Страчунский антибактериальная терапия практическое руководство

L.S.Strachunsky, Ye.I.Kamanin — department of Clinical Pharmacology and Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk State Medical Academy

Эпидемиология

    В доступной литературе мы не нашли современных данных о распространенности инфекций ЛОР-органов в России. Для того чтобы получить представление об их распространенности, мы экстраполировали данные, полученные в США и Западной Европе [1]. Основываясь на данных зарубежных коллег, можно считать, что ежегодно в России 10 млн человек переносят острый синусит, развившийся во внебольничных условиях.
   Согласно зарубежным источникам, острый средний отит (ОСО) является наиболее частой бактериальной инфекцией у детей. Для сравнения этих данных с отечественными мы изучили 400 случайно отобранных амбулаторных карт детей первых 5 лет жизни. Оказалось, что если, по зарубежным данным, на первом году жизни ОСО переносят 21-62% детей, то в России — 3%, в течение первых 5 лет жизни в США и Западной Европе более 70% детей переносят хотя бы 1 раз ОСО, а у нас только 20%. Все это указывает на низкую выявляемость ОСО у детей, поскольку маловероятно, чтобы существовали какие-либо объективные причины, объясняющие такие гигантские различия.
   Инфекции ЛОР-органов являются одним из ведущих показаний к назначению антибиотиков. Во Франции ежегодно выписывается более 3 млн [2], а в США около 30 млн рецептов на антибиотики по поводу ОСО [3].

Возбудители

   Основными бактериальными возбудителями острых инфекций в оториноларингологии являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Гораздо реже выделяют моракселлу (M. catarrhalis), b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, S.pyogenes). Неясно значение вирусов, которые при специальных исследованиях как единственный возбудитель выделяют в 6% случаев. В последнее время появились первые сообщения о выделении Chlamydia pneumoniae. Однако основное значение имеют S.pneumoniae и H.influenzae.
   Основными вирусными возбудителями являются риновирусы (25-40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы. Специфической терапии против вирусных инфекций верхних отделов дыхательных путей не имеется. Исключение составляет грипп типа А, при котором эффективно раннее назначение ремантадина. В нескольких исследованиях было показано профилактическое действие интерферона (ИФН) против риновирусной инфекции. Лейкоцитарный g-ИФН применяли интраназально в течение 4-5 дней [4]. Однако при инфекциях, вызванных другими вирусами (грипп, парагрипп, коронавирусы) или Mycoplasma pneumoniae, защитное действие ИФН не проявлялось. При развитии симптомов риновирусной инфекции применение ИФН не оказывало влияния на ее течение. Кроме того, при длительном применении ИФН отмечалось раздражение слизистой оболочки носа (образование сухих корок, кровотечение). В связи с ограниченным спектром активности, склонностью вирусных инфекций к самоизлечению, а также с учетом стоимости терапии применение ИФН не получило широкого распространения [5]. Эффективность таких популярных препаратов, как оксолиновая мазь, арбидол, многочисленных иммуномодуляторов, не доказана в рандомизированных сравнительных испытаниях. В целом можно согласиться с утверждением видного американского инфекциониста J. Barlett, который недавно написал: «Нет противовирусных препаратов, эффективность которых при лечении пациентов с инфекциями верхних отделов дыхательных путей была бы установлена» [6]. Таким образом, основу лечения вирусных инфекций составляют симптоматическая терапия и vis medicamentrics naturae (излечивающая сила природы — лат.).

   Мы обсуждаем лечение так называемых ОРЗ или ОРВИ в связи с тем, что необоснованное назначение антибиотиков, особенно детям, при этих инфекциях является одним из ведущих факторов формирования антибиотикорезистентности.
   В основе антибактериальной терапии в оториноларингологии лежит эмпирический выбор. Однако при этом надо помнить, что эмпирическая терапия должна базироваться на сведениях, полученных в проспективных исследованиях.
   Планируя эмпирическую антибиотикотерапию, врач должен задать себе четыре главных вопроса.
   • Какой наиболее вероятный возбудитель мог вызвать это заболевание?
   • Эффективность каких антибиотиков доказана в рандомизированных клинических исследованиях?
   • Какова наиболее вероятная чувствительность предполагаемого возбудителя к этим антибиотикам?
   • Какие имеются локальные данные о его чувствительности?
   Наиболее трудным вопросом является последний, так как в большинстве поликлиник и стационаров нет достоверных данных о чувствительности истинных возбудителей (а не контаминирующей микрофлоры !) к современным антибиотикам. Поэтому мы приведем общие сведения о чувствительности наиболее вероятных возбудителей инфекций ЛОР-органов.
   Пневмококк. Во всем мире наиболее существенной проблемой последних лет является быстрый рост устойчивости к пенициллину в сочетании с устойчивостью к макролидным антибиотикам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу, оральным цефалоспоринам и иногда даже к парентеральным цефалоспоринам III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Различают пневмококки с промежуточной чувствительностью и резистентные. При лечении инфекций, вызванных штаммами с промежуточной чувствительностью, эффективны высокие дозы бензилпенициллина, цефалоспорины III (цефотаксим, цефтриаксон) и IV (цефепим, цефпиром) поколения, а также клиндамицин. Из оральных пенициллинов лучшим является амоксициллин, из оральных цефалоспоринов — цефуроксим аксетил. При резистентности пневмококков к b-лактамным антибиотикам применяют ванкомицин, рифампицин. Перспективными препаратами являются хинолоны III поколения (грепафлоксацин, тровафлоксацин и др.), хинупристин/дальфопристин, оксазалидиноны (линезолид).
   Гемофильная палочка. Для многих оториноларингологов данный возбудитель представляется чем-то экзотическим, поскольку в большинстве микробиологических лабораторий его не выделяют. А в том случае, если это удается сделать, то результаты определения чувствительности очень часто вызывают большие сомнения. Так, из отечественных лабораторий поступают сообщения не просто о резистентности, а о высокой резистентности к цефалоспоринам III поколения. В мировой литературе такой феномен не описан. Причина ошибок заключается в высокой требовательности гемофильной палочки к агару и условиям инкубирования. Поэтому для получения достоверных данных и их воспроизводимости во всем мире принято пользоваться рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS). Как показано в нашей лаборатории, для определения чувствительности гемофильной палочки нельзя использовать отечественную среду АГВ.

