Шизофрения руководство для врачей

Дата публикации 8 февраля 2018Обновлено 1 декабря 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы шизофрении

Патогенез шизофрении

Классификация и стадии развития шизофрении

Осложнения шизофрении

Диагностика шизофрении

Лечение шизофрении

Прогноз. Профилактика

Лекция для врачей «Шизофрения». Введение. Лекцию для врачей проводит Игнатий Владимирович Журавлев — практикующий психолог, психотерапевт, кандидат психологических наук, специалист в области общей и клинической психологии, психологии общения, индивидуального и семейного консультирования. Автор лекционных курсов по проблемам развития ребенка, межличностного взаимодействия, коммуникации в семье, психической патологии

Шизофрения. Часть 1. Общая характеристика шизофреника

Шизофрения. Часть 2. Когнитивные нарушения

Шизофрения. Часть 3. Социальные когнитивные функции

Шизофрения. Часть 4. Когнитивно-поведенческая психотерапия

Дополнительный материал

Общие положения

Клинические рекомендации определяют основные правила ведения больных шизофренией на последовательных этапах оказания психиатрической помощи в соответствии с требованиями медицины, основанной на доказательствах. Рекомендуются те методы и препараты, которые имеют убедительные доказательства преимуществ в безопасности, эффективности перед другими, что улучшает соотношение «затраты- эффективность» лечебно-профилактических мероприятий.
Шизофрения — заболевание, в отношении которого помощь не может ограничиваться только биологической терапией. Она, безусловно, должна включать психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию, психотерапию, клинико¬социальные мероприятия и использование различных организационных форм помощи. Это соответствует современным положениям о бригадном подходе в работе с больными и приближению оказания помощи к общественно ориентированной психиатрии.

Актуальность разработки клинических рекомендаций объясняется следующими принципами:

— -медико-социальным и экономическим бременем шизофрении;

— различиями качества и организации психиатрической помощи в различных регионах страны и отдельных лечебно-профилактических учреждений;

— разным уровнем подготовки медицинских и социальных работников;

— недостаточной осведомленностью врачей-психиатров о результатах клинических исследований и рекомендациях по применению отдельных методов терапевтического вмешательства, полученных на основе методологии доказательной медицины;

— существенными отличиями рекомендованной («надлежащей») и реальной (повседневной) практики диагностики и лечения больных шизофренией;

— низким уровнем правовой защиты потребителей психиатрической помощи (пациентов и их близких);

— ограниченными возможностями финансирования психиатрических служб.

Цель настоящих рекомендаций — повышение качества обслуживания больных шизофренией в специализированных лечебно-профилактических учреждениях при обеспечении надлежащего объема психиатрической помощи.

Настоящее издание ограничивается освещением помощи только больным шизофренией (Б20 по МКБ-10). Помощь больным с остальными расстройствами шизофренического спектра, в том числе шизоаффективным и шизотипическим, а также другими психотическими и бредовыми расстройствами, требует отдельного рассмотрения.

Уровни доказательности

Руководство снабжено четырехуровневой системой оценки доказательности, согласно иерархии достоверности научных данных (при этом следует иметь в виду, что невысокий уровень доказательности — не всегда свидетельство ненадежности данных):
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению, которые получены на основании одного, хорошо спланированного, или нескольких рандомизированных клинических исследований (РКИ) или большого систематического обзора (мета-анализа) РКИ.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предположение. Доказательства получены на основании по крайней мере одного контролируемого исследования или систематического обзора когортных исследований или РКИ.
C) Доказательства из неконтролируемых исследований или описание случаев/мнений экспертов
С1 Неконтролируемые исследования
С2 Описания случаев
С3 Мнение экспертов или клинический опыт
О) Неоднородные результаты
Положительные РКИ перевешиваются примерно равным количеством исследований с отрицательным результатом
Е) Отрицательные доказательства
Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или метода лечения в определенной ситуации.
Б) Недостаточно доказательств

Эпидемиология, этиопатогенез и диагностика

Шизофрения — одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно- гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям.
По данным эпидемиологических исследований распространенность шизофрении в мире оценивается в пределах О,8-1,0%.

 Заболеваемость в РФ в 2011г. составила 12,2 на 100 тыс. чел. населения; болезненность — 379,7 на 100 тыс. чел. населения. Модальный возраст начала болезни для мужчин 18-25 лет, для женщин 25-30 лет. Характерны хронический (в большей части случаев) характер заболевания или течение с частыми обострениями, нарастающими изменениями личности и высоким уровнем инвалидизации (до 40% больных шизофренией). Вместе с тем, около 20-30% больных при адекватной терапии достигают степени «социального выздоровления» или ремиссии с минимальной симптоматикой. Социальные издержки связаны более чем на 90% с инвалидностью лиц трудоспособного возраста. Соотношение (2,6:1) медицинских и социальных потерь подчеркивает общественную значимость шизофрении и необходимость повышения ресурсосберегающего потенциала биопсихосоциальной терапии и реабилитации.

Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, диабет II типа и т.д.) и суициды являются ведущими причинами преждевременной смертности и сокращают продолжительность жизни больных шизофренией в среднем на 10 лет по сравнению с популяцией.

В настоящее время общепринятой является стресс-диатезная модель происхождения шизофрении, в которой находит отражение представление о значении в развитии болезни не только наследственного, но и средовых, в том числе социальных факторов. В случае наличия болезни у одного из родителей риск заболевания шизофренией у пробандов составляет 10%, при болезни у обоих родителей — до 40%. Придается значение отклонениям в развитии головного мозга, явлениям диатеза с личностной уязвимостью, при наличии которых сверхпороговые внешние раздражители (психосоциальные стрессовые факторы) приводят к прогрессирующему процессу, проявляющемуся психопатологической (позитивной и негативной) симптоматикой.

В основе наиболее принятой нейрохимической концепции патогенеза шизофрении — нарушение обмена нейромедиаторов, в частности дофамина, в головном мозге. В последнее время специальное внимание уделяется глутаматергической системе. Специфических тестов (биологических маркеров) для диагностики шизофрении не существует, однако накапливаются нейровизуализационные данные в пользу т.н. гипофронтальности — снижения функциональной активности и обмеченных процессов в передних отделах головного мозга у больных шизофренией (эти явления усугубляются по мере течения заболевания).

Диагноз шизофрении устанавливается на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (Психические и поведенческие расстройства).

Для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2 менее отчетливых симптомов), принадлежащего к перечисленным ниже признакам 1-4, или 2 симптомов, относящихся к признакам 5-9, которые должны отмечаться на протяжении не менее одного месяца.

1. Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);
2. Бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
3. Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;
4. Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;
5. Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;
6. Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; или неологизмы;
7. Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье;
8. «Негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;
9. Значительное последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Состояния, соответствующие приведенным критериям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того находился больной на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое шизофреноподобное психотическое расстройство или перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода. Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если указанные выше шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Не следует диагностировать шизофрению при наличии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или отмены.

Продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относятся: не сильно выраженные когнитивные нарушения, изменения моторики, отдельные расстройства восприятия, утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, что может сочетается с тревогой и легкой степенью депрессии или другой неспецифической психопатологической симптоматикой. Критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу. У большинства больных (около 75%) продромальный этап длится более 5 лет.

Согласно МКБ-10, выделяют несколько форм шизофрении: параноидная, гебефреническая (гебефренная), кататоническая, недифференцированная и простая. Для диагностики определенной формы заболевания должны выявляться общие критерии шизофрении и кроме того:

— для параноидной формы должны быть выраженными галлюцинации и/или бред: галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения; бред преследования, воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности;

— гебефреническая (гебефренная) форма обычно должна быть впервые диагностирована в подростковом или юношеском возрасте. Должны отмечаться: отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность или неадекватность; поведение, которое характеризуется больше дурашливостью, нежели нецеленаправленностью; отчетливые расстройства мышления в виде разорванной речи. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности;

— при кататонической шизофрении в течение минимум двух недель отчетливо определяется один или более из следующих кататонических симптомов: ступор или мутизм; возбуждение; застывания; негативизм; ригидность; восковая гибкость; подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций);

— при недифференцированной шизофрении симптоматика или недостаточна для выявления другой формы шизофрении, или симптомов так много, что выявляются критерии более одной формы шизофрении;
— при простой форме отмечается медленное развитие на протяжении не менее года
всех трех признаков: 

1) отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией, 2) постепенное появление и углубление негативных симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность невербального общения, 3) отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности. Отсутствие галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, то есть клинический случай не должен отвечать критериям любой другой формы шизофрении или любого другого психического расстройства. Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство.

Выделяют следующие типы течения заболевания: непрерывный, эпизодический с нарастающим дефектом, эпизодический со стабильным дефектом, эпизодический ремиттирующий.
Приступы (обострения) заболевания могут характеризоваться различной выраженностью симптоматики и не всегда требовать госпитализации больных. Например, первый психотический эпизод может быть купирован во внебольничных условиях в 50% случаев.

Клинические проявления обострения (приступа) шизофрении: манифестация или усиление продуктивной психопатологической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций, нарушений мышления, часто сопровождающихся страхом, тревогой, нарастающими изменениями поведения, различными видами психомоторного возбуждения, кататонической и гебефренической симптоматикой, зачастую — суицидальными мыслями и поступками.

В зависимости от выраженности нарушений, обострения (приступы) могут купироваться во внебольничных (при сохранении относительно упорядоченного поведения и отсутствии опасных для самого больного и окружающих тенденций) или стационарных условиях (при выраженности и остроте психопатологических расстройств, грубом нарушении социально приемлемых форм поведения, опасности для себя или окружающих).
Первичный осмотр врача-психиатра проводится с целью уточнения диагноза шизофрении, определения ее формы, типа течения, необходимости стационарного лечения и наблюдения. Осмотр осуществляется также психотерапевтом, психологом, специалистом по социальной работе, социальным работником и другими членами полипрофессиональной бригады (в зависимости от состояния пациента). Осуществляется комплексная диагностика, строится план лечения, назначается фармакотерапия и психосоциальное лечение.

Проводится беседа с пациентом и, по возможности, его родственниками. Выясняются:

— наследственная отягощенность психическими заболеваниями;
— преморбидные особенности личности, в том числе относящиеся или к акцентуациям, или к особенностям психопатического уровня;
— возраст, в котором впервые возникли первые признаки заболевания; продромальные явления, когда заболевание впервые было диагностировано (неврозо- и психопатоподобные расстройства, аффективные колебания, сверхценные образования, нарушения социального функционирования, транзиторные субпсихотические эпизоды);
— психический статус на момент осмотра (поведение больного, ориентировка в месте, времени, собственной личности, доступность в отношении болезненных переживаний, описание выявленных психопатологических расстройств, наличие или отсутствие критики к ним, своему положению и болезни в целом);
— соматический и неврологический статус;
— социальный статус (образование, семейное положение, трудовой статус, особенности социального функционирования, круг и стиль общения — обособленность, неразборчивость в контактах, склонность к агрессии либо пассивная подчиняемость и т.п.);
— особенности динамики заболевания (характер течения заболевания и его прогредиентность).

Следует исключить любое соматическое, неврологическое и органическое психическое расстройство или употребление токсических веществ, которые могут вызвать острое психотическое состояние с шизофреноформной симптоматикой. С этой целью обязательно проводят общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ, при необходимости — ЭЭГ, М-ЭХОЭГ, магнито-резонансную томографию (МРТ) и другие лабораторные и инструментальные исследования, токсикологические тесты в крови и моче.
Дифференциальный диагноз с другими психическими заболеваниями требует изучения анамнеза, выделения ведущего синдрома и катамнестического наблюдения с целью уточнения характера течения заболевания.

Специалист по социальной работе (социальный работник) с момента первичного обращения (поступления) пациента в учреждение, оказывающее психиатрическую помощь, и на всем протяжении дальнейшего ведения случая оценивает особенности его социального положения и социального функционирования. Следует отмечать не только проблемы и трудности, но и благоприятные и положительные особенности. Сведения фиксируются как на настоящий момент, так и по данным истории жизни пациента.

Данные группируются по следующим категориям: семейное положение и особенности семьи; ближайшее (личностно-значимое) окружение; характеристика периода обучения (в прошлом или в настоящем) и уровень полученного образования; профессиональная занятость; материальное положение; самообслуживание; жилищные условия; досуг; проблемы медицинского обслуживания; юридические проблемы и проблемы, связанные с взаимодействием с государственными (в том числе правоохранительными) органами; другие психосоциальные проблемы.

На основании выявленных данных разрабатывается план психосоциальных мероприятий и поэтапного ведения случая с выделением целей и форм вмешательства.

Повторный прием врача-психиатра проводится для окончательной диагностики заболевания (шизофрении) и определения динамики психического состояния, контроля эффективности лечебных мероприятий. Обращается внимание на наличие характера сохранившихся или впервые появившихся жалоб и изменение психического состояния больного после проведенной терапии, отношение пациента к ней, соблюдение предписанного режима лечения, наличие побочных эффектов.

Оценивается выраженность психопатологических расстройств и степень их редукции. Обращается внимание на темп редукции симптоматики, равномерность уменьшения выраженности отдельных компонентов синдрома, исчезновение расстройств, определяющих опасность для больного и его окружения, упорядоченность поведения, контакт с врачом, появление критики к болезненным переживаниям. В стационаре (дневном стационаре) осмотр врачом-психиатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала проводится ежедневно (с записями в истории болезни в течение первых 5 дней ежедневно, далее — не реже 1 раза в 3 дня; ухудшение состояния больного должно отражаться в истории болезни в тот же день); в амбулаторных условиях — 1 раз в 3-10 дней.

После достижения ремиссии повторные осмотры проводятся для определения ее стойкости, упорядоченности поведения, готовности к контакту с врачом, констатации изменения в критике к болезненным расстройствам и своему положению. Назначаются поддерживающая фармакотерапия, поддерживающее психосоциальное лечение, проводятся реабилитационные мероприятия, групповые и/или индивидуальные психосоциальные интервенции, мероприятия по социально-трудовой реабилитации, активизации больного в социальной среде, осуществляется контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом обращается внимание на наличие и характер сохраняющихся или впервые появившихся жалоб и на изменения психического состояния больного, на соблюдение предписанного режима лечения, появление побочных эффектов и выраженность их.

Повторные осмотры проводятся при изменении состояния больного, а в дальнейшем — в зависимости от стойкости достигнутой ремиссии обычно 1 раз в 1-3 месяца, при длительных ремиссиях — не реже 1 раза в год. При затяжном, хроническом или с частыми обострениями течении комиссионно определяется диспансерное наблюдение.

Шизофрения — заболевание, в отношении которого необходимо комплексное применение биологических методов терапии (медикаментозных и нелекарственных) вместе с психосоциальными, включая психосоциальную реабилитацию, психотерапию, клинико-социальные мероприятия, психообразование и использование различных организационных форм помощи. Это соответствует современным положениям о бригадном подходе в работе с больными и приближению оказания помощи к общественно ориентированной психиатрии.

Психофармакотерапия

Цели и стратегии лекарственной терапии определяются фазой и тяжестью заболевания. Базовым фармакологическим классом для лечения как острых симптомов шизофрении, так и для длительной противорецидивной терапии являются антипсихотические препараты (нейролептики). Несмотря на то, что все современные стандарты рекомендуют придерживаться монотерапии, многообразие клинических проявлений шизофрении и многочисленные сопутствующие заболевания в реальности нередко требуют применения комбинаций различных препаратов, что существенно увеличивает риск развития лекарственных взаимодействий, побочных эффектов и общую преждевременную смертность больных. В этих случаях побочные эффекты и клиническая эффективность должны оцениваться более часто.

В проведении медикаментозной терапии шизофрении выделяют 3 этапа.

Первый этап — купирующая терапия начинается сразу же после постановки предварительного диагноза и заканчивается установлением клинической ремиссии, то есть продолжается до существенной или полной редукции психоза. При адекватной антипсихотической фармакотерапии этот этап может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется 6-8 недель). Основными задачами являются редукция тяжести психоза, коррекция нарушений поведения и сопутствующих симптомов (возбуждения, агрессии, суицидальных тенденций, кататонических и аффективных симптомов). Эффективность фармакотерапии тем выше, чем больше выражены признаки остроты психоза (острое начало, психомоторное возбуждение, напряженные аффекты — тревога, страх, экстаз, растерянность, депрессия, агрессивность, яркие галлюцинаторно­бредовые переживания, острый чувственный бред, нарушения сна, негативизм, расстройства сознания, грубые нарушения социальной адаптации), изменчивость, калейдоскопичность симптоматики и динамическая нестабильность состояния в целом. Эффективность ниже при постепенном развитии заболевания, наличии в преморбидном периоде личностных изменений, негативной симптоматики и когнитивных нарушений, при систематизированном интерпретативном бреде, гебефренической симптоматике, отсутствии признаков критического отношения к болезни, пассивности поведения, при застывших, малоподвижных формах с редукцией динамического потенциала и снижением реактивности.

Второй этап — долечивание или стабилизация заключается в продолжении эффективной антипсихотической терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, воздействие на негативную симптоматику и когнитивные нарушения, восстановление, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного. Этап может продолжаться от 3 до 9 месяцев (в среднем около 6 месяцев) от начала острой фазы заболевания. Обычная схема предполагает постепенное уменьшение дозы антипсихотика после установления ремиссии. Важно раннее выявление возможного рецидива и своевременное усиление антипсихотической терапии. При персистировании резидуальной негативной симптоматики необходимо ослабление седативного влияния препаратов, применявшихся в остром периоде, и подключение антипсихотических средств с дезингибирующей активностью с целью создания оптимального лекарственного режима для проведения психотерапии, налаживания интерперсональных связей и социально-трудовой реабилитации.

С учетом того, что шизофрения обычно характеризуется хроническим и рецидивирующим течением, у большинства больных требуется переход к следующему третьему этапу — длительной амбулаторной или противорецидивной терапии, которая направлена на удержание стабильной ремиссии, предотвращение развития новых психотических эпизодов (приступов) и замедление темпа прогредиентности заболевания. Этот этап прежде всего определяется спонтанными тенденциями течения процесса и частотой приступообразования. Обычно после двух и более психотических эпизодов терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1 — 2 лет, чтобы можно было оценить ее эффективность. Этап включает в себя сохранение достигнутой редукции позитивной симптоматики, влияние на негативные и когнитивные расстройства, обеспечение противорецидивного эффекта, а также поддержание высокого уровня социального функционирования пациента.

Первый эпизод шизофрении (манифестный приступ)

Антипсихотическая терапия должна проводиться с большой осторожностью ввиду высокого риска развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В связи с этим оптимальным является постепенная титрация дозы антипсихотика, со стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку. Пациенты с первым эпизодом шизофрении должны получать терапию антипсихотиками в более низких дозировках в сравнении с хроническими больными (Категория доказательности А). Препаратами первого выбора могут быть как антипсихотические препараты первого поколения (АПП), так и антипсихотические препараты второго поколения (АВП) (Категория доказательности А). В связи с меньшим риском развития экстрапирамидных симптомов в случае первого эпизода шизофрении, предпочтение, в первую очередь, должно быть отдано АВП (Категория доказательности С3). Особое внимание на этом этапе заболевания должно уделяться созданию оптимального лекарственного режима для проведения психотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий, а также для формирования приверженности к терапии.

