.Л., Ходырева Л.А., Игнашин Н.С., Лавринова Л.Н. Пузырнолоханочный рефлюкс у беременных. // Актуальные вопросы урологии и оперативной нефрологии. Л., 1994, с. 96 - 103.
Шабала Т.В. О дифференцированном подходе к диагностике сердечных аритмий у беременных. // Педиатрия, акуш. и гин., 1989, № 6, с. 48 - 49.
Шалимова Л.Ю. Случаи наблюдения беременных с лимфогранулематозом. // Здоровая мать - здоровое поколение. Кемерово, 1991, с. 100 - 102.
Шамов И.А. К вопросу о некоторых факторах, приводящих к дефициту железа в организме. // Тер. архив, 1990, № 11, с. 81 - 84.
Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. // Рус. мед. журнал., 1998, т. 6, № 1, с. 16 - 21.
Шептулин А.А. Синдром раздраженного кишечника. // Рус. мед. журнал., 1997, т. 5, № 22 с. 1472 - 1475.
Шерцингер А.Г., Хиценко Е.А , Шипкова Т.И и др. Тактика ведения беременных с синдромом портальной гипертензии. // Акуш и гин., 1994, № 1, с. 16 - 18.
805
Шехтман ММ. Заболевания почек и беременность. // М., Медицина, 1980, 184 с.
Шехтман М.М., Бархатова Т.П. Заболевания внутренних органов и беременность // М., Медицина, 1982, 272 с.
Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. // М., Медицина, 1987, 296 с.
Шехтман Бархатова Т.П., Потапова Т.Я. Гипертония эндокринного происхождения у беременных. // Экстрагенитальная патология и беременность. Под ред. И.П.Иванова., 1980, с. 98 - 111.
Шехтман ММ, Глезер ГА., Бриккер В.А. Третий этап реабилитации женщин, перенесших поздний токсикоз беременных. // Акуш и гин., 1986, № 6, с. 58 - 60.
Шехтман М.М., Горенбаум В.С., Романовская А.Р. Особенности гемодинамики при анемии у беременных. // Акуш. и гин., 1985, № 1, с. 46 - 48.
Шехтман М.М., Гусева Н.Г, Соколова М.Ю. Системная склеродермия и беременность. // Вестник акушера-гинеколога, 1994, № 2, с. 25 - 29.
Шехтман М.М., Довлатян А.А. Лечение и профилактика острого гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита (пособие для врачей) // М., 1997, 24 с.
Шехтман М.М., Закиров И.З., Глезер Г.А. Артериальная гипертензия у беременных. // Ташкент, Медицина УзССР, 1982, 236 с.
Шехтман М.М., Игнатова Т.М., Мартынов К.А. Дифференциальная диагностика желтух у беременных (пособие для врачей). // М., М3 РФ, 1998, 14 с.
Шехтман М.М., Кадырова А.А., Парвизи Н.И. Беременность и роды при бронхиальной астме. ( Методические рекомендации). // Ташкент, 1987, 10 с.
Шехтман М.М., Коридзе Р.С. Бронхиальная астма у беременных. // Акуш. и гин., 1989, № И, с. 68-71.
Шехтман М.М., Кузин В.Ф., Пицхелаури Д.В. Осложнения беремениостн и исходы ее для метери и плода при заболеваниях, сопровождающихся артериальной гипертензией. // Акуш. и гин., 1987, № 6, с. 36 - 39.
Шехтман ММ., Мартынов К.А. Принципы ведения беременности у женщин с острыми вирусными гепатитами (пособие для врачей) // М., М3 РФ, 1998, 23 с.
Шехтман М.М., Расуль-Заде Ю.Г. Поздний гестоз при ожирении у беременных (некоторые клинические аспекты). // Вестник Рос. ассоциации акуш.-гин., 1997, № 1, с. 62 - 64.
Шехтман М.М., Соколова М.Ю. Лимфогранулематоз и беременность. // Акуш. и гин., 1991, № 3, с. 22 - 24.
Шехтман М.М., Стругацкий В.М., Кононова Э.Ф., Тохиян А.А. Опыт медицинской реабилитации женщин, перенесших поздний токсикоз беременных. // Акуш и гин., 1983, № 6, с. 28 - 31.
Шехтман ММ., Бурдули Г.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных. // М., Триада-Х, 1997, 304 с.
Шехтман М.М., Токова 3.3. Материнская заболеваемость и смертность от экстрагенитальной патологии. // Акуш. и гин., 1991, № 5, с. 8 - 11.
Шулутко Б.И. К вопросу о сочетании гломерулонефрита и пиелонефрита. // Тер. архив, 1980, № 4, с. 21- 24.
806
Элыитейн И.В. Общемедицииские проблемы терапевтической практики. // Таллин, Валге, 1983, 240 с.
Элыитейн Н.В.У Хейнла Ю.Я., Мердна З.Б. и др. Нерешенные вопросы язвенной болезни. // Клин, мед., 1989, № 4, с. 30 - 35.
Яковлев С.В. Антимикробная химиотерапия. 1997, М., Фармарус, 188 с. Aach R. D. Hepatitis prophylaxis. // Sohns, Nopk. Med. J., 1982, vol. 151, p. 318 - 325. Alter H.J. To C or Not C: Trease are the Questions. // Blood, 1995, vol 85, № 7, p. 1681 - 1695.
Angel J L., Knuppel R, A., Trabin J. Choledochal cyst complicating a twin gestation. 11 South Med. J., 1985, vol. 78, Xs 4, p. 463 - 466.
Bainbridge E.T., Nicholas S. D., Newton J. R., Temple J. G. Gastro-oesophageal reflux in pregnancy. Altered function of the barrier to reflux in asymptomatic women during early pregnancy. // Scand. J. Gostroenterol., 1984, vol. 19, № 1, p. 85 - 90.
Bajahr B., Feyerherd F. Das HELLP-Syndrom - 3 kasuistiken mit klinisch untersc-hieldichen verlaufen. // Zbl. Gynak. , 1990, Bd. 112, № 22, S. 1421 - 1427.
(Banks P.A.) Бэнкс П.А. Панкреатит: Пер. с англ. // М., Медицина, 1982, 208 с. Bariffi F, Sandussi A., Ponticiella A. Epidemiology of lover respiratory tract infections. // J. of Chemoth. 1996, V. 7, № 4, p. 263 - 276.
Bernheim J. Pregnancy and hypertension. // Международный семинар по нефрологии. М., 1995, т. II, с. 55 - 57.
Bharucha А.Е., Gostsut C.J., Balm R.K Clinical and endoscopic rise factors in the Mallory Weiss syndrom. // Amer. J. Gastroenterol., 1997, № 92, p. 805 - 808.