   БГСА, или Streptococcus pyogenes является возбудителем преимущественно только при тонзиллофарингите. Как и в случае других возбудителей респираторных инфекций, выделение и определение чувствительности БГСА в отечественных лабораториях проводится очень редко и получаемые результаты часто вызывают сомнения. Например, нигде в мире пока не обнаружены штаммы БГСА, устойчивые к пенициллину или другим b-лактамным антибиотикам, хотя такие результаты попадают на стол лечащим врачам и публикуются в отечественной литературе. С помощью Е-тестов мы провели исследование чувствительности штаммов БГСА, выделенных в 1994-1996 гг. Все БГСА были чувствительны к пенициллину, амоксициллину, цефаклору и цефуроксиму. Вызывает тревогу 12,6% резистентность к эритромицину с перекрестной устойчивостью к другим макролидам (азитромицин, рокситромицин, диритромицин). Устойчивость к тетрациклину составила 60%, что еще раз подтверждает бесперспективность применения тетрациклинов при тонзиллофарингите.
   Moraxella catarrhalis (старое название – Branchamella catarrhalis) часто описывается в литературе как один из основных возбудителей инфекций ЛОР-органов. Однако, как нам кажется, ее значение несколько преувеличено. По нашим данным, даже при проведении углубленных бактериологических исследований она встречается весьма редко и не может «конкурировать» с пневмококком и гемофильной палочкой. Так, в последней серии исследований у 80 пациентов с острым синуситом она была выделена только в одном случае. Моракселла почти в 100% случаев продуцирует b-лактамазу и поэтому устойчива к пенициллину, ампициллину, амоксициллину. В то же время она практически всегда чувствительна к амоксициллину/клавуланату, оральным цефалоспоринам II-III поколения. До последнего времени считали, что моракселла также всегда чувствительна к макролидам и ко-тримоксазолу. Однако недавние данные из Испании свидетельствуют о тревожном росте устойчивости к ним. Так, к ко-тримоксазолу были резистентны 42%, эритромицину 18%, азитромицину 3% штаммов моракселл, изолированных при респираторных инфекциях (E-102, J. Garcia e.a. A National, Multicenter, and Prospective Survey of Respiratory Bacteria Susceptibility to 12 Commonly Used Antimicrobials in Spain. ICAAC-96). К другим макролидам чувствительность не определялась. В целом выбор антибиотиков при лечении данной инфекции не представляет большой проблемы.

   По поводу назначения антибиотиков при ОСО полного единодушия среди специалистов нет, так как в 60 случаях из 100 выздоровление наступает без применения антибиотиков. Антибиотики действительно необходимы только одной трети детей с ОСО, у которых уничтожение (эрадикация) возбудителя ведет к более быстрому выздоровлению, однако идентифицировать таких детей на основании клинических данных трудно, если не невозможно.
   Тактика ведения детей с ОСО зависит от таких факторов, как возраст ребенка, наличие сопутствующих и фоновых заболеваний, ЛОР-анамнез, социально-культурный уровень родителей, доступность квалифицированной медицинской помощи.
   • Дети в возрасте до 2 лет. По мнению большинства специалистов, антибиотики следует назначать во всех случаях. Если состояние ребенка ухудшается через 24 ч, то это может свидетельствовать о развитии гнойных осложнений, требующих немедленного обращения к врачу.
   • У детей в возрасте старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры выше 38 °С в течение суток можно ограничиться симптоматической терапией. Однако при сохранении симптомов или отсутствии улучшения в течение 24 ч необходимо назначить антибиотики.
   Повторная оценка состояния проводится через 48-72 ч. При эффективности антибактериальной терапии все основные симптомы отита, кроме экссудации в среднем ухе, должны разрешиться. Если этого не происходит, то назначенное лечение неэффективно. В этом случае необходимо сменить антибиотик, например, вместо амоксициллина назначить Амоксициллин/клавуланат или цефтриаксон внутримышечно. При наличии показаний проводят тимпанопункцию с обязательным бактериологическим исследованием полученного материала. При гладком течении ОСО ребенка осматривают на 10-14-й день, т.е. после окончания антибактериальной терапии. Примерно у половины детей к этому времени сохраняется выпот в среднем ухе, однако это не требует продолжения антибактериальной терапии.
   Как уже было сказано, ОСО является одним из основных показаний для назначения антибиотиков [7]. Однако происходит постоянная переоценка эффективности антибиотиков при этом заболевании. В настоящее время достаточно четко сформулированы три условия эффективности антибиотиков при ОСО: чувствительность возбудителя к антибиотику; концентрация антибиотика в жидкости среднего уха и сыворотке крови выше МПК для данного возбудителя; сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приемами препарата, что обеспечивает 80-85% эффективность [8]. Если принято решение о назначении антибиотика, препаратом выбора является амоксициллин внутрь. Из всех доступных оральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая препараты II-III поколения, амоксициллин наиболее активен против пенициллинрезистентных пневмококков и, например, в 4 раза превосходит ампициллин. Вследствие этого нельзя распространять на амоксициллин данные о резистентности к пенициллину и ампициллину. Дополнительными его преимуществами являются в 2 раза более высокий, чем у ампициллина, уровень в крови, значительно меньшая частота нежелательных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта и удобство приема. Амоксициллин принимают 3 раза в сутки независимо от времени приема пищи, тогда как ампициллин следует принимать 4 раза в сутки, за 1 ч до или через 2 ч после еды, так как пища в 2 раза снижает биодоступность этого антибиотика.

Экссудативный (выпотной) средний отит

   Антибактериальная терапия ввиду ее низкой эффективности проводится очень избирательно, прежде всего в тех случаях, когда имеет место снижение слуха. Назначению антибиотика должен предшествовать период наблюдения – не менее 3 мес. Чаще всего назначают амоксициллин, продолжительность курса не менее 10 дней. При отсутствии эффекта возможно проведение повторного курса терапии амоксициллином/клавуланатом, эффективность которого недавно была доказана в контролированных клинических исследованиях [9].
   При хроническом среднем отите антибактериальная терапия играет вторичную роль по сравнению с местной санацией и применением ототопических препаратов. Антибиотики целесообразно применять при неэффективности местной терапии, развитии яркой картины обострения и, что чрезвычайно важно, под контролем микробиологических данных, т.е. системная терапия должна быть этиотропной [10].

Наружный отит

   При локализованных формах наружного отита основным возбудителем является золотистый стафилококк. В отдельных случаях может отмечаться рожистое воспаление с вовлечением ушной раковины и наружного слухового прохода, вызванное БГСА. От этих форм следует отличать острый диффузный наружный отит («ухо пловца») и злокачественный наружный отит, которые почти всегда вызваны грамотрицательной микрофлорой и прежде всего синегнойной палочкой. При хроническом наружном отите обычно отмечается сопутствующий хронический средний отит. У таких пациентов необходимо исключить грибковую инфекцию (аспергиллы, кандида).
   Системную антибактериальную терапию необходимо сочетать с местным лечением (гипертонические растворы, 2% раствор уксусной кислоты, 70-96% спирт, ототопические антибактериальные препараты). При стафилококковой природе отита назначают оксациллин, амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины I – II поколения, ко-тримоксазол; при стрептококковой — феноксиметилпенициллин и макролиды.
   При злокачественной форме назначают препарат с антисинегнойной активностью. Учитывая необходимость длительных курсов терапии (4-6 нед), обосновано назначение ступенчатой терапии ципрофлоксацином (первоначально внутривенно по 400 мг 2-3 раза в день с дальнейшим переходом на пероральный прием по 500-750 мг 2 раза в день).