Шизофрения с повторными эпизодами (рецидив)

Выбор антипсихотической терапии должен основываться на предыдущем опыте лечения с учетом эффективности и переносимости прежних методов терапии, лекарственной формы препарата, наличия коморбидных психических и соматических расстройств, а также потенциальных лекарственных взаимодействий с сопутствующей терапией. К сожалению, доказательных исследований по изучению дифференцированного воздействия различных антипсихотиков на отдельные клинические синдромы и формы течения шизофрении не проводилось. Большая часть их была проведена на пациентах параноидной формой шизофрении. Однако имеются отдельные доказательные данные по лечению больных с кататонией (кататонической формой шизофрении), большим удельным весом депрессивной, негативной симптоматики (резидуальная и простая форма шизофрении), а также при терапевтической резистентности (см. соответствующие разделы рекомендаций). Доказательных исследований по терапии гебефренной и других рано начавшихся (ядерных) формах шизофрении не проводилось. Тем не менее имеется экспертное мнение о преимуществе в данных случаях АПП и АВП, обладающих более мощным глобальным антипсихотическим эффектом (галоперидол, зуклопентиксол, пипотиазин, клозапин, оланзапин, рисперидон). В целом, все АВП и АПП могут быть терапией выбора у пациентов с острым психотическим эпизодом (рис.1) (Категория доказательности Л). АВП характеризуются меньшим риском развития неврологических (экстрапирамидных) побочных эффектов, в особенности поздней дискинезии и злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС). Более того, у АВП существуют определенные преимущества в отношении лучшей комплаентности и преждевременного прекращения терапии (Категория доказательности В/С3). Некоторые АВП могут иметь преимущество над другими АВП и АПП в отношении общей эффективности и в отдельных клинических ситуациях (рис.2)(Категория доказательности В/С3).

Необходимость смены препарата рассматривается только после того, как терапия настоящим антипсихотиком, в случае отсутствия противопоказаний и хорошей переносимости, была проведена в течение как минимум 4-6 недель в оптимальной терапевтической дозировке (Категория доказательности С). В качестве промежуточного шага при отсутствии терапевтического эффекта целесообразно повышение дозы антипсихотика до максимально разрешенной в действующей на территории РФ инструкции по препарату (рис.1). Достаточно часто проведение антипсихотической терапии сопровождается развитием экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В этом случае необходимо применение терапевтических мероприятий по её купированию (см. раздел «Ведение побочных эффектов» и табл.3). При персистировании ЭПС в дальнейшем, несмотря на её коррекцию, целесообразен перевод на другой антипсихотик с более благоприятным профилем неврологической переносимости (рис. 1).

В случае достижения терапевтического эффекта при приеме АПП без развития выраженных побочных явлений не рекомендуется смена АПП на АВП (Категория доказательности С). В то же время при неэффективности АПП целесообразен перевод на терапию АВП (Категория доказательности В)(рис.1). При неэффективности второго курса антипсихотического препарата психотическая симптоматика расценивается как терапевтически резистентная с необходимостью проведения специальных лечебных мероприятий (см. раздел «терапевтически резистентная шизофрения» и рис.1).

Рис. 1. Алгоритм фармакотерапии обострения шизофрении

Важнейшим параметром, определяющим выбор антипсихотика, является предполагаемое соотношение эффективности и переносимости препарата у конкретного пациента. В отдельных клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных антипсихотических препаратов. Эти данные для АВП суммированы на рис. 2. Например, клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется только в двух случаях: при терапевтической резистентности (категория доказательности В) и увеличении суицидального риска (категория доказательности В). При преобладании первичной негативной симптоматики убедительные данные имеются в отношении амисульприда и в меньшей степени — ряда других антипсихотиков (см. Раздел «терапия негативных симптомов и рис.2). При большом удельном весе депрессивной симптоматики целесообразен выбор кветиапина и арипипразола (см. Раздел «терапия депрессии» и рис.2). Кроме того, при первичном выборе антипсихотика следует учитывать индивидуальные особенности соматического и неврологического состояния пациента. Например, при повышенной массе тела, диабете 2 типа и метаболическом синдроме не рекомендуется назначать оланзапин и клозапин (категория доказательности В/С3), при нейроэндокринных нарушениях, связанных с гиперпролактинемией, — АПП, амисульприд и рисперидон (категория доказательности С3), при нарушениях сердечного ритма — сертиндол, зипразидон и тиоридазин (категория доказательности С3), а при судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности — клозапин и некоторые АПП (категория доказательности В/С3).

Рисунок 2. Рекомендации по выбору атипичных антипсихотиков клинических ситуациях при лечении шизофрении

Примечание:

АВП — антипсихотик второго поколения

АПП — антипсихотик первого поколения

х — препарат не рекомендуется

V — предпочтительный препарат (имеется больше убедительных данных в РКИ)

Далеко не во всех психотических эпизодах можно рассчитывать на достижение полной редукции симптоматики. Это относится лишь к терапии острых психозов, в структуре которых наиболее полно представлены проявления чувственного бреда и циркулярный аффект. При большом удельном весе параноидной симптоматики и признаках непрерывного течения можно рассчитывать лишь на редукцию психоза. В случаях неустойчивости достигнутой ремиссии при проведении долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии дозы эффективного антипсихотика остаются прежними или снижаются незначительно. В этом случае также возможен перевод на антипсихотики пролонгированного действия (см. раздел «пролонгированные антипсихотики»).

Дозы препаратов

При первичном назначении АП необходим тщательный сбор аллергического анамнеза и при возможности применение пробной (небольшой) тестовой дозы. При терапии А1П1 и АВП, терапевтическая дозировка препарата может быть достигнута достаточно быстро. Во многих случаях повышение дозы не должно быть быстрым в целях превенции потенциально опасных побочных эффектов. В целом, в терапии острого эпизода шизофрении, желательно стремиться использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов (Категория доказательности С). Стратегии быстрого наращивания дозировок, использование высоких ударных доз и дозировок, превосходящих рекомендуемые, не продемонстрировали большей терапевтической эффективности, но сопряжены с увеличением числа побочных эффектов. Суточные дозировки ниже 300 мг хлопромазинового эквивалента (ХПЭ) в большинстве случаев недостаточны для обеспечения оптимального терапевтического эффекта, а дозировки выше 900 мг хлорпромазинового эквивалента не обеспечивают прироста эффекта в сравнении с использованием препаратов в дозировках в диапазоне 500-900 мг ХПЭ (Категория доказательности А).

Следующие дозировки могут быть рекомендованы в отношении нижеприведенных препаратов (табл. 1).

Таблица 1. Спектр психотропной активности, дозы и хлорпромазиновые (аминазиновые) эквиваленты основных антипсихотических средств

Терапевтически резистентная шизофрения

Терапевтически резистентная шизофрения диагностируется при отсутствии уменьшения выраженности психопатологической симптоматики и/или иных ключевых симптомов на фоне терапии двумя антипсихотиками различных химических классов (как минимум, один из антипсихотиков должен быть АВП) в рекомендуемых терапевтических дозировках на протяжении, как минимум, 6-8 недель каждым препаратом.

Первым шагом при указании на терапевтическую резистентность должен быть контроль приема терапии, в том числе при возможности путем определения концентрации лекарственных средств в плазме крови.

У пациентов с терапевтически резистентной шизофренией клозапин должен быть рассмотрен в качестве средства первой линии выбора (Категория доказательности В) (рис.1). Целевая дозировка клозапина распределяется в диапазоне 100-900 мг/сут (Категория доказательности В/С3). Пациенты, получающие терапию клозапином, требуют контроля гематологических и кардиологических побочных эффектов, а также изменений на ЭЭГ (снижение порога судорожной активности). Комбинирование клозапина с другим АВП (предпочтительно рисперидоном) может иметь преимущества в сравнении с монотерапией (Категория доказательности С).

В определенных случаях при отсутствии эффекта терапии могут быть использованы другие терапевтические альтернативы, такие как иные АВП, стратегии аугментации (антидепрессанты, нормотимики) с учетом ключевых симптомов, комбинированная терапия антипсихотиками с ЭСТ, а также применение ТМС. Однако доказательства эффективности данных стратегий ограничены.

Негативные симптомы

При терапии негативных симптомов шизофрении следует дифференцировать первичные и вторичные негативные симптомы. Невозможно сделать выводы об общем превосходстве АВП над АПП в отношении терапии вторичных негативных симптомов, однако некоторые АВП имеют преимущество в отношении терапии первичных негативных симптомов (Категория доказательности В). Имеются достаточные данные об эффективности амисульприда/оланзапина (Категория доказательности А) и некоторые данные об эффективности кветиапина/зипрасидона (Категория доказательности В) в терапии больных шизофренией с преимущественно негативной (первичной) симптоматикой.

А1П1 также эффективны в терапии вторичных негативных симптомов, за исключением связанных с ЭПС (Категория доказательности А), при этом нет достаточных данных об их эффективности у больных с преобладанием первичной негативной симптоматики (Категория доказательности К).

Имеются ограниченные и, в целом, противоречивые данные об эффективности некоторых антидепрессантов (преимущественно СИОЗС) при их комбинированном назначении с антипсихотиками (Категория доказательности К). Более убедительные результаты получены при применении миртазапина как в комбинации с АПП так и с АВП (Категория доказательности В).

Терапия когнитивных симптомов

Наличие когнитивных нарушений является основной преградой для социальной и профессиональной реабилитации больных шизофренией. Когнитивный дефицит наиболее выражен у пациентов с отчетливой дефицитарной симптоматикой и при поздних дискинезиях. Антипсихотические препараты обладают небольшой либо умеренной эффективностью в отношении когнитивных нарушений (Категория доказательности В). Результаты сравнения АПП и АВП являются противоречивыми. В некоторых исследованиях приводятся данные о превосходстве АВП, в то время как в других — об отсутствие отличий. Тем не менее, ни в одном из исследований не приводятся данные о преимуществе АПП, в связи с чем, может быть рекомендовано преимущественное назначение АВП с некоторыми ограничениями доказательных данных (Категория доказательности С3). Имеются данные об эффективности некоторых ингибиторов холинэстеразы (донепезил и галантамин) при их присоединении к антипсихотику (Категория доказательности С3).

Диагностика и терапия депрессивных симптомов, оценка риска суицида

Депрессивные симптомы могут встречаться на всех этапах шизофрении, а именно, в продромальной фазе, в структуре психоза и после наступления ремиссии, в виде резидуальных симптомов шизофрении. Депрессивные симптомы необходимо дифференцировать от побочных эффектов антипсихотической терапии (в первую очередь от нейролептической дисфории, акинезии и акатизии) и первичных негативных симптомов шизофрении (рис.3). Однако первым диагностическим шагом в данном случае является выявление возможных проявлений психоза, которые могут обуславливать депрессию (рис.3). В этом случае единственным терапевтическим выбором должно быть усиление антипсихотической терапии. Ещё одним первостепенным диагностическим
шагом является определение суицидального риска. Оно включает в себя направленное клиническо-анамнестическое обследование с последующим выявлением и динамической оценкой факторов риска суицида (например, по Колумбийской шкале суицидального риска). При выявлении факторов риска суицидального поведения, особенно при сопряженности их с имеющейся психотической симптоматикой целесообразна замена антипсихотика на клозапин (Категория доказательности В).

Рис. 3. Алгоритм диагностики и терапии депрессии при шизофрении

Также необходимо выявить возможную связь депрессии с реактивными механизмами и дезадаптацией. В данном случае показано проведение психотерапии и реабилитационных мероприятий (рис.3). Показанием к коррекции терапии, в первую очередь, является длительность и тяжесть депрессивных симптомов (рис.3). Преимущественно может быть рекомендован перевод на некоторые АВП, в большей степени обладающие эффективностью по отношению к депрессивной симптоматике (рис.3) (Категория доказательности В/С3). Назначение антидепрессантов ограничивается преимущественно так называемыми постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтических мероприятий. Предпочтительно назначение СИОЗС, а при их неэффективности — СИОЗСН и ТЦА (Категория доказательности В/С3). При терапевтической рефрактерности депрессивной симптоматики необходимо проведение противорезистентных мероприятий (категория доказательности В/С3) (рис.3).

Терапия возбуждения и агрессии

Терапевтические подходы при возбуждении и агрессии должны быть дифференцированными. Проявления агрессии, а также состояния с высоким риском её развития требуют проведения ургентных терапевтических мероприятий. Они включают применение быстрой транквилизации (БТ), а при необходимости — фиксации или изоляции. Наряду с этим необходимо применение методик поведенческой терапии. В случае нетяжелых проявлений агрессии (вербальная агрессия и т.д.) и быстрым успокоением пациента проведение БТ может быть нецелесообразно. При проведении БТ необходимы навыки по оценке рисков, сопряженных с возможным достижением глубокой седации (развитие артериальной гипотонии и угнетения дыхания). Также желательно обеспечение техническими средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов, в том числе возможность назначения флумазенила (антагониста бензодиазепиновых рецепторов).

При нетяжелом возбуждении и комплаентности пациента пероральные формы лекарственных средств с седативным компонентом действия могут быть более предпочтительны. В начале терапии препараты должны быть назначены в наиболее низких эффективных дозировках, которые в случае необходимости, могут быть постепенно повышены. Более тяжелые формы возбуждения требуют применения парентеральной терапии (рис.4). При купировании возбуждения желательно, чтобы терапевтический эффект был достигнут на уровне успокоения или легкой седации. При необходимости допускается достижение глубокой седации или даже анестезии. Применение для контроля возбуждения быстрой транквилизации (БТ) рассматривается как средство последней линии. Однако при крайне тяжелом возбуждении, сопряженным с рисками агрессии, её следует применять незамедлительно.

Бензодиазепины (лоразепам) и АПП демонстрируют сравнимую эффективность в терапии возбуждения и агрессии (Категория доказательности С). Назначение диазепама и других бензодиазепинов (кроме лоразепама), а также низкопотентных антипсихотиков (хлорпромазин, левомепромазин и хлорпротиксен) для терапии возбуждения рекомендуется с осторожностью в связи с худшей переносимостью и более длительным периодом полувыведения (Категория доказательности С). Парентеральные формы АВП не уступают в эффективности внутримышечной форме галоперидола (Категория доказательности А), но вызывают меньшее число неврологических побочных эффектов (Категория доказательности А). Комбинированное назначение лоразепама и антипсихотика может быть рекомендовано у пациентов с выраженным возбуждением и агрессией (Категория доказательности С). При этом необходимо учитывать повышенный риск развития побочных эффектов.

• АВП с седативным компонентом действия: оланзапин 10 -20 мг/сут, кветиапин 400­800 мг/сут, клозапин 200-600 мг/сут. В случае сложностей с приемом таблеток применение пероральных форм АВП с быстрой абсорбцией: рисперидон в каплях 4-8 мг/сут, лингвальные таблетки оланзапина 10-20 мг/сут и др.
• назначение инъекционных форм АВП: оланзапин 10-30 мг/сут, зипразидон 80-160 мг/сут
• применение инъекционных форм традиционных нейролептиков: галоперидол 10-40 мг/сут, клопиксол-акуфаз 50-200 мг однократно в 1-3 дня; при необходимости совместно с антихолинергическими препаратами: акинетон 3-12 мг/сут, циклодол 3-12 мг/сут
• дополнительное назначение малых доз традиционных нейролептиков-седатиков (низкопотентных нейролептиков): хлорпромазин 50-200 мг/сут, левомепромазин 50-150 мг/сут, хлорпротиксен 30-150 мг/сут
• «быстрая транквилизация (нейролептизация)»: галоперидол 5-10 мг или галоперидол 5-10 мг + лоразепам 2 мг парентерально каждые 30-120 минут до прекращения возбуждения
• Электросудорожная терапия (ЭСТ)
• Барбитуратный наркоз или дроперидол в/м до 40 -60 мг/сут

В связи с риском развития дыхательной недостаточности необходимо избегать комбинированного назначения внутримышечной формы бензодиазепинов с клозапином,. Ввиду риска развития внезапной смерти следует избегать комбинированного назначения внутримышечной формы оланзапина и бензодиазепинов.

Фиксация и изоляция могут применяться только в кризисных ситуациях.

Необходимость их назначения должна быть тщательно документирована и объяснена пациенту.

Терапия кататонических симптомов

Применение АПН может сопровождаться утяжелением кататонической симптоматики, а также развитием ЗНС. Для лечения кататонических симптомов предпочтительно применение АВП с благоприятным профилем неврологической переносимости, а также сульпирида (Категория доказательности С). Препаратами выбора являются также бензодиазепины (диазепам, лоразепам) (Категория доказательности С). Вместе с тем, доказательных исследований в этом отношении не проводилось. При наличии кататонических симптомов и недостаточного эффекта терапии, а также при необходимости быстрой редукции симптомов (например, злокачественной кататонии) необходимо рассмотрение возможности более раннего применения ЭСТ (Категория доказательности С).

Длительная (противорецидивная) терапия

Антипсихотики являются эффективными препаратами для профилактики рецидивов (категория доказательности А). При этом вероятность развития рецидива по сравнению с плацебо сокращается в несколько раз. АПП и АВП не отличаются между собой по степени редукции симптоматики при длительной терапии (категория доказательности А). Имеется ряд данных в пользу отдельных АВП по показателям частоты прекращения терапии и профилактике рецидивов (категория доказательности В). Снижение риска развития неврологических побочных эффектов (в частности поздней дискинезии) является преимуществом АВП (рис.3)(категория доказательности С3). При длительной терапии, когда вторичная негативная симптоматика становится менее выраженной, некоторые АВП обладают рядом преимуществ в отношении коррекции негативной симптоматики (рис.3) (категория доказательности С3).

При длительной терапии поздняя дискинезия и метаболические побочные эффекты оказывают наибольшее влияние на состояние здоровья пациента. Необходим непрерывный мониторинг, раннее выявление и лечение этих побочных эффектов (категория доказательности С3).

При проведении длительной противорецидивной терапии необходимо использовать тот антипсихотический препарат, который обладал наилучшим эффектом и переносимостью у данного пациента в ходе купирования эпизода обострения и в процессе стабилизации состояния, т.е. на первых этапах терапии. Подбор антипсихотического препарата у каждого пациента необходимо проводить индивидуально с учетом предшествующего применения определенных групп препаратов и профиля побочных эффектов.

Длительность терапии

В случае прекращения терапии в течение 1-2 лет после острого психоза наблюдается высокий риск рецидива. У пациентов с первым эпизодом рекомендуется непрерывная антипсихотическая терапия в течение, по крайней мере, одного года (категория доказательности С). У пациентов с несколькими эпизодами следует решить вопрос о поддерживающей терапии на протяжении 2-5 лет (при сохраняющейся симптоматике и частых рецидивах — пожизненная терапия) (категория доказательности С). Прежде всего, многолетняя терапия показана при непрерывном течении шизофрении, при злокачественных и рано начавшихся формах. При приступообразном течении длительность противорецидивной терапии определяется принципом разумной достаточности. Тем не менее, длительность лечения необходимо определять индивидуально с учетом мотивации пациента, психосоциальной ситуации и некоторых других факторов. У пациентов с попытками суицида или грубым агрессивным поведением и частыми рецидивами также рекомендуется продолжение антипсихотической терапии на протяжении неопределенно долгого срока.

Во всех случаях для профилактики рецидива рекомендуется непрерывная антипсихотическая терапия (категория доказательности А). Стратегии прерывистой терапии могут подходить только пациентам с шизофренией, которые отказываются от непрерывного поддерживающего режима, или имеются противопоказания к непрерывной поддерживающей терапии.