Braverman D., Johnson M. L., Kern F. Effects of pregnancy and contraceptive steroids on gallbladder function. // №. Engl. J. Med., 1980, vol. 302, p. 362 - 368.
(Browne J.C., Me Cl., Duxon G.) Браун Дж., Диксон Г. Антенатальная охрана плода. Пер. с англ. // М., Медицина, 1982, 510 с.
Bur rough А.К., Seong Ch.H., Dojeinov D.M. et al, Idiopathic acute fatty liver oi pregnancy in 12 patients. // Quart. J. Med„ 1982, vol. 51, № 204, p. 481 - 497. Caraceni P., Van Thiel D.H., Acute liver failure. // Lancet, 1995, V. 345, p. 945 - 948. Chessen R.R., Gallup D. G., Gibbs R. L. Ultrasonographic diagnonsis of asymptomatic cholelithiasis in pregnancy. // J.Reprod. Med. 1985, vol. 30, № 12, p. 920 - 922.
Crig W. Pharmacodinamics: an evolving concept in antibiotic therapy. Evolving parametres for antibiotic use. Abbot symposia. // 1st World Congress of pediatric Infections diseases. Acapulco 1996; abstract.
Delange F. Pediatric Tyroidology. // Eds F. Delange et al. Basel, 1985, p. 295. Donaldson D.R. Parkinson D.J. Intestinal obstruction in pregnancy. // J.R. Coll.
Surg., Edinburgh, 1985, vol. 30, № 6, p. 372 - 374.
Donvas S.G., Meeks G.R., Phillips O. Liver disease in pregnancy. // Obstet. Gynec. Survey, 1983, vol. 38, № 9, p. 531 - 536.
Dordelmann P. Chirurgiche Komplicationen der Gravidat. Il Gynak. Prax., 1983, Bd. 7, h 3, s 201 - 209.
Doucette J.T., Brascen V.B. Possible role of asthma in the risk of pretrem labour and delivery. // Epidemiol., 1993, v. 4, p. 143 - 150.
807
Drossman A.D. Irritable bowel syndrome.// Gastroenterologist, 1994, № 2, p. 315 - 326.
Engel J. J., Pierce W., Herst M., Bischel A. Menetrier’s disease: transient course in a recent immigrant during the puerperium.// Am. J. Gastroent., 1983, vol. 78, № 2, p. 68 - 70.
Engler M.M., Engler M.B., Erikson S.K et al. Dietan gamma-1 inolenik acid lovers blood pressure and alters aortic reactivity and cholesterol metabolism in hypertension. // J. Hypertens., 1992, v.10, № 10, p. 1197 - 1204.
Everson G. T., McKinley C., Lawson M. et al. Gallbladder function in the human female: Effect of the ovulatory cycle, pregnancy, and contraceptive steroids. // Gastroenterology, 1982, vol. 82, № 4, p. 711 - 719.
Earday H. J. Vomiting in late pregnancy due to diaphragmatic hernia. // Br.J.Obstet. Gynaecol., 1984, vol. 91, № 4, p. 390 - 393.
Fell B.f, Robsors J.J., Watson M. Cystic hyperplasia of the gallbladder in breeding ewes.// J. Comp. Pathol., 1983, vol. 92, № 2, p. 171 - 178.
Garner P. Revue articl. Type I diabetes mellitus and pregnancy. // Lancet, 1995, v. 346, p. 157- 161.
Geerling J. Профилактика гепатита В. // Рос. мед. журнал, 1995, т. 1, № 6, с. 23 - 24.
Girling J, Dornhorst А. Гестационный сахарный диабет. //Рус. .мед. журнал, 1996, т. 3, № 9, с. 551 - 553.
Glioner D., De Nayer Р. Regulation of maternal thyroid gland during pregnancy.// J. Endocrinol., Metabol., 1990, v. 71, p. 276 - 287.
Harker L.A. Mechanisms of action of dipyridamol. // Thrombos. Res. 1983, Suppl. 4, p. 39-46.
Harsanyi J., Kiss D. Hypertonie in der Schwangerschaft. // Zbl. gynak., 1985, Bd. 107, s. 363 - 369.
Hershko C., Vitelis A., В raver man D.Z. Causes of iron defeciency anemia in an adult in patient population. // Blut, 1984, bd. 49, № 4, s. 347 - 352.
Hiatt JR., Hiatt J.C.G., Williams R.A., Klein S.R. Biliary disease in pregnancy: stratagy for surgical managment. // Am. J. Surg., 1986, .vol. 151,. № 2, p. 263 - 264.
Hollerback B. Assessment of quality of life among patients with suspected duodenal ulcer // Scand. J. Gastroent., 1993, v. 199, p. 32 - 33.
Hugo R., Theiss W., Kuhn W., Graeff H. Thromboembolische Ekrankungen in der Geburtshilfe. // Gynacologie , 1984, bd. 17, №> 2, s. 121 - 130.
Janssen M.C.H., Wollersheim H., Novacjva I.R.O. et al. Diagnosis of deep vein thrombosis, an overviev. // Рус. мед. журнал, 1996, т. 4, № 1 с. 11 - 17.
Jngers Р., Forget D.f Houillier A. Risque foetal et maternal de la grossese chez les femmes atteitnes de glomerulonephrite chronique primitive (2). // Nephrologie. 1990, vol. II, № 3, p. 171-181.
Jokinen C., Heiskanen L., Juvanen H. et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. // Am. J.Epid., 1993, v. 137, № 9, p. 977 - 988.
Kalenga M.K., Mutach K., Nsungula K. et al. Les anemies an cours de la grossesse. // Rev. Franc. Gynec. Obstet., 1989, v. 84, № 5, p. 393 -399.
Khosla P., Willoughby C.P., Jewell D.P. Crohn’s disease and Pregnancy. // Gut, 1984, vol. 25, p. 52 - 56.
808
Kirkinen P., llostalo P., Heikkinen J, Maentansta O. Gallbladderfunction and maternal bile acids in intrahepatic cholestasis of pregnancy. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol, 1984, vol. 18, № 1 -2, p. 29 - 34.
Kobayshi H, Matsumoto Y., Otsudo O. et al. Succtssful pregnancy in a patient undergoing chronic hemodiallysis. // Obstet. Gynec, 1981, v. 57, p. 382 - 386.
Korelitz В. I. Pregnancy, Fertility and Inflammatory Bowel Disease. // Am. J. Gastroent., 1985, vol. 80, № 5, p. 365 - 370.
Krislo V., Sorf. M, Sulek P. et al. К problematike vplyvn gravidit na vyskyt choleliliaz. // Ces. Gynecol., 1986, vol. 51, № 1, p. 10 - 13.
