Травма зубов практическое руководство купить

---

ТРАВМА ЗУБОВ. Практическое руководство

Йенс О. Андреасен, Л.К. Баклэнд, М. Т. Флорес, Ф. М. Андреасен, Л. Андерссон

Перевод с английского под научной редакцией Г.А. Воложина, О.С. Тишкиной

Третье издание

ISBN 978-5-9904067-8-0
УДК 616:314-001

В третьем издании руководства по травме зубов изложены современные подходы лечения в дентальной травматологии. Более подробно рассмотрены повреждения мягких тканей во время травмы зубов; сохранение объема альвеолярного отростка при декоронации анкилозированных резцов у подростков с целью имплантации в будущем; факторы негативного прогноза заживления тканей пульпы, восстановления пародонтальной связки и сохранения зуба. В приложении приведена интернет-ссылка на схему оценки риска осложнений в случаях травмы зубов. Анимационная визуализация протоколов лечения представлена в рамках проекта www.trauma.tarkomm.ru

Для врачей-стоматологов общей практики, травматологов, ортодонтов, пародонтологов, имплантологов, черепно-челюстно-лицевых хирургов, а также специалистов, занимающихся детской стоматологией.

Читателям рекомендуется ознакомиться с самой актуальной информацией по поводу методов диагностики, тактик вмешательств и выявления дозировки лекарственных средств. Ни Издатель, ни Автор не несут ответственности за любой ущерб, связанный с любым использованием материала, представленного в данной книге.

Дизайн обложки Andrew Magee Design.

Все права защищены. Ни одна часть данного издания не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Содержание

Эпидемиология травм зубов

Патофизиология и последствия травмы зубов

Классификация дентальных повреждений

Обследование и диагностика

Диагностика осложнений заживления пульпы

Диагностика осложнений заживления периодонта

Тактика лечения травмы зубов

Перелом коронки без обнажения пульпы

Перелом коронки с обнажением пульпы

Коронково-корневой перелом

Перелом корня

Перелом альвеолярного отростка

Ушиб

Подвывих

Экструзивный вывих

Латеральный вывих

Вколоченный вывих (интрузия)

Авульсия (полный вывих) зуба

Травмы молочных зубов

Повреждения мягких тканей

Шинирование зубов

Эндодонтические аспекты травмы зубов

Декоронация анкилозированных зубов у подростков

Признаки нарушения процессов заживления

Выживаемость зубов в постоянном прикусе

Информация о травмах зубов для пациентов

Информирование общественности о травмах зубов

Профилактика травм зубов

Приложения

Литература

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ РЕЗОРБЦИЯ (АНКИЛОЗ)

В случаях обширного поражения внутреннего слоя периодонта включаются сразу несколько конкурирующих механизмов заживления, например со стороны стенки альвеолы (костные клетки) и соседних, жизнеспособных, волокон периодонта, где идёт восстановление цемента и прикреплённых волокон Шарпея.

В случае поражений средней тяжести (1-4 мм²) образуется первичный анкилоз (рис. A-C). Позже при наличии условий для физиологической подвижности, благодаря использованию полужёсткой шины или когда шинирование не выполняли, возможно рассасывание участка первичного анкилоза и его замещение цементом и ПДС (транзиторный анкилоз)7.

При более обширных поражениях (>4 мм²) может возникнуть как транзиторный, так и прогрессирующий анкилоз. Последний приводит к тому, что зуб становится частью системы ремоде- лирования кости. Весь процесс состоит из остеокластической резорбции, зависимой от процессов ремоделирования кости, резорбции, индуцированной гормоном паращитовидных желёз, ремоделирования в результате функционирования и резорбции из-за наличия бактерий в десневой области и/или корневом канале. У детей все эти процессы чрезвычайно активны и ведут к постепенной инфраокклюзии и остановке развития альвеолярного отростка. У детей такая комбинация процессов резорбции приводит к потере анкилозированных зубов в течение 1-5 лет. У более взрослых пациентов резорбция протекает значительно медленнее и зачастую позволяет зубу функционировать намного дольше (5-20 лет).

ТРАНЗИТОРНОЕ РАЗРУШЕНИЕ МАРГИНАЛЬНОЙ И АПИКАЛЬНОЙ КОСТИ

Если произошло сдавление (компрессия) периодонтальной связки (например, латеральный вывих или интрузия), то устранение травмированных тканей макрофагами и остеокластами часто приводит к временному разрушению маргинальной кости, что выражается в образовании грануляций в области сдавления, а также появлении рентгенологических признаков разрушения lamina dura в травмированной области. Обычно ткани пародонта восстанавливаются через 2-3 мес. Похожим образом может возникать транзиторное разрушение апекса в сформированных зубах в тех случаях, когда восстановление пульпы происходит после вывиха (например, латерального или экструзивного). В этом случае на рентгенограмме временно определяется зона прозрачности в месте врастания новой ткани в корневой канал (см. стр. 25)7, 8.

