Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Глава 1
История развития и организации стоматологической помощи детям в России
Детская стоматология изучает профилактику, клинику, диагностику и методы лечения заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта, языка и губ, диагностику и профилактику зубочелюстных аномалий с учетом возрастных особенностей ребенка и влияния данных заболеваний на растущий организм в целом. В свою очередь общесоматические заболевания (сердечнососудистые, болезни почек, желудочно-кишечного тракта) и др. самым непосредственным образом влияют на клинику и лечение поражений органов и тканей полости рта у детей.
Стоматология детского возраста — дисциплина достаточно молодая и самая массовая, хотя отдельные упоминания о ней встречаются в работах выдающихся врачей даже античного мира. Историю формирования специальности условно можно разделить на четыре периода. Первый — период первичного накопления знаний по детской стоматологии (до XVIII в.) — характеризовался отдельными упоминаниями вопросов детской стоматологии в трудах ученых Древнего Востока, античного Средиземноморья. Средневековья.
В сочинениях великого врача Гиппократа (460-372 гг. до н.э.) приведены сведения о состоянии грудных детей в период прорезывания зубов, описана клиническая картина болезней полости рта, даны рекомендации по их лечению, советы по гигиене полости рта. В главе «De dentitione» известной книги афоризмов он писал: «В периоде прорезывания зубов наблюдаются зуд в области десен, лихорадка, понос; особенно это бывает при прорезывании клыков у детей полных со склонностью к запорам».
Обширные данные о прорезывании зубов, их росте и строении в различном возрасте, о симптомах заболеваний зубов и полости рта, методах лечения и ухода за зубами содержатся в известном «Каноне врачебной науки» Абу Али Ибн Сины (Авиценны. 980-1037 гг.).
Второй период развития детской стоматологии (18-19 вв.) характеризуется систематизацией знаний по вопросам заболеваний органов и тканей полости рта у детей. Даже после выделения зубоврачевания в самостоятельную область (конец XVII — начало XVIII в.) вопросы детской стоматологии оставались предметом изучения общей медицины, преимущественно хирургии и педиатрии.
В России многие выдающиеся деятели отечественной медицины освещали в своих трудах проблемы стоматологии детского возраста. В XVIII в. основатель русской акушерской школы и педиатрии Н.М. АмбодикМаксимович (1744-1812) большое внимание уделял стоматологическим заболеваниям у детей, особенно раннего возраста. В руководстве «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле» (1784-1786) он затрагивал вопросы детской стоматологии, давал много полезных советов о гигиене полости рта ребенка, описывал заболевания зубов и полости рта.
В XIX в. большое внимание вопросам профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей уделялось при подготовке педиатров, а разделы основ детской стоматологии (затрудненное прорезывание зубов, врожденные пороки развития губ и рта, болезни полости рта, слюнных желез, стоматиты и др.) входили в учебные программы по детским болезням (1862,1869).
Вопросы детской стоматологии были освещены в руководстве «Общая и частная терапия болезней детского возраста» (18%) основоположника возрастной анатомии, педиатра, профессора Н.П. Гундобина (1860-1908), а также в его лекциях о прорезывании зубов у детей.
Н.В. Склифосовский (1836-1904) на VI съезде русских естествоиспытателей и врачей в 1879 г. прочитал доклад «О прочности зубов у обитателей столицы», в котором доказал связь между поражаемостью зубов кариесом и внешней средой и предложил проводить профилактику кариеса путем воздействия на организм в целом.
Проблемам детского возраста уделяли вниманиеи авторы книг по общей стоматологии. В 1829 г. вышел один из первых оригинальных трудов по зубоврачеванию на русском языке «Дантистка и зубное искусство лечения зубных болезней с приложением детской гигиены». Ее автор штаб-лекарь А.М. Соболев (род. в 1793 г.) рассматривал вопросы детской стоматологии и рекомендовал, «как должно содержать детей с самого рождения, дабы через то соблюсти их здоровье и предохранить зубы от порчи».
Третий период развития детской стоматологии (конец XIX-XX вв.) характеризуется формированием специальности «детская стоматология», определением круга вопросов дисциплины и подготовки кадров, организацией специализированной стоматологической помощи детям. Появились научные и практические исследования, посвященные изучению особенностей клинической картины и лечения стоматологических заболеваний у детей. М.М. Чемоданов (1856-1908) в 1902 г. обосновал ампутационный метод лечения временных зубов с воспаленной пульпой и доказал, что физиологическая резорбция корней при этом не нарушается.
Подлинным основателем детской стоматологии в России является А.К. Лимберг (1856-1906), который в 1886 г. организовал первую в России бесплатную школьную зубоврачебную амбулаторию. На заседании Российского общества народного здоровья 12 марта 1889 г. в докладе «О зубах учащихся и организации зубоврачебной помощи в школах» А.К. Лимберг отметил, что «деятельность зубных врачей ограничивается пломбированием, выдергиванием больных и вставлением искусственных зубов. Профилактика и диететика не прилагаются к полости рта. Это забытый отдел. Он останется забытым до тех пор, пока не найдет себе научных возделывателей». На I Всероссийском съезде зубных врачей и дантистов в 1896 г. комиссией под руководством А.К. Лимберга был разработан проект организации зубоврачебной помощи детям. В этом проекте были заложены основы плановой санации полости рта школьников, которые позволили через 5 лет регулярной работы школьных зубоврачебных амбулаторий значительно снизить количество удалений зубов у учащихся.
Первая бесплатная благотворительная помощь школьникам в Москве была организована в зубоврачебной амбулатории Обществом охраны народного здоровья в 1903 г. По наблюдениям ее заведующего В.А. Дубровина, в лечении зубов нуждались 95.4% детей. Позднее, также на благотворительных началах, были открыты еще три школьные амбулатории. В 1919 г. в Москве работало уже восемь специализированных кабинетов по приему детей, а организованное детское население было взято на учет для проведения плановой санации полости рта.
После изменения политической обстановки и создания Народного комиссариата здравоохранения в 1918 г. в него органично вошла зубоврачебная секция под руководством П.Г. Дауге (1869-1946), которая разрабатывала вопросы профилактики и лечения стоматологических заболеваний у населения. В 1922 г. в «Вестнике государственного зубоврачевания» был опубликован первый труд П.Г. Дауге по стоматологии детского возраста
1
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
«Проект систематической борьбы с костоедой зубов в РСФР», в котором ведущая роль отводилась детской стоматологии. В этой работе автор по существу впервые обосновал необходимость санации полости рта организованного детского населения.
Детская стоматология как самостоятельная медицинская дисциплина уже сформировалась к этому времени, так как определились предмет и методы обследования, лечения и профилактики, свойственные только этой специальности. Предметом работы изучения детской стоматологии, отличающим ее от таковой взрослых, стали:
•период первичного беззубия детей;
•наличие периода сменного и временного прикуса;
•постоянная динамика состояния зубочелюстной системы (ЗЧС), связанная с ее ростом;
•наличие периода естественного и искусственного вскармливания ребенка;
•наличие процесса прорезывания и естественной смены зубов;
•психические и психологические особенности стоматологического контакта с детьми и родителями;
•врожденные и приобретенные уродства, аномалии развития и др.
Методами обследования, профилактики и лечения, присущими детской стоматологии, стали:
•заболевания временных и постоянных несформированных и сформированных зубов;
•врожденные уродства и аномалии развития:
•нарушения прикуса и развития челюстей:
•кариес зубов и болезни пародонта;
•привитие полезных навыков для развития ЗЧС и гигиены полости рта.
Реализация этих задач легла на плечи немногочисленных стоматологов и зубных врачей, не имеющих специальной подготовки для работы с детьми. Естественно, у них возникало много клинических сложностей в лечении детей, которые решались эмпирически. Организационный прием детского населения потребовал постепенного отделения его от взрослого путем организации отдельных кабинетов, отделений, а в последующем и поликлиник для оказания стоматологической помощи детям. Это потребовало переориентации части врачей на работу с детьми. Таким образом, была постепенно создана сеть стоматологических учреждений, обслуживающих детское население.
Вопросы плановой профилактической санации обсуждались и на последующих одонтологических съездах: на 1 (1923) и II (1925) Всероссийском одонтологическом съездах, где было предложено проводить плановую санацию полости рта не только у школьников, но и у детей раннего возраста — дошкольников.
В 1924 г. в ГИЗе, при клинике терапевтической стоматологии, было открыто детское профилактическое отделение под руководством Т.Н. Альбанской. которая внесла значимый вклад в разработку и обоснование методов лечения зубов у детей. На III Всесоюзном одонтологическом съезде в 1928 г. значительное внимание было уделено профилактике стоматологических заболеваний у школьников. По проекту П.Г. Дауге Наркомздравом РСФСР был издан циркуляр № 25 от 18 февраля 1931 г. «Об обязательной санации полости рта детей школьного возраста», который предлагал всем краевым, областным, дорожным и водным здравотделам немедленно приступить к проведению плановой санации полости рта школьников, в первую очередь в крупных промышленных районах. В последующие годы с развитием сети стоматологических учреждений и ростом количества врачей стоматологического профиля открылись реальные возможности для повсеместного осуществления санации полости рта у детей.
Несмотря на трудности, в стране развивалась сеть школьных амбулаторий, и количество детей с санированной полостью рта увеличилось со 100 тыс. в 1924 г. до почти 3 млн в 1935 г. В 20-30-е гг. Н.И. Агапов научно обосновал принципиально новый метод плановой профилактической санации полости рта у детей, он доказал, что под санацией полости рта необходимо понимать оздоровление не только постоянных зубов, но и временных.
В 30-е гг. развиваются системы стоматологического образования, в крупных городах открываются зубоврачебные школы и стоматологические институты, и к 1940 г. потребность страны в зубных врачах и врачахстоматологах была удовлетворена.
В связи со сложностью военных и послевоенных лет стоматология находилась в трудных условиях, с 1950 по 1954 г. уменьшилось количество выпускников врачей-стоматологов и зубных врачей вследствие закрытия некоторых стоматологических факультетов и многих зубоврачебных школ. Лишь в 1956 г. коллегия Министерства здравоохранения СССР признала необходимым расширить подготовку стоматологических кадров, и, начиная с 1957 г. стали открываться стоматологические факультеты при медицинских институтах в Воронеже, Омске, Ленинграде, Свердловске, Архангельске, Кемерово, Ставрополе, Чите, Калинине, Волгограде и других городах.
Все более остро вставали вопросы необходимости изучения распространенности основных стоматологических заболеваний у детей, их связи с соматическими заболеваниями в растущем организме, научного обоснования особенностей профилактики, диагностики и лечения этих заболеваний. В 1953 г. Н.И. Агапов издал монографию «Клиническая стоматология детского возраста», которая освещала все разделы детской стоматологии. Вопросы профилактики и лечения заболеваний зубов, десен и слизистой оболочки полости рта у детей освещались в работах многих известных ученых: Е.М. Гофунга. Д.А. Энтина. Е.Е. Платонова. И.Г. Лукомского. И.О. Новика. Т.Т. Школяра. А.И. Евдокимова и др.
К 1962 г. были накоплены многочисленные научные знания в области детской стоматологии. Кроме того, в этот период плановой профилактической санацией была охвачена значительная часть не только организованного, но и неорганизованного детского населения, что привело к значительному снижению осложнений.
Накопленный клинический и организационный опыт дифференцированного приема детей стал основой Постановления Совета министров СССР (1961) «О мерах по улучшению стоматологической помощи населению» и доклада членкорреспондента АМН СССР профессора А.И. Евдокимова на IV Всесоюзном съезде стоматологов (1962) о плановой стоматологической санации (диспансеризации) детского и взрослого населения. Решить поставленные задачи было невозможно без подготовки квалифицированных кадров для исследовательской, педагогической и практической работы в детской стоматологии.
Поэтому были созданы кафедры детской стоматологии в вузах (первая — в ММСИ в 1963 г. под руководством профессора А .А. Колесова) и в учреждениях последипломной подготовки кадров (первая — в ЦОЛИУ в 1968 г. под руководством профессора Т.Ф. Виноградовой).
Логическим завершением периода фактического выделения детской стоматологии в структуре стоматологических специальностей было признаниеэтого факта стоматологической общественностью и проведение
2
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
первого съезда, посвященного целиком проблемам детской стоматологии (V Всесоюзного съезда стоматологов. 1968). В этом же году, согласно приказу МЗ СССР (N>340 от 30 апреля 1968 г.), впервые на обслуживание 10 ООО
детей в городе выделялось 4.5 врачебные должности, а на селе — 25.
В1970-1980-х гг. был и организованы кафедры деткой стоматологии в Пермском (заведующая — профессор Е.Ю. Симановская), Калининском (заведующий — профессор Р.Д. Новоселов), Омском (заведующий — профессор В.К. Леонтьев), Казанском (заведующая — профессор Х.М. Сайфуллина), Свердловском (заведующая — профессор Б.Я. Булатовская) и многих других медицинских институтах. Всего в СССР кафедр детской стоматологии насчитывалось 38. в РСФСР к 1990 г. их было 19. к 2003 г. — уже 27. Руководители этих кафедр и их сотрудники внесли значительный вклад в организацию стоматологической помощи детям. Именно кафедры детской стоматологии стали идеологическими центрами научных исследований, проводниками внедрения полученных результатов в практическое здравоохранение и подготовки стоматологических кадров для работы с детьми. Вопросам детской стоматологии, особенно эпидемиологии, профилактики и лечения кариеса зубов, а также врожденной патологии, были посвящены исследования, проводимые в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии, созданном в 1962 г.
