Super sealer инструкция по применению на русском языке

8 800 555-33-32

Звонок по РФ бесплатный

Пн.-Чт. с 9:00 до 18:00 / Пт. С 9:00 до 17:00

Сб.-Вс. Выходные

каталог

• 1. Стоматологическое оборудование
• 2. Стоматологические материалы
• 3. Зуботехническое оборудование
• 4. Зуботехнические материалы
• 5. Медицинская мебель и оборудование
• 6. Оборудование для салонов красоты

Основная причина апикального и перирадикулярного периодонтита – микробная инвазия в заапикальное пространство. Таким образом, цель эндодонтического лечения состоит в том, чтобы предупредить микробную контаминацию в системе корневого канала, а также в очистке его пространства от уже имеющихся микроорганизмов. Контроль за качеством эндодонтического вмешательства проводят по данным клинического осмотра и рентгенологической диагностики. Часто заблуждение состоит в том, что эндодонтическое лечение предусматривает вмешательство в структуру канала, возможное повторное вмешательство, и при неуспешности двух предыдущих – проведение процедуры апикальной хирургии. Но, сохранение витальности пульпы – это тоже эндодонтия, ведь здоровая пульпа – это залог здорового состояния периодонта. Таким образом, покрытие пульпы и проведение пульпотомии – это неотъемлемые составляющие эндодонтической практики. Лечение корневого канала включает две фазы: фазу контроля микробной контаминации (инструментальная обработка, ирригации, назначение препаратов) и фазу восстановления (пломбирования эндодонтического пространства). В эндодонтии существует лишь один вид материалов, идеально подходящий для использования в обеих этих фазах – биокерамика, которая уже много лег успешно применяется в стоматологии.

Определение биокерамики

Биокерамика является подвидом керамических материалов, которые разработаны специально для медицинских и стоматологических целей. Она состоит из алюминия и циркония, биоактивного стекла, покрытий и композита, гидроксиапатита, резорбируемого кальций фосфата и рентгенконтрастных частиц стекла. Биокерамика широко применяется при восстановлении суставов, для биопокрытий имплантатов, и в качестве резорбируемых мембран, которые поддерживают определенный объем необходимого пространства на протяжении ограниченного периода времени.

Биокерамика классифицируется на:

• биоинертную – не вступает во взаимодействие с биологическими системами;
• биоактивную – стойкую в тканях, которая отличается наличием взаимодействий на границе интерфейса с окружающими тканями;
• биорезорбируемую — растворимая или рассасывающаяся, которая в конечном итоге включается в структуру тканей.

В настоящее время существует много представителей биокерамики, которые используются в стоматологии и медицине. Керамика на основе алюминия и циркония является биоинертной и применяется в ортопедии. Биоактивная стеклокерамика доступна в стоматологии под разными брендовыми именами, а пористая керамика по типу кальций фосфата часто используется для восстановления костных дефектов. Отдельные представители биокерамики, по типу таковой на основе силиката кальция (минерал триоксид агрегат [MTA], ProRoot MTA Root Repair, Dentsply Sirona) или на основе биоагрегата (DiaRoot BioAggregate, DiaDent) также использовались в стоматологии в качестве материалов для восстановления дефектов в структуре корня и для апикального выполнения эндодонтического пространства.

Свойства эндодонтической биокерамики

Эндодонтическая биокерамика не чувствительна к влаге и контаминации кровью, то есть качество ее применения не зависит от техники выполнения процедуры. Она также размерно стабильна, и при затвердевании несколько расширяется. В своем стабильном состоянии биокерамика очень твердая и идеально уплотнена, при этом не растворяется на протяжении долгого периода времени, обеспечивая, таким образом, профилактику микроподтекания. В ходе затвердевания рН материала повышается до 12 в результате реакции гидратации. В процессе таковой сначала образуется кальций гидроксид, который после растворяется на ионы кальция и гидроксила. Высокое рН материала в ходе затвердевания обеспечивает его антибактериальные свойства. В стабильном состоянии материал является не только полностью биосовместимым, но и биоактивным. При контакте биокерамики с окружающими жидкостями происходит высвобождение кальций гидроксида, который может взаимодействовать с фосфатами в составе жидкостей и обеспечивать формирование гидроксиапатита. Данные свойства материала можно категоризировать как индуктивные по отношению к окружающим твердым тканям. Учитывая все это, очевидно, что биокерамика является материалом выбора для перекрытия пульпы, выполнения пространства после проведения процедуры пульпотомии, восстановления дефектов корня в результате перфораций, заполнения эндодонтического пространства и обтурации зубов с несформированным корнем для индукции процесса апексификации.

Доступные биокерамики в эндодонтии

MTA

Немногие клиницисты понимают, что оригинально MTA является классическим биокерамическим материалом с добавлением некоторых тяжелых металлов. Он характеризуется всеми свойствами биокерамики, включая высокий уровень рН при затвердевании, биосовместимость и биоактивность, а также идеальные параметры уплотнения. Однако материалу присущи и некоторые недостатки. Время затвердевания составляет около 3 часов. В ходе его приготовления материал нужно замешивать, что увеличивает его расход. Как серый, так и белый МТА окрашивают дентин, очевидно из-за наличия в их структуре тяжелых металлов, или же из-за включения пигментов из крови в ходе процесса затвердевания. Также МТА довольно трудно вносить в узкие каналы. Для коррекции всех этих недостатков МТА постоянно модифицируется, но всякие изменения влияют также и на его начальные почти идеальные химические и физические характеристики.

