Триоксидент в стоматологии инструкция по применению при перфорации дна

При лечении болезней пульпы и периодонта, а также в результате повторного эндодонтического лечения существует риск возникновения перфораций корней и дна полости зуба. Причины ошибки эндодонтического лечения могут быть разными и связаны с анатомическими особенностями строения зуба, ятрогенными факторами или вызваны резорбцией дентина при распространении воспалительного процесса. Наибольшие трудности в лечении представляют перфорации в области фуркаций корней или дна полости зуба, которые могут происходить, если не учтены топографические особенности строения зуба (Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2012; Bargholtz C., 2005). Закрытие перфорации зуба — трудоемкий и сложный процесс и во многом зависит от способности врача применить современные инструменты и материалы. Современная эндодонтия предъявляет высокие требования к реставрационному материалу для восстановления дефектов тканей корня зуба, в числе которых биологическая совместимость, надежная краевая герметизация, бактерицидность и/или бактериостатичность, создание благоприятных условий для репаративных процессов, легкость клинического применения и пластичность, рентгеноконтрастность и нерастворимость в тканевых жидкостях, стабильность (Дубова М.А., Шпак Т.А., Корнетова И.В., 2005; Митронин А.В., Воронина К.Ю., 2008; Yoshioka T., Kobayashi C., Suda H., 2005). Следует отметить, что известные консервативные методы закрытия фуркационных перфораций не всегда приводят к желаемым результатам — это зависит и от размера дефекта, давности сделанной перфорации. И как следствие этого — воздействие микроорганизмов и их токсинов в этой области и развитие воспалительно-деструктивного процесса. Небольшие перфорации (диаметром меньше 0,5 мм) можно закрыть текучими композитами светового отверждения или стеклоиономерными цементами. Перфорации диаметром больше 0,5 мм закрываются специальными материалами: на основе минерала триоксид агрегата, (Pro Root США) — смесь силикатов кальция, кальциевых соединений железа и алюминия, а также гидратированного сульфата кальция или гипса, Super ЕBА — модифицированный цинкоксдэвгенольный цемент, IRM — упроченный цинкоксдэвгенольный цемент (Роудз Д.С., 2005). Чаще это зарубежные материалы. Однако на рынке имеется отечественный пломбировочный материал триоксидент (Россия) — стоматологический кальцийалюмосиликатный цемент, имеющий в своем составе в качестве активной бактериостатической добавки гидроокись меди-кальция и рекомендованный производителем для пломбирования корневых каналов и перфораций. Однако данных оценки их эффективности в эндодонтическом лечении зубов, имеющих дефекты твердых тканей дна полости зуба, в литературе недостаточно.

Цель исследования — оценка применения стоматологических цементов Pro Root и триоксидент для устранения дефектов твердых тканей в области дна полости зуба. Оценка применения биоактивного остеопластического материала коллапан при деструкции костной ткани в области фуркаций.

Материал и методы. Лабораторные исследования проводили на 18 образцах удаленных зубов, разделенных на две группы (по 9 зубов) для пломбирования дефектов дна полости зуба материалами триоксидент и Pro Root. В каждом образце зуба производили искусственную перфорацию в области дна полости. В соответствии с инструкциями по применению на материалы триоксидент и Pro Root проводили пломбирование дефекта.

Для закрытия дефекта проводили подготовку рабочего поля — очищали от опилок и продуктов полураспада, обрабатывали гипохлоритом натрия (Белодез 3%) и промывали водой, подсушивали. Затем материалы помещали в зону дефекта и уплотняли, пользуясь маленьким амальгамным плунжером. Материал можно конденсировать, пользуясь большой ультразвуковой насадкой без орошения водой, на средней мощности. Пользуясь рентгенограммой, необходимо убедиться, что правильно поместили материал. Затем изолировали подкладочным материалом и проводили реставрацию коронки зуба.

До полного отверждения образцы выдерживали во влажной среде для устранения эффекта «сгорания» цемента, когда в результате пониженной атмосферной влажности материал может потерять необходимую для полной кристаллизации влагу, что в дальнейшем приведет к его усадке или растрескиванию. Образцы с материалом триоксидент выдерживали в течение 72 ч, а с Pro Root в течение 4 ч, что соответствует временам отверждения, указанным производителем.

Далее образцы зубов распиливали с помощью тонкой алмазной фрезы через пломбу вдоль оси зуба параллельно ходу корней. После этого образцы обрабатывали в течение одной минуты насыщенным раствором ЭДТА, промывали проточной водой, промывали и обезвоживали раствором этилового спирта концентрацией 50% и высушивали от остатков спирта на воздухе.

На обработанные образцы производили напыление меди для придания поверхностной электропроводности в аппарате Bazer’s SCD-040 в атмосфере аргона.

С помощью сканирующего электронного микроскопа Philips SEM-515 получали изображения с различным увеличением (ускоряющее напряжение 18,9 кВ).

Оценку дефектности пломбировочных материалов и адгезионной границы с тканями зуба проводили визуально по полученным фотографиям. При оценке учитывали наличие или отсутствие пустот (дефектов), зернистость материала и наличие или отсутствие плотного прилегания материалов к тканям зуба.

В клиническом исследовании также оценивались пломбировочные материалы: триоксидент и Pro Root. После получения добровольного информированного согласия пациентов проведена работа. Были проведены клинические исследования у 58 пациентов, у которых в 58 зубах выявлена перфорация твердых тканей дна полости зуба. Определены две группы: 1-я группа (24 зуба) и 2-я группа (34 зуба). Проводилось закрытие дефектов — перфораций с использованием материалов триоксидент и Pro Root соответственно.

Для выявления перфорации, определения размера и локализации дефекта использовали рентгенологический контроль. При необходимости проводили эндодонтическое лечение по общепринятой технике. При наличии кровоточивости в области бифуркации применяли 3% раствор перекиси водорода и гемостатическую коллагеновую губку. Дефект обрабатывали гипохлоритом натрия 3% и раствором ЭДТА, промывали водой, подсушивали. При необходимости (если имеется значительная деструкция костной ткани в подлежащих тканях при давней перфорации, таких случаев у пациентов было 46), можно ввести биологически активный костный материал, например, коллапан. Таких пациентов, где применялся материал коллапан, было 23 (23 зуба). Внесенный пломбировочный материал конденсировали (допустимо незначительное выведение материала в прилежащие ткани) под временную повязку, проводили рентгенологический контроль. По показаниям, как правило, через 2 сут, при втором посещении снимали временную пломбу, материал зондировали для оценки качества, устьевая часть канала изолировали прокладочным материалом и осуществляли окончательная реставрация коронки зуба. С целью выявления динамических изменений в области деструкции костной ткани рентгенологический контроль в обеих группах пациентов проводили через каждые 3—6 мес после эндодонтического лечения.

