Информированное согласие: определение понятия, обзор судебной практики, возможности медицинского вмешательства без согласия гражданина или его законного представителя
Статьи
М.И. Сироткина, юрист
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра» № 2, 2021, стр. 43-47
Ключевые слова: добровольное информированное согласие, медицинское вмешательство, права пациента, принудительная госпитализация, закон об охране здоровья
Резюме. В статье дано определение информированного добровольного согласия, описаны его принципы и регулирование в международном и российском праве, приведены примеры из актуальной судебной практики по оформлению информированного добровольного согласия, затронуты вопросы возможности осуществления медицинского вмешательства без согласия гражданина.
Для цитирования: Сироткина М.И. Информированное согласие: понятие, обзор судебной практики, возможности медицинского вмешательства без согласия гражданина или его законного представителя. Практика педиатра 2021;(2):43-7.
Keywords: voluntary informed consent, medical intervention, patient rights, involuntary hospitalization, health protection law
Summary. The article provides a definition of the voluntary informed consent, describes its principles and regulation in international and Russian law, provides examples from current judicial practice on obtaining voluntary informed consent, touches on the possibility of medical intervention without the consent of a patient.
For citation: Sirotkina M.I. Informed consent: definition, judicial practice, possibility of medical intervention without the consent of a citizen or his legal representative. Pediatrician’s Practice 2021;(2):43-7. (In Russ.)
I. Понятие
Добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство является ключевым принципом защиты прав человека в области биомедицины. Такие принципы впервые четко закреплены в Конвенции о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины (СЕД № 164, принята Комитетом министров Совета Европы 19.11.1996) (далее -Конвенция).
Так, в ст. 5 Конвенции указано общее правило, согласно которому:
— медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие;
— это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках;
— это лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие.
В настоящий момент Российская Федерация не является участником Конвенции, однако российские суды при принятии решений могут учитывать решения Европейского суда по правам человека (ЕСПЧ), основанные на положениях Конвенции, о чем неоднократно высказывался Верховный суд РФ, а также Конституционный суд РФ1.
1 См. напр., постановление Конституционного суда РФ от 05.02.2007 № 2-П, постановление пленума Верховного суда РФ от 19.12.2003 № 23 «О судебном решении».
При этом указанный в Конвенции подход нашел свое отражение в российском законодательстве. Так, в ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства»2 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 22.12.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации:
— о целях и методах оказания медицинской помощи;
— о связанном с ними риске;
— о возможных вариантах медицинского вмешательства;
— о его последствиях;
— о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
2 Ч. 1 ст. 20 признана частично не соответствующей Конституции РФ в постановлении Конституционного суда РФ от 13.01.2020 № 1-П. О правовом регулировании до внесения соответствующих изменений см. п. 3 указанного постановления.
Таким образом, из текста закона следует, что согласие должно быть информированным и добровольным, и на практике это означает, во-первых, способность гражданина понять информацию, которую ему сообщает медицинский работник, и дееспособность гражданина в том смысле, который установлен действующим законодательством. При этом согласие пациента должно быть явно и четко сформулированным (в том числе в устной форме) — к такому выводу пришел ЕСПЧ. Так, нарушением прав пациента со стороны врачей он признал случаи, когда ребенку с тяжелой степенью инвалидности назначали диаморфин (наркотическое средство) для облегчения боли. Его мать в предварительных беседах с медицинскими работниками согласилась на такой способ лечения, но затем отказалась (постановление ЕСПЧ от 09.03.2004, жалоба № 61827/00)3.
3 Зеновина В. Эксперты рассказали, в чем состоит добровольное информированное согласие пациента на получение медицинских услуг.
Во-вторых, информирование должно быть надлежащим одновременно по содержанию и по форме: медицинский работник обязан сообщить пациенту объективные сведения о характере и возможных последствиях предлагаемого медицинского вмешательства и рассказать о его альтернативах до его осуществления. Сведения должны, в частности, касаться улучшения состояния пациента, которое может наступить в результате лечения, и рисков, связанных с лечением, причем не только характерных для этого типа вмешательства, но и обусловленных индивидуальными особенностями пациента, такими как его возраст или наличие нарушений здоровья.