Biodentine

Biodentine (Septodont) считается представителем второго поколения биокерамики. Его характеристики аналогичны МТА, и, таким образом, он может использоваться по всем тем же показаниям, что и МТА. Однако, в отличие от МТА он затвердевает гораздо быстрее (10-12 минут), и по своей плотности более приближается к показателям дентина. Недостаток материала состоит в форме его доставки: подача биодентина возможна лишь на протяжении 30 секунд из капсулы, и как правило используемый объем в большинстве случаев меньше того, который находиться в капсуле

Предварительно смешанные биокерамики

Предварительно смешанные биокерамические материала доступны лишь в Северной Америке и представлены EndoSequence BC Sealer, EndoSequence BC RRM (Root Repair Material, в форме пасты из шприца) и EndoSequence BC RRM-Fast Set Putty. Все эти три материала сходны по химическому составу (силикат кальция, оксид циркония, оксид тантала, одноосновные фосфаты кальция и наполнители), и обладают отличными механическими и биологическими свойствами, а также ими достаточно легко работать. Они являются гидрофильными, нерастворимыми, рентгеноконтрастными, не содержат алюминия, отличаются высоким pH и требуют влаги для отверждения. Рабочее время BC Sealer и BC RRM составляет более 30 минут, а время отверждения в нормальных условиях – около 4 часов, в зависимости от количества доступной влаги. Недавно представленный на рынке EndoSequence BC RRM Fast-Set Putty обладает всеми свойствами, описанными выше, но отличается более коротким временем отверждения (приблизительно 20 минут). Данный материал подходит для закрытия перфораций, ретроградного пломбирования и перекрытия витальной пульпы. BC Sealer по сути является единственным чистым биокерамическим материалом, который доступен конкретно в форме эндодонтического силера. По своему химическом составу он не отличается от других предварительно смешанных биокерамиков, однако при этом он менее вязкий, что делает его консистенцию идеальной для уплотнения в корневых каналах. Он может быть использован с гуттаперчевыми штифтами, импрегнированными слоем биокерамических наночастиц. При этом гуттаперча играет еще и роль носителя силлера (фото 1 — 3), таким образом BC Sealer может достичь системы канальцев в апикальной части корня (фото 4 — 5).

Фото 1. Заполнение эндопространства биокерамикой: срез на расстоянии 0,5 мм от апекса.

Фото 2. Заполнение эндопространства биокерамикой: срез на расстоянии 1,5 мм от апекса.

Фото 3. Заполнение эндопространства биокерамикой: срез на расстоянии 3,0 мм от апекса.

Фото 4. Рентгенограмма зуба до заполнения корня биокерамикой.

Фото 5. Рентгенограмма зуба после заполнения корня биокерамикой.

Связь данных гуттаперчевых штифтов и биокерамического силлера обеспечивает максимальное уплотнение эндопространства, таким образом, минимизируя риск развития потенциального микроподтекания. При необходимости повторного лечения та же гуттаперча служит путеводной нитью для прохождения канала. На сегодняшний день проведено более 50 исследований, доказывающих эффективность применения предварительно смешанных биокерамиков. Недавнее исследование, сравнивающее результаты апикоэктомии с ретроградным пломбированием MTA и биокерамическом аналогом на собаках, показало, что биокерамика позволила достичь немного лучшего результата вмешательства, очевидно, благодаря своим адаптированным манипуляционным свойствам.

Показания и примеры клинических случаев

Прямое и непрямое покрытие пульпы

Исторически сложилось так, что поначалу эндодонтисты не рекомендовали проводить никаких манипуляций в области интактной пульпы кариозно пораженных зубов. Но исследования, проведенные в 1970-х годах, показали, что с пульпой при глубоких кариозных полостях все-таки нужно что-то делать. Первые результаты подобных вмешательств не были достаточно успешными, поскольку после покрытия пульпы кальцием врачи использовали амальгаму в качестве основного реставрационного материала корональной части. Логично, что микроподтекания, которые развивались на границе интерфейса амальгамы и зуба, негативно влияли и на кальцийсодержащую прокладку. В отдельных случаях врачи отметили эффект кальцификации каналов, в иных же – некроз пульпы и развитие периодонтита. Ясно было одно: надо было что-то менять. Новые исследования и наблюдения серии клинических случаев показали, что если используемое основание является антибактериальным (например, гидроксид кальция), и после отверждения обеспечивает хорошее уплотнение и стабильность, то независимо от того, покрывалась пульпа прямо и непрямо, прогноз подобного вмешательства является благоприятным. У людей молодого возраста подобный вид терапии должен рассматриваться как лечение выбора.

Клинический случай 1: прямое покрытие пульпы

На фото 6 показана рентгенограмма зуба № 19 до лечения с наличием кариозного поражения у 20-летнего пациента. Диагноз обратимого пульпита был поставлен на основании анализа анамнеза и данных клинического осмотра. После выполнения анестезии и препарирования было отмечено обнажение пульпы (фото 7), область которой перекрыли BC RRM-Fast Se (фото 8). После полного отвердения BC RRM-Fast Se, дефект восстановили композитом и провели контрольную рентгенографию (фото 9). Через 6 месяцев зуб не проявлял никакой симптоматики, и по данным диагностики оставался витальным. Рентгенологических признаков патологии не отмечалось (фото 10).

Фото 6. Рентгенограмма 19 зуба со значительным кариозным поражением.

Фото 7. Вид зуба после удаления кариозного очага.

Фото 8. Прямое покрытие пульпы биокерамикой BC Putty.

Фото 9. Рентгенограмма зуба после покрытия пульпы биокерамикой.

Фото 10. Рентгенограмма зуба через полгода после покрытия пульпы биокерамикой.

Клинический случай 2: Пульпотомия

В этом случае зуб в ходе диагностики был витальным, однако демонстрировал признаки необратимого пульпита. Лечение с проведением полной пульпитомии было выбрано для улучшения прогноза функционирования оставшейся части пульпы. На рентгенограмме до лечения можно обнаружить кариозный очаг в области 11 зуба, а также незначительное расширение периодонтальной связки. Полная пульпотомия проводилась с использованием материала BC putty (фото 12). После отверждения материала была выполнена композитная реставрация и контрольная рентгенограмма. Через 1 год после лечения зуб не демонстрировал никаких симптомов, а на рентгенограмме были отмечены признаки продолжения развития корня (фото 13) в условиях здоровых периодонтальных тканей. Следов кальцификации в резидуальной части пульпы отмечено не было (таковые часто формируются при использовании гидроксида кальция). Рентгенограмма, полученная в области противоположного зуба, продемонстрировала сходную степень развития корня (фото 14).