Результаты. При лабораторной оценке шлифов зубов запломбированных материалом триоксидент наблюдались признаки отслоения материала от поверхности ткани зуба практически по всей границе, а сам материал имел более крупные зернистые включения, в результате чего являлся более дефектным. Наличие дефектов, трещин и отслоений по границе позволяют предположить о том, что как краевая проницаемость, так и проницаемость через сам материал для жидких сред будет достаточно высокой, а прочность материала и устойчивость его в канале низкими. Длительный период отверждения материала триоксидент также может являться отрицательным фактором при выборе данного материала для целей устранения перфораций.

При исследовании образцов зубов с материалом Pro Root по границе материала с тканями зуба отслоения практически не выявлялись. Материал обеспечивал более однородную структуру по сравнению с материалом триоксидент. По результатам СЭМ зерна материала имели меньшие размеры, а дефекты наблюдались изолированно и достаточно редко. Результаты СЭМ позволили сделать вывод о предпочтениях в выборе материала Pro Root для устранения перфораций.

Оценивая результаты клинического применения пломбировочных материалов триоксидент Pro Root, следует отметить, что материалы триоксидент и Pro Root показали достаточно высокие технологические характеристики, связанные с удобством их применения в клинической практике. Приготовленные на их основе пасты в течение 5—10 мин сохраняли начальную пластичность, что позволяло качественно обтурировать зону перфорации, снижая риск образования технологических дефектов.

Анализ результатов клинического применения материалов триоксидент и Pro Root и результатов мониторинга динамики лечения перфораций показал, что исследованные материалы по своим функциональным характеристикам очень схожи друг с другом и продемонстрировали в результате кинических исследований положительный исход лечения.

Наиболее благоприятные результаты лечения перфораций наблюдались прежде всего в случаях с недавними ятрогенными перфорациями (12 пациентов, 12 зубов) по сравнению с давними перфорациями (р<0,05). Наблюдаемые по диаграммам динамики лечения отличия по виду материала не являются в данном случае существенными (р>0,05), что не позволяет считать их различия статистически значимыми. Для используемых материалов положительные результаты закрытия дефектов-перфораций наблюдались в 100% случаев до 2 нед, когда от пациентов не поступало жалоб на постпломбировочные боли или болезненную перкуссию.

При повторном эндодонтическом лечении (устранении давних перфораций) по количеству случаев с отрицательной динамикой наблюдалось увеличение общего срока лечения. При этом отрицательную динамику выявляли в случаях с давними перфорациями, где наблюдались деструктивные изменения в периодонте и костной ткани. Положительных ближайших результатов повторного эндодонтического лечения удалось достичь к 3 нед в случаях применения материала коллапан и лишь к 1 мес наблюдения у пациентов в случаях не использования материала коллапан, когда в 100% случаев у пациентов не обнаруживалось жалоб на болезненную перкуссию.

Сравнивая данные результатов лечения «недавних» и «давних» перфораций можно сделать вывод, что ранняя диагностика перфораций позволяет избежать сложности в их лечении и повысить вероятность положительного результата.

Сопоставляя клинико-рентгенологические данные при изучении динамики в состоянии костной ткани в области фуркаций корней 23 зубов, сопровождающихся деструктивными изменениями в периодонте и случаях материала коллапан, было установлено, что восстановление плотности костной ткани было отмечено в 96% случаях за период от 6 до 18 мес, частичное восстановление костной ткани наблюдалось в 4% случаев, что выражалось в уменьшении очага воспалительной деструкции в области фуркаций. В группе пациентов (23 зуба) без использования материала коллапан положительная динамика наблюдалась в 87% случаев, частичное восстановление костной ткани — в 13% случаев.

Вывод. Клиническое применение материала коллапан наряду с применением материалов триоксидент и Pro Root для закрытия дефектов твердых тканей корней зубов в области бифуркации показало, что остеостимулирующий препарат индуцирует репаративные процессы в костной ткани и ускоряет сроки ее восстановления, тем самым демонстрируя высокую клиническую эффективность его применения при данном виде патологии. Вместе с тем, материал триоксидент показал достаточно высокие технологические характеристики, связанные с удобством его применения в клинической практике. При его использовании нет существенных ограничений по времени и виду перфораций. Следовательно, отечественный материал триоксидент практически не уступает зарубежному образцу Pro Root по результатам ближайших и отдаленных клинико-рентгенологических исследований и демонстрирует достаточно высокую клиническую эффективность его применения.

Триоксидент — стоматологический водозатворимый материал для ретроградного пломбирования и исправления дефектов корневых каналов зубов 

НАЗНАЧЕНИЕ

Применяется для ретроградного пломбирования, для пломбирования верхней апекальной части канала с незавершенным формированием корня, для закрытия перфораций корневого канала, а также в качестве лечебно-изолирующего покрытия пульпы.

СОСТАВ И ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА

Основными компонентами водозатворимого стоматологического материала Триоксидент являются оксиды кальция, кремния, алюминия.

При смешивании порошка с дистиллированной водой в весовом соотношении 3:1 образуется удобная в применении паста, не теряющая пластичность в течение 10-15 минут при комнатной температуре 18-23С и влажности 5010%. Для получения пластичной пасты в порошок введен пластификатор, предупреждающий быстрое подсыхание материала на пластине для замешивания.

Материал затвердевает в канале в течение 24 часов.

Отверждение материала происходит постепенно в три стадии: сначала с водой взаимодействует окись кальция, превращаясь в гидроокись кальция, обеспечивающую высокую щелочность материала (рН 12,8). Из насыщенного гидроксидом кальция раствора последний выделяется в аморфном состоянии и обволакивает частицы рентгеноконтрастного наполнителя, превращая смесь компонентов в связанную массу. Затем частицы гидроокиси кальция уплотняют массу образованного силиката кальция, наращивая механическую прочность полученного цемента.

