Стимулотон инструкция по применению отзывы пациентов принимавших препарат

ЛюксФарма* специальное предложение

• Стимулотон таб. 50мг №30

Антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата серотонина.

Сертралин является мощным специфическим ингибитором захвата серотонина (5-НТ) в нейронах in vitro, что приводит к потенцированию действия 5-HT у животных. Оказывает очень слабое влияние на обратный захват норадреналина и допамина. В терапевтических дозах сертралин блокирует захват серотонина в тромбоцитах человека. Не оказывает стимулирующего, седативного или антихолинергического и кардиотоксичного действия, что доказано в исследованиях на животных. В контролируемых исследованиях после введения сертралина здоровым добровольцам не отмечено седативного эффекта или изменений психомоторных функций. Благодаря селективному угнетению захвата 5-HT сертралин не усиливает адренергическую активность. Сертралин не обладает сродством к мускариновым холинорецепторам, серотониновым, допаминовым, гистаминовым, ГАМК, бензодиазепиновым и адренорецепторам. Длительное применение сертралина у животных было связано с регуляцией адренорецепторов в головном мозге по типу отрицательной обратной связи, что наблюдалось и у других клинически эффективных антидепрессантов и антиобсессивных лекарственных препаратов.

Сертралин не приводит к злоупотреблению препаратом. В плацебо-контролируемых двойных слепых рандомизированных исследованиях сравнительного аддиктогенного потенциала сертралина, алпразолама и D-амфетамина сертралин не дал положительного результата в отношении способность вещества вызывать пристрастие. Напротив, у участников исследования, получавших алпразолам и D-амфетамин, отмечалась более выраженная склонность к развитию злоупотребления препаратами, чем у пациентов, получавших плацебо, по показателям способности препарата вызывать положительные эмоции, эйфорию и злоупотребление. Сертралин не вызывает какой-либо стимуляции или чувства тревоги, связанных с приемом D-амфетамина, а также психомоторных нарушений, связанных с приемом алпразолама. Сертралин не действует как положительный стимул у макак-резус, обученных самостоятельному введению кокаина, и не заменяет различительный стимул для D-амфетамина и пентобарбитала у макак-резус.

Клинические исследования

Большое депрессивное расстройство

Было проведено исследование, участие в котором приняли амбулаторные пациенты с диагностированной депрессией, отреагировавшие на лечение к концу первичной 8-недельной открытой фазы лечения сертралином в дозе 50-200 мг/сут. Эти пациенты (n=295) были рандомизированы для продолжения 44-недельного двойного слепого исследования сертралина в дозе 50-200 мг/сут и плацебо. Статистически значимое снижение частоты рецидивов наблюдалось у пациентов, принимавших сертралин, в сравнении с плацебо. Средняя доза для покончивших с собой составила 70 мг/сут. Процент пациентов, ответивших на лечение (определяются из числа пациентов, у которых не случилось рецидива) сертралином и плацебо, составил 83.4% и 60.8% соответственно.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Объединенные данные 3 исследований ПТСР общего числа пациентов свидетельствуют о том, что показатели ответной реакции у мужчин были ниже, чем у женщин. В двух положительных общих исследованиях реакция мужчин и женщин на лечение сертралином в сравнении с плацебо была почти одинаковой (женщины: 57.2% vs 34.5%; мужчины: 53.9% vs 38.2%). Количество пациентов мужского и женского пола в объединенных общих исследованиях составило 184 и 430 соответственно, поэтому результаты у женщин оказались более устойчивыми; результаты мужчин соотносились с другими базовыми характеристиками (более частые случаи злоупотребления препаратами, более продолжительное лечение, источник травмы и т.д.), которые способствуют снижению эффективности.

Детское обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

Безопасность и эффективность сертралина (50-200 мг/сут) была оценена у детей в возрасте 6-12 лет, не страдающих от депрессии, и подростков в возрасте 13-17 лет, не страдающих от обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Спустя неделю после проведения одностороннего слепого плацебо-контролируемого исследования пациентам было назначено нерегулярное лечение сертралином или плацебо в гибкой дозе в течение 12 недель. Детям (6-12 лет) первоначально была назначена доза 25 мг. Пациенты группы лечения сертралином продемонстрировали значительное улучшение симптомов по сравнению с группой плацебо по шкале обсессивно-компульсивного синдрома Йель-Брауна CY-BOCS (p=0.005), глобальной шкале обсессивно-компульсивного синдрома Национального института психического здоровья США (p=0.019) и шкале общего клинического впечатления об улучшении (p=0.002). Кроме того, тенденция к значительному улучшению в группе сертралина по сравнению с группой плацебо также наблюдалась по шкале общего клинического впечатления о тяжести заболевания (p=0.089). Что касается шкалы CY-BOCS, то средний основной показатель и изменения основных показателей для группы плацебо составили 22.25 ± 6.15 и -3.4 ± 0.82 соответственно, в то время как аналогичные показатели для группы сертралина составили 23.36 ± 4.56 и -6.8 ± 0.87 соответственно. При проведении процедуры множественных сравнений количество респондентов, определяемых как пациенты с 25% или большим снижением по шкале CY-BOCS (первичная оценка эффективности) от основного показателя до критической точки, составило 53% пациентов, получавших сертралин, по сравнению с 37% пациентов, получавших плацебо (p=0.03).