Фото 11. Рентгенограмма зуба до лечения.

Фото 12. Рентгенограмма зуба после выполнения пульпотомии.

Фото 13. Рентгенограмма зуба через 1 год после пульпотомии.

Фото 14. Вид зуба с противоположной стороны (для сравнения).

Клинический случай 3: Апикоэктомия и ретроградное пломбирование

Пациент обратился за помощью с клиническими симптомами и рентгенографическими признаками постэндодонтических нарушений (фото 15). Было установлено, что выступ в области мезиальных каналов препятствует благоприятному прогнозу повторного эндодонтического лечения, и, таким образом, было принято решение провести процедуру апикоэктомии. В ходе проведения вмешательства был обнаружен перешеек между двумя основными каналами зуба (фото 16). Ретроградное пломбирование проводили как в области основных каналов, так и в области перешейка посредством BC RRM-Putty (фото 17). В ходе 20-месячного мониторинга никаких нарушений в пролеченном зубе зарегистрировать не удалось (фото 18).

Фото 15. Рентгенограмма до лечения.

Фото 16. Вид после апикоэктомии.

Фото 17. Заполнение перешейка после апикоэктомии.

Фото 18. Рентгенограмма через 20 месяцев после заполнения ретропространства BC Putty.

Обтурация корневого канала

Исторически обтурация корневого канала является наименее прогнозируемым эндодонтическим вмешательством. Обычно для этой процедуры врачи используют филеры (серебряные или гуттаперчевые штифты) и силеры, которые помогают добиться надлежащего уплотнения. Традиционные герметики сжимаются в объеме при отверждении, и со временем вымываются. Отдельные их представители характеризуются наличием адгезии к дентину, но не к филлеру. Для минимизации данного эффекта и уменьшения риска образования микрозазора подходы к обтурации канала продолжали модифицироваться. С этой целью были разработаны методы холодной латеральной и горячей вертикальной конденсации. Но при этом латеральная холодная конденсация гуттаперчи характеризуется чрезмерной диспозицией силера в области дополнительных канальцев, в то время как для горячей вертикальной конденсации необходимо удалить чрезмерное количество коронального дентина для продвижения наконечника плаггера на расстояние 4 мм от апекса. Кроме того, после нагревания гуттаперчи и при охлаждении она сжимается даже больше, чем обычный герметик. Все это повышает риск повторной бактериальной контаминации.

BC Sealer, являясь предварительно замешанным продуктом-биокерамиком, характеризуется отменной консистенцией для использования в качестве силера. Уровень его рН является максимально высоким, для отверждения он требует влаги, а его размерной стабильности можно только позавидовать – что еще надо для хорошего эндодонтического герметика? Негативного влияния со стороны крови или воспалительного экссудата на BC Sealer не доказано, что позволяет использовать его в разных клинических условиях. Учитывая стабильность керамики, возможно использовать его толстыми слоями, не боясь вымывания и усадки. Филер в системе с биокерамикой используется только в качестве помпы для доставки филера в область апекса. Кроме того, для установки биокерамики не требуется чрезмерного удаления тканей дентина, и такое вмешательство, по сути, является мини-инвазивным. Дополнительным преимуществом системы является то, что теперь для биокерамики разработаны специальные гуттаперчевые штифты, импрегнированные наночастицами той же биокерамики, таким образом, обеспечивая их надежную связь (фото 19 — 21).

Фото 19. Рентгенограмма до лечения: апикальный периодонтит.

Фото 20. Рентгенограмма после лечения.

Фото 21. Вид через 5 лет после лечения.

Авторы:
Martin Trope, DMD
Gilberto Debelian, DMD, PhD

Инструкция по применению

Немного фактов

Супер – это тампоны Котекс со впитываемостью самой высокой степени. Эти тампоны предназначены для использования при самых обильных выделениях. После введения они принимают форму тела, обеспечивая максимальную защиту, удобство и свободу во время применения.

Фармакологические свойства

Равномерное расширение тампона Супер фирмы Котекс гарантирует безопасность при обильных выделениях, они хорошо впитывают и не подтекают. Максимальный объем, который может поглотить один тампон, составляет 14 г – примерно 3-4 чайных ложки. Действие тампона длится 4 – 6 часов.

Механизм распечатывания «Поверни и открой» доступен и прост, благодаря ему использование максимально упрощается до интуитивного уровня. К тому же такая система обеспечивает гигиеничность тампонов, сразу после открытия их можно вводить во влагалище.

Состав и форма выпуска

Препарат Котекс Супер производятся в виде запакованных в индивидуальную упаковку тампонов с ультра мягким покрытием и системой удобного использования «Поверни и открой». В каждой картонной коробке находится по 8, 16 или 24 тампона вместе с инструкцией по применению.

Производитель не предоставляет состав тампонов к широкому обозрению.

Показания к употреблению

Инструкция предусматривает использование Суперов на протяжении всего периода менструации в качестве гигиенического средства. Показанием к использованию являются обильные выделения.

Побочные эффекты

С применением тампонов связывают развитие синдрома токсического шока. Причина формирования заболевания заключается в токсинах вырабатываемых стафилококками. Эти микроорганизмы присутствуют в теле человека в умеренных количествах и становятся возбудителем заболеваний только в благоприятных для этого условиях.

Накапливающаяся во влагалище кровь становится благоприятной средой для скопления и размножения патогенных микроорганизмов. Посредством слизистой и микротрещин на покрывающих стенки влагалища тканях токсины проникают в общий кровоток. Это становится причиной появления симптомов СТШ в виде:

• высокой температуры тела,
• абдоминальных болей,
• рвоты,
• диареи,
• спутанности сознания,
• покраснений кожи как при солнечном ожоге.

Большая часть случаев СТШ возникает у молодых девушек во время менструации.

Лучшим лечением в такой ситуации является профилактика. Для профилактики таких заболеваний следует придерживаться рекомендаций инструкции. Чтобы избежать формирования синдрома токсического шока из-за неправильного использования тампонов Котекс Супера, необходимо:

• выбирать наименьшую подходящую вам поглощаемость;
• регулярно менять тампоны каждые 4-6 часов;
• не использовать тампоны в ночное время или дольше 8 часов.