Основу пломбировочного материала Триоксидент составляют: —  гидроокись кальция, которая  стимулирует процессы апексо- и остеогенеза при лечении зубов с несформированными корнями, прекращает резорбцию костной ткани;

при покрытии пульпы стимулирует образование дентинного мостика; обладает бактерицидными свойствами. —  гидроокись меди-кальция — активная бактериостатическая добавка, имеющая  химическую природу, общую с основными компонентами.

Материал обладает высокой биосовместимостью, низкой растворимостью и высокой механической прочностью, а также обеспечивает герметичность закрытия каналов, непроницаемость для бактерий.

Использование инструментов для ретроградного пломбирования позволяет вводить пасту в канал, исключив попадание излишков материала в периапикальную область, а также работать с небольшим количеством материала, направляя весь материал непосредственно в зону дефекта.

ФОРМА ВЫПУСКА

Порошок  0,5 г  х 10 шт 

JCDA, October 2008, vol. 74, № 8

Профессор

Камилла Сильвейра,

доктор дентальной хирургии

Кафедра эндодонтии университета Понта Гроссы (Бразилия)

Соискатель

Альфонсо Санчес-Айала,

доктор дентальной хирургии

Кафедра последипломного образования по ортопедической стоматологии стоматологического факультета университета Кампинас (Бразилия)

Ассистент

Мануэль Лагравере,

доктор дентальной хирургии,

кандидат медицинских наук

Кафедра последипломного образования по ортодонтии факультета медицины и стоматологии университета Альберта (Эдмонтон)

Доцент

Гибсон Пилатти,

доктор дентальной хирургии, доктор философских наук

Кафедра последипломного образования стоматологического факультета университета Понта Гросса (Бразилия)

Доцент

Оснара Гомес,

доктор дентальной хирургии, доктор философских наук

Кафедра последипломного образования стоматологии общей практики стоматологического факультета университета Понта Гросса (Бразилия)

Закрытие перфораций в области фуркации корней зуба с использованием цемента МТА (минерал триоксид агрегат): анализ отдаленных результатов лечения на примере двух клинических случаев

Резюме

В предыдущих исследованиях была отмечена эффективность восстановления перфораций в области фуркации корней при использовании цемента МТА (минерал триоксид агрегат). В данной статье продемонстрированы два клинических случая закрытия перфораций (случайной и по причине кариозного процесса) в области фуркации, а также отдаленные результаты лечения.

Основные осложнения при проведении эндодонтического лечения и реставрации – случайные перфорации корня или вскрытие полости зуба. Такие перфорации могут возникать при нехирургических методах лечения корневых каналов или в процессе препарирования под различные виды реставраций [26]. В результате возникает хроническая воспалительная реакция периодонта, характеризующаяся формированием грануляционной ткани, что может привести к необратимому разрушению зубоальвеолярного прикрепления и потери зубов [1]. В зависимости от особенностей клинической ситуации устранение подобных перфораций проводят нехирургическими и хирургическими методами [20]. Когда повреждение затрагивает уровень фуркации корня, прогноз лечения бывает сомнительным, но, как правило, благоприятным, в том случае, если проведена тщательная диагностика и лечение с герметичным заполнением биосовместимым материалом [26]. На результат влияют локализация, размер перфорации и время ее контаминации [9].

Для закрытия перфораций применяют различные материалы, включая цинкоксид-эвгеноловый цемент, амальгаму, гидроксид кальция, композиты, стеклоиономерный цемент, модифицированный композитной смолой [9, 26]. Идеальный материал для лечения перфораций корня должен быть нетоксичным, гидрофобным, рентгеноконтрастным, бактериостатичным и бактерицидным, а также обеспечивать герметичное закрытие перфорации для предотвращения микроподтекания [5]. МТА, обладающий всеми этими характеристиками, показал хорошие результаты лечения при ретроградном пломбировании, прямом покрытии пульпы, апексификации, резорбции корня, восстановлении латеральных перфораций и перфораций в области фуркации корня [25]. Эффективность данного цемента объясняется его биосовместимостью, низкой индукцией воспаления, растворимостью, способностью к созданию герметичного слоя между пульповой камерой и периодонтальными тканями, стимуляцией регенерации. Последние из данных свойств достигаются благодаря антимикробному действию и высокому уровню pH MTA [5 16], стимулирующими формирование цемента корня и костной ткани, что, в свою очередь, делает возможным восстановление периодонтальной связки вокруг участка повреждения [19].

Цель исследования

Анализ двух клинических случаев применения цемента МТА для восстановления перфораций в области фуркации корня для иллюстрации потенциальных преимуществ МТА и сравнительной простоты его использования для закрытия перфораций в легкодоступных участках.

Материалы и методы

Клинический случай №1

В клинику обратилась женщина 27 лет с кариесом на щечной поверхности корня зуба 36, свищевым ходом, нагноением, болью при пальпации и расширением периодонтальной щели в области фуркации (рис 1, а).

Пациентка не помнила, когда у нее впервые возникли жалобы, и утверждала, что боль появилась неожиданно.

Диагноз: некроз пульпы с острым верхушечным периодонтитом и перфорация в области бифуркации корня вследствие кариозного процесса. Предложены следующие варианты лечения: удаление, бикуспидизация и нехирургический метод закрытия перфорации с использованием цемента МТА. После обсуждения с пациенткой, было выбрано лечение с применением МТА. Для изоляции полости рта использовали раббердам, все кариозные ткани были удалены, для остановки кровотечения и лучшей визуализации перфорации область перфорации обработана 1%-ным раствором гипохлорита натрия. В корневые каналы введены ватные шарики, смоченные в соляном растворе, перфорация герметично закрыта с помощью серого цемента МТА (Angelus, Лондрина, Бразилия), замешанного на стерильном соляном растворе, как указано в инструкции по применению. Поверх цемента МТА наложили ватный шарик, смоченный в дистиллированной воде, и закрыли его материалом для временного пломбирования Cavit (3M ESPE, Сент-Пол, Миннесота, рис. 1, б).

Спустя два дня после закрытия перфорации пациентке проведено нехирургическое лечение корневых каналов, которое прошло без осложнений. Через 15 дней после лечения женщину ничего не беспокоило. Анализ данных рентгенологического исследования спустя 3 мес после лечения свидетельствовал о формировании кости в области закрытия перфорации цементом МТА. Наряду с этим отмечено незначительное проталкивание материала за пределы дефекта (рис. 1, в). При рентгенологическом контроле результатов лечения через 2 года выявлено полное костное заживление в области апекса и фуркации корня (рис. 1. г).