При проведении длительной противорецидивной терапии у больных с низкой комплаентностью рекомендуются антипсихотические препараты пролонгированного действия, которые имеют ряд преимуществ:

• Обеспечивают максимальную непрерывность терапевтического воздействия и надежный контроль за приемом антипсихотика, что снижает необходимость контролировать врачом соблюдение режима терапии;
• Более стабильная и низкая концентрация нейролептика в крови (уменьшение риска развития «пиковых» побочных эффектов);
• Более безопасное достижение принципа минимальной эффективной дозы (поэтапное снижение);
• Более удобный для больных лекарственный режим, что имеет важное психотерапевтическое значение, поскольку сглаживает ощущение привязанности к лекарственным средствам;
• Избегание проблем с абсорбцией в желудочно-кишечном тракте и эффектов, связанных с метаболизмом при первом прохождении через печень (более предсказуемый метаболизм и редкие лекарственные взаимодействия);
• Уменьшение риска случайной или преднамеренной передозировки.

К недостаткам антипсихотических препаратов длительного действия следует отнести уменьшение гибкости терапии, длительный период подбора оптимальной дозы, длительный период выведения препарата из организма в случае развития побочных эффектов, местные реакции в области инъекции.

В настоящее время имеются достаточные данные в поддержку использования антипсихотических препаратов-депо первого поколения для профилактики рецидивов шизофрении (категория доказательности А), тем не менее, невозможно выявить достоверных различий в эффективности между пероральными препаратами и лекарственными формами-депо (категория доказательности А). Имеется достаточный объем данных в поддержку использования инъекционной формы рисперидона и палиперидона длительного действия для лечения шизофрении (категория доказательности А). Существует также ряд данных в поддержку превосходства клинической эффективности лекарственной формы-депо в сравнении с пероральным препаратом (категория доказательности С).

Качество жизни

Антипсихотики улучшают качество жизни пациентов с шизофренией, однако нет доказательств в поддержку какого-либо конкретного препарата или группы (Категория доказательств А). Существуют некоторые доказательства того, что на фоне приёма отдельных АВП улучшаются показатели субъективного самочувствия (Категория доказательств В). Кроме того, значимым фактором является наличие побочных эффектов, а их снижение и контроль важны для улучшения качества жизни пациентов (Категория доказательств С).

Побочные эффекты антипсихотической фармакотерапии

Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС)

ЭПС наиболее часто развиваются при применении АВП, у некоторых АВП могут также отмечаться дозозависимые ЭПС (табл. 3). К ЭПС относятся острая дистония, акатизия, псевдопаркинсонизм и поздняя дискинезия. Добавление антихолинергического препарата, снижение дозы типичного антипсихотика или перевод на лечение АВП (в настоящее время предпочтение отдаётся такой замене) составляют возможности выбора при возникновении нежелательных эффектов. Риск развития ЭПС выше при лечении нейролептиками из группы пиперазиновых фенотиазинов и бутирофенонов. ЭПС легко распознаются, однако, их возникновение весьма трудно предвидеть, так как оно связано отчасти с дозировкой, отчасти с особенностями самого препарата, отчасти с индивидуальной чувствительностью пациента.

Паркинсоническая симптоматика исчезает после отмены препарата или может быть уменьшена присоединением центральных антихолинергических средств, так называемых корректоров нейролептической терапии (см. табл. 2). Назначение этих препаратов для профилактики экстрапирамидных расстройств при антипсихотической терапии необоснованно и не рекомендуется, так как они развиваются не у каждого больного. Кроме того, антипаркинсонические препараты могут способствовать развитию поздней дискинезии и ухудшать ее течение, а также вызывать лекарственную зависимость и когнитивные нарушения.

Таблица 2. Купирование побочных явлений нейролептической терапии

Таблица 3 Частота развития побочных эффектов при применении АВП и галоперидола

Примечание:

++++ сильное (максимально выраженное) действие;

+++ выраженное;

++ умеренное;

+ слабое;

— отсутствует.

Побочные эффекты со стороны нервной системы

Примечание

0 — отсутствуют

(+) — отдельные случаи (нет разницы с плацебо)

+ — очень редкие (менее 1%)

++ — редкие (менее 10%)

+++ — частые (более 10%)

? — данные отсутствуют

* — увеличение веса в течение 6-10 недель: + = незначительное (0-1,5 кг), ++ = среднее (1,5-3 кг), +++ = сильное (более 3 кг).

а — дозозависимые побочные эффекты

Нейроэндокринные побочные эффекты

Наиболее часто гиперпролактинемию (И!) вызывают АНН, но также амисульприд, рисперидон и палиперидон. Нри наличии клинических проявлений ГН: галакторея, нарушения менструального цикла, сексуальные дисфункции, гинекомастия рекомендуется (по возможности) проводить исследование уровня пролактина. Кроме того, с целью минимизации развития ГН необходимо учитывать следующие факторы риска: женщины репродуктивного возраста, дети, подростки, наличие ГН при предшествующей терапии. К дополнительным факторам риска относятся проблемы с фертильностью и вынашиванием у женщин и наличие гинекомастии, эректильной дисфункции, снижения полового влечения, уменьшением роста волос у мужчин.

При применении АВН чаще наблюдаются метаболические побочные эффекты …

С целью профилактики развития побочных явлений при проведении антипсихотической фармакотерапии рекомендуется регулярно проводить следующие лабораторные и клинические исследования (табл. 4).

Таблица 4. График мониторирования некоторых соматических показателей при применении антипсихотической фармакотерапии

Примечание: * — при применении клозапина — первые 18 недель еженедельно, а затем 1 раз в месяц.

В заключение необходимо отметить, что фармакотерапия шизофрении должна быть дифференцированной, динамичной и максимально индивидуализированной. Выбор препаратов, тактика терапии должна исходить из соотнесения доказательных данных, здравого клинического смысла, принципов индивидуальной необходимости и разумной достаточности. Ещё один важный аспект, позволяющий оптимизировать лечение и минимизировать врачебные ошибки, заключается в обсуждении клинических случаев во врачебном коллективе, с привлечением мнений более опытных коллег с последующим анализом предлагаемых подходов. И, наконец, фармакотерапия шизофрении является базовой, но не единственной составляющей лечения пациентов. Успех терапии определяется её комплексностью, сочетанием фармакотерапии, психосоциальных вмешательств и психотерапии.

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация больных шизофренией

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, наряду с фармакотерапией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии.

Психосоциальная терапия и реабилитация — формирование или восстановление недостаточных или утраченных (в условиях нарушенных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности), навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладения у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество.

Применяется комплекс психосоциальных воздействий, направленных на восстановление потенциала самого пациента, участие в реабилитационном процессе с постоянным освоением прежних социальных, в том числе ролевых функций в условиях усложняющегося социального контекста для достижения возможно более полного или равного с другими положения в обществе.

Этапы психосоциальной реабилитации больных шизофренией

• 1.Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия)
• 2.Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевый функций и социальный позиций
• 3.Этап закрепления и поддержки в той или иной степени неполного или полного социального восстановления

Психосоциальная работа с больным может начаться в любом периоде оказания психиатрической помощи. Необходимо, прежде всего, определение характера и степени социальной дезадаптации, нуждаемости в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия. При этом пациент может участвовать в двух группах параллельно, а тем более последовательно. Чаще используются групповые формы работы, однако при невозможности включения пациента в группу (например, в случае его отказа и др.) допустимы индивидуальные формы работы, основанные на различных многочисленных программах («модулях»): тренинги социальных навыков, общения, уверенного поведения, независимого проживания, психообразовательные программы, обучение стратегии совладания с остаточными психотическими расстройствами, семейная терапия, когнитивный тренинг. Категория доказательности «А», если программы (модули) структурированы, направлены на четко определенные задачи, ситуации и проблемы.

Психосоциальные воздействия не сдвигаются к концу процесса реабилитации; напротив, они могут быть наиболее интенсивными, возможно ближе к началу оказания психиатрической помощи после купирования остроты состояния, все в большей степени становясь почти параллельным процессом биологического лечения.

В основном, это функция всего комплекса «промежуточных» (между психиатрическим учреждениями и обществом) звеньев реабилитационной направленности, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно среди населения. Одновременно это процесс «генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний (полученных с помощью различных форм психосоциальных воздействий и использующих, естественно, более узкий круг моделей) применительно ко все более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь.

В системе социальной поддержки и продолжении социальной работы в сообществе значительная часть пациентов нуждается постоянно. Кроме того, эффект психосоциальных воздействий сохраняется лишь определенное время, после чего требуется их повторение.

К мероприятиям этого этапа относится также социальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка; многие больные нуждаются в ней постоянно (категория доказательности С3).

Кроме такой поддержки, осуществляемой социальными специалистами, в отношении некоторых пациентов проводится работа по активизации их социальной сети. Наконец часто оказывается важным поощрение включения больных в группы самопомощи — общественные организации больных и их родственников.

Однако, не все этапы обязательны. При относительной сохранности личности этап с использованием промежуточных форм психиатрической помощи оказывается излишним. Например, направление больного в общежития (отделения для формирования навыков самостоятельного проживания), трудовые или лечебно-производственные мастерские целесообразно лишь при более выраженных личностных изменениях, а также соответственно при бытовой неустроенности или трудовой дезадаптации.

В значительной части случаев III этап является непосредственным продолжением I этапа. Так же, как и при биологической терапии после купирования приступов или обострений переходят к поддерживающей фармакотерапии, так и после интенсивных психосоциальных воздействий переходят к поддерживающей психосоциальной терапии и другим психосоциальным мероприятиям, направленным на поддержание и закрепление достигнутых результатов.

При проведении психосоциальных мероприятий необходимо учитывать ряд принципиальных положений:

• 1.Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи — вне острых состояний (обострений), но возможно более рано после купирования острых проявлений психического расстройства. Чем раньше по отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные мероприятия, тем скорее можно рассчитывать на благоприятный исход.
• 2.Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и направлены на достижение определенной цели (или целей), и, во-вторых, ограничены во времени.
• 3.Выбор формы вмешательства для конкретного больного должен осуществляться в соответствии с особенностями у него психосоциального дефицита (социальной дезадаптации).
• 4.Последовательность психосоциальных воздействий осуществляется с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетентности.
• 5.При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной реабилитации необходимы поддерживающие психосоциальные воздействия.

Этапность и закрепление достигнутых результатов путем неоднократных повторений — обычное требование к психосоциальной реабилитации.

Выбор методики зависит от особенностей состояния и социальной дезадаптации, этапа психиатрической помощи и задач, которые ставятся на данном этапе его социального восстановления. Предпочтительным является использование психообразовательного подхода с элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков.

• Iэтап
• IIэтап
• IIIэтап

В начальном периоде заболевания (в том числе в клиниках первого психического эпизода) используется психообразовательная методика с целью повысить осведомленность о заболевании, с акцентом также на следующих задачах: улучшение комплаенса, выполнение режима терапии, восстановление уровня социального функционирования, распознавание ранних проявлений рецидивов. Близкие к этим задачи при использовании психообразовательного подхода ставятся также при работе с семьями этих пациентов, включая также совладание со стрессом вследствие возникновения болезни у члена семьи и налаживание внутрисемейных отношений.

На последующих этапах болезни выбор программ (модулей) психосоциальной, в том числе когнитивной реабилитации может быть более широким с акцентом на задачах, которые так же, как и отдельные из указанных, могут становиться доминирующими (проблема общения, уверенного поведения, наиболее часто — улучшение комплаенса, совладание с остаточной психотической симптоматикой и др.). Категория доказательности «А», если программы (модули структурированы, нацелены на четко определённые задачи, ситуации и проблемы.

Специальные задачи становятся доминирующими в психосоциальной работе с пациентами, относящимися к той или иной «проблемной» группе:

• для больных шизофренией с частыми госпитализациями программа обычно включает проблемы комплаенса и выполнение режима фармакотерапии, распознавание начальных проявлений рецидивов, исключение факторов, способствующих обострению, а также изменение стиля внутрисемейного взаимодействия для семей этих больных;
• для одиноких больных — проблемы общения и других социальных навыков, комплаенса, независимого проживания, а кроме пациент-центрированных вмешательств, работа по активизации социальной сети;
• для больных шизофренией с длительным пребыванием в стационаре в условиях социальной депривации — независимого проживания, социальных навыков;
• для больных с неустойчивой трудовой адаптацией — комплаенс и выполнение режимов фармакотерапии, взаимодействие в трудовом коллективе, самоконтроль болезненного поведения, помощь в адекватном трудоустройстве.
• для больных, направленных в лечебно-трудовые мастерские или при оказании помощи в трудоустройстве — формирование мотивации на труд, на овладение новой профессией, взаимодействие в трудовом коллективе, продвижение к трудоустройству на обычных предприятиях;
• для больных медико-реабилитационных отделений, утративших социальные связи — модуль независимого проживания, тренинг социальных навыков, помощь в активизации, трудоустройстве, психосоциальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка.

Особое внимание следует уделять психосоциальной терапии больных с впервые возникшими психотическими состояниями: развитие шизофрении, как правило, сопровождается, с одной стороны, серьезными нарушениями социальных и коммуникативных навыков, а с другой — стигматизацией и дискриминацией, существующей в общественном сознании по отношению к людям, страдающим этим заболеванием; осознание факта болезни отражается на эмоциональном состоянии заболевшего, изменяет его самовосприятие, самооценку, поведение, взаимоотношения с окружающими, вносит коррективы в планы на будущее. Работа над этими проблемами включает следующие компоненты:

1) помощь в преодолении стресса вследствие перенесенного психотического эпизода и смягчение социальных факторов риска его возникновения и повторения;

2) предоставление адекватной информации о психических расстройствах, соответствующих формах и службах помощи больному, членам его семьи и другим значимым членам ближайшего окружения;

3) разъяснение связи улучшения состояния с принимаемым лечением;

4) достижение комплаенса и профилактика повторных обострений;

5) раннее распознавание повторного обострения и быстрое вмешательство при его наступлении;

6) уменьшение риска суицида;

7) включение в психосоциальную программу когнитивной ремедиации.

Целесообразно первые три компонента психосоциального вмешательства включать в программу лечения уже на стадии выхода из первого острого состояния, тогда как остальные являются предметом долгосрочного ведения пациента по достижении терапевтической ремиссии (категория доказательности С3).

Психосоциальные программы для больных, получающих помощь в «промежуточных» реабилитационных звеньях психиатрической службы имеют отличия, связанные с задачами данного реабилитационного этапа, в частности:

Поддерживающая психосоциальная терапия (наряду с поддерживающей фармакотерапией) с более редким проведением занятий, являющихся продолжением программ, используемых на этапе интенсивных психосоциальных воздействий и направленных на поддержание комплаенса и соблюдения режима терапии. Интервалы между занятиями могут варьироваться в зависимости от стойкости достигнутых результатов (1 раз в месяц, в два месяца, раз в полгода). Оказание социальной (инструментальной и эмоциональной) поддержки осуществляется в зависимости от нуждаемости в ней, особенно при отсутствии естественной социальной поддержки у одиноких. Активизация социальной сети пациентов. Поощрение включения в деградированную за время болезни социальную сеть других пациентов, участвующих в работе групп. Поощрение участия пациентов в общественных организациях больных и их родственников. Помощь в трудоустройстве.

 
Соотношение психосоциальной терапии и психосоциальной (в том числе когнитивной) реабилитации с биологической терапией в различных организационных формах психиатрической помощи на последовательных этапах социального восстановления больных шизофренией

---

Шизофрения является гетерогенным расстройст­вом, различающимся по своему течению и исходам, влияющим на многие аспекты жизни пациента. Ле­чение большинства больных шизофренией включает множество направлений, при этом необходим мультидисциплинарный бригадный подход, направлен­ный на снижение частоты, длительности и тяжести эпизодов, уменьшение общего уровня осложнений и смертности вследствие этого заболевания, улуч­шение психосоциального функционирования и ка­чества жизни пациентов.

Антипсихотическую терапию необходимо про­должать в период стабилизации и в стабильную фазу шизофрении; для всех пациентов с хроническим те­чением шизофрении показана долговременная тера­пия. Ее клинические аспекты включают профилактику рецидивов, уменьшение выраженности психопато­логических симптомов и деморализующих эффек­тов персистирующей психотической симптоматики, лечение депрессии и профилактику суицидов, сни­жение уровня злоупотребления психоактивными ве­ществами (ПАВ) и табакокурения, усиление семей­ных связей и профессиональную реабилитацию.

Период стабилизации (обычно продолжающийся 3-6 месяцев) следует после острой фазы и пред­ставляет собой ограниченный по времени переход на длительную терапию в стабильной фазе заболева­ния. Основные задачи фазы стабилизации включают консолидацию терапевтических взаимоотношений, уменьшение выраженности позитивной симптомати­ки, редукцию когнитивной и негативной симптомати­ки, уменьшение стресса для пациента, уменьшение дефицита общения, консолидацию ремиссии, фор­мирование критического отношения к болезни и при­верженности терапии, помощь в выработке компен­саторных психологических механизмов и стратегий борьбы с заболеванием, предоставление поддерж­ки для снижения вероятности рецидива, улучше­ние адаптации пациента в обществе и стимуляция процессов восстановления. Если у пациента будет зафиксировано улучшение на фоне определенного режима терапии, данный режим рекомендуется про­должать в течение не менее шести месяцев (Lehman et al., 2004; Falkai et al., 2006). Кроме того, крайне важно продолжать наблюдение за побочными эф­фектами, которые могли присутствовать в острую фазу, и корректировать лекарственную терапию с целью минимизации побочных эффектов, которые, в свою очередь, могут привести к несоблюдению режима терапии и рецидиву.

Стабильная фаза (продолжительностью от не­скольких месяцев до нескольких лет) представляет собой длительный период лечения и реабилитации, на протяжении которого обеспечивается контроль симптоматики и основное внимание уделяется улучшению функционирования или полному его вос­становлению (социальному выздоровлению). Основ­ные задачи терапии в стабильную фазу заключаются в обеспечении сохраняющейся ремиссии или адек­ватного контроля симптоматики, в поддержании или улучшении уровня функционирования и качест­ва жизни пациента, эффективном лечении любого усиления выраженности симптоматики или развивающегося рецидива, а также в продолжающемся мониторинге побочных эффектов. Для большинства пациентов шизофренией в стабильной фазе в ка­честве полезного дополнения к лекарственной тера­пии рекомендуется использовать психосоциальные вмешательства. Основные задачи фармакологиче­ского лечения в стабильную фазу заключаются в про­филактике рецидивов, помощи в поддержании мак­симальной стабильности, позволяющей сохранять привычный образ жизни пациента, а также в стиму­ляции процесса восстановления (в плане поддержи­вающей или продолжающейся терапии).

Задачи длительной терапии необходимо обсу­дить с самим пациентом и, в случае его (ее) согла­сия, с членами семьи, родственниками, лицами, осу­ществляющими уход за пациентом, а также в ряде случаев с адвокатами. Задача этого обсуждения заключается в предоставлении надлежащей инфор­мации с учетом понимания целей самого пациента. После достижения согласия о совместном принятии решения необходимо сформировать план лечения. Психофармакологическую терапию необходимо ин­дивидуально подбирать с учетом нужд и предпочте­ний конкретного пациента; при этом основное вни­мание должно уделяться профилактике рецидивов, уменьшению выраженности симптоматики и повы­шению благополучия и качества жизни пациента. Пси­хотерапевтическое вмешательство сохраняет свою поддерживающую функцию, хотя становится менее директивным и активным по сравнению с острой фазой. Была продемонстрирована эффективность психообразовательных программ для обучения ши­рокого диапазона пациентов с шизофренией таким вопросам, как организация лечения (т. е. преиму­щества продолжения антипсихотической терапии, борьба с побочными эффектами), самоконтроль симптоматики (т. е. идентификация ранних призна­ков рецидива, формирование плана профилактики рецидивов, отказ от злоупотребления ПАВ), а также основные социальные навыки (APA, 1997; Lehman et al., 2004; Falkai et al., 2006).