Всегда нужно мыть руки перед введением, перед тем как извлечь тампон. Нельзя одновременно использовать два Котекс Супера. Не забывайте извлекать последний тампон по завершении менструальных кровотечений.

Противопоказания

Производитель не указывает на наличие противопоказаний к использованию этого гигиенического средства. Разрешено использование тампонов подростками даже во время первого менструального цикла.

Способ и особенности применения

Тампоны Супера Котекс используют с появлением менструальных кровотечений, стандартная доза каждодневного употребления – один тампон интравагинально каждые 4-6 часов. Зависимо от интенсивности кровотечений временные рамки дозировки могут уменьшаться или увеличиваться. Максимальная временная дозировка одного тампона составляет 8 часов при условии очень слабых выделений.

Прежде чем ввести тампон, вымойте руки начисто. Примите удобную позу, например, стоя одной ногой на полу, а другой – на краю ванны или другого возвышения. Руководство для потребителя рекомендует ознакомиться со своим телом при помощи небольшого зеркала, помещенного между ног. Таким образом, вы сможете легко найти половые губы (кожные складки, защищающие вход во влагалище). Тампон помещают между этих складок.

Система открывания предусматривает резкое движение двумя руками с обоих концов упаковки в разные стороны. После этого упаковка вскрыта. Снимите нижнюю часть вытащите и распрямите нить, чтобы она свисала. Старайтесь не класть гигиеническое средство на различные поверхности для избегания попадания вредоносных микроорганизмов.

Держа за тот конец, где расположена нить, аккуратно введите тампон во влагалище. Старайтесь расслабить влагалищные мышцы. Вводя тампон, наклоните его ближе к нижней части спины и нажмите на его основание, до упора введя во влагалище. Нить должна остаться снаружи. Если вы все сделали правильно, то не должны чувствовать никакого дискомфорта, а также ощущать самого тампона внутри влагалища.

Извлекать тампон нужно под таким углом, на котором осуществлялось введение. Потяните за нить и тампон выскользнет наружу. Если нить затерялась и вы не можете ее найти, — не беспокойтесь. Присядьте на корточки и вымыв руки аккуратно вытащите тампон пальцами.

Использование при беременности

Производитель не указывает о возможном вреде для беременных женщин, во время грудного вскармливания разрешено использование Супера Котекс тампонов.

Совместимость с алкоголем

Нет информации о значимых последствиях совмещения использования тампонов с алкоголем.

Взаимодействие с другими лекарствами

Действие препарата на другие медикаменты не известно.

Передозировка

Вероятным последствием передозировки при использовании тампонов является синдром токсического шока. Формируется это острое состояние вследствие несоблюдения гигиены и использования одного тампона дольше 8 часов. В ночное время производитель рекомендует отказаться от тампонов, отдав предпочтение прокладкам. При возникновении первых симптомов СТШ (температуры, диареи, тошноты, покраснения кожи) следует обратиться за помощью врача – гинеколога для лечения заболевания.

Аналоги

Аналогами Котекс Супера являются тампоны Tampax, Obi, Ola, Femina и другие.

Условия продажи

Препарат реализуется в сети супермаркетов, магазинах, специализированных ларьках, в аптеках без рецепта врача.

Условия хранения

Необходимо хранить при комнатной температуре вдали от источника влаги. Срок хранения составляет 3 года.

Цены на Супер в Москве

Заберите заказ в в аптеке
WER (г. Москва)

Выгодные цены

Сертификаты и лицензии

Разнообразные современные методики, применяемые для пломбирования разработанных корневых каналов, значительно отличаются друг от друга, но пока еще обозримы. Для обтурации корневых каналов врачам-стоматологам предоставляется очень большой выбор материалов, однако такой путаницы, как при выборе комбинации растворов для ирригации корневых каналов, не наблюдается. На этом этапе эндодонтического лечения также не отмечается опасных взаимных воздействий между применяемыми материалами.

Гуттаперча

По сути, самым необходимым материалом для пломбирования корневых каналов, бесспорно, является гуттаперча, которая применяется практически при любом методе пломбирования. Этот материал обладает эластичностью каучука и по своей природе является его близким родственником. Получают гуттаперчу при выпаривании млeчного сока специальных сортов гуттаперчевого дерева. Для пломбирования корневых каналов гуттаперчу впервые в 1867 г. применил Бауман (Bowman).

В состав нормированных по стандартам ISO конических штифтов входят следующие компоненты:

• гуттаперча;
• оксид цинка — в качестве наполнителя;
• сульфат бария — для рентгеноконтрастности;
• воски — для получения необходимой консистенции;
• красители и незначительное количество микроэлементов (Guldener, 1993; Hülsmann, 1993).

Гуттаперчевые штифты чаще всего применяются в сочетании с так называемыми силерами.

Силеры — это пасты для пломбирования корневых каналов, которые замешиваются из двух компонентов и служат для того, чтобы заполнить просвет между стенкой канала и гуттаперчевым штифтом / штифтами. Силеры заполняют также небольшие ответвления корневого канала и боковые канальцы.

Возможны два варианта внесения пасты для пломбирования канала:

• сначала при помощи каналонаполнителя (лентуло) силер вносится в канал, а затем вводится гуттаперчевый штифт, и силер оттесняется к стенкам канала;
• гуттаперчевый штифт обволакивается небольшим количеством силера, а затем вносится в канал, тем самым проталкивая в канал и силер.

Так выглядит «стандартная концепция» пломбирования корневых каналов, которая уже в течение многих десятилетий применяется врачами-стоматологами в повседневной практике.
Силеры — это пасты для пломбирования корневых каналов, которые замешиваются из двух компонентов и служат для того, чтобы заполнить просвет между стенкой канала и гуттаперчевым штифтом.