Долгосрочных данных о безопасности и эффективности у несовершеннолетних пациентов недостаточно.

Данные в отношении детей в возрасте до 6 лет отсутствуют.

Всасывание

Сертралин обнаруживается в плазме крови при приеме препарата в диапазоне доз от 50 до 200 мг. При применении препарата внутрь в дозе 50-200 мг/сут в течение 14 дней C_max сертралина в плазме крови достигается через 4.5-8.4 ч после приема внутрь. Прием пищи существенно не влияет на биодоступность сертралина в таблетках.

Распределение

Связывание циркулирующего препарата с белками плазмы составляет приблизительно 98%.

Метаболизм

Сертралин подвергается интенсивному метаболизму в печени.

Выведение

Т_1/2 сертралина составляет приблизительно 26 ч (22-36 ч). С учетом конечного Т_1/2 происходит двойная кумуляция для достижения С_ss, которая устанавливается через неделю регулярного применения препарата. Т_1/2 N-десметилсертралина составляет 62-104 ч. Сертралин и N-десметилсертралин интенсивно метаболизируются в организме человека, полученные метаболиты выводятся с калом и мочой в равном количестве. Только небольшое количество (<0.2%) сертралина в неизмененном виде выводится с мочой.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Фармакокинетика сертралина была изучена в исследовании 29 пациентов в возрасте 6-12 лет и 32 пациентов в возрасте 13-17 лет. Пациенты получали препарат в постепенно увеличивающейся до 200 мг дозе ежедневно в течение 32 дней, с начальной дозой 25 мг с увеличением по 25 мг, или начальной дозой 50 мг и увеличением по 50 мг. Дозы 25 мг и 50 мг обеспечивали равную переносимость. В равновесном состоянии для дозы 200 мг концентрация сертралина в плазме пациентов в возрасте 6-12 лет была приблизительно на 35% выше по сравнению с группой пациентов в возрасте 13-17 лет, и на 21% выше по сравнению с контрольной группой взрослых пациентов. Значительных различий в отношении клиренса у мальчиков и девочек не наблюдалось. Поэтому для лечения детей, в особенности с низким весом, рекомендуется низкая начальная доза и увеличение по 25 мг. Доза для подростков может не отличаться от дозы для взрослых пациентов.

Фармакокинетический профиль сертралина у подростков или пожилых пациентов существенно не отличается от фармакокинетического профиля у взрослых пациентов в возрасте от 18 до 65 лет.

У пациентов с заболеваниями печени Т_1/2 сертралина длиннее, средняя концентрация в моче увеличена втрое.

У пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью не наблюдалось значительной кумуляции сертралина.

— большие депрессивные эпизоды (лечение и профилактика рецидивов);

— панические расстройства с или без агорафобии;

— обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у взрослых, детей и подростков в возрасте 6-17 лет;

— состояние социальной тревоги;

— посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Дозирование

Начальное лечение

При депрессии и ОКР лечение сертралином следует начинать с дозы 50 мг/сут.

Лечение панических расстройств, ПТСР и социальной фобии начинают с дозы в 25 мг/сут, через неделю следует увеличить дозу до 50 мг/сут. Такой режим дозирования способствует снижению частоты возникновения побочных эффектов на ранней стадии лечения при паническом расстройстве.

Титрование

Для пациентов, не отвечающих на лечение препаратом в дозе в 50 мг, дозу можно увеличить. Дозу следует повышать поэтапно, с интервалами не менее 1 недели, с 50 мг/сут до максимальной — 200 мг/сут. Изменение дозы не следует производить чаще 1 раза в неделю, учитывая 24-часовой Т_1/2 сертралина.

Начальный терапевтический эффект может отмечаться уже в течение 7 дней. Однако для достижения полного терапевтического эффекта обычно необходим более длительный период, особенно при ОКР.

Поддерживающая терапия

Доза в течение долгосрочного лечения должна сохраняться на максимально низком эффективном уровне с последующей регулировкой в зависимости от терапевтического отклика.

Депрессия

Долгосрочное лечение также может применяться для профилактики рецидива больших депрессивных эпизодов (БДЭ). В большинстве случаев рекомендуемая доза для профилактики рецидива БДЭ равна дозе, используемой для лечения текущего состояния. Пациенты с депрессией должны получать лечение в течение длительного периода времени, по меньшей мере, 6 месяцев, чтобы убедиться, что у них не возникает симптомов.

Панические расстройства и ОКР

Длительное лечение панического расстройства и ОКР должно оцениваться регулярно, так как не имеется данных о профилактике рецидива таких расстройств.

При обсессивно-компульсивном расстройстве у детей в возрасте от 13 до 17 лет начальная доза составляет 50 мг 1 раз/сут; у детей в возрасте от 6 до 12 лет — 25 мг 1 раз/сут. Через 1 неделю дозу можно увеличить до 50 мг 1 раз/сут.