Антипсихотическая терапия

---

Общие аспекты

---

Эффективность АПП в отношении профилакти­ки рецидивов была продемонстрирована в 1970-х годах (Davis, 1975; 1985) и подтверждена позднее для большинства АВП (Davis and Chen, 2003; Leucht et al., 2009a, 2012a, 2012b; NICE, 2010). Эти эффекты были продемонстрированы как у пациентов с первым эпизодом шизофрении (Kane et al., 1982; Crow et al., 1986; Bradford et al., 2003; Schooler et al., 2005; Gaebel et al., 2007), так и у больных с несколькими эпизода­ми (Davis, 1975, 1985, 1993; Jeste et al., 1993; Gilbert et al., 1995; Leucht et al., 2003). Антипсихотическую терапию следует продолжать в составе комплексно­го лечения, направленного на решение клинических, эмоциональных и социальных проблем пациента (NICE, 2002). Антипсихотические препараты являют­ся обязательным компонентом лечения большинства пациентов в восстановительную и стабильную фазы шизофрении. Основная задача этого вида лечения заключается в профилактике рецидивов и в поддер­жании достаточно стабильного состояния пациента для продолжения нормальной жизни в максимально возможном объеме (NICE, 2002) с минимальными по­бочными эффектами. Антипсихотические препараты также необходимы для эффективного психологиче­ского лечения, и психосоциальные вмешательства всегда являются важным дополнением к фармакоте­рапии (RANZCP, 2005).

Задачи длительной терапии включают поддержи­вающее лечение для стабилизации ремиссии, про­филактики рецидивов и обеспечения контроля над сохраняющимися симптомами или даже дальнейшей их редукции. Для определения эффективности изменениий программы лечения необходимо проводить текущий мониторинг и обследования в ходе стабиль­ной фазы (Lehman et al., 2004); кроме того, эти меры необходимы для выявления потенциально опасных побочных эффектов. Тем не менее частота проводи­мых психиатром или другими специалистами оценок должна зависеть от характера лечения и предпола­гаемых флюктуаций в течении заболевания, а также от особенностей системы здравоохранения в кон­кретной стране. Так, у пациентов, получающих опре­деленные антипсихотические препараты (например, клозапин) требуется более часто проводить монито­ринг по сравнению с больными, которые получают другие препараты.

Выбор антипсихотического препарата должен осуществляться совместно пациентом и ответствен­ным за лечение врачом на основании обсуждения от­носительных преимуществ препаратов и профилей их побочных эффектов, а также собственного опыта пациента и врача. Антипсихотические препараты не следует назначать одновременно, нужно выбирать монотерапию. На протяжении коротких периодов в случае перехода с одного препарата на другой при резистентности к терапии или с целью получения сочетания различных фармакологических эффектов (например, комбинированная терапия со слабоак­тивным АПП в седативных целях) допускается применять комбинированную терапию (NICE, 2002; Lehman et al., 2004; RANZCP, 2005; DGPPN, 2006; Falkai et al., 2006)        . Психиатры, применяющие для лечения паци­ентов одновременно более одного антипсихотиче­ского препарата, должны быть осведомлены о взаимодействиях между лекарственными средствами, а также о практически полном отсутствии исследо­ваний по изучению безопасности таких комбинаций.

Методологические аспекты

---

В отличие от острой и кратковременной терапии шизофрении проведено лишь небольшое количество исследований по оценке поддерживающей терапии, а также исследований, в которых сравнивались бы АПП и АВП. Как уже обсуждалось в части 1 этого руководства и в других публикациях (Leucht et al., 2009b; Glick et al., 2011), разделение антипсихотических препаратов на первое и второе поколение служит причиной для возникновения ряда проблем («псев­доклассификация»), поскольку каждый антипсихо­тический препарат обладает своим индивидуальным профилем побочных эффектов. Другая проблема заключается в недостаточном числе качественных мета-анализов, в которых изучаются проблемы дли­тельной антипсихотической терапии. Эта ситуация может быть объяснена небольшим количеством дли­тельных клинических исследований с надлежащим дизайном. Кроме того, основные проблемы мета­анализов заключаются в сравнимости включенных в них исследований (например, диагностические различия, различные периоды наблюдения и дози­ровки), а также в меньшей частоте публикации от­рицательных результатов по сравнению с положи­тельными (предвзятость публикаций) (Leucht et al., 2009c). Кроме того, при длительной терапии помимо психопатологических симптомов необходимо оце­нивать другие клинические переменные (например, когнитивные функции, приемлемость препарата, соблюдение режима терапии, подпороговые эпизо­ды, злоупотребление ПАВ и др.), при этом во многих долгосрочных исследованиях все равно предусмо­трен слишком короткий период наблюдения, кото­рый не позволяет сделать окончательных выводов о длительной терапии пациентов с шизофренией (Altamura and Glick, 2010). Эти методологические аспекты являются крайне значимыми для понимания исходных публикаций и рекомендаций, сделанных в настоящем руководстве.

АПП и АВП

---

Различия между АПП и АВП необходимо рассмат­ривать в контексте их эффекта или эффективности, побочных эффектов, симптоматики и опыта приме­нения у пациента. Современная антипсихотическая терапия позволяет индивидуально подобрать режим лечения, при этом большое внимание уделяется по­бочным эффектам. В случае долговременной под­держивающей терапии непереносимые побочные эффекты являются важным фактором, связанным с низкой приверженностью лечению (Goff etal., 2010).

В двух сводных рандомизированных многоцен­тровых 52-недельных исследованиях (со схожими протоколами) сравнивалась эффективность арипипразола и галоперидола при длительном примене­нии у 1294 пациентов с шизофренией (Kasper et al., 2003). В этом исследовании была зафиксирована сравнимая эффективность арипипразола и галопе­ридола в отношении позитивной симптоматики; тем не менее арипипразол превосходил галоперидол по редукции негативной и аффективной симптоматики. Кроме того, терапия галоперидолом сопровожда­лась большим количеством ЭПС (Kasper et al., 2003).

В крупном двойном слепом проспективном дли­тельном исследовании у амбулаторных пациентов со стабильным течением шизофрении (средняя про­должительность заболевания более 15 лет) было вы­явлено превосходство рисперидона (модальная су­точная доза 4,9 мг) по таким параметрам, как частота прекращения терапии, уменьшение выраженности симптоматики и ЭПС при сравнении с галоперидо­лом (модальная суточная доза 11,7 мг) (Csernansky et al., 2002).

В крупном (n = 555) двойном слепом контроли­руемом исследовании с гибким подбором дозы рисперидон (средняя модальная доза 3,3 мг/сут) и галоперидол (средняя модальная доза 2,9 мг/сут) обеспечивали значимое улучшение общей психо­патологической симптоматики без различий между группами (Schooler et al., 2005). Тем не менее у па­циентов с клиническим улучшением при применении рисперидона регистрировалось значительно более продолжительное время до рецидива. На фоне те­рапии галоперидолом наблюдалась большая частота ЭПС, в то время как у больных из группы рисперидо­на наблюдалось более выраженное повышение уров­ня пролактина. Терапия галоперидолом приводила к меньшему первоначальному увеличению массы тела по сравнению с терапией рисперидоном, одна­ко эти различия не достигали значимости в конечной точке исследования (Schooler et al., 2005).

В двойном слепом исследовании с участием 159 пациентов с ремиссией после первого эпизода ши­зофрении не зафиксировано никаких различий по частоте рецидивирования между галоперидолом (4,1 мг/сут) и рисперидоном (4,2 мг/сут) (Gaebel et al., 2007). Оба препарата обладали одинаковой эффективностью по вторичным критериям, касаю­щимся редукции симптоматики и улучшения качест­ва жизни. Тем не менее в группе галоперидола чаще встречались ЭПС. Хотя в этом исследовании наблю­далась систематическая ошибка, обусловленная высокой частотой выбывания (68 %), значимых раз­личий в частоте выбывания между группами не отме­чено (Gaebel et al., 2007).

В двойном слепом сравнительном исследовании оланзапин (средняя доза 10,2 мг/сут) и галоперидол (средняя доза 4,82 мг/сут) обладали сопоставимой эффективностью в отношении редукции симптома­тики (Green et al., 2006). Тем не менее у пациентов, получавших оланзапин, была меньше вероятность выбывания из исследования и наблюдалась более высокая частота достижения ремиссии. Отметим, что при интерпретации этих результатов должна учиты­ваться значительно большая продолжительность за­болевания в группе галоперидола (Green et al., 2006).

Еще в одном длительном двухлетнем двойном слепом исследовании сравнивалась терапия гало­перидолом и рисперидоном у 63 пациентов со ста­бильным течением шизофрении. Помимо антип­сихотической терапии у участников исследования проводилось «обучение стандартным поведенческим навыкам или более интенсивное обучение с инди­видуальным специалистом, который стимулировал использование навыков пациентов в общественной жизни» (Marder et al., 2003). В этом исследовании не зафиксировано никаких различий между пре­паратами в отношении редукции симптоматики по шкале BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale — Краткая Шкала Психиатрической Оценки). Тем не менее для вторичных показателей эффективности, включаю­щих кластер тревоги и депрессии и самостоятель­но заполняемого опросника SCL-90-R, рисперидон превосходил галоперидол. Кроме того, рисперидон вызывал меньшее количество ЭПС, и пациенты из группы галоперидола получали больше антихолинер­гических препаратов и пропранолола (в связи с акатизией) (Marder et al., 2003).

В одном 12-месячном двойном слепом исследо­вании в медицинских центрах по делам ветеранов (Rosenheck et al., 2003) сравнивалась терапия оланзапином и галоперидолом (в сочетании с профилактиче­ским приемом бензтропина для коррекции ЭПС), при этом не было выявлено никаких значимых различий между этими препаратами по таким параметрам, как продолжение участия в исследовании, оценка симпто­матики по PANSS, качество жизни и ЭПС. Тем не менее у получавших галоперидол с бензтропином больных чаще наблюдались когнитивные нарушения. Оланзапин вызывал меньше ЭПС, однако при его применении чаще наблюдалось увеличение массы тела по сравне­нию с применением галоперидола (Rosenheck et al., 2003). Важными факторами, затрудняющими интер­претацию результатов этого исследования, являются длительное течение заболевания (примерно 20 лет), гибкая схема терапии и профилактическое приме­нение бензтропина (Moller, 2008). Последний служит причиной систематической ошибки в этом исследо­вании в пользу галоперидола, при этом данная комби­нация не должна использоваться в обычной практике, поскольку при терапии антихолинергическими препа­ратами возможны когнитивные нарушения.

В двойном слепом 52-недельном исследовании с гибким подбором доз не было выявлено никаких различий между хлорпромазином и клозапином при оценке с помощью шкал тяжести симптоматики. Тем не менее у больных, получавших клозапин, зна­чительно быстрее наступала ремиссия и наблюда­лась ее большая продолжительность по сравнению с больными, получавшими хлорпромазин (Lieberman et al., 2003).

По результатам исследования CATIE (за исключе­нием части 3 этого исследования) (Lieberman et al., 2005; Essock et al., 2006; Stroup et al., 2006; Stroup et al., 2007) был получен ряд сведений, позволяющих предположить, что оланзапин может превосходить АПП перфенанзин, а также другие АВП при поддер­живающей терапии шизофрении. В исследовании CUtLASS с наблюдением до 52-й недели не было выявлено никаких различий между группами АВП и АПП (преимущественно сульпирид) при длительной те­рапии шизофрении (Jones et al., 2006). Тем не менее оба исследования обладали значимыми методологи­ческими ограничениями, которые обсуждались в ча­сти 1 этого руководства и в других источниках (Moller, 2008; Naber and Lambert, 2009).

По данным одного проспективного наблюдатель­ного исследования у 374 пациентов с шизофренией / шизоаффективным расстройством и периодом на­блюдения длительностью 24 месяца оланзапин (средняя суточная доза 15 мг) в некоторой степени превосходил рисперидон (средняя суточная доза 4,9 мг) и кветиапин (средняя суточная доза 588 мг) по числу повторных госпитализаций (Kilian et al., 2012).

В исследовании EUFEST (Kahn et al., 2008) участ­вовали пациенты с первым эпизодом шизофрении, при этом сравнивался галоперидол с четырьмя раз­личными АВП (амисульприд, оланзапин, кветиапин и зипрасидон). Частота прерывания терапии неза­висимо от причины была значительно выше при при­менении галоперидола. Прерывание терапии вслед­ствие недостаточной эффективности также чаще встречалось в группе галоперидола, тем не менее различия между галоперидолом и кветиапином были статистически незначимыми (Kahn et al., 2008).

В наблюдательном исследовании SOHO при при­менении АВП наблюдалась меньшая частота пре­кращения терапии и большая частота ремиссий по сравнению с АПП, при этом на фоне терапии АВП пациенты сообщали об улучшении субъективного чувства благополучия (Lambert et al., 2006; Haro et al., 2006).

В проведенном в 2003 г. мета-анализе рандоми­зированных краткосрочных исследований клозапин, амисульприд, рисперидон и оланзапин превосхо­дили по эффективности АПП. Для других АВП явно­го превосходства обнаружено не было (Davis et al., 2003). При сравнении амисульприда, рисперидона и оланзапина различий в их эффективности не обна­ружено. В более позднем мета-анализе (Leucht et al., 2009b, 2011b) только рисперидон, оланзапин и сертиндол (по результатам только одного исследования) превосходили АПП в отношении профилактики реци­дивов. Для амисульприда, арипипразола и клозапина никаких значимых различий по сравнению с АПП не отмечено. Для других АВП данные отсутствовали (Leucht et al., 2009b). Необходимо учесть, что эти мета-анализы (Davis et al., 2003; Leucht et al., 2009b) преимущественно включали краткосрочные иссле­дования, поэтому интерпретировать их результаты по отношению к долгосрочным исследованиям нужно с осторожностью.

В мета-анализе (Leucht et al., 2003), включающем только исследования с минимальной длительностью 6 месяцев, было зафиксировано превосходство АВП (в совокупности) по сравнению с плацебо, превос­ходство отдельных АВП (рисперидон, оланзапин и сертиндол), а также количественное, но статисти­чески незначимое превосходство амисульприда и клозапина при сравнении с АПП. Кроме того, зафиксировано превосходство пула АВП по сравнению с АПП. Различий в частоте выбывания вследствие побочных эффектов между АПП и АВП не отмечено. Авторы также обсуждали ряд факторов, влияющих на результаты этого мета-анализа (например, сложно­сти в определении рецидива, режим с фиксирован­ной дозировкой в исследованиях), и пришли к выво­ду, что «имеющиеся данные не позволяют сделать какие-либо выводы относительно того, связано ли это умеренное превосходство новых антипсихоти­ческих препаратов в отношении профилактики ре­цидивов с их большей эффективностью, лучшим со­блюдением режима терапии или комбинацией этих факторов» (Leucht et al., 2003). В более позднем мета-анализе рандомизированных исследований длительностью 6 месяцев и дольше, в котором срав­нивались АВП и АПП при длительной терапии шизоф­рении (Kishimoto et al., 2011), АВП в совокупности значительно превосходили АПП по профилактике рецидивов. Ни в одном из исследований не было вы­явлено превосходства используемых для сравнения АПП. Кроме того, результаты этого мета-анализа не позволили провести статистически корректное сравнение между отдельными АВП. Тем не менее авторы обсуждают возможность объединения АВП в единую группу препаратов с особыми свойствами а также от­личия средне- и низкопотентных АПП от галоперидола (Kishimoto et al., 2011).

В недавнем анализе средних и долгосрочных результатов применения новых антипсихотических препаратов обсуждается ряд преимуществ АВП при длительной терапии шизофрении (Glick et al., 2011). Авторы освещают проблемы сопоставимости раз­личных антипсихотических препаратов, а также тот факт, что в ходе поддерживающего лечения паци­енты и родственники обращают внимание на другие аспекты (например, уменьшение выраженности сим­птомов, являющихся причиной нетрудоспособности, возобновление работы, восстановление личностных взаимоотношений) по сравнению с терапией острой фазы (Glick et al., 2011). Кроме того, согласно кон­сенсусной статье, опубликованной европейской кол­легией нейропсихофармакологии (ECNP), в контро­лируемых долгосрочных исследованиях, в которых вторичные негативные симптомы становились ме­нее выраженными, определенные АВП могут обла­дать рядом преимуществ с точки зрения уменьше­ния негативной симптоматики (Montgomery and van Zwieten-Boot, 2007).

Другим важным аспектом поддерживающего ле­чения шизофрении является терапия суицидальных проявлений, при этом существуют некоторые све­дения о превосходстве определенных антипсихоти­ческих препаратов над другими препаратами в от­ношении уменьшения суицидального поведения при шизофрении (Meltzer et al., 2003; Crocq et al., 2010).

По аналогии с терапией острой фазы шизофре­нии в рекомендациях по длительной терапии необхо­димо ответить на вопрос о побочных эффектах. При длительном лечении риск развития поздней диски­незии (ПД) ниже при применении АВП (Kasper et al., 2006; Naber and Lambert, 2009; Leucht et al., 2011b). Не следует недооценивать профиль метаболических побочных эффектов определенных антипсихотических препаратов (см. часть 1 данного руководства), тем не менее отсутствуют долговременные исследо­вания, направленные на разрешение этого вопроса. Поскольку увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний в результате метаболического синдро­ма является основной причиной смертности у паци­ентов с шизофренией, необходимо уделять особое внимание этим побочным эффектам (Newcomer, 2007; De Hert et al., 2009; Laursen et al., 2009; De Hert et al., 2011).

Таким образом, при поддерживающем лечении необходимо соблюдать общие правила терапии острой фазы: поддерживающая антипсихотическая терапия должна быть сбалансирована с точки зре­ния эффективности, соблюдения режима лечения, профиля побочных эффектов у конкретного пациента и предшествующего применения определенных ан­типсихотических препаратов.

Риск развития ПД при применении АПП хорошо изучен, но в отношении поздних побочных эффектов и осложнений терапии определенными АВП нужны дополнительные исследования. По результатам теку­щих исследований невозможно исключить риск развития метаболического синдрома, сахарного диабе­та и ишемической болезни сердца при применении отдельных АВП (см. часть 1 руководства).

Даже после получения результатов исследо­ваний CATIE и CUtLASS не следует недооценивать риск развития ПД, поскольку широко обсуждаются ограничения этих двух исследований, которые мо­гли привести к снижению частоты ПД (Moller, 2008; Naber and Lambert, 2009). В исследовании CATIE па­циентов с ПД исключали из рандомизации в группу АПП (систематическая ошибка при отборе), в то вре­мя как в исследовании CUtLASS наиболее часто вы­бираемым АПП был сульпирид. Сульпирид является «атипичным» АПП и сопоставим по некоторым своим характеристикам с АВП. Кроме того, ни в одном из этих исследований в качестве препарата сравне­ния не использовался галоперидол (наиболее часто применяемый АПП в большинстве развитых стран) (Naber and Lambert, 2009). Результаты масштабно­го европейского исследования у пациентов с пер­вым эпизодом (EUFEST) подтверждают, что терапия галоперидолом может приводить к значительному увеличению частоты ЭПС и значимо более высоко­му уровню выбывания из исследования (Kahn et al., 2007).