Kutteh W.H. Antiphospholipid antibodi-assossiated reccurent pregnancy loss: treatment with heparin and low-dose aspirin is superior to low-dose aspirin // Amer, J Obstet. Gynec., 1996, v. 174, № 5, p. 1584 - 1589.
LaHanzi D.R., Cook W.A. Urinari calculi in pregnancy. // Obstet. and Gynec., 1980, v. 56, № 4, p. 462 - 470.
Lanza A., Feclele M., Olivero F. et. al. Morbo di Crohn e gravidanza. // Minerva gin., 1985, vol. 37, № 7 - 8, p. 349 - 351.
Leisner R.J., Goldstone A.H. The acute leukoemias. // BMJ, 1997, v. 314, p. 733 - 736.
Lewis J.H., Weingold A.B. The use of Gastrointestinal Drugs during Pregnancy and Lactation. // Am. J. Gastroent., 1985, vol. 80, № 11, p. 912 - 923.
Lojfeld R.J.L.F. Helicobacter pylori - основной фактор развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Рос. мед. журнал, 1995, т 1, № 4, с. 22 - 24.
MacCarthy Е.Р., Pollak У.Е. Maternal renal disease: effekt on the fetus. // Clin. Perinatol. 1981, v. 8, № 2, p. 307 - 319.
Machi J., Sigel B., McGrath E. et al. Operative ultrasonography in the biliary tract during pregnancy. // Surgery, Gynecology, Obstet., 1985, vol. 160, №2, p. 119- 123.
Marshall B.J., VcGechie D.R., Rogers P.A. et al. Pyloric Campylobacter infection and gastroduodenal disease. // Med.J. Aust., 1985, v. 142, № 4, p. 439 - 444.
Masse R.S. Detection of glucose intoleranse in pregnancy. // Intern. J. Clinical, Therapy and Toxicoloy. 1993, v. 31, № 9, p. 440 - 448.
Mazoi M., Chain W., Bar-David J. // Brit. J. Obstet. Gynec. 1995, V. 102, p. 81 - 86.
McKay A. J., O’Neill J., Lmric С. IV. Pancreatitis, pregnancy and gallstones. // Br.J. Obstet. Gynaecol., 1980, vol. 87, № 1, p. 47 - 50.
McKay C.M., Weil P.E. Foster J.H. Actue fatty liver of pregnancy and diagnosis by computed tomography. // Brit. med. J., 1986, vol. 292, № 6516, p. 291 - 292.
Menzien D., Ellis B. Intestinal obstruction from adhesions-how big is the problem? // Ann. Roy. Coll. Surg. Enge, 1990, v. 72, № 1, p. 60 - 63.
Miller L. P. Inflammatory bowel diesease in pregnancy: a review. // J. Roy. Soc. Med., 1986, vol. 79, № 4, p. 221 - 225.
Minakami H. Sato L, Tamada T. Bilirubin found in syndrome of hemolisis, elevated liver enzymes, and low platelet count. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1988, v. 158, № 4, p. 1014.
Moore-Gillon J. Asthma in pregnancy. // Brit. J. Obstet.Gynaec., 1994, v. 101, № 8, p. 658 - 661.
809
Muller J.E., Tofler G.H., Stone P.H. Circadian variation and triggers of onest of acute cardiovascular diseases. // Circulation, 1989, v. 79, p. 733 - 743.
Nauman J, Glinaer D., Bra ver man L.E., Hostalek U. The thyroid and Iodine. // Warsaw, 1996.
Phelps R.L., Metzger B.E., Freinkel N. Carbohydrate metabolism in pregnancy // Amer. J. Obstet. Gynec., 1981, v. 140, № 2, p. 730 - 736.
Puolakka I., lanne O., Pakarinen A. et al. Serum ferritin as a measure of iron during pregnancy, of iron during pregnancy. // Acta obstet. gynec. scand., 1980, Suppl. 95, p. 43 - 51.
Riehn A. Intrahepatische Schwangerschafts cholestase und fetales risko. // Zhl. Gynakol, 1984, bd. 10, № 4, s. 246 - 253.
Riely C. A. Acute fatty liver of pregnancy. // Dig. Dis. Sci., 1984, vol. 29, p. 456 -457.
Schelling J. L. Queis medicaments ne pas prescrire su cours d’une grossesse? // Ther. Umsch,, 1987, vol. 44, № 1, p. 48 - 60,
Sholl T.O., Hediger M.L., Shall J.I. et al. Gestational weight gain, pregnancy outcome, and postpartum weight retension. // Obstet. Gynecol. 1995, v. 86, № 2, p. 423 - 427.
Shumak K.H., Rachkewich R.A. Transferritin recepters on human reticulocites: variation in site number in hematologie disorders. // Amer. J. Hematol., 1984, vol. 16, № 1, p. 23-32.
Sibai B.M. The HELLP syndrome (hemolisis, elevated liver enzymes, and low plateletes): Much ado about nothing? // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1990, v. 162, №2, p. 311 -317.
Siebers J. И, Qnaas L., Rasenack R. et al. Prognose der Schwangerschaft bei Diabetes mellitus // Geburtsch. Frauenheilk., 1986, bd. 46, h. 9, s. 625 - 630.
Simon J.A. Biliary tract disease and related surgical disorders during pregnancy. // Clin. Obset. Gynecol., 1983, vol. 26, № 4, p. 810 - 812.
Smouth AJMP, Akkermans LMA. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. // Petersfield, 1992, p. 312
Spichtin H.P. Epidemiology, Etiologie, Pathogenese, und Statistic des Magenkarzinoms. // Therapiwoche, 1981, bd. 30, № 20, s. 3465 - 3472.
Stienius-Aarniata B., Piirila P., Teramo K. Asthma and pregnancy: a prospective study of 198 pregnancies. // Thorax, 1988, v. 43, p. 12 - 18.
Stirrat G. M., Beeley L. Prescribing in Pregnancy. // In: Clin, in Obstet. a Gynaecol., 1986, vol. 13, № 2, p. 334 - 339.
Swinhoe J. R,, Cochzane G. B., Wishart R. Oesophageal stricture due to reflux oesophagitis in pregnancy. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1981, vol. 88, № 12, p. 1249 - 1251.
Tan K„ Jacson G. Time to big farewell to surgical mitral comissurotomy? // Eur. Heart 1, 1996, v. 17, p. 1304 - 1305.
Tarida S., Rida H, Takasava K. and all. Influences of pregnancy on the natural course of chronic glomerulonefritis with impaired renal function. // Nippon Jinzo Gakkai Shi, 1991 Aug, v. 33, № 8, p. 803 - 810.