С середины и до конца XIX в. многие отечественные ученые изучали проблемы стоматологии детского возраста (А.И. Рыбаков. М.И. Грошиков. Г.Д. Овруцкий. Е.В. Боровский. Г.Н. Пахомов. А.В. Алимский. А.Г. Колесник. А.А. Прохончуков. Ю.А. Федоров. М.М. Соловьев. В.В. Рогинский. ЮЛ. Образцов и др.).
Центральное место в организации научно-исследовательской работы и подготовки специалистов по детской стоматологии занимает кафедра детской стоматологии ММСИ. Заведующий кафедрой с 1963 по 1989 г. профессор А.А. Колесов был первым руководителем секции детской стоматологии в Центральной проблемной методической комиссии Равного управления учебных заведений Минздрава СССР (организована в 1986 г.). Под руководством. А.А. Колесом был издан первый в стране учебник для студентов по стоматологии детского возраста, который неоднократно переиздавался (в 1970.1975.1985.1991.2003 и 2006 гг.). В1989-1990 гт. кафедру возглавляла профессор Н.Н. Каспарова, а в 1990 г. кафедра стоматологии детского возраста ММСИ была разделена на три самостоятельные кафедры: детской терапевтической стоматологии, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортодонтии и детского протезирования. Кафедрой детской терапевтической стоматологии в 1990-2005 гг. заведовала профессор В.М. Елизарова, а с 2006 г. кафедрой заведует профессор Л.П. Кисельникова.
Высокая профессиональная и научная зрелость сотрудников кафедр детской стоматологии, а также знание вопросов организации лечебной помощи детям позволили МЗ СССР и МЗ РСФСР привлекать их к организационной, методической и консультативной работе. В разные годы главным детским стоматологом МЗ РСФСР были профессор НЛ. Каспарова, доцент В.В. Жилина, доцент В.К. Малиновский, профессор Н.В. Морозова, профессор Э.М. Кузьмина. В настоящее время главный детский стоматолог РФ — профессор JI.H. Макашовская.
В становлении современной детской стоматологии особую роль сыграла профессор Т.Ф. Виноградова и возглавляемая ею кафедра детской стоматологии ЦОЛИУВ (в настоящее время кафедра детской стоматологии РМАПО. заведующая — профессор Н.В. Морозова). На этой кафедре проводились и проводятся усовершенствование и профессиональная переподготовка врачей-стоматологов по детской стоматологам. Труды Т.Ф. Виноградовой «Диспансеризация детей у стоматолога» (1978.1988). «Педиатру о стоматологических заболеваниях у детей» (1982), первое руководство для врачей «Стоматология детского возраста» (1987). «Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей» (2007) и другие стали настольными книгами специалистов, работающих в детской стоматологии и педиатрии. По инициативе Т.Ф. Виноградовой в журнале «Стоматология» был выделен раздел детской стоматологии, выпускались отдельные номера (№ 6) журнала, целиком посвященные детской стоматологии. Большое значение в развитии специальности играют научные исследования Т.Ф. Виноградовой, сотрудников кафедры и ее учеников, посвященные вопросам заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, патологии твердых тканей зубов у детей, профилактике стоматологических заболеваний и диспансеризации детей у стоматолога. Немаловажное значение имеют и выходящие под редакцией Т.Ф. Виноградовой переводы зарубежных учебников и монографий по вопросам стоматологии детского возраста.
В 1980 г. по приказу МЗ СССР (№ 309-Л от 24 марта 1980 г.) был назначен внештатный главный детский стоматолог МЗ СССР (профессор Т.Ф. Виноградова), а приказами МЗ союзных республик такие же специалисты были назначены в республиках СССР. В1981 г. в рекомендациях VII Всесоюзного съезда стоматологов было указано на необходимость введения в номенклатуру врачебных специальностей специальности «врач-стоматолог детский», так как особенности детского организма требуют полного отказа от схематического переноса накопленного опыта лечения взрослых на ребенка.
Однако еще в течение нескольких лет шла работа по подготовке юридического обоснования выделения специальности «стоматолог детский», завершившаяся изданием в 1984 г. приказа МЗ СССР № 670 от 12 июня 1984 г. «Об улучшении стоматологической помощи населению», согласно которому в номенклатуру врачебных специальностей введена специальность «стоматолог детский».
В соответствии с этим приказом было утверждено «Положение о детском стоматологе», введена интернатура по детской стоматологии, а также инструкция о порядке аттестации детского стоматолога на соответствие занимаемой должности и на врачебную категорию. Несколько позднее, в 1996 г., в Российской Федерации отдельно выделена специальность «ортодонтия».
Стоматолог детский формировался как врач широкого профиля, работающий на смешанном приеме и сочетающий детского терапевта, детского поликлинического хирурга в пределах неотложной и первой помощи и специалиста, владеющего знаниями и навыками профилактической ортодонтии. Его профессиональная деятельность базируется на фундаментальных основах педиатрии. В настоящее время специальность «стоматология детская» предусматривает подготовку специалистов по детской терапевтической стоматологии и детской хирургической стоматологии. Сейчас в Минздрав РФ внесены материалы для выделения отдельно каждой из этих специальностей.
В специальности детской стоматологии особое место занимает профилактическое направление, поэтому создание в 1985 г. в ММСИ кафедры профилактики стоматологических заболеваний (заведующий — профессор П.А. Леус, с 1990 г. — профессор Э.М. Кузьмина) было еще одним этапом совершенствования подготовки кадров. Проведенные под руководством заведующих кафедрой эпидемиологические исследования позволили создать банк данных о стоматологической заболеваемости населения России, а научные труды и учебно-методические пособия помогают в подготовке кадров,
3
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
планировании, внедрении и оценке эффективности профилактических стоматологических программ в различных регионах страны.
В настоящее время вопросы научных достижений и анализ практического опыта по всем разделам детской стоматологии и профилактики стоматологических заболеваний обсуждаются на страницах специализированного профессионального издания (журнал «Стоматология детского возраста и профилактика»), а разделы детской стоматологии и профилактики есть во всех ведущих периодических стоматологических изданиях.
Сеть лечебных учреждений, оказывающих амбулаторную стоматологическую помощь детям, сложилась к началу 90-х гг., и ее структура была достаточно разнообразна.
В большом количестве были представлены школьные стоматологические кабинеты, их в России было более 5000. Они могли входить в структуру профилактических отделений детских стоматологических поликлиник (ДСП), то есть функционально являлись подразделениями детской стоматологической службы. Это оптимальный вариант, обеспечивающий единое понимание общих задач. Школьные кабинеты относились и к «взрослой» стоматологической службе, и к общепедиатрической поликлинике.
Задачей школьных стоматологических кабинетов была плановая санация полости рта с постепенным введением в нее элементов профилактики стоматологических заболеваний и диспансеризации. Другие типы кабинетов разворачивались в больницах, амбулаториях, здравницах, интернатах, детских дошкольных учреждениях. Кроме этого, существовали и передвижные стоматологические кабинеты. В таких кабинетах практически проводилась только санация полости рта в разных объемах.
Более крупной структурой было детское стоматологическое отделение, работающее в системе общепедиатрической или «взрослой» стоматологической службы.
Самое мощное структурное подразделение — ДСП. Разнообразие организационных форм оказания стоматологической помощи детям в связи с высокой потребностью в лечении сводилось преимущественно к санации полости рта, плановой или по обращаемости — централизованным или децентрализованным методом.
Появление ДСП стало революционным шагом в детской стоматологии, так как открыло возможность выделения различных видов специализированной помощи: терапевтической, хирургической, ортодонтической, ортопедической, пародонтологической, лечения заболевания слизистой оболочки полости рта, физиотерапевтической, анестезиологической и др.
Дифференцировка службы неизбежно потребовала подготовки кадров, и из числа детских стоматологов стали выделять и готовить врачей для работы в специализированных кабинетах.
Стоматологическая помощь детям оказывалась специалистами с высшим и средним образованием. Специалисты с высшим образованием — врачи-стоматологи детские, врачи-стоматологи смешанного приема и привлекаемые к санации школьников врачи стоматологи-терапевты. Специалисты со средним образованием — зубные врачи, ведущие детский или смешанный прием.
Таким образом, идеология и организационные формы детской стоматологии получали все большее распространение и к концу 80-х гг. дали реальные результаты. В целом нуждаемость в лечении кариеса снизилась по стране до 40-50%. охват санаций составил 80-85%, а число осложнений — менее 2%. Такие результаты были достигнуты благодаря широкой сети школьных стоматологических кабинетов и внедрению в них системы диспансеризации детей с дифференцированной степенью активности кариеса у стоматолога.
Четвертый период формирования специальности «стоматология детского возраста» — период современного развития детской стоматологии (с 1990 г. по настоящее время) характеризуется кризисным состоянием службы детской стоматологии, связанным с изменением социально-экономического положения страны и поиском пути выхода из этого положения.
Переход на новые экономические условия поставил детскую стоматологию в худшее положение, чем другие отрасли стоматологии, так как ее организация была более тесно связана с государственной системой. Благородное желание, проявляемое на всех уровнях, — сохранить ранее существовавшее бесплатное обслуживание детей — разбилось о недостаточное финансирование. Долгий поиск альтернативного пути выхода из кризиса поставил детских стоматологов в неравные условия со «взрослыми» стоматологами. В 90-е г. количество ДСП увеличилось на 3.7%. на 12% возросло количество, детских стоматологов, и если учесть снижение рождаемости в России в этот период на 30%. то с точки зрения количественных характеристик ситуация для специальности создалась достаточно благоприятная. Но если проанализировать качественную сторону вопроса, то она не совсем оптимистична.
В соответствии со штатным расписанием детских учреждений стоматологами было занято менее половины врачебных должностей, доминировали зубные врачи. Среди тех и других было очень много пенсионеров. Усугубляло эту проблему нежелание молодых специалистов работать в детской стоматологии из-за резкого ограничения, а местами полного отсутствия оказания платных услуг. В Москве, например, в 1995-J996 гг. ни один выпускник вуза не пришел в детскую стоматологию. К тому же повсеместно наблюдался отток кадров во взрослую и коммерческую сеть.
ДСП имели слабую материально-техническую базу, которая обновлялась, как правило, только в наиболее крупных из них. Стали массово закрывать школьные кабинеты, резко уменьшилось количество детских дошкольных учреждений. Это привело к перегруженности рабочих мест в поликлиниках. Соотношение между плановой профилактической помощью и лечением по обращаемости изменилось в пользу последнего. Все это немедленно сказалось на качестве стоматологической помощи детям и их здоровье.
По данным на 1995 г. при сохранении практически прежней распространенности кариеса нуждаемость в лечении выросла до 85%. а охват санаций снизился до 35%.
Впечатляет резкий рост количества осложнений, например число случаев осложненного кариеса в постоянных зубах выросло в 3 раза. Значительно увеличилось количество удаленных постоянных зубов и число детей, госпитализируемых по поводу одонтогенных воспалительных заболеваний. Однако детская стоматология пережила основной период кризиса.
4
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Сегодня можно констатировать, что сеть детских стоматологических организаций (поликлиники, отделения, кабинеты) в принципе сохранилась.
Кадровое обеспечение также не снизилось, но значительно ухудшился его качественный состав за счет ухода значительного количества высококвалифицированных детских стоматологов во взрослую сеть и в частные стоматологические структуры. Налицо также отсутствие желания молодой смены посвятить свой труд детской стоматологии. Все это уже в настоящее время и в ближайшем будущем угрожает крахом состоянию детской стоматологии в стране.
В связи с введением специальности «стоматолог общей практики», в должностные функции которого входит оказание наряду со взрослыми квалифицированной помощи и детям (на смешанном приеме), а также специальности «гигиенист стоматологический», в обязанности которого входит только оказание профилактической помощи, в будущем следует ожидать постепенного перераспределения объема стоматологической помощи детям между детскими стоматологами и указанными выше специалистами, что в принципе постепенно подвинет отечественную детскую стоматологию к позициям, характерным для других стран, где квалифицированную стоматологическую помощь детям оказывают стоматологи общей практики (семейный стоматолог), и лишь сложные, осложненные и редкие формы стоматологических заболеваний у детей лечат в специализированных клиниках и у узких специалистов
— детских стоматологов.
Нам ни в коем случае не следует торопить или форсировать указанную ситуацию. Она должна стать естественным ходом событий и происходить без ухудшения качества стоматологической помощи детям.
Быстрые и серьезные меры должны быть приняты по восстановлению школьной стоматологии в России. Для этого должны быть приняты следующие меры
• Директивно, на основе совместного решения Минздрава РФ, Минобразования РФ и Минтруда РФ. должен быть узаконен статус школьных стоматологических кабинетов, их обеспечение кадрами, материалами и определена ответственность за их работу. В структуру школьной стоматологии должна быть введена должность гигиениста стоматологического для реального проведения профилактической работы в школах. Его деятельность должна быть запланирована и контролироваться школьным стоматологом, но работать гигиенист должен самостоятельно, решение этой проблемы позволит не только восстановить школьную стоматологию в России, но и обеспечить ее дальнейшее, преимущественно профилактическое направление развития.