Рис. 1 Клинический случай № 1

а) рентгеновский снимок зуба 36, перфорация в области фуркации корня по причине кариозного процесса;

б) закрытие перфорации цементом МТА, временная реставрация;

в) спустя 3 мес: герметичное закрытие цементом МТА и повторное лечение корневых каналов;

г) спустя 2 года: полное костное заживление в области апекса и фуркации корня

Клинический случай № 2

У женщины 30 лет обнаружена случайная перфорация зуба 46, возникшая в результате создания эндодоступа. С пациенткой были оговорены возможные варианты лечения, и она остановила свой выбор на лечении корневых каналов и закрытии перфорации с использованием цемента МТА. На прицельной рентгенограмме зуба определено расширение периодонтальной щели в области бифуркации (рис. 2, а). Проведена обработка корневых каналов и их ирригация 1%-ным раствором гипохлорита натрия для остановки кровотечения и лучшей визуализации перфорации. Для закрытия перфорации использовали белый цемент МТА по методике, описанной в клиническом случае № 1. По данным контрольной рентгенограммы перфорация герметично закрыта (рис. 2, б). Через 10 дней пациентку ничего не беспокоило. Спустя 6 мес на рентгенограмме отмечено формирование костной ткани (рис. 2, в). При рентгенологическом контроле результатов лечения через 5 лет выявлена состоятельность костной ткани восстановленного дефекта (рис. 2, г).

Рис. 2 Клинический случай № 2

а) прицельный рентгеновский снимок зуба 46, случайная перфорация в области фуркации;

б) закрытие перфорации цементом МТА, временная пломба;

в) видимое формирование костной ткани, спустя 6 мес;

г) состоятельность костной ткани спустя 5 лет

Результаты и их обсуждение

Перфорация в области фуркации корней – нежелательная проблема, которая может возникнуть в процессе лечения корневых каналов. Риск возникновения перфорации увеличивается и при удалении кариозных тканей вблизи пульпы зуба. В любом случае, можно быстро исправить данную ситуацию: при незамедлительно проведенном лечении прогноз будет благоприятным [9]. В представленных клинических случаях закрытие перфорации проводили с использованием цемента МТА. На стоматологическом рынке представлены две марки этого цемента: MTA-Angelus, используемый в описанных клинических случаях, и Pro-Root MTA (Maillefer, Dentsply, Щвейцария). Оба материала бывают белого и серого цвета. Согласно инструкции производителя Pro-Root MTA состоит из 75% портландцемента, 20% оксида висмута и 5% дегидротированного сульфата кальция. MTA-Angelus – из 80% портландцемента, 20% оксида висмута и не содержит сульфата кальция [14]. Вместе с тем, в цементе серого цвета концентрация веществ значительно выше: оксида алюминия больше на 122%, магнезии – на 130%, железа – на 1000% [2]. Не смотря на это, оба цемента проявляют сходные герметизирующие свойства [11] и антимикробную активность [18], но в условиях in vitro серый цемент способствует дифференцировке одонтобластов [16], в то время как белый стимулирует развитие цементобластов и кератоцитов [15]. Более эстетичные результаты лечения достигаются при использовании белого цемента, так как серый МТА может просвечивать сквозь тонкие стенки зуба [11]. И белый, и серый MTA-Angelus и Pro Root MTA имеют ряд общих свойств: рН 9 спустя

168 ч после нанесения [8], успешное применение при пульпотомии у собак [13], минимальная концентрация мышьяка (0,0002 ед/млн) [7], схожий состав [14], биосовместимость [6], противовоспалительная активность [17], герметизирующие свойства [5], in vitro стимуляция фибробластов [10] и антимикробная активность [24]. Вместе с тем, у материала MTA-Angelus более высокие показатели высвобождения кальция в течение первых 24 ч после замешивания [8] и более низкая концентрация висмута (только у серого цемента) [23]. В данном исследовании получены сходные результаты лечения при использовании в одном клиническом случае белого цемента, в другом – серого.

Трудности применения цемента МТА возникают из-за его зернистой консистенции, длительного рабочего времени и сыпучести [4]. Цемент Pro Root MTA содержит меньше крупных и мелких частиц по сравнению с цементом MTA-Angelus. В составе белого МТА частиц меньше, чем в сером, диапазон их размеров более узкий. Частицы MTA-Angelus имеют сравнительно небольшую сферичность и широкий диапазон размеров, они менее гомогенные, чем у

Pro Root MTA [12]. Основной недостаток Pro Root MTA – длительное время затвердевания. Цемент MTA-Angelus не содержит сульфата кальция, что позволяет сократить время затвердевания до 10 мин [14].

При применении данных цементов следует избегать контакта с кровью, так как это может снизить ретенционную способность МТА. По данным ряда авторов, контакт с прилежащими тканями способен усилить герметизирующую способность МТА. Это связано с действием кислой среды тканей [21]. Обтурация перфораций в описанных клинических случаях проведена с частичным выведением материала. Возможно размещение коллагеновой резорбируемой матрицы до нанесения МТА для предотвращения перепломбировки или недопломбировки [27]. Необходимость применения матрицы зависит от размера перфорации. Хорошие результаты лечения достигаются как при использовании матрицы [3], так и без нее [22]. В настоящее время не существует классификации перфораций по размеру для определения возможных вариантов и прогноза лечения, поэтому во всех случаях о прогнозе лечения можно говорить с осторожностью [19, 26]. В приведенных клинических случаях размер перфораций был различным.

В случае № 1 перфорация большего размера, с неправильными границами, характерными для V-образного кариеса. Как видно на рис.1, а, повреждение затрагивает область фуркации, но внутренние стенки корневых каналов интактны, что ограничило распространение повреждения и определило боковую границу, по которой следовало вносить материал. При перфорации большего размера, могла возникнуть необходимость в размещении матричной основы перед внесением МТА. Рис. 1, г демонстрирует незначительное выведение материала МТА, прилежащего к вновь сформированному костному гребню.

В клиническом случае № 2 перфорация ограниченная, с вертикальным направлением входа, что характерно при случайных перфорациях алмазным бором (см. рис. 2. а), костное разрушение носит более выраженный характер (см. рис. 2, б). Тем не менее использование белого цемента МТА во втором клиническом случае дало результаты, аналогичные тем, которые получены при применении серого цемента МТА в первом клиническом случае.