Сообщаемая информация должна быть изложена на понятном пациенту или его законному представителю языке. Для облегчения ее понимания важно сообщить ее не только в устной, но и в письменной форме. Если ситуация не является чрезвычайной, заинтересованному лицу должно быть дано время для размышлений. Количество этого времени может меняться в зависимости от характера и последствий медицинского вмешательства. Намеренно не делается акцент на заполнении определенного бланка документа, потому что согласие — это не подпись на документе, а процесс, адаптированный под конкретную ситуацию. Подпись под документом, если пациент этот документ не читал и не понял его содержание либо не имел другого выбора, не гарантирует, что было получено надлежащее согласие на вмешательство4.
4 Михеденко А.Д. Перспектива Совета Европы: принцип добровольного информированного согласия в Конвенции Овьедо.
В соответствии с ч. 7 ст. 20 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде:
— документа на бумажном носителе, подписанного гражданином (одним из законных представителей) и медицинским работником,
— либо электронного документа, подписанного гражданином (одним из законных представителей) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения ЕСИА, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
При этом такое согласие одного из законных представителей может быть в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе.
В-третьих, согласие должно быть добровольным, что исключает любые типы давления и угроз, в том числе давления в виде обещаний поощрения, а также обмана и сообщения недостоверных сведений о предстоящем медицинском вмешательстве и/или его последствиях. Добровольность согласия также подразумевает возможность отказа от ранее данного согласия, что предусмотрено ч. 3 ст. 20 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, согласно которой гражданин или его законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, пользуется указанным правом в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.
II. Судебная практика
В настоящее время судебная практика по делам, касающимся нарушений в сфере надлежащего оформления добровольных информированных согласий, складывается в основном по двум направлениям:
1) дела, касающиеся возмещения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми организациями расходов медицинских организаций на лечение граждан;
2) дела о причинении вреда жизни и здоровью гражданам и взыскании в связи с этим убытков и морального вреда.
Как правило, в делах, касающихся возмещения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми организациями расходов медицинских организаций на лечение граждан, территориальные фонды обязательного медицинского страхования указывают на отсутствие информированных согласий как основание для отказа в возмещении затраченных на оказание медицинской помощи сумм. Однако не всегда явное отсутствие отдельного информированного согласия является нарушением.
Так, Арбитражный суд Волго-Вятского округа5 рассмотрел дело ГБУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми». Это учреждение обратилось с кассационной жалобой, где просило отменить решения судов первой и апелляционной инстанций по удовлетворению заявления ГБУЗ «Коми республиканский перинатальный центр» о признании недействительным решения фонда в части уменьшения оплаты медицинской помощи на 9138 рублей 91 копейку по результатам экспертизы по трем случаям оказания медицинской помощи.
5 Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 17.12.2018 № Ф01-5895/2018 по делу № А29-9306/2017.
Согласно материалам дела, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми отказал в части возмещения расходов Коми республиканскому перинатальному центру, сославшись на отсутствие в трех медицинских картах информированного добровольного согласия пациентов на самостоятельные роды через естественные родовые пути при наличии осложнений.
В ходе рассмотрения дела суд установил, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача добровольного информированного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство, при этом единая форма такого согласия либо отказа от медицинского вмешательства в настоящее время не утверждена. Суд вышестоящей инстанции подтвердил, что суды нижестоящих инстанций верно исходили из того, что действующим законодательством не установлена обязанность медицинской организации получать отдельные информированные добровольные согласия для проведения определенных медицинских вмешательств в случае развития осложнений либо наличия неабсолютных показаний к проведению таких вмешательств, поскольку дача информированного добровольного согласия предполагает перед его оформлением предоставление в доступной для пациента форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинских вмешательств, последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе вероятности развития осложнений, а также предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Таким образом, спорные медицинские карты, как пояснил суд, содержали информированные добровольные согласия на проведение медицинских вмешательств.
В отношении наличия судебной практики, касающейся содержания информированного согласия, может быть интересным дело, рассмотренное Арбитражным судом Дальневосточного округа6, в котором КГБУЗ «Хабаровская районная больница» оспаривало решение Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования о возврате Хабаровской районной больницей сумм финансовых и штрафных санкций на основании акта медико-экономической экспертизы, в котором было установлено отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство. В ходе рассмотрения дела учреждение здравоохранения настаивало, что информированные согласия в учреждении имеются, а неуказание в согласии сведений о виде медицинского вмешательства не может приравниваться к отсутствию такого согласия. Однако суды посчитали по-другому, что было подтверждено определением Верховного Суда РФ7.