С переходом к рыночной экономике, когда резко уменьшились бюджетные ассигнования, стал неизбежным поиск новых источников финансирования. Он шел стихийно, подчас интуитивно, направляемый законами рынка, и привел к созданию государственной службы с разными источниками финансирования и впоследствии — службы, альтернативной государственной.
Первым дополнительным источником финансирования государственных учреждений стало обязательное медицинское страхование (ОМС). Опыт работы в системе ОМС показал, что и эта форма в ее первоначальном виде мало изменила ситуацию. Стоимость лечения ребенка объективно столь высока, особенно с учетом новых технологий, что страховые компании не в состоянии обеспечить ее реальной оплаты.
Идея оказания всех видов помощи всему детскому населению в рамках бюджета и ОМС оказалась несостоятельной. Классификаторы составлялись с включением в них максимально возможного количества стоматологических процедур, что не опиралось на реальные финансовые возможности. Это привело к неоправданному удешевлению лечения и в ответ на это создало мотивацию у врачей к лечению более сложных форм патологии, включению в стоимость лечения трудноконтролируемых процедур, вынудило построить работу по принципу «лечить, а не вылечить». Например, широко стали практиковаться массовые осмотры детей в организованных коллективах, не завершающиеся лечением. Это стало способом повысить финансирование ДСП за счет числа посещении. «Дополнение» к ранее существовавшему приказу об оценке труда стоматолога, в отличие от врачей всех других специальностей, в условных единицах трудоемкости было направлено на улучшение финансирования ДСП за счет более высокой оценки в условных единицах трудоемкости (УЕТ) каждой манипуляции, а н е наращивании количества посещений.
Кроме этого, в одних регионах страховые компании Фонда ОМС оплачивают лечение с использованием пломб из композитных материалов, профилактические процедуры, а в других — нет. Такая неоднотипность подхода усугубляла социальное неравенство детей.
Таким образом, недостаточное финансирование детских стоматологических учреждений привело к уменьшению объемов и видов помощи, снижению уровня внедрения современных технологий лечения, падению заинтересованности врачей в таком варианте работы. Назревала новая кризисная ситуация, которая проявлялась несостоятельностью действующей модели ОМС
Это стимулировало попытку пересмотреть некоторые элементы в системе Фонда ОМС. Большинство страховых компаний применяют метод «укрупнения манипуляций» в классификаторе (выведение под одним сводным названием всех этапов диагностики и лечения заболевания). Это позволяет избежать приписок некоторых элементов технологии, но, по сути, удешевляет стоимость работы врача.
В трудный период 90-х гг. большую роль в осознании момента и поиска путей выхода из сложившейся ситуации сыграла Стоматологическая Ассоциация России (СтАР). Именно она уделяла большое внимание необходимости формирования службы, альтернативной государственной, ломая психологические стереотипу отношения организаторов здравоохранения, специалистов и населения к возможности платной стоматологической помощи и, в частности, стоматологической помощи детям.
Это было абсолютно необходимо в связи с бурным развитием рынка стоматологических материалов и технологий и практической невозможностью их внедрения на базе сектора государственного здравоохранения.
С другой стороны, недостаточный уровень профессиональной подготовленности врачей в определенной степени сдерживал возможность внедрения мировых технологий в клиническую практику. Большая заслуга СтАР была и в обучении специалистов стоматологического профиля и популяризации передовых технологий путем огромной работы по организации выставок, съездов, конференций, семинаров, мастер-классов, расширения спектра профессиональных печатных изданий и т.д.
5
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Для детской стоматологии 90-е гг. были периодом, когда в воздухе витал вопрос о жизнеспособности специальности «стоматология детская» и большая часть стоматологической общественности была настроена на бесперспективность сохранения детской стоматологии в ее сложившихся формах.
Именно в это время (1997) в составе СтАР была организована секция детских стоматологов (руководитель — профессор Н.В. Морозова). Ее главными задачами стали сплочение детских стоматологов России в трудный момент, обмен опытом в преодолении кризисных ситуаций, организация научно-практических конференций, создание первого профильного журнала и проведение конкурсов профессионального мастерства.
Уже первая конференция СтАР по детской стоматологии не оправдала пессимистических прогнозов в том, что «гибнущая» детская стоматология сможет собрать заинтересованную аудиторию и провести 3- дневную конференцию. Специалисты живо откликнулись на предложение участвовать в конференции — такого форума детских стоматологов не было более 30 лет!
На конференции был рассмотрен и одобрен проект «Концепции развития детской стоматологии в России». Этот документ вошел фрагментом в разработанную СтАР «Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренную правительством РФ, где отмечалось, что «размеры финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и за счет Фонда ОМС не обеспечивают население бесплатными медицинскими услугами. Вместе с тем имеющиеся финансовые и материальные ресурсы используются неэффективно, усиливаются диспропорции в предоставлении медицинской помощи. Все более широкое распространение получает теневая сторона оплаты медицинских услуг».
На основании Постановления правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387 МЗ РФ поручило СтАР определить объемы и виды помощи в рамках государственных гарантий.
К сожалению, рамки государственных гарантий не обеспечивают получения всех видов стоматологической помощи детскому населению, поэтому абсолютно оправдано развитие платной стоматологической помощи детям.
Формирование службы, альтернативной государственной, началось в рамках ДСП, самостоятельных коммерческих структурах, появился опыт акционирования ДСП и работы таких учреждений в системе госзаказа.
Платная помощь как дополнительный источник финансирования помогает ДСП улучшить материально-техническую базу, повысить качество помощи всем детям, способствует развитию специализированных служб. Кроме того, дополнительное финансирование позволяет увеличить заработную плату врачам и обслуживающему персоналу, что уменьшает отток кадров. Поэтому необходимо и дальше формировать в ДСП сектор платных услуг. Поскольку на платную помощь есть спрос, постепенно формируется сектор службы, альтернативной государственной. Он берет на себя часть детей и имеет больше материальных возможностей для оказания им помощи, что частично разгружает государственную сеть.
В эти годы появилась возможность разработки и внедрения профилактических программ, которые финансировались фирмами-производителями (спонсорами). К реализации программ широко привлекались педагоги школ. Программы особенно важны в связи с тем, что в этот период вследствие роста потребности в лечении и закрытия многих школьных кабинетов детские стоматологи не могли уделить должного внимания вопросам профилактики и. в частности, гигиене полости рта.
В2000-е гг. резко изменяется кадровая политика. В номенклатуру стоматологических специальностей была введена специальность «стоматолог общей практики». Это базовая специальность,
всодержание которой входит определенный объем знаний и навыков и по детской стоматологии. Специалисты такого профиля должны были пополнить количество врачей, оказывающих, в том числе и помощь детям.
Вэти же годы в стране внедрилась практика аттестации и сертификации специалистов, которая определила право стоматолога на работу по соответствующей стоматологической специальности. Поэтому стоматолог общей практики не может работать по специальностям, требующим углубленной
подготовки, в том числе по детской стоматологии, а должен оказывать помощь детям только в учреждениях со смешанным приемом, то есть не может работать ни в ДСП, ни в кабинетах при детских учреждениях.
Внутри специальности «стоматология детская» появилась новая проблема. Специалист «стоматолог детский» по своим профессионально-должностным характеристикам идентичен стоматологу общей практики, но только работающему с детьми. Поэтому с появлением ДСП в течение многих лет зрело противоречие между дифференцированной специализированной помощью (детской терапией и хирургией) и единственной общей специальностью «стоматология детская».
Это противоречие остро проявилось при лицензировании учреждений по видам деятельности и привело к тому, что детские стоматологи, даже работающие многие годы в хирургических кабинетах и имеющие высшую категорию по детской стоматологии, оказались не соответствующими занимаемой должности, и возникла необходимость их массовой профессиональной переподготовки по хирургической стоматологии взрослой. Сложившаяся ситуация, в свою очередь, требует кардинальной перестройки работы кафедр хирургической стоматологии в связи с необходимостью обеспечить качественное преподавание раздела детской хирургической стоматологии, что ранее решалось силами и базами кафедр детской стоматологии. Однако такой подход не решает проблемы специализированной службы в детской стоматологии. Реальное существование наряду со смешанным приемом бурно развивающейся специализированной помощи, для выполнения которой требуется не только профессиональный детский хирург, но и детский терапевт, нуждается в сертифицированных специалистах по трем специальностям: «стоматология детская» (идентична стоматологии общей практики) для врачей, работающих на смешанном приеме; «стоматология детская хирургическая»: «стоматология детская терапевтическая». Такая дифференцировка давно реально существует в детской стоматологической практике, а юридически оформлена, к сожалению, только во взрослой стоматологии. Эти проблемы еще ждут своего решения.
6
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Всегда в детской стоматологии остро стояли вопросы среднего медицинского персонала, и поэтому врач, в основном работающий в школьном кабинете, вынужден был зачастую выполнять и функции медицинской сестры. Это в значительной степени снижало объемы и качество выполняемой лечебной и особенно профилактической работы.
Важным событием в стоматологии стало появление в 2001 г. (приказана Министерства образования РФ N* 1809 от 19 июня 2000 г. и Министерства здравоохранения РФ № 33 от 6 февраля 2001 г.) специалиста «гигиенист стоматологический». В его обязанности входит проведение профилактической работы, что позволяет и расширить этот спектр деятельности, и разгрузить врача от не свойственных ему функций. Учитывая наибольшую эффективность профилактики именно в детском возрасте, он абсолютно необходим для детской стоматологии. В настоящее время выпуск их невелик, потребность в этих специалистах в стоматологии высока, но, к сожалению, пока большинство из них работают в коммерческих структурах.
Значимой вехой сегодняшней детской стоматологии стал приказ Минздравсоцразвития России № 289 от 14 апреля 2006 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в РФ». Он окончательно завершил этап сомнения в жизнеспособности детской стоматологии, став фактором официального признания этой специальности, и определил пути ее дальнейшего развития.
Большой фрагмент приказа посвящен кадрам.
• В нем определено, кто может осуществлять профессиональную деятельность. В должности врачастоматолога детского и врача-хирурга, какие виды деятельности у этих врачей, и увеличено количество врачебных должностей на 10 ООО населения.
• Впервые рекомендуется выделять одну должность медицинской сестры на каждого врача и одну должность гигиениста на шесть должностей врачейстоматологов терапевтического и лечебнопрофилактического отделений.
• Имеет значение для детской стоматологии факт выделения отдельной строкой необходимости санации полости рта в организованных детских коллективах и диспансеризации детей со стоматологическими заболеваниями.
• Профилактическая, консультативно-диагностическая и лечебная помощь детям должна осуществляться в соответствии с приказом МЗ РФ № 620 от 30 декабря 2003 г. «Об утверждении протоколов ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями».
•В приказе определена примерная структура ДСП и порядок организации ее отделений и кабинетов.
•В виде приложения представлен перечень оборудования и инструментария ДСП.
Таким образом, данный приказ стал юридической базой современной детской стоматологической службы.
Сегодняшний период развития России характеризуется поворотом к социальной политике, отражением которого считаются приоритетные национальные проекты, в том числе касающиеся детского населения (демографический, здоровье нации, образование и т.д.).
Поэтому дальнейшее развитие детской стоматологии пойдет в направлении общенационального вектора, и нашей специальности надо быть готовой к увеличению численности детского населения и принять активное участие во всеобщей диспансеризации детей с целью вырастить здоровое поколение.
В совершенствовании организации стоматологической помощи детям, стоматологической диспансеризации детского населения, внедрении новых технологий профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей, дальнейшему развитию специальности детской стоматологии на современном этапе способствуют научные исследования ведущих ученых страны: В.К. Леонтьева. Л.П. Кисельниковой. Э.М. Кузьминой, Е.Е. Маслак, Н.В. Морозовой. В.м. Елизаровой. В Г Сунцова Г.А. Хацкевича. A.M. Хамадеевой. П.А. Железного , Киселевой. М.А. Даниловой и многих других. .
Накопленный опыт развития детской стоматологии позволяет объективно оценить ее достижения и ошибки. Это вселяет надежду, что все положительные результаты нашей истории будут обогащены современными достижениями, а возможности их внедрения выведут детскую стоматологию на мировой уровень.
7
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Глава 2 Диспансеризация детского населения у стоматолога
Диспансеризация детей у стоматолога метод стоматологического обслуживания детского населения, направленный на повышение уровня здоровья ребенка» Основные задачи диспансеризации:
•контроль развития челюстно-лицевой области ребенка;
•первичная профилактика стоматологических заболеваний:
•выявление и лечение ранних стадий заболеваний органон и тканей полости рта (вторичная профилактика, санация);
•реабилитация детей с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области.
По сравнению с другими методами организации стоматологической помощи детям (плановой санацией полости рта, санацией по обращаемости) система диспансеризации детей имеет существенные преимущества:
•улучшение стоматологического здоровья населения;
•удешевление стоматологического обслуживания с помощью расширения фрагмента профилактики и увеличения количества здоровых детей;
•уменьшение психологического напряжения врача при работе с детьми и облегчение работы путем
уменьшения трудоемких манипуляций;
• изменение содержания работы с детьми в сторону легкопереносимых и безболезненных манипуляций, что улучшает эмоциональное состояние пациентов и их родителей, препятствует появлению детей с паническим страхом перед стоматологом, формирует адекватное отношение населения к стоматологической помощи, снижает общий уровень стоматофобии в обще стае.