Тонзиллофарингит

   При выборе антибиотиков необходимо учитывать следующее: БГСА сохраняет чувствительность к пенициллину и к другим b-лактамным антибиотикам; в некоторых странах отмечается нарастание устойчивости к эритромицину и другим макролидам; отечественные данные о чувствительности БГСА, полученные международно признанными методами, очень ограничены.
   Цели лечения фарингита, вызванного БГСА: уменьшение тяжести и длительности сохранения симптомов; профилактика гнойных осложнений, предотвращение распространения БГСА; снижение риска развития поздних осложнений — ревматизма и гломерулонефрита. Очевидно, что последняя цель является наиболее важной.
   Ведущими препаратами для терапии тонзиллофарингита у детей и взрослых являются b-лактамные антибиотики, и прежде всего феноксиметилпенициллин, который применяется в обычной суточной дозе, однако не в 4 приема, как при других инфекциях, а в 2-3 приема. Несмотря на полную чувствительность пиогенного стрептококка к этому антибиотику, препарат нельзя признать идеальным для терапии, так как феноксиметилпенициллин необходимо принимать за 1 ч до или через 2 ч после еды, курс терапии составляет 10 дней, нередки случаи аллергических реакций. Кроме того, эрадикации возбудителя (самый важный показатель микробиологической эффективности) не удается достичь у 11-16% пациентов. Одним из факторов, объясняющих неполную эрадикацию, является наличие в глубинных слоях миндалин так называемых копатогенов — микроорганизмов, являющихся нормальными обитателями ротоглотки, – которые вырабатывают b-лактамазы, разрушающие пенициллин, ампициллин, амоксициллин. В связи этим возможны два дополнительных пути терапии: во-первых, применение антибиотиков других групп, прежде всего макролидов (эритромицин, спирамицин, рокситромицин, азитромицин, мидекамицин), причем при аллергии на пенициллины макролиды или линкосамиды являются препаратами первого ряда; во-вторых, использование b-лактамов, устойчивых к действию b-лактамаз. Это могут быть цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефуроксим) или комбинации аминопенициллинов с ингибиторами b-лактамаз сульбактамом или клавуланатом (ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат). Ингибитор-защищенные аминопенициллины чаще используются как препараты второго ряда при определенных ситуациях. Так, показаниями к применению амоксициллина/клавуланата являются рецидив тонзиллофарингита, возникновение тонзиллофарингита на фоне лечения пенициллином, макролидами.

Эпиглоттит

   Воспаление надгортанника и надглоточных структур – редкое, но тяжелое заболевание, которое чаще возникает у детей старше 2 лет. Наиболее частым возбудителем является гемофильная палочка типа Б, реже — БГСА. Учитывая опасность развития асфиксии, пациенты подлежат срочной госпитализации. Парентеральная антибактериальная терапия должна начинаться сразу же после постановки диагноза. Препаратами выбора являются ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

Острый синусит

В данной статье мы коснемся только внебольничного острого синусита, другими словами, острого синусита, развившегося у амбулаторных больных, лечение которого может осуществляться как в поликлинических, так и в стационарных условиях. Важность отграничения этой формы синусита от хронического синусита и нозокомиального синусита у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, связана как с высокой частотой инфекции, так и с принципиальными различиями в этиологии, патогенезе и антибактериальной терапии.
   Как показывают результаты компьютерной томографии, в большинстве случаев ОРВИ продолжительностью более 48 ч отмечается воспалительная реакция слизистой. Это связано с тем, что параназальные синусы выстланы слизистой, которая является продолжением слизистой полости носа. Окклюзия остиального отверстия вследствие гиперемии и отека ведет к нарушению дренажа синусов и вторичной инфекции. Таким образом, в большинстве случаев острый синусит развивается как осложнение острой респираторной вирусной инфекции, что отмечается у 2-5% пациентов с ОРВИ [11,12]. Другими предрасполагающими факторами являются механическая обструкция или аллергический ринит. Нередкая причина максиллярного синусита – одонтогенная инфекция.
   Наиболее частые возбудители острого синусита – S.pneumoniae и H.influenzae, гораздо реже выделяются M.catarrhalis, стафилококки, неспорообразующие анаэробы. Такие результаты получают во всем мире при корректно проведенном микробиологическом исследовании, что подразумевает получение материала путем пункции синусов, посев материала на соответствующие среды (кровяной, шоколадный и анаэробный агары) и инкубацию при повышенном содержании CO₂ и в анаэробных условиях. Наши данные, полученные при исследовании пунктата максиллярных синусов у 85 пациентов, показывают, что бактериальные возбудители были выделены в 71% случаев. Ведущим возбудителем был S.pneumoniae, который был выделен у 53% пациентов, второе место занимали H.influenzae и неспорообразующие анаэробы [13].
   Целью антибактериальной терапии острого синусита является подавление симптомов и сокращение продолжительности заболевания, уничтожение возбудителей, что уменьшает повреждение слизистой, ведущее к хронизации заболевания. Адекватная антибиотикотерапия также предупреждает развитие внутричерепных и орбитальных осложнений.
   Традиционными препаратами для терапии острого синусита у взрослых были антибиотики для перорального приема: амоксициллин (в России — ампициллин), доксициклин, ко-тримоксазол. Однако, как отмечалось выше, такой выбор в современных условиях не всегда может привести к хорошим результатам. Это связано как с нарастанием устойчивости микрофлоры к этим препаратам, так и в случае ко-тримоксазола с недостаточной безопасностью. При этом следует помнить о таком очевидном преимуществе традиционных препаратов, как их низкая стоимость.
   Оптимальными антибиотиками для лечения синуситов являются из пенициллинов — амоксициллин/клавуланат, из цефалоспоринов — цефуроксим аксетил, цефпрозил, цефтибутен, из макролидов — азитромицин, рокситромицин. Несмотря на имеющиеся в литературе рекомендации по применению фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин), их следует рассматривать как препараты резерва. Это связано не только с их недостаточно высокой активностью против пневмококков, но и главным образом с тем, что эти препараты играют очень важную роль в лечении стационарных больных, в том числе находящихся в отделении интенсивной терапии. При подозрении на развитие внутричерепных или орбитальных осложнений следует немедленно назначить парентерально, лучше внутривенно, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон — 2 г/сут однократно, цефотаксим — 6-8 г/сут в 3-4 введения).
   Особенно активно следует проводить антибактериальную терапию у пожилых, у пациентов с нарушениями иммунитета и при развитии орбитальных или внутричерепных осложнений. Необходимо назначать один из антибиотиков, активных против пенициллинрезистентных пневмококков и b-лактамазаположительных штаммов гемофильной палочки: амоксициллин/клавула

Соседние файлы в папке ЛЕЧЕНИЕ

• #
• #

Год выпуска: 2007

Автор:  Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н.