Выводы

Несмотря на то, что цемент МТА используют при проведении различных видов эндодонтического лечения, в литературе недостаточно данных об успешности результатов лечения перфораций в области фуркации. В данном исследовании представлены два клинических случая перфораций в области фуркации, причинами которых являлся кариозный процесс и обработка корневых каналов, соответственно. Несмотря на то, что прогноз лечения более благоприятен для перфораций небольшого размера (как в клиническом случае № 2), а расположение перфорации на уровне эпителиального прикрепления и альвеолярного гребня позволяло дать лишь весьма осторожный прогноз, лечение перфораций с использованием цемента МТА оказалось эффективным, что подтверждено данными рентгенологического исследования спустя 2 года и 5 лет.

Список литературы

1. Al-Daafas A., Al-Nazhan S. Histological evaluation of contaminated furcal perforation in dogs’ teeth repaired by MTA with or without internal matrix. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2007, v. 103 (3), p. 92–99.

2. Asgary S., Parirokh M., Eghbal M.J. et al. Chemical differences between white and gray mineral trioxide aggregate. – J. Endod., 2005, v. 31 (2), p. 101–103.

3. Bargholz C. Perforation repair with mineral trioxide aggregate: a modified matrix concept. – Int. Endod. J., 2005, v. 38 (1), p. 59–69.

4. Ber B.S., Hatton J.F., Stewart G.P. Chemical modification of ProRoot MTA to improve handling characteristics and decrease setting time. – J. Endod., 2007, v. 33 (10), p. 1231–1234.

5. De-Deus G., Reis C., Brandão C. et al. The ability of Portland cement, MTA, and MTA Bio to prevent through-and-through fluid movement in repaired furcal perforations. – J. Endod., 2007, v. 33 (11), p. 1374–1377.

6. De Deus G., Ximenes R., Gurgel-Filho E.D. et al. Cytotoxicity of MTA and Portland cement on human ECV 304 endothelial cells. – Int. Endod. J., 2005, v. 38 (9), p. 604–609.

7. Duarte M.A., De Oliveira Demarchi A.C., Yamashita J.C. et al. Arsenic release provided by MTA and Portland cement. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2005, v. 99 (5), p. 648–650.

8. Duarte M.A., Demarchi A.C., Yamashita J.C. et al. pH and calcium ion release of 2 root-end filling materials. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2003, v. 95 (3), p. 345–347.

9. Fuss Z., Trope M. Root perforations: classification and treatment choices based on prognostic factors. – Endod. Dent. Traumatol., 1996, v. 12 (6), p. 255–264.

10. Guven G., Cehreli Z.C., Ural A. et al. Effect of mineral trioxide aggregate cements on transforming growth factor beta1 and bone morphogenetic protein production by human fibroblasts in vitro. – J. Endod., 2007, v. 33 (4), p. 447–450.

11. Hamad H.A., Tordik P.A., McClanahan S.B. Furcation perforation repair comparing gray and white MTA: a dye extraction study. – J. Endod., 2006, v. 32 (4), p. 337–340.

12. Komabayashi T., Spångberg L.S. Comparative analysis of the particle size and shape of commercially available mineral trioxide aggregates and Portland cement: a study with a flow particle image analyzer. – J. Endod., 2008, v. 34 (1), p. 94–98.

13. Menezes R., Bramante C.M., Letra A. et al. Histologic evaluation of pulpotomies in dog using two types of mineral trioxide aggregate and regular and white Portland cements as wound dressings. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2004, v. 98 (3), p. 376–379.

14. Oliveira M.G., Xavier C.B., Demarco F.F. et al. Comparative chemical study of MTA and Portland cements. – Braz. Dent. J., 2007, v. 18 (1), p. 3–7.

15. Oviir T., Pagoria D., Ibarra G. et al. Effects of gray and white mineral trioxide aggregate on the proliferation of oral keratinocytes and cementoblasts. – J. Endod., 2006, v. 32 (3), p. 210–213.

16. Perez A.L., Spears R., Gutmann J.L. et al. Osteoblasts and MG-63 osteosarcoma cells behave differently when in contact with ProRoot MTA and White MTA. – Int. Endod. J., 2003, v. 36 (8), p. 564–570.

17. Rezende T.M., Vargas D.L., Cardoso F.P. et al. Effect of mineral trioxide aggregate on cytokine production by peritoneal macrophages. – Int. Endod. J., 2005, v. 38 (12), p. 896–903.

18. Ribeiro C.S., Kuteken F.A., Hirata Junior R. et al. Comparative evaluation of antimicrobial action of MTA, calcium hydroxide and portland cement. – J. Appl. Oral Sci., 2006, v. 14 (5), p. 330–333.

19. Roberts H.W., Toth J.M., Berzins D.W. et al. Mineral trioxide aggregate material use in endodontic treatment: a review of the literature. – Dent. Mater., 2008, v. 24 (2), p. 149–164.

20. Roda R.S. Root perforation repair: surgical and nonsurgical management. – Pract. Proced. Aesthet. Dent., 2001, v. 13 (6), p. 466–467.

21. Roy C.O., Jeansonne B.G., Gerrets T.F. Effect of an acid environment on leakage of root-end filling materials. – J. Endod., 2001, v. 27 (1), p. 7–8.

22. Schwartz R.S., Mauger M., Clement D.J. et al. Mineral trioxide aggregate: a new material for endodontics. – J. Am. Dent. Assoc., 1999, v. 130 (7), p. 967–975.

23. Song J.S., Mante F.K., Romanow W.J. et al. Chemical analysis of powder and set forms of Portland cement, gray ProRoot MTA, white ProRoot MTA, and gray MTA-Angelus. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2006, v. 102 (6), p. 809–815.

24. Tanomaru-Filho M., Tanomaru J.M., Barros D.B. et al. In vitro antimicrobial activity of endodontic sealers, MTA-based cements and Portland cement. – J. Oral. Sci., 2007, v. 49 (1), p. 41–45.

25. Torabinejad M., Chivian N. Clinical application of mineral trioxide aggregate. – J. Endod., 1999, v. 25 (3), p. 197–205.