Сдерживавшие факторы внедрения диспансеризации детского населения кадровая необеспеченность (недостаточное количество детских стоматологов и гигиенистов стоматологических), недостаточность материально-технического обеспечения и финансирования службы детской стоматологии фондами ОМС и местными бюджетами
Диспансеризация предусматривает динамическое наблюдение за ребенком с индивидуальной частотой посещений врача, индивидуальными профилактическими и лечебными мероприятиями, обусловленными состоянием здоровья пациента.
Организация диспансеризации детского населения включает несколько этапов.
• подготовительный — обучение персонала, подготовка документации, изучение эпидемиологической обстановки (содержание фторида в питьевой воде, привычки питания и ухода за полостью рта детей и др.) и другие организационные мероприятия: « начальный — первичное обследование детей, проведение необходимых профилактических мероприятий, лечение выявленной патологии, определение диспансерной группы и составление индивидуальных планов (программ) лечебно-профилактических мероприятий для каждого ребенка:
•основной — диспансеризация детей в соответствии с индивидуальными программами;
•этап оценки эффективности диспансеризации — ежегодная корректировка индивидуальных программ диспансеризации детей на основании полученных результатов.
При составлении индивидуальных планов (программ) диспансеризации детей используют три основных блока.
Информационно-обучающий блок.
• Беседа с родителями и детьми: санитарное просвещение по вопросам профилактики и лечения стоматологических заболеваний, рекомендации по устранению выявленных факторов риска развития стоматологических заболеваний, мотивация к выполнению назначений стоматолога и др.
•Обучение детей и родителей методике чистки зубов, флоссинга и др.
•Обучение методике контроля гигиены полости рта.
•Обеспечение родителей и детей памятками, буклетами, книгами и другими индивидуально ориентированными информационно-наглядными материалами.
Медико-профилактический блок — медицинские методы индивидуальной профилактики, выполняемые детским стоматологом, гигиенистом стоматологическим или родителями (по назначению стоматолога).
•Назначение средств эндогенной профилактики кариеса (системных фторидов, препаратов кальция
идр.).
•Проведение экзогенной профилактики кариеса (локальные фториды, кальций-фосфатные
препараты, герметизация фиссур и др.).
•Профессиональная чистка зубов.
•Сошлифовывание нестершихся бугров временных моляров, миогимнастика и другие меры
профилактики зубочелюстных аномалий (ЗЧА).
Лечебный блок — использование современных технологий лечения стоматологических заболеваний (терапевтическое, пародонтологическое, хирургическое, ортодонтическое, физиотерапевтическое, ортопедическое лечение). Удельный вес использования каждого блока в индивидуальных программах диспансеризации детей различен и зависит от многих факторов: возраста и стоматологического статуса ребенка, диспансерной группы, материально-технической оснащенности учреждения, уровня подготовленности врача или гигиениста стоматологического и др.
Персонал и документация
8
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Диспансеризацию детей осуществляет детский стоматолог совместно со стоматологическим гигиенистом. Детский стоматолог проводит обследование детей, лечит выявленную патологию, составляет индивидуальные программы лечебнопрофилактических мероприятий, направляет детей к другим специалистам, оценивает эффективность диспансеризации детей, руководит работой гигиениста, гигиенист проводит гигиеническое воспитание и обучение детей и родителей.
выполняет профилактические процедуры, ведет документацию. В контрольной карте диспансерного наблюдения (форма № 30) записывают группу диспансеризации ребенка, дату повторного приема. Все сведения о состоянии ребенка, запланированных и выполненных лечебно-профилактических мероприятиях вносят в амбулаторную карту (форма № 43) или в санационную карту (форма № 267). Применение компьютерных технологий позволяет оптимизировать планирование, организацию, мониторинг и оценку эффективности диспансеризации детей у стоматолога.
Диспансеризация детей раннего возраста (до 3 лет)
Диспансеризацию детей раннего возраста целесообразно проводить в стоматологическом кабинете детской соматической поликлиники. Возможно сочетание осмотров и профилактических мероприятий в комнате здорового ребенка соматической поликлиники с направлением детей (по показаниям) на лечение в стоматологическую поликлинику. Негосударственные стоматологические учреждения также могут проводить диспансеризацию обратившихся к ним пациентов раннего возраста. Результаты диспансеризации детей раннего возраста зависят от комплаентности родителей — способности к выполнению рекомендаций и назначений врача. Повышение мотивации родителей к профилактике и лечению заболеваний органов и тканей полости рта ребенка — важное направление работы детского стоматолога и гигиениста стоматологического при проведении диспансеризации детей раннего возраста.
Желательно, чтобы первый стоматологический осмотр ребенок прошел в возрасте до 6 мес. При первом осмотре проводят обследование ребенка, оценивают рост и развитие челюстно-лицевой области, выявляют факторы риска развития основных стоматологических заболеваний (табл. 2-1). Ориентируются преимущественно на данные опроса родителей и стоматологического осмотра ребенка, так как проводить специальные прогностические тесты у детей раннего возраста трудно. Дают родителям рекомендации по устранению и снижению патогенности выявленных у ребенка факторов риска, общие рекомендации по питанию, уходу за зубами ребенка, применению фторидов.
Важно снизить возможность колонизации S. mutans на прорезывающихся зубах ребенка. Родителям рекомендуют проводить санацию своей полости рта, не менее двух раз в день чистить зубы, использовать фторидные зубные пасты, флоссы, ксилитсодержащие жевательные резинки/леденцы, исключить возможность передачи инфекции ребенку от матери и других родственников через посуду, соску, поцелуи.
По результатам первичного обследования определяют ребенку диспансерную группу.
•I группа — здоровые дети;
•II группа — дети с факторами риска развития стоматологических заболеваний (см. табл. 2-1);
•III группа — дети, имеющие различные стоматологические заболевания (врожденные и приобретенные ЗЧА
идеформации, пороки развития твердых тканей зубов, кариес зубов и др.).
Таблице 2-2. Схема мероприятий при проведении стоматологической диспансеризации детей раннего возраста
|
Информационно-обучающий блок: мотивация |
Медико-профилактический блок, |
||
|
родителей к выполнению рекомендаций и назначений |
Лечебный блок |
||
|
назначения |
|||
|
врача, просвещение и обучение родителей |
|||
|
1 группа: повторные осмотры поело прорезывания каждой группы временных зубов |
|||
|
• профилактика инфицирования ребенка S mutans; |
|||
|
уход за прорезывающимися зубами ребенка, контроль |
|||
|
гигиенического состояния зубов, чистка зубов два раза в |
|||
|
день, флоссинг после установления контактов между |
|||
|
соседними зубами; |
|||
|
• прекращение ночных кормлений ребенка сладкими и |
|||
|
кислыми продуктами и напитками: |
|||
|
• ограничение частоты приемов сладкого и кислого, |
• одноразовые влажные салфетки с |
||
|
достаточное количество молочных продуктов, введение |
|||
|
твердой пищи; |
ксилитом для ухода за зубами детей; |
||
|
• детские зубные пасты, не содер- |
|||
|
• контроль обеспечения организма ребенка фторидами; |
|||
|
• предупреждение формирования вредных привычек |
жащие фторид |
||
|
(сосания пальца и др.), неблагоприятно влияющих на |
|||
|
формирование челюстно-лицевой области ребенка; |
|||
|
• предупреждение травматических повреждений |
|||
|
челюстно-лицевой области ребенка; |
|||
|
• регулярный осмотр зубов ребенка и обращение к |
|||
|
стоматологу при появлении белых пятен и друга |
|||
|
изменении |
|||
|
II группа: повторные осмотры каждые 6 мес |
9
|
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software |
|||
|
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. |
|||
|
• фторидные детские зубные пасты |
|||
|
• профилактика инфицирования ребенка S mutans: уход |
(содержание F — 500 ррm. количество |
||
|
за прорезывающимися зубами ребенка, контроль |
пасты на одну чисткугорошина); |
||
|
• |
профессиональная чистка зубов; |
||
|
гигиенического состояния зубов, чиста зубов два раза в |
|||
|
экзогенная профилактика кариеса |
|||
|
день, флоссинг посев установления контактов между |
|||
|
(фторидные лаки, гели, глубокое |
|||
|
соседними зубами; |
|||
|
фторирование эмали, препараты |
|||
|
• контроль обеспечения организма ребенка фторидами; |
|||
|
кальция, фосфатов и др.) 2 раза в год, |
|||
|
• предупреждение травматических повреждений |
частота процедур может быть |
||
|
челюстно-лицевой области ребенка: |
|||
|
увеличена в связи с индивидуальными |
|||
|
• регулярный осмотр зубов ребенка и обращение к |
|||
|
особенностями ребенка; |
|||
|
стоматологу при появлении белых пятен и других |
|||
|
• |
герметизация фиссур временных |
||
|
изменений; |
|||
|
моляров; |
|||
|
• устранение выявленных факторов риска развитие |
|||
|
• |
детям с риском развития ЗЧА — |
||
|
ЗЧА: отучивание ребенка от соски-пустышки, сосания |
|||
|
консультация ортодонта, по его |
|||
|
пальца и т.д |
|||
|
назначению — массаж, миогимнастика и |
|||
|
• устранение выявленных факторов риска развития |
|||
|
др.; |
|||
|
кариеса: прекращение частых приемов сладких |
|||
|
• |
детям с высоким риском кариеса |
||
|
и кислых продуктов и налитков, особенно ночью, |
|||
|
зубов — системные фториды’ |
|||
|
ограничение мягкой и крахмалистой пищи, введение в |
|||
|
(фторированная вода, соль, молоко, |
|||
|
рацион полезных продуктов, регулярная и тщательная |
|||
|
таблетки, капли), по показаниям — |
|||
|
двукратная чистка зубов и др. |
|||
|
препараты кальция, фосфатов, |
|||
|
витамины |
IIIгруппа: повторные осмотры каждые 3 мес, детей с кариесом — каждые 1-2 мес
•• профилактика инфицирования ребенка S mutans.
|
Контроль за прорезывавшимися зубами ребенка, |
• фторидные детские зубные песты |
• |
санация полости |
||||||
|
контроль гигиентеского состояния зубов, флоссинг |
рта; |
||||||||
|
(содержание F — 500 ррm, количество |
|||||||||
|
после установления контактов между соседними |
• лечение |
||||||||
|
пасты на одну чистку — горошина); |
|||||||||
|
зубами; |
заболеваний |
||||||||
|
•профессиональная чистка зубов: |
|||||||||
|
• контроль обеспечения организма ребенка фторидами |
пародонта и |
||||||||
|
•фторидные лаки, гели, глубокое |
|||||||||
|
• |
предупреждение травматических повреждений |
слизистой оболочки |
|||||||
|
фторирование эмали, препараты |
|||||||||
|
челюстно-лицевой области ребенка; |
полости рта; |
||||||||
|
кальция, фосфатов и другие 3-4 раза в |
|||||||||
|
• |
регулярный осмотр зубов ребенка и обращение к |
•ортодонтическое |
|||||||
|
год, детям с кариесом зубов — 6-8 раз в |
|||||||||
|
стоматологу при появлении белых пятен и других |
год: |
лечение; |
|||||||
|
изменений; |
• |
профилактическое |
|||||||
|
•герметизация фиссур временных |
|||||||||
|
• устранение выявленных факторов риска развития |
моляров; |
протезирование, |
|||||||
|
ЗЧА: отучение ребенка от соски-пустышки, сосания |
направление |
||||||||
|
•системные фториды, по показаниям — |
|||||||||
|
пальца и др; |
• детей с врож- |
||||||||
|
• устранение выявленных факторов риска развития |
препараты кальция и фосфатов, |
денными пороками |
|||||||
|
витамины группы В, D, А, С и др.; |
|||||||||
|
кариеса: прекращение ночных кормлений ребенка, |
развития ЧЛО на |
||||||||
|
•консультация ортодонта, |
|||||||||
|
запрет сахара и сладостей, кислых продуктов и |
лечение в спе- |
||||||||
|
стоматолога-хирурга, других |
|||||||||
|
напитков, ограничение мягкой и крахмалистой пищи, |
циализированные |
||||||||
|
специалистов — по показаниям |
|||||||||
|
введение в рацион полезных продуктов. |
центры |
||||||||
|
• чистка зубов посев каждого приема пищи |
|||||||||
|
Факторы риска развития кариеса зубов и зубочелюстных аномалий у детей раннего возраста |
|||||||||
|
Повышение риска развитая |
|||||||||
|
Фактор |
|||||||||
|
кариеса зубов |
зубочелюстных |
||||||||
|
аномалий |
|||||||||
|
Возраст до 12 мес |
|||||||||
|
Нарушение физиологического течения беременности у |
+ |
+ |
|||||||
|
матери |
|||||||||
|
Заболевания матери в период беременности |
+ |
||||||||
|
высокая степень активности кариеса у родителей, братьев |
+ |
||||||||
|
и сестер |
|||||||||
|
Зубочелюстные аномалии у родителей, братьев и сестер |
+ |
||||||||
|
Нарушение срока рождения ребенка (недоношенность, |
+ |
+ |
|||||||
|
переношенность) |
|||||||||
|
Малая масса тела при рождении |
+ |
||||||||
|
Родовая травма |
+ |
||||||||
|
Хронические заболевания ребенка |
+ |
+ |
|||||||
|
Частые острые заболевания |
+ |
+ |
|||||||
|
Прием медикаментов (антибиотиков и др.), |
+ |
||||||||
|
неблагоприятно влияющих на состояние органов и тканей |
|||||||||
|
полости рта |
|||||||||
|
Искусственное вскармливание |
+ |
||||||||
|
Употребление сахара и сладостей |
+ |
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Леонтьев В.К. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство
Национальные руководства — первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.