Жанр: Фармакология

Формат: DOC

Качество: OCR

Описание: Практическое пособие «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» состоит из нескольких частей. В первой части руководства, в основном рассматриваются вопросы клинической микробиологии. В книге приводятся данные о механизмах формирования резистентности микроорганизмов, обсуждается их клиническое значение. Сделан обзор современного состояния антибиотикорезистентности в России, без учета которого невозможно планировать антибактериальную терапию. При этом использованы данные многоцентровых исследований, проведенных под руководством Научно-методического центра Минздрава России по мониторингу антибиотикорезистентности и при участии региональных отделений Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии — МАКМАХ.
В последующих частях книги «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» излагаются клинико-фармакологические свойства основных групп и классов антиинфекционных химиопрепаратов. В основном представлены ЛС, разрешенные к медицинскому применению в России. Исключение сделано для некоторых противопротозойных и противогельминтных средств, которые могут представлять интерес для врачей, выезжающих на работу в зарубежные страны.

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии

Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (ред.) Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии — файл n1.doc

приобрести
Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (ред.) Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
скачать (5449.5 kb.)
Доступные файлы (1):

Смотрите также:
• Кауфман М., Сидман А. Практическое руководство по расчётам схем в радиоэлектронике. Справочник. Том 2 (Документ)
• Муравьев А.Г.(ред.) Руководство по анализу воды. Питьевая и природная вода, почвенные вытяжки (Документ)
• Яцык Г.В. Практическое руководство по неонатологии (Документ)
• Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии (Документ)
• Хессенберг К. Скульптура для начинающих (Документ)
• Лавин Н. (ред.) Эндокринология. Практическое руководство (Документ)
• Гарри К. Макивой. Метание ножей. Практическое руководство (Документ)
• Шпаар Д.(ред.) Кукуруза (Выращивание, уборка, доработка, использование) (Документ)
• Белоусов В.Н. и др. Основные положения порядка сертификации электрической энергии в системах электроснабжения общего назначения (Документ)
• Недялков С., Бижев Б. (ред.) и др. Практическое пчеловодство (Документ)
• Дибарт С., Карима М. Практическое руководство по пластической пародонтологической хирургии (Документ)
• Козлов А.В., Рак Н.Г., Шишкова Г.А. Разработка управленческого решения: Учебно-практическое пособие (Документ)

n1.doc

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии

(Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова)

© 2000-2007 НИИАХ СГМА
Содержание

• Об авторах и издателях
• Введение (Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н.)
• Список сокращений
• Основные термины и понятия (Страчунский Л.С., Стецюк О.У.)
  
  • Микробиологические термины
  • Клинико-фармакологические термины
• Механизмы резистентности микроорганизмов (Сидоренко С.В.)
• Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России (Страчунский Л.С., Богданович Т.М.)
• Фармакоэпидемиология антибактериальных химиопрепаратов (Козлов С.Н., Рачина С.А., Андреева И.В., Страчунский Л.С.)
• Клинико-фармакологическая характеристика антиинфекционных химиопрепаратов.
  
  • Общие особенности антиинфекционных химиопрепаратов (Страчунский Л.С.)
  • Антибактериальные химиопрепараты
    
    • Группа пенициллинов (Сидоренко С.В., Козлов С.Н.)
    • Группа цефалоспоринов (Сидоренко С.В., Козлов С.Н.)
    • Группа карбапенемов (Козлов С.Н.)
    • Группа монобактамов (Козлов С.Н.)
    • Группа аминогликозидов (Решедько Г.К.)
    • Группа хинолонов/фторхинолонов (Падейская Е.Н.)
    • Группа макролидов (Судиловская Н.Н.)
    • Группа тетрациклинов (Козлов С.Н.)
    • Группа линкозамидов (Белоусов Ю.Б.)
    • Группа гликопептидов (Яковлев С.В.)
    • Группа оксазолидинонов (Дехнич А.В.)
    • Группа полимиксинов (Козлов С.Н.)
    • Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол (Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н.)
    • Группа нитроимидазолов (Падейская Е.Н.)
    • Группа нитрофуранов (Падейская Е.Н.)
    • Препараты других групп
      
      • Диоксидин (Падейская Е.Н.)
      • Нитроксолин (Рафальский В.В.)
      • Спектиномицин (Белоусов Ю.Б.)
      • Фосфомицин (Козлов С.Н.)
      • Фузидиевая кислота (Фомина И.П.)
      • Хлорамфеникол (Жаркова Л.П.)
      • Мупироцин (Богданович Т.М.)
  • Противотуберкулезные химиопрепараты (Стрелис А.К., Фомина И.П., Дехнич А.В.)
  • Противогрибковые химиопрепараты (Климко Н.Н.)
  • Противовирусные химиопрепараты
    
    • Противогерпетические химиопрепараты (Страчунский Л.С.)
    • Противоцитомегаловирусные химиопрепараты (Страчунский Л.С.)
    • Противогриппозные химиопрепараты (Козлов С.Н.)
    • Противовирусные химиопрепараты расширенного спектра (Рафальский В.В.)
    • Антиретровирусные химиопрепараты (Кравченко А.В., Рафальский В.В.)
  • Противопротозойные химиопрепараты (Токмалаев А.К., Малеев В.В.)
  • Противогельминтные химиопрепараты (Токмалаев А.К., Малеев В.В.)
• Выбор антиинфекционных химиопрепаратов при различных заболеваниях
  
  • Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов (Зубков М.Н., Беденков А.В.)
  • Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (Каманин Е.И., Стецюк О.У.)
  • Инфекции нижних дыхательных путей (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С.)
  • Инфекции глаз (Майчук Е.Ф., Козлов Р.С.)
  • Инфекции полости рта и челюстно-лицевой области (Зузова А.П., Забелин А.С.)
  • Инфекции желудочно-кишечного тракта (Сидоренко С.В.)
  • Интраабдоминальные инфекции (Гельфанд Б.Р.)
  • Инфекции мочевыводящих путей (Лоран О.Б., Рафальский В.В.)
  • Инфекции репродуктивной системы у мужчин (Лоран О.Б., Рафальский В.В.)
  • Инфекции, передающиеся половым путем (Аковбян В.А., Кубанова А.А.)
  • Инфекции в акушерстве и гинекологии (Никонов А.П., Сехин С.В., Анкирская А.С.)
  • Инфекции центральной нервной системы (Белобородов В.Б., Лобзин Ю.В.)
  • Инфекции сердечно-сосудистой системы (Белоусов Ю.Б., Демин А.А.)
  • Сепсис (Белобородов В.Б., Руднов В.А.)
  • Нейтропеническая лихорадка (Белобородов В.Б., Руднов В.А.)
  • Риккетсиозы и бактериальные зоонозы (Лобзин Ю.В., Казанцев А.П.)
  • Нозокомиальные инфекции (Козлов Р.С.)
  • Антибиотикопрофилактика в хирургии (Страчунский Л.С., Розенсон О.Л.)
  • Выбор антимикробных химиопрепаратов при туберкулезе (Стрелис А.К.)
  • Выбор антимикробных химиопрепаратов при грибковых инфекциях (Климко Н.Н.)
  • Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях
    