26. Tsesis I., Fuss Z. Diagnosis and treatment of accidental root perforations. – Endod Top, 2006, v. 13, p. 95–107.

27. Vanderweele R.A., Schwartz S.A., Beeson T.J. Effect of blood contamination on retention characteristics of MTA when mixed with different liquids. – J. Endod., 2006, v. 32 (5), p. 421–424.

Стоматологический материал Триоксидент применяется для ретреградного пломбирования, для пломбирования верхней апексальной части канала с незавершенным формированием корня, для закрытия перфораций корневого канала, а также в качестве лечебно-изолирующего покрытия пульпы

Основными компонентами водозатворимого стоматологического материала Триоксидент являются оксиды кальция, кремния, алюминия.

При смешивании порошка с дистиллированной водой в весовом соотношении 3:1 образуется удобная в применении паста, не теряющая пластичность в течение 10-15 минут при комнатной температуре 18-23°С и влажности 50±10%.

Для получения пластичной пасты в порошок введен пластификатор, предупреждающий быстрое «подсыхание» материала на пластине для замешивания.

Материал Триоксидент твердеет в канале в течение 4-х часов, полное отверждение – происходит за 24 часа.

Отверждение материала происходит постепенно в три стадии: сначала с водой взаимодействует окись кальция, превращаясь в гидроокись кальция, обеспечивающую высокую щелочность материала (рН 12,8). Из насыщенного гидроксидом кальция раствора последний выделяется в аморфном состоянии и обволакивает частицы рентгеноконтрастного наполнителя (оксида висмута), превращая смесь компонентов в связанную массу. Затем частицы гидроокиси кальция уплотняют массу образованного силиката кальция, наращивая механическую прочность полученного цемента.

Гидроокись кальция стимулирует процессы апексо- и остеогенеза при лечении зубов с несформированными корнями, прекращает резорбцию костной ткани, при покрытии пульпы стимулирует образование дентинного мостика, обладает бактерицидными свойствами.

В качестве активной бактериостатической добавки, имеющей общую химическую природу с основными компонентами, в материал введена гидроокись меди-кальция.

Триоксидент обладает высокой биосовместимостью, низкой растворимостью и высокой механической прочностью, а также обеспечивает герметичность закрытия каналов, непроницаемость для бактерий.

Использование инструментов для ретроградного пломбирования позволяет вводить пасту в канал, исключив попадание излишков материала в периапикальную область, а также работать с небольшим количеством материала, направляя весь материал непосредственно в зону дефекта.

С помощью набора инструментов с различными по форме канюлями и пластиковыми насадками (аппликаторами) можно дозировано легко без особых усилий доставить материал в труднодоступные участки корневого канала. Универсальность инструментов позволяет практикующему врачу использовать их при работе с другими материалами для пломбирования каналов или для наложения лечебных и изолирующих прокладок.

Инструкция Триоксидент

Материал, хранившийся или транспортировавшийся при низких температурах, перед применением необходимо выдержать при комнатной температуре в течение не менее 1 часа.

Стоматологический материал Триоксидент смешивают при комнатной температуре 18-23°С и влажности 50±10% на сухой стеклянной пластине сухим чистым шпателем в соотношении порошок/дистиллированная вода 3:1.

Для этого дозу порошка (0,3 г) необходимо смешать с 3-мя каплями (0,10-0,11 г) дистиллированной воды, дозу порошка (0,5 г) необходимо смешать с 4-мя каплями (0,17-0,18 г) дистиллированной воды. Смешивают в течение 30-40 секунд до получения пластичной пасты, которую помещают в зону дефекта, используя специальные инструменты из набора. При потере пластичности (через 10-15 минут) к пасте можно однократно добавить незначительное количество дистиллированной воды и перемешать.

Для восстановления перфорации после резорбции необходимо провести подготовку каналов. Очищенные от опилок и продуктов полураспада, обработанные гипохлоритом натрия (Белодез 3%) и промытые водой каналы подсушушивают, используя бумажные штифты. Затем устанавливают зону дефекта корневого канала и проводят обтурацию всех каналов в апикальной зоне от установленной зоны дефекта.

Триоксидент помещают в зону дефекта и уплотняют. Материал можно конденсировать, пользуясь большой ультразвуковой насадкой без орошения водой, на средней мощности.

Пользуясь рентгенограммой, необходимо убедиться, что вы правильно поместили материал Триоксидент.  Затем оставшуюся часть каналов обтурируют, изолируют подкладочным материалом и проводят реставрацию коронки зуба.

Для восстановления перфорации латеральных корневых каналов необходимо провести подготовку каналов. Очищенные от опилок и продуктов полураспада, обработанные гилохлоритом натрия («Белодез 3%») и промытые водой каналы подсушивают, используя бумажные штифты. Затем изолируют место перфорации и проводят обтурацию всех каналов, расположенных апикально от перфорации.

Триоксидент помещают в зону дефекта и уплотняют, пользуясь маленьким амальгамным плунжером и ватным тампоном или бумажными штифтами.  Материал можно конденсировать, пользуясь большой ультразвуковой насадкой без орошения водой, на средней мощности.

Пользуясь рентгенограммой, необходимо убедиться, что вы правильно поместили материал.  Затем оставшуюся часть каналов обтурируют, изолируют подкладочным материалом и проводят реставрацию коронки зуба.

Для апексификации корня необходимо провести подготовку каналов.  Очищенные от опилок и продуктов полураспада, обработанные гипохлоритом натрия («Белодез 3%») и промытые водой каналы подсушивают, используя бумажные штифты.  Затем для дезинфекции в канал помещают пасту на основе гидроксида кальция (Апексдент без йодоформа) на неделю.

Через неделю извлекают пасту из системы корневых каналов, пользуясь инструментами для обработки корневых каналов и орошая канал раствором гипохлорита натрия. Канал высушивают бумажными штифтами.

Триоксидент помещают в апексальную зону и уплотняют, пользуясь маленьким амальгамным плунжером и ватным тампоном или бумажными штифтами. Материал можно конденсировать, пользуясь большой ультразвуковой насадкой без орошения водой, на средней мощности.

Пользуясь рентгенограммой, необходимо убедиться, что вы правильно поместили материал, который должен остаться в качестве постоянной пломбы корневого канала. Затем оставшуюся часть каналов обтурируют, изолируют подкладочным материалом и проводят реставрацию коронки.