Содержание
РАЗДЕЛ I. Организация детской стоматологической помощи
РАЗДЕЛ II. Развитие и возрастные особенности ребенка
РАЗДЕЛ III. Методы диагностики
РАЗДЕЛ IV. Обезболивание в детской терапевтической стоматологии
РАЗДЕЛ V. Заболевания
РАЗДЕЛ VI. Технологии и материалы в детской терапевтической стоматологии
РАЗДЕЛ VII Фармакологический справочник
Формат: PDF, 452 стр., 2010 г.
Размер архива: 11 Мб
Скачать Леонтьев В.К. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство
Предложите, как улучшить StudyLib
(Для жалоб на нарушения авторских прав, используйте
другую форму
)
Ваш е-мэйл
Заполните, если хотите получить ответ
Оцените наш проект
1
2
3
4
5
Национальное руководство по детской терапевтической стоматологии представляет собой второе издание, дополненное и усовершенствованное его авторами в соответствии с развитием специальности и предложениями коллег.
Руководство «Детская терапевтическая стоматология» состоит из книги и электронного приложения, содержит современную и актуальную информацию по общим и частным вопросам детской терапевтической стоматологии и профилактике стоматологических заболеваний в детском возрасте, изложенную с позиций доказательной медицины. Издание содержит большое количество иллюстраций, описание технологий, фармакологический справочник и приложения.
Электронное приложение включает основные нормативные документы, регламентирующие деятельность детских врачей-стоматологов и детской стоматологической службы в Российской Федерации, образцы учетно-отчетной документации и описание порядка заполнения медицинской документации. Кроме того, в нем представлены компьютерные программы по составлению схем индивидуальной профилактики кариеса и заболеваний пародонта для детей и подростков. Руководство предназначено врачам-стоматологам, клиническим ординаторам, интернам, студентам старших курсов стоматологических факультетов.
От авторов:
Наступило долгожданное время выхода в свет второго издания национального руководства по детской терапевтической стоматологии. Это первое из национальных руководств по стоматологии, издающееся повторно. Думаем, что имеем право как профессионалы поздравить друг друга с видимым успехом очень серьезного мероприятия — книга разошлась быстро, пользуется большим спросом и имеет хорошие отзывы.
Удачными оказались принципы и идеи, положенные в основу руководства. Они помогли донести до наших читателей несколько основных положений — единые принципы оказания стоматологической помощи детям, приоритет профилактики, диспансерный метод как основной организационный и управленческий подход в специальности, сохранение и поддержание общего и стоматологического аспекта здоровья и качества жизни детского населения как главная целевая установка деятельности специалистов по детской терапевтической стоматологии.
Во второе издание авторами внесены ряд дополнений, корректив, новых положений, позволяющих учесть тенденции развития нашей специальности.
Благодарим всех коллег, сотрудников детских стоматологических учреждений за проявленный интерес к изданию, поддержку и помощь в работе.
Категории:
Детская стоматология
Детская
терапевтическая
стоматология
Национальное руководство
Под редакцией
акад. РАН В.К. Леонтьева, проф. Л.П. Кисельниковой
2-е издание,
переработанное и дополненное
2019
Глава 29
Периодонтит
СИНОНИМЫ
Воспаление периодонта.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Периодонтит — воспалительный процесс в тканях периодонта.
Периодонт представлен соединительнотканной связкой, удер-
живающей корень зуба в костной альвеоле и расположенной
между кортикальной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба.
Периодонт анатомически связан с кортикальной пластинкой аль-
веолы, пульпой зуба (через апикальное отверстие), десной и над-
костницей челюсти.
Строение периодонта
Волокна:
• транссептальные;
• косые;
• группа верхушечных волокон;
• свободные волокна десны;
• циркулярные;
• альвеолярные гребешковые.
Клеточные элементы:
• фибробласты;
• тучные клетки;
• цементоциты;
• гистиоциты;
• плазматические клетки.
Сосудистая сеть:
• верхушечная часть периодонта (rami dentales a. alveolaris supe-
rior, posterior et anterior);
• средняя и пришеечная часть периодонта (rami dentales a. alveo-
laris inferior);
• межальвеолярные артериальные ветви, проникающие вместе с
венами в периодонт через многочисленные отверстия в стенках
альвеолы;
• лимфатические сосуды вливаются в лимфатические узлы —
подподбородочные, поднижнечелюстные, околоушные, меди-
альные заглоточные.
548 ЗАБОЛЕВАНИЯ
Иннервация:
РАЗДЕЛ V
• в верхушечной части периодонта, где нервные волокна вплетаются в соедини-
тельную ткань;
• в средней и пришеечной частях иннервация осуществляется нервными волок-
нами, которые проникают из костных стенок альвеолы.
Функции периодонта:
• опорно-удерживающая;
• сенсорная;
• трофическая;
• гомеостатическая;
• пластическая;
• репаративная;
• защитная.
КОД ПО МКБ-10
К04.1. Некроз пульпы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Среди обратившихся за стоматологической помощью детей у 30–35% выявля-
ют осложнения кариозного процесса, к которым относится и периодонтит.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика заключается в соблюдении гигиены полости рта,
осуществлении комплекса мероприятий, направленных на сохранение здоровья
ребенка, повышение иммунного статуса, устранение основных этиологических
факторов, приводящих к развитию заболевания.
Вторичная профилактика состоит в своевременном выявлении и лечении
кариеса, воспалительных процессов пульпы и маргинального периодонта, ранней
диагностике осложнений после травматических воздействий, а также в регулярном
диспансерном наблюдении пациентов.
СКРИНИНГ
Специализированный скрининг не проводят.
КЛАССИФИКАЦИИ
Международная классификация болезней МКБ-10
• К04.4. Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения.
• К04.5. Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема).
• К04.6. Периапикальный абсцесс со свищем (дентальный, дентоальвеолярный,
периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения).
✧ К04.60. Абсцесс, имеющий сообщение (свищ) с верхнечелюстной пазухой.
✧ К04.61. Абсцесс, имеющий сообщение с носовой полостью.
✧ К04.62. Абсцесс, имеющий сообщение с полостью рта.
✧ К04.63. Абсцесс, имеющий сообщение с кожей.
✧ К04.69. Периапикальный абсцесс со свищем неуточненный.
• К04.7. Периапикальный абсцесс без свища (дентальный абсцесс, дентоальвео-
лярный, периодонтальный пульпарного происхождения, периапикальный без
свища).
• К04.8. Корневая киста [апикальная (периодонтальная) и периапикальная].
✧ К04.80. Апикальная и боковая киста.
✧ К04.81. Остаточная киста.
✧ К04.82. Воспалительная парадентальная киста.
✧ К04.89. Корневая киста неуточненная.
• К04.9. Другие болезни пульпы и периапикальных тканей.
ПЕРИОДОНТИТ 549
По локализации процесса периодонтит подразделяют:
ГЛАВА 29
• на верхушечный (апикальный);
• маргинальный (краевой).
По клиническому течению выделяют периодонтит:
• острый;
• хронический:
✧ фиброзный;
✧ гранулирующий;
✧ гранулематозный;
• хронический в стадии обострения.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины развития периодонтита
• Инфекционные — распространение микробной флоры в периапикальные
ткани чаще возникает гематогенным, лимфогенным путями (при наличии
очага хронической инфекции, сепсисе, иммунодефицитных состояниях):
✧ воспаленной или некротизированной пульпы через апикальное отверстие;
✧ пародонтального кармана;
✧ верхнечелюстной пазухи;
✧ очага инфекции от соседнего зуба.
✧ через линию перелома.
• Токсические:
✧ в результате воздействия на ткани периодонта биогенных аминов, микроб-
ных токсинов из инфицированной пульпы;
✧ вследствие попадания в периапикальные ткани сильнодействующих хими-
ческих веществ и лекарственных средств при эндодонтическом лечении.
• Травматические:
✧ в результате острой травмы зуба, когда повреждается связочный аппарат
(при вывихе, ушибе или в результате выхода продуктов распада пульпы,
некротизировавшейся после разрыва или длительной ишемии сосудисто-
нервного пучка);
✧ вследствие хронической травмы зуба, что происходит при избыточной
нагрузке на ткани периодонта во время ортодонтического лечения, анома-
лиях окклюзии.
• Ятрогенные — возникают в результате:
✧ нарушений в механической и медикаментозной обработке корневых кана-
лов, выведения избыточного количества пломбировочного материала за
апекс;
✧ нарушения окклюзионных контактов при протезировании и восстановле-
нии коронковой части зуба;
✧ осложнений при удалении соседних зубов;
✧ погрешности эндодонтического лечения.
ПАТОГЕНЕЗ
При инфекционной природе периодонтита микроорганизмы, продукты их жиз-
недеятельности и токсины поступают в периодонт зуба, где вызывают местную
воспалительную реакцию. В очаге воспаления скапливаются нейтрофилы, лимфо-
циты, макрофаги и другие клетки, происходит дегрануляция тучных клеток, обра-
зуются биологически активные вещества, усиливаются проницаемость сосудистой
стенки. Развитие процессов экссудации и инфильтрации, изменение микроцирку-
ляции приводит к нарушению функций периодонта зуба.
Затем воспалительный процесс распространяется на костную ткань, вызывая
интоксикацию в организме ребенка, либо переходит в хронический процесс.
550 ЗАБОЛЕВАНИЯ
Постоянное поступление антигенов из корневого канала способствует обра-
РАЗДЕЛ V
зованию иммунных факторов, активизирующих деятельность остеокластиче-
ской системы. В результате при хроническом течении периодонтита происходит
деструкция окружающей костной ткани, а также нередко наблюдается патологи-
ческая резорбция корня зуба.
Обострение хронического процесса у детей нередко сопровождается общей
интоксикацией организма, развитием лимфаденита, периостита и других воспали-
тельных процессов челюстно-лицевой области, что связано с анатомо-физиологи-
ческими особенностями организма ребенка.
Периодонтит временных зубов
Особенности строения периодонта и прилегающих тканей у детей:
• отсутствие стабильной структуры и толщины периодонта в верхушечной
части в период формирования корней;
• периодонт представлен более рыхлой соединительной тканью;
• большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов;
• широкие апикальное отверстие и периодонтальная щель;
• близкое расположение зачатка постоянного зуба;
• сниженная минерализация костной ткани челюстных костей.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
При сборе анамнеза необходимо учитывать:
• возраст ребенка;
• сопутствующую патологию;
• жалобы;
• давность и динамику заболевания;
• оказанную ранее медицинскую помощь;
• травматические повреждения;
• вредные привычки;
Физикальное обследование (осмотр)
При внешнем осмотре выявляют:
• возможное нарушение конфигурации лица за счет коллатерального отека мяг-
ких тканей лица в области воспалительного процесса;
• увеличение региональных лимфатических узлов на стороне причинного зуба
при их пальпации;
• свищевой ход на коже в проекции очага хронического воспаления;
• травматические повреждения кожи, губ (ссадины, гематомы).
Внутриротовое обследование включает:
• осмотр слизистой оболочки в области причинного зуба (выявляется гипере-
мия, отек, сглаженность, флюктуацию по переходной складке, ограниченный
инфильтрат, болезненность при пальпации, свищевой ход);
• осмотр коронковой части зуба (изменение цвета зуба, наличие отлома корон-
ки, трещины в твердых тканях, положение зуба в зубном ряду);
• обнаружение и исследование кариозной полости (обращают внимание на рас-
положение, глубину, наличие сообщения с полостью зуба, болезненность при
зондировании, наличие грануляционной ткани);
• оценку состояния всех имеющихся зубов, особенно рядом стоящих;
• оценку состояния периодонта (проведение вертикальной и горизонтальной
перкуссии, определение степени подвижности зуба).
ПЕРИОДОНТИТ 551
Инструментальные исследования
ГЛАВА 29
Рентгенологический метод позволяет выявить:
• степень сформированности корня, физиологическую или патологическую
резорбцию корней, степень выраженности процесса;
• наличие зачатков постоянных зубов, степень их минерализации, состояние
компактной пластинки, положение фолликула в челюстной кости и по отно-
шению к временным зубам, сравнительную оценку с симметричными зубами
или зубами одного периода развития;
• состояние костной ткани: изменение плотности костной ткани, рисунок, нали-
чие очагов деструкции или признаков продуктивного процесса, разрежение
костной ткани, его размер, четкость контура, распространенность процесса в
сторону соседних зубов либо фолликула, присутствие кисты, ее размер, поло-
жение, содержание в полости зачатка постоянного зуба;
• состояние тканей периодонта: расширение периодонтальной щели, целост-
ность компактной пластинки костной стенки альвеолы;
• направление, источник свищевого хода (при введении в него контрастного
вещества).
