Ультразвуковая диагностика мягких тканей руководство

Г. Т. Синюкова, Л. А. Костякова, В. Н. Шолохов, П. А. Синюков

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

НИИ клинической онкологии ГУРОНЦим. Н Н. Блохина РАМН, Москва

Обсуждаются вопросы ультразвуковой диагностики новообразований и неопухолевых поражений мягких тканей на основе анализа 174 клинических наблюдений. Изучена семиотика 126 (72%) злокачественных и 41 (24%) доброкачественного новообразований и 7 (4%) случаев неопухолевых изменений мягких тканей. Исследование проводили с использованием обычного изображения в В-режиме при помощи технологии «Sie Scape», цветового и энергетического картирования и импульсно-волновой допплерографии. Выявленные особенности опухолевого кровотока позволили значительно расширить диагностические возможности сонографии мягких тканей — чувствительность составила 100%, специфичность — 57%, а точность — 98%. Показатели диагностической информативности ультразвуковой томографии в диагностике злокачественных опухолей мягких тканей составили: чувствительность — 92%, специфичность — 65%, точность — 85%.

Ключевые слова: опухоли мягких тканей, ультразвуковая диагностика, допплерография.

The paper discusses aspects of ultrasound diagnosis of soft tissue tumors and non-neoplastic lesions basing on analysis of 174 cases. Semiotics of 126 (72%) malignant, 41 (24%) benign tumors and 7 (4%) nonneoplastic lesions of soft tissues are defined. The study was performed using standard B-mode by a Sie Scape procedure, color and energy mapping, pulse-wave modality.

Key words: soft tissue tumors, ultrasound diagnosis, Doppler ultrasonography

Проблема ранней диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата пока далека от своего решения. Традиционные методы обследования, включающие комплекс различных модификаций рентгенологических исследований, сопряжены с большими лучевыми нагрузками, дороговизной и ограничены в своем повторном применении в плане как диагностики или оценки результатов лечения, так и последующего динамического наблюдения с целью раннего выявления рецидива заболевания.

В то же время уже в первых сообщениях по ультразвуковому исследованию (УЗИ) мягких тканей было отмечено, что на томограммах выявляются детали, не определяющиеся при рентгенографии. Дальнейшие исследования показали, что метод эхографии позволяет с высокой дифференциальнодиагностической точностью определить характер патологического процесса, а возможности УЗИ в выявлении опухолей мягких тканей (ОМТ) не только не уступают, но в ряде случаев и превосходят по чувствительности рентгенологический метод, включая КТ [1; 3; 4; 7].

Совершенно новые перспективы в ультразвуковой диагностике объемных образований мягких тканей открывают

© Синюкова Г. Т, Костякова Л. А., Шолохов В. Н., Синюков П. А., 2004 УДК 616.74-006.04-073.48

допплеровские методики [5; 6]. Желание систематизировать сведения о возможностях комплексной ультразвуковой томографии в диагностике новообразований мягких тканей, а также определить информативность метода при оценке эффективности лечения и ранней диагностики рецидивов и послужило поводом для данной публикации.

Материалы и методы исследования

С целью уточнения ультразвуковой семиотики нами проанализированы результаты УЗИ 174 больных с заболеваниями мягких тканей, наблюдавшихся с 1998 по 2001 г. У 126 (72%) пациентов были выявлены злокачественные новообразования, у 41 (24%) — доброкачественные опухоли, у 7 (4%) — неопухолевые изменения. Распределение больных в зависимости от гистологической формы новообразования представлено в табл. 1 и 2.

Современные ультразвуковые томографы позволяют получать детальное изображение тканей и структур опорнодвигательного аппарата. Использование мультичастотных датчиков с возможностью изменения рабочих частот сканирования в диапазоне от 5 до 13,5 МГц дает возможность определить наличие патологических изменений в мягких тканях опорно-двигательного аппарата на всей глубине, начиная от поверхности кожи, а также выявить признаки деструктивных изменений костной ткани. В ряде случаев,

Таблица 1

Распределение больных злокачественными опухолями мягких тканей

Гистологический тип опухоли Первичная опухоль Рецидивнная опухоль Всего

абс. % абс. % абс. %

Синовиальная саркома 8 6,4 12 9,4 20 15,8

Липосаркома 14 11,0 6 4,8 20 15,8

Злокачественна фиброзная гистиоцитома 16 12,7 12 9,4 28 22,1

Миогенная саркома — — — — 10 7,9

рабдомиосаркома 4 3,1 4 3,2 8 6,3

лейомиосаркома — — 2 1,6 2 1,6

Фибросаркома 2 1,6 4 3,2 8 6,4

дерматофибросаркома — — 2 1,6 — —

Нейрогенная саркома — — — — 18 14,4

злокачественная шваннома 6 4,8 6 4,8 12 9,6

нейроэктодермальная саркома 4 3,2 2 1,6 6 4,8

Ангиогенные саркомы — — — — 8 6,4

гемангиоперицитома 2 1,6 2 1,6 4 3,2

гемангиоэндотелиома 2 1,6 2 1,6 4 3,2

Лимфосаркома 2 1,6 — — 2 1,6

Редко встречающиеся саркомы — — — — 12 9,6

светлоклеточная — — 2 1,6 2 1,6

злокачественная мезенхимома 2 1,6 — — 2 1,6

альвеолярная — — 2 1,6 2 1,6

неклассифицированная 6 4,8 — — 6 4,8

Всего 68 54 58 46 126 100

Таблица 2

Распределение больных доброкачественными опухолями мягких тканей

Гистологический тип опухоли Первичная опухоль Рецидивнная опухоль Всего

абс. % абс. % абс. %

Десмоид1 14 34 5 12 19 46

Липома 14 34 — — 14 34

Нерофиброма 6 15 — — 6 15

Гигантоклеточная — — 1 3 1 3

Миксома 1 2 — — 1 2

Всего 35 85,0 6 15,0 41 100,0

1 С целью облегчения систематизации материала десмоид (агрессивный фиброматоз) условно отнесен к доброкачественным новообразованиям.

преимущественно при осмотре больших массивов мягких тканей (бедро, ягодичная область) и у пациентов с избыточной массой тела, применяли конвексные датчики с низкими частотами сканирования (2—5 МГц). Как известно, размеры получаемого ультразвукового изображения ограничены шириной используемого датчика. Поэтому при обширных изменениях определение истинных границ опухолевого процесса, соотношения опухоли с окружающими тканями бывает затруднено или невозможно. Подобные проблемы решались при помощи технологии панорамного ультразвукового сканирования «Sie Scape», которая позволяет путем последовательной суммации отдельных томограмм получать непрерывное изображение исследуемой области протяженностью до 60 см (рис. 1). Алгоритм диагностического поиска при УЗИ опорно-двигательного аппа-

рата можно сформулировать довольно кратко: последовательное изучение и анализ изображения от уровня кожи до подлежащих костных структур с целью выявления или исключения объемного образования. При визуализации объемного образования определяют его локализацию, оценивают форму, размеры (в трех взаимно перпендикулярных плоскостях) и количество узлов, его контуры, внутреннюю структуру и интенсивность отражения ультразвуковых волн от нее, наличие и толщину капсулы. Обязательно фиксируют состояние окружающих новообразование тканей (отек, инфильтрация, утолщение и/или нарушение целостности поверхности костных структур) и, наконец, изучают степень васкуляризации опухоли и состояние магистральных сосудов (смещение, деформация, инфильтрация, наличие тромбов).

Рисунок 1. Ультразвуковая томограмма злокачественной опухоли мягких тканей в В-режиме.

Гистологическое заключение: липосаркома.

