Скачать бохман руководство по онкогинекологии

Год выпуска: 1989

Автор: Бохман Я.В.

Жанр: Гинекология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Последовательно развивая эту концепцию, в первых десяти главах автор отказался от локализационного принципа изложения, противопоставив ему анализ новых фактов, обнаруженных при сопоставлении биологических особенностей различных опухолей женских половых органов, их гормонозависимых и автономных патогенетических вариантов. В этих главах рассматриваются общие тенденции заболеваемости, вирусная, эндокринная и иммунологическая гипотезы этиологии и патогенеза, первично множественные опухоли, онкологические аспекты гинекологических заболеваний и контрацепции, факторы риска, системный подход к скринингу, профилактике и лечению, сочетание рака и беременности, детская онкогинекология.
Далее, в гл. 11— 77, представлены конкретные рекомендации по раннему выявлению и углубленной диагностике, стадированию, планированию и проведению лечения, постановке индивидуального прогноза у больных раком вульвы, влагалища, шейки матки, раком тела матки, с саркомами матки, с трофобластической болезнью, с опухолями яичников и маточных труб. Гл. 18 посвящена диагностике рака молочной железы в практике гинеколога.
В гл. 19 и 20 рассматриваются проблемы, возникающие после лечения онксгинекологических больных: медицинская, психологическая, социальная реабилитация, а также симптоматическое лечение больных с далеко зашедшим, рецидивным и метастатическим раком. В заключительной главе анализируются перспективы развития онкогинекологии как науки и врачебной специальности. В связи с ограниченным объемом за рамками отой книги остались некоторые важные аспекты оперативной онкогинекологии, особенно касающиеся проведения атипичных операций, ошибок, опасностей и непредвиденных осложнений. Автор готовится осветить и подробно иллюстрировать их в специальном издании. Избегая, где это было возможно, повторения хорошо известных положений, мы стремились подробнее осветить спорные аспекты проблемы. Это дает основание надеяться, что объективное отражение трудностей онкогинекологии и обсуждение перспектив ее развития окажет помощь в совершенствовании профессиональной подготовки практических врачей и даст стимул, для дальнейш их исследований.
Автор выражает сердечную признательность сотрудникам НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова за помощь в создании этого первого в нашей стране руководства по онкологической гинекологии.

Медицинская литература, книга по медицине, учебник: «Руководство по онкогинекологии, Я.В. Бохман, 1989 г.» размещена 8-05-2011, 16:51, посмотрело: 5 737

Понравилась медицинская литература, книга по медицине из категории
«Акушерство и гинекология / Онкология»:

Руководство по онкогинекологии, Я.В. Бохман, 1989 г.

поделись в:

Категория: Акушерство и гинекология / Онкология

© А.В. Панов, А.В. Ахметзянова, Э.Ж. Шакирова, А.Ф. Ахметзянова, А.М. Муллагалиева, Р.Р. Рахимов, Л.Ш. Ибрагимова, С.Н. Кириллов, А.В. Пушков, Л.К. Сухорукова, Л.Р. Сафиуллина, Г.И. Хасанова, 2017

УДК 618.1-006:614.88

А.В. Панов, А.В. Ахметзянова, Э.Ж. Шакирова, А.Ф. Ахметзянова, А.М. Муллагалиева, Р.Р. Рахимов, Л.Ш. Ибрагимова, С.Н. Кириллов, А.В. Пушков, Л.К. Сухорукова, Л.Р. Сафиуллина, Г.И. Хасанова

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

Ахметзянова Алевтина Валериановна ― кандидат медицинских наук, врач-онколог онкологического отделения №7 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 31, тел. +7-903-343-50-12, e-mail: alevtina319@mail.ru

Реферат. В статье проведен анализ лечения 202 пациенток, поступивших в отделение гинекологии №1 и 2 РКОД МЗ РТ по неотложным показаниям за 2016 год. Показана структура наиболее часто встречающихся ситуаций в неотложной онкогинекологии в зависимости от этапа лечения онкологического заболевания. Описаны новые подходы к лечению неотложных состояний с использованием рентгенхирургических технологий.

Ключевые слова: онкогинекология, неотложные ситуации, гидронефроз, кровотечение, кишечная непроходимость, лимфокисты.

Оказание неотложной помощи онкологическим больным является сложной проблемой, требующей высокой квалификации медицинского персонала, знаний об особенностях течения онкологических заболеваний, современной материально-технической базы. В настоящее время в связи с ростом заболеваемости данная проблема становится все более актуальной.