6 Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 03.04.2019 № Ф03-1113/2019 по делу № А73-10416/2018
7 Определение Верховного Суда РФ от 05.08.2019 № 303-ЭС19-11529 по делу № А73-10416/2018.
По мнению судов, фактически в подписанных пациентами документах отсутствовало указание на характер и объем медицинских манипуляций (вмешательств), а ввиду оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара в форме плановой хирургической операции отсутствие таких сведений не может быть расценено как получение информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Что касается дел о причинении вреда жизни и здоровью гражданам и взыскании в связи с этим убытков и компенсации морального вреда, полезно обратить внимание на дело, рассмотренное Центральным судом г. Сочи8. Истица обратилась в суд с иском к одной из стоматологических клиник г. Сочи с требованием возмещения убытков и компенсации морального вреда, причиненных оказанием некачественных стоматологических медицинских услуг.
8 Решение по делу № 2-43/2020 от 03.07.2020.
Одним из аргументов, на которые обращал внимание суд, принимая решение в пользу истицы, было отсутствие оформленного информированного согласия на медицинское вмешательство. При этом довод медицинского учреждения — стоматологической клиники — о том, что с истицей было подписано согласие на обработку персональных данных, судом был отвергнут, так как согласие на обработку персональных данных не является согласием на медицинское вмешательство.
Следует помнить, что в случае нарушения правил информирования пациента медицинская организация (медицинский работник) может быть привлечена к различным формам юридической ответственности.
Так, в решении Дзержинского районного суда г. Перми9 по иску врача о восстановлении на работе, взыскании заработной платы за время вынужденного прогула, отмене приказа, взыскании компенсации морального вреда отмечено, что руководством поликлиники была проведена проверка работы врача-хирурга, в результате которой был составлен акт по результатам контроля экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи, были проверены карты, где пациент не обследован по медико-экономическим стандартам, нет информированного добровольного согласия пациента на манипуляцию.
9 Решение Дзержинского районного суда г. Перми от 15.04.2013 по делу № 2-1187-13.
По результатам проверки в соответствии со ст. 193 Трудового кодекса РФ к врачу-хирургу было применено дисциплинарное взыскание в виде увольнения по п. 5 ч. 1 ст. 81 Трудового кодекса РФ10.
10 Старчиков М.Ю. Предупреждение конфликтных ситуаций между медицинскими организациями и пациентами: положения законодательства, практические рекомендации и типовые образцы документов. М.: Инфотропик Медиа, 2019. 328 с.
III. Возможность медицинского вмешательства без согласия пациента
Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ предусмотрена возможность медицинского вмешательства без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя. Такое медицинское вмешательство допускается:
1) если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы;
6) при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю и отсутствует законный представитель.
Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:
1) в случаях, указанных выше в п. 1 и 2, — консилиумом, а в случае, если собрать консилиум невозможно, непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации;
2) в отношении лиц, указанных в п. 3 и 4, — судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации;
3) в случае, указанном в п. 6, — врачебной комиссией либо, если собрать врачебную комиссию невозможно, консилиумом или непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, в отношении которого проведено медицинское вмешательство.
В течение 2020 г. в связи с пандемией COVID-19 часто осуществлялась принудительная госпитализация больных этой инфекцией. Так, в феврале 2020 г. Роспотребнадзор заявлял о пробеле в законе о принудительной госпитализации: по словам главы Роспотребнадзора, действующее законодательство в части принудительной госпитализации больных инфекциями необходимо доработать, поскольку в нем есть пробелы.
Между тем именно принудительная госпитализация по сравнению с другими мерами медицинского вмешательства создает наибольшие ограничения, так как не только нарушает физическую и психическую неприкосновенность личности, но и в значительной степени ограничивает свободу передвижения и общения с окружающими. В силу прямого действия положений ст. 22 Конституции РФ она может быть применена только на основании судебного решения11.