При необходимости дозу можно увеличивать на 50 мг с интервалами не менее 1 недели, в течение нескольких недель в случае недостаточного эффекта по сравнению с ожидаемым. Максимальная доза составляет 200 мг/сут. Тем не менее, при увеличении дозы выше 50 мг должна учитываться более низкая масса тела детей по сравнению со взрослыми. Изменять дозу следует не чаще 1 раза в неделю.

Эффективность препарата не доказана у детей с большим депрессивным расстройством.

Данные о применении препарата у детей в возрасте до 6 лет отсутствуют.

Пациентам пожилого возраста дозу сертралина следует подбирать с осторожностью, т.к. существует риск развития гипонатриемии (см. раздел Особые указания).

Дозу сертралина для пациентов с заболеваниями печени следует подбирать с осторожностью. Пациентам с печеночной недостаточностью препарат следует назначать в более низких дозах или с меньшей частотой (см. раздел Особые указания). Сертралин не следует применять при тяжелой печеночной недостаточности, т.к. клинические данные о применении препарата у этой группы пациентов отсутствуют (см. раздел Особые указания).

Пациентам с почечной недостаточностью коррекция дозы не требуется.

Не следует резко прекращать лечение препаратом. Необходимо постепенно уменьшать дозу в течение 1-2 недель для снижения риска развития реакций отмены. (см. раздел Особые указания и Побочное действие). В случае возникновения симптомов непереносимости вследствие снижения дозы или после прекращения лечения следует рассмотреть возможность возврата к назначенной ранее дозе. Следовательно, врач может продолжить снижать дозировку, но более медленно.

Способ применения

Сертралин следует принимать один раз в день утром или вечером. Таблетки сертралина можно принимать с пищей или независимо от приема пищи. С помощью риски таблетки можно разделить на две равные дозы.

Тошнота является наиболее частым побочным эффектом. При лечении социальной фобии у 14% мужчин возникает сексуальная дисфункция (нарушения семяизвержения) по сравнению с 0% в группе плацебо. Побочные эффекты зависят от дозы и часто исчезают при непрерывном лечении.

Побочные эффекты, часто наблюдаемые при проведении двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с участием пациентов с ОКР, паническими расстройствами, ПТСР и социальной фобией, аналогичны воздействию, наблюдаемому при проведении клинических исследований с участием пациентов с депрессией.

Ниже представлены неблагоприятные реакции, наблюдаемые в ходе постмаркетинговых исследований (частота неизвестна) и плацебо-контролируемых клинических исследований (общее количество пациентов, принимающих сертралин – 2542, и 2145 – плацебо) депрессии, ОКР, панического расстройства, ПТСР и социальной фобии. Интенсивность и частота некоторых побочных реакций на лекарственный препарат может снижаться при непрерывном лечении, в большинстве случаев отмены лечения не требуется.

Побочные реакции

Частота побочных реакций, наблюдаемых в ходе плацебо-контролируемых клинических исследованиях депрессии, ОКР, панического расстройства, ПТСР и состояния социальной тревоги. Объединенный анализ и данные, полученные в пострегистрационном периоде (частота возникновения неизвестна).

* Данные побочные реакции регистрировались в пострегистрационном периоде.

+ Частота побочных реакций определялась на основании верхней границы доверительного интервала с использованием «правила трех» (The Rule of 3)

Симптомы отмены при прекращении лечения сертралином

Симптомы отмены при прекращении лечения являются частыми, особенно в случае внезапного прекращения лечения. Головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию), нарушения сна (включая бессонницу и яркие сновидения), беспокойство и тревога, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль являются наиболее частыми реакциями. В целом эти симптомы имеют слабый или умеренный характер и являются самоограничивающимися, однако у некоторых пациентов они могут проявляться в тяжелой и/или продолжительной форме. Поэтому рекомендуется постепенно снижать дозу сертралина перед отменой лечения, если лечение сертралином больше не требуется (см. разделы Режим дозирования и Особые указания).

Пациенты пожилого возраста

Применение СИОЗС и ИОЗНС, включая сертралин, было связано со случаями развития клинически значимой гипонатриемии у пожилых пациентов, которые могли находиться в группе риска данного побочного явления (см. раздел Особые указания).

Дети и подростки

Общий профиль побочных реакций более чем у 600 пациентов несовершеннолетнего возраста, получавших сертралин, в целом схож с данными исследований с участием взрослых. Следующие побочные реакции были зафиксированы в ходе контролируемых исследований (n=281 пациентов, принимавших сертралин):

Очень часто (≥1/10): головная боль (22%), бессонница (21%), диарея (11%) и тошнота (15%).

Часто (≥1/100 до <1/10): боли в груди, мания, пирексия, рвота, анорексия, аффективная лабильность, агрессия, беспокойство, нервозность, расстройство внимания, головокружение, гиперкинезия, мигрень, сонливость, тремор, нарушения зрения, сухость во рту, расстройство пищеварения, ночные кошмары, усталость, недержание мочи, сыпь, акне, носовое кровотечение, метеоризм.