    • Герпетические инфекции (Аковбян В.А., Масюкова С.А., Сехин С.В.)
    • Цитомегаловирусные инфекции (Шахгильдян В.И., Богданович Т.М.)
    • Грипп (Лобзин Ю.В., Львов Н.И.)
    • Гепатиты (Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Рафальский В.В.)
  • Выбор антимикробных химиопрепаратов при ВИЧ-инфекции (Кравченко А.В., Рафальский В.В.)
  • Выбор противопротозойных химиопрепаратов (Малеев В.В., Токмалев А.К.)
  • Выбор противогельминтных химиопрепаратов (Малеев В.В., Токмалев А.К.)
• Особенности применения антиинфекционных химиопрепаратов у разных групп пациентов
  
  • Применение антиинфекционных химиопрепаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью (Карпов О.И., Зайцев А.А.)
  • Применение антиинфекционных химиопрепаратов у детей (Белоусов Ю.Б., Володин Н.Н., Андреева И.В.)
  • Применение антиинфекционных химиопрепаратов у людей пожилого возраста (Дворецкий Л.И.)
  • Применение антиинфекционных химиопрепаратов при беременности и кормлении грудью (Карпов О.И., Зайцев А.А., Ушкалова Е.А.)
• Лекарственные взаимодействия (Фисенко В.П., Андреева И.В.)
• Приложения

• Приложение 1. Синонимы лекарственных средств (Шашкова Г.В.)
• Приложение 2. Предметный указатель

• Лекарственные средства
• Заболевания

Настоящее руководство является вторым, значительно расширенным и дополненным, изданием выпущенной в 2000 г. и завоевавшей большую популярность у врачей России книги «Антибактериальная терапия. Практическое руководство».

Новое издание, сохранив в целом прежнюю структуру, существенно увеличено по содержанию. В него вошли новые разделы, посвященные как описанию противогрибковых, противовирусных, противопротозойных и противогельминтных препаратов, так и их применению при соответствующих инфекциях, включая СПИД. Раздел антибактериальных препаратов дополнен новым классом оксазолидинонов. Рассматриваются лекарственные формы не только для системного (как было в первом издании), но и для местного применения. Дополнительно введены главы по лечению глазных инфекций, а также по фармакоэпидемиологии антибактериальных препаратов.
Авторы

В подготовке издания принимали участие

Кондрашов Н.В., Надеждина Т.В.
Данное издание выпущено в свет при поддержке Агентства США по международному развитию и Программы Фармакопеи США «Лекарственные средства: качество и информация» в соответствии с условиями кооперативного соглашения HRN-A-00-00-00017-00.

Выраженные в издании мнения принадлежат авторам публикации и не обязательно отражают точку зрения Агентства США по международному развитию и Фармакопеи США.

«Автоматизированная система данных Правительства Соединенных Штатов Америки, раздел 308.5.15i, относящийся к публикациям и выпускам средств массовой информации в грантах и кооперативных соглашениях, ссылается на «Стандартное положение 1994 года о публикациях и выпусках средств массовой информации», которое гласит:
«Автор или получатель гранта может оформить авторское право на любые книги, публикации или другие материалы, разработанные по настоящему гранту или в процессе его выполнения; за исключением тех случаев, когда условия и положения гранта предусматривают иное; при этом Агентство США по международному развитию сохраняет за собой неисключительное и безотзывное право воспроизводить, публиковать или использовать их другим образом, а также разрешать их использовать третьим лицам в интересах правительства США без получения авторского гонорара».
Введение

Антиинфекционная химиотерапия представляет собой особую разновидность фармакотерапии, поскольку подразумевает использование антиинфекционных химиопрепаратов — уникальной группы ЛС, которые, наряду с вакцинацией, больше, чем какие-либо другие достижения науки, повлияли на продолжительность жизни человека. Причем это одна из наиболее динамичных групп лекарств, так как в связи с ростом резистентности микрофлоры, их арсенал постоянно расширяется и обновляется. В то же время, антиинфекционные химиопрепараты почти в половине случаев, по мнению ведущих мировых экспертов, применяются необоснованно. Нередко это связано с недостаточной информированностью клиницистов, поэтому очень важно предоставить врачам источник современной и объективной информации по антиинфекционным химиопрепаратам, которым, как мы надеемся, явится «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии».

Настоящее руководство является вторым, значительно расширенным и дополненным, изданием выпущенной в 2000 г. и завоевавшей большую популярность у врачей России книги «Антибактериальная терапия. Практическое руководство».

Новое издание, сохранив в целом прежнюю структуру, существенно увеличено по содержанию. В него вошли новые разделы, посвященные как описанию противогрибковых, противовирусных, противопротозойных и противогельминтных препаратов, так и их применению при соответствующих инфекциях, включая СПИД. Раздел антибактериальных препаратов дополнен новым классом оксазолидинонов. Рассматриваются лекарственные формы не только для системного (как было в первом издании), но и для местного применения. Дополнительно введены главы по лечению глазных инфекций, а также по фармакоэпидемиологии антибактериальных препаратов.

Руководство состоит из нескольких частей. В первой части, в основном рассматриваются вопросы клинической микробиологии. Приводятся данные о механизмах формирования резистентности микроорганизмов, обсуждается их клиническое значение. Сделан обзор современного состояния антибиотикорезистентности в России, без учета которого невозможно планировать антибактериальную терапию. При этом использованы данные многоцентровых исследований, проведенных под руководством Научно-методического центра Минздрава России по мониторингу антибиотикорезистентности (

cmar@antibiotic.ru

) и при участии региональных отделений Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии — МАКМАХ (

iacmac@microbiology.ru

).

В последующих частях излагаются клинико-фармакологические свойства основных групп и классов антиинфекционных химиопрепаратов. В основном представлены ЛС, разрешенные к медицинскому применению в России. Исключение сделано для некоторых противопротозойных и противогельминтных средств, которые могут представлять интерес для врачей, выезжающих на работу в зарубежные страны.

Кроме традиционной структуры описания антиинфекционных препаратов («Механизм действия», «Спектр активности», «Фармакокинетика», «Нежелательные реакции», «Показания», «Противопоказания», «Лекарственные взаимодействия»), в каждую главу включены такие характеристики, как «Предупреждения» и «Информация для пациентов». В рубрике «Предупреждения» указываются категории пациентов, на которые врач должен обращать особое внимание при назначении соответствующих препаратов. Следует подчеркнуть, что рубрика «Информация для пациентов» не адресована непосредственно пациенту, а рассчитана на лечащего врача, который должен довести эту информацию до пациента. Особенности отдельных препаратов каждой группы отражены в таблицах.