С учетом этих противоречивых точек зрения, основанная на принципах доказательной медицины длительная терапия шизофрении должна представ­лять собой индивидуально подобранную страте­гию лечения, в которой особое внимание уделяется поздней дискинезии и метаболическим побочным эффектам.

Резюме

---

•   Антипсихотические препараты (АПП и АВП) яв­ляются эффективными препаратами для профилак­тики рецидивов (категория доказательств А, уровень рекомендаций 1).

•   АПП и АВП не различаются по редукции симпто­матики при длительной терапии (категория доказа­тельств А, уровень рекомендаций 1).

•   Имеется ряд данных в поддержку превосходст­ва определенных АВП по показателям частоты пре­рывания терапии и предотвращению рецидивов (ка­тегория доказательств В, уровень рекомендаций 3).

•   Уменьшение риска развития двигательных по­бочных эффектов (в частности, ПД) может являться преимуществом определенных АВП (категория дока­зательств С3, уровень рекомендаций 4).

•   При длительной терапии, когда вторичная нега­тивная симптоматика становится менее выраженной, определенные АВП могут обладать рядом преиму­ществ по влиянию на негативную симптоматику (ка­тегория доказательств С3, уровень рекомендаций 4).

•   ПД и метаболические побочные эффекты при длительной терапии, по-видимому, оказывают на­ибольшее влияние на благополучие и состояние здоровья пациента. Таким образом, необходим не­прерывный мониторинг и как можно более быстрое лечение этих побочных эффектов (помимо прочих яв­лений, см. часть 1 данного руководства) (категория доказательств С3, уровень рекомендаций 4).

•   При выборе антипсихотических препаратов не­обходимо руководствоваться теми же критериями, что и при начале лечения (надлежащая клиническая практика).

•   При поддерживающей терапии необходимо использовать антипсихотический препарат, харак­теризующийся наилучшей эффективностью и опти­мальным профилем побочных эффектов у данного пациента в ходе эпизода обострения (надлежащая клиническая практика).

•   Подбор антипсихотического препарата для каждого пациента необходимо проводить индивиду­ально с учетом предшествующего применения опре­деленных классов препаратов и профиля побочных эффектов.

Дозировки для длительной терапии

---

В настоящее время имеется недостаточно дока­зательных исследований по снижению дозы эффек­тивного в острой фазе антипсихотического препа­рата для проведения длительной поддерживающей терапии. При улучшении у пациента с первым эпизо­дом шизофрении рекомендуется продолжение режи­ма лечения эффективным препаратом в сочетании с мониторингом (при наличии такой возможности) на протяжении минимум шести месяцев в фазу стаби­лизации и на протяжении минимум одного года по­сле назначения сниженной дозы (Lehman et al., 2004; DGPPN, 2006; Falkai et al., 2006). Преждевременное снижение дозы может привести к усилению симпто­матики и развитию рецидива. Тем не менее некото­рые считают это утверждение спорным (Takeuchi et al., 2012). В целом у пациентов с первым эпизодом требуются меньшие поддерживающие дозировки по сравнению с пациентами с несколькими эпизодами (категория доказательств C, уровень рекоменда­ций 4). Эта рекомендация основана на наблюдениях, согласно которым у пациентов с первым эпизодом шизофрении наблюдается более высокий риск раз­вития побочных эффектов, и требуется меньшая до­зировка для достижения эффекта антипсихотической терапии (см. часть 1 данного руководства).

В ряде исследований изучались режимы терапии, в которых в качестве поддерживающего лечения ис­пользовались значительно меньшие дозировки АПП (пероральных и депонированных форм препаратов) по сравнению с острой фазой терапии. Согласно этим результатам, в большинстве исследований на­блюдалось увеличение частоты рецидивов, особен­но при низких дозах (например, снижение на 25 или 50 % стандартной дозы (Johnson et al., 1987; Schooler et al., 1997) по сравнению с непрерывной терапией в полноценных дозах. Тем не менее полученные зна­чения находились в приемлемом диапазоне (Kane et al., 1982,1983; Marder et al., 1984; Johnson et al., 1987; Hogarty et al., 1988; Dixon et al., 1995; Schooler et al., 1997). При использовании меньших дозировок наблюдался более благоприятный профиль побоч­ных эффектов и боле высокий уровень соблюдения режима терапии. По результатам других исследова­ний было установлено, что высокие дозировки под­держивающего лечения (т. е. более 600 мг хлорпромазинового эквивалента для АПП) не превосходят меньшие дозировки; кроме того, по данным одного исследования дозировки ниже 375 мг/сут хлорпромазинового эквивалента оказались приемлемы для профилактики рецидивов (Bollini et al., 1994). В одном недавно опубликованном клиническом исследовании с надлежащим дизайном снижение дозы во время поддерживающей терапии рисперидоном привело к значительному увеличению частоты рецидивов по сравнению с продолжением лечения в первоначаль­ной стабилизирующей дозировке (Wang et al., 2010). Необходимы новые исследования, направленные на установление оптимальной дозы поддерживающей терапии (особенно для АВП).

С учетом необходимости уравновесить такие фак­торы, как профилактика рецидивов и развитие побоч­ных эффектов, при поддерживающей терапии необ­ходимо использовать стабилизирующую дозу до тех пор, пока наблюдается хороший контроль рецидивов и отсутствуют серьезные побочные эффекты (кате­гория доказательств C, уровень рекомендаций 4) в течение, по крайней мере, одного года (в табл. 4 приведена более подробная информация о пациен­тах с первым эпизодом шизофрении и с повторными эпизодами).

Таблица 4. Рекомендуемые дозировки (при пероральном приеме) выбранных антипсихотиков при долгосрочном лечении

Антипсихотические препараты	Начальная доза (мг/сут)	Интервал дозирования1	Целевая доза при первом эпизоде (мг/сут)	Целевая доза при множественных эпизодах (мг/сут)	Максимальная дозировка (мг/сут)2
Антипсихотические препараты второго поколения
Азенаприн3	5	1	5-10	5-20	20
Амисульпирид	200	(1)-2	100-300	400-800	1200
Арипипразол	5-15	1	15-(30)	15-30	30
Зипразидон	40	2	40-80	80-160	160
Кветиапин IR/XR	50	2/1	300-600	400-750	750
Клозапин4	25	2-(4)	100-250	300-800	900
Оланзапин	5-10	1	5-15	5-20	20
Палиперидон3	3-6	1	3-9	3-12	12
Рисперидон	1-2	1-2	1-4	3-10	16
Сертиндол	4	1	12-20	12-24	24
Антипсихотические препараты первого поколения
Галоперидол	1-10	(1)-2	1-4	3-15	100
Зуклопентиксол	2-50	1-3	2-10	25-50	75
Перфеназин	4-24	1-3	6-36	12-42	56
1-4	2	1-4	2-12	16
Флупентиксол	2-10	1-3	2-10	10-20	60
0,4-10	2-3	2,4-10	10-20	20-(40)
Хлорпромазин	50-150	2-4	300-500	300-1000	1000

¹  Интервал дозирования (рекомендуемое распределение суточной дозы): один раз — 1, два раза — 2 и т. д.

²   Максимальная одобренная доза во многих странах (одобренная национальными комитетами; эти дозировки могут варьиро­ваться в различных странах). В клинической практике некоторые антипсихотические препараты первого и второго поколения назначаются даже в больших дозах без достаточных показаний. Увеличение дозы, особенно при долгосрочной терапии, может привести к развитию большего числа побочных эффектов и к уменьшению комплаентности.

³  Эти антипсихотические препараты не были исследованы у пациентов с первым эпизодом шизофрении.

⁴  Клозапин обычно не применяется у пациентов с первым эпизодом шизофрении в качестве первой линии лечения.

Продолжительность длительного лечения

---

Шизофрения в большинстве случаев является хроническим заболеванием с рецидивирующим те­чением. Поэтому основная задача долговременного поддерживающего лечения заключается в профи­лактике рецидивов. Адекватная продолжительность терапии до настоящего времени не установлена, при этом различия в определении рецидива в исследо­ваниях затрудняют возможность сравнения резуль­татов. Согласно данным плацебо-контролируемых исследований и исследований отмены терапии, ан­типсихотические препараты (как АПП, так и АВП) по­зволяют с высокой эффективностью предотвращать рецидивы (см. выше).

У пациентов с первым эпизодом шизофрении может потребоваться более короткая продолжи­тельность поддерживающего лечения по сравне­нию с пациентами с несколькими эпизодами. По данным Leucht с коллегами (2010), продолжитель­ность исследований у пациентов с первым эпизодом ограничено двумя годами; при этом отмена антип­сихотических препаратов в этой группе больных приводит к значимому увеличению частоты рецидивов по сравнению с продолжением лечения (Kane et al., 1982; Crow et al., 1986; Hogarty and Ulrich, 1998; Chen et al., 2010). У пациентов с хроническим течением заболевания, у которых наблюдалось стабильное состояние на протяжении многих лет, после отмены терапии значимо увеличивалась частота рецидивов по сравнению с больными, продолжавшими антип­сихотическую терапию (Johnson, 1976; Cheung, 1981; Odejide and Aderounmu, 1982; Sampath et al., 1992; Leucht et al., 2011b). Кроме того, у подавляющего большинства больных, не получающих никакой ан­типсихотической терапии, в течение трех-пяти лет развивался рецидив. Таким образом, в различных публикациях для пациентов с несколькими эпизо­дами шизофрении рекомендуется применять не­прерывную антипсихотическую терапию (Kissling, 1991; DGPPN, 2006; Falkai et al., 2006). Примерно у 20 % больных шизофренией наблюдается только один эпизод, и у такого же или большего числа, несмотря на продолжающуюся антипсихотическую те­рапию, развиваются рецидивы (Muller, van Zerssen, 1995; Robinson et al., 1999; Moller, 2004; Falkai et al., 2006). Согласно данным наблюдательного исследо­вания, у амбулаторных пациентов с шизофренией в десяти европейских странах наблюдалась посто­янная частота рецидивов на всем протяжении пери­ода наблюдения, что указывает на наличие зависи­мости частоты рецидивов от течения заболевания (Haro et al., 2007). Пациенты и члены их семей мо­гут настаивать на отмене антипсихотической тера­пии после разрешения эпизода шизофрении, тем не менее результаты исследований показывают, что после острого психотического эпизода наблю­дается относительно высокая частота рецидивов. Учитывая тот факт, что в настоящее время досто­верные прогностические факторы эффекта терапии отсутствуют, всем пациентам с диагнозом «шизоф­рения» следует назначать фармакологическую профилактику рецидивов. Возможными исключениями являются пациенты с очень непродолжительными психотическими эпизодами без отрицательных пси­хосоциальных последствий, а также редкие пациенты, у которых все имеющиеся антипсихотические препа­раты представляют значительный риск для здоро­вья (Fleischhacker, Hummer, 1997; NICE, 2002, 2010).

Резюме

---

Для рекомендаций по продолжительности тера­пии шизофрении отсутствуют достаточные эмпи­рические основания, поэтому для предоставления более доказательных рекомендаций необходимо проводить дальнейшие исследования. Большинство рекомендаций основано на небольших исследова­ниях, мнениях экспертов и клиническом опыте. Тем не менее в случае прекращения терапии в течение одного-двух лет после острого психоза наблюдается высокий риск рецидива.

•   У пациентов с первым эпизодом рекомендуется непрерывная антипсихотическая терапия в течение, по крайней мере, одного года (категория доказа­тельств С, уровень рекомендаций 4).

•   У пациентов с несколькими эпизодами следует решить вопрос о поддерживающей терапии на про­тяжении двух-пяти лет (в тяжелых случаях — пожиз­ненная терапия) (категория доказательств С, уровень рекомендаций 4).

Длительность лечения необходимо определять на индивидуальной основе с учетом мотивации па­циента, психосоциальной ситуации и проводимого дополнительного лечения. У пациентов с серьезны­ми попытками суицида или грубым агрессивным по­ведением и очень частыми рецидивами в анамнезе рекомендуется продолжать антипсихотическую те­рапию на протяжении неопределенно долгого срока (категория доказательств С, уровень рекоменда­ций 4).

Стратегии лечения (непрерывная или периодическая терапия)

---

Была продемонстрирована меньшая эффектив­ность периодического назначения терапии нейро­лептиками и постепенного снижения дозы до полной отмены с последующим тщательным наблюдением и ранним повторным повышением дозы при первых симптомах заболевания по сравнению с непрерыв­ным лечением, поскольку показано, что при исполь­зовании такой стратегии наблюдается более высокая частота рецидивов и госпитализаций и у пациентов с первым эпизодом, и у пациентов с повторными эпи­зодами шизофрении (Schooler, 1993; Schooler et al., 1997; Gaebel et al., 2002, 2011; Wunderink et al., 2007; Takeuchi et al., 2012).

Таким образом, настоятельно рекомендуется проводить непрерывную антипсихотическую тера­пию для профилактики рецидивов (категория дока­зательств A, уровень рекомендаций 1). Прерывистая терапия может подходить только больным, которые отказываются от непрерывного поддерживающего режима или имеют противопоказания к непрерывной поддерживающей терапии (NICE, 2010).

Раннее вмешательство

---

Раннее вмешательство при появлении продро­мальных симптомов рецидива может быть эффек­тивным способом его предотвращения и является одним из элементов ведения больных шизофренией. Рецидиву обычно предшествует появление продро­мальных симптомов, которые могут продолжаться несколько дней, недель или даже более длительный период времени. Продромальная фаза рецидива обычно включает умеренно выраженные или тяжелые симптомы, например, чувство напряжения и нервоз­ности, снижение аппетита, затруднения, связанные с концентрацией и памятью, проблемы с засыпанием и депрессию. При этом возможно появление новых симптомов или увеличение тяжести уже имевших­ся симптомов. Кроме того, могут появиться нерезко выраженные психотические симптомы и идиосинкра­тическое поведение, которое обычно замечают род­ственники больного. Примеры включают социальное отчуждение, избыточный или причудливый макияж, потерю интереса к своему внешнему виду (APA, 1997).

Согласно данным контролируемых исследований, специальные программы, разработанные для обуче­ния больных и членов их семьи вопросам, связанным с продромальными симптомами и ранним вмешатель­ством при появлении симптомов, могут быть полезны для снижения частоты рецидивов (APA, 1997; Lehman et al., 2004) (категория доказательств B, уровень реко­мендаций 3). Одним из аспектов раннего вмешатель­ства также может быть возобновление фармакологи­ческой терапии, которая была ранее отменена, либо повышение дозы применяемого настоящее время антипсихотического препарата. Для снижения тре­вожности и напряжения, часто наблюдаемого в на­чале рецидива, могут быть полезны бензодиазепины (Carpenter et al., 1999; Lehman et al., 2004) (категория доказательств C, уровень рекомендаций 4).

Препараты-депо пролонгированного действия (см. таблицу рекомендаций I)

---

Несоблюдение и частичное соблюдение перо­рального режима антипсихотической терапии на­блюдается более чем у 40 % больных шизофренией (Cramer, Rosenheck, 1998) и является основной про­блемой длительной терапии. Имеется прямая связь между неполным соблюдением режима терапии и риском госпитализации (Weiden et al., 2004). Раз­работка депонированных форм антипсихотических препаратов длительного действия расширила воз­можности терапии, особенно у пациентов с недоста­точным комплаенсом.

Таблица рекомендаций I. Рекомендации, касающиеся антипсихотического лечения пациентов с шизофренией c помощью инъекционных препаратов длительного действия

Антипсихотические препараты с медленным высвобождением	Категория доказательств’	Рекомендации1‘
АПП	A	1
Рисперидон	A	1
Палиперидон	A	1

^a Категория доказательств, где A — полный объем объектив­ных данных по результатам контролируемых исследований (см. табл. 1).

^b Количественная оценка безопасности — уровень рекоменда­ций, полученный на основе категории доказательств и допол­нительных аспектов безопасности, переносимости и потенци­ального взаимодействия.

Антипсихотические средства длительного дей­ствия преимущественно состоят из эфира нейро­лептического препарата в масляном растворе, кото­рый вводится с помощью глубоких внутримышечных инъекций. После инъекции препарат медленно высвобождается из места введения (за исключением рисперидона). Это приводит к установлению отно­сительно стабильного уровня препарата в плазме на протяжении длительного периода времени, что позволяет вводить препарат один раз в 2-4 недели. Преимущества антипсихотических препаратов-де­по необходимо соотносить с рядом их недостатков (Nasrallah, 2007).

Преимущества антипсихотических препаратов длительного действия:

—     улучшенное соблюдение режима терапии;

—     меньшая необходимость напоминать пациентам о приеме препарата;

—     более безопасное достижение принципа мини­мальной эффективной дозы (поэтапное сниже­ние);

—     избегание проблем с абсорбцией в желудочно-ки­шечном тракте;

—     исключение проблемы, связанной с метаболиз­мом при первом прохождении через печень;

—     уменьшение риска случайной или преднамерен­ной передозировки.

Недостатки антипсихотических препаратов дли­тельного действия:

—     уменьшение гибкости терапии;

—     коррекция оптимальной дозировки носит длитель­ный характер, и этот процесс не вполне очевиден;

—     замедленное исчезновение побочных эффектов после отмены препарата;

—     редкие местные реакции в области инъекции (риск боли, отека, зуда и иногда — пальпируемого обра­зования).

Тем не менее некоторые пациенты, уже получа­ющие антипсихотические препараты-депо, предпо­читают данный метод терапии, поскольку они счита­ют его более удобным в сравнении с пероральными антипсихотическими препаратами (Walburn et al., 2001).

Депо-формы антипсихотипических препаратов первого поколения

---

Имеется очень небольшое количество исследо­ваний, в которых сравниваются антипсихотические препараты-депо с плацебо. Наиболее достовер­ные данные получают на основании мета-анализов, с выполнением которых связан ряд методологиче­ских проблем (Leucht et al., 2009c). Исследования со сравнением препаратов-депо и плацебо удалось обнаружить только для бромперидола, флуфеназина, флушпирилена и галоперидола. По результатам од­ного обзора Cochrane получен ограниченный объем данных по превосходству бромперидола деканоата над плацебо, но не над флуфеназином или галоперидолом-депо (Purgato, Adams, 2011). Для галоперидола деканоата существуют лишь разрозненные данные, тем не менее можно предположить, что этот препарат значительно более эффективно редуцирует симптоматику шизофрении по сравнению с плацебо, и для него отсутствуют явные различия между пероральной лекарственной формой и препаратом-депо (Quaraishi et al., 1999). Флуфеназин-депо (деканоат или энантат) был подвергнут тщательному изуче­нию, и обзор Cochrane включает в общей сложности 70 исследований. Согласно этому мета-анализу флуфеназин-депо превосходит плацебо по снижению числа рецидивов за длительный период наблюдения, тем не менее данный эффект отсутствовал в иссле­дованиях средней продолжительности (6 месяцев — 1 год). Кроме того, флуфеназина деканоат, по-види­мому, превосходит флуфеназина энантат, но явных различий между пероральной формой и флуфеназином-депо не выявлено (David et al., 2005). В целом имеются ограниченные данные, указывающие на эффективность депонированных антипсихотиков при профилактике рецидивов шизофрении, и этот результат подтверждается значительным количе­ством исследований, в которых один антипсихотический препарат-депо сравнивался с другим. В со­ответствии с данными мета-анализа имеется лишь незначительное превосходство препаратов-депо над пероральными лекарственными формами, и невозможно выявить явное преимущество одного препарата — депо над другим (Adams et al., 2001). Это согласуется с результатами обзоров Cochrane, но противоречит результатам более раннего мета-анализа, в кото­ром превосходство депонированных лекарственных форм объяснялось обеспечением приверженности терапии (Davis et al., 1994). В другом мета-анализе (10 рандомизированных клинических исследований) с включением долговременных исследований (1 год и выше), в которых сравнивались препараты-депо (8 препаратов первого поколения и 2 второго поко­ления) с пероральными лекарственными формами у амбулаторных пациентов депонированные препа­раты превосходили пероральные по предотвраще­нию рецидивов, но не по числу повторных госпитали­заций вследствие обострения психопатологической симптоматики, частоте выбывания или по несоблю­дению режима терапии (Leucht et al., 2011a). Кро­ме того, в руководстве PORT для поддерживающей терапии шизофрении рекомендуется использовать галоперидола деканоат и флуфеназина деканоат (Buchanan et al., 2010).