Нечасто (≥1/1000 до <1/100): удлинение интервала QT на ЭКГ (см. разделы Особые указания, Лекарственное взаимодействие и Фармакологическое действие), попытки суицида, конвульсии, экстрапирамидное поражение, парестезия, депрессия, галлюцинации, пурпура, гипервентиляция, анемия, нарушение функции печени, повышение уровня аланинаминотрансферазы, цистит, простой герпес, наружный отит, боль в ушах, боль в глазах, мидриаз, тревожное состояние, гематурия, гнойничковая сыпь, ринит, повреждения, снижение веса, дергание мышц, кошмары, апатия, альбуминурия, поллакиурия, полиурия, боли в молочной железе, нарушения менструального цикла, облысение, дерматит, поражение кожи, изменение запаха кожи, крапивница, бруксизм, приливы.

Частота неизвестна: энурез.

Класс-эффекты

Эпидемиологические исследования, в основном проводившиеся с участием пациентов в возрасте от 50 лет, свидетельствуют о том, что существует повышенный риск костных переломов у пациентов, получающих СИОЗС и ТЦА. Механизм взаимодействия, приводящий к подобному риску, не известен.

Сообщение о возможных побочных реакциях

Предоставление данных о предполагаемых побочных реакциях препарата является очень важным моментом, позволяющим осуществлять непрерывный мониторинг соотношения риск/польза лекарственного средства. Медицинским работникам следует предоставлять информацию о любых предполагаемых неблагоприятных реакциях по указанным в конце инструкции контактам, а также через национальную систему сбора информации.

— повышенная чувствительность к активному веществу или любому другому вспомогательному компоненту препарата.

— сопутствующее лечение необратимыми ингибиторами МАО (вследствие риска развития серотонинового синдрома, характеризующегося тревогой, тремором и гипертермией). Не следует начинать прием сертралина по меньшей мере в течение 14 дней после прекращения лечения необратимыми ИМАО. Прием сертралина следует прекратить не менее чем за 7 дней перед началом лечения ИМАО (см. раздел Лекарственное взаимодействие).

— одновременное применение с пимозидом (см. раздел Лекарственное взаимодействие).

Беременность

Контролируемые исследования с участием беременных женщин не проводились. Однако, согласно значительному количеству данных, доказательств того, что сертралин вызывает врожденные пороки развития, не выявлено. Исследования на животных доказали влияние на репродуктивную функцию, возможно, связанное с материнской токсичностью, вызванной фармакодинамическим действием сертралина на плод.

Применение сертралина при беременности вызвало симптомы, сравнимые с реакцией отмены, у некоторых новорожденных, чьи матери принимали сертралин. Этот феномен также наблюдался при приеме других антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Не рекомендуется принимать сертралин при беременности до тех пор, пока клиническое состояние женщины не достигнет той точки, когда польза от лечения будет значительно превышать потенциальный риск.

Необходимо следить за состоянием плода, если мать продолжает принимать сертралин на поздних сроках беременности, особенно в III триместре. После приема сертралина на поздних сроках беременности у новорожденных могут проявиться следующие симптомы: дыхательная недостаточность, цианоз, апноэ, судороги, неустойчивость температуры тела, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, гипертонус, гипотонус, гиперрефлексия, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, раздражимость, заторможенность, постоянный плач, сонливость и проблемы со сном. Эти симптомы могут быть связаны с серотонинергическими эффектами или могут являться симптомами отмены препарата. В большинстве случаев осложнения возникали незамедлительно или в кратчайший срок (менее 24 ч) после родов.

Эпидемиологические данные указывают на то, что применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина во время беременности, в частности на поздних сроках, может увеличить риск развития персистирующей легочной гипертензии новорожденного. Оцениваемый риск составил приблизительно 5 случаев на 1000 беременностей. В общем подсчете риск составил 1-2 случая персестирующей легочной гипертензии у новорожденного на 1000 беременностей.

Период лактации

Опубликованные данные в отношении содержания сертралина в грудном молоке доказывают, что лишь небольшое количество сертралина и его метаболита N-десметилсертралина выделяется с молоком. В большинстве случаев незначительное, практически неопределимое количество, было обнаружено в сыворотке новорожденного, что составляет около 50% материнского уровня (но без заметного влияния на здоровье новорожденного). На сегодняшний день не зафиксировано побочных эффектов на здоровье новорожденных, матери которых принимали сертралин, но риск не может быть исключен. Тем не менее, кормящим женщинам не рекомендуется применение препарата, если по оценке врача польза от лечения для матери не превышает риск для ребенка.

Фертильность

В экспериментальных исследованиях на животных не было выявлено влияния сертралина на параметры фертильности. Влияние препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на фертильность человека до настоящего времени не установлено.

Имеются отдельные клинические данные, указывающие на то, что эффект некоторых препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на качество спермы носит обратимый характер.