Для выявления и оценки состояния магистральных сосудов и степени васкуляризации новообразований использовали режим энергетической допплерографии. Эта методика является модификацией режима цветового картирования и отличается от исходного тем, что позволяет отображать двухмерную картину расположения и формы сосудов, выделяя их одним цветом на фоне обычного изображения в В-ре-жиме. В этом смысле она близка к методу рентгеноконтрастной ангиографии и позволяет наблюдать сосуды с малыми скоростями кровотока и малого диаметра. Преимуществами методики являются практически полная независимость от угла допплеровского сканирования и повышенная чувствительность по сравнению с другими допплеровскими методиками, большая частота кадров и отсутствие неоднозначности измерения спектра.

С целью определения возможностей допплерографиче-ских методик в диагностике злокачественных новообразований мягких тканей и выявления особенностей характера кровотока были применены методики цветового и энергетического картирования, а также импульсно-волновая допплерография. Проанализированы результаты допплерографии

110 пациентов. У16 (13%) больных кровоток в опухоли не визуализировался. В зависимости от количества внутриопухо-левых сосудов все наблюдения были условно разделены на следующие группы:

I тип кровотока — с наличием единичного сосуда;

II тип кровотока — с наличием от 2 до 5 сосудов (рис. 2);

111 тип кровотока — с визуализацией более 5 сосудов (рис. 3, 4).

При оценке эффективности лечения опухолей мягких

тканей применяли количественный анализ кровотока в опухолевых сосудах с помощью импульсно-волновой допплерографии. С этой целью проводили измерение максимальной систолической скорости кровотока (максимальная величина скорости в фазе систолы, МСС) в магистральных сосудах и сосудах новообразования, показателей периферического сопротивления, пульсационного индекса (ПИ), индекса ре-зистивности (ИР) и систоло-диастолического соотношения скоростей (СДС). ПИ рассчитывается по формуле:

ПИ = (МСС — МДС) /ТАМх, где ТАМх — усредненная по времени максимальная скорость кровотока, МДС — минимальная диастолическая скорость кровотока.

ИР = (МСС — МДС) /МСС.

СДС — это отношение величины МСС к МДС, являющееся косвенной характеристикой состояния сосудистой стенки, в частности ее эластических свойств.

Результаты

При сопоставлении гистологического типа опухоли и ее размеров было установлено, что синовиальная саркома чаще имела небольшие размеры (от 0 до 3 см и от 3,1 до 6,0 см). Наибольшее количество больных с размерами узлов от 3,1 до

6,0 см и более 15,1 см прослежено в группе с липосаркомой. Пациенты со злокачественной фиброзной гистиоцитомой (ЗФГ) встречались во всех выделенных группах, но наиболее часто с размерами опухоли от 6,1 до 9 см и от 12,1 до 15 см. Аналогичную тенденцию можно обнаружить и при анализе других, более редких форм сарком мягких тканей. Учитывая приведенные данные, невозможно выделить какой-либо гистологический вариант новообразования по его размерам. Однако достоверно чаще встречаются злокачественные опухоли более 9 см (р < 0,001) (рис. 1). Большинство злокачественных опухолей были представлены одним узлом — у 51,0% пациентов. Многоузловое строение новообразования (3 и более узлов) встречалось у 35,0% больных. Солидное строение было более характерно для таких новообразований, как синовиальная саркома и редко встречающиеся саркомы (р < 0,001). ЗФГ и липосаркомы представили наибольшую группу как при одноузловом, так и при многоузловом вариантах развития опухоли.

Таким образом, злокачественные новообразования мягких тканей достоверно чаще имеют неправильную форму — 61% (р < 0,05), неровный контур — 78% (р < 0,01), неоднородную структуру — 84% (р < 0,01) и обычно представлены солидным образованием — 95% (р < 0,01), с пониженной ин-

?3″10-ІЮЄ Є5Є5 .

Рисунок 2. Ультразвуковая томограмма злокачественной опухоли мягких тканей в режиме энергетического картирования, II тип кровотока.

Гистологическое заключение: неклассифицируемая саркома.

Рисунок 3. Ультразвуковая томограмма злокачественной опухоли мягких тканей в режиме цветового картирования, III тип кровотока.

Гистологическое заключение: гемангиоэндотелиома.

тенсивностью отражения от опухоли — 75% (р < 0,05) (рис. 5). Признак четкости и нечеткости контуров злокачественных новообразований не имел существенных отличий, так как встречался практически в одинаковом числе случаев — 56 и 44% соответственно. Солидно-кистозная или кистозная структура не характерна для злокачественных опухолей мягких тканей и определялась только у 3% больных с ЗФГ и миогенной саркомой.

Участки повышенной интенсивности наблюдались в 17% случаев и при морфологическом исследовании соответствовали разрастанию соединительной ткани. Кальцинаты были представлены включениями с акустической тенью и визуализировались в 14% наблюдений. В большинстве случаев при оценке особенностей ультразвуковой картины различных гистологических вариантов злокачественных новообразований мягких тканей патогномоничных ультразвуковых признаков выявлено не было. Только для липосарком в 60% наблюдений была характерна повышенная интенсивность отражений от структуры образования.

Методом ультразвуковой томографии также возможно оценить распространенность опухоли на окружающие ткани, кости и отношение к магистральным сосудам. В нашем исследовании в 3 случаях при УЗИ отмечалось распространение опухоли мягких тканей на кость, что подтверждали морфологическим исследованием послеоперационного материала. При распределении пациентов в зависимости от характера васкуляризации отмечено, что единичный сосуд в опухоли определялся в 7,3% случаев. Для большинства новообразований было характерно изображение от 2 до 5 сосудов — 63,6%, визуализация в узле более 5 сосудов отмечалось у 29,1% больных; II тип кровотока наблюдали при всех гистологических формах опухолей в подавляющем большинстве случаев — до 100% в группе с нейрогенными саркомами; III тип кровотока выявлен в меньшем количестве случаев, а преобладание его в группе с лимфосаркомой объясняется значительными размерами опухолевых узлов — от

9,1 до 12 см. Достоверно чаще у больных со злокачествен-

ными опухолями мягких тканей встречали II и III тип кровотока (р < 0,001) (рис. 3, 4).

При проведении импульсно-волновой допплерографии вычисляли и оценивали скоростные показатели кровотока и индексы периферического сопротивления. При всех гистологических типах опухолей отмечался выраженный разброс абсолютных показателей гемодинамики. Поэтому выявить зависимость определенного гистологического варианта от показателей гемодинамики не представляется возможным. Для всех злокачественных новообразований были характерны высокие цифры индексов периферического сопротивления, что, по всей видимости, можно объяснить особенностью строения опухолевых сосудов, которые представляют собой извитые структуры, имеющие множественные участки стеноза и окклюзии. Возможно, этим и объясняется большой разброс абсолютных значений показателей кровотока во внутриопухолевых сосудах, что не противоречит и данным литературы. Следует отметить, что наиболее высокие значения скоростных показателей были зафиксированы у больных с нейрогенной и ангиогенной саркомами — до 68 и 60 см/с соответственно.

При изучении ультразвуковой семиотики доброкачественных новообразований мягких тканей в В-режиме были проанализированы результаты исследования 41 пациента. Выявлено, что доброкачественным новообразованиям более свойственен относительно небольшой размер — до 3 см (34,3%), который наблюдали при нейрофиброме, миксоме и гигантоклеточных опухолях (р < 0,001). Только десмоид и липома достигали больших размеров — 15 см и более. Для большинства пациентов с доброкачественными опухолями было характерно наличие одного опухолевого узла — 85,4%. Исключение составили больные с липомой, где в одном случае наблюдали 2 узла, а многоузловую форму с наличием трех и более узлов встречали только при десмоидах.

При анализе полученных данных нами была отмечена закономерность ультразвуковых признаков, характерных для большинства доброкачественных опухолей (исключая дес-

Рисунок 4. Ультразвуковая томограмма злокачественной опухоли мягких тканей в режиме энергетического картирования, III тип кровотока

Гистологическое заключение: светлоклеточная саркома сухожильного влагалища.