Электроодонтодиагностику (ЭОД), поскольку она опирается на субъективные
ощущения пациента, для диагностики патологических процессов во временных
зубах (т.е. у маленьких детей) ее практически не используют.
Дифференциальная диагностика
Дифференциально-диагностические признаки представлены в табл. 29-1.
Таблица 29-1. Дифференциальная диагностика периодонтита временных зубов с другими заболева-
ниями
Заболевание Диагностические отличия от периодонтита
Средний кариес Болезненность при зондировании по эмалево-дентинной границе и отсут-
ствие изменений в периапикальных тканях
Хронический фиброзный пульпит Болезненность в месте сообщения с полостью зуба при зондировании и при
проведении температурной пробы
Хронический гангренозный Болезненность при зондировании в глубине корневых каналов
пульпит
Острый периостит челюстных При пальпации определяется субпериостальный абсцесс
костей
Радикулярная киста Определяется разрежение костной ткани с четкими контурами в диаметре
больше 1 см при рентгенологическом исследовании
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Острый периодонтит
Во временных зубах практически не встречается, так как преобладает первично-
хронический воспалительный процесс. Может возникать при острой травме зуба
(чаще при неполном вывихе).
Жалобы:
• постоянная боль, усиливающаяся при надавливании на зуб;
• припухлость;
• нарушение общего самочувствия.
Основные симптомы:
• отек десны, коллатеральный отек мягких тканей;
• увеличение региональных лимфатических узлов;
552 ЗАБОЛЕВАНИЯ
• положительная перкуссия зуба;
РАЗДЕЛ V
• зондирование кариозной полости безболезненное;
• подвижность зуба.
Особенности у детей:
• стремительное развитие процесса;
• преобладают явления экссудации;
• отмечают выраженную реакцию окружающих тканей и лимфатических
узлов;
• часто возникает нарушение общего самочувствия (симптомы интоксикации
организма — слабость, повышение температуры тела, бледность кожных
покровов, отсутствие аппетита, нарушение сна);
• в клиническом анализе крови отмечают повышение скорости оседания эри-
троцитов (СОЭ) и лейкоцитоз.
При внешнем осмотре выявляют нарушение конфигурации лица. Лимфатические
узлы со стороны причинного зуба при пальпации болезненны, увеличены в раз-
мерах. Слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, отек по
переходной складке, болезненность при пальпации. При осмотре зуба выявляют
перелом коронки различной степени, изменение положения зуба в зубном ряду,
что свидетельствует о перенесенной травме.
Перкуссия чаще резко положительная, зуб подвижен.
При рентгенологическом исследовании изменений в периодонте и костной
ткани, окружающей зуб, не выявляется.
Хронический фиброзный периодонтит
Во временных зубах практически не встречается.
Хронический гранулирующий периодонтит
Это наиболее частая форма периодонтита временных зубов. Протекает чаще
бессимптомно. Жалобы, как правило, отсутствуют.
Основные симптомы:
• подвижность зуба;
• положительная перкуссия;
• изменение цвета коронки зуба;
• наличие свищевого хода.
Особенности у детей:
• быстрое развитие процесса, который может распространяться на корни рядом
стоящих зубов и зачаток постоянного зуба (возможно повреждение или
гибель фолликула);
• воспалительный процесс сопровождается резорбцией корней;
• основной очаг воспаления во временных молярах чаще располагается в обла-
сти фуркации корней, что возникает вследствие проникновения микробной
флоры и продуктов распада пульпы через дентинные канальцы дна полости
зуба и дополнительные анатомические отверстия в поверхности фуркации
корней из пульповой камеры при некрозе коронковой пульпы;
• в этом случае, а также при значительной резорбции или несформированных
корнях зуба свищевой ход открывается не в проекции верхушки корня, а
ближе к маргинальной части десны.
При осмотре определяется свищевой ход либо рубцовые изменения в области
его закрытия (рис. 29-1).
Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет цианотичный оттенок.
При инфекционном периодонтите во время осмотра коронковой части зуба
выявляют глубокую кариозную полость, зондирование которой безболезненно.
Чаще всего обнаруживают сообщение с полостью зуба. Причинный зуб при осмо-
тре более темный по сравнению с соседними зубами или розоватого цвета, если
ПЕРИОДОНТИТ 553
ГЛАВА 29
Рис. 29-1. Обострение хронического гра-
нулирующего периодонтита второго вре-
менного моляра нижней челюсти справа.
ранее проводилось лечение резорцин-формалиновым методом. Перкуссия незна-
чительно отличается от соседних зубов. Зуб чаще подвижен за счет резорбции кор-
ней или разрушения связочного аппарата зуба. На рентгенограмме определяется
очаг разряжения костной ткани с нечеткими контурами различных конфигурации
и размера. Очаг резорбции располагается чаще в области верхушек корней либо их
фуркации (рис. 29-2).
При хроническом гранулирующем периодонтите нередко выявляют патологи-
ческую резорбцию корней временных зубов (рис. 29-3). Между резорбирующими-
ся корнями и зачатком постоянного зуба возникает очаг резорбции костной ткани.
При распространении процесса нарушается целостность кортикальной пла-
стинки, окружающей зачаток постоянного зуба, что свидетельствует о вовлечении
фолликула в воспалительный процесс и может оказывать патологическое влияние
на формирующийся постоянный зуб (рис. 29-4). Признаками вовлечения фолли-
кула в воспалительный процесс являются нарушение целостности кортикальной
пластинки, окружающей его по всему периметру, изменение положения зачатка
и снижение степени его минерализации по сравнению с симметричными зубами.
Хронический гранулематозный периодонтит
Во временных зубах практически не встречается.
ЛЕЧЕНИЕ
В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма:
незрелостью иммунной системы, интенсивностью обменных процессов, близким
топографическим расположением зачатков постоянных зубов и высокой вероят-
Рис. 29-2. Рентгенограмма. Хрони-
ческий гранулирующий периодонтит
временного центрального резца верх-
ней челюсти слева. Определяются
разрежение костной ткани в пери-
апикальной области, патологическая
резорбция верхушки корня, разреже-
ние кортикальной пластинки зачатка
постоянного резца.
554 ЗАБОЛЕВАНИЯ
РАЗДЕЛ V
а
б
Рис. 29-3. Рентгенограммы. Хронический гранулирующий периодонтит временного второго моляра (а).
Определяются разрежение костной ткани вокруг корней, патологическая резорбция переднего корня,
начало резорбции заднего корня, отсутствие кортикальной пластинки вокруг зачатка постоянного
премоляра. Хронический гранулирующий периодонтит временных первого и второго моляров (б).
Определяется разрежение костной ткани вокруг корней, патологическая резорбция корней первого
моляра, переднего корня второго моляра, резорбция кортикальной пластинки зачатка первого посто-
янного премоляра.
Рис. 29-4. Местная гипоплазия эмали зуба
45 («зуб Турнера»).
ностью вовлечения их в деструктивный процесс, консервативное лечение времен-
ных зубов при периодонтите зачастую нецелесообразно.
При остром и обострении хронического периодонтита чаще всего выполняют
хирургическое лечение — удаление зуба.
При хроническом гранулирующем периодонтите в большинстве случаев зуб
удаляют.
Показания к удалению:
• менее 2 лет до физиологической смены;
• подвижность зуба II–III степени;
• резорбция корня, в том числе внутренняя;
• коронковая часть зуба значительно разрушена и не подлежит восстановле-
нию;
• выраженный воспалительный очаг деструкции костной ткани, когда есть
угроза вовлечения в воспалительный процесс зачатка постоянного зуба;
• III, IV, V группа здоровья;
• отсутствие положительного эффекта при консервативном лечении;
ПЕРИОДОНТИТ 555
• декомпенсированная форма течения кариозного процесса.
ГЛАВА 29
Необходимо учитывать следующие факторы:
• желание и возможность пациента и родителей проведения эндодонтического
лечения, дальнейшего наблюдения и соблюдения рекомендаций лечащего
врача;
• степень необходимости сохранения зуба в целях профилактики нарушений
окклюзии;
• наличие адентии соответствующего постоянного зуба;
• возможность проведения качественного лечения в связи со сложностью мани-
пуляций и анатомо-физиологическими особенностями временных зубов.
Эндодонтическое лечение
Показания к эндодонтическому лечению:
• корень зуба сформирован, нет признаков резорбции корней;
• групповая принадлежность (однокорневые зубы и вторые моляры);
• отсутствие свищевого хода;
• подвижность отсутствует;
• очаг разрежения незначительных размеров, отделен от зачатка постоянного
зуба слоем костной ткани;
• отсутствие сопутствующей патологии;
• компенсированная степень активности кариеса.
Методика проведения
• Проведение местной анестезии.
• Изоляция операционного поля (рекомендуется использование коффердама).
• Формирование эндодонтического доступа (возможно создание доступа во
временных резцах с вестибулярной поверхности с расширением к режущему
краю для обеспечения максимально прямолинейного доступа к корневому
каналу).
• Определение рабочей длины корневого канала (рекомендуется устанавливать
рабочую длину на 1,5–2 мм короче рентгенологической; апекслокатор не
используется).
• Применяется механическая и медикаментозная обработка корневых каналов.
Поскольку корневые каналы временных моляров обладают изогнутой фор-
мой, предпочтительнее использовать гибкие эндодонтические инструменты.
В связи с тем что стенки корня имеют небольшую толщину и нет необходи-
мости создания конусовидной формы, механическую обработку каналов про-
водят с осторожностью и без значительного расширения просвета корневого
канала. Вследствие наличия большого количества ответвлений, дополнитель-
ных и боковых корневых каналов у детей большое внимание уделяют каче-
ственной медикаментозной обработке. Ирригацию проводят с использовани-
ем хлоргексидина (0,01%). Не рекомендуется дополнительное использование
ультразвуковых устройств.
• Высушивание осуществляют с помощью стерильных бумажных штифтов.
• Пломбирование каналов. Более рациональной считают тактику отсроченного
пломбирования каналов, когда после очистки и дезинфекции в полости зуба
оставляют повязку, содержащую антисептик (фенол или формокрезол♠) и
гормональные противовоспалительные компоненты («Крезофен♠», «Рокль♠»
и др.), а в следующее посещение при отсутствии жалоб и признаков воспале-
ния проводят пломбирование корневых каналов. В качестве пломбировоч-
ного материала используют рассасывающиеся пломбировочные материалы
(цинк-оксид-эвгеноловую пасту♠, пасту на основе йодоформа или гидроокиси
кальция). Желательно избегать выведения пломбировочного материала за
пределы апикального отверстия.
556 ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Рентгенологический контроль осуществляется после обтурации корневых
РАЗДЕЛ V
каналов и на этапах диспансерного наблюдения.
• Восстановление анатомической формы зуба. Рекомендуется проводить в сле-
дующее посещение после пломбирования корневых каналов. Для восстанов-
ления жевательной функции желательно использование стальной защитной
коронки.
• Осуществляется диспансерное наблюдение. Обязательный осмотр и рентгено-
логический контроль проводят через 3 мес, далее рентгенологическое иссле-
дование 1 раз в год. При появлении признаков воспаления рекомендуется
удаление зуба.
Периодонтит постоянных зубов
с несформированными корнями
Анатомические особенности постоянных зубов с несформированными корнями:
• широкий просвет апикального отверстия и отсутствие анатомического апи-
кального сужения;
• неправильная форма поперечного сечения несформированного апикального
отверстия;
• расширение просвета канала от устья к апексу;
• выраженное воронкообразное расширение в апикальном отделе корневого
канала;
• малая толщина и низкая прочность стенок корневого канала;
• низкая степень минерализации корневого дентина.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
При сборе анамнеза необходимо учитывать:
• возраст ребенка;
• сопутствующую патологию;
• жалобы;
• давность и динамику заболевания;
• оказанную ранее медицинскую помощь;
• травматические повреждения;
• вредные привычки.
Физикальное обследование (осмотр)
Внешний осмотр:
• возможно нарушение конфигурации лица за счет коллатерального отека мяг-
ких тканей в области воспалительного процесса;
• при пальпации лимфатических узлов часто наблюдается увеличение регио-
нальных лимфатических узлов на стороне причинного зуба;
• наличие свищевого хода на коже в проекции очага хронического воспаления;
• наличие травматического повреждения кожи, губ (ссадины, гематомы).
Внутриротовое обследование:
• осмотр слизистой оболочки в области причинного зуба позволяет выявить
гиперемию, отек, сглаженность, флюктуацию по переходной складке, ограни-
ченный инфильтрат, болезненность при пальпации, наличие свищевого хода;
• осмотр коронковой части зуба: изменение цвета зуба, наличие отлома корон-
ки, трещины в твердых тканях, положение зуба в зубном ряду;
• обнаружение и исследование кариозной полости: расположение, глубина,
наличие сообщения с полостью зуба, болезненность при зондировании, нали-
чие грануляционной ткани;
ПЕРИОДОНТИТ 557
• оценка состояния всех имеющихся зубов, особенно рядом стоящих;
ГЛАВА 29
• оценка состояния периодонта: проведение вертикальной и горизонтальной
перкуссии, определение степени подвижности зуба.