Резюме

---

• В настоящее время имеются достаточные дан­ные в поддержку использования депонированных форм АПП для профилактики рецидивов шизофре­нии (категория доказательств A, уровень рекоменда­ций 1), тем не менее невозможно выявить достовер­ные различия в эффективности между пероральными и депонированными лекарственными формами (ка­тегория доказательств A, уровень рекомендаций 1).

Депо-формы антипсихотических препаратов второго поколения

---

К настоящему моменту имеется три депонирован­ных препарата АВП: рисперидон в микросферах, палиперидона пальмитат и оланзапина памоат¹.

Рисперидон в микросферах (рисперидон-депо)

---

Препарат представляет собой водную суспензию микросфер, содержащих рисперидон в биорасщепляемой полимерной матрице. Интервал между его инъекциями составляет 2 недели. Перед перехо­дом на монотерапию депо-препаратом необходим дополнительный пероральный прием рисперидона в течение первых трех недель. При использовании данной лекарственной формы высвобождение значимого количества рисперидона начинается через 3 недели после первой инъекции, после чего проис­ходит постепенное длительное высвобождение пре­парата в течение 4-6 недель после первой инъекции (Harrison and Goa, 2004). В 12-недельном многоцент­ровом двойном слепом контролируемом исследова­нии рисперидон пролонгированного действия пре­восходил по эффективности плацебо по результатам оценки по шкале PANSS (Kane et al., 2003). Эти дан­ные были подтверждены результатами двух других 12-недельных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в которых было зафиксировано превосходство рисперидона длительного действия по влиянию на психопатологическую симптоматику и эффекту терапии по сравнению с плацебо (Ciliberto et al., 2005; Lauriello et al., 2005). В двух исследованиях (Harrison and Goa, 2004; Chue et al., 2005) не выявле­но никаких различий в эффективности между рисперидоном для перорального приема и рисперидоном в микросферах; кроме того, по результатам одного 12-недельного рандомизированного контролируе­мого исследования рисперидон пролонгированно­го действия в инъекциях превосходил рисперидон для перорального приема по подшкале позитивных симптомов PANSS и меньшей выраженности побоч­ных эффектов (Bai et al., 2006).

В открытом исследовании III фазы CATIE не за­фиксировано никаких различий в эффективности между разными АВП, перфеназином, флуфеназином и рисперидоном в инъекционной форме дли­тельного действия (Stroup et al., 2009). Кроме того, после 13 недель терапии и 12-месячного последу­ющего наблюдения (было рандомизировано в две терапевтические группы 618 пациентов, завершили участие в исследовании 347 пациентов) не зафикси­ровано превосходства инъекционного рисперидона длительного действия (25-50 мг) над оланзапином для перорального приема (5-20 мг/сут) (Keks et al., 2007). В натуралистическом двухлетнем проспек­тивном исследовании (e-STAR) инъекционная форма рисперидона длительного действия превосходила пероральные АВП (рисперидон или оланзапин) по шкале Общего клинического впечатления (CGI-S) и количеству госпитализаций (Olivares et al., 2009). В двухлетнем исследовании длительной открытой терапии оценивался переход со стабильного лечения пероральными препаратами рисперидона, оланзапина или традиционными нейролептиками на лече­ние инъекционным рисперидоном длительного дей­ствия или пероральным препаратом кветиапина. При оценке по методу Kaplan-Meier время до рецидива было значительно более продолжительным у паци­ентов, получающих инъекционную форму риспери­дона длительного действия, по сравнению с больны­ми, принимающими кветиапин перорально (Gaebel et al., 2010). Тем не менее у пациентов с нестабиль­ным течением заболевания (что определялось как госпитализация в течение предшествующих двух лет или явный риск госпитализации), по-видимому, на­блюдается другая ситуация. Эту популяцию больных исследовали в обширном недавно опубликованном рандомизированном исследовании Клинического центра по делам ветеранов (Rosenheck et al., 2011). У пациентов с нестабильным течением заболевания применялась либо инъекционная форма рисперидона длительного действия (каждые 2 недели), либо пероральный антипсихотический препарат по вы­бору психиатра. По результатам анализа значимого снижения частоты рецидивов после рандомизации у пациентов, получающих инъекционную форму рисперидона длительного действия, по сравнению с больными, получавшими пероральные антипсихо­тические препараты, не наблюдалось. Тем не менее у больных, получавщих депонированную лекарст­венную форму, наблюдались реакции раздражения в месте инъекции и больше двигательных побочных эффектов (Rosenheck et al., 2011). В одном наблю­дательном исследовании «Когорта общего изучения шизофрении» (CGS) рисперидон длительного дей­ствия особенно часто назначался молодым пациен­там и больным с более частыми госпитализациями (независимо от тяжести заболевания). Тем не менее даже после коррекции данных с исключением влия­ния этих факторов рисперидон длительного дейст­вия характеризовался значимым снижением риска госпитализации по сравнению с другими вариантами терапии (отсутствие лечения, другие лекарственные формы-депо или пероральные лекарственные фор­мы АПП или АВП) (Grimaldi-Bensouda et al., 2011).

Были проведены три исследования инъекцион­ной лекарственной формы рисперидона длитель­ного действия в особых группах больных шизофре­нией: 1) пациенты с первым эпизодом; 2) пожилые пациенты; 3) пациенты с сопутствующим синдромом зависимости. В проспективном рандомизированном контроли­руемом исследовании у пациентов с первым эпизодом шизофрении инъекционная форма рисперидона дли­тельного действия характеризовалась хорошей пе­реносимостью и обеспечивала большую привержен­ность терапии по сравнению с пероральным приемом рисперидона (Weiden et al., 2009). В другом длитель­ном открытом исследовании у пациентов с первым эпизодом шизофрении ремиссия достигалась у 64 % больных, а у 97 % пациентов данный статус сохранял­ся до завершения исследования (Emsley et al., 2008). По материалам публикации, касающейся пациентов, которые участвовали в вышеупомянутом 12-недель­ном исследовании, инъекционная форма рисперидона длительного действия являлась безопасным и хо­рошо переносимым препаратом (Lindenmayer et al., 2007). Безопасность этого препарата также была продемонстрирована у пожилых пациентов (65 лет и старше) (Kissling et al., 2007). В субпопуляции боль­ных шизофренией с сопутствующим синдромом за­висимости пролонгированная лекарственная форма рисперидона в открытом рандомизированном 6-ме­сячном исследовании превосходила по эффектив­ности АПП зуклопентиксола-депо (Rubio et al., 2006). В 52-недельном двойном слепом рандомизирован­ном исследовании у больных шизофренией было за­фиксировано отсутствие превосходства комбинации галантамина с инъекционной формой рисперидона длительного действия над комбинацией плацебо с рисперидоном-депо при оценке различных когнитивных доменов (Lindenmayer and Khan, 2011).

---

¹ Препарат пока не зарегистрирован в России и поэто­му далее не упоминается в тексте рекомендаций.

Резюме

---

•  Имеется достаточный объем данных в поддер­жку использования инъекционной формы рисперидона длительного действия для лечения шизофрении (категория доказательств A, уровень рекоменда­ций 1).

•  Существует ряд данных в поддержку превос­ходства депонированной лекарственной формы по сравнению с пероральным препаратом (категория доказательств C, уровень рекомендаций 4).

•   Существует ряд данных в пользу применения инъекционной формы рисперидона длительного действия у пациентов с первым эпизодом шизофре­нии, пожилых больных с шизофренией и пациентов с шизофренией и сопутствующим синдромом зави­симости (категория доказательств B, уровень реко­мендаций 3).

•   В настоящее время отсутствуют сведения в поддержку комбинированной терапии галантамином и рисперидоном-депо для лечения когнитив­ной симптоматики шизофрении (категория доказа­тельств E).

Палиперидона пальмитат (палиперидон-депо)

---

Палиперидона пальмитат представляет собой ле­карственную форму-депо палиперидона. Этот препа­рат обладает низкой растворимостью в воде и после инъекции медленно высвобождается в системное кровеносное русло. Терапия палиперидона пальмитатом не требует дополнительного приема перораль­ной лекарственной формы в начале лечения (Hough et al., 2009). Этот препарат был зарегистрирован на основании его эффективности в четырех краткосроч­ных (от 9 до 13 недель) исследованиях, в которых он сравнивался с плацебо (20 % интралипид 200 мг/мл для инъекций) (Citrome, 2010). Согласно результатам одного двойного — слепого контролируемого иссле­дования, пациенты с шизофренией были рандомизи­рованы для получения инъекций плацебо, инъекций палиперидона пальмитата в дозе 50 мг или 100 мг в 1-й, 8-й и 36-й дни (Kramer et al., 2010). Обе дози­ровки активного препарата превосходили плацебо по снижению суммарного балла PANSS, оценок по шкале CGI и частоте «отмены терапии». Кроме того, палиперидона пальмитат характеризовался хорошей переносимостью и не вызывал увеличения количе­ства экстрапирамидных побочных симптомов (ЭПС), в то время как процент больных, принимавших кор­ректоры по поводу ЭПС, был выше в группе больных, получавших дозу 100 мг. Однако при применении палиперидона пальмитата наблюдалось значитель­но большее увеличение массы тела, чем при приме­нении плацебо (Kramer et al., 2010). В 9-недельной открытой фазе другого исследования пациентов пе­реводили со стабильной антипсихотической терапии на терапию палиперидона пальмитатом. Пациенты получали две внутримышечные инъекции препарата (50 мг) с интервалом в одну неделю с последующими ежемесячными инъекциями (25, 50 или 100 мг с гиб­ким подбором дозы). Далее в ходе двойной слепой фазы исследования достигшие стабилизации состо­яния пациенты были рандомизированы для терапии палиперидона пальмитатом (в стабильной дозе) или плацебо. Палиперидона пальмитат превосходил пла­цебо при запланированном промежуточном и ито­говом анализе по времени до развития рецидива (Hough et al., 2010).

В 13-недельном двойном слепом исследовании с участием 388 пациентов сравнивались три различ­ные дозировки палиперидона пальмитата (50, 100, 150 мг) с плацебо. В этом исследовании только па­липеридона пальмитат в дозе 100 мг обладал значи­мым эффектом в отношении снижения оценок PANSS (Gopal et al., 2010b). В другом 13-недельном иссле­довании со сравнимым дизайном (палиперидона пальмитат в дозах 25, 100 и 150 мг по сравнению с плацебо) превосходство в отношении редукции показателей PANSS зафиксировано для всех тера­певтических групп по сравнению с плацебо в популя­ции пациентов с обострением шизофрении (Pandina et al., 2010). Еще в одном 13-недельном исследова­нии сравнивался палиперидона пальмитат в дозах 25, 50 и 100 мг с плацебо, при этом зафиксировано значимое улучшение во всех терапевтических группах по сравнению с плацебо (Nasrallah et al., 2010). В от­крытой фазе двойного слепого исследования Hough et al., (2010) продолжительностью 1 год наблюдалась значимая редукция психопатологической симптома­тики, при этом наиболее частой применяемой дози­ровкой палиперидона пальмитата было 100 мг (Gopal et al., 2011). Тем не менее авторы не сравнивали ча­стоту рецидивов при использовании различных дози­ровок палиперидона пальмитата.

В сравнительных исследованиях (одно двойное слепое 12-недельное контролируемое исследование и одно открытое исследование) зафиксирована не меньшая эффективность палиперидона пальмитата по сравнению с инъекционной формой рисперидона длительного действия, при этом оба препарата характеризовались схожим профилем побочных эф­фектов (Li et al., 2011; Pandina et al., 2011). В 53-недельном двойном слепом исследовании III фазы у пациентов с острой симптоматикой подтверждена по крайней мере равная эффективность палиперидона пальмитата по сравнению с инъекционной лекарст­венной формой рисперидона длительного действия (Fleischhacker et al., 2011). По результатам анализа субпопуляции тяжелых больных шизофренией (со­гласно оценке по шкале CGI) палиперидона пальмитат превосходил плацебо уже к четвертому дню терапии (Alphs et al., 2011). По данным дополнитель­ного анализа результатов 13-недельного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования у принимавших перорально рисперидон пациентов с сохраняющейся симптоматикой применение пали­перидона пальмитата по сравнению с плацебо при­водило к улучшению общей оценки PANSS, оценкам CGI, а также по шкале личностного и социального функционирования (PSP) (Sliwa et al., 2011).

Резюме

---

•   Получен достаточный объем данных в поддер­жку использования инъекционной лекарственной формы палиперидона длительного действия для ле­чения шизофрении (категория доказательств A, уро­вень рекомендаций 1).

•   В настоящее время отсутствуют данные, позво­ляющие подтвердить превосходство лекарственной формы-депо по сравнению с палиперидоном для пе­рорального приема (категория доказательств A, уро­вень рекомендаций 1).

•   Палиперидон-депо, по-видимому, равен по эф­фективности рисперидону-депо (категория доказа­тельств A, уровень рекомендаций 1).

Дозировки депо-нейролептиков (см. табл. 5)

---

Таблица 5. Рекомендуемые дозировки антипсихотиков медленного высвобождения при долгосрочном лечении

Антипсихотический препарат	Интервал дозирования (недели)	Пациенты с первым эпизодом (мг)	Пациенты с множествен­ными эпизодами (мг)
Антипсихотические препараты второго поколения
Рисперидон — микросферы	2	25	25-50
Рисперидона пальмитат	4	25-75	25-150
Антипсихотические препараты первого поколения
Галоперидола деканоат	4	50-100	100-200
Зуклопентиксола деканоат	2-4	100-200	200-400
Флупентиксола деканоат	2-3	20-40	20-100
Флуфеназина деканоат	2-4	6,25-37,5	12,5-50

Согласно руководству PORT, рекомендуемая дозировка флуфеназина деканоата составляет от 6,25 мг раз в 2 недели до 25 мг рах в 2 недели, а дозировка галоперидола деканоата — от 50 до 200 мг раз в 4 недели (Dixon et al., 1995; Kane et al., 2002).

В одном из исследований отмечалась замена перорального рисперидона пролонгированного действия в эквивалентной дозе у госпитализированных пациентов. Согласно полученным результатам, переход рекомендуется выполнять следующим образом: пациенты, получавшие пероральный рисперидон в дозах менее или равных 3 мг в день, должны получать 25 мг рисперидона пролонгированного действия; пациенты, получавшие 3-5 мг рисперидона перорально, должны получать 37,5 мг; пациенты, получавшие более 5 мг рисперидона в день, должны получать 50 мг рисперидона пролонгированного действия в виде инъекции (Bai et al., 2007). В ходе двойного слепого рандомизированного клинического исследования продолжительностью 1 год проводилось сравнение рисперидона длительного действия в дозировках 25 и 50 мг у стабильных пациентов с шизофренией; отмечалось некоторое количественное (но не статистически зна­чимое) преимущество более высокой дозировки. В целом рисперидон в форме микросфер в дозиров­ках 25 и 50 мг является адекватным препаратом для долгосрочного лечения шизофрении и шизоаффек­тивного расстройства (Simpson et al., 2006).

Лечение палиперидона пальмитатом может на­чинаться после отмены перорального антипсихотика (дополнительное назначение пероральных препа­ратов не требуется) либо у пациентов, получавших депо-нейролептики (в том числе рисперидон про­лонгированного действия), в день запланированной следующей инъекции, а затем ежемесячно (Gopal et al., 2010a). Начальная доза палиперидона пальмитата составляет 150 мг в первый день, а затем 100 мг в восьмой день (± 2 дня). Обе инъекции выполняются в одну и ту же мышцу с целью быстрого достижения адекватной концентрации препарата. После второй инъекции палиперидона пальмитат следует вводить один раз в месяц (± 7 дней) в дозах от 25 до 150 мг (Gopal et al., 2010a).

Сводные рекомендации по длительному лечению

---

У больных шизофренией, перенесших один или несколько эпизодов, прием антипсихотиков в фазе ремиссии существенно снижает риск обострения и потому настоятельно рекомендован. Выбор препа­рата для длительного лечения должен быть сделан пациентом и врачом совместно с учетом адекватной информации о пользе препарата и его побочных эф­фектах (Lehman et al., 2004; Leucht et al., 2011b; NICE, 2010); при этом особое внимание следует уделять ПД и метаболическим нарушениям. При возможности в процессе принятия решения должны участвовать члены семьи или опекуны, а в некоторых случаях, если необходимо, адвокат. Для длительного поддер­живающего лечения следует выбрать антипсихотик, позволяющий достичь ремиссии и обладающий наи­более благоприятным профилем побочных эффектов. Выбор целевой дозы антипсихотика в стабильную фазу заболевания затрудняется тем, что не сущест­вует надежной стратегии определения минималь­ной дозы, которая предотвратит обострение. Нет доказательств того, что высокие дозы (более 600 мг хлорпромазина или эквивалентные дозы других АПП) более эффективны в предотвращении обострения, чем стандартные дозы (Bollini et al., 1994). Однако пациентам, перенесшим первый эпизод шизофре­нии, для поддержания ремиссии могут потребовать­ся меньшие дозы, чем пациентам с множественными эпизодами. Следует выбирать наименьшую дозу, при которой не развиваются побочные эффекты, а риск обострения существенно снижается и подавляются имеющиеся симптомы. При необходимости коррек­ции терапии вследствие развития побочных явлений желательно избегать слишком быстрого и резкого снижения доз. В целях снижения риска ПД у пациен­тов, получавших АПП, их можно перевести на АВП, учитывая при этом риск развития сердечно-сосу­дистых и метаболических побочных эффектов. Для длительной терапии следует выбирать препарат, характеризующийся наилучшим соотношением эффективности и профиля побочных эффектов, а также обладающий наилучшей индивидуальной переноси­мостью, поскольку это способствует приверженно­сти пациента лечению. Рядом преимуществ облада­ют антипсихотики с низкой частотой ЭПС и метаболических побочных эффектов, однако в настоящее время нет достаточных доказательств, чтобы реко­мендовать какой-то конкретный препарат. Стратегии замены препаратов и ведение лекарственной рези­стентности описано в части 1 данного руководства.