810
Teichmann Von W., Hauzeur T. During R. Lebererkrankungen und Schwangerschaft. // Zbl. Gynakol, 1985, bd. 107, № 19, s. 1106 - 1113.
Viinikka L., Hartikainen-Sorri A.L., Lemme R. et al. Low dose aspirin in hipertensive pregnant women: effect of pregnancy outcome and prostacyclin-thromboxane balance in mother and newborn. H Brit. J. Obstet Gynaecol., 1993, v. 100, № 9, p. 809 - 815.
Warren J.R., Marshall B.J. Unidentified curved bacilli gastric epithelium in active chronic gastritis. // Lancet, 1983, № 1, p. 1273 - 1275.
Weil F. S. Ultrasonography of digestive diseases. Second ed. // С. V. Mosby Company. St. Lois - Toronto - London. 1982, 537 p.
Weill F.S., Bihr E., Rohmer P., Zeltner F. Renal sonografy. // New York, 1981, p. 131
Weiner C.P. Diagnosis and management of thromboembolis disease during pregnancy. // Clin, obstet. gynec., 1985, v. 28, № 1, p. 107 - 117.
Wielsen О. H.f Andersson B., Bondesen S., Jarmen S. Pregnancy in ulcerative colitis. // Scand. H J. Gastroent., 1983, vol. 18, p. 735 - 742.
Willoughboy С. P., Truelove S.C. Ulcerateive colitis and pregnancy. // Gyt. 1980, vol. 21, p. 469 - 474.
Wing F.J. Successful pregnancies in women treated by dialisis and kidney ans-plantation. // Brit. J. Obstet. Gynaec. 1980, v. 87, № 10, p. 839 - 853.
Wittbrodt E.T., Phram D. Drugs and Miasthenia Gravis. // Arch. Intern. Med., 1997, v. 157, p. 399 - 408.
Wnite R.J., Coutts L, Gibbs C.J. et al. A prospective study of asthma during pregnancy and the puerperium. // Respir. Med., 1989, v. 83, p. 103 - 106.
Woodhouse D.R., Haylen B. Gallbladder diesease complicating pregnancy.// Aust. New Zealand J. Obstet. Gynaecol., 1985, vol. 25, № 3, p. 133 - 137.
Wyatt J.I. Helicobacter pylori, Duodenits, and duodenal ulceration.- In: Helicobacter pylori and Gastroduodenal disease. Rathbone B.J. Heatley R.V. Ed. Blakwell Scient Publ. Ylostalo P., Kirkinen P., Heikkinen J., Maentauste O. Gall bladder volume and serum bile acids in cholestasis of pregnancy. // Brit. J. Obstet. Gynec., 1982, vol. 89, № 1, p. 59 - 61.
Zaat J.O.M., van Bavel P.C., de Bruin H., Meijer H et al. Исследование крови при подозрении иа заболевания печени: стандарт Голландского сообщества семейных врачей. // Рус. мед. журнал, 1996, т. 3, № 2, с. 94 -96.
Zacche G., Respi С. Cancro dello stomaco in gravidanza. Presentazione di un caso clinico. // Minerva Gin., 1980, vol. 32, № 3, p. 171 - 173.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие........................................................ 4
Глава 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных.......7
Недостаточность кровообращения............................. 7
Ревматизм..................................................28
Приобретенные пороки сердца............................... 40
Митральный стеноз...................................... 41
Недостаточность митрального клапана.................... 48
Пролапс митрального клапана............................ 54
Аортальный стеноз.......................................56
Недостаточность клапана аорты...........................58
Пороки трехстворчатого клапана......................... 60
Врожденные пороки сердца ..................................61
Врожденные пороки сердца со сбросом	крови слева направо.64
Врожденные пороки сердца со сбросом крови справа налево.69
Врожденные пороки сердца с препятствием кровотоку.......74
Болезни миокарда...........................................78
Миокардит...............................................79
Миокардиодистрофия......................................83
Миокардитический кардиосклероз..........................90
Кардиомиопатия..........................................90
Нарушения ритма сердца.....................................93
Синусовая тахикардия................................... 94
Экстрасистолия..........................................95
Пароксизмальная тахикардия..............................96
Мерцательная аритмия................................... 98
Синдром Вольфа-Паркинсоиа-Уайта....................... 102
Нарушения проводимости................................ 103
Тактика ведеиия беременных с болезнями сердца.............106
Гипертоническая болезнь................................   113
Симптоматические гипертензии..............................135
Артериальная гипотензия ................................. 148
Болезни вен...............................................156
Варикозное расширение вен ног......................... 156
Тромбозы и тромбоэмболии.............................. 158
Глава 2. Заболевания органов дыхания у беременных.................170
Острые респираторные вирусные заболевания................ 173
Бронхит...................................................181
812
Острый бронхит........................................182
Хронический бронхит.................................. 184
Пневмонии и легочное сердце..............................188
Острая пневмония......................................188
Хроническая пневмония................................ 197
Бронхиальная астма.......................................202
Бронхоэктатическая болезнь...............................221
Беременность после пневмонэктомии........................223
ва 3. Болезни органов пищеварения у беременных................226
Заболевания пищевода.....................................226
Ахалазия кардии.......................................226
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ............... 229
Эзофагиты, пептическая язва и стриктура пищевода......232
Язва пищевода.........................................235
Варикозное расширение вей пищевода....................236
Синдром Маллори-Вейсса................................237
Синдром Баррета.......................................238
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки...............238
Хронический гастрит.................................. 239
Хронический дуоденит..................................243
Болезнь Менетрие......................................244
Язвенная болезнь....................................  245
Рак желудка...........................................254
Резецированный желудок............................... 255
Заболевания поджелудочной железы ........................258
Острый панкреатит.....................................259
Хронический панкреатит............................... 264
Болезни печени...........................................268
Острая жировая дистрофия печени ......................268
HELLP-синдром.........................................271
Внутрипеченочный холестаз беременных ................ 273
Острый вирусный гепатит...............................276
Хронический гепатит.................................. 298
Цирроз печени.........................................305
Доброкачественные гипербилирубинемии..................307
Гепатоцеребральиая дистрофия..........................308
Дифференциальный диагноз желтух у беременных .........312
Заболевания желчевыделителытой системы...................320
Хронический холецистит............................... 320
Острый холецистит ....................................326
Дискинезии желчевыводящих путей ......................327
Желчнокаменная болезнь ...............................328
Постхолецистэктомный синдром..........................331
Болезни кишечника........................................334
Дискинезия толстой кишки............................. 334
813
Болезнь Крона.........................................340
Неспецифический язвенный колит........................345
Аппендицит............................................351
Острая кишечная непроходимость........................356
Геморрой..............................................364
Диффузный полипоз толстой кишки.......................367