Лабораторные исследования
Возможно проведение исследования отделяемого из корневого канала при
рецидивирующем течении хронического периодонтита для определения состава
микрофлоры и определения чувствительности к различным группам антибиоти-
ков, что повышает эффективность проводимой терапии.
Инструментальные исследования
Рентгенологический метод исследования позволяет выявить:
• стадию развития зуба: степень сформированности корня, длину корней, тол-
щину стенок, наличие раструба, ростковой зоны, размер и четкость линии
компактной пластинки, окружающей ее по всему периметру;
• патологическую резорбцию корней, степень выраженности процесса;
• состояние костной ткани: изменение плотности костной ткани, рисунок, нали-
чие очагов деструкции или признаков продуктивного процесса, разрежение
костной ткани, его размер, четкость контура, распространенность в сторону
соседних зубов, присутствие кисты, ее размер, положение (рис. 29-5, 29-6);
• состояние тканей периодонта: целостность компактной пластинки, окружаю-
щей ростковую зону зуба и костную стенку альвеолы;
• направление, источник свищевого хода (при введении в него контрастного
вещества).
Электроодонтодиагностика (ЭОД). Поскольку данный метод опирается на
субъективные ощущения пациента, используют у детей с возраста 6–7 лет. ЭОД
позволяет оценить состояние сосудисто-нервного пучка зуба. При маргинальном
периодонтите изменений электровозбудимости чаще не наблюдается. При остром
периодонтите, возникшем в результате острой травмы зуба, повышение цифр ЭОД
иногда носит временный характер (в течение 2–3 нед электровозбудимость может
восстановиться). При хронических формах периодонтита наблюдают снижение
электровозбудимости свыше 100 мкА. При исследовании постоянных зубов с
несформированными корнями для оценки данных ЭОД производят сравнение
Рис. 29-5. Хронический гранулирующий перио- Рис. 29-6. Рентгенограмма. Хронический
донтит постоянного центрального правого фиброзный периодонтит нижнего первого посто-
резца, возникший в результате лакунарной янного моляра. Определяются патологические
резорбции стенки корня после вколоченного изменения у верхушки переднего корня (расши-
вывиха зуба. На слизистой оболочке десны — рение периодонтальной щели, нарушение целост-
свищевой ход с гнойным отделяемым. ности кортикальной пластинки).
558 ЗАБОЛЕВАНИЯ
показателей симметричных зубов или зубов одного периода развития, а также
РАЗДЕЛ V
сопоставляют данные динамического наблюдения.
Температурная проба при периодонтите всегда отрицательная вследствие
некроза пульпы.
3D КТ. Данное исследование помогает более детально изучить анатомические
особенности и деструктивные изменения в периапикальных тканях. Применение
методики у пациентов в возрасте до 18 лет позволяет объективизировать критерии
степени сформированности корня (ширину апикального отверстия, корневого
канала, периодонтальной щели, толщину стенок корня) и должны учитываться
при планировании эндодонтического лечения. Даже после полного формирования
корня через 3–5 лет после прорезывания, в течение еще нескольких лет сохраня-
ются расширение периодонтальной щели и более широкое апикальное отверстие
(по сравнению с постоянными зубами взрослого человека), снижена минерализа-
ция твердых тканей в области верхушки корня.
Дифференциальная диагностика
Дифференциально-диагностические признаки представлены в табл. 29-2.
Таблица 29-2. Дифференциальная диагностика периодонтита постоянных зубов с несформированны-
ми корнями с другими заболеваниями
Заболевание Диагностические отличия от периодонтита
Средний кариес Болезненность при зондировании по эмалево-дентинной границе и отсутствие
изменений в периапикальных тканях
Глубокий кариес Болезненность при зондировании и препарировании по дну кариозной полости
Острый диффузный пульпит Боль носит приступообразный характер, усиливается в ночное время и при воз-
действии температурных раздражителей
Хронический фиброзный Болезненность в месте сообщения с полостью зуба при зондировании и про-
пульпит ведении температурной пробы
Хронический гангренозный Болезненность при зондировании в глубине корневых каналов
пульпит
Острый периостит челюст- Субпериостальный абсцесс, выявляемый при пальпации
ных костей
Радикулярная киста На рентгенограмме выявляется разрежение костной ткани с четкими контурами в
диаметре больше 1 см
Вывих зуба При рентгенологическом исследовании определяется неравномерное расшире-
ние или сужение периодонтальной щели в различных участках, отсутствует нару-
шение целостности кортикальной пластинки
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА
Острый периодонтит
В постоянных зубах с несформированными корнями чаще развивается в резуль-
тате острой травмы зуба.
Жалобы:
• постоянная боль, усиливающаяся при надавливании на зуб;
• припухлость;
• нарушение общего самочувствия.
Основные симптомы:
• отек десны, коллатеральный отек мягких тканей;
• увеличение региональных лимфатических узлов;
ПЕРИОДОНТИТ 559
• положительная перкуссия зуба;
ГЛАВА 29
• безболезненное зондирование кариоз-
ной полости, линии перелома коронки;
• подвижность зуба.
При осмотре выявляют нарушение конфи-
гурации лица. Лимфатические узлы со сто-
роны причинного зуба при пальпации болез-
ненны, увеличены в размерах, слизистая
оболочка в области причинного зуба гипе-
ремирована, отмечается отек по переходной
складке, болезненность при пальпации. При
осмотре зуба выявляют перелом коронки
различной степени, изменение положения
зуба в зубном ряду, что свидетельствует о
перенесенной травме.
Перкуссия чаще резко положительная. Зуб
подвижен.
При рентгенологическом исследовании
патологические изменения в периодонте и
костной ткани, окружающей зуб, не выявля-
ются. Возможно расширение периодонталь-
ной щели за счет скопления значительного Рис. 29-7. Рентгенограмма. Хронический
количества экссудата (в зубах с завершенным гранулирующий периодонтит первого
апексогенезом). постоянного премоляра с несформирован-
ным корнем.
Хронический фиброзный периодонтит
В постоянных зубах с несформированными корнями практически не встреча-
ется.
Хронический гранулирующий периодонтит
Жалобы на болезненные ощущения при надавливании на зуб, употреблении
жесткой пищи.
Основные симптомы:
• подвижность зуба;
• положительная перкуссия;
• изменение цвета коронки зуба;
• свищевой ход.
При осмотре определяется свищевой ход либо рубцовые изменения в области
его закрытия. При инфекционном периодонтите во время осмотра коронковой
части зуба выявляют глубокую кариозную полость, либо перелом части коронки.
Чаще всего обнаруживают сообщение с полостью зуба. Причинный зуб при осмо-
тре более темный по сравнению с соседними зубами. Перкуссия незначительно
отличается от соседних зубов. Зуб чаще более подвижен, чем соседние зубы. При
рентгенологическом исследовании выявляют нарушение целостности кортикаль-
ной пластинки, лунки корня. На рентгенограмме определяется очаг разряжения
костной ткани с нечеткими контурами различных конфигурации и размера. Очаг
резорбции располагается чаще в области верхушки корня (рис. 29-7). В некоторых
случаях на рентгенограмме определяется патологическая резорбция корней раз-
личной степени.
Хронический гранулематозный периодонтит
В постоянных зубах с несформированными корнями практически не встречает-
ся. Возникает лишь на последних стадиях формирования корня.
560 ЗАБОЛЕВАНИЯ
Жалобы на болезненные ощущения при надавливании на зуб, употреблении
РАЗДЕЛ V
жесткой пищи.
Основные симптомы:
• подвижность зуба;
• изменение цвета коронки зуба;
• положительная перкуссия.
Чаще всего в анамнезе — травматическое повреждение. При инфекционной
природе периодонтита обнаруживают глубокую кариозную полость, зондирова-
ние которой безболезненно. Диагноз устанавливают на основе рентгенологиче-
ского исследования. На рентгенограмме выявляют очаг разряжения костной ткани
округлой формы с четкими контурами. Вокруг гранулемы костная ткань чаще не
изменена, по периферии при длительно протекающем процессе может выявляться
зона плотной склерозированной ткани.
ЛЕЧЕНИЕ
Острый периодонтит и обострение хронического периодонтита
При первичном обращении для снятия симптомов острого воспалительного
процесса и создания оттока экссудата из периапикальных тканей проводятся сле-
дующие мероприятия.
• Местная анестезия.
• Изоляция рабочего поля (желательно использование коффердама).
• Трепанация коронки, раскрытие полости зуба (широкое раскрытие полости
зуба в целях обеспечения наилучшего доступа).
• Определение рабочей длины канала. (В зубах с незавершенным апексогене-
зом рабочая длина рентгенологически соответствует сформированной части
корня. Для диагностики апекслокатор не используют.)
• Удаление некротизированных тканей.
• Механическая и медикаментозная обработка корневого канала. Проводится
минимально инвазивное препарирование корневого канала. Медикаментозная
обработка включает использование растворов антисептиков (0,02% раствора
хлоргексидина, йодинола♠).
• Высушивание корневого канала с помощью ватных турунд, бумажных штифтов.
• Введение препаратов, содержащих антисептики, антибиотики, глюкокорти-
коиды в канал под временную повязку на 1–2 сут.
• Назначение общей терапии (противовоспалительной, десенсибилизирующей).
• Возможно проведение физиотерапевтических процедур.
Постоянное пломбирование корневого канала производят при отсутствии сим-
птомов воспалительного процесса (болезненной перкуссии, экссудации, гнилост-
ного запаха из корневого канала).
Хронический периодонтит
В настоящее время в клинической практике существует два основных подхода к
лечению периодонтита постоянных зубов с несформированными корнями.
Один из основных — многоэтапный метод эндодонтического лечения зубов с
незавершенным апексогенезом, обеспечивающий сужение или замыкание про-
света апикального отверстия за счет формирования минерализованного барьера
(апексификации). Метод основан на продолжительной многомесячной экспози-
ции препаратов, содержащих гидроокись или оксид кальция, в корневом канале,
стимулирующих формирование остеоцементного апикального барьера с после-
дующей постоянной герметичной обтурацией корневого канала.
Для временного заполнения корневых каналов используют кальцийсодержа-
щие препараты.
ПЕРИОДОНТИТ 561
• Нетвердеющие пасты на водорастворимой основе с гидроокисью кальция:
ГЛАВА 29
✧ Calasept «Scania Dental»;
✧ Metapaste «Meta Biomed»;
✧ Hy-cal «Pierre Rolland»;
✧ Endocale «Septodont»;
✧ Calcium hydroxide «Septodont».
• Препараты кальция с хлоргексидином, йодидом калия, гипохлоритом натрия,
глицерином и парахлорфенолом♠:
✧ UltraCal XS «Ultradent Products»;
✧ Hypocal SN «Calen».
• Пасты на силиконовой основе и содержащие йодоформ:
✧ Metapex «Meta Biomed»;
✧ Diapex «Dia Dent».
• Гуттаперчевые штифты, импрегнированные гидроокисью кальция, содержа-
щие 50% гидроокиси кальция, 40–45% гуттаперчи, 4–10% сульфата бария,
двуокиси титана, триоксида железа, воска и масла:
✧ Calcium Hydroxide Points «Roeco end Hygenic Corporation».
Методы введения гидроокиси кальция в корневой канал:
• инъекционное введение;
• конденсация пасты;
• введение с помощью компактора для гуттаперчи или ультразвукового
файла, с последующей герметизацией эндодонтического доступа временной
пломбой.
Механизм действия препаратов, содержащих гидроокись кальция:
• создание высокощелочной среды;
• прекращение резорбции костной ткани, стимуляция остеобластов;
• ионы кальция участвуют в реакции костеобразования и реакции свертывания
крови;
• под действием гидроокиси кальция происходит лизис некротизированных
тканей;
• при соединении с влагой материал увеличивается в объеме в 2,5 раза и заку-
поривает макро- и микроканальцы дентина корня.
Противовоспалительный эффект гидроокиси кальция связывают с его высокой
щелочностью (рН около 12,5), которая обеспечивает:
• антимикробную активность;
• инактивацию бактериальных липополисахаридов;
• гистолиз органических веществ;
• индукцию дентиногенеза при прямом контакте с жизнеспособной пульпой;
• стимуляцию формирования остеоцементного апикального барьера.
Одним из основных положительных эффектов является стимуляция кальций-
содержащими препаратами образования остеоцементного апикального барьера,
что позволяет сохранить функциональную жизнеспособность зуба. При инфици-
ровании ростковой зоны прекращаются дальнейший рост и развитие корня зуба.
Недостаточная длина корня и ослабление опорно-удерживающего аппарата спо-
собствуют развитию и усилению подвижности зуба, что в дальнейшем ведет к его
потере. Формирование остеоцементного апикального барьера (апексификация)
позволяет снизить подвижность, компенсировать недостаточный размер корня,
отсутствие верхушки и апикальной части периодонта.
Хорошо известно, что антибактериальный эффект гидроокиси кальция прояв-
ляется при прямом контакте с микроорганизмами. Большинство микроорганизмов
разрушаются при рН=9,5 и немногие выживают при рН=11 и выше. Клинически
такой контакт не всегда возможен, так как ионы гидроокиси плохо проникают
через дентин вследствие высокой буферной емкости гидроксиаппатита, а бакте-
562 ЗАБОЛЕВАНИЯ
рии, находящиеся в анатомически вариабельных боковых каналах, внутри остат-
РАЗДЕЛ V
ков ткани пульпы или смазанного слоя дентина, остаются недоступными. Есть
данные, что гидроокись кальция, поглощая углекислый газ, косвенно оказывает
антибактериальное действие, т.е. не в прямом контакте с микроорганизмами, а
нарушая их анаэробный метаболизм.