11 Бурашникова Н.А. COVID-19: правовое регулирование недобровольного медицинского вмешательства. Закон 2020;(7):47-56.
В настоящее время принудительная госпитализация больных с COVID-19 может осуществляться на основании ст. 33 федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». В ч. 1 закона сказано, что больные инфекционным заболеванием, а также контактировавшие с ними или те, у которых подозревается такое заболевание, в случае если они представляют опасность для окружающих, подлежат обязательной госпитализации или изоляции. Такое же основание предусмотрено и в приведенной ранее ч. 9 ст. 20 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, где указано, что медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержден постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715. В этот перечень постановлением Правительства РФ от 31.01.2020 № 66 «О внесении изменений в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих» 31 января 2020 г. также внесена новая коронавирусная инфекция.
В качестве примера решений судов по вопросу медицинского вмешательства без согласия пациента, а именно принудительной госпитализации, приведем дело, рассмотренное Таганрогским судом (Ростовская область) в июле 2020 г.12, в рамках которого суд принял решение о принудительной госпитализации гражданина, больного новой коронавирусной инфекцией, на основании норм законов, приведенных выше.
12 Решение по делу № 2А-3527/2020 от 29.07.2020.
В заключение необходимо повторить, что принцип добровольного информированного согласия является краеугольным камнем медицинской этики и медицинского права, поэтому медицинское вмешательство возможно лишь при его наличии13.
13 Бурашникова Н.А. COVID-19: правовое регулирование недобровольного медицинского вмешательства. Закон 2020;(7):47-56.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Родиков М.В.
1
Кочетова Л.В.
1
Пахомова Р.А.
1
1 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ
Существенным преимуществом здравоохранения в России является то, что по сей день оно государственное и в своей основе бесплатное. К отрицательным моментам бесплатной медицины относятся: длительное ожидание на прием к врачу и ограниченное время врача на прием больного, низкая зарплата медперсонала, плохое питание в больницах, переполненные палаты, недостаток лекарств и многое другое. Положительными моментами являются ее гуманистические и демократические принципы, внимание к больному человеку. Отношения врача с больным в значительной мере определяются престижностью врачебной профессии, ее спецификой и наличием контакта с больным. Взаимодействие осложняется отсутствием четких правил выстраивания отношений врача и пациента. С развитием медицины, изменением форм оказания медицинских услуг происходят существенные изменения в моделях отношения врача и пациента. Патерналистическая модель отношений в медицине теряет свои позиции в современном обществе. Если принципы отношений врача с пациентом в какой-то мере намечены (клятва врача, должностные инструкции, традиции и т.д.), то права, обязанности, ответственность и нормы поведения пациента не определены вообще.
медицинская деятельность
права пациент
взаимосвязь врач-пациент
1. Биомедицинская этика: учебно-методическое пособие. / Сост. Т.В. Мишаткина. Минск, 2002. — 178 с.
2. Волчанина Е.И. Врачебные ошибки и страхование профессиональной ответственности медицинских работников // Мед. новости. — 2006. — № 7. — С. 68–73.
3. Врачебная деонтология: Учеб. пособие для студ. мед. институтов. / Сост. И.Я. Макшанов. Минск, 1998. — 158 с.
4. Кралько А.А. Уголовная ответственность медицинских работников // Вестник пенитенциарной медицины. — 2006. — № 1. — С. 48–53.
5. Кузеванова А.Л., Петрова И.А., Недогода С.В. Проблемы регионального здравоохранения и практики подготовки и работы семейного врача в Волгоградской области (социологический аспект) / Стрежень: Науч. ежегодник. — Волгоград: ГУ «Издатель», 2004.— Вып. 4. — С. 384–388.
6. Медицинская этика и деонтология: Метод. разраб. для студентов и врачей-стажеров / Сост. Н.И. Артишевская и др. Минск, 1997.
7. Медицинская этика и деонтология: учеб.-метод. пособ. / Сост. Е.Г. Королева, В.А. Карнюк, А.Н. Мельников. Гродно, 1998.
8. Ситуационные задачи по медицинской этике и деонтологии: Учебное пособие. / Сост. Н.И. Артишевская, Р.А. Новикова, Н.П. Пригун. Минск: МГМИ, 1998. — 39 с.
Отношения между врачом и больным являются
основой любой лечебной деятельности.