Гельминтозы............................................. 367
Глава 4. Болезни крови у беременных..............................373
Анемии...................................................373
Железодефицитная анемия...............................373
Апластическая анемия..................................392
Гемолитические анемии................................ 395
Мегалобластные анемии.................................399
Гемобластозы.............................................403
Острые лейкозы....................................... 403
Хронические лейкозы...................................406
Лимфогранулематоз.....................................408
Система гемостаза у беременных и ее исследование.........413
Состояние системы гемостаза при нормальной беременности..425
Геморрагические диатезы..................................425
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура...........427
Болезнь Виллебранда...................................432
Тромбоцитопатии.......................................435
Синдром внутрисосудистого свертывания	крови (ДВС-синдром) ... 437
Течение ДВС-синдрома..................................442
Клиника ДВС-синдрома..................................444
Диагностика ДВС-синдрома..............................449
Лечение ДВС-сиидрома..................................452
Профилактика ДВС-синдрома.............................458
Глава 5. Заболевания почек и беременность........................459
Пиелонефрит..............................................459
Цистит...................................................514
Гломерулонефрит..........................................515
Мочекаменная болезнь.....................................545
Гидронефроз............................................. 557
Туберкулез почки ........................................562
Беременность у женщин, перенесших нефрэктомию............572
Аномалии развития мочевыводящих путей................... 582
Острая почечная недостаточность в акушерстве............ 597
Хроническая почечная недостаточность.....................624
Беременность у женщин с пересаженной почкой..............632
Глава 6. Диффузные заболевания соединительной ткани и беременность .. 636
Системная красная волчанка.............................. 636
Системная склеродермия...................................653
814
Ревматоидный артрит..................................... 666
Болезнь Шегрена..........................................669
Глава 7. Заболевания эндокринной системы и обмена веществ у беременных.....................................................674
Сахарный диабет..........................................674
Заболевания щитовидной железы............................694
Диффузный токсический зоб..............................696
Узловой токсический зоб................................707
Узловой нетоксический зоб............................. 708
Гипотиреоз.....................................        708
Эндемический зоб.......................................714
Тиреоидиты.............................................716
Послеродовый тиреоидит.................................717
Злокачественные опухоли щитовидной железы..............718
Заболевания надпочечников .............................  718
Болезнь и синдром Иценко-Кушинга ..................... 719
Хроническая недостаточность надпочечников .............724
Синдром Конна..........................................731
Феохромоцитома........................................ 733
Несахарный диабет .......................................737
Гиперпролактинемия...................................... 739
Ожирение.................................................743
Миастения................................................751
Глава 8. Лекарственная терапия соматических заболеваний у беременных.....................................................758
Глава 9. Терапевтические аспекты контрацепции....................780
Литература........................................................791
Оглавление........................................................812
Источник
Б И Б Л И 0 Т Е К А ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
АКТУАЛЬНЫЕ В О П Р О С Ы АКУШЕРСТВА И Г И Н Е К О Л О Г И И
М. М. ШЕХТМАН
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ
ПАТОЛОГИЯ
ИБЕРЕМЕННОСТЬ
ЛЕНИНГРАД „МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1987
ББК 57.16
Ш54
УДК 613 3-06:616.1/.9
Р е ц е н з е н т : Л! А Репина, д р мед наук, проф, зав каф. акушерст
ва и гинекологии ЛенГИДУВа им. С. М Кирова.
Шехтман М. М.
Ш54 Экстрагенитальная патология и беременность. Л.: Ме дицина, 1987.— 296 с, ил.—(Б-ка практич. врача).
Книга посвящена актуальному вопросу родовспоможения — течению и веде нию беременности и водов при соматической патологии Рассмотрена тактика ведения беременности, родов, послеродового периода у женщин с заболевания
ми сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, болезнями по чек, крови Обращено внимание на особенности клиники эндокринных наруше ний и диффузных заболеваний соединительной ткани.
Для акушеров гинекологов, терапевтов, анестезиологов родильных домов
Издательство «Медицина», Москва, 1987 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
За последние десятилетия возрастает интенсивность иссле дований особенностей течения экстрагенитальных, прежде все- ю внутренних, болезней у беременных и влияния их на разви- |ие беременности и состояние плода. Благодаря объединенным усилиям акушеров-гинекологов, терапевтов и врачей других спе циальностей достигнуты значительные успехи в развитии аку шерской кардиологии, нефрологии, эндокринологии. Достижения науки стали достоянием практики. Изменилась тактика ведения беременности и родов Смелее стали разрешать беременность при многих формах и вариантах заболеваний, ранее считавшихся противопоказанными для осуществления репродуктивной функ ции Определилась система наблюдения за беременными в «кришческие сроки» для каждого патологического процесса, выде лены группы и степени риска беременности и родов для жен щин и плода. Определены наиболее адекватные способы родорлзрешения, разработаны средства лекарственной и немедика ментозной терапии, не оказывающие влияния на развитие плода и здоровье новорожденного.
Конечно, это касается не всех экстрагенитальных заболева ний, с которыми приходится встречаться врачу женской кон сультации или родильного дома. Вначале внимание исследова н и й привлекали только часто встречающиеся болезни, «винов ные» в высокой материнской или перинатальной смертности, ткие как ревматические пороки сердца и гипертоническая бопезнь. С внедрением в науку и практику новых методов иссле дования (электрофизиологических, радиоиммунных, эхолокаципиных и т. д.) появилась возможность изучения заболеваний других органов и систем Однако и в настоящее время при экарагенитальной патологии у беременных еще много неясного, чю может затруднить работу практического врача.
Во Всесоюзном научно-исследовательском центре по охране |доровья матери и ребенка МЗ С С С Р много лет интенсивно ве дутся исследования экстрагенитальной патологии у беременных п обучение врачей акушеров-гинекологов и терапевтов, работющих в акушерских учреждениях. Эта книга написана с уче- И)м интересов практических врачей. Автор стремился дать чет кие рекомендации по диагностике, ведению беременности и ро дов, лечению беременных с различными формами экстрзгенп.
тальной патологии. В книге учтены результаты научных иссле дований последних лет, полученные в центре по охране здоровья матери и ребенка, и новейшие данные литературы. Некоторые взгляды автора, возможно, не сразу найдут поддержку в среде акушеров-гинекологов, например данные о ревматизме у бере менных, однако все положения книги проверены практикой ра боты центра и могут быть рекомендованы врачам других учреж дений.