Специальные главы руководства посвящены использованию химиопрепаратов при различных инфекциях. Каждая из глав включает основы классификации инфекций, перечень наиболее вероятных возбудителей, выбор ЛС для эмпирического и этиотропного лечения. При этом выделяются препараты выбора, то есть те, которые необходимо назначать в первую очередь, а также альтернативные ЛС, к которым следует прибегать при невозможности назначения, неэффективности или плохой переносимости препаратов выбора. Рассматриваются особенности лечения инфекций у детей, беременных и кормящих грудью женщин и людей пожилого возраста. В отдельный раздел выделены особенности назначения антиинфекционных химиопрепаратов у пациентов при почечной и печеночной недостаточности, применение у детей, людей пожилого возраста, при беременности и кормлении грудью.

Лекарственные средства описываются под международными непатентованными (генерическими) наименованиями. Исключение сделано только для многокомпонентных препаратов отечественного производства группы пенициллинов — бициллина-3 и бициллина-5, не имеющих аналогов в зарубежных странах и известных врачам и провизорам под данными названиями.

В приложении приводятся синонимы антиинфекционных химиопрепаратов, представленных в данном издании, а также алфавитный указатель лекарственных средств.

При подготовке руководства были использованы авторитетные российские и зарубежные издания: «Медицинская микробиология», 1999 (под ред. Покровского В.И., Поздеева О.К.), Principles and practice of infectious diseases, 2000 (под редакцией Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R.), Pediatric Infectious Diseases. Principles and Practices, 2002 (под редакцией Jenson H.B., Baltimore R.S.) и др. При описании клинико-фармакологических свойств химиопрепаратов основным источником информации являлся первый том USP DI (Drug Information for the Health Care Professional, 2001).

Авторы и редакторы ставили своей целью предложить врачам, преподавателям и студентам объективную и современную информацию о наиболее важных антиинфекционных химиопрепаратах и их применении при различных инфекциях.

Мы стремились к тому, чтобы представленные в руководстве рекомендации максимально исходили из доказательных данных, полученных при метаанализе, в многоцентровых контролируемых клинических исследованиях, и отражали признанные в мире концепции и стандарты лечения инфекций.

Авторы отдают себе отчет в том, что руководство — это не истина в последней инстанции. Прежде всего, антиинфекционная химиотерапия не является панацеей, так как во многих случаях успешное лечение инфекций предполагает своевременное проведение оперативного вмешательства, использование симптоматической терапии, вакцинации, пассивной иммунотерапии и т.д. Кроме этого, следует осознавать, что в борьбе с микроорганизмами, имеющими чрезвычайно высокие адаптационные свойства, человек никогда не будет абсолютным победителем. Поэтому необходимо стремиться к осмысленному и мудрому применению имеющегося арсенала антиинфекционных лекарственных средств, особенно тщательно сопоставляя факторы «за» и «против» при решении вопроса об их назначении.

Книга рассчитана на широкий круг пользователей. В первую очередь, она адресована практикующим врачам, и редакторы надеются, что она окажет существенную помощь в их повседневной работе. Руководство, надеемся, будет также интересно для организаторов здравоохранения, провизоров, преподавателей и студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов.

В написании руководства приняли участие авторы из Екатеринбурга, Москвы, Новосибирска, Санкт-Петербурга, Смоленска, Томска. Мы искренне их благодарим, как и сотрудников различных организаций, оказавших техническую и организационную помощь при подготовке книги к печати. Успех предыдущего издания во многом был обусловлен эффективной работой РЦ «Фармединфо» (руководитель — г.В. Шашкова). Этот опыт оказался очень полезным при подготовке данного руководства.

Особую благодарность выражаем организаторам Российско-американского проекта USPD QI (Лекарственные средства: качество и информация) и Агентству США по международному развитию за помощь в издании настоящей книги.

Практическое руководство предназначено для

бесплатного

распространения среди специалистов здравоохранения.

Редакторы рассчитывают получить замечания, предложения и комментарии читателей, которые будут рассмотрены и учтены в последующих изданиях.

Замечания и предложения по книге просим направлять по адресу:

• 214019, г. Смоленск, а/я 5, НИИ антимикробной химиотерапии;
  электронная почта: snk@antibiotic.ru

Редакторы

Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов
Список сокращений

• Общие сокращения
• Сокращения микробиологических терминов
• Сокращения названий микроорганизмов
• Сокращение названий лекарственных форм и упаковок

Общие сокращения

Сокращения микробиологических терминов

Медицинская литература, книга по медицине, учебник: «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов, 2007 г.» размещена 1-10-2011, 18:45, посмотрело: 4 661

Понравилась медицинская литература, книга по медицине из категории
«Инфекционные болезни / Педиатрия и Неонатология / Терапия и Пропедевтика / Фармакология»:

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов, 2007 г.

поделись в:

Категория: Инфекционные болезни / Педиатрия и Неонатология / Терапия и Пропедевтика / Фармакология

Инфекция мочевых путей (ИМП) остается самой распространенной проблемой у детей, преобладая в младенческом возрасте. Наибольшее число ее проявлений связано с наличием у ребенка врожденных аномалий мочевыделительной системы, приводящих к нарушению уродинамики. Такие дети нуждаются в проведении ряда диагностических (иногда инвазивных) мероприятий и коррекции порока оперативным путем. Это в свою очередь является дополнительным негативным фактором в обсеменении мочевого тракта микробными возбудителями, но уже относящимися к категории госпитальной флоры, которая обладает большими вирулентными свойствами и способностью вызвать значимое развитие или обострение микробно-воспалительного процесса с серьезными последствиями или стать причиной его непрерывно-рецидивирующего течения, даже после успешного устранения нарушения уродинамики.

Внедрение современных малоинвазивных методов диагностики и лечения (включая эндоскопические методы коррекции или стентирование верхних и нижних мочевых путей, как способ лечения или аналог временного отведения мочи) определенным образом изменило ситуацию, но, тем не менее, полностью не избавило пациентов от данной проблемы и необходимости проводить им профилактику развития инфекции или использовать антибактериальную терапию. Поэтому ведение детей с ИМП, перенесших урологическое обследование и реконструктивно-пластические операции на органах мочевого тракта, продолжает быть причиной больших разногласий у врачей-практиков. И несмотря на концептуальную простоту лечения ИМП (анализ мочи, бактериальный посев мочи, лечение антибактериальными препаратами), мы ощущаем недостаток в единстве взглядов на послеоперационное ведение урологических больных. Перед нами стоят такие вопросы, как: должен ли пациент находиться в стационаре до полной нормализации анализов мочи после оперативного лечения, как долго им должна проводиться антибактериальная терапия, нужна ли антибактериальная профилактика и какая должна быть тактика врача, наблюдающего такого пациента при сохранении у него изменений в анализах мочи, наличии бактериурии, но при отсутствии клинической симптоматики микробно-воспалительного процесса.