Поскольку известно, что постоянный прием ан­типсихотиков дает лучшие результаты, чем прерыви­стый, предпочтительной стратегией лечения являет­ся продолжительное применение пероральных или внутримышечных препаратов.

Во всех случаях следует наблюдать за продро­мальными признаками обострения и корректировать дозы соответствующим образом. В стабильной ре­миссии, если есть разумные причины причины отказа от приема лекарственных препаратов (к примеру, не­достаточная приверженность), можно рассмотреть стратегию прерывистого лечения антипсихотиками под контролем продромальных признаков, особенно у пациентов с благоприятным прогнозом, перенес­ших первый эпизод шизофрении. При этом очень важно, чтобы пациент самостоятельно мог распоз­нать ранние настораживающие признаки и принять соответствующие меры.

Депонированные препараты являются средством выбора, особенно если пациент предпочитает та­кой вид терапии, поскольку это позволяет улучшить приверженность. При наличии побочных эффектов, а также после обсуждения с пациентом можно ре­комендовать введение низких доз депо-препаратов с добавлением пероральных нейролептиков при по­явлении ранних продромальных признаков обостре­ния. Для достижения оптимальной эффективности в предотвращении обострения пролонги должны назначаться в стандартных дозировках и со стандар­тными интервалами введения. До начала введения антипсихотика длительного действия можно также назначить пациенту несколько пробных доз перо­ральной формы препарата, чтобы избежать неожи­данных тяжелых побочных эффектов.

Качество жизни

---

Наряду с воздействием на психопатологическую симптоматику и мероприятиями по сохранению со­циальных функций одной из важнейших задач в дол­госрочном лечении шизофрении является улучшение субъективного благополучия пациента и качества жизни.

Для оценки аспектов качества жизни существует ряд инструментов, в том числе Шкала качества жизни (QLS), Профиль влияния заболевания (SIP), опросник Исследования медицинских результатов из 36 пун­ктов (SF-36). Некоторые опросники были разработаны специально для пациентов, получающих антипсихотики (например, Шкала субъективного благополучия пациента при лечении нейролептиками — SWN). Ка­чество жизни редко является первичным критерием оценки эффективности в клинических исследованиях, поэтому обычно бывает трудно установить различия между препаратами по этому параметру.

В предыдущей версии данного руководства было сказано, что благодаря амисульприду (Carriere et al., 2000; Colonna et al., 2000; Saleem et al., 2002), клозапину (Essock et al., 1996; Rosenheck et al., 1997; Rosenheck et al., 1998; Rosenheck et al., 1999), оланзапину (Hamilton et al., 1998; Revicki et al., 1999; Ha­milton et al., 2000), кветиапину (Awad and Voruganti, 2004), рисперидону (Mahmoud et al., 1999; Voruganti et al., 2000) и зотепину (Voruganti et al., 2000) наме­тилась тенденция к преимуществу АВП по сравнению с АПП. Тем не менее даже в 2006 г имелись неодно­родные результаты исследований, не позволявшие сделать однозначные выводы (Falkai et al., 2006). Кро­ме того, результаты исследований CATIE и CUtLASS поставили под сомнение превосходство АВП перед АПП по показателям улучшения качества жизни. Ситуация еще более затрудняется, если учитывать, что побочные эффекты, особенно моторные и метаболи­ческие, обладают значительным влиянием на качест­во жизни пациента. Согласно трем публикациям по итогам анализа CATIE не наблюдалось различий меж­ду АВП и АПП перфеназином по таким показателям, как трудоустройство и психологическая реабилита­ция (Resnick et al., 2008), качество жизни (Swartz et al., 2007) и число лет качественной жизни (Rosenheck et al., 2006), однако эти параметры не были первич­ными при оценке результатов исследования. Эти дан­ные были подтверждены исследованием CUtLASS, согласно которому не наблюдалось значительных различий в улучшении качества жизни между АВП и АПП (преимущественно сульпиридом) (Jones et al., 2006). Однако ограничения данных исследований хо­рошо известны и должны учитываться при обсужде­нии их результатов (Moller, 2008; Naber and Lambert, 2009). В ходе небольшого двухлетнего исследования по сравнению галоперидола и рисперидона, а также в годовом исследовании по сравнению оланзапина и галоперидола не было выявлено различий между АПП и АВП по показателям улучшения качества жиз­ни (Marder et al., 2003; Rosenheck et al., 2003). Одна­ко, согласно результатам, полученным Marder et al. (2003), пациенты субъективно чувствовали себя лучше в группе рисперидона. Это согласуется с данными других исследований, в которых отмечалось улучше­ние субъективного самочувствия на фоне лечения АВП (Wehmeier et al., 2008; Naber and Lambert, 2009).

В исследовании EUFEST не отмечалось разли­чий между галоперидолом и АВП по Манчестерской краткой шкале качества жизни (Kahn et al., 2008). В других исследованиях, проведенных у пациентов с первым эпизодом шизофрении, не было выявлено различий по показателю качества жизни при приеме галоперидола и рисперидона (Gaebel et al., 2007) или галоперидола и оланзапина (Strakowski et al., 2005). В исследовании по сравнению трех АВП (оланзапи­на, кветиапина и рисперидона) в течение 52 недель не отмечалось превосходства какого-либо из данных препаратов по показателю качества жизни (McEvoy et al., 2007). При анализе результатов различных ис­следований, касающихся качества жизни, необходи­мо принимать во внимание, что самоопросники по качеству жизни могут быть недостаточно чувстви­тельным для дифференцировки различных терапев­тических подходов (Moller, 2008).

Резюме

---

31.05.2022

Статьи

Видео-лекция подготовлена при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

Перевод: Филиппов Д.С. Редакция и озвучка: Касьянов Е.Д.

Проект диагностического руководства МКБ-11 по шизофрении (обновите страницу, если не появляется):

Скачать (PDF, 614KB)

Презентация из видео (обновите страницу, если не появляется):

Скачать (PDF, 340KB)

Что такое шизофрения

Шизофрения — это психическое заболевание, при котором изменяются мышление и поведение, появляются галлюцинации и бред, а также апатия, безвольность, обедняются эмоции.

Некоторые психические особенности, свойственные здоровому человеку, пациент с шизофренией утрачивает частично или полностью. Например, он может осознавать, что нужно выполнить какое-то действие, но не может совершить необходимое для этого усилие. Такое состояние называют абулией — патологической утратой воли.

Абулию и другие симптомы шизофрении, связанные с потерей привычных способностей, называют негативными.

Человек, страдающий шизофренией, может целыми днями лежать в постели. Это следствие абулии — болезненного безволия

Постепенно абулия приводит к тому, что человек перестаёт следить за личной гигиеной (например, не чистит зубы) и порядком в доме

Другие особенности шизофрении, несвойственные здоровому человеку, пациент, напротив, приобретает. Их называют продуктивными, или позитивными, симптомами. «Продуктивный», «позитивный» в этом контексте означает «приобретённый», а не «хороший». К продуктивным симптомам шизофрении относят, например, галлюцинации.

Человек, который страдает шизофренией, может слышать голоса, приказывающие что-то сделать

Помимо негативных и продуктивных симптомов, болезнь приносит с собой когнитивные нарушения: пациенту становится трудно запоминать и анализировать информацию, концентрироваться на задаче.

В результате человек не может поддерживать привычную жизнь: становится замкнутым и апатичным или, напротив, навязчивым, агрессивным, теряет отношения с близкими и работу. Нередко у людей, страдающих шизофренией, появляются суицидальные мысли и намерения.

Чтобы не допустить негативного развития событий при шизофрении, важно как можно скорее обратиться за медицинской помощью.

Историческая справка

Впервые о шизофрении как отдельном заболевании заговорил русский психиатр Виктор Хрисанфович Кандинский. Правда, термин «шизофрения» тогда ещё не использовался, поэтому в своей работе «О псевдогаллюцинациях» (1890 год) Кандинский называет описываемое состояние идеофренией.

В. Х. Кандинский сам страдал шизофренией. В изучении болезни он опирался в том числе на самонаблюдение, например подробно описал псевдогаллюцинации.

Позже, в 1893 году, шизофрению как самостоятельную патологию выделил немецкий психиатр Эмиль Крепелин. Он тоже называл болезнь иначе — деменция прекокс (от лат. dementia praecox — «раннее слабоумие»).

Эмиль Крепелин создал классификацию психических заболеваний, а также разработал доступный метод психодиагностики, получивший название «счёт по Крепелину»

А привычное название болезни «шизофрения» (от греч. schizo — «расщепляю, раскалываю» и phren — «душа, разум») впервые использовал в своих работах швейцарский психиатр Эйген Блейлер в 1908 году.

Эйген Блейлер ввёл в научный обиход ныне привычные термины «шизофрения» и «аутизм». Фото: статья «Шизофрения» («Википедия»)

Паулина Анна Блейлер (на фото) — родная сестра Эйгена Блейлера — страдала шизофренией. Её болезнь повлияла на решение брата стать психиатром

Он описал болезнь и выделил её диагностические критерии — так называемые «четыре А»:

1. Аффект: неадекватное проявление и восприятие эмоций, снижение их интенсивности, подавленность.
2. Аутизм: замкнутость, отрыв от реальности.
3. Ассоциации: нарушение ассоциативного мышления.
4. Амбивалентность: сосуществование противоположных чувств (например, любви и ненависти), идей или решений.

Сейчас представления о шизофрении скорректированы, однако эти врачи заложили базу для понимания природы патологии.

Распространённость болезни

По данным клинических рекомендаций по лечению шизофрении у взрослых, которые подготовило Российское общество психиатров в 2021 году, в среднем на 100 тысяч человек приходится примерно 15 случаев шизофрении.

При этом в России, по сведениям за 2016 год, число впервые диагностированных случаев шизофрении составило 7,83 на 100 тысяч человек, а общая заболеваемость — более 321 случая на 100 тысяч человек, или 0,32% (данные за 2018 год).

Чем опасна шизофрения

Шизофрения приводит к существенному снижению качества жизни как самого пациента, страдающего от этой болезни, так и его близких.

Из-за развития негативных симптомов, как правило, сильно меняется личность. Например, прежде открытый и душевный человек становится холодным, эмоционально отстранённым, замыкается в себе. Его круг общения сужается, пропадает интерес к привычным любимым занятиям, учёбе или работе. Постепенно пациент с шизофренией может полностью утратить способность работать и обслуживать себя в быту.

Негативные симптомы шизофрении очень стойкие, могут сохраняться даже в период ремиссии и прогрессировать по мере развития болезни. Зачастую это приводит к инвалидности.

В 2016 году шизофрения стала причиной инвалидности в 240 случаях на 100 тысяч человек, причём в 89,4% случаев люди получили инвалидность I и II группы.

Продуктивные симптомы болезни могут привести к тому, что пациент с шизофренией причинит вред самому себе или окружающим. Например, слуховые галлюцинации (голоса в голове) и навязчивые идеи могут подтолкнуть такого человека к потенциально опасному поведению. Также при шизофрении люди могут отказываться от еды, что представляет угрозу их жизни.

Кроме того, в период обострения болезни и в фазе восстановления после острого эпизода пациентов, страдающих шизофренией, могут посещать суицидальные мысли и намерения: в среднем от 4 до 13% таких людей совершают суицид. Самоубийство — одна из ведущих причин преждевременной смерти людей с шизофренией.

Причиной смерти В. Х. Кандинского, одного из первых исследователей шизофрении, также стало самоубийство, совершённое в период после обострения болезни

При шизофрении нередко развиваются и сопутствующие соматические (телесные) заболевания. Например, риск развития сахарного диабета 2-го типа у пациентов с шизофренией составляет 11–23%, а у людей без шизофрении — 8,5%. Риск сердечно-сосудистых заболеваний при шизофрении также возрастает.

По описанным причинам продолжительность жизни людей, страдающих шизофренией, зачастую на 10–20 лет меньше, чем у людей без такого диагноза.

Почему и как развивается шизофрения

Несмотря на более чем вековую историю изучения шизофрении, её точные причины и механизм развития по-прежнему неизвестны.

Чтобы объяснить природу болезни, создано немало различных теорий. Они сходятся в одном: возникновение шизофрении связано с наследственностью. По результатам генеалогических и близнецовых исследований можно с уверенностью говорить о генетической природе шизофрении.

Учёными были определены следующие наследственные риски шизофрении:

• 41–65% — вероятность развития шизофрении у монозиготного близнеца человека, больного шизофренией;
• 27–46% — вероятность развития шизофрении у ребёнка, оба родителя которого больны шизофренией;
• 17% — вероятность развития шизофрении у гетерозиготного близнеца человека, больного шизофренией;
• 7–13% — вероятность развития шизофрении у ребёнка, один из родителей которого болен шизофренией;
• 9% — вероятность развития шизофрении у родных братьев или сестёр человека, больного шизофренией;
• 6% — вероятность развития шизофрении у одного из родителей ребёнка, больного шизофренией;
• 5% — вероятность развития шизофрении у внука человека с шизофренией;
• 4% — вероятность развития шизофрении у племянников человека, больного шизофренией;
• 3–8% — вероятность развития шизофрении у сводных братьев или сестёр человека, больного шизофренией;
• 2% — вероятность развития шизофрении у двоюродных братьев или сестёр, дядей или тёть человека, больного шизофренией.

Монозиготные близнецы генетически идентичны. Именно поэтому близнецовые исследования очень важны при изучении наследственных болезней

В то же время, по всей видимости, генетические мутации, вызывающие болезнь, сперва накапливаются у нескольких поколений семьи, прежде чем достичь критической величины, которая приводит к развитию шизофрении.

В американской семье Гэлвин 6 из 12 детей заболели шизофренией. Их история описана в книге Р. Колкера «Что-то не так с Гэлвинами».

Помимо наследственных, примерно в половине случаев к развитию патологии приводят случайные мутации, которых нет в геноме родителей человека, заболевшего шизофренией.

Шизофрению как генетическую патологию рассматривает дофаминовая (катехоламиновая) теория развития болезни. Она была сформулирована в связи с изучением антипсихотического действия, которое оказывают нейролептики .

В ходе исследований учёные обнаружили, что у людей, страдающих шизофренией, разные области мозга по-разному реагируют на дофамин. Так, в мезолимбической системе головного мозга чувствительность к дофамину превышает нормальную. Из-за этого у пациента развивается шизофренический психоз, например галлюцинации. А в мезокортикальной системе головного мозга чувствительность к дофамину, наоборот, снижена, что приводит к развитию негативных симптомов шизофрении (подавленность, апатия и другие). Такие изменения в реакции на дофамин, по-видимому, обусловлены генетическими мутациями.

У пациентов с шизофренией нарушается не только дофаминовая регуляция, но и реакция мозга на другие нейромедиаторы , или, как их иначе называют, нейротрансмиттеры: глутаминовую кислоту (глутамат), гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), серотонин, ацетилхолин. Поэтому в современной психиатрии дофаминовая теория выступает частью более широкой нейротрансмиттерной теории развития шизофрении.

Ещё одна теория развития шизофрении, которая рассматривается учёными, — аутоиммунная. Так, в крови пациентов с шизофренией повышена концентрация провоспалительных цитокинов — белков иммунной системы, которые вырабатываются при воспалении в организме. Это указывает на аутоиммунный воспалительный процесс в мозге таких людей. И действительно, у людей с шизофренией было выявлено повреждение некоторых структур мозга.

Кроме того, немаловажную роль в развитии шизофрении играет негативное влияние окружающей среды.

Нервно-психическая восприимчивость

Многофакторную модель развития болезни называют стресс-диатезной.

«Диатез» в медицине — это наследственная предрасположенность к какому-либо заболеванию.

Стресс-диатезная модель предполагает, что шизофрения развивается у генетически предрасположенных к ней людей (у людей с шизофреническим диатезом) под действием конкретного пускового события или переживания, которое выступает серьёзным стрессом для организма.

Внешние стрессогенные факторы

Учёные исследовали ряд факторов, которые потенциально могут быть связаны с развитием шизофрении.

Это, например, социальные (бедность, потеря работы или значимых отношений),
экологические стрессогенные факторы, а также употребление алкоголя и психоактивных веществ.

Тем не менее установить прямую причинно-следственную связь какого-то конкретного фактора с болезнью не удалось.

Факторы риска: что может спровоцировать развитие шизофрении

Некоторые факторы, хотя и не служат прямой причиной развития шизофрении, могут повышать риск её развития.

Факторы риска шизофрении:

• осложнения в период внутриутробного развития плода и во время родов: недостаточное питание матери в I и начале II триместра беременности; перенесённые матерью во время беременности инфекции (грипп, краснуха, токсоплазмоз, герпес); преждевременные роды; гипоксия плода;
• психологическая травма в раннем детском возрасте;
• проживание в городе;
• эмиграция;
• употребление каннабиноидов (марихуана).

Манифестация: как проявляется шизофрения

Манифестацией называют проявление выраженных симптомов болезни. Примерно в половине случаев патология манифестирует у людей в возрасте до 30 лет.

Пик заболеваемости шизофренией приходится на период 18–25 лет.

Ещё примерно у трети пациентов болезнь впервые проявилась, когда им было 31–45 лет. Оставшиеся 20% случаев шизофрении приходятся на детей, а также зрелых и пожилых людей.

Кроме того, возраст манифестации зависит от формы шизофрении. Например, гебефреническая (гебефренная) форма болезни обычно дебютирует в подростковом или юношеском возрасте.

Важно понимать, что манифестация шизофрении — неслучайное событие. Началу болезни всегда предшествует многолетний патологический процесс в головном мозге. Это подтверждается данными исследований, которые выявили уменьшение объёма мозга у людей, недавно заболевших шизофренией.

Классификация шизофрении

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) шизофрению классифицируют по клиническим формам, то есть набору симптомов, отличающих одну разновидность заболевания от другой.

По формам болезни:

• параноидная;
• гебефреническая (гебефренная);
• кататоническая;
• недифференцированная;
• простая;
• резидуальная.

Другая классификация шизофрении в МКБ-10 различает типы течения заболевания.

По типам течения болезни:

• первый психотический эпизод;
• эпизодическое течение;
• эпизодическое течение с нарастающим дефектом;
• непрерывное течение;
• малопрогредиентное течение (вялотекущая шизофрения).

Подтипы шизофрении

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра выделяет следующие подтипы шизофрении.

Коды по МКБ-10:

• F20.0 — параноидная шизофрения;
• F20.1 — гебефренная шизофрения;
• F20.2 — кататоническая шизофрения;
• F20.3 — недифференцированная шизофрения;
• F20.4 — постшизофреническая депрессия;
• F20.5 — резидуальная шизофрения;
• F20.6 — простая шизофрения;
• F20.8 — другие формы шизофрении;
• F20.9 — шизофрения неуточнённая.

Особые формы шизофрении

Специфика шизофрении состоит в том, что конкретные случаи заболевания могут сильно отличаться друг от друга по степени тяжести и выраженности симптомов. Поэтому не всегда болезнь можно чётко классифицировать по форме.

Одна из редких нетипичных форм болезни — фебрильная шизофрения. Это опасное для жизни состояние, при котором, помимо кататонических симптомов вроде ступора, также развивается лихорадка и отёк головного мозга.

Шизофрения: симптомы

Симптомы шизофрении многообразны, а их количество и выраженность зависят от стадии и формы болезни.

Стадии и формы шизофрении

Как правило, болезнь начинается с продромальной стадии, которая может продолжаться довольно долго — от нескольких недель до нескольких лет. В этот период болезнь проявляется неспецифическими симптомами, напоминающими признаки других психических расстройств, например депрессии.