Можно надеяться, что книга, написанная специалистом по экстрагенитальной патологии у беременных, руководителем те рапевтической службы центра доктором медицинских наук М. М. Шехтманом, окажется полезным пособием для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов родовспомогательных учреж дений и специалистов других областей медицины
Директор Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка Минздрава С С С Р профессор В. И. Кулаков
Г л а в а 1
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
УБЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Впоследние десятилетия в нашей стране и за рубежом успешно развивалось изучение вопросов кардиологии в акушер стве, в том числе и акушерской тактики при заболеваниях сер
дечно-сосудистой системы Достигнуты значительные успехи в диагностике с использованием неинвазивных методов иссле дования, в частности эхокардиографии — метода, завоевываю щего приоритетные позиции по своей информативности Приме няются современные средства терапии, учитывающие безопас ность медикаментов для развития плода и течения беременности. Определены противопоказания для беременности при различ ных вариантах заболеваний, разработаны рекомендации по ве дению беременности и родов, срокам и показаниям для госпи тализации. В настоящее время проводится антенатальная диаг ностика состояния плода, а также профилактика и лечение возможных осложнений у него. Все это позволило существенно уменьшить материнскую летальность и перинатальную забо леваемость и смертность при основных формах сердечно-сосу дистой патологии: приобретенных пороках сердца, гипертони ческой болезни и артериальной гипотонии Менее изучены врожденные пороки сердца, нарушения ритма и болезни мио карда у беременных; дискутируется вопрос о ревматизме во время беременности
В настоящей главе изложены вопросы акушерской кардио логии в соответствии со взглядами, сложившимися во Всесоюз ном научно-исследовательском центре по охране здоровья мате ри и ребенка МЗ С С С Р (ВНИЦОЗМР) в результате 25-летнего опыта наблюдения за больными.
Н Е Д О С Т А Т О Ч Н О С ТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Важнейшей характеристикой состояния сердечно-сосудистой системы являются показатели кровообращения. У беременных недостаточность кровообращения чаще всего развивается при приобретенных и врожденных пороках сердца, болезнях мио карда, хронических заболеваниях легких. В первые месяцы бе ременности недостаточность кровообращения развивается редко. Ее возникновение при любых заболеваниях сердца наиболее
часто наблюдается в конце II триместра, так как к 26—28-й не деле беременности максимально увеличиваются объем цирку лирующей крови, сердечный выброс и интенсивность работы сердца. В родах и ближайшем послеродовом периоде происхо дят резкие гемодинамические сдвиги: повторяющийся приток 400—800 мл крови к сердцу при каждой схватке, переполнение кровью сосудов брюшной полости после родов и др., что также способствует развитию недостаточности кровообращения. Эти периоды принято считать критическими. Возникновение деком пенсации связано и с длительностью существования порока. Так, при наличии порока в течение более 20 лет сердечная не достаточность во время беременности возникает в 5 раз чаще, чем при недавно сформировавшемся поражении. Чаще наблю дается декомпенсация и у женщин в возрасте старше 35 лет.
Сердечная недостаточность. В нашей стране принята класси фикация хронической сердечной недостаточности по Н. Д. Стражеско — В Х.Василенко
I стадия: симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость) появляются лишь после физиче ской нагрузки. ПА стадия: одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагруз ке; обнаруживаются симптомы миогенной дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, в печени — при недостаточности правых отделов сердца ПБ стадия: застойные явления выра жены как в малом, так и в большом круге кровообращения (симптомы застоя в печени, почках, отеки выражены резко при недостаточности правых отделов сердца). III стадия: выражены необратимые нарушения функции всех органов: в них разви ваются признаки нарушения обмена веществ, питания, явления дистрофии.
Развитие кардиальной хирургии потребовано некоторого ви доизменения классификации, учета анатомических особенностей
пороков	сердца	Появились классификации,	предложенные
А. Н. Бакулевым	и Е. А. Дамир	(1955), А. Л.	Мясниковым
(1957), Б	В. Петровским (1959)	и др. Однако	в акушерской
практике при оценке состояния кровообращения у больных с пороками сердца нет необходимости пользоваться хирургиче скими и другими вариантами классификаций.
Известно, что нормально протекающая беременность может сопровождаться появлением симптомов, характерных при недо статочности кровообращения Свойственная здоровым беремен ным гипервентиляция легких иногда создает впечатление нали чия одышки или затрудненного дыхания. О начальных явлениях недостаточности кровообращения следует думать, когда одышка (более 20 дыханий в 1 мин) сопровождается кашлем и отделе нием мокроты. У здоровых беременных, а следовательно, и при компенсированном заболевании сердца, могут также наблюдатч?-
ся периодическая тахикардия (до 100 ударов в 1 мин), экстрасистолия и другие нарушения ритма, отеки на ногах.
При застойной недостаточности кровообращения увеличение О Ц К и венозное полнокровие органов способствуют повышению венозного давления (более 120 мм вод. ст), замедлению ско рости кровотока по большому и малому кругу, о чем можно судить по удлинению магнезиального (больше 15 с) и эфирного (больше 7 с) времени. Скорость кровотока по большому кругу определяется путем быстрого введения 2 мл 25% раствора суль фата магния в кубитальную вену, после чего отмечается время появления ощущения жжения на языке. Скорость кровотока по малому кругу исследуется подобным же образом, применяя введение 0,2 мл эфира с 0,5 мл изотонического раствора ЫаС1 и регистрируя время ощущения больной запаха эфира во рту. Определение венозного давления и скорости кровотока неслож но и должно производиться у каждой больной при подозрении на недостаточность кровообращения. Увеличение венозного дав ления повышает гидростатическое давление в капиллярах, ко торое становится выше онкотического, вследствие чего жидкость переходит из кровеносного русла в ткани, в результате чего развиваются отеки, а в более тяжелых случаях — водянка по лостей (гидроторакс, гидроперикард, асцит).
При левожелудочковой недостаточности снижение сердеч ного выброса сопровождается повышением диастолического дав ления в левом желудочке, а затем расширением левого пред сердия и относительной недостаточностью устьев легочных вен. Повышенное давление из левого предсердия может передаться на легочные вены и капилляры, что определяется как пассив ная легочная гипертензия. Согласно рефлексу Китаева, в ответ на повышение давления и в левом предсердии появляется спазм легочных артериол (второй барьер). Давление в системе легоч ной артерии повышается, и для его преодоления необходима усиленная работа правого желудочка, которая становится воз можной вследствие гипертрофии стенок этого отдела сердца. Застой в легких и легочная гипертензия станопятся причиной недостаточности правого желудочка. Застой в легких клиниче ски проявляется одышкой и кашлем, в более тяжелых случаях выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних от делах легких.