По определению Bosseher M.R. и соавт. неотложными состояниями в онкологии необходимо считать все жизнеугрожающие и потенциально жизнеугрожающие состояния, возникающие у онкологических больных, и при этом напрямую или опосредованно связанные со злокачественным опухолевым заболеванием, а также с его диагностикой и лечением. Принято разделять неотложные состояния, возникающие у больных, на «онкологические», которые лечатся консервативно и развиваются на фоне противоопухолевой лекарственной терапии и те, которые требуют хирургического лечения [6]. Патогенетически ургентные состояния в онкологии могут быть вызваны обструкцией или перфорацией полых органов, кровотечением, болевым синдромом, тромбоэмболическими и инфекционными осложнениями. При этом выбор метода лечения (консервативная терапия, химиотерапия, операция, эндоскопическое или рентгенхирургическое вмешательство) в каждой ситуации должен осуществляться мультидисциплинарной командой врачей, должны приниматься во внимание ряд вопросов, а именно: стадия заболевания, прогноз, общее состояние пациента, сопутствующая патология, возможности медицинского учреждения, оценка соотношения риск/польза [3, 4, 6]. По данным Clarke-Pearson D.L., наиболее часто встречающимися неотложными ситуациями в онкогинекологии являются кровотечения, кишечные и мочеточниковые обструкции, забрюшинные лимфатические кисты [9].

С 1993 года в г. Казани создана и успешно работает отделение неотложной паллиативной помощи онкологическим больным РКОД. Неотложная госпитализация в отделения стационара производится по направлению из поликлиники диспансера, врачами бригады паллиативной скорой помощи и путем самообращения. Пациенты поступают в профильные отделения стационара в зависимости от нозологии опухоли [1, 2].

Материал и методы

С 1 января 2016 года по 31 декабря 2016 года в отделения гинекологии №1 и 2 РКОД по неотложным показаниям госпитализированы 202 пациентки.

Большинство пациентов (59%) самостоятельно обратились в приемный покой ЛДК №2 РКОД МЗ РТ, 20% больных направлены из поликлиники РКОД, 20% пациентов доставлены бригадой паллиативной скорой помощи, 1% больных доставлены городской скорой помощью.

Распределение поступивших пациенток в зависимости от локализации опухолевого процесса представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациенток с онкогинекологическими заболеваниями в зависимости от локализации опухоли

В зависимости от этапа лечебного процесса онкологического заболевания мы распределили пациентов на 4 группы. В 1 группу вошли 74 (36,6%) пациентки первично обратившиеся в онкологический диспансер с ранее нелеченной опухолью. Вторую группу 27 (13,3%) больных составили пациентки в процессе комбинированного и комплексного лечения. В 3 группу вошли 54 (26,7%) пациента после комбинированного и комплексного лечения. К 4 группе пациенток 47 (23,2%) мы отнесли больных с прогрессированием опухолевого процесса. Средний возраст больных в 1 группе составил 57,9 лет, во 2  группе ― 53,9 года, в 3 группе ― 50,7 лет, в 4 группе ― 52,2 года (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных с опухолями женских половых органов, поступивших по неотложным показаниям в зависимости от этапа лечебного процесса

Результаты

Анализ лечения пациенток, поступивших по неотложным показаниям в отделения гинекологии, выявил наиболее часто встречающиеся неотложные ситуации у больных (табл. 3) и частоту встречаемости этих неотложных ситуаций в зависимости от этапа лечения опухолевого процесса (табл. 4).

Таблица 3. Распределение больных с опухолями женских половых органов в зависимости от симптомов неотложных состояний

Таблица 4. Частота встречаемости различных неотложных состояний в зависимости от этапа лечебного процесса онкогинекологического заболевания

Как видно из вышеприведенных таблиц, каждая третья из поступивших пациенток обратилась по поводу обструкции мочевыводящих путей. Причинами гидронефроза в онкогинекологии служат: опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза при раке яичника, метастазы опухолей в забрюшинных лимфатических узлах, сдавливающие мочеточник в дистальных отделах. Кроме того, большой проблемой в онкогинекологии являются постлучевые стенозы мочеточника. Предшествующие операции и лучевая терапия в 0,5-2,9% случаев вызывают склероз клетчатки таза, которая превращается в единый конгломерат с окруженными ею органами, что ведет к обструкции тазового отдела мочеточника [5, 7].

При анализе приведенных данных наиболее часто обструкция мочевыводящих путей встречалась в 3 и 4 группах больных. У пациенток 3 группы после комбинированной и комплексной терапии данный симптом чаще вызван фиброзом и склерозом клетчатки малого таза. У пациенток 4 группы стеноз является следствием прогрессирования опухолевого процесса и сдавлением мочеточника опухолевыми массами.

Гидронефроз был установлен на основании ультразвуковой диагностики. Всем пациенткам оказана помощь в виде чрезкожной пункционной нефростомии под УЗИ контролем.