Серотониновый синдром (СС) или злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

При лечении препаратами группы СИОЗС, включая сертралин, сообщалось о развитии СС или ЗНС с возможным смертельным исходом. Совместное применение СИОЗС с другими серотониновыми препаратами (включая другие серотонинергические антидепрессанты, амфетамин, триптаны), с препаратами, ингибирующими метаболизм серотонина (включая ИМАО, например метиленовый синий), с антипсихотическими средствами и другими антагонистами допамина, а также с опиоидами повышает риск развития СС или ЗНС. В связи с возможным развитием признаков и симптомов СС или ЗНС пациентов необходимо тщательно мониторировать (см. раздел Противопоказания).

Переход с других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, антидепрессантов или антиобсессивных лекарственных средств

Существует ограниченный контролируемый опыт в отношении оптимального временного промежутка перехода с других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, антидепрессантов или антиобсессивных лекарственных средств на сертралин. Переход должен осуществляться с осторожностью и под тщательным контролем врача, в особенности при приеме таких препаратов длительного действия, как флуоксетин.

Другие серотонинергические препараты, например, триптофан, фенфлурамин и агонисты 5-HT

Совместный прием сертралина с другими лекарственными средствами, усиливающими серотонинергическую нейропередачу, такими как амфетамин, триптофан или фенфлурамин, или агонисты 5-HT, а также лекарственными средствами на основе растительного сырья, например, зверобоя (hypericum perforatum), должен контролироваться, по возможности его следует избегать вследствие вероятности фармакодинамического взаимодействия.

Удлинение интервала QTс/аритмия типа «пируэт»

В пострегистрационном периоде поступали сообщения об удлинении интервала QTс и пируэтной аритмии на фоне приема сертралина. В большинстве случаев это наблюдалось у пациентов, имеющих другие факторы риска удлинения интервала QTс и пируэтной аритмии. Удлинение интервала QTс подтвердилось в исследовании QTс у здоровых добровольцев, со статистически значимым увеличением эффекта (повышение соотношения эффект/ответ). Таким образом, пациентам с дополнительными факторами риска удлинения интервала QTс (такими как заболевания сердца, гипокалиемия или гипомагниемия, удлинение интервала QTс в семейном анализе, брадикардия и прием лекарственных средств, вызывающих удлинение интервала QTс) сертралин следует назначать с осторожностью (см. разделы Фармакологическое действие и Лекарственное взаимодействие).

Активация состояния гипомании или мании

Маниакальные/гипоманиакальные симптомы были зафиксированы у небольшого количества пациентов, принимавших разрешенные антидепрессанты и антиобсессивные лекарственные средства, включая сертралин. Следовательно, сертралин следует с осторожностью назначать пациентам с манией/гипоманией в анамнезе. Таким пациентам требуется наблюдение врача. Следует прекратить прием сертралина при вступлении пациента в маниакальную фазу.

Шизофрения

У пациентов, страдающих шизофренией, может наблюдаться ухудшение психотических симптомов.

Судорожные припадки

При лечении сертралином могут возникать эпилептические припадки. Не следует назначать сертралин пациентам с нестабильной эпилепсией; у пациентов с контролируемой эпилепсией применение сертралина следует проводить под тщательным наблюдением. В случае возникновения судорог следует прекратить прием сертралина.

Суицид/суицидальные мысли/попытки суицида или клиническое ухудшение

Депрессия связана с повышенным риском возникновения суицидальных мыслей, самоповреждения и суицида (попыток суицида). Такой риск сохраняется до наступления ремиссии. Т.к. в течение первых нескольких недель с момента начала лечения может не наблюдаться улучшения состояния, на начальном этапе лечения пациенты должны находиться под постоянным контролем. Имеется клинический опыт увеличения риска суицида на ранней стадии выздоровления.

Другие психические заболевания, для лечения которых назначен сертралин, также могут быть связаны с повышенным риском суицидальных событий. Кроме того, такие заболевания могут сопровождать большое депрессивное расстройство. Одни и те же меры предосторожности следует соблюдать при лечении пациентов с большим депрессивным расстройством и другими психическими заболеваниями.

Необходимо обеспечить надлежащий контроль пациентов с суицидальными наклонностями в анамнезе или демонстрирующих значительную степень суицидального мышления перед началом лечения. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов у взрослых пациентов, страдающих психическими расстройствами, выявил наличие повышенного риска суицидального поведения при приеме антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте до 25 лет.

Медикаментозное лечение должно сопровождаться тщательным наблюдением за пациентами, особенно находящимися в группе повышенного риска, особенно на ранней стадии лечения и после изменения дозы. Пациентов и лиц, ухаживающих за ними, следует предупредить о необходимости контролировать состояние на предмет клинического ухудшения, появления суицидального поведения и мыслей, а также необычных изменений в поведении, и незамедлительно обращаться за медицинской помощью в случае проявления симптомов.