берьс слева у грудины Акцент II тона над легочной артерией выслушив?ется у всех больных; на вдохе в той же области слы шен диастслический шум Грехема — Стилла, обусловленный от носительной недостаточностью клапана легочной артерии. Рент генологически для легочной гипертензии характерны преиму щественно центральный артериальный тип застоя со значитель ным расширением ствола и крупных ветвей легочной артерии, обеднение сосудистого рисунка в периферических отделах ле гочных полей, гипертрофия правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии (рентгеноскопию или рентгенографию груд ной клетки в трех проекциях можно делагь, начиная с 10 нед беременности). ЭКГ-признаками легочной гипертензии являются симптомы перегрузки правого желудочка, смещение переходной зоны влево, увеличение внутреннего отклонения в правых груд ных отведениях, блокада правой ножки предсердно-желудочко- вого пучка (Гиса), высокий зубец Р.
В Н. Христич (1981) у здоровых беременных в III триме стре отметил повышение давления в легочной артерии, соответ ствующее I (функциональной) стадии легочной гипертензии, возможно, связанное с гиперволемией. У больных с компенси рованными митральными пороками сердца наблюдалось повы шение систолического давления до 38 мм рт. ст., при недоста точности кровообращения II ст. — выраженная легочная гипертензия (55 мм рт. ст), связанная с возникновением второго барьера
Недостаточность правого желудочка с уменьшением его вы броса приводит к повышению диастолического давления в же лудочке, в правом предсердии и в венах большого круга крово обращения, вследствие чего развивается венозный застой в ор ганах Набухание поверхностных вен шеи, рук является харак терным признаком недостаточности правых отделов сердца. Вследствие венозного застоя и гипоксии появляется эритроци-
тоз	Если у	здоровых беременных объем эритроцитов увеличи
вается на	20%,	то	при недостаточности	кровообращения
ПБ	ст. — на	32%,	что	можно рассматривать	как компенсатор
ную реакцию костного мозга в ответ на гипоксию Застой крови в органах пищеварения способствует развитию диспепсических расстройств Очень рано увеличивается печень, нарушаются ее функции, появляются цирротические изменения. Застой в поч ках может вызвать микропротеинурию и микрогематурию. Оте ки при сердечной недостаточности образуются в нижних отделах тела. В отличие от отеков при позднем токсикозе беременных сердечным отекам предшествует увеличение размеров печени.
обращения вследствие замедления ее тока В то же время в ре зультате затруднения оттока из малого круга кровообращения уменьшается насыщение артериальной крови кислородом в лег ких. Таким образом, природа гипоксии не только застойная, но и гипоксемическая. При недостаточности кровообращения П ст. гипоксия в основном имеет характер .застойный При декомпен сации III ст. снижается ранее значительно увеличенное потреб ление кислорода тканями вследств«и потери способности за хватывать кислород из протекающей крови — возникает ткане вая гипоксия. Последняя ведет к развитию негазового ацидоза. Усиление выделения углекислоты в связи с одышкой уравнове шивает надвигающийся при декомпенсации ацидоз, но буферные свойства крови ограничиваются, щелочной резерв уменьшается.
Кислородное голодание при недостаточности кровообраще ния влечет за собой расстройство всех видов обмена веществ. Обменные процессы нарушаются последовательновначале га зовый и водно-солевой, затем белковый, углеводный, липидный Нарушение обмена веществ отражается на функции всех тка ней, в том числе и самого сердца, что понижает еще более его работоспособность По мере нарастания декомпенсации ди строфические изменения развиваются во многих органах и системах организма, что приводит обычно к нарушению их функции.
Лечение сердечной недостаточности у беременных следует проводить в условиях стационара. Ограничение физической на грузки— необходимое условие лечения — может быть достигну то назначением постельного режима, при котором увеличивает ся диурез и уменьшаются отеки даже без применения мочегон ных средств Постельный режим не должен продолжаться более 2—3 нед. Поскольку беспокойство, тревога у больных сердеч ной недостаточностью могут уменьшить диурез, рекомендуется назначение седативных средств, например препаратов валериа ны, пустырника.
В диете предусматривается ограничение соли до 1—3 г и жидкости до 1,5 л в день. У больных с недостаточностью крово обращения слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта отечна, в результате чего всасывание затруднено. В связи с этим поступление пищи должно быть частым (5—б раз в день), не большими порциями Желательно употреблять больше зелени,
содержащей	витамины, так	как витамин С лучше усваивается
в белковой	среде, борщ с	мясом полезнее, чем постный суп.
В течение всей беременности необходим прием витамина В]. Калийсодержащие продукты (изюм, урюк, курагу) следует предварительно протереть для лучшего всасывания в кишеч нике.
Основными лекарственными средствами при лечении сердеч ной недостаточности являются сердечные гликозиды и диурети ки. Гликозиды влияют на электролитный обмен в сердечной
Источник
Скачать Советскую научную и учебно-техническую литературу
Назначение: Книга посвящена актуальному вопросу родовспоможения — течению и ведению беременности и родов при соматической патологии. Рассмотрена тактика ведения беременности, родов послеродового периода у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, болезнями почек, крови Обращено внимание на особенности клиники эндокринных нарушений и диффузных заболеваний соединительной ткани.
Для акушеров гинекологов, терапевтов, анестезиологов родильных домов.
Авторство: Шехтман М. М.
Формат: PDF, Размер файла: 2.79 MB
СОДЕРЖАНИЕ

Глава 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных
Недостаточность кровообращения
Приобретенные пороки сердца
Врожденные пороки сердца
Болезни миокарда
Гипертоническая болезнь
Артериальная гипотензия
Глава 2. Заболевания органов дыхания у беременных женщин
Пневмонии и легочное сердце
Бронхиальная астма
Бронхоэктатическая болезнь
ОТКРЫТЬ: оглавление полностью…
Беременность после пневмонэктомии
Глава 3. Заболевания пищеварительной системы у беременных женщин (М. М. Шехтман, Л. А. Положенкова, С. Г. Бурков)
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
Заболевания печени
Заболевания желчевыделительной системы
Заболевания поджелудочной железы
Заболевания кишечника
Глава 4. Заболевания крови у беременных (М. М. Шехтман, Т. П. Бархатова)
Анемия
Лейкоз
Лимфогранулематоз
Тромбоцитопения
Глава 5. Заболевания почек у беременных
Гломерулонефрит
Пиелонефрит
Мочекаменная болезнь
Гидронефроз
Беременность у женщин с одной почкой
Аномалии развития мочевыводящих путей
Хроническая почечная недостаточность
Скачать бесплатно научно-учебно-техническое издание времен СССР — Экстрагенитальная патология и беременность (Шехтман) 1987 года

СКАЧАТЬ PDF

ОТКРЫТЬ: — отрывок из КНИГИ…
За последние десятилетия возрастает интенсивность исследований особенностей течения экстрагенитальных, прежде всею внутренних, болезней у беременных и влияния их на развитие беременности и состояние плода. Благодаря объединенным усилиям акушеров-гинекологов, терапевтов и врачей других специальностей достигнуты значительные успехи в развитии акушерской кардиологии, нефрологии, эндокринологии. Достижения науки стали достоянием практики. Изменилась тактика ведения беременности и родов Смелее стали разрешать беременность при многих формах и вариантах заболеваний, ранее считавшихся противопоказанными для осуществления репродуктивной функции Определилась система наблюдения за беременными в «критические сроки» для каждого патологического процесса, выделены группы и степени риска беременности и родов для женщин и плода. Определены наиболее адекватные способы родоразрешения, разработаны средства лекарственной и немедикаментозной терапии, не оказывающие влияния на развитие плода и здоровье новорожденного.