Кровотечение ― вторая по частоте причина обращения за неотложной помощью при опухолях женских половых органов. Встречается при всех локализациях рака гениталий, чаще при опухолях шейки матки, эндометрия, саркомах и хорионкарциномах матки. Анализ лечения пациенток, поступивших с кровотечением в гинекологические отделения РКОД, показал, что у 20 пациенток (51%) кровотечение было вызвано раком шейки матки, у 10 больных (25,6%) ― раком эндометрия, у 3 пациенток (7,7%) диагностирована трофобластическая болезнь, у 1 пациентки (2,5%) ― рак влагалища, у 3 пациенток (12,8%) выявлена миома тела матки.  Наиболее часто этот симптом встречался у первично обратившихся больных (1 группа).

Лечение больных с кровотечением при раке шейки матки и раке влагалища начинается с консервативных мероприятий, включающих тампонаду влагалища, проведение гемостатической терапии. Обязательным условием является нормализация общего состояние пациентки, восполнение дефицита жидкости, коррекция кислотно-основного состояния, при необходимости выполняется переливание компонентов крови. Лечение угрожающего жизни кровотечения при опухолях, исходящих из половых путей, представляет сложную задачу. Не всегда консервативные мероприятия оказываются эффективными. Хирургический гемостаз (лигирование внутренней подвздошной артерии) является технически сложной и травматичной процедурой, что определяется глубоким расположением сосудов, наличием в малом тазу распространенной опухоли. В последний год в нашей клинике применяется новый высокотехнологичный эффективный метод остановки кровотечения ― эмболизация маточных артерий. Процедура выполняется на ангиографе Philips Allure XPER FD20 c эмболизацией артерий микросферами PVA [4, 5, 9, 11]. Консервативным путем кровотечение остановлено у 21 пациентки, у 3 пациенток в связи с неэффективностью консервативной терапии выполнена эмболизация маточных артерий. При трофобластической болезни на фоне гемостатической терапии проводилась химиотерапия, которая является основным методом лечения этого заболевания. Все пациентки с раком эндометрия и миомой тела матки подверглись оперативному лечению.

За прошедший год в отделения гинекологии доставлены 23 пациентки с наличием опухоли малого таза больших размеров с болевым синдромом вследствие перекрута, некроза или разрыва капсулы опухоли. Все пациентки отнесены в 1 группу и радикально прооперированы. При анализе гистологических заключений у 56% больных выставлен рак яичников, у 44% пациенток имелись доброкачественные опухоли яичников.

Наиболее тяжелая категория поступивших пациенток ― это женщины с прогрессированием рака яичников, с канцероматозом, с развитием острой или частичной кишечной непроходимости. Наиболее часто данная ситуация встречалась в 4 группе пациентов с прогрессированием опухолевого процесса. В каждой ситуации решение о тактике лечения принималось совместно с хирургом, учитывались анамнез, стадия заболевания, прогноз, данные клинических исследований.

Из 17 поступивших пациенток с прогрессированием опухолевого процесса с кишечной непроходимостью у 7 имело успех консервативное лечение, 6 пациенток подверглись лапаротомии с выведением илеостомы, 3 пациентки прооперированы в объеме удаления метастатических очагов и наложения обходных анастомозов, и только в одном случае операция оказалась пробной.

Специфическим осложнением расширенных хирургических вмешательств в онкогинекологии является образование забрюшинных лимфатических кист малого таза. Лимфатические кисты как осложнение тазовой лимфаденэктомии (частота ― 2-3%) обычно развиваются через 2 недели после операции. Как правило, они бессимптомны и выявляются при лучевых методах диагностики. Бессимптомные лимфокисты не требуют лечения. В случаях, когда лимфоцеле сопровождается болями и гипертермией, вызывает картину гидронефроза, тромбоза глубоких вен необходима экстренная госпитализация в последующим дренированием кисты. За год по неотложным показания поступили 10 пациенток с симптоматическими лимфоцеле. В основном пациенты с лимфокистами относились ко 2 группе, т.е. были выявлены в процессе комбинированной или комплексной терапии. Диагноз лимфоцеле устанавливался с помощью УЗИ-исследования. Дренирование лимфатических кист осуществлялось установкой дренажа под УЗИ контролем [4, 8, 9, 11].

До 13% пациенток, экстренно госпитализированных в отделения гинекологии, имели различные воспалительные, гематологические и другие осложнения после специализированных методов лечения. Данная группа пациенток получила консервативную, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию, проводилось переливание препаратов крови.