В своей стоматологической клинике автор также применяет в рамках услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием, этот эффективный и рациональный метод пломбирования корневых каналов: силер вводится в корневой канал на одном (центральном) гуттаперчевом штифте. Автор в качестве силера уже в течение 7 лет применяет материал AH Plus. Такой метод пломбирования корневых каналов получил название метода одного (центрального) штифта, или моноштифта. В настоящее время этот метод наиболее часто применяется при проведении эндодонтического лечения в рамках услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием.

Данный метод обладает некоторыми существенными преимуществами: готовый конический гуттаперчевый штифт за счет давления смещает пасту силера, предварительно внесенную в корневой канал (или вносимую одновременно со штифтом), к стенкам канала и распределяет ее по всей их поверхности. Чаще всего за счет давления гуттаперчевого штифта паста силера также проникает в области апикальных разветвлений корневого канала. Во многих случаях в области верхушки корня имеется разветвление основного корневого канала, напоминающее дельту реки.

Однако в принципе в результате механической обработки корневого канала по всем правилам разрабатывается только основной осевой центральный корневой канал. Чаще всего в тот момент, когда гуттаперчевый штифт вводится в корневой канал, совершенно недоступные для механической обработки дополнительные (боковые) канальцы также заполняются пломбировочным материалом, поскольку с избытком внесенный силер под давлением неизбежно проникает латерально и апикально (!), т. е. во всех возможных направлениях.

Однако это часто приводит к нежелательному выведению пасты силера за физиологическое или даже за анатомическое верхушечное отверстие. Вопрос о негативном влиянии такого явления остается пока спорным. Например, в Германии выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие является показателем недостаточно качественно проведенного лечения, а американские коллеги считают, что именно (незначительное) выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие служит признаком особенно удачно проведенного пломбирования корневого канала (puff).

Как и по многим аспектам практической эндодонтии, по вопросу о допустимом уровне пломбирования корневого канала, к сожалению, также пока нет данных доказательной медицины. Все выводы сделаны чисто эмпирически. Хорошим подтверждением этому служит то, как стоматологи относятся к выведению пломбировочного материала за верхушечное отверстие.

Разумеется, будут ли при выведении материала за верхушечное отверстие наблюдаться негативные последствия, зависит от того, какой материал применялся для пломбирования корневых каналов и в каком объеме он был выведен за верхушку. Так, незначительное выведение за верхушечное отверстие биологически инертного силера при его правильном применении, скорее всего, безопасно.
В Германии выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие является показателем недостаточно качественно проведенного лечения. А вот выведение в большем объеме за верхушку нерезорбируемого пломбировочного материала с предполагаемыми цитотоксическими свойствами (например, ранее часто применявшегося материала Diaket фирмы «Espe», Seefeld), скорее всего, представляет опасность. В таком случае при значительном объеме выведенного за верхушку материала впоследствии приходится проводить операцию резекции верхушки корня. Все зависит от ситуации в конкретном клиническом случае, т. е. следует учитывать, оказывает ли выведенный за верхушку материал раздражающее воздействие на периапикальные ткани.

Существуют совершенно новые методы пломбирования корневых каналов, при которых применяется ТОЛЬКО разогретая гуттаперча (без силера). При использовании этих методов гуттаперча размягчается в такой мере, что без дополнительного применения силера может проникать во все необходимые области корневого канала. Получается герметичная корневая пломба с хорошей адаптацией к стенкам корневого канала.

Такие методы (например, система Thermafil) являются весьма рациональными, поэтому могут применяться и в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». Однако пока окончательно не выяснены вопросы о том, нужно ли отказываться от дополнительного применения силера и получается ли без силера достаточно герметичная корневая пломба. Никаких данных доказательной медицины по этому важному вопросу также нет.

При кратком перечислении актуальных методов пломбирования корневых каналов с применением гуттаперчи следует обязательно упомянуть методы латеральной конденсации и вертикальной конденсации (по Шильдеру). Эти трудоемкие методы применяются, как правило, в качестве частных медицинских услуг и в основном врачами-стоматологами, специализирующимися в области эндодонтии.

Автор считает, что в связи с большими затратами времени и средств эти методы сложно использовать как «стандартные» в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». Однако в качестве компромиссного решения можно применять «смешанные» методы.

Силеры

Пасты для пломбирования корневых каналов, как правило, являются самотвердеющими. Они состоят из двух компонентов для смешивания и имеют различный химический состав.

На рынке стоматологических материалов представлено большое количество силеров самого разнообразного состава различных конкурирующих фирм-изготовителей. Ниже автор приводит перечень силеров, применяемых в настоящее время, а также упоминает некоторые материалы, которые больше не употребляются.

Таблица № 1. Силеры, имеющиеся в настоящее время в продаже, и их состав (в алфавитном порядке).

1. Acroseal (фирма Septodont)	матрица на основе эпоксидной смолы, содержит гидроксид кальция
2. AH 26, два варианта (фирма Dentsply)	матрица на основе эпоксидной смолы; варианты состава: с добавками и без добавок серебра
3. AH plus/AH plus Jet (фирмаDentsply)	на основе эпоксидно-аминовых полимеров (AH plus Jet: система автоматического смешивания)
4. Apexit Plus (фирма Ivoclar Vivadent)	содержит гидроксид кальция (основа?)
5. Endomethasone N (фирма Septodont)	на основе цинкоксид-эвгенола, в настоящее время не содержит формальдегида
6. Gangraena-Merz N (фирмаMerz Dental)	материал на основе гидроксида кальция, который можно использовать как для временного, так и для постоянного пломбирования корневых каналов
7. Hermetic (фирма lege artis)	цемент на основе цинкоксид-эвгенола для постоянного пломбирования корневых каналов
8. Ledermix MTА	МТА-цемент для проведения эндодонтического лечения при перфорациях или ретроградного пломбирования корневых каналов, а также для апексификации при лечении зубов с незавершенным формированием корня
9. N2 Endodontic Cement (фирмаHager & Werken)	на основе цинкоксид-эвгенола, с пониженным (!) содержанием формальдегида по сравнению с прежним вариантом состава (но все еще содержит формальдегид)
10. Perma Evolution (фирма Becht)	полимер на основе эпоксидных смол
11. RealSeal (фирмы Sybron Endo / Kerr)	термопластичный синтетический полимер с биоактивными (?) и рентгеноконтрастными наполнителями из стекла
12. rocanal r2 permanent vital (фирма la Maison Dentaire)	цемент на основе цинкоксид-эвгенола для постоянного пломбирования корневых каналов после витальной экстирпации пульпы
13. rocanal r3 permanent gangrene (фирма la Maison Dentaire)	цемент на основе цинкоксид-эвгенола для постоянного пломбирования корневых каналов после лечения гангренозного пульпита, содержит 5 % ортофенилфенола (!) и 0,5 % нитрофуразона (?)
14. Sealapex (фирмы Sybron Endo / Kerr)	полимер, содержит гидроксид кальция
15. 2Seal (фирма VDW)	на основе эпоксидно-аминной смолы
16. GuttaFlow (фирма roeko)	система для пломбирования каналов холодной гуттаперчей в сочетании с центральным гуттаперчевым штифтом (Master-Point)
17. RoekoSeal (фирма roeko)	на основе полиметилсилоксана (силикона), при отверждении незначительно расширяется (0,2 %)