И. Харди
Одним из основных вопросов, изучающихся в рамках медицинской деятельности, является нормативно-правовое обеспечение прав граждан в сфере медицинской деятельности. От того, насколько качественной является юридическая база прав граждан в медицине, насколько эффективно отдельно взятый гражданин может воспользоваться предоставленными ему правами, во многом зависит успешное динамичное развитие как медицинского права, так и правового государства в целом [2, 4].
Права граждан в сфере медицинской деятельности — это предусмотренные международными и внутригосударственными нормативно-правовыми актами положения, гарантирующие гражданам охрану здоровья и предоставление медицинской помощи при возникновении заболевания [4].
Права пациента — это инструменты управления процессом оказания медицинской помощи. Используя свои права, сам пациент (или назначенный им представитель) способен принять решение о целесообразности самого медицинского вмешательства, о месте его проведения, об условиях, в которых оно будет осуществлено, об обстановке, о его участниках, о необходимой для него медицинской информации, о виде и объеме вмешательства, о привлечении других лиц, представляющих или защищающих интересы пациента [2].
Права пациента — это прямо указанный в законодательстве перечень требований (законных притязаний) пациента, которые работники здравоохранения обязаны выполнять беспрекословно, в противном случае их действия являются правонарушением и наказуемы законом.
Эффективность практической деятельности врача зависит не только от законов, но и от того, насколько профессионально специалист организовывает взаимодействие с пациентами, их родственниками и ближайшим окружением и, конечно, с коллегами. Часто необходимо согласовать действия, распределить функции или повлиять на настроение, поведение, убеждения собеседника. В психологии для характеристики тех компонентов общения, которые связаны с взаимодействием людей, с непосредственной организацией их совместной деятельности, применяется специальный термин – «интерактивная сторона общения».
На сегодняшний день между медиками-профессионалами и пациентами существуют патерналистическая (или сакральная) модель, модель коллегиального типа, модель контактного типа и модель технического типа.
Основы патерналистической, или сакральной, модели заложены в гиппократовскую эпоху. Врач предстает здесь в роли волшебника, заботливого отца и даже бога, который по своему усмотрению управляет жизнью человека (пациента). Пациент выступает в роли ребенка, слепо и безоговорочно доверяющего врачу, и не несет никакой ответственности за собственное здоровье. Гарантом безопасности для пациента в этой модели выступают деонтологические принципы, закрепленные в Клятве врача. И если не будет этих гарантий, пациент просто никогда не рискнет обратиться к врачу. Поэтому основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». Патерналистическая модель отношений в медицине в современном обществе теряет свои позиции. Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Повсеместно распространилась норма, согласно которой врач не имеет права принимать решения без согласия пациента, а тот в свою очередь выступает как компетентный потребитель медицинских услуг и требует всесторонней информации по поводу своего заболевания, методов лечения и реабилитации [5, 7, 8].
Модель технического типа отношений также имеет определенные минусы, так как одно из последствий бурного развития биомедицинских технологий – возникновение врача-ученого, который ведет себя как ученый-прикладник, основная задача которого – исправить неполадки в организме пациента, и сам процесс ликвидации «поломки» является самоценным с точки зрения научного знания и предполагает ярко выраженную беспристрастность врача. Этическая некорректность отношения к пациенту как к неисправному механизму компенсируется ответственностью самого пациента за конечное принятие решений. На сегодняшний день это самая притягательная с моральной точки зрения модель коллегиального типа. Врач и пациент выступают как равные коллеги именно в борьбе с болезнью. Социальный статус, возраст, образование и иное не влияют на данное равноправие. Единственной долей некоторого лицемерия здесь выступает тот факт, что врач не испытывает страданий больного со всеми вытекающими отсюда психологическими и моральными проблемами.
К модели равной ответственности врача и пациента за исход лечения относится модель контактного типа. В рамках договора (соглашения – как устного, так и письменного) обговариваются все аспекты профессиональных отношений «врач – конкретный пациент». Модель наиболее распространена в Европе, США и России, позволяет избежать отказа от эмпатии со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от моральной ответственности со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа; позволяет уйти от ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой.