Применение препарата у детей и подростков моложе 18 лет

Обычно сертралин не применяют для лечения детей и подростков в возрасте до 18 лет, за исключением пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством в возрасте 6-17 лет. Суицидальное поведение (попытки суицида, суицидальные мысли) и враждебность (в основном агрессивность, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдались в ходе клинических исследований у детей и подростков, получающих лечение антидепрессантами по сравнению с плацебо. Если, основываясь на клинической необходимости, врач все же назначил лечение, необходимо обеспечить тщательный контроль пациента для выявления суицидальных симптомов. Кроме того, долгосрочные исследования безопасности применения сертралина у детей и подростков в отношении роста, полового созревания, когнитивного и поведенческого развития в настоящее время недостаточно изучены. В пострегистрационном периоде в редких случаях сообщалось о торможении роста и полового созревания. Клиническое значение и причинная связь еще не изучены (см. раздел о доклинических исследованиях безопасности). Врачи должны наблюдать за своими малолетними пациентами при долгосрочном лечении в отношении нарушений этих систем организма.

Аномальные кровотечения/кровоизлияние

При лечении препаратами СИОЗС сообщалось о кровотечениях, включая кожные кровотечения (такие как экхимозы и пурпура), и других случаях кровотечений, включая желудочно-кишечные или гинекологические кровотечения, угрожающие жизни пациента. Необходимо тщательно контролировать состояние пациентов, принимающих СИОЗС, в частности их совместное применение с лекарственными средствами, воздействующими на функцию тромбоцитов (например, антикоагулянты, нетипичные нейролептики и фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС)), а также пациентов с известной историей заболеваний крови (см. раздел Лекарственное взаимодействие).

Гипонатриемия

Гипонатриемия может возникать в результате лечения избирательными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибиторами обратного захвата норадреналина и серотонина (ИОЗНС), включая сертралин. Во многих случаях гипонатриемия является результатом синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH). Были зафиксированы случаи снижения уровня натрия в сыворотке до 110 ммоль/л. Пациенты пожилого возраста находятся в группе повышенного риска развития гипонатриемии при лечении СИОЗС и ИОЗНС. Также пациенты, принимающие диуретики, или пациенты с гиповолемией могут оказаться в группе повышенного риска (см. раздел Режим дозирования «Применение у пожилых пациентов»). Прекращение приема сертралина должно рассматриваться в отношении пациентов с симптоматической гипонатриемией, и должно быть назначено соответствующее медицинское вмешательство. Признаки и симптомы гипонатриемии включают головную боль, затруднение сосредоточения, нарушение памяти, спутанность сознания, слабость и неустойчивость, которая может привести к падению. Признаки и симптомы, связанные с более серьезными и/или острыми случаями, включают галлюцинации, обмороки, судорожные припадки, кому, остановку дыхания и смерть.

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения сертралином

Симптомы отмены при прекращении лечения являются частыми, особенно в случае внезапного прекращения лечения (см. раздел Побочное действие). В клинических исследованиях, проводившихся с участием пациентов, принимающих сертралин, частота возникновения реакции отмены составила 23% у прервавших прием сертралина, по сравнению с 12% — те, кто продолжил лечение сертралином.

Риск развития симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность лечения и дозировку, а также скорость снижения дозировки. Головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию), нарушения сна (включая бессонницу и яркие сновидения), беспокойство и тревога, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль являются наиболее частыми реакциями. В целом эти симптомы имеют слабый или умеренный характер, однако у некоторых пациентов они могут проявляться в тяжелой форме.

Обычно они возникают в течение первых нескольких недель после прекращения лечения, но такие состояния редко регистрировались у пациентов, которые случайно пропускали прием препарата. В большинстве случаев такие симптомы являются самоограничивающимися и проходят в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов они могут продолжаться (2-3 месяца и более). Поэтому рекомендуется постепенно снижать дозу сертралина перед отменой лечения в течение нескольких недель или месяцев в соответствии с нуждами пациента (см. раздел Режим дозирования).

Акатизия/психомоторное возбуждение

Применение сертралина было связано с развитием акатизии, характеризующейся субъективным ощущением дискомфорта или беспокойства, необходимостью двигаться, часто сопровождающейся неспособностью сидеть или стоять на месте спокойно. Такие симптомы чаще всего возникают в течение первых нескольких недель лечения. Увеличение дозы у пациентов с такими симптомами может оказаться пагубным.

Нарушение функции печени

Сертралин интенсивно метаболизируется в печени. Фармакокинетические исследования с введением однократной дозы пациентам с циррозом печени средней степени тяжести выявили увеличение Т_1/2 сертралина, троекратное увеличение AUC и C_max по сравнению с таковыми у здоровых людей. Значительных различий в связывании с белками плазмы не наблюдалось у обеих групп. Требуется осторожность при лечении сертралином пациентов с нарушением функции печени. У таких пациентов следует снижать дозу или увеличивать интервалы между приемами сертралина. Не следует назначать сертралин пациентам с тяжелыми заболеваниями печени (см. раздел Режим дозирования).

Нарушение функции почек

Сертралин интенсивно метаболизируется, поэтому выделяется с мочой в неизменном виде. В исследованиях с участием пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью (КК 30-60 мл/мин) и тяжелой почечной недостаточностью (КК менее 10-29 мл/мин) фармакокинетические параметры сертралина (AUC_0-24 или C_max) существенно не отличались от группы контроля. Поэтому пациенты с почечной недостаточностью не нуждаются в коррекции дозы.