В перечне, например, упоминается материал N 2 (фирма «Zweiter Nerv», Sargenti), содержащий токсичный формальдегид. В настоящее время в Германии материал уже не применяется. В списке также указан все еще широко популярный материал Endomethasone N (фирма Septodont). В настоящее время состав материала несколько изменен по сравнению с ранее применяемым оригинальным материалом Endomethasone. В материале Endomethasone N содержание компонентов противовоспалительных препаратов (кортикоиды, дийодотимол) значительно ниже. Эти компоненты в составе силеров уже в течение нескольких десятилетий подвергаются усиленной критике в учебных пособиях для студентов и научных работах.

Пасты для пломбирования корневых каналов, как правило, являются самотвердеющими. Они состоят из двух компонентов для смешивания и имеют различный химический состав. В перечень материалов для пломбирования корневых каналов входят также твердеющие двухкомпонентные силеры на основе полимеров (материал на основе поликетонов Diaket больше не производится). В распоряжении врача-стоматолога имеются различные системы силеров на основе полимеров (AH plus, Sealapex, Apexit и др.), а также системы на основе силиконов (Roeko Seal). Такие материалы обладают высокой эластичностью и имеют относительно невысокую конечную твердость. За счет этого свойства корневые пломбы из таких материалов легко извлекаются при проведении эндодонтической ревизии (перелечивании).

Удивительно, что характер химического состава силеров совершенно различный. Данных доказательной медицины по поводу того, целесообразны ли добавки из гидроксида кальция (Ca(OH)2) в составе таких материалов, пока нет.

По мнению автора, «любимым» материалом немецких врачей-стоматологов в клиниках и стоматологических кабинетах в настоящее время является AH plus (фирма Dentsply). Этому материалу посвящены многие научные статьи. AH plus состоит из двух пастообразных смешиваемых в равных частях компонентов и очень прост в употреблении. Материал несколько лет назад заменил ранее широко использовавшийся силер AH 26. Силер AH 26 был разработан еще в 1954 году (Schroeder), из него выделялось небольшое количество формальдегида (!) (Schäfer, Hickel, 2000). По этой причине материал в исходном составе в настоящее время более не применяется.

Однако у этого препарата есть свои преимущества и свои приверженцы. Современный материал AH 26 якобы не содержит формальдегида. А применяемый в настоящее время материал N2 Endodontic Cement на основе цинкоксид-эвгенола все еще (!) содержит формальдегид, но в «уменьшенной» концентрации по сравнению с ранее использовавшимся аналогичным материалом.

Именно применение формальдегида, а также препаратов хлорфенол-камфора-ментола (ChKM) служит предметом дискуссий в университетских кругах. Все именитые преподаватели вузов, не рекомендуют применять эти препараты.

Однако в настоящее время наблюдается пора «ренессанса» материала Jodoform-Paste, содержащего препарат хлорфенол-камфора-ментол и давно считавшегося вышедшим из употребления. Согласно современным публикациям, данный материал снова рекомендуется применять в детской стоматологии (эндодонтическом лечении молочных зубов).

Новые материалы на основе стеклоиономеров и на основе салицилатов с добавками из гидроксида кальция, а также цемент МТА (минерал-триоксид-агрегат) в настоящее время проходят в эндодонтии испытание временем.

Обращает на себя внимание то, что не существует единой концепции в отношении состава хорошего «стандартного» силера. Каждая фирма-изготовитель предлагает свои варианты состава.

Нет единой концепции в отношении состава хорошего силера. Каждый изготовитель предлагает свой вариант. В качестве материалов для пломбирования корневых каналов также рекламируются и применяются резиноподобные высокоэластичные препараты на основе силиконов. Например, довольно часто применяемый материал Roeko Seal обладает свойством при отверждении расширяться в объеме примерно на 0,2 %. Такое свойство материала должно обеспечивать особенно хорошее прилегание корневой пломбы к стенкам корневого канала.

С другой стороны, силиконы обладают способностью в незначительном количестве впитывать влагу. Действительно ли корневые пломбы из материалов на основе силиконов достаточно непроницаемы для бактерий? На этот счет у автора имеются все же серьезные сомнения.

Таким образом, разнообразие предлагаемых для пломбирования корневых каналов пастообразных силеров очень велико. И не только потому, что они представлены на рынке большим количеством конкурирующих фирм-изготовителей, но и в связи с разнообразием состава материалов.

Эндодонтия все еще является широким полем деятельности для экспериментов, в особенности в области пломбирования корневых каналов.

Другие методы обтурации

Своеобразным методом пломбирования корневых каналов является так называемый Russian Red, который ранее применялся в странах Восточного блока, в т. ч. и в бывшей ГДР. Этот пломбировочный материал по своей природе является полимером на основе смол. После отверждения в канале материал приобретает красный цвет и становится невероятно твердым. Его очень сложно извлечь из корневого канала при ревизии корневых каналов (только при помощи агрессивных растворителей). Однако после пломбирования корневых каналов при помощи этого материала ревизию приходится проводить довольно редко, поскольку зубы с этими старыми корневыми пломбами чаще всего удивительным образом полностью «вылечиваются», не вызывая жалоб. Объяснения такому явлению автор дать не может.