Обсуждение

Онкогинеколог может столкнуться со следующими неотложными ситуациями: кровотечения, острая и частичная кишечная непроходимость, обструкция мочеточников, некроз и перекрут опухоли яичника, асцит, плеврит, тромбоэмболические осложнения, лимфокисты, опухолевая перфорация матки и придатков, образование свищей (мочеточниковые, мочепузырные, кишечные). Врачу, оказывающему неотложную помощь, важно учитывать на каком этапе противоопухолевого лечения находится пациентка. При первичном обращении больного врач чаще столкнется с кровотечением из половых путей или с опухолью яичника с болевым синдромом. У пациентов в процессе комбинированного и комплексного лечения чаще можно диагностировать лимфотические кисты малого таза или обструкцию мочеточника. У пациентов, прошедших специализированное лечение наиболее часто выявляется гидронефроз. Больные с прогрессированием опухолевого процесса поступают с гидронефрозом, острой или частичной кишечной непроходимостью, асцитом.

Лечение неотложных состояний у онкогинекологических пациентов необходимо проводить в условиях специализированного онкологического стационара. Необходимым условием для оказания адекватной помощи является наличие круглосуточной ургентной комплексной бригады, включающей хирурга-онколога, анестезиолога, врачей диагностических и клинико-лабораторных служб. Также необходима соответствующая современным требованиям материально-техническая база (УЗИ, КТ, рентгенологическая аппаратура, ангиограф). Своевременное оказание квалифицированной неотложной помощи онкологическим больным на всех этапах развития болезни дает возможность улучшить результаты выживаемости и качество жизни данной группы пациентов.

Выводы

Пациентки с первичной опухолью женских половых органов чаще обращаются за неотложной помощью с кровотечением из половых путей или наличием опухоли малого таза с болевым синдромом.

У пациенток, находящиеся в процессе противоопухолевой терапии, врач неотложной помощи чаще диагностирует лимфатическую кисту, которая сопровождается болями и гипертермией, вызывает картину гидронефроза, тромбоза глубоких вен. Пациентки после противоопухолевой терапии могут обратиться за неотложной помощью из-за обструкции мочевыводящих путей. Больные с прогрессированием опухолевого процесса поступают в гинекологические отделения по неотложным показаниям с кишечной или мочеточниковой обструкцией, а также с асцитом.                                                                                                 

Литература

1. Ахметзянов Ф.Ш., Шайхутдинов Н.Г. Опыт организации лечения онкологических больных в экстренных и неотложных состояниях // Казанский медицинский журнал. ― 2011. ― Т. 92, №4. ― С. 602-606.
2. Ахметзянов Ф.Ш., Шайхутдинов Н.Г., Хасанов Р.Ш., Шаймарданов И.В. Организация оказания паллиативной помощи онкологическим больным в г. Казань // Паллиативная медицина и реабилитация. ― 2015. ― №2. ― С. 44-48.
3. Багненко С.Ф., Беляев А.М., Захаренко А.А. Неотложная онкология ― пути решения проблемы // Вестник хирургии. ― 2014. ― Т. 173, №6. ― С. 75-79.
4. Балахнин П.В. Рентгенохирургические методы лечения неотложных состояний в онкологии // Практическая онкология. ― 2015. ― Т. 16, №4. ― С. 140-156.
5. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман. ― СПб, 2002. ― 240 с.
6. Долгушин Б.И. Интервенционная радиология в онкологии // Поволжский онкологический вестник. ― 2010. ― №2. ― С. 62-90.

7.Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. ― М., 1986. ― 488 с.

1. Клиническая онкогинекология: Руководство для врачей / Под ред. В.П. Казаченко. ― М.: ОАО «Изд-во Бином», 2016. ― С. 411-417.
2. Clarke-Pearson D.L. Осложнения заболевания и лечения / Клиническая онкогинекология / Под ред. Ф.Дж. Дисаи, У.Т. Крисмана; перевод с анг. под редакцией Е.Г. Новиковой. ― М.: Практическая медицина, 2012. ― С. 235-278.
3. Lewis M.A., Hendrickson A.W., Moynihan T.J. Oncologic emergencies: Pathophysiology, presentation, diagnosis, and treatment // J. Clin. Transl. Hepatol. ― 2011. ― Vol. 61, №5. ― P. 287-314.
4. Bosseher M.R., van Leeuwen B.L., Hoekstra H.J. Surgical emergencies in oncology // Cancer Treat Rev. ― 2014. ― Vol. 40, №8. ― P. 1028-1036.
5. Muruzabal J.C., Aguirre S., Elizalde F.J. Emergencies in oncological gynaecology // An. Sist. Sanit. Navar. ― 2009. ― 32 Suppl 1. ― P. 7-18.
6. Furnes B., Svensen R., Helland H., Ovrebo K. Challenges and outcome of surgery for bowel obstruction in women with gynecologic cancer // Int. J. Surg. ― 2016 Mar. ― 27. ― P. 158-64. doi: 10.1016/j.ijsu.2016.02.002.