В России практическое применение этой модели имеет существенное отличие от общемировой практики. Ввиду ряда культурно-исторических причин патернализм в России прочно вошел в медицинскую практику. Поэтому избавиться от патерналистских установок общественного сознания за 30–40 лет просто невозможно. Портрет современной российской медицины определяют два фактора – демократические и рыночные преобразования в обществе и связанная с ними реформа здравоохранения [1]. При этом поливариантность медицинских услуг является достаточно новой как для потребителей услуг – пациентов, так и для их производителей – медицинских работников. Патерналистская модель взаимоотношений в медицине критикуется, на смену ей приходят контактная и коллегиальная модели взаимоотношений между врачом и пациентом. При этом принципиальным является вопрос об автономии пациента.
Поскольку пациент стал играть все более активную роль в лечебном процессе, имея, в частности, права на участие в принятии решений о выборе методов лечения и/или обследования вплоть до отказа от лечения, то это предполагает его информативность. Соответственно, возрастает роль медицинской информативности пациента (в первую очередь о своем заболевании / своих заболеваниях), которая является результатом взаимодействия, получаемой им по различным социально легитимизованным каналам – от медицинских работников, из средств массовой информации, от своих родных и знакомых, научно-популярной литературы и других источников.
При этом в связи с бурным развитием телевидения, многократным увеличением количества печатных газетных и журнальных изданий, других форм и средств массовой коммуникации в России в конце ХХ – в начале ХХI вв., даже в общественно-политических газетах и журналах медицинская информация в виде тех или иных «Полезных советов», рубрик «Ваше здоровье», «Ключ к здоровью», «Домашний доктор», «Исцели себя» и иного во все возрастающих объемах адресуется к самой широкой аудитории и оказывает все более значимое воздействие как на массовое сознание, так и на индивидуальные представления, установки, убеждения, мотивы читателей, которые в то же время являются эпизодическими или регулярными потребителями тех или иных медицинских услуг, т.е. пациентами [3, 6].
Следовательно, на своевременном этапе лечебный процесс предполагает не только ответственные личные решения пациента (которые в значительной мере базируются на его информативности), но и учет врачом при структурировании взаимоотношений с пациентом (наряду с признанием изменившегося статуса пациента) степени и направленности информированности последнего, во многом детерминирующей те или иные его решения.
В любом межличностном общении можно встретить конфликтные ситуации, структурными компонентами которых являются: объект и предмет, личности оппонентов – активных участников конфликта, места жительства, условия работы и жизни, обстановка социального взаимодействия, цели деятельности, стратегия и тактика противодействия, потребности и интересы. В современном мире конфликты встречаются почти на каждом шагу и, к сожалению, являются нормой жизни. Ведущие отечественные исследователи в области регулирования конфликтов А. Анцупов и С. Баклановский называют следующие основные принципы управления конфликтом:
— компетентность – вмешательство в развитие конфликтной ситуации должно осуществляться людьми с требуемой теоретической подготовкой и соответствующим опытом (психологом, юристом, медиатором);
— радикальность – степень вмешательства специалиста в конфликт не должна превышать глубины знаний вопроса (некий аналог профессиональной медицинской заповеди «не навреди»);
— сотрудничество и компромисс – предпочтительнее сделать так, чтобы способы разрешения спора были наименее конфликтными, не допускающими их активного противостояния.
На наш взгляд, последнее положение имеет особое значение именно для медицины, поскольку действия врача и пациента по природе своей изначально объединены общей мотивацией – восстановление здоровья.
Как писал A.B. Решетников, в большинстве случаев при оказании медицинской помощи медицинские работники имеют дело не только с заболеванием, но и с психосоциальными проблемами пациентов. «Необходимо затратить достаточно много усилий, — отмечал он, — чтобы понять, как лучше справиться с проблемами с медицинской и с социальной точек зрения, так как они неизбежно будут составлять изрядную долю в запросах пациентов независимо от того, будут ли врачи рассматривать эти проблемы как присущие получению медицинской помощи или не являющиеся таковыми».
Одним из наиболее многообещающих направлений в социальных науках, связанных с медициной, является развитие новых социальных технологий, имеющих своей целью модификацию медицинского поведения личности и групп в интересах общего дела.