После пломбирования корневых каналов Russian Red зубы удивительным образом полностью «вылечиваются». При других экзотических методах пломбирования корневых каналов применяются совершенно различные пастообразные силеры без гуттаперчи. Хотя при этих методах имеется экономия во времени, но такие корневые пломбы менее герметичны. Поэтому подобные методы вообще не рекомендуется применять, даже в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». По этим методам также до сих пор нет данных доказательной медицины.

В начале статьи уже упоминались два очень трудоемких метода пломбирования корневых каналов, которые значительно отличаются друг от друга: латеральная конденсация (компакция) гуттаперчи с применением нескольких штифтов и вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи. Эти методы лечения, а также их различные модификации / смешанные варианты относятся к частным стоматологическим услугам в области эндодонтии и выходят за рамки государственного медицинского страхования. Их применение требует больших временных затрат и приобретения дорогостоящих приборов, поэтому их можно отнести к дорогостоящим частным стоматологическим услугам, предоставляемым чаще всего в специализирующихся на эндодонтии стоматологических кабинетах, а также в университетских клиниках.

Латеральная конденсация (компакция)

При данном методе в корневой канал предварительно вносится силер при помощи инструмента или же основной (первый) гуттаперчевый штифт (Master Point) обволакивается в силере и вводится в корневой канал. Затем рядом с центральным основным штифтом вводятся дополнительные гуттаперчевые штифты меньшего размера по стандартам ИЗО (как правило, размера 25 по ИЗО). Для того чтобы обеспечить место для дополнительных конических штифтов, используется специальный уплотняющий инструмент (спредер). Спредер с некоторым давлением вводится в корневой канал и оттесняет уже имеющийся в канале пломбировочный материал к противоположным стенкам, а затем выводится из корневого канала. После этого в корневой канал вводится очередной дополнительный гуттаперчевый штифт.

При таком методе в корневой канал можно ввести пять, шесть или даже более дополнительных гуттаперчевых штифтов. После завершения процедуры введения штифтов, перед срезанием их выступающих концов, такая корневая пломба выглядит снаружи как «букет» из стеблей цветов без листьев.

Преимуществом применения данного метода является возможность подобрать штифты различного размера для состоящего из нескольких частей «гуттаперчевого ядра» корневой пломбы и индивидуально припасовать их в корневом канале. Таким образом, можно получить надежную и герметичную корневую пломбу, с плотным краевым прилеганием, даже в областях корневого канала, не имеющих округлой формы в поперечном сечении.

На практике врач-стоматолог почти не сталкивается с круглой формой поперечного сечения канала, и метод латеральной конденсации считается «золотым стандартом» для пломбирования корневых каналов. Реальная клиническая ситуация часто выглядит совсем по-иному, чем при идеализированном пломбировании фантомных корневых каналов на блоках из плексигласа, которое проводится на мастер-классах по эндодонтии. На практике врач-стоматолог сталкивается с какой угодно формой поперечного сечения канала, но только не с круглой. Именно из-за такого несоответствия теории и практики в некоторых учебных пособиях, в том числе и в современных, метод латеральной конденсации считается «золотым стандартом» для пломбирования корневых каналов, если не учитывать другого метода (вертикальной конденсации), который еще будет представлен в заключительной части статьи.

При проведении эндодонтического лечения в рамках государственного медицинского страхования можно применять смешанный метод пломбирования корневых каналов: хотя бы один очень широкий корневой канал или канал с овальной формой поперечного сечения запломбировать несколькими гуттаперчевыми штифтами с применением трудоемкой техники латеральной конденсации, а более узкие корневые каналы — при помощи только одного центрального штифта в сочетании с силером. Такой «смешанный» метод автор использует уже в течение нескольких десятков лет.

Вертикальная конденсация

Этот весьма трудоемкий метод пломбирования корневых каналов основан на применении горячей (разогретой) гуттаперчи. Сначала апикальная часть корневого канала заполняется разогретой и в значительной мере размягченной или почти жидкой гуттаперчей, а затем уплотняется машинным методом (конденсируется).

Эта часть корневой пломбы из вертикально конденсированной гуттаперчи называется Downpack согласно применяемой в настоящее время в Германии терминологии на английском языке.

Для уплотнения используются разогретые инструменты, сохраняющие гуттаперчу в размягченном состоянии до тех пор, пока она не будет полностью уплотнена. Для конденсации гуттаперчи среди многих прочих систем применяются вращающиеся инструменты, которые за счет выделения тепла при трении способствуют размягчению части корневой пломбы Downpack.

Часть корневой пломбы из вертикально конденсированной гуттаперчи называется Downpack согласно применяемой в настоящее время в Германии терминологии на английском языке. Впервые описанная Шильдером в 1967 г. техника пломбирования корневых каналов весьма трудоемка, поскольку требует специальных приспособлений для разогрева и конденсации гуттаперчи. Кроме того, необходимы конические мастер-штифты (Master Points), которые должны точно соответствовать конусности и объему корневого канала или последнему применяемому для разработки корневого канала инструменту. Затем гуттаперчевые штифты перед внесением в корневой канал укорачиваются у верхушки на 0,5—1 мм для того, чтобы при значительном уплотнении (конденсации) в канале материал не был выведен за верхушечное отверстие.

Кроме того, согласно технике Шильдера, Master Point сначала припасовывается в корневом канале, после чего изготавливается контрольная рентгенограмма, при помощи которой проверяется правильность посадки штифта в канале. Только после этого проводится его окончательная конденсация в корневом канале.

После пломбирования апикальной трети средняя и верхняя части корневого канала (Backfill) также заполняются разогретой гуттаперчей, которая вводится непосредственно в канал при помощи шприца. Для этого гуттаперча предварительно разогревается в специальном приспособлении (печи) до жидкого состояния. В результате применения этого трудоемкого метода получаются корневые пломбы, очень хорошо прилегающие к стенкам корневого канала.