В последнее время предпринимаются попытки путем модификации формо-
образующего вещества (носителя) добиться лучшей и более глубокой пенетрации
гидроксильных ионов вглубь инфицированных дентинных канальцев. Комбинации
гидроокиси кальция с хлоргексидином, йодидом калия, гипохлоритом натрия,
глицерином и парахлорфенолом♠ обладают более низким поверхностным натяже-
нием и способностью к липолизу, что улучшает их пенетрацию.
Пасты на основе гидроокиси кальция могут проявлять антибактериальный
эффект в канале корня, только если они сохраняют очень высокий рН, так как
некоторые анаэробные бактерии (например, Enterococcus faecalis) выживают при
рН=9–11,5.
Было доказано, что рН периодонтальных тканей после заполнения корневых
каналов этими препаратами не повышается более чем до 8–9, то есть рН гидроокиси
кальция уменьшается почти до нейтрального при контакте с буферными системами
дентина и плазмы. Гидроокись кальция, помещенная в корневой канал, прогрессив-
но разбавляется экссудатом, выделяемым периапикальными тканями, и, следова-
тельно, концентрация активного гидроокиси кальция со временем уменьшается.
Имеются сведения и о цитотоксическом эффекте гидроокиси кальция. Как
известно, щелочи вообще оказывают деструктивный эффект на мембраны кле-
ток и белковые структуры. Ощелачивание теоретически угнетает собственный
воспалительный ответ организма. Длительное применение гидроокиси кальция
существенно снижает прочность дентина, а его лизирующее действие может рас-
пространиться и на компоненты твердых тканей зуба.
Наиболее удобным — инъекционный метод. Также необходимо учитывать, что
на длительность ретенции гидроокиси кальция в корневом канале могут оказы-
вать влияние:
• уровень рН и наличие экссудата в области верхушки корня;
• фагоцитарная активность лейкоцитов;
• изменения гидростатического давления в тканях пародонта под влиянием
функциональной нагрузки, возникающей в процессе жевания.
Применение штифтов, содержащих гидрокись кальция, имеет преимущество
по простоте и скорости применения, но по эффективности значительно уступает
действию суспензий и паст с гидроокисью кальция, что связано с незначительным
повышением рН на внутренней стороне корня. Причина низкого ощелачивания
заключается в том, что гуттаперчевые штифты выделяют гидроксил-ионы только
из тонкого поверхностного слоя и в течение суток. Этого недостаточно для преодо-
ления ими дентинного буфера, что, скорее всего, обусловлено затруднением выхо-
да гидроксил-ионов за счет связующего действия матрицы гуттаперчи.
Препараты оксида кальция также используют для временного заполнения
корневых каналов (Biocalex «Dentsply»).
В корневом канале оксид кальция вступает в химические реакции с остаточной
влагой на стенках корневого канала и с углекислым газом, который выделяется
живыми клетками в результате энергообмена. В присутствии достаточного коли-
чества влаги в корневом канале оксид кальция может проявлять свойства, сходные
с эффектом гидроокиси кальция, так как реакция оксида кальция с водой при-
водит к образованию гидроокиси кальция. Реакция гидратации с образованием
гидроокиси кальция атравматична, поскольку протекает медленно (более 3 сут), а
карбонат кальция, образующийся при взаимодействии оксида кальция с живыми
тканями, изолирует клетки от возможного раздражающего действия препарата.
ПЕРИОДОНТИТ 563
В отличие от гидроокиси кальция, использование оксида кальция приводит не
ГЛАВА 29
только к дегидратации остатков пульпы, но также вызывает петрификацию экс-
трацеллюлярного матрикса на всю длину и оказывает более выраженный минера-
лизующий эффект.
Методы введения и сроки лечения не отличаются от таковых при лечении с при-
менением препаратов на основе гидроокиси кальция.
При проведении данного метода пациент находится на постоянном диспан-
серном наблюдении. Если используют препараты гидроксида кальция на водной
основе, то необходимы ежемесячные визиты с заменой препарата, если приме-
няют препараты на масляной основе, период между посещениями составляет от
нескольких месяцев до полугода.
На всех этапах диспансерного наблюдения (каждые 3–6 мес) обязательно про-
ведение рентгенологического контроля.
При появлении клинических и рентгенологических признаков апексификации
производят постоянное пломбирование корневых каналов. В среднем для этого
требуется от полугода до полутора лет. Увеличение сроков восстановления про-
исходит чаще за счет возникновения обострения заболевания на этапах наблюде-
ния и при нарушении герметичности пломбы, поэтому рекомендуется закрывать
полость стеклоиономером (рис. 29-8, 29-9).
а
б
Рис. 29-8. Рентгенограммы. Хронический
гранулирующий периодонтит латерального
резца слева: а — корень зуба не сформирован;
б — после экспозиции в течение 1 мес каль-
цийсодержащего препарата на водной основе
(«Ультракал») введен препарат на масляной
основе («Метапекс»); в — через 3 мес рентге-
нологически определяется начало формирова-
ния остеоцементного барьера. в
564 ЗАБОЛЕВАНИЯ
РАЗДЕЛ V
а б
Рис. 29-9. Рентгенограммы. Периодонтит право-
го центрального резца в результате травмы зуба:
а — корень зуба не сформирован, положение выше
окклюзионной плоскости за счет вколоченного выви-
ха; б — апексификация через 1 год после экспозиции
препаратов «Ультракал» и «Метапекс»; в — постоянное
в пломбирование корневого канала.
При проведении данного метода отмечается высокая вероятность формирова-
ния естественного минерализованного барьера (более 90%).
Недостатки метода:
• длительность и многократность визитов;
• риск развития резистентной микрофлоры в системе эндодонта;
• ослабление прочности стенок корня;
• формирующийся твердотканный барьер имеет порозную структуру, что не
гарантирует надежной герметизации просвета корневого канала.
Другой вариант лечения хронического периодонтита постоянного зуба с неза-
вершенным апексогенезом — одноэтапная методика формирования искусственного
апикального барьера, основанная на использовании МТА для постоянной обтура-
ции просвета широкого апикального отверстия и апикального отрезка корневого
канала (длиной 3–4 мм).
Рекомендуется применять эту методику для лечения периодонтита в тех слу-
чаях, когда нет выраженной деструкции периапикальных тканей и на последних
стадиях формирования корня.
Препараты, содержащие МТА:
• Pro Root;
• Триоксидент;
• МТА-Angelus;
• Радоцем.
Основу материалов составляет смесь соединений кальция (в основном трикаль-
ций силиката), железа и алюминия, а также гидратированного сульфата кальция или
гипса. Для рентгеноконтрастности в состав материала введен оксид висмута.
ПЕРИОДОНТИТ 565
ГЛАВА 29
а б
в
г
Рис. 29-10. Хронический гранулирующий периодонтит
центральных резцов. Корни зубов заканчивают свое фор-
мирование (стадия несформированной верхушки): а —
рентгенологически определена рабочая длина корневого
канала; б — просвет корневого канала; в, г — апикальная
часть закрыта кальцийсодержащим цементом («Pro Root»);
д — корневые каналы на половину запломбирована методом
д латеральной конденсации гуттаперчи.
566 ЗАБОЛЕВАНИЯ
Время отверждения материала после смешивания составляет около 4 ч. Значение
РАЗДЕЛ V
рН материала в момент замешивания составляет 10,2 и повышается до 12,5 в тече-
ние 3 ч после замешивания.
Материал обладает высокой степенью биологической совместимости, в его
присутствии происходит активация синтетической активности клеток, продуци-
рующих минерализованные ткани, что обеспечивает возникновение дентино- и
цементогенеза на его поверхности.
Предварительно перед созданием апикального барьера из МТА возможно вре-
менное заполнение корневых каналов материалом на основе гидроокиси кальция
на 1–4 нед.
Применение МТА для обтурации широкого апикального отверстия обеспечива-
ет постоянную одномоментную апикальную герметизацию, позволяет сократить
продолжительность апексификации и гарантирует клинический эффект, в том
числе и в тех случаях, когда не удалось добиться формирования минерализован-
ного тканевого барьера естественным путем за счет долгосрочного пломбирования
каналов гидроокисью кальция.
Материал вводят специальными инструментами или производят конденсацию
плаггерами адекватного размера с последующим заполнением просвета корнево-
го канала влажными бумажными штифтами и герметизацией эндодонтического
доступа временной пломбой.
Постоянное пломбирование корневых каналов показано:
• при завершении апексогенеза;
• появлении рентгенологических и клинических признаков апексификации;
• формировании апикального барьера с использованием препаратов на основе
МТА (после окончания периода отверждения нанесенного слоя) (рис. 29-10).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. — М.: Медицинская книга, 2001. —
304 с.
Воложин А.И., Порядин Г.В. Патологическая физиология. — М.: МЕДпресс-информ,
1998. — 480 с.
Кисельникова Л.П., Павлова Н.П., Чибисова М.А. Применение гидроокиси кальция при
лечении постоянных зубов с осложненными формами кариеса // Детская стоматология. —
2000. — Т. 1–2. — № 3–4. — С. 84–86.
Одонтогенные воспалительные заболевания: Руководство для врачей / Под общ. ред.
Т.Г. Робустовой. — М.: Медицина, 2006. — 664 с.
Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. — М.:
Медицина, 2006. — 640 с.
Стивен К., Бернс Р. Эндодонтия. — STBOOK, 2007. — 1024 с.
Стоматология детей и подростков // Под общ. ред. Р.Е. Макдональда, Д.Р. Эйвери. — М.:
Медиц. информ. агентство, 2003. — 766 с.
Хоменко Л.А., Остапко Е.И., Биденко Н.В. Клинико-рентгенологическая диагностика забо-
леваний зубов и пародонта у детей и подростков. — М.: Книга плюс, 2004. — 200 с.
Abbott P.V., Hume W.R., Heithersay G.S. Effects of combining Ledermix and calcium hydroxide
pastes on the diffusion of corticosteroid and teracycline through human tooth roots in vitro //
Endod. Dent. Traumatol. — 1989. — Vol. 5. — N 4. — P. 188–189.
Cvec M. Calcium hydroxide in treatment of traumatized teeth. — Stockholm, 1989.
Cwikla S.J., Belanger M.,Giguere S., Vertucci F.J. Dentinal Tubule Disinfection Using Three
Calcium Hydroxide Formulations (Basic Research — Technology) // J. of Endodontics. — 2005. —
Vol. 31. — N 1. — Р. 50–52.
Carlos A.S., Ricardo Palmier S.R., Chaves M.A.E., Colombo A.P.V. Endodontic Therapy Associated
With Calcium Hydroxide As an intracanal Dressing: Microbiologic Evaluation by the checherboard
DNA-DNA Hybridization Technique // J. of Endodontics. — 2004. — Vol. 31. — N 2. — Р. 79–83.
Evanov C., Ziewehr F., Buxton T.B., Loyce A.P. Antibacterial Efficacy of Calcium Hydroxide and
Chlorhexidine Gluconate Irrigants at 37 (degrees) C° and 46 (degrees) C° // J. of Endodontics. —
2004. — Vol. 30. — N 9. — Р. 653–657.
ПЕРИОДОНТИТ 567
Fava L.R. Calcium hydroxide paste in the maxillary sinus: a case report // Int. Endod. J. —
ГЛАВА 29
1993. — Vol. 26. — N 5. — P. 306–310.
Foreman P.C., Barnes I.E. A review of calcium hydroxide // Int. Endod. J. — 1990. — Vol. 23. —
Р. 283–297.
Guignes P., Brunei F., Maurette A. Elimination de deux presentations d'hydroxyde de calcium:
etude en M.E.B // Rev. Fr. Endod. — 1991. — Vol. 10. — N 4. — P. 29–35.
Kontakiotis E., Kerani-Kuomoutsea M. Antimikrobiake drase tou Ca(OH)2, otan auto chresimo-
poieitai san pharegkleismou sten endodontike therapeia // Stomatologia (Athenai). — 1990. —
Vol. 47. — N 3. — P. 151–158.
Kontakiotis E., Nalopoulou H., Georgopolou H. In vitro study of indirect action of calcium hydrox-
ide on anaerobic flora of the root canal // Int. Endod. J. — 1995. — Vol. 25. — N 3. — P. 285–289.
Liu M., Li S., Chen E. Investigation of one-visit endodontic therapy for children with acute
periradicular periodontitis // Abstracts of the 22nd Congress of the International Association of
Paediatric Dentistry. — Munich, 2009. — 47 р.
Morfis A.S., Siskos G. Apexification with the use of calciumhydroxide: a clinical study // J. Clin.
Pediatr. Dent. — 1991. — Vol. 16. — N 1. — P. 13–19.
Porkaew P., Retief D.H., Barfield R.D. Effects of calcium hydroxide paste as an intracanal medica-
ment on apical seal // J. Endod. — 1990. — Vol. 16. — N 8. — P. 369–374.
Safati K.E., Nichjis F.C. Effect of calcium hydroxide on bacterial lipopolisaccharide //
J. Endodont. — 1993. — Р. 19–76.