Применение препарата у пациентов пожилого возраста

В клинических исследованиях приняли участие более 700 пациентов пожилого возраста (>65 лет). Характер и частота возникновения побочных реакций у пожилых пациентов не отличались от тех же показателей у молодых пациентов. Однако применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина, включая сертралин, было связано со случаями развития клинически значимой гипонатриемии у пожилых пациентов, которые могли находиться в группе риска данного побочного явления (см. Гипонатриемия выше в этом разделе).

Сахарный диабет

У пациентов, страдающих сахарным диабетом, лечение СИОЗС могло изменить гликемический контроль, поэтому может потребоваться регулировка дозировки инсулина и/или сопутствующих гипогликемических лекарственных средств.

Электросудорожная терапия

Клинические исследования, оценивающие риск и преимущества совместного применения электросудорожной терапии и сертралина, не проводились.

Сок грейпфрута

Не рекомендуется пить сок грейпрфрута при лечении сертралином (см. раздел Лекарственное взаимодействие).

Доклинические исследования безопасности

Доклинические исследования не выявили специфической опасности для организма человека, о чем свидетельствуют традиционные фармакологические исследования безопасности, исследования токсичности повторной дозы, генотоксичности и канцерогенности. Исследования репродуктивной токсичности у животных не выявили признаков тератогенности или побочного воздействия на оплодотворяющую способность. Наблюдаемая фетотоксичность, вероятно, была связана с материнской токсичностью. Послеродовая выживаемость и вес плода были снижены только в течение первых дней после рождения. Было доказано, что ранняя постнатальная смертность была вызвана внутриутробной экспозицией на 15 день беременности. Задержки послеродового развития помета обработанных самок, вероятно, обусловлены воздействием на самок, а, следовательно, не имеют отношения к риску человека.

Эксперименты, проведенные на грызунах и не грызунах, не выявили воздействий на фертильность.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

Клинические исследования фармакологии показали, что сертралин не оказывает влияния на психомоторные функции. Тем не менее, так как психотропные лекарственные средства могут влиять на умственные и физические способности, необходимые для выполнения потенциально опасных задач, таких как управление транспортными средствами или механизмами, пациент должен соблюдать соответствующие меры предосторожности.

Имеющиеся данные свидетельствуют о широком спектре безопасности сертралина при его передозировке. Сообщалось о случаях передозировки при монотерапии сертралином в дозе до 13.5 г. Известны случаи смертельного исхода при передозировке сертралина в сочетании с другими лекарственными средствами и/или алкоголем. В связи с этим во всех случаях передозировка требует интенсивного лечения.

Симптомы: серотонинопосредованные побочные эффекты, такие как сонливость, желудочно-кишечные расстройства (тошнота и рвота), тахикардия, тремор, беспокойство и головокружение. Реже фиксировалась кома.

Лечение: специфических антидотов сертралина не имеется. Рекомендуется обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию легких по необходимости. Активированный уголь, который можно использовать в сочетании со слабительным, может оказаться даже более эффективным, чем промывание желудка, такой способ должен рассматриваться для лечения передозировки. Не рекомендуется вызывать рвоту. Целесообразно контролировать показатели работы сердца и других жизненно важных органов и проводить симптоматическую и поддерживающую терапию. Использование форсированного диуреза, диализа, гемоперфузии и обменного переливания крови нецелесообразно из-за большого объема распределения сертралина.

Дети и подростки

Данные отсутствуют.

Противопоказанные комбинации

Ингибиторы МАО

Необратимые (неселективные) ингибиторы МАО (селегилин). Не следует принимать сертралин в сочетании с необратимыми (неселективными) ингибиторами МАО, такими как селегилин. Не следует начинать прием сертралина, по меньшей мере, в течение 14 дней после прекращения лечения необратимыми (неселективными) ингибиторами МАО. Применение сертралина следует прекратить не менее чем за 7 дней до начала лечения необратимыми (неселективными) ингибиторами МАО.

Обратимые селективные ингибиторы МАО (моклобемид). Из-за риска развития серотонинового синдрома не рекомендуется принимать сертралин одновременно с обратимыми селективными ингибиторами МАО, такими как моклобемид. После лечения обратимыми ингибиторами МАО наиболее короткий период отмены составляет не менее 14 дней перед началом приема сертралина. Рекомендуется прекратить лечение сертралином, по крайней мере, за 7 дней до начала приема обратимых ингибиторов МАО.

Обратимые неселективные ингибиторы МАО (линезолид). Антибиотик линезолид является слабым обратимым и неселективным ингибитором МАО, не рекомендуется назначать его пациентам, принимающим сертралин.

Тяжелые неблагоприятные реакции были зарегистрированы у пациентов, недавно прервавших применение ингибиторов МАО и начавших лечение сертралином, или недавно прервавших лечение сертралином перед началом применения ингибиторов МАО. Такие реакции включали тремор, миоклонию, обильное потоотделение, тошноту, рвоту, приливы, головокружение и гипертермию с симптомами, схожими со злокачественным нейролептическим синдромом, судороги и смерть.