Для ретроградного пломбирования верхушки корня под местным обезболиванием обеспечивают доступ к верхушке корня (отслаивают слизисто-надкостничный лоскут), проводят резекцию верхушки корня и при помощи ультразвукового наконечника со специальными алмазными насадками формируют полость для ретроградного пломбирования.

После обеспечения гемостаза полость в корне зуба с помощью инструментов и пластиковых насадок заполняют полученной пастой Триоксидент.  Костный дефект замещают остеопластическим материалом лоскут укладывают на место и фиксируют.

Для покрытия пульпы проводят препарирование полости при помощи боров на высокой скорости при постоянном орошении водой.  В случае наличия кариеса, кариозный дентин удаляют, пользуясь круглым бором в наконечнике на низкой скорости или при помощи ручных инструментов. Препарированную полость промывают раствором гипохлорита натрия. кровотечение останавливают ватным тампоном, пропитанным гемостатической жидкостью (Капрамин).

Затем небольшое количество Триоксидента наносят на обнаженный участок при помощи небольшого аппликатора с шариком на конце.  Излишнюю влагу в рабочей зоне удаляют при помощи увлажненного ватного тампона.  Затем наносят небольшое количество текучего прокладочного компомерного материала или стеклоиономерного светополимеризуемого прокладочного материала и заполимеризовывают его.

Оставшиеся поверхности полости обрабатывают гелем для травления дентина в течение 15 секунд и тщательно промывают. Затем полость осторожно просушивают, оставив дентин слегка влажным, но не мокрым, наносят адгезив и запопимеризовывают его, после чего завершают реставрацию.

Форма выпуска 

• Порошок — 10 доз по 0.3г
• Флакон-капельница (для дистиллированной воды) -1 шт.
• Блокнот для замешивания (или стекло без лунок) -1 шт.
• Шпатель для замешивания в п/э пакете типа «Ziplock» -5 шт.
• Набор инструментов для ретроградного пломбирования -1 шт.
• Пластиковая трубка Ф-4D 1.2×0,3 (4 мм) в п/э пакете типа «Ziplock» — 50 шт.
• Пластиковая трубка Ф-4D 1,2×0.3 (8 мм) в п/э пакете типа «Ziplock» — 50 шт.
• Инструкция по применению -1 шт.
• Коробка-футляр -1 шт.
  или
• Порошок — 10 доз по 0.5г
• Инструкция по применению -1 шт.
• Картонная упаковка -1 шт.

Условия хранения
Хранить в сухом темном месте, в плотно закрытой таре при температуре от +5°С до + 25°С.  Срок годности — 3 года. Избегать попадания влаги!!!

Производитель: ЗАО «ОЭЗ «ВладМиВа»

«Триоксидент» — не только для ретроградного пломбирования зубов

Е. А. КУЗЬМИНА,

зав. лабораторией ЗАО «ВладМиВа»

В.П. ЧУЕВ, к.х.н., член-корр. РАМТН

Нередко в эндодонтической практике стоматолога бывают случаи, когда для лечения заболеваний периодонта необходимы эндодонтические материалы, обладающие «запредельными» возможностями, сочетающими в себе свойства не только физико-механические, но и клинически-эффективные. Особенно такие свойства материала важны в хирургической эндодонтии в случаях ретроградной обтурации апекса и перфораций. К таким материалам предъявляются особые требования. Они должны быть биосовместимыми, эффективными во влажной среде, нерастворимыми в тканях, в крови и внутриканальной жидкости, отверждаться в присутствии влаги, обладать хорошей адгезией к тканям корня зуба, высокой герметизирующей способностью и непроницаемостью для микроорганизмов, быть безусадочными. Наряду с клинической эффективностью, эти материалы должны иметь превосходные физико-механические и манипуляционные свойства (точно дозироваться и легко смешиваться, быть пластичными, иметь достаточное рабочее время, оптимальное время отверждения и пр.). Таким многочисленным требованиям не соответствует ни один эндодонтичес-кий пломбировочный материал. [1]

В настоящее время для ретроградного пломбирования в эндодонтии применяется материал «ProRoot МТА» (фирма «Dentsply»), по своим свойствам отвечающий части вышеперечисленных требований. Однако идея создания этого материла на основе минеральных триоксид-аг-регатов — превосходна, но лежит в области между цементами строительными и стоматологическими, так как основу материала составляет портландцемент и рентгеноконтрас-тная добавка с гипсом. МТА не обладает достаточной пластичностью, не соответствует требованиям ИСО 6876-86 (ГОСТ Р 51059-97) по текучести, а также имеет короткое рабочее время.

Учитывая недостатки данного материала, фирмой «ВладМиВа» разработан выпускается стоматологического материала «ТРИОКСИДЕНТ» для пломбирования корневых каналов, для ретроградной обтурации апекса и перфораций, а также для применения в качестве лечебно-изолирующего покрытия пульпы.

Основными компонентами водоотверждаемого стоматологического материала «Триоксидент» являются оксиды кальция, кремния, алюминия, которые получаются в результате обжига цементной смеси. При смешивании гидрофильного тонкопомолотого порошка с дистиллированной водой в весовом соотношении 3:1 образуется удобная в применении паста, не теряющая пластичность в течение 10-15минут. Для получения пластичной пасты (текучесть составляет 22-24мм) в порошок введен пластификатор, предупреждающий быстрое«подсыхание»пасты на пластине для смешивания. Отверждение

материала происходит в течение 24 часов и протекает в три стадии: сначала с водой взаимодействует окись кальция (основной компонент композиции), превращаясь в гидроокись кальция, обеспечивающую высокую щелочность цемента (рН 12,8):

3CaOSiO₂+nH₂O=2CaOSiO₂2H₂O+Ca(OH)₂+(n-3)H₂O

Из насыщенного гидроокисью кальция раствора последняя выделяется сначала в аморфном состоянии, увеличиваясь в объеме, и обволакивает частицы оксидов кремния, алюминия и рентгеноконтрастного наполнителя (оксида висмута), превращая смесь компонентов в связанную массу. Затем частицы гидроокиси кальция уплотняют массу образованного кальцийалюмосили-ката, наращивая механическую прочность полученного цемента:

3CaOAl₂O₃ + pH₂O —>3CaOAl₂O₃6H₂O+(p6)H₂O

3CaOAl₂O₃6H₂O+3CaSO₄+ 25H₂O —> 3CaOAl₂O₃3CaSO₄31H₂O

4CaOAl₂O₃Fe₂O₃+nH₃O —> 3CaOAl₂O₃6H₂O+CaOFe₂O₃mH₂O+[n-(m-6)]H₂O

В качестве активной бактериоста-тической добавки в материал введена гидроокись меди-кальция, имеющая общую химическую природу с основными компонентами. Введенная добавка обеспечивает пролонгированное антисептическое действие по механизму, аналогичному при пломбировании каналов материалом «Купродент» («ВладМиВа») или мягким цементом «Атацамит» (Германия).