Спектр микробных возбудителей ИМП хорошо изучен, включая амбулаторных и стационарных больных. Для неосложненной ИМП характерна монофлора. При осложненной инфекции, обусловленной урологической патологией, ее рецидивирующем течении, а также при внутрибольничной инфекции, особенно у детей, перенесших инструментальные исследования, манипуляции или оперативные вмешательства на органах мочевой системы, спектр микробных возбудителей представлен Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, S. saprophyticus, грибами, вирусами, а также ассоциацией из двух и более возбудителей с проявлением полирезистентности к антибиотикам. Такие данные получены в результате постоянно проводимых микробиологических исследований. Однако для каждого лечебного учреждения они имеют определенные различия. Так, локальный мониторинг, проведенный в нашем центре у амбулаторных больных и детей диагностического отделения, свидетельствует, что при инфекции мочевой системы у этой группы больных в 49% случаев выделяются Escherichia coli, в 10,6% — Proteus spp., в 10,6% — Klebsiella spp., в 10,6% — Enterobacter spp., в 4,3% — Morganella spp. и с частотой 6,4% — Enterococcus faecalis (рис. 1). Другие микроорганизмы, составившие 8,5% выделений и встречавшиеся с частотой менее 1%, были следующими: S. epidermidis (0,8%), S. pneumoniae — 0,6%, Acinetobacter spp. — 0,6%, Citrobacter spp. — 0,3%, Streptococcus pyogenes — 0,3%, Serratia spp. — 0,3%.

Бактериальный спектр возбудителей инфекций мочевой системы у больных стационара отличается от такового у острых амбулаторных больных по причине длительности инфекционного процесса, частой госпитализации в стационары и локальных особенностей циркулирующей в этих стационарах микрофлоры. Наши исследования показывают, что у этих больных этиологическая значимость кишечной палочки значительно снижается (до 26,4%) за счет увеличения и/или присоединения таких проблемных возбудителей, как P. aeruginosa (22,9%), E. faecium (2,2%), коагулазонегативные стафилококки (2,6%), неферментирующие грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp. — 4,4%, Stenotrophomonas maltophilia — 1,2%) и др. (рис. 2).

Чувствительность этих возбудителей к антибактериальным препаратам часто непредсказуема, так как зависит от ряда факторов, в том числе от особенностей, циркулирующих в данном стационаре внутрибольничных штаммов микроорганизмов и от того, что внутрибольничные штаммы часто заменяют собственную микрофлору, инфицируя мочевыводящую систему в результате диагностических и лечебных манипуляций. Об этом свидетельствуют наши исследования по оценке микробного спектра возбудителей уроинфекции у больных при поступлении и при выписке из нашего стационара, у которых проводилось инструментальное обследование и хирургическое лечение (табл. 1, табл. 2).

Принцип антибактериальной терапии в урологических стационарах мало чем отличается от основной антибактериальной стратегии при ИМП. Лечение здесь также направлено на достижение двух основных целей: быстрого и эффективного ответа на терапию, обеспечение профилактики рецидивов, а также предотвращение формирования резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам или как минимум предотвращение ее дальнейшего роста. При выборе антибактериального препарата учитывается его высокая эффективность к возбудителю, способность антибиотика не только проникать в пораженные органы, но и создавать там терапевтические эффективные концентрации. Препарат должен обладать наименьшей токсичностью по сравнению с другими, обладающими той же антимикробной активностью и создающими такие же терапевтические концентрации.

Должны отсутствовать противопоказания к назначению конкретного препарата конкретному пациенту. Необходимо помнить, что в стационаре гораздо сложнее прогнозировать эффективную антибактериальную терапию ИМП, так как имеются существенные различия между медицинскими учреждениями в уровне резистентности микроорганизмов. Планирование в настоящее время должно основываться на данных локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности. Такой подход дает полную информацию об этиологии госпитальных инфекций и антибиотикочувствительности бактериальной флоры в данном стационаре, что позволит избежать ошибок и, следовательно, отрицательных результатов при механическом переносе рекомендаций, разработанных в других лечебных учреждениях.

В урологических стационарах при лечении ИМП используются группы антибактериальных препаратов, выявленных при мультицентровых микробиологических мониторингах. По-прежнему сохраняют свои лидерские положения: ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III и IV поколения, аминогликозиды, карбапенемы, уроантисептики — производные нитрофурана (фуразидин).

При планировании антибактериальной терапии в стационаре целесообразен подход в зависимости от условий возникновения заболевания, а сам принцип назначения препаратов не претерпел изменений, т. е. остался эмпирическим. При клиническом и лабораторном подтверждении факта наличия ИМП, до получения бактериологического подтверждения, назначается один препарат из групп, представленных выше. Несомненно, должны учитываться: активность и тяжесть процесса, возраст пациента, вид нарушения уродинамики, антибактериальный анамнез. От этого также зависит и способ введения препарата — парентеральный или оральный. Полученное бактериальное подтверждение требует проведения смены препарата с учетом антибиотикочувствительности. При наличии значимой бактериурии в предоперационном периоде необходимо проведение курса антибактериальной терапии для стихания воспалительного процесса. Наличие постоянной бессимптомной лейкоцитурии не является поводом для продолжения или усиления терапии, с заменой одного антибиотика другим. При урологических заболеваниях положительный эффект, без нормализации пассажа мочи, бывает только кратковременным, а использование всего арсенала антибактериальных средств приводит лишь к селекции резистентной микрофлоры.

В последнее время диагностика урологической патологии стала значительно опережать присоединение ИМП, поэтому большая часть больных стационаров представлена «стерильными» больными. У этих детей при проведении инвазивных диагностических манипуляций или при эндоскопической коррекции (частота присоединения инфекции при них составляет 11–30%) и даже при проведении оперативного лечения применение антибиотиков носит профилактический предупреждающий характер. И здесь на первое место выходят представители группы ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим).

Хорошо себя зарекомендовали для профилактики инфекции препараты других групп. Это Фосфомицина трометамол (фосфомицин) (одним из положительных моментов применения его является одно- или двухкратный прием) и не утративший своей значимости препарат Фурагин (фуразидин). Перед реконструктивно-пластической операцией, как правило, используются не уроантисептики, а вышеуказанные антибиотики. Половина суточной дозы антибиотика вводится за 30–40 минут до операции, обычно в составе премедикации. В послеоперационном периоде тот же антибиотик продолжается коротким курсом (в среднем до 5 дней) в зависимости от состояния больного и сроков стояния уретральных катетеров и дренажей, с заменой их в последующем на пероральные формы или уросептики.

При выраженной тяжести заболевания, необходимости парентерального введения препарата, наличии в анамнезе ИМП, предпочтение при эмпирическом назначении должно быть отдано цефалоспоринам III поколения, что обусловлено их широким спектром антимикробной активности, низкой токсичностью, хорошей сочетаемостью с другими антибактериальными средствами. Это и позволило занять им ведущее место именно в стационарном лечении ИМП. Другим их преимуществом является наличие пероральных форм: цефотаксим (Клофаран), цефаклор (Цефаклор), цефиксим (Панцеф, Супракс). В то же время следует помнить, что широкое использование цефалоспоринов III поколения уже стало причиной роста резистентности в результате продукции бактериями бета-лактамаз. Поэтому все же должен учитываться принцип назначения препаратов — от простого к сложному, но, естественно, с коррекцией после получения бактериологического посева мочи.