Продромальные симптомы шизофрении:

• утрата интереса к работе, общественной деятельности;
• изменения в отношении к своей внешности (человек перестаёт следить за личной гигиеной, становится равнодушен к внешнему виду, опрятности одежды);
• когнитивные нарушения (например, трудности с концентрацией внимания);
• изменения моторики;
• тревога.

Следующая стадия болезни — активная. Она длится на протяжении 5 лет после манифестации шизофрении. Именно в этот период наиболее ярко проявляются специфические симптомы болезни. Какие именно признаки шизофрении проявятся на активной стадии, зависит от формы заболевания (параноидная, гебефреническая, кататоническая, недифференцированная, простая). Кроме того, переход болезни из активной формы в хроническую рассматривают как отдельную, резидуальную, форму шизофрении.

Симптомы параноидной шизофрении:

• галлюцинации. Человек может слышать голоса, которые угрожают ему или приказывают что-то сделать. Бывают и слуховые галлюцинации, когда пациент слышит не слова, а звуки. Также могут появляться обонятельные, вкусовые, осязательные галлюцинации (например, сексуальные или другие телесные ощущения);
• бред. Пациент, например, может жаловаться на то, что его преследуют, или верить в свою исключительность, величие;
• изменения эмоциональной сферы: «сглаженные» или неадекватные ситуации эмоции.

Симптомы гебефренической (гебефренной) шизофрении:

• изменения эмоциональной сферы: «сглаженные» или неадекватные ситуации эмоции;
• изменения поведения, например дурашливость;
• расстройства мышления, например разорванная речь.

Симптомы кататонической шизофрении:

• ступор: человек почти не двигается и не реагирует на раздражители, даже на боль;
• мутизм: пациент перестаёт разговаривать и отвечать на вопросы, несмотря на то что способность говорить не утрачена;
• нервное возбуждение;
• негативизм: человек с такой формой болезни сопротивляется просьбам, отказывается выполнять требуемые действия;
• ригидность: пациент утрачивает способность меняться и адаптироваться к ситуации;
• восковая гибкость: человек напоминает восковую фигуру — может долго сохранять ту позу, которую ему придали другие люди, например продолжает держать поднятыми руки;
• подчиняемость: пациент автоматически выполняет данные ему инструкции.

При недифференцированной шизофрении симптомов либо слишком мало, чтобы отнести их к какой-то из охарактеризованных выше форм болезни, либо, наоборот, так много, что они подпадают под описание разных форм шизофрении.

Простая шизофрения: признаки

• отчётливое изменение личности с началом болезни: утрата увлечений и интересов, бездеятельность, бесцельное или аутичное поведение (углубление в себя и избегание социальных контактов);
• постепенное появление и усиление негативных симптомов: апатии, обеднения речи, снижения активности, сглаживания эмоций, пассивности и безынициативности, утраты активной мимики и жестикулирования при разговоре;
• выраженное снижение продуктивности в учёбе или работе.

При простой форме шизофрении в течение года постепенно усиливаются симптомы всех трёх описанных групп.

Резидуальная (остаточная) форма шизофрении представляет собой переход болезни от активной стадии к хронической. При этом яркие психотические симптомы вроде галлюцинаций сменяются стойкими негативными симптомами.

Негативные симптомы резидуальной шизофрении:

• заторможенность,
• снижение активности,
• сглаженность эмоций,
• пассивность и безынициативность,
• бедность речи,
• утрата навыков самообслуживания,
• выпадение из социума.

Категории симптомов при шизофрении

Все симптомы шизофрении принято объединять в четыре основные группы.

Категории симптомов шизофрении:

1. Негативные симптомы. В эту категорию включают признаки болезни, связанные с утратой качеств, свойственных здоровому человеку. Часто такие симптомы обозначают словами с греческой приставкой а-, обозначающей отсутствие чего-либо. Например, абулия — утрата воли, апатия — утрата интереса к жизни, безразличие.
2. Продуктивные (позитивные) симптомы. К этой категории относят симптомы, которые несвойственны здоровому человеку, например бред, галлюцинации.
3. Когнитивные симптомы. В эту категорию включают нарушения когнитивных функций — связанных с познанием мира, восприятием и обработкой информации. Например, человеку с шизофренией может стать трудно концентрироваться и запоминать новое.
4. Поведенческие симптомы. К этой категории относят, например, несоблюдение пациентом личной гигиены, нарушение социальных норм, попытки суицида.

Фазы шизофрении

Течение шизофрении может быть непрерывным. В таком случае фазы болезни не выделяют. Однако чаще фаза обострения сменяется фазой ремиссии.

Обострение, или приступ, шизофрении сопровождается манифестацией или усилением продуктивных симптомов болезни: бреда, галлюцинаций, нарушений мышления. Очень часто при обострении заболевания появляется страх, тревога, возбуждение или, напротив, заторможенность. Кроме того, могут появляться суицидальные мысли, нередко человек предпринимает попытку самоубийства.

В фазу ремиссии происходит ослабление психопатологических симптомов.

Разновидности ремиссии при шизофрении:

• полная;
• неполная;
• спонтанная (происходит самостоятельно, независимо от фармакологической терапии);
• фармакозависимая (продолжается только до тех пор, пока проводится активное лечение).

Полная ремиссия отличается от неполной степенью изменения личности человека после перенесённого приступа. В первом случае личностные изменения неглубокие, человек начинает осознавать, что был болен, но теперь поправился. Во втором — изменения личности существенные, но не проявляются ярко и не влияют на поступки человека, позволяя ему сохранять социально приемлемое поведение: это личная проблема пациента, не представляющая опасности для окружающих.

В целом о ремиссии говорят, когда за 6 месяцев психотические симптомы у пациента не проявились ни разу или проявились в лёгкой степени.

Психотические симптомы, которые полностью отсутствуют или слабо выражены в период ремиссии:

• бред;
• необычное содержание мыслей;
• галлюцинации;
• концептуальная (понятийная) дезорганизация — нарушение последовательного потока мыслей;
• манерность и позирование;
• притуплённый аффект — выражение эмоций значительно слабее, чем должно быть в норме;
• пассивно-апатическая социальная отгороженность — проявление меньшего, чем обычно, интереса к общению с людьми;
• нарушение спонтанности и плавности речи.

Шизофрения у детей

Ни международный классификатор (МКБ-10), ни руководства отдельных стран (DSM-5 ) не рассматривают шизофрению у детей и подростков отдельно от шизофрении у взрослых.

Симптомы и фазы болезни у детей и у взрослых одинаковы, поэтому в России шизофрению у детей обозначают кодом F20.8xx3, что соответствует общему разделу F20.8 в МКБ-10 («Другие формы шизофрении»).

Также как шизофрению рассматривают случаи психического расстройства, которые развиваются в раннем детстве и сопровождаются выраженным олигофреноподобным дефектом, то есть серьёзной задержкой психического развития.

Кроме того, одна из «взрослых» форм шизофрении — гебефреническая, или гебефренная, — обычно впервые проявляется в подростковом возрасте.

Диагностика шизофрении

Диагностика и лечение шизофрении проводится врачом-психиатром.

Когда следует обратиться к врачу

Очень важно обратиться к врачу как можно раньше — при появлении первых тревожных изменений в поведении.

В европейских странах ранний подход к лечению шизофрении строится на том, чтобы выявить болезнь ещё на продромальной стадии и начать лечение до первого психотического эпизода. Это позволит предотвратить последующие обострения болезни и улучшить качество жизни человека.

Однако превентивный подход работает далеко не всегда: чаще диагноз выставляется уже после того, как проявились социально опасные симптомы болезни или случился первый психотический эпизод.

Как подготовиться к посещению психиатра

Специальная подготовка к посещению психиатра не нужна. Однако самому человеку и его близким полезно предварительно восстановить в памяти обстоятельства, связанные с проявлением необычных симптомов. Это важно для того, чтобы врач смог собрать подробный анамнез.

Как определить по поведению, что человек болен шизофренией

Проявления шизофрении многообразны, зависят от разновидности и фазы болезни и могут напоминать симптомы других психических и соматических патологий. Поэтому определить по поведению, что человек болен шизофренией, вряд ли получится.

Диагностировать шизофрению может только врач-психиатр после тщательного обследования и на основании результатов проведённой ранее дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальной диагностикой называют лабораторные и инструментальные исследования, которые проводят при подозрении на шизофрению, чтобы исключить соматические (телесные) причины необычного поведения пациента.

Поведение, напоминающее шизофрению, могут вызвать повреждения мозга, эндокринные заболевания, эпилепсия или психоактивные вещества и алкоголь.

Врач может порекомендовать сдать общий и биохимический анализ крови, тест для оценки липидного обмена, пройти исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и общий анализ мочи. Это позволит подтвердить или исключить соматические патологии, которые могут проявляться похожими на шизофрению симптомами или повлиять на эффективность лечения в дальнейшем.

3.9.1. Вен. кровь (+230 ₽) 80 1 день

Вен. кровь (+230 ₽) 1 день

80 бонусов на счёт

28.558. Вен. кровь (+230 ₽) 758 1 день

Вен. кровь (+230 ₽) 1 день

758 бонусов на счёт

27.3. Вен. кровь (+230 ₽) 167 1 день

Вен. кровь (+230 ₽) 1 день

167 бонусов на счёт

2.5. Вен. кровь (+230 ₽) 63 1 день

Вен. кровь (+230 ₽) 1 день

63 бонуса на счёт

9.1. 42 1 день

1 день

42 бонуса на счёт

Также психоз может развиваться на фоне передозировки или отмены психоактивных веществ и алкоголя, дефицита тиамина (витамина B1). Чтобы исключить подобные причины изменения поведения, назначают лабораторные исследования.

1.91.1 390 Кач. 6 дней

Кач. 6 дней

390 бонусов на счёт

50.2.2144. Вен. кровь (+230 ₽) 340 Колич. 5 дней

Вен. кровь (+230 ₽) Колич. 5 дней

340 бонусов на счёт

4.18. Вен. кровь (+230 ₽) 252 Колич. 7 дней

Вен. кровь (+230 ₽) Колич. 7 дней

252 бонуса на счёт

Кроме того, могут посоветовать пройти следующие инструментальные исследования:

• электрокардиограмму,
• холтеровское мониторирование сердечного ритма,
• электроэнцефалограмму,
• эхоэнцефалограмму,
• магнитно-резонансную томографию головного мозга.

Диагностическая беседа

Шизофрению нельзя определить по данным лабораторных или инструментальных исследований: специфических изменений значимых показателей при этой болезни не происходит. Главный диагностический инструмент при выявлении шизофрении — беседа. Врач-психиатр собирает анамнез, причём общается не только с человеком, у которого подозревают шизофрению, но и с его родственниками. Полученные сведения нельзя считать вполне достоверными из-за их субъективности, но они помогают врачу полнее оценить состояние человека.

Важно понимать, что постановка диагноза «шизофрения» не происходит произвольно: в соответствии с МКБ-10 разработаны чёткие критерии для выявления каждой из форм шизофрении.

Критерии для диагностики параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении

На протяжении месяца или дольше отмечается как минимум один признак первой группы или два признака второй группы:

Первая группа признаков:

• «эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей — человеку кажется, что мысли в его голове повторяются эхом или что кто-то посторонний вкладывает ему в голову мысли и управляет ими;
• бред воздействия — человеку кажется, что его действия, движения его тела управляются кем-то извне и происходят по чужой воле;
• слуховые галлюцинации — чаще всего представляют собой голоса в голове, которые комментируют действия человека или обсуждают его;
• стойкие бредовые идеи — человек считает, что он влиятельная фигура, может отождествлять себя с уже умершими знаменитостями вроде Наполеона или приписывать себе необыкновенные способности, например умение общаться с инопланетным разумом.

Вторая группа признаков:

• хронические ежедневные галлюцинации в сочетании с бредом;
• изменения речи: неологизмы, разорванная или бессмысленная речь;
• кататоническое поведение: возбуждение, застывание, восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;
• негативные симптомы: апатия, бедность речи, сглаженность эмоций (не вызванные депрессией или приёмом нейролептиков).

Мартобрь — несуществующий месяц года, упомянутый героем повести «Записки сумасшедшего» Н. В. Гоголя. Это яркий пример шизофренического неологизма.

Дополнительно для параноидной шизофрении должны быть ярко выраженными бред и галлюцинации, для гебефренической — изменения эмоциональной сферы и разорванность речи, для кататонической — ступор, мутизм, возбуждение, застывание, негативизм, ригидность, восковая гибкость, автоматическая подчиняемость.

При недифференцированной шизофрении должны наблюдаться общие диагностические признаки шизофрении. Однако дополнительных симптомов либо слишком мало, либо слишком много, что не позволяет отнести состояние к какой-то конкретной форме.

О постшизофренической депрессии говорят, если в течение последних 12 месяцев у пациента наблюдались общие для всех форм шизофрении симптомы, однако на момент диагностики они больше не проявляются. Тем не менее у человека длительное время сохраняются симптомы депрессии.

При резидуальной шизофрении на момент диагностики также больше не проявляются общие симптомы шизофрении, однако в течение предшествующего года отмечались как минимум четыре негативных симптома из списка.

Негативные симптомы резидуальной шизофрении:

• психомоторная заторможенность, снижение активности;
• выраженная сглаженность эмоций;
• пассивность и безынициативность;
• оскудение речи;
• бедная мимика, жестикуляция, однообразные интонации голоса;
• невовлечённость в социальное взаимодействие, равнодушие к уходу за собой.

При простой шизофрении описанные выше три основных признака болезни (изменение личности человека, негативные симптомы, снижение продуктивности в социуме) медленно прогрессируют в течение как минимум года.

Диагностические тесты и шкалы

Для постановки диагноза шизофрении какие-либо тесты не используются: врач делает вывод о заболевании на основании анамнеза и проведения диагностической беседы.

Однако для оценки степени выраженности отдельных симптомов и личностных изменений при шизофрении психиатр может пользоваться специально разработанными шкалами.

Некоторые диагностические шкалы, которые используют психиатры:

• шкала оценки позитивных и негативных симптомов (PANSS — Positive and Negative Syndrome Scale);
• шкала депрессии Калгари у больных шизофренией (Calgary depression schizophrenia scale);
• шкала краткой оценки негативных симптомов (BNSS — Brief Negative Symptom Scale).

Лечение шизофрении

Лечение шизофрении, как правило, осуществляется добровольно: пациент даёт своё письменное согласие, чтобы начать терапию. Если пациент — ребёнок до 15 лет, то учитывается согласие на лечение, данное родственниками (законными представителями) ребёнка. Недобровольное лечение может проводиться только по решению суда в установленном законом порядке.

Фармакологическая терапия

Терапия первого выбора при диагностированной шизофрении — это антипсихотические лекарственные средства, или, как их ещё называют, нейролептики. Такие препараты помогают не только смягчить острые симптомы во время обострения шизофрении, но и предотвратить рецидивы болезни.

Различают нейролептики первого и второго поколения. Конкретный препарат подбирает врач в зависимости от выраженности симптомов болезни.

К сожалению, антипсихотические препараты могут оказывать серьёзное побочное действие на организм. Поэтому при подборе препарата для лечения шизофрении врач также учитывает общее состояние здоровья человека, чтобы взвесить пользу и риски от лечения.

Возможное побочное действие нейролептиков:

• экстрапирамидные симптомы: двигательные нарушения, например тремор рук;
• злокачественный нейролептический синдром: комплекс неврологических, психических и соматических нарушений, например скованность мышц в сочетании с лихорадкой;
• заторможенность, сонливость, замедление реакции и психических процессов;
• метаболический синдром: нарушение обмена жиров и углеводов, а также повышенное артериальное давление.

Чтобы не допустить возникновения побочных эффектов нейролептиков или минимизировать их, врач тщательно подбирает препарат для лечения и постепенно увеличивает дозу нейролептика.

В подборе подходящего препарата могут помочь генетические исследования крови. Такие тесты позволяют сократить время подбора препарата и дозировки до минимума благодаря индивидуально рассчитанному риску проявления побочных эффектов.

GNP227 Вен. кровь (+230 ₽) 999 30 дней

Вен. кровь (+230 ₽) 30 дней

999 бонусов на счёт

GNP228 Вен. кровь (+230 ₽) 1 249 30 дней

Вен. кровь (+230 ₽) 30 дней

1 249 бонусов на счёт

Нелекарственные методы лечения

Также шизофрению могут лечить такими методами, как электросудорожная терапия, плазмаферез (лечение собственной плазмой крови), транскраниальная магнитная стимуляция, лазеротерапия (лечение лазерным излучением малой интенсивности). Нет данных, что они эффективнее, чем нейролептики. Однако нелекарственные методы лечения могут применяться при терапевтически резистентной шизофрении .

Электросудорожная терапия — метод лечения, когда через мозг человека, находящегося под общим наркозом, пропускают электрический ток

Транскраниальная магнитная стимуляция — метод стимуляции коры головного мозга с помощью коротких магнитных импульсов

Реабилитация и поддерживающие групповые занятия

Задача реабилитационных мероприятий — помочь пациенту с шизофренией восстановить утраченные социальные навыки и таким образом повысить качество жизни. Для этого проводят разного рода тренинги, краткосрочные курсы психотерапии (например, семейной терапии) и организуют программы по трудоустройству людей, страдающих шизофренией.

Как вести себя с больным шизофренией

Поддержка семьи и близких очень важна. Родственникам и друзьям пациента с таким диагнозом полезно знать, что это за расстройство и как действовать при проявлении симптомов болезни. Поэтому для обучения близких пациента при психиатрических больницах и других медицинских учреждениях организуют психообразовательные группы. Занятия в таких группах проводит врач-психиатр или клинический психолог. Как правило, образовательный курс состоит из 11–15 занятий по 45–60 минут каждое.

Помощь родных позволяет добиться значительного прогресса в лечении: снизить выраженность симптомов шизофрении и частоту рецидивов болезни.

В то же время членам семьи пациента с шизофренией важно помнить, что его не следует опекать чрезмерно. Так, для человека с шизофренией полезно, чтобы за ним сохранились привычные ему домашние обязанности, например уборка, приготовление еды или оплата счетов.

Прогноз при шизофрении

Поскольку степень выраженности психотических симптомов значительно различается у конкретных пациентов, предсказать, как будет протекать шизофрения, сложно.

Есть мнение, что прогноз лучше у женщин, а также у тех пациентов, у которых заболевание манифестировало в более позднем возрасте и началось остро, с продуктивными симптомами вроде галлюцинаций.

В то же время однозначной причинной связи между спецификой течения болезни и её исходом установить нельзя. Большое внимание уделяется профилактике самоубийств.

Профилактика шизофрении

Специфической профилактики шизофрении не существует. Стоит учитывать, что риск заболеть выше у тех, чьи родственники страдали от шизофрении. Однако наследственная предрасположенность ещё не означает, что человек непременно заболеет: считается, что к развитию заболевания приводит сочетание биологических (генетические мутации) и психосоциальных (например, острый стресс) факторов. Также известно, что употребление психоактивных веществ и алкоголя повышает риск развития болезни, поэтому в качестве меры профилактики можно назвать отказ от употребления веществ с психотропным действием и чрезмерного употребления алкоголя.

Источники

1. Салокангас Р. Шизофрения / АЛГОМ. 2022.
2. Шизофрения (возрастная категория: взрослые) : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. 2021.
3. Шизофрения (возрастная категория: дети) : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. 2021.