Пимозид

В ходе исследования однократной низкой дозы пимозида (2 мг) при одновременном применении с сертралином было отмечено увеличение концентрации пимозида (приблизительно 35%). Такое повышение концентрации пимозида не было связано с какими-либо изменениями на ЭКГ. В связи с тем, что механизм этого взаимодействия неизвестен, а пимозид отличается узким терапевтическим индексом, одновременный прием сертралина и пимозида противопоказан.

Нерекомендуемые комбинации

Средства, угнетающие ЦНС, и этанол

Прием сертралина в дозе 200 мг/сут не потенцировал действие этанола, карбамазепина, галоперидола и фенитоина на когнитивную и психомоторную активность здоровых добровольцев. Однако следует воздерживаться от одновременного применения сертралина с алкоголем.

Другие серотонинергические препараты (триптофан, фенфлурамин и агонисты 5-HT)

Совместный прием сертралина с другими лекарственными средствами, усиливающими серотонинергическую нейропередачу, такими как триптофан или фенфлурамин, или агонисты 5-HT, а также лекарственными средствами на основе растительного сырья, например, зверобоя (Hypericum perforatum), следует контролировать; по возможности одновременного применения следует избегать, учитывая вероятность фармакодинамического взаимодействия.

Комбинации, требующие особой осторожности

Литий

Не описано существенных изменений фармакокинетики лития после одновременного приема с сертралином в исследованиях на здоровых добровольцах с контролем плацебо. Однако тремор наблюдался чаще, чем в группе плацебо, что может свидетельствовать о фармакодинамическом взаимодействии. При одновременном приеме сертралина и препаратов лития пациенты должны находиться под наблюдением.

Фенитоин

Плацебо-контролируемые исследования с участием здоровых добровольцев свидетельствуют о том, что длительное применение сертралина в дозе 200 мг/сут не подавляет в клинически значимой степени метаболизм фенитоина. Тем не менее, согласно некоторым данным были отмечены случаи сильного воздействия фенитоина на пациентов, принимающих сертралин. Рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови после начала лечения сертралином и, при необходимости, корректировать дозу фенитоина. Кроме того, одновременный прием фенитоина может способствовать снижению концентрации сертралина в плазме.

Триптаны

Существует некоторое количество данных постмаркетинговых исследований, свидетельствующих о развитии слабости, гиперрефлексии, нарушений координации, спутанности сознания, тревоги и беспокойства после приема сертралина и суматриптана. Симптомы серотонинергического синдрома также могут возникать при применении других препаратов этого класса (триптанов). Если одновременное применение сертралина и триптанов необходимо по медицинским показаниям, рекомендуется обеспечить соответствующее наблюдение за пациентом.

Варфарин

При одновременном приеме сертралина в дозе 200 мг/сут с варфарином отмечалось небольшое, но статистически значимое увеличение протромбинового времени, которое в редких случаях может приводить к нарушению МНО. Поэтому необходимо тщательно контролировать показатель протромбинового времени в начале лечения сертралином и при его отмене.

Дигоксин, атенолол, циметидин

Одновременный прием циметидина способствует значительному снижению клиренса сертралина. Клиническая значимость подобных изменений неизвестна. Сертралин не оказывает влияние на β-адреноблокирующие свойства атенолола. При применении сертралина в дозе 200 мг/сут с дигоксином взаимодействие не наблюдалось.

Лекарственные средства, влияющие на функцию тромбоцитов

Риск кровотечения может увеличиваться при приеме лекарственных средств, влияющих на функцию тромбоцитов (например, НПВС, ацетилсалициловая кислота и тиклопидин), или других лекарственных средств, которые могут повысить риск кровотечения при одновременном применении с СИОЗС, включая сертралин.

Лекарственные средства, метаболизируемые изоферментами CYP

Сертралин может действовать как слабый или умеренный ингибитор CYP2D6. Длительное лечение сертралином в дозе 50 мг/сут приводит к умеренному повышению (в среднем 23-37%) концентрации дезипрамина в плазме (маркер активности изофермента CYP2D6). Соответствующее клиническое взаимодействие может возникать с другими субстратами CYP2D6 с узким терапевтическим индексом, например, противоаритмическими средствами класса 1C (пропафенон и флекаинид), трициклическими антидепрессантами и типичными нейролептиками, особенно при применении сертралина в высокой дозе.

Сертралин не ингибирует в клинически значимой степени CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 и CYP1A2. Это подтверждается исследованиями взаимодействия in vivo с использованием субстратов CYP3A4 (эндогенного кортизола, карбамазепина, терфенадина, алпразолама), субстрата CYP2C19 (диазепама), субстратов CYP2C9 (толбутамида, глибенкламида и фенитоина). Исследования in vitro показали, что сертралин не влияет или минимально угнетает активность CYP1A2.

ЭГИС ЗАО, представительство, (Венгрия)

Представительство в Республике Беларусь

220053 Минск, пер. Ермака 6а
Тел.: (375-17) 380-00-80, 227-35-51/52
Факс: (375-17) 227-35-53 (работает в автоматическом режиме)

info@egis.by

Стимулотон^® (Stimuloton^®)

💊 Состав препарата Стимулотон^®

✅ Применение препарата Стимулотон^®