Цефалоспорины IV поколения (цефепим), аминогликозиды (нетилмицин), карбапенемы (меропенем, имипенем) используются в качестве группы резерва, когда анамнез заболевания и тяжесть оперативного вмешательства не могут гарантировать отсутствия развития септического осложнения или оно уже имеет место у конкретного больного.

Несмотря на использование в послеоперационном периоде дренажей и закрытых систем для деривации мочи, практически во всех случаях происходит инфицирование мочевого тракта (табл. 3). Определенное значение имеет и характер поверхности катетера, где и образуется микробная пленка, которая представляет из себя совокупность микроорганизмов, соматических клеток, органического и неорганического материала, связанных между собой. В ней внутри мукополисахаридного вещества и происходит размножение микробов, которые хорошо защищены от тока мочи, факторов естественной резистентности и антибиотиков. В большинстве случаев доза антибиотика, бактерицидная в лабораторных условиях, не оказывает заметного влияния на бактерии биопленки.

Поэтому в настоящее время не существует ни одного антибактериального препарата, способного охватить весь спектр возбудителей осложненных инфекций. Надо отметить, что выявляемая госпитальная микрофлора (как правило, это происходит на 5–7 сутки после установки дренажа), несмотря на то, что представлена такими представителями, как Pseudomonas spр., энтерококки, стафилококки и др., не проявляется выраженными клиническими симптомами, еще раз подтверждая, что это катетер-ассоциированная микрофлора. По-видимому, эти микровозбудители не являются достаточно вирулентными и их присутствие носит временный характер. В большом проценте случаев эта микрофлора элиминируется из организма без антибиотикочувствительной терапии через какое-то время после удаления катетера и нормализации уродинамики.

Из этого можно сделать вывод, что не при каждом эпизоде бактериурии у больных с дренажами требуется назначение именно такой антибиотикочувствительной терапии. Необходимость ее назначения возникает только у больных с клинически манифестной фебрильной уроинфекцией. Поэтому достаточно обходиться препаратами, предназначенными для антибиотикопрофилактики (ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения, уросептики), сохраняя другие группы антибиотиков (а, как правило, к ним выявляется чувствительность такой микрофлоры) в качестве резервных. Важным моментом для врачей-урологов является правильный уход за мочевыми дренажами и катетерами, направленный на предотвращение возникновения биопленки. Промывание дренажей, орошение полостных систем с использованием различных растворов с антисептическими свойствами (Октенисепт, Мирамистин, Хлоргексидин, Хлорофиллипт и др.) позволяет значительно снизить процент возникновения обсеменения. Следует, несмотря на материальные затраты, использовать закрытые системы для отведения мочи или применять внутренние дренажи, которые не сообщаются с внешней средой.

Как уже указывалось выше, инфицирование мочевого тракта в раннем послеоперационном периоде происходит на 5–7 сутки и, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, сохраняется (и даже может видоизменяться) после удаления дренажей и выписки из стационара до 6–12 месяцев после операции. Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии также сохраняются определенное время, и их нормализация происходит постепенно, максимально в первые 3 месяца. Истинные обострения случаются не так часто.

Таким образом, анализируя наш опыт работы, можно констатировать, что выписка детей из урологического стационара может осуществляться и при наличии сохранения изменений в анализах мочи, но только при отсутствии возможности возникновения ранних осложнений, непосредственно связанных с проведением инвазивных манипуляций или оперативного вмешательства. Эти сроки хорошо известны врачам-урологам и регламентируются: временем «срастания» тканей, ликвидацией их отека, началом активной перистальтики мочевых путей и прочее. Врач амбулаторного звена, принимающий больного для дальнейшего ведения, должен быть хорошо информирован в выписке о тактике и виде лечения. Он должен быть осведомлен о сроках нормализации анализов мочи после хирургической коррекции или о сохранении этих изменений, если у пациента в процессе лечения устанавливались стент или катетер для временного отведения мочи, а в ряде случаев пациенты выписываются с такими дренажами. Антибактериальная профилактика, назначаемая таким больным, направлена не на элиминацию микробного возбудителя, а на предупреждение развития истинного осложнения, протекающего, как правило, с гипертермией, поэтому не во всех этих случаях требуется назначение антибиотикочувствительной терапии и госпитализация больного.

Большое значение в урологических отделениях следует уделять также и стерилизации возросшего в числе эндоскопического оборудования, использовать только одноразовые катетеры, дренажи, стенты, эффективность которых представлена в табл. 4. Все это в совокупности позволит более успешно вести борьбу с госпитальной инфекцией.

Литература

1. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М., 2002, с. 379.

2. Страчунский Л. С. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения у детей // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2002; 4 (4): 337–346.

3. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Савельева О. В., Аль Макрамани Али Ахмед. Современные подходы к лечению инфекции мочевой системы у детей // Consilium medicum. 2004, с. 33–38.

4. Белобородов В. Б. Пиелонефрит в свете европейских рекомендаций по антибактериальной терапии уроинфекций // Consilium medicum. 2008, т. 10, № 4, с. 82–88.

5. Андриевская Т. Г. Факторы естественной резистентности и их коррекция у больных хроническим пиелонефритом. Автореф. дис. … канд. мед. наук. 1991; 23 с.

6. Набер К. Г., Бергман Б., Бишоп М. К. и др. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2002; 4 (4): 347–363.

7. Тец В. В., Артеменко Н. К., Заславская Н. В., Тец Г. В. Биопленки возбудителей уроинфекции и использование фторхинолонов // Consilium medicum. 2008, т. 10, № 4, с. 110–114.

8. Almendral-Doncel R., Cuesta-Vizcaino E. Dias-Norres M. C. et al. Antibiotics in urinary tract infections: a problem of choice // Aten Prim. 2000; 25: 196–197.

9. Verrier-Jones K. Urinary tract infection infancy and children // Oxford Textbook in Clinical Nephrology, 2 eds. 1998; 2: 1261–1262.

10. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, Eds. J. C. Hardman, L. E. Limbird., 10 th ed, New York, London, Madrid, 2001.

С. Н. Зоркин, доктор медицинских наук, профессор
Л. К. Катосова, доктор биологических наук, профессор
З. Н. Музыченко

НЦЗД РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: zorkin@nczd.ru

Микробный спектр возбудителей уроинфекции, выделенных из мочи у больных при поступлении в урологический стационар

Микробный спектр возбудителей уроинфекции, выделенных из мочи у больных при выписке из урологического стационара

Микробный спектр возбудителей уроинфекции, выделенных из мочевых дренажей

Нормализация анализов мочи в зависимости от метода отведения мочи