НЕОБРАТИМОЕ РАЗРУШЕНИЕ МАРГИНАЛЬНОЙ КОСТИ

Причины необратимого и обратимого разрушения маргинальной кости одинаковы. Однако заживления не происходит, возможно, в результате инфицирования или большого объёма травмы. В некоторых случаях может образоваться костный секвестр. Необратимое разрушение маргинальной кости происходит в основном в результате латеральных вывихов, полных вывихов, интрузий, переломов альвеолярного отростка и челюсти.

ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОСЛЕ ЧАСТИЧНОГО ВЫВИХА И РЕПЛАНТАЦИИ ЗУБА ПОСЛЕ ПОЛНОГО ВЫВИХА

Ценность лечебной манипуляции, например репозиции или шинирования, на данный момент не исследована в необходимом объёме. Далее рассмотрены существующие на сегодня данные.

Как приобрести:

Стоимость книги: 2 000 рублей (без учета доставки).

Доставка от 400 рублей по всей территории РФ Почтой России или СДЭК.

Сделать заказ вы можете следующими способами:

• через корзину интернет-магазина dental-books.ru
• отправив заказ в произвольной форме на электронную почту
• по телефону +7 (985) 319-80-55 (будни с 10:00 до 17:00 МСК)

Издательство ООО ТАРКОММ
pub.tarkomm.ru, www.dental-books.ru
shop@tarkomm.ru
m89853198055@gmail.com
117588 Москва, Новоясеневский проспект, дом 13, корпус 2.
Тел: +7 (495) 426-95-58, +7 (985) 319-80-55

---

Просмотрено 5816       Нравится 10       Мне нравится

Комментарии и отзывы (8)

Авторизуйтесь
или
Зарегистрируйтесь,
чтобы оставить отзыв

• Ох, помню в детстве я тоже вывихнул зуб – упал с качели. Так бабушка именно в стакане с молоком его вместе со мной в ближайшую стоматологическую поликлинику доставила. Все кончилось благополучно, зуб прижился.

  Ответить

  А я где-то читал, что кроме молока выбитый зуб можно еще в изотоническом растворе держать, пока везете ребенка в стоматологию.

  Ответить

• Здравствуйте! А правда ли, что лучшей средой для сохранения зуба при полном вывихе является даже не молоко, а собственная слюна? Как же тогда зуб «транспортировать? Ведь ребенок может его случайно проглотить, если просто положить ему за щеку, как леденец?

  Ответить

  

  Стоматология ЗУУБ на Белорусской

  Москва

  Добрый день, Марианна. Самой лучшей средой для зуба будет его собственная лунка, по этому, мы за то чтобы пациенты проводили реплантацию на месте происшествия, предварительно промыв зуб под проточной водой в течении нескольких секунд. В том случаи, если не удается вернуть зуб на место, лучше его поместить в молоко и как можно скорее обратиться в ближайшую стоматологию. Положить зуб за щеку имеет смысл, если вы находитесь в месте где поблизости нет магазинов и с собой нет воды, молока и самостоятельно поместить зуб в лунку не получается.

  Ответить

• У меня есть такой вопрос к доктору: при легком ушибе зуба будет достаточно попить только противовоспалительные препараты? Например, парацетамол?

  Ответить

• Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, шлифовка зуба при незначительном сколе проводится под местной анестезией? Или это не больно?

  Ответить

• У меня сын бегал-бегал и ударился о тумбочку, не доглядела. Вывихнул нижний зуб, тот теперь выбивается из общего ряда и немного развернут. Качается, кровь тоже была. Врач сказал, что сделать ничего нельзя, только следить, чтобы ребенок его не трогал языком, не давать есть твердую пищу и смотреть, чтобы зуб не потемнел. Неужели нельзя ничего сделать? Как-то зафиксировать зуб? Ребенку полтора года.

  Ответить

  

  Стоматология ЗУУБ на Белорусской

  Москва

  Ваш сын повредил молочный зуб, который будет сменен постоянным. Опасность в том, чтобы не пострадал от «потемнения» молочного зуба зачаток постоянного! Фиксация к соседним зубам- не лучшая идея, так как вы приостановили рост и развитие этого региона.

  Ответить

• Был периостит, пришлось удалить зуб. После этого, уже дома, заметила, что врач как будто сместил мне клык рядом с удаленным зубом, он стал чуть длиннее и вдавлен внутрь. Не болит, но мне кажется, что шатается немного. Скажите, это вывих? Не выпадет ли зуб? И к кому мне обратиться?

  Ответить

• Когда дочка маленькая была, упала на горке — зуб «загнулся» внутрь. Я не паниковала особо, молочный же, но к врачу сходила. Сказал, надо удалять. Но зуб не шатался, крови не было, решила подождать. Через месяца полтора сам встал на место.

  Ответить

  Ну вот, а мы удаляли. Послушали врача. Только у нас зубик не загнулся, а вбился в десну, был короче миллиметра на два. Не знаю, может, тоже надо было подождать, сам бы выправился.

  Ответить

• Неудачно заехал локтем сам себе и сломал зуб передний. Поставили штифт, как будто ничего и не было.

  Ответить

Показать еще отзывы (3)

Статьи по теме

• Травма зуба

  Даже если идеально ухаживать за зубами и регулярно посещать стоматолога, всегда есть риск механических повреждений как молочного зуба, так и постоянного. Случается это довольно…

  

Н. В. Гнали
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста СГМА, главный врач стоматологической клиники «МАКСИМА»

Д. В. Рогацкин
врач-рентгенолог ООО «ОРТОС»

Основная цель клинической классификации, помимо систематизации знаний, — помощь врачу в установлении диагноза, планировании лечения, прогнозировании результатов. Оценивая существующие классификации острой травмы зубов (далее ОТЗ), можно отметить две тенденции в их составлении: первая — стремление описать все разновидности ОТЗ, состояние пульпы, периодонта, возможные осложнения, вторая — желание упростить классификацию, включив в нее наиболее часто встречающиеся повреждения.

Формат статьи не позволяет нам привести упомянутые классификации полностью, ограничимся лишь некоторыми замечаниями. Недостатком классификации, предложенной болгарскими авторами Сл. Давыдовым и 3. Пеневой (1964), по нашему мнению, является включение в нее раздела «Травматические периодонтиты», что не соответствует общепринятой классификации периодонтитов, в которой выделены острый, хронический периодонтит и хронический периодонтит в стадии обострения.

Термин «травматический» указывает только на причину возникновения периодонтита, а не на его течение. Введенные авторами нозологические формы «Расшатывание зубов без вывиха», «Разрыв сосудисто-нервного пучка без расшатывания зубов» являются не видами травмы, а ее последствиями.

В классификации, разработанной В. Ф. Василевской (1970), выделены виды переломов коронок в зоне эмали и дентина по признаку просвечивания пульпы, что представляется нам довольно условным ввиду одинакового лечения данной патологии. По нашему мнению, нецелесообразно введение в раздел «Комбинированная травма» одномоментных, но разных по форме повреждений двух-трех зубов одного больного. Помимо этого, в классификации учтены не все виды комбинированных повреждений зуба.

Крайне затруднительно использование на практике классификаций, предложенных Г. М. Иващенко (1963) и А. М. Константиновым (1985), ввиду несистемного и неполного перечисления нозологических форм травм. Так, Г. М. Иващенко не включил в рабочую классификацию определения вида и уровня линии перелома зуба, что необходимо знать при планировании лечения. А. М. Константинов использует не клиническую, а метрическую оценку повреждений — «Отлом 1/з или 2/з коронки».

Это достаточно сложно определить из-за разной величины, формы и локализации отколовшейся части; кроме того, эти сведения не являются определяющими при планировании лечения. Неприемлемо, по нашему мнению, выделение «осложненного» и «неосложненного» перелома корня, поскольку это предполагает объединение травмы как таковой с ее последствиями.

Одной из последних является классификация, разработанная В. В. Рогинским (1987). По нашему мнению, нет оснований усложнять классификацию указанием степени сформированности корня травмированного зуба. Не следует также вносить в классификацию как нозологическую форму сотрясение зуба, так как диагностировать его на основании признаков, предложенных автором, невозможно.

Некроз пульпы, выделенный автором (класс I—II, тип 3), является следствием травмы, а не нозологической формой.

В нашей стране наиболее известна классификация Н. М. Чупрыниной, опубликованная в последней редакции в 1993 г. (Чупрынина Н. М. , Воложин А. И. , Гинали Н. В. Травма зубов, 1993). В данной классификации, в частности, отдельно рассматриваются вывихи со смещением зуба в сторону рядом стоящего и поворот зуба по оси.

По нашему мнению, зуб физически не может повернуться по оси и тем более сместиться в сторону соседнего без предварительной экструзии, которая в данной классификации также рассматривается как самостоятельная форма вывиха. Кроме того, имеет место авторская трактовка понятий «сочетанная» и «комбинированная» травма, что противоречит общемедицинским представлениям в этой области. И, наконец, выделяется категория «травма зачатка».

Поскольку зачаток не является полноценным зубом и не может быть травмирован непосредственно, рассмотрение данной нозологии в классификации острой травмы зубов неоправданно.

Известна классификация ВОЗ, в которой выделено 8 классов ОТЗ:

• Класс 1. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.
• Класс 2. Неосложненный перелом коронки зуба.
• Класс 3. Осложненный перелом коронки зуба.
• Класс 4. Полный перелом коронки зуба.
• Класс 5. Коронково-корневой продольный перелом.
• Класс 6. Перелом корня зуба.
• Класс 7. Вывих зуба (неполный).
• Класс 8. Полный вывих зуба.

Классификация, созданная Jacobsen (1981), проста и доступна для практических врачей. Однако наибольшее распространение за рубежом получила классификация Andreason et all (Andreason J. O., Andreason F., Andreason L., Textbook and Color Atlas of the Traumatic Injuries to the Teeth, 2007):

• Перелом коронки.

1. Перелом в пределах эмали.
2. Перелом в пределах эмали и дентина.
3. Простой коронко-корневой перелом в пределах эмали дентина и цемента.
4. Перелом в пределах эмали, дентина и пульпы (рис. 1).
5. Полный коронко-коронковый перелом в пределах эмали, дентина, пульпы и цемента (рис. 2).

• Перелом корня.

1. Перелом корня в пределах цемента, дентина и пульпы (рис. 3).

• Повреждение тканей периодонта.

1. Ушиб.
2. Подвывих (сублюксация).
3. Вывих со смещением (латеральная люксация, рис. 4, 5).
4. Интрузия (вколоченный вывих).
5. Экструзия (вывих с выдвижением из лунки, рис. 6).
6. Полный вывих (авульсия, рис. 4).

• Повреждение пульпы и тканей периодонта.

1. Отдаленный результат: зуб с невитальной пульпой, но без деструкции костной ткани в периапикальной области (рис. 7).

В последние годы стоматология как наука и прикладная отрасль медицины активно развивается, в повседневную практику внедряются новые технологии, перенимается мировой опыт. В связи с этим нам представляется возможным рекомендовать к использованию в нашей стране классификацию Andreason и международную терминологию. Ниже приводится перечень и транскрипция терминов, используемых в зарубежной литературе при описании состояний, связанных с травмой зубов.

• Фрактура (fractura) — перелом.
• Сублюксация (subluxation) — подвижность без смещения, подвывих.
• Люксация (luxation) — вывих зуба или смещение отломка зуба.
• Люксация латеральная — боковое смещение с фрактурой стенки лунки.
• Экструзия (extrusion) — выдвижение из лунки.
• Интрузия (intrusion) — вколачивание, вколоченный вывих (рис. .
• Авульсия (avulsion) — «полная люксация», полный вывих с экстракцией зуба.
• Контузия (contusion) — ушиб мягких тканей.
• Абразия (abrasion) — ссадина.
• Ляцерация (laceration) — разрыв, рассечение.
• Инцизия (incision) — разрез, порез.
• Пенетрация (penetration) — ранение мелким предметом с фиксацией его в тканях.
• Мальформация (malformation) — порок развития, характеризующийся изменением формы и структуры; нарушение морфогенеза.
• Диляцерация (dilaceration) — искривление корня под большим углом или искривление коронки относительно корня (рис. 9).
• Инфламация (inflamation) — дословно «возгорание», воспаление, острое воспаление.
• Экзацербация (exacerbation) — дословно «возмущение», обострение хронического процесса.

Обследование больного с травмой зубов проводит стоматолог-терапевт. Он же лечит больного, в случае необходимости привлекая хирурга, ортодонта, ортопеда. Обследование состоит из выяснения жалоб пострадавшего, анамнеза (опрос), определения общего состояния больного и состояния пародонта в области травмированного зуба, анализа полученных данных, установления диагноза и выработки плана лечения.

До недавнего времени радиодиагностика (рентгенодиагностика) в стоматологии считалась дополнительным методом исследования, однако при исследовании травмированных зубов этот вид исследования всегда был необходим и актуален. Поэтому в отношении травмы зубов можно сказать, что радиодиагностическое исследование обязательно во всех случаях травмы.

Максимум информации о состоянии и положении травмированного зуба, а также о степени повреждения окружающей костной ткани дает компьютерная томография (КТ), выполненная на специализированном челюстно-лицевом томографе с конусной коллимацией луча.

Исследование с помощью спиральных и последовательных компьютерных томографов крайне редко используется в стоматологии, особенно в детской практике, из-за высокой лучевой нагрузки и низкой разрешающей способности приемников изображения. Однако конусно-лучевые КТ с единым плоскостным сенсором предназначены специально для исследования челюстно-лицевой области.

Аппараты такого класса обеспечивают высокое качество изображения, а лучевая нагрузка составляет всего 30—60 микрозиверт (0,03—0,06 мЗв, что в 2—3 раза меньше, чем, например, при обычной рентгенографии придаточных синусов носа), поэтому данный метод не имеет прямых противопоказаний для применения в детской стоматологии.

Если отсутствует возможность сделать компьютерную томограмму, необходимо провести полипозиционную внутриротовую рентгенографию. В зависимости от принадлежности зуба к сектору интра-оральные снимки делают в прямой (орторадиальной) и косой (эксцентрической) проекциях.

При этом не следует забывать, что, во-первых, исследование проводится при выраженном болевом синдроме, изменении конфигурации окружающих зуб тканей и, во многих случаях, при контаминации окружающей слизистой оболочки кровью.

Во-вторых, чтобы избежать проекционного искажения при съемке однокорневых зубов, необходимо располагать приемник изображения параллельно вертикальной оси исследуемого зуба. В связи с этим мы рекомендуем проводить максимально бесконтактное и аподактильное позицио-нирование с параллельным положением оси зуба относительно плоскости сенсора или пленки (ортогональная проекция).

При работе с радиовизиографом это легко осуществляется с помощью стандартного позиционера. Если при исследовании используется пленка, ее необходимо фиксировать в пленкодержателе (film-fixer) или удерживать за край чехла зажимом типа москит.

При сочетанной травме проводят панорамную томографию зубных рядов (ортопантомографию), однако при изолированном поражении одного или нескольких зубов фронтального отдела данный метод исследования следует считать неинформативным.

Первоначально необходимо определить качество рентгенограммы: контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зубов). Расшифровывать снимок следует с учетом этих данных или сделать новый снимок, избежав допущенных ранее ошибок.

Следует провести анализ тени зуба, обратив внимание на очертания коронки и корня зуба, наличие в коронке полости, пломбы, ее дефектов (нависающие края, неплотное прилегание к стенкам полости). При изучении снимка выявляют размер, форму, расположение полости зуба, наличие в ней дентикля или внутриканальной гранулемы, расположение и величину устьев каналов.

По рентгенограмме определяют состояние корня: длину, форму, контуры, ширину канала, величину апикального отверстия, которые характеризуют степень сформированности корня, выявляют физиологическую или патологическую резорбцию корня. Необходимо обращать внимание на состояние пространства периодонтальной связки и замыкающей твердой пластинки альвеолы (lamina dura), отслеживать ее целостность, конфигурацию и соответствие анатомической форме.

Следует оценить состояние костной ткани, окружающей зуб, очертания вершин межзубных перегородок, соотношение их с эмалево-цементной границей, целостность, протяженность, оценить конфигурацию костного рисунка, выявить наличие патологических изменений и определить их характер. Лучевую диагностику проводят непосредственно в момент обращения, через несколько месяцев, а также, в ряде случаев, через сутки после травмы.

Повторные идентичные рентгенограммы травмированного зуба, сделанные через различные промежутки времени, необходимы не только для динамического наблюдения за репаративными процессами, но и для уточнения диагноза. Это связано с тем, что непосредственно после травмы (несколько часов), если не наблюдается выраженной подвижности или изменения положения коронковой части зуба, линия перелома может не визуализироваться. С течением времени происходит смещение отломка, связанное с усилением отека окружающих тканей и механического воздействия на коронку при жевании, щель между отломками расширяется и становится отчетливо заметной на снимке (рис. 10).

Несмотря на стремительное развитие технологий и совершенствование методов лечения, острая травма зубов по-прежнему остается актуальной проблемой стоматологии. Ни предвидеть, ни принять какие-либо меры для предотвращения ситуаций, провоцирующих травму зубов, практически невозможно. В связи с этим прогноз при лечении ОТЗ в значительной степени зависит от своевременно и верно поставленного диагноза, на основе которого будет выбран оптимальный метод лечения.