Отправным пунктом внедрения новой организационной формы в отечественное здравоохранение стал приказ № 237 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 26.08.1992 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, принятой в 1997 г., первичная медико-санитарная помощь рассматривается в качестве основного звена при оказании населению медицинской помощи, и особая роль в этом отводится развитию семейной медицины. Создание службы семейного врача направлено на раннее выявление заболеваемости, формирование у населения здорового образа жизни, на сохранение трудового потенциала страны, снижение преждевременной смертности.
С момента начала реформы системы первичной медико-санитарной помощи прошло уже более 10 лет. На сегодняшний день в системе послевузовского медицинского образования подготовлено более 5000 семейных врачей, но численность реально работающих специалистов составляет менее 2000 человек, что, конечно, не может в полной мере удовлетворить потребности первичного звена здравоохранения. Большинство населения и медицинских работников на территориях, где динамично развивается новая система организации первичного звена здравоохранения, высказывается за широкое внедрение института семейной практики, пациенты отмечают существенные преимущества в работе семейного врача по сравнению с участковым терапевтом. Несмотря на то что эффективность работы семейного врача набирает все больше доказательств, реформирование первичной медико-санитарной помощи в большинстве территорий большинстве поликлиник помощь больным продолжают оказывать участковые терапевты, а служба семейного врача в полной мере не функционирует, медленно развивается амбулаторная консультативная помощь при стационарном звене, так же как и реструктуризация больничной сети [5, 6].
При сравнении числа пациентов, направляемых на консультацию к «узким» специалистам, выяснилось, что самый низкий (менее 10%) показатель был почти у половины семейных врачей (45,3%), на госпитализацию — у подавляющего большинства семейных врачей (81,8%), что свидетельствует о несколько большей эффективности их работы по сравнению с участковыми терапевтами. Из сравниваемых групп участковых и семейных врачей (сравнение с педиатрами в этой части не проводилось в силу специфики их пациентов и характера патологий) последние обладают наиболее широким спектром самостоятельно проводимых диагностических исследований. Например, измерение остроты слуха проводят 88,7% семейных врачей и 24% участковых терапевтов, 82,3% семейных врачей измеряют остроту зрения, в то время как у участковых врачей этот показатель составил 18,3%.
Удовлетворенность работой играет важную роль в процессе мотивации труда. Ответы на прямой вопрос об удовлетворенности своей работой выявили, что в профессиональной группе семейных врачей самый высокий процент неудовлетворенных своей работой (42% опрошенных, у педиатров и участковых терапевтов соответственно только 11,3% и 14,2%). Проведение группового интервью среди семейных врачей внесло некоторые коррективы в понимание удовлетворенности семейного врача работой и ее связи с организационными проблемами. Большая неудовлетворенность вызывается более высокими требованиями семейных врачей к результатам труда. Организационные проблемы, нехватка самого необходимого диагностического и лечебного оборудования, равнодушие руководителей здравоохранения вызывает у семейных врачей (в первую очередь наиболее молодых, 25–30 лет) разочарование и приводит к конфликтам. Удовлетворение от врачебной деятельности приносит квалифицированное выполнение своей работы, результат, выражающийся в излечивании больного, в возвращении ему статуса здорового человека. Семейные врачи, принявшие участие в нашем исследовании, считают свою работу интересной (82%), необходимой (87%). Обычно в полной мере и всегда реализуют свои физические и интеллектуальные способности 48% опрошенных семейных врачей (у педиатров и участковых терапевтов этот процент значительно выше и составляет соответственно 60,3% и 60,2%). Настораживает тот факт, что 41,7% семейных врачей не в полной мере реализуют свой потенциал (у педиатров и участковых врачей только 27,8% и 29,1%).
Оценивая основные параметры своей работы по пятибалльной шкале, все сравниваемые группы врачей поставили на первое место ответственность, но если педиатры и участковые терапевты вторым по значимости параметром выбрали важность своей работы, то семейные врачи — результативность профессиональной деятельности.