В силу своей почти идеальной герметичности такие пломбы хорошо предотвращают проникновение в него бактерий.

Так выглядит в общем и целом техника вертикальной конденсации гуттаперчи. Однако существуют различные модификации оригинального метода Шильдера. Некоторые врачи-стоматологи создают из каждой новой придуманной мелочи новую «идеологию» и не допускают ни малейших отклонений от «своей» концепции. Выбор того или иного метода пломбирования каналов зависит в определенной мере от убеждений врача-стоматолога.

Фирмы-изготовители стоматологических материалов весьма успешно зарабатывают на бесконечных вариантах метода вертикальной конденсации, продаже плаггеров и печей для предварительного разогревания гуттаперчи, а также «специальной гуттаперчи».

Инъекционные методы, Ultrafil, Thermafil

В последнее время также стал применяться метод внесения разогретой (жидкой) гуттаперчи при помощи специальных систем шприцев непосредственно в канал (система Obtura). При этом гуттаперча, разогретая до температуры 160—200 °С(!), при помощи специальной инъекционной иглы (канюли) размерами 40 и 60 по стандартам ISO вносится непосредственно в корневой канал.

При таком методе пломбирования каналов нет необходимости в применении силера. Однако используемые высокие температуры могут при непосредственном контакте с тканями приводить к ожоговым повреждениям окружающих тканей (в области верхушки корня?).

В распоряжении врача-стоматолога имеются также некоторые другие системы, в которых применяется только немного разогретая, а не раскаленная до расплавленного состояния гуттаперча (Ultrafil, Thermafil). При таком методе внесения гуттаперча немного размягчается, после чего ее очень легко вносить в те части корневого канала зуба, которые не имеют округлой формы в поперечном сечении.

Широкое применение нашли системы Thermafil и Thermafil-Plus. При таком методе используются пластмассовые штифты, покрытые гуттаперчей. Размеры штифтов нормированы по стандартам ISO. Такой штифт в течение короткого времени разогревается в небольшой электрической печи и в течение кратковременной пластической фазы разогретой гуттаперчи вводится в корневой канал. Выступающие излишки штифта срезаются. Но и при таком методе возможно случайное проталкивание разогретой гуттаперчи в апикальную область.

Метод пломбирования корневых каналов с применением системы Thermafil довольно экономичен, поэтому в некоторых стоматологических кабинетах, ориентированных на определенный социальный контингент, пациентам нет необходимости дополнительно доплачивать определенную сумму: лечение проводится в рамках государственного медицинского страхования.

Взимать дополнительную плату при проведении эндодонтического лечения в рамках «кассовых» услуг с пациентов, застрахованных в государственных больничных кассах, иногда бывает довольно проблематично. Поэтому, к сожалению, вновь возникает вопрос: применимы ли новшества, подобные системе Thermafil, на повседневном стоматологическом приеме, если это связано даже с незначительными дополнительными расходами?

«Техника центрального штифта» и системы Thermafil или Ultrafil экономичны, эффективны и реально применимы при оказании услуг в рамках государственного медстрахования. Стоматологический кабинет, который в основном обслуживает пациентов в рамках государственного медицинского страхования, стоит перед сложной дилеммой. И в такой ситуации именно система Thermafil могла бы найти свое применение в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». Однако вопрос, нужно ли при данном методе дополнительно применять силеры или разогретая гуттаперча обеспечивает герметичность корневой пломбы в достаточной мере, пока обсуждается. Экономия во времени не всегда приносит пользу пациенту.

В стоматологических кабинетах, в основном обслуживающих пациентов в рамках государственного медицинского страхования, как и прежде, наиболее часто применяется описанный подробно в начале статьи очень экономичный «метод центрального штифта» в сочетании с двухкомпонентными пастообразными силерами.

Автор пришел к таким выводам после многочисленных обсуждений этого вопроса с коллегами во время многочисленных мастер-классов и заседаний групп контроля качества.

Как уже упоминалось выше, такой стандартный метод обтурации корневых каналов при необходимости можно без затруднений модифицировать, применяя дополнительные гуттаперчевые штифты по типу «латеральной конденсации», например в дистальных корневых каналах моляров, очень широких или не имеющих округлой формы поперечного сечения, а также при пломбировании корневых каналов «крупного калибра» в резцах и клыках.

Метод центрального штифта, а также метод «частичной» латеральной конденсации автор успешно применяет в своей практике и получил хорошие результаты лечения при пломбировании корневых каналов в рамках услуг государственного медицинского страхования (более 4000 корневых пломб).

Для пломбирования корневых каналов автор применяет силер AH Plus. Остается только решить вопрос, какой из многих описанных методов можно считать стандартным при эндодонтическом лечении в рамках государственного медицинского страхования.

Автор убежден, что таким методом может быть «техника центрального штифта» в сочетании с двухкомпонентным силером (содержащим гидроксид кальция), а также применение систем Thermafil или Ultrafil. Эти методы экономичны, эффективны и поэтому реально применимы при оказании услуг в рамках государственного медицинского страхования.

Эту тему следовало бы обсудить в профессиональных кругах для того, чтобы решить вопрос о том, каким образом можно включить эндодонтическое лечение в перечень услуг, оказываемых в рамках государственного медицинского страхования. И возможно, что, опираясь на методы, подтвержденные доказательной медициной, такое эндодонтическое лечение можно проводить на гораздо более качественном уровне. Это, несомненно, осуществимо.

Стоит только захотеть

Для специалистов в таком случае полем деятельности остается эндодонтическое лечение при особенно сложной анатомии корневых каналов, а также в особо сложных клинических ситуациях, а для «особо одаренных» специалистов — возможно, сложные случаи ревизии корневых каналов.

Работы хватит всем. Терапевтической стоматологии «широкого профиля» это в любом случае пошло бы на пользу.

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Ассоциации врачей-стоматологов земли Нижняя Саксония (Германия) NZB — Niedersächsisches Zahnärzteblatt (№ 6, 2011, стр. 31—34).

Перевод Инны Бичегкуевой.