Конечно, это касается не всех экстрагенитальных заболеваний, с которыми приходится встречаться врачу женской консультации или родильного дома. Вначале внимание исследований привлекали только часто встречающиеся болезни, «виновные» в высокой материнской или перинатальной смертности, такие как ревматические пороки сердца и гипертоническая боязнь. С внедрением в науку и практику новых методов исследования (электрофизиологических, радиоиммунных, эхолокационных и т. д.) появилась возможность изучения заболеваний других органов и систем. Однако и в настоящее время при экстрагенитальной патологии у беременных еще много неясного, чью может затруднить работу практического врача.
Во Всесоюзном научно-исследовательском центре по охране здоровья матери и ребенка МЗ СССР много лет интенсивно ведутся исследования экстрагенитальной патологии у беременных п обучение врачей акушеров-гинекологов и терапевтов, работающих в акушерских учреждениях. Эта книга написана с учетом интересов практических врачей. Автор стремился дать четкие рекомендации по диагностике, ведению беременности и родов, лечению беременных с различными формами экстрагенитальной патологии. В книге учтены результаты научных исследований последних лет, полученные в центре по охране здоровья матери и ребенка, и новейшие данные литературы. Некоторые взгляды автора, возможно, не сразу найдут поддержку в среде акушеров-гинекологов, например данные о ревматизме у беременных, однако все положения книги проверены практикой работы центра и могут быть рекомендованы врачам других учреждений.
Можно надеяться, что книга, написанная специалистом по экстрагенитальной патологии у беременных, руководителем терапевтической службы центра доктором медицинских наук М. М. Шехтманом, окажется полезным пособием для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов родовспомогательных учреждений и специалистов других областей медицины.
Расширения для Joomla
АКУШЕРСТВО
Источник
Название: Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. 3-е издание.
Автор: Шехтман М.М.
Год издания: 2005
Размер: 4.85 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
В представленном третьем издании книги «Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных» рассмотрены такие основные аспекты данного вопроса, как заболевания сердечно-сосудистой системы в акушерстве, болезни органов дыхания при беременности, патология пищеварительной системы в акушерской практике, болезни крови у беременных, беременность и патология почек, диффузные заболевания соединительной ткани (коллагенозы беременных), болезни эндокринной системы и заболевания обмена веществ у беременных, фармакотерапия соматической патологии у беременных, терапевтические аспекты контрацепции.
Также рекомендуем скачать

Название: Эстетическая гинекология.
Автор: Аполихина И.А., Сухих Г.Т.
Год издания: 2021
Размер: 113.95 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Эстетическая гинекология» — издание, рассматривающее наиболее современный раздел гинекологии, где освещены анатомические и юридические аспекты эстетической гинекологии, антивозрастная стратегия… Скачать книгу бесплатно
Название: Беременность ранних сроков. От прегравидарной подготовки к здоровой гестации.
Автор: Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А.
Год издания: 2020
Размер: 98.38 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Беременность ранних сроков. От прегравидарной подготовки к здоровой гестации» рассматривает довольно важные и актуальные вопросы прегравидарной подготовки пар для получения здорового периода ге… Скачать книгу бесплатно
Название: Акушерство. 2-е издание.
Автор: Радзинский В.Е., Фукс А.М.
Год издания: 2021
Размер: 31.24 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Акушерство» — второе издание учебника по акушерству, где рассмотрены базовые вопросы данного направления медицины. В учебнике описаны процессы оплодотворения, зачатия и развития плодного яйца, … Скачать книгу бесплатно
Название: Эпилепсия и беременность. 2-е издание
Автор: Дмитренко Д.В., Шнайдер Н.А. Егорова А.Т.
Год издания: 2022
Размер: 3.35 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Эпилепсия и беременность» рассматривает довольно актуальную на данный момент проблему медицины — ведение беременности у пациенток с эпилепсией. Книга освещает планирование и ведение беременност… Скачать книгу бесплатно
Название: Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание. 2-е издание.
Автор: Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н. и др.
Год издания: 2020
Размер: 8.3 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание» в своем обновленном втором издании довольно детально рассматривает основные вопросы гинекологии, где отражены на современном уровне с поз… Скачать книгу бесплатно
Название: Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание.
Автор: Айламазян Э.К., Серов В.Н., Радзинский В.Е., Савельева Г.М.
Год издания: 2021
Размер: 3.07 МБ
Формат: rar
Язык: Русский
Описание: Книга «Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание» — новейшее руководство по акушерству, которое является кратким изданием версии Национального руководства по акушерству от 2007 года, испра… Скачать книгу бесплатно
Название: Гинекология. Руководство к практическим занятиям.
Автор: Радзинский В.Е.
Год издания: 2020
Размер: 8.64 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Гинекология. Руководство к практическим занятиям» — новейшее учебное пособие в третьем издании, где с позиции современной медицинской науки изложен материал по курсу гинекологии в формате вопро… Скачать книгу бесплатно
Название: Акушерство. 10-е издание.
Автор: Айламазян Э.К.
Год издания: 2019
Размер: 11.77 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Акушерство» Э.К. Айламазяна с соавт. в своем 10 издании — базовый учебник, в котором детально рассмотрены основные вопросы акушерской науки, отражены общие вопросы происхождения и развития акуш… Скачать книгу бесплатно
Название: Акушерство
Автор: Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Давыдов А.И.
Год издания: 2020
Размер: 13.69 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебник «Акушерство» рассматривает основные вопросы общего и частного акушерства на современном уровне. В новейшем издании 2020 года освещены такие вопросы, как определение акушерства, анатомо-физиоло… Скачать книгу бесплатно
Название: Медикаментозный аборт в амбулаторной практике.
Автор: Дикке Г.Б.
Год издания: 2018
Размер: 3.73 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Медикаментозный аборт в амбулаторной практике» рассматривает такие актуальные вопросы, как современные стандарты искусственного прерывания беременности, охарактеризован медикаментозный аборт в … Скачать книгу бесплатно
Источник