Внедрение и развитие семейной медицины на современном этапе в России сдерживается рядом факторов и причин, часть из которых входит в компетенцию органов управления федерального уровня, другие — местных органов и учреждений здравоохранения. Весь комплекс причин можно условно разделить на несколько групп:
1) политико-экономические причины: недостаточное финансирование, опирающееся на «узкое» понимание рентабельности;
2) законодательные и правовые причины: недостаточный уровень обеспеченности отрасли в плане законодательных и правовых актов, что явилось серьезным тормозом в проведении реформирования здравоохранения;
3) организационно-управленческие причины, среди которых следует отметить следующие: потеря прежней вертикали управления; отсутствие новых статистических форм учета и отчетности семейных врачей и соответствующих нормативных актов и документов; дефекты в подготовке кадров для семейной медицины, связанные с отсутствием взаимосвязи системы подготовки семейных врачей и среднего медицинского персонала; со стороны властных структур отсутствует заказ на здоровую нацию, а население пока исповедует устаревшую ментальность («мое дело — болеть, ваше — лечить») [1].
Выводы
Для оптимизации взаимодействия врача и пациента, а также повышения удовлетворенности больных лечебным процессом необходимо: информировать пациента о предлагаемых методах и средствах лечения, особенно при использовании методов, связанных с риском для его здоровья; обеспечить реализацию прав пациентов; прогнозировать потенциальную эффективность медицинских услуг; контролировать динамику заболевания путем последующих контактов с пациентом; разрабатывать превентивные меры по профилактике патологических состояний.
Библиографическая ссылка
Родиков М.В., Кочетова Л.В., Пахомова Р.А. МОДЕЛИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 6.
;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=25737 (дата обращения: 18.05.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
В медицинской практике часто встречаются такие ситуации, когда только лишь один лечащий врач не может принять окончательного решения о ведении пациента, необходимости проведения тех или иных манипуляций и так далее. В этом случае созывается врачебный консилиум, снижающий риск ошибки при принятии ответственного решения отдельным врачом, позволяющий выслушать мнения сразу нескольких специалистов для определения итоговой тактики лечения больного человека. В этой статье мы поговорим о том, что такое медицинский консилиум, как и для чего он проводится.
Что такое врачебный консилиум?
Согласно утвержденному Федеральному закону, консилиум — это совещание сразу нескольких специалистов, относящихся к одному или к разным медицинским профилям, проводимое для оценки состояния здоровья человека, его окончательного диагноза, диагностической и лечебной тактики, прогноза, необходимости перевода в другие профильные отделения и так далее.
Медицинский консилиум может быть созван лечащим врачом. Однако законодательство также предусматривает право пациента на требование проведения врачебного консилиума.
Главное отличие консилиума от медицинской комиссии заключается в том, что точный его состав не регламентирован законом. По желанию лечащего врача к совещанию могут быть привлечены различные специалисты, что будет определяться состоянием здоровья конкретного пациента.
В 2016 году ученые из Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова опубликовали работу, в которой был сделан вывод о том, что в пренатальном консилиуме, помимо врачей УЗ-диагностики, акушеров-гинекологов, детских хирургов, неонатологов, необходимо участие профильных специалистов по той патологии, которая предполагается у еще не родившегося ребёнка.
Единственное важное условие — это то, что при констатации смерти в составе консилиума необходимо присутствие анестезиолога-реаниматолога, а также врача-невролога, занимающего соответствующую должность не менее 5 лет.
Поводы для консилиума
Как мы уже сказали, один из поводов для собрания врачебного консилиума — это констатация смерти.
Кроме этого, данная процедура проводится при необходимости проведения экстренного медицинского вмешательства по жизненным показаниям в той ситуации, когда пациент не может по тем или иным причинам выразить свою волю, а законные представители отсутствуют.
Также комиссию врачей целесообразно созывать при наличии у человека заболевания, представляющего опасность для окружающих. Сюда можно отнести коронавирусную инфекцию, ВИЧ-инфекцию, туберкулез, гепатит С и прочее.
Данная процедура показана при принятии решения о необходимости пересадки органов и тканей, выявлении у плода по результатам ультразвукового скрининга каких-либо пороков развития.
Место проведения и порядок ведения консилиума
Медицинский консилиум может собираться в условиях любого лечебного или лечебно-профилактического учреждения, а также дистанционно.
Первоначально лечащий врач без присутствия пациента докладывает о его состоянии. При этом рассказывается все — данные анамнеза, имеющиеся сопутствующие патологии, результаты анализов и прочее.
Следующий этап — это осмотр больного человека, после которого специалисты вновь удаляются для обмена мнением. По окончанию