Рисунок 5. Ультразвуковая томограмма злокачественной опухоли мягких тканей в В-режиме.

Гистологическое заключение: примитивная нейроэктодермальная опухоль.

моид): правильная округлая форма, ровный, четкий контур, однородная структура (р < 0,01). Во всех доброкачественных новообразованиях отмечается отсутствие участков повышенной интенсивности, а также кальцинатов. Исключение составляет десмоид, при котором определялись фиброзные включения в виде участков повышенной интенсивности и кальцинаты с акустической тенью в 6,0 и 2,0% случаев соответственно (рис. 6).

Десмоид рассматривали отдельно из-за значительного отличия по ультразвуковым признакам от других доброкачественных образований — неправильная форма, неровные контуры, неоднородная структура и отражения пониженной интенсивности от опухоли (р < 0,001). Ультразвуковая картина злокачественных новообразований и десмоида была схожей, что объясняется его способностью к инвазивному росту. Следует отметить некоторые особенности, свойственные и липомам, которые в большинстве случаев имели овальную форму, четкие, ровные контуры и однородную структуру с отражениями повышенной интенсивности.

В режиме цветового допплеровского картирования кровоток в доброкачественных новообразованиях мягких тканей определялся в 64% наблюдений. Новообразования, в которых кровоток не прослеживался, отмечены в 36% случаев и были представлены преимущественно липомами. Большинство доброкачественных опухолей достоверно характеризовались I типом кровотока с визуализацией единичного сосуда — в 44% наблюдений (р < 0,001). Исключение составляет десмоид, при котором встречался и II тип кровотока — в 20% наблюдений. Более 5 сосудов (III тип кровотока) в исследуемой группе не определяли.

Для большинства доброкачественных образований характерны низкие показатели максимальной скорости кровотока — до 17,8 см/с и низкие показатели индексов периферического сопротивления сосудов: ИР — до 0,7, ПИ — до 1,1. Исключение составила группа, представленная десмои-дом, с показателями кровотока, сопоставимыми со злокачественными новообразованиями: МСС — до 24,8 см/с, ИР — до 0,9 и ПИ — до 2,9. Возможно, это объясняется некоторыми свойствами злокачественных новообразований, прису-

щими данным опухолям: инвазивный рост, частое рециди-вирование.

Обсуждение полученных результатов

Диагностика опухолей мягких тканей вызывает определенные трудности и поэтому требует специального рассмотрения с проведением анализа ошибок и сложностей диагностического процесса. Нередко у больных, которым поставлен диагноз «опухоль мягких тканей», на самом деле оказывается неопухолевое заболевание. Вместе с тем патологических процессов, сходных с новообразованиями мягких тканей, довольно много. С этой целью нами первоначально определены возможности ультразвуковой томографии в визуализации новообразований мягких тканей с последующей дифференциальной диагностикой опухолевых и неопухолевых изменений.

В группу неопухолевых заболеваний вошли пациенты с воспалительным процессом (оссифицирующий миозит, гигрома, виллонодулярный теносиновит) и организовавшейся гематомой. Для воспалительного процесса характерно отсутствие на ультразвуковых томограммах опухолевого узла, отечности мягких тканей и повышенной васкуляризации. Оссифицирующий миозит представлял собой участок хронического воспаления неправильной формы, неоднородной структуры с участками повышенной интенсивности и единичными сосудами. Гигрома определялась в виде кистозного образования с неоднородным содержимым, перегородками и единичными сосудами в капсуле.

Виллонодулярный теносиновит отнесен к «неопухолевым или сомнительно опухолевым процессам, напоминающим истинные новообразования» (ВОЗ). Процесс часто поражает крупные суставы и при морфологическом исследовании характеризуется выраженным утолщением синовиальной оболочки сустава с узловатыми и ворсинчатыми разрастаниями. На ультразвуковых томограммах визуализируется в виде солидного образования неправильной формы с неровным контуром и неоднородной структурой, располагающегося в области сустава с единичным сосудом по периферии. Организовавшаяся гематома на ультразвуковых томограммах

Рисунок 6. Ультразвуковая томограмма доброкачественной опухоли мягких тканей в В-режиме.

Гистологическое заключение: десмоид.

представляла собой округлое образование с четким ровным контуром, неоднородной ячеистой структурой и отсутствием кровотока в нем. Эхогенность ее зависела от длительности существования и появления в нем фиброзных и кальцинированных включений. Из пациентов, которые были обследованы по поводу заболеваний мягких тканей, в 98% случаев правильно определены объемное образование и его опухолевая и неопухолевая принадлежность. При этом истинноположительные случаи зафиксированы в 96%, а истинноотрицательные — в 2% случаев, когда было верно сделано заключение о неопухолевых изменениях. Больным с неопухолевыми изменениями мягких тканей (оссифицирующий миозит, гигро-ма и виллонодулярный теносиновит) были даны ошибочные заключения (2%), которые включены в группу с ложноположительными результатами.

Анализируя ошибки результатов ультразвукового исследования, следует объяснить их сочетанием нетипичных ультразвуковых признаков — наличием узлового образования неправильной формы, неоднородной структуры и визуализацией сосудов в нем, что свойственно опухолевому процессу. Ложноотрицательные заключения не были высказаны ни в одном случае. Таким образом, чувствительность ультразвуковой томографии в диагностике новообразований мягких тканей составила 100%, специфичность — 57%, а точность — 98%.

Актуальной проблемой в онкологии остается дифференциальная диагностика новообразований мягких тканей. С этой позиции нами проанализированы возможности ультразвуковой томографии с использованием допплерографии в определении критериев доброкачественности и злокачественности новообразований мягких тканей. Для злокачественных опухолей характерно либо многоузловое образование, которое может достигать больших размеров, неправильной формы, с неровным контуром, неоднородной структурой, с отражением пониженной интенсивности и повышенной васкуляризацией в нем и высокими показателями индекса периферического сопротивления. Доброкачественным новообразованиям присущи следующие признаки: наличие одного узла небольших размеров (до З см), правильной округлой формы, с четким

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

и ровным контуром, однородной структурой, единичным линейным сосудом в нем и низкими значениями спектральной допплерографии.

Используя описанные комплексы ультразвуковых признаков, правильное заключение дали 85% больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Ложноположительные случаи были определены у пациентов с впервые установленным диагнозом десмоида мягких тканей из-за схожести ультразвуковой картины, присущей злокачественным новообразованиям. Ложноотрицательные данные получены в наблюдениях, когда определялись небольшие образования правильной округлой либо овальной формы, с ровным контуром и однородной структурой, с отсутствием кровотока. Представленная картина трактовалась как доброкачественная, но при морфологической верификации обнаружена злокачественная природа этих опухолей. Показатели диагностической информативности ультразвуковой томографии в диагностике злокачественных опухолей мягких тканей составили: чувствительность — 92%, специфичность — 65%, точность — 85%.

ЛИТЕРА ТУРА

1. Бронштейн Б. Л., Слащева Н. П., Фазылов А. А. Значение эхографии в клинике опухолей мягких тканей. Функциональные исследования в клинической онкологии. — М., 1968. — С. 219.

2. Винтергальтер С. Ф., Веснин А. Г., Мурзин Б. А. Рентгенодиагностика опухолей мягких тканей. — М.: Медицина, 1979.

3. Тришкин В. А., Веснин А Г. и др. Возможности эхографии в диагностике опухолей мягких тканей // B сб. научн. трудов «Диагностика и лечение опухолей». — СПб., 1997. — С. 4—7.

4. Anderson R. E. Ultrasonic tomography: a new tool for medical imaging// Appl. Radiol. — 1974. — Vol. 38. — P. 27-29.

5. Beggs I., Gilmour H. M., Davie R. M.Diffuse neurofibroma of the ankle // Clinical radiology. — 1998. — Vol. 53, N 10. — P. 755-759.

6. Hoskins P. R, McDicken W. N. Colour ultrasound imaging of blood flow and tissue motion // British jornal of radiology. — 1997. — Vol. 70, N 837. — P. 878-890.

7. Kosoff G. Classification of soft tissue by gray scale echography // Ultrasound Med. — 1974. — Vol. 38. — P. 1869-1874.

Поступила 04.06.03

Все онлайн-лекции » Принципы УЗИ мягких тканей после пластических операций

Лекция «Принципы УЗИ мягких тканей после пластических операций»

Период приёма вопросов лектору:
15 марта 2018 18:00 — 25 марта 2018 23:59

Продолжительность записи лекции: 48 минут

Стоимость доступа к лекции:

500 руб.

Оплачивая свое участие в лекции, Вы:

• получаете возможность задать свои вопросы лектору по теме лекции*
  
  *в течение периода принятия вопросов (указан в информации к лекции)
• получаете неограниченный по времени доступ ко всем записям в лекции
• получаете возможность прохождения теста на сертификат участника лекции*
  
  *Ultrasound Club не участвует в программах дополнительного профессионального
  образования, поэтому Вы не сможете использовать данные сертификаты для аккредитации
  
• поддерживаете и помогаете развивать проект Ultrasound Club

Информация о лекции

Лекция посвящена возможностям УЗИ пациентов после пластических операций гелевыми имплантатами различных анатомических областей (молочная железа, конечности, лицо).

Разбираются вопросы УЗ-анатомии зон, подвергающихся пластике, визуализации введенных имплантатов, оценке их состояний в процессе нахождения в организме, а также УЗД возможных осложнений. 

Хотите оставить отзыв о лекции? Напишите его в форме
ниже!

Мы приветствуем комментарии, которые являются вашим впечатлением или отзывом о лекции.
Просим обратить внимание, что сообщения, которые не относятся к лекции или рассматриваемой теме, могут
быть удалены.
Просим отнестись к этому с пониманием.

Ультразвуковой метод исследования, в основе которого лежит пьезоэлектрический эффект, используют во многих областях медицины. Указанный способ визуализации незаменим в изучении состояния внутренних органов и мягких тканей.

К последним относят:

• кожу;

• мышцы;

• жировую клетчатку;

• лимфатические узлы;

• сухожилия;

• нервы;

• артерии и вены.

Современные УЗ-аппараты компьютеризированы, что исключает субъективный фактор при интерпретации результатов.

В ультразвуковых сканерах последнего поколения реализованы специальные программы, позволяющие в автоматическом режиме сопоставить полученные данные со среднестатистическими показателями нормы в популяции. На основании сравнительного анализа доктор УЗДГ делает выводы о наличии или отсутствии признаков патологии.

Показания к УЗИ мягких тканей

Направление на исследование выдает лечащий врач. Исходя из клинической ситуации, специалист устанавливает предварительный диагноз и определяет область визуализации при выполнении эхографии.

Показаниями к назначению ультразвукового сканирования мягких тканей являются:

• механические повреждения;

• спонтанные гематомы;

• объемные образования;

• грыжи спины и передней брюшной стенки;

• гнойно-инфекционные процессы;

• комплексная диагностика острого и хронического болевого синдрома;

• патологические рубцы на коже после травмы, оперативного вмешательства;

• мышечные контрактуры в руке или ноге и пр.

УЗИ помогает изучить форму, размеры, структуру, топографию анатомических объектов, представленных на снимках, оценить особенности кровотока и характер дополнительных включений в зоне интереса. По результатам анализа изображений врач составляет заключение с описанием обнаруженных эхо-признаков нормы либо патологии. 

 

Ультразвуковое исследование перианальной области. На сонограмме образование с жидкостным содержимым – УЗ-картина парапроктита

При выполнении процедуры доктор обращает внимание на минимальные признаки атипии в мягких тканях, проявляя онконастороженность. Большинство опухолей, расположенных в сосудисто-нервных пучках и глубоких мышечных волокнах, на этапе раннего развития невозможно определить при пальпации. Обычно пациенты попадают на прием к специалисту с клинически выраженными признаками злокачественного процесса. Своевременная диагностика помогает в короткие сроки приступить к лечению и увеличить шансы на благоприятный исход заболевания.

УЗИ мягких тканей шеи

Ультразвуковое исследование рассматриваемой анатомической области чаще проводят с целью визуализации дополнительных образований. Сонография позволяет разграничить инфекционный, сосудистый, опухолевый характер патологического процесса.

Во многих клиниках в протокол УЗИ мягких тканей шеи включают сканирование лимфатических узлов, определение структуры которых помогает дифференцировать воспалительные, доброкачественные, метастатические поражения при вирусных и бактериальных заболеваниях ЛОР-органов, лейкозах, раке легких, молочной железы, гортани и др.

Межмышечная гематома

УЗИ мягких тканей лица

Ультрасонографию мягких тканей указанной локализации используют преимущественно при необходимости исследования изменений в челюстно-лицевой области:

• дегенеративно-дистрофических;

• воспалительных;

• опухолевых;

• аутоиммунных.

В обсуждаемой зоне нередко обнаруживают признаки аномалий строения. Неинвазивность, доступность, отсутствие ионизирующего излучения позволяют применять УЗИ на стадии внутриутробного развития. 

Изучение анатомии лица плода с помощью эхографии показывает:

• расщелины верхнего неба;

• признаки синдрома Дауна;

• тератомы;

• лимфомы;

• гемангиомы и пр.

Благодаря проведению перинатального ультразвукового скрининга, врачи могут оказать комплексную медицинскую помощь сразу после рождения, включая хирургическое вмешательство на челюстно-лицевой области.

УЗИ мягких тканей живота и спины

Основным показанием к выполнению УЗИ мягких тканей живота и спины являются грыжи. На передней брюшной стенке данные образования могут быть расположены в пупочной области, эпи- или гипогастрии. В поясничной зоне грыжи обычно локализуются в межмышечных пространствах между двенадцатым ребром и гребнем подвздошной кости. Согласно анатомическим границам, последние делят на треугольники – верхний (Гринфельта-Лесгафта) и нижний (Пти). 

Грыжу спины часто диагностируют у спортсменов, занимающихся силовыми тренировками без подготовки. Обозначенное состояние возникает вследствие чрезмерного увеличения массы миоцитов за счет усиления капиллярной перфузии. В результате указанных изменений возрастает давление на фасции, что приводит к нарушению их целостности и выпячиванию мышц.

При выполнении УЗИ, помимо описания размеров, формы, контуров, локализации, структуры патологического образования, доктор оценивает особенности гемодинамики в зоне интереса с помощью режима Допплера, что позволяет предположить стадию процесса – при ущемлении кровоток в грыже снижен или отсутствует.

 

На сонограмме мягких тканей ягодичной области визуализируется постинъекционный абсцесс

Ультразвуковая диагностика помогает определить злокачественные поражения живота и спины, часто возникающие после оперативного вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Обычно опухоли указанной локализации имеют метастатическое происхождение. Первичные новообразования мягких тканей в данных анатомических зонах встречаются реже.

УЗИ мягких тканей бедра и голени

Ультрасонографию нижних конечностей в большинстве случаев рекомендуют пациентам с подозрением на травматические повреждения и инфекционно-воспалительные процессы. Также УЗИ применяют в комплексной диагностике злокачественных опухолей, локализующихся не только в длинных трубчатых костях обсуждаемой области, но и в прилежащих мягких тканях.

В большинстве случаев здесь выявляют саркомы – агрессивно текущие, склонные к развитию рецидивов и метастазированию новообразования. Указанные особенности делают крайне важным своевременное установление онкологического диагноза и назначение комплексного лечения.

Ультразвуковое сканирование мягких тканей нижних конечностей используют и при посттравматических осложнениях, связанных с повреждениями суставных элементов, чаще в зоне тазобедренных сочленений. Последствия переломов вертлужной впадины и верхней трети бедренной кости проявляются в виде контрактур. УЗИ позволяет изучить структурные изменения в близлежащих мышечных волокнах. Последние на стороне поражения имеют меньшую толщину в сравнении с неизмененным сегментом.

На снимке образование, подозрительное на фибросаркому. При допплерографии (справа) определяется кровоток в сосудах, питающих опухоль

Как делают УЗИ мягких тканей

Предварительной подготовки к ультразвуковой визуализации не требуется. При выполнении УЗИ в медицинском центре «Магнит» необходимо заранее позвонить по номеру телефона +7 (812) 407-32-31 и записаться на процедуру.

Диагностика проводится в положении больного сидя или лежа, в зависимости от зоны сканирования. Перед сонографией на исследуемую область тела пациента наносят специальный гель, устраняющий воздушную прослойку между изучаемыми анатомическими структурами и УЗ- волной. Для оценки мягких тканей используют линейные и конвексные датчики переменной частоты, в среднем 7,5-10 МГц.

В процессе эхографии снимки получают в режиме реального времени. Больного могут попросить совершать определенные движения (отведение/приведение, сгибание/разгибание конечности и др.) с целью сравнения функциональных нарушений в работе мышц с УЗ-картиной.

Ультразвуковая диагностика не вызывает болезненных ощущений. Продолжительность процедуры составляет около 30-40 минут.

Что показывает УЗИ мягких тканей

По окончании исследования врач выдает пациенту заключение и изображения с выявленными патологическими изменениями.

В описании специалист может отметить эхо-признаки, соответствующие:

• доброкачественным новообразованиям – фиброме, липоме, гигроме, гемангиоме и др.;

• флегмоне;

• абсцессам;

• врожденным и приобретенным структурным перестройкам;

• травматическим повреждениям мышц, связок, сухожилий;

• скоплению крови при разрыве сосуда (гематома);

• инородным телам;

• первичному злокачественному процессу;

• метастазам;

• лимфаденопатии и пр.

Указанные доктором УЗДГ изменения не являются клиническим диагнозом. Для расшифровки результатов необходимо получить консультацию у лечащего врача. 

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ

А.В. Гаврилин, Ю.А. Степанова, А.О. Жуков, С.В. Федотов

ГУ Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, Россия, Москва

В статье представлено динамическое УЗ — наблюдение за состоянием мягких тканей в области послеоперационной раны у 165 пациентов для определения рациональной тактики ведения пациента в послеоперационном периоде. Пациенты разделены на три группы: I — после оперативного вмешательства по поводу хирургической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства; II — после грыжесечения с комбинированной пластикой сетчатым эндопротезом (Surgpro-mesh); III — после аллопротезирования аорты, магистральных артерий нижних конечностей, шеи. Всем пациентам после оперативного вмешательства проведено УЗИ мягких тканей брюшной стенки, нижних конечностей и шеи в В-режиме с целью выявления патологических изменений, с определением размеров, структуры и указанием локализации относительно поверхности кожи; в 5 наблюдениях при подозрении на наличие инфицирования процесса проводили дуплексное сканирование мягких тканей вокруг выявленного очага; при выявлении патологических изменений вокруг сосуда или протеза после протезирования магистральных сосудов выполняли дуплексное сканирование для определения гемодинамической ситуации в сосуде или протезе. Данные проведённого исследования свидетельствуют о специфике послеоперационных изменений, характерных для различных оперативных вмешательств, выявление которых даёт возможность хирургам определить тактику рационального ведения больного и уменьшить риск гнойных осложнений в области послеоперационной раны. 

Введение

Заживление раны мягких тканей после оперативного вмешательства происходит естественным путем через изменения в лимфатических капиллярах с развитием отека и жидкостных скоплений большей или меньшей степени выраженности. В раннем периоде, особенно в период развития грануляционной ткани, вновь образующиеся капилляры имеют более хрупкие и проницаемые стенки, чем зрелые, легко подвергаются разрывам при незначительном натяжении ткани и даже в связи с колебательными движениями крови. В местах развивающихся микрососудов часто выявляют кровоизлияния. Самоочищение раны проходит в несколько этапов:

•        сосудистая воспалительная реакция — отек;

•        формирование воспалительного экссудата;

•        лизис утративших жизнеспособность тканей;

•        запуск и стимуляция иммуноцитогенеза.

В результате очаг травматической деструкции (рана), пополняясь клеточными популяциями за счет мигрирующих фагоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов, фрагментами мертвых тканей и элементами первичного загрязнения, преобразуется в очаг нагноения — гнойную рану. Это заменяет позитивный процесс самоочищения очага повреждения негативным воспалительно-деструктивным процессом с вовлечением в процесс живых тканей на границе очага травматической деструкции. Вследствие этого одной из наиболее сложных хирургических проблем является корректное лечение пациентов на различных этапах развития гнойных заболеваний.

По данным отечественных авторов, в общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35 — 45% больных [1]. Хирургические инфекции мягких тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости хирургических больных на амбулаторно-поликлиническом этапе, а на стационарном — послеоперационные назокомиальные инфекции мягких тканей, которые по данным Шляпникова С.А., 2003 г. [2] занимают лидирующее место, составляя 40% всех госпитальных инфекций. Белобородов В.Б. и Джексенбаев О.Ш., 1991 г. [3], а также Белобородова Н.В. и Бачинская Е. Н., 2000 г. [4] показали, что инфекции в области хирургического вмешательства занимают ведущее место в структуре внутрибольничных инфекций и возникают примерно у 5 — 35 из 100 оперированных пациентов, и увеличивают срок пребывания в стационаре, в среднем, на 5 — 8 дней. Риск гибели таких больных в 2 раза выше, а вероятность повторной госпитализации в 5 раз выше по сравнению с пациентами без инфекции. Продолжительность пребывания пациента в стационаре, в связи с инфекцией в области хирургического вмешательства, увеличивается, в среднем, на 6,5 дней, а стоимость больничных расходов возрастает вдвое. Частота воспалительных осложнений после различных хирургических вмешательств находится в пределах от 9,0% до 37,8% [5]. Многие отечественные ученые [1,6] сходятся во мнении, что достижения современной науки позволяют расширить, а в некотором отношении и по-новому рассматривать многие представления о взаимоотношении микроорганизмов с человеком, вопросы этиопатогенеза, диагностики, лечения, оценки прогноза хирургических инфекционных заболеваний и их осложнений. Особая роль принадлежит внедрению в практику новых методов диагностической визуализации, малоинвазивной хирургической техники, успехам в разработке антимикробных и иммунокоррегирующих средств, методологии интенсивной поддерживающей терапии. Прогресс применения ультразвукового исследования (УЗИ) в гнойной хирургии, обусловлен улучшением применяемых компьютерных технологий и качеством преобразователя [7]. Данные, представленные в работах Евдокимовой Е.Ю., Жестовской С.И., 2000 г. [8] и Lavoipierre A.M., Kremer S., 1999 г. [9] свидетельствуют о том, что увеличенное пространственное и контрастное изображение через современные преобразователи, использование технологии отображения гармоники и лучшего цвета, методик допплеровского отображения, облегчают постановку диагноза.

Ультразвуковое исследование имеет ряд преимуществ перед другими методами. В частности, Loyer E.M., Kaur H., David C.L. et al. 1995 г. [10], Сажин В.П. с соавт., 2004 г. [11] и Sisley Amy C., Bonar J.P., 2005 г. [12] указывают на возможность динамического наблюдения за течением раневого процесса. Возможность контакта между специалистом и пациентом во время экспертизы, позволяют вести мониторинг лечения, обеспечивает возможность своевременной контролируемой пункции исследуемого объекта для введения лекарственных препаратов или забора материла для исследования [13,14]. УЗИ не требует много времени для выполнения и не имеет побочных эффектов, что подчеркивает перспективность этого метода [15]. Newman J.S. etal. 1994 г. [16] сообщают, что современные допплеровские методики обеспечивают возможность оценки сосудистой реакции в зоне обнаруженных изменений, при этом чувствительность метода достигает 93% [17]. По данным Latifi H.R. et al. 1994 г. [18]; Rubin J.M., 1999 г. [19] чувствительность и специфичность метода составляет 79% и 62% соответственно.

Волчанский А.И., 1998 г. [20], Жестовская С.И., 2003 г. [21 ], Измайлов С.Г. с соавт., 2003 г. [5], Бор-даков В.Н., Абрамов Н.А., 2004 г. [22] и Чебышева Э.Н., 2005 г. [23] считают, что изучение динамики послеоперационных изменений в зоне оперативного вмешательства с помощью УЗИ позволяет на ранних стадиях определять не проявляющиеся клинически послеоперационные осложнения (инфильтраты, жидкостные скопления) до развития гнойного процесса. Абсцессы и инфильтраты передней брюшной стенки являются осложнением ряда заболеваний, повреждений и оперативных вмешательств на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и таза [24]. Данные Биссет Р.А. и Хан А.Н., 2003 г. [25] свидетельствуют о широком использовании ультразвукового исследования в диагностике абсцессов мягких тканей передней брюшной стенки. Так, Евдокимова Е.Ю., 2003 г. [26], основываясь на результатах обследования и лечения 202 пациентов, показала, что ультразвуковой метод обладает высокой эффективностью для выявления послеоперационных гнойных и воспалитель-но-инфильтративных осложнений заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства: чувствительность — 97,8%, специфичность -89,5%, точность — 97,1%.

По мнению Robert Hill M.D. и Richard Conron D.O., 1997 г. [27] УЗИ имеет приоритетное значение при возникновении воспалительного процесса, связанного с наличием инородного тела в мягких тканях. Под инородным телом в данном случае рассматриваются разного рода трансплантаты и протезы, установленные с медицинской целью. Ультразвуковыми критериями гнойного поражения парапротезных тканей, согласно исследованию Цветкова В.О., 2003 г. [28], является наличие характерных изменений структуры мягких тканей — понижение их эхоплотности с нарушением нормальной анатомической структуры, а также наличие в мягких тканях зоны повышенной эхоплотности с неоднородными гипоэхогенными включениями, а так же газовых включений. Важное значение приобрело ультразвуковое исследование в диагностике парапротезной инфекции после реконструктивных операций на кровеносных сосудах. УЗИ дает возможность определения точной локализации воспалительного очага, отношение его к сосудистому протезу, глубину залегания и диаметр сосуда, определение параметров кровотока по протезу [28]. В своей работе автор приводит данные об эффективности УЗИ в диагностике парапротезной инфекции у больных после протезирования сосудов: при инфильтративных изменениях мягких тканей чувствительность- 64,0%, специфичность — 100%; при скоплении жидкости вокруг протеза чувствительность — 85,3%, специфичность — 100%. Г.И. Кунцевич с соавт., 1999 г. [29] доказана необходимость динамического наблюдения за больными после реконструктивных сосудистых операций с помощью УЗ-методов исследования, обеспечивающих выявление ранних нарушений регионарной гемодинамики задолго до момента клинических проявлений прогрессирования заболевания или развития осложнений, особенно при подозрении на развитие парапротезной инфекции. Таким образом, для адекватного заживления послеоперационной раны следует проводить мониторирование состояния мягких тканей пациента для выявления патологических изменений (жидкостных скоплений, воспалительных инфильтратов ит.д.), а также для динамической оценки состояния этих изменений с целью предотвращения инфицирования.

УЗИ, наряду с высокой точностью в диагностике воспалительных изменений мягких тканей, имеет и другие преимущества перед альтернативными методами визуализации: оно не несет лучевой нагрузки на пациента и врача, позволяет контролировать объект интереса и процесс внедрения иглы при пункции в реальном масштабе времени, сохраняет контакт врача и пациента. УЗ-исследование наиболее комфортно для больного. Мобильность ультразвуковых аппаратов дает возможность использовать их в условиях операционной или реанимационной палаты, при невозможности транспортировки больного, например при проведении искусственной вентиляции легких. При УЗ-исследовании для изучения поверхностно расположенных тканей используют датчик с частотой 7,5 МГц; более глубокие структуры области плеча, бедра, ягодичные области, а также переднюю брюшную стенку при наличии выраженной гипертрофии жирового слоя обследуют датчиками с частотой 5,0 и/или 3,5 МГц. В норме кожа в ультразвуковом изображении представляется однородной эхогенной полоской толщиной от 2,0 до 6,0 мм. Подкожная жировая клетчатка вариабельна по толщине, выглядит в виде слоя умеренной эхогенности с сетчатой структурой фиброзной стромы. Подкожные сосуды в норме, как правило, не выявляются. Тонкая (1-2 мм) эхогенная поверхностная фасция повторяет контур мышечного слоя, от которого она отделена прослойкой субфасциального жира. В мышечном слое отчетливо дифференцируются отдельные мышцы, имеющие пониженную эхогенность и характерную структуру (перистую в продольном — и сотовидную в поперечном сечении). Мышечные жировые прослойки отличаются повышенной эхогенностью при сравнении с тканью мышцы.

Цель исследования

Динамическое УЗ — наблюдение за состоянием мягких тканей в области послеоперационной раны для определения рациональной тактики ведения пациента в послеоперационном периоде.

Материалы и методы

Обследовано 165 пациентов после перенесенных оперативных вмешательств, которые были разделены натри группы:

I-128 (77,6%) пациентов после оперативного вмешательства по поводу хирургической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

II-12 (7,3%) пациентов после грыжесечения с комбинированной пластикой сетчатым эндоп-ротезом (Surgpro-mesh);

III — 25 (15,1%) пациентов после аллопротези-рования аорты, магистральных артерий нижних конечностей, шеи.

Рис. 1. УЗ-изображения в В-режиме серомы мягких тканей

Всем пациентам после оперативного вмешательства проведено УЗИ мягких тканей брюшной стенки, нижних конечностей и шеи в В-режиме с целью выявления патологических изменений, с определением размеров, структуры и указанием локализации относительно поверхности кожи; в 5 наблюдениях при подозрении на наличие инфицирования процесса проводили дуплексное сканирование мягких тканей вокруг выявленного очага; при выявлении патологических изменений вокруг сосуда или протеза после протезирования магистральных сосудов выполняли дуплексное сканирование для определения гемодинамической ситуации в сосуде или протезе.

Результаты исследования

Клиническая картина у данного контингента больных была вариабельна: в 56 (33,9%) наблюдений пациенты жаловались на повышение температуры, в 67 (40,6%) — на наличие болевых ощущений в области послеоперационной раны, также могло отмечаться покраснение кожи, у 14 (8,5%) пациентов отмечалось сочетание повышения температуры с наличием болевых ощущений и покраснением кожных покровов в области послеоперационной раны; в 40 (24,2%) случаях пациенты не предъявляли особых жалоб. При наличии жалоб и/или клинических проявлений ультразвуковое исследование мягких тканей проводилось сразу же при их появлении, при отсутствии жалоб — на третьи, шестые и девятые сутки после оперативного вмешательства.

Рис. 2. УЗ-изображения в В-режиме отёка мягких тканей (указано стрелками)

В I группевыявлены ограниченные жидкостные скопления различной формы, размеры которых варьировали от 7,0- 8,0 мм до 50,0 мм в диаметре и от 10,0 — 15,0 мм до 150,0 — 180,0 мм по протяженности. По структуре в 32 (25,0%) наблюдений диагностированы анэхогенные и гипоэхогенные (однородные и неоднородные) жидкостные скопления (Рис. 1); в 19 (14,8%) случаях выявлены инфильтративно-воспалительные изменения тканей. В 9 (7,0%) наблюдениях имело место сочетание жидкостного скопления и инфильтративно-воспалительных изменений окружающих тканей.

Рис. 3. УЗ-изображения в В-режиме гемато­мы мягких тканей

В 13 (10,2%) наблюдениях выявлен отек мягких тканей (Рис. 2), определяемый локальной пониженной эхогенности мягких тканей с неровными нечеткими контурами и незначительно выраженными узкими жидкостными «ходами» (толщиной до 0,9 мм) между мышечными волокнами и жировыми дольками. Гематома мягких тканей (Рис. 3), определяемая как моно- или полициклическое образование с четкими или нечеткими ровными контурами, по структуре гипоэхогенное неоднородное, ячеистой структуры, диагностирована в 25 (19,5%) наблюдениях. В 44 (34,4%) наблюдениях выявлен инфильтрат мягких тканей в виде зоны с нечеткими неровными контурами, по структуре гипо- и изоэхогенной неоднородной (Рис. 4). Также, в 15 (11,7%) случаях визуализировались образования с нечеткими неровными контурами, чаще неправильной формы, по структуре неоднородное, пониженной эхогенности с наличием анэхогенных зон и гиперэхогенных включений, дающих и не дающих акустическую тень, вокруг которого определялся эхоплотный валик, что при соответствующей клинической картине указывало на картину абсцесса (Рис. 5). В 12 (9,4%) наблюдениях патологические изменения, выявленные в мягких тканях, четко не дифференцировались от окружающих тканей, определялись в виде узких жидкостных «ходов» меж мышечных волокон, эхоструктура мягких тканей при этом была уплотнена и несколько «смазана» с наличием единичных мелких гиперэхогенных включений. Клинически эти УЗ-признаки сопровождались гектическим повышением температуры и были в дальнейшем верифицированы как флегмона.

В 12 (9,4%) наблюдениях определено увеличение регионарных лимфатических узлов.

Рис. 4.УЗ-изображения в В-режиме инфильт­рата мягких тканей (указано стрелками)

Рис. 5. УЗ-изображение в В-режиме абсцесса мягких тканей

Во II группепациентов во всех наблюдениях визуализировался сетчатый эндопротез в виде гиперэхогенной линейной структуры. Ограниченные жидкостных скопления диагностированы в 9 (75,0%) случаях, как правило, они имели вытянутую форму и локализовались как над, так и под протезом, их размеры варьировали от 10,0 мм до 68,0 мм в диаметре, протяженностью от 12,0 мм до 170,0 мм. Структура жидкостных образований была преимущественно анэхогенная диффузно неоднородная (Рис. 6). В 7 (28,0%) наблюдениях жидкостное скопление сопровождалось наличием инфильтратив-но-воспалительных изменений. В 1 (4,0%) случае отмечали выраженный отек мягких тканей в виде узких жидкостных полосок (толщиной до 1,0 — 1,3 мм) между мышечными волокнами и жировыми дольками. В 1 (8,3%) наблюдении диагностировано наличие гематомы. И в 1 (8,3%) — образование с нечеткими неровными контурами, неправильной формы, по структуре неоднородное, пониженной эхогенности с наличием анэхогенных зон и гиперэхогенных включений, дающих и не дающих акустическую тень, расцененное, как абсцесс.

В 1 (8,3%) наблюдении определено увеличение регионарных лимфатических узлов.

Рис. 6. УЗ-изображения в В-режиме жидкос­тного скопления в мягких тканях (указано стрелками) по ходу сетчатого эндопротеза (S- эндопротез)

Рис. 7. УЗ-изображения в режиме ЭОДС жид­костного скопления муфтообразно охватыва­ющего протез (указано стрелками)

В III группепациентов диагностированы жидкостные скопления размером от 10,0 мм до 67,0 мм в диаметре и от 10,0 — 15,0 мм до 180,0 — 215,0 по протяженности. В 7 (28,0%) случаях диагностированы жидкостные скопления, муфтообразно охватывающие протез, скопления имели четкие ровные контуры, ан- и гипоэхогенную неоднородную структуру (Рис. 7). В 5 (20,0%) наблюдениях в мягких тканях диагностированы жидкостные анэхогенные и гипоэхогенные (однородные и неоднородные) по структуре скопления незначительных размеров, не контактирующие непосредственно с протезом (Рис. 8). В 2 (8,0%) случаях выявлено сочетание жидкостного скопления и инфильтративно-воспали-тельных изменений окружающих тканей, представленные, как правило, инфильтратом с нечеткими неровными контурами, по структуре изоэхогенным неоднородным с наличием жидкостного скопления или жидкостных «ходов» неправильной формы. В 14 (56,0%) наблюдениях выявлены гематомы, располагавшиеся по ходу протеза/сосуда (Рис. 9) или охватывающие протез на различную величину по окружности, представленные гипоэхо-генными неоднородными образованиями, с четкими неровными контурами, ячеистой структуры, размеры которых варьировали от 30,0 мм до 140,0 мм. Инфильтрат мягких тканей, определяемый как зона с нечеткими неровными контурами, по структуре гипо-и изоэхогенная неоднородная с наличием в 1 случае мелких анэхогенных включений, диагностирован в 2 (8,0%) наблюдениях. В 4 (16,0%) наблюдениях диагностированы патологические изменения мягких тканей с плохо дифференцируемыми границами в виде узких жидкостных «ходов» меж мышечных волокон, структура мягких тканей при этом уплотнена и несколько «смазана», отмечали наличие единичных мелких гиперэхогенных включений, расцененные, учитывая клинические данные, как флегмона.

Рис. 8.Изображение в режиме Sie-Scapeжид­костного скопления в мягких тканях по ходу сосуда

У 5 пациентов III группы, при наличии выраженных инфильтративно-воспалительных изменений в мягких тканях по ходу послеоперационного шва с наличием жидкостного компонента, проведенное дуплексное сканирование выявило усиление сосудистого рисунка вокруг области инфильтрации. Дуплексное сканирование сосудов после протезирования в 1 (4,0%) наблюдении диагностировало тромбоз протеза (Рис. 10), просвет которого в режиме ЦДК и ЭОДС не окрашивался, кровоток не регистрировался. В остальных наблюдениях визуализировалось равномерное окрашивание просвета сосуда или протеза, а также отсутствие локальных изменений скорости кровотока. В 5 (25,0%) наблюдениях визуализированы увеличенные регионарные лимфатические узлы. Пациентам с выявленными патологическими изменениями мягких тканей проводилось динамическое ультразвуковое мониториро-вание состояния области оперативного вмешательства, которое выявило следующие результаты.

У 11 (23,9%) пациентов, при выявлении жидкостных скоплений значительных размеров, проводились лечебно-диагностические пункции под УЗ-контролем с целью эвакуации жидкостного содержимого и лабораторного исследования пунктатов: I группа — 5 наблюдений, II группа — 2 наблюдений, III группа — 4 наблюдений. Данные цитологического исследования свидетельствовали о наличии сером, иногда с присутствием элементов крови.

Рис. 9.УЗ-изображения в режиме ЦДК гема­томы мягких тканей в стадии организации по ходу общей сонной артерии (АСС) и ярём­ной вены (VJ). Поперечное сканирование

В остальных 35 (76,1%) случаях проводилось динамическое УЗ-мониторирование жидкостных скоплений. При динамическом УЗИ в 7 (20,0%) случаях, при наличии клинических проявлений, на фоне приема антибиотиков, а также при увеличении размеров скопления или длительном отсутствии положительной динамики, проводились лечебно-диагностические пункции в отсроченном периоде: I группа — 4 наблюдений, II группа — 2 наблюдений, III группа -1 наблюдение У остальных 28 (80,0%) пациентов отмечалась положительная динамика (I группа — 23 наблюдений, II группа — 5 наблюдений), не требующая выполнения инвазивных вмешательств.

При наличии инфильтративных изменений мягких тканей во всех наблюдениях, вследствие отсутствия клинических проявлений проводилось динамическое наблюдение, которое констатировало их регресс.

Диагностированный отек мягких тканей во всех 14 наблюдениях регрессировал при динамическом наблюдении.

В случае выявления гематом мягких тканей в 22 (55,0%) наблюдениях при незначительных размерах (размерами до 50,0 мм) проводилось динамическое УЗ-наблюдение гематомы до ее организации. При значительных размерах гематомы (наибольшие размеры составили 140,0х46,0 мм), а также при наличии при этом субфебрильной температуры, проводилось чрескожное пункцион-ное лечение под УЗ-контролем: в I группе в 12 наблюдениях, во II группе — в 1 и в III группе -в 2 случаях. В 3 случаях (в III группе больных) при наличии гематомы, окутывающей протез,выполнено оперативное вмешательство с эвакуацией плотного компонента диагностированных гематом.

Рис. 10.Изображение в режиме ЭОДС тром­боза шунта с наличием жидкостного скопле­ния вокруг

Инфильтрат мягких тканей, диагностированный в 33 наблюдениях (в I группе — 31 наблюдение, в III группе — 2 наблюдения), не потребовал хирургических вмешательств, так как данные УЗ-мониторирования свидетельствовали о постепенном регрессе патологического процесса.

При выявлении абсцесса мягких тканей в 3 (18,7%) наблюдениях пациентов I группы проводилось чрескожное пункционное лечение под УЗ-контролем, в 13 (81,3%) случаях (в I группе -12 наблюдений, во II — 1 наблюдение) значительные размеры абсцесса и/или наличии клинических проявлений (повышение температуры тела до 39°С и выраженный болевой синдром в области послеоперационной раны) явились показанием к выполнению оперативного вмешательства.

Во всех 16 наблюдениях при выявлении флегмоны проводилось оперативное вмешательство с целью санации и дренирования мягких тканей в области оперативного вмешательства.

При тромбозе протеза, диагностированном при дуплексном сканировании у пациента III группы, выполнялось оперативное вмешательство, восстановившее кровоток.

Обсуждение

Данные проведенного исследования свидетельствуют о некоторой специфике послеоперационных изменений, характерной для различных оперативных вмешательств, так для пациентов I группы, перенесших оперативное вмешательство по поводу хирургических патологий органов брюшной полости и забрюшинного пространства, характерно наличие гнойно-воспалительных изменений (45,3%); для пациентов II группы, после грыжесечения с комбинированной пластикой сетчатым эндопротезом (Surgpro-mesh), характерно наличие сером (75,0%); в III группе пациентов, после протезирования аорты, магистральных артерий нижних конечностей, шеи чаще выявляли гематомы (56,0%). Также можно отметить, что после различных оперативных вмешательств УЗ-картина сером, инфильтратов и отека имеет некоторые отличия. Результаты ультразвукового динамического наблюдения за состоянием мягких тканей у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, показали, что эти данные сопоставимы с аналогичными, полученными Волчанским А.И., Жестовской С.И., Измайловой С.Г с соавт., Бордаковым с соавт., Абрамовым Н.А. и Чебышевой Э.Н. УЗИ позволяет с минимальными затратами и без ионизирующей лучевой нагрузки выявлять послеоперационные осложнения в виде жидкостных скоплений и инфильтратов, не имеющих клинические проявления. Особое место занимает выявление гнойно-воспалительных изменений (абсцессов, флегмон). Наши данные соответствуют результатам, полученным Биссет Р.А. и Хан А.Н., и дают возможность вовремя выявить эти осложнения и предотвратить распространение и генерализацию процесса. Несомненно, важным является мониторирование мягких тканей передней брюшной стенки у пациентов после грыжесечения с комбинированной пластикой сетчатым эндопротезом. Вследствие того, что в нашем исследовании пациенты этой группы преимущественно имели повышенную массу тела, а в 3 (25,0%) случаев сахарный диабет в качестве сопутствующего заболевания, заживление раны происходило с повышенным риском гнойных послеоперационных осложнений, в условиях наличия инородного тела (протеза). Выявленные изменения соответствуют данным, представленным в исследованиях Robert Hill M.D. и Richard Con-ron D.O., а также Цветкова В.О. Реконструктивные операции на магистральных сосудах брюшной полости широко выполняются в хирургических клиниках. Возраст пациентов, сопутствующие заболевания и обменные нарушения нередко приводят к возникновению послеоперационных гнойных осложнений в мягких тканях, а также к нарушению кровотока по реконструированным сосудам. Ультразвуковое исследование является в этом случае методом выбора для наблюдения пациентов в послеоперационном периоде, так как оно позволяет не только выявить патологические изменения в мягких тканях, но и диагностировать пристеночные и окклюзирующие изменения в просвете сосуда или протеза. Результаты нашего исследования подтверждают мнение Цветкова В.О. и Кунцевич Г.И. о необходимости динамического УЗ-мониторирования пациентов данной категории после оперативного вмешательства. Таким образом, ультразвуковой мониторинг состояния мягких тканей в области послеоперационной раны позволяет диагностировать жидкостные скопления, гематомы и инфильтративно-воспалительные изменения в зоне оперативного вмешательства. Это дает возможность хирургам определить тактику рационального ведения больного и уменьшить риск гнойных осложнений в области послеоперационной раны.      

Список литературы

1.      Федоров В.Д., Светухин А.М. Стратегия и тактика лечения обширных гнойных ран. Избранный курс лекций по гнойной хирургии.   М., Миклош. 2003; 18-30.

2.      Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей — старая проблема в новом свете. Инфекции в хирургии. 2003; 1(1): 14 — 21.

3.      Белобородов   В.Б.,  Джексенбаев   О.Ш.  Эндотоксины грамотрицательных бактерий. Цитокины и концепция септического шока; современное состояние проблемы. Анестезия и реаниматология. М.,1991; 4:41 -43.

4.      Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н. Иммунологические аспекты послеоперационного   сепсиса. Анестезия и реаниматология. 2000; 1: 59 — 66.

5.      Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Тюдушкина И.В. и др. Лечение ран. — Казань: изд-во Казанского государственного  технического   университета.   2003; 137 — 144.

6.      Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции: руководство. С-Пб.: издательский дом «Питер» (Серия «Спутник врача»), 2003; 864.

7.      HedrickWR, HykesL, StarchmanDE. Static imaging principles   and   instrumentation.   In:   Ultrasoundphysicsandinstrumentation. StLouis(MO): Mosby.1995; 71 -87.

8.      Евдокимова Е.Ю., Жестовская С.И. Роль ЦДК в диагностике стадий раневого процесса мягких тканей у больных с хирургической патологией Материалы краев. науч.-практ. конференции, посвященной 50-летию общества рентгенологов и радиологов. Красноярск. 2000; 37 — 38.

9.      Lavoipierre AM, Kremer S. Cabrini Hospital, Melbourne The expanding role of ultrasound in medicine. Aust. Fam. Physician. 1999; 28 (11): 1121 — 7.

10.    Loyer E.M., Kaur H., David C.L., DuBrow R. et al.Importance of dynamic assessment of the soft tissuesin the sonographic diagnosis of echogenic superficial abscesses.   Department   of   Diagnostic   Radiology,University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston   77030,   USA. Journal   of  Ultrasound   inMedicine. 1995; 14(9): 669 — 671.

11.    Сажин В.П., Жаболенко В.П., Авдовенко А.Л. и др.Роль сонографии в оценке течения раневого процесса у больных после эндовидеохирургического лечения постинъекционных абсцессов ягодиц. Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. Материалы конференции, посвященной 10-летию отделения   ультразвуковой   диагностики.