Гидроокись кальция стимулирует процессы апексо- и остеогенеза при лечении зубов с несформированны-ми корнями, прекращает резорбцию костной ткани, при покрытии пульпы стимулирует образование дентинно-го мостика, обладает бактерицидными свойствами. [2].

После отверждения материал обладает низкой растворимостью (за 24 часа при температуре 37 °С растворимость составляет 1,6%), высокой механической прочностью , хорошей биосовместимостью, а также обеспечивает герметичность закрытия и непроницаемость для микроорганизмов.

Для удобства при смешивании, а также для длительного сохранения свойств порошок дозирован в герметичную упаковку по 0,5г. Для замешивания одной дозы порошка потребуется 4 капли (0,16-0,18г) дистиллированной воды. Материал выпускается по 10 доз в комплекте с набором инструментов и отдельно.

Для устранения перфорации после резорбции или обтурации перфорации латеральных корневых каналов необходимо провести подготовку каналов. Очищенные от опилок и продуктов полураспада, обработанные 3%-ным раствором гипохлорита натрия («Белодез 3%» «ВладМиВа») каналы подсушивают, используя бумажные штифты. Затем устанавливают зону дефекта корневого канала и проводят обтурацию всех каналов в апикальной зоне от установленной зоны дефекта.

«Триоксидент» помещают в зону дефекта и уплотняют, пользуясь инструментами из набора и ватным тампоном или бумажными штифтами. Материал можно конденсировать, пользуясь большой ультразвуковой насадкой без орошения водой, на средней мощности.

Пользуясь рентгенограммой, необходимо убедиться, что Вы правильно поместили материал. Затем оставшуюся часть каналов обтурируют, изолируют подкладочным материалом и проводят реставрацию коронки зуба.

Для апексификации корня необходимо провести подготовку каналов. Очищенные от опилок и продуктов полураспада, обработанные гипохлоритом натрия каналы подсушивают, используя бумажные штифты. Затем для дезинфекции в канал помещают пасту на основе гидроксида кальция («Апексдент» без йодоформа «ВладМиВа») на неделю.

Через неделю извлекают пасту из системы корневых каналов, пользуясь инструментами для обработки корневых каналов и орошая канал раствором гипохлорита натрия. Канал высушивают бумажными штифтами.

«Триоксидент» помещают в зону апекса и уплотняют, пользуясь инструментами из набора или маленьким амальгамным плунжером и ватным тампоном или бумажными штифтами. Материал можно конденсировать, пользуясь большой ультразвуковой насадкой без орошения водой, на средней мощности.

Пользуясь рентгенограммой, необходимо убедиться, что Вы правильно поместили материал, который должен остаться в качестве постоянной части пломбы корневого канала. Затем оставшуюся часть каналов обтурируют, изолируют подкладочным материалом и проводят реставрацию коронки зуба.

Для ретроградного пломбирования верхушки корня под местным обезболиванием обеспечивают доступ к верхушке корня (отслаивают слизисто-надкостничный лоскут), проводят резекцию верхушки корня и при помощи ультразвукового наконечника со специальными алмазными насадками формируют полость для ретроградного пломбирования. После обеспечения гемостаза полость в корне зуба заполняют полученной пастой «Триоксидент», используя инструменты из набора и пластиковые насадки к ним. Костный дефект замещают остеопластическим материалом, лоскут укладывают на место и фиксируют.

Для покрытия пульпы проводят препарирование полости при помощи боров на высокой скорости при постоянном орошении водой. В случае наличия кариеса, кариозный дентин удаляют, пользуясь круглым бором в наконечнике на низкой скорости или при помощи ручных инструментов. Препарированную полость промывают раствором гипохлорита натрия, кровотечение останавливают ватным шариком, пропитанным гемостатическим препаратом («Капрамин» или «Алюмогель» фирмы «ВладМиВа»).

Затем небольшое количество материала «Триоксидент», приготовленного по инструкции, наносят на обнаженный участок при помощи инструмента с шариком на конце. Излишнюю влагу в рабочей зоне удаляют при помощи увлажненного ватного тампона. Затем наносят небольшое количество текучего прокладочного компомерного материала или стеклоиономерного све-тополимеризуемого прокладочного материала и полимеризуют его. Оставшиеся поверхности полости обрабатывают гелем для травления дентина в течение 15 секунд и тщательно промывают. Затем полость осторожно просушивают, оставив дентин слегка влажным, но не мокрым, наносят адгезив и заполимери-зовывают его, после чего завершают реставрацию.

С помощью инструментов и пластиковых насадок, входящих в набор, материал «Триоксидент» легко без особых усилий можно ввести в любую часть корневого канала. Их универсальность позволит практикующему врачу использовать инструменты при работе с другими материалами для пломбирования каналов или для наложения лечебных и изолирующих прокладок.

Превосходные свойства материала «Триоксидент» позволяют применять его как во взрослой, так и в детской стоматологии в случаях необходимости обтурации широкого верхушечного отверстия, что обеспечит одномоментную апикальную герметизацию и повысит эффективность эндодонтического лечения детей.

Надеемся, что клиническая эффективность материала «ТРИОКСИДЕНТ» и его разумная стоимость приятно удивят врачей-стоматологов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Эндодонтия./Перевод с английского О. А. Шульги, А. Б. Куадже. — СПб.: НПО «Мир и семья-95», ООО «Интерлайн», 2000. -696 с.

2. ХельвигЭ., КлимекЙ., АттинТ. Терапевтическая стоматология, под ред. проф. А. М. Политун, проф. Н. И. Смоляр. Пер. с нем. — Львов: Гал-Дент, 1999, -409 с.

«ВладМиВа»

308023, г. Белгород,

ул. Садовая, 118,

тел. (0732) 26-18-04, 26-22-76,

факс 31-35-02,

e-mail: market_40vladmiva.ru

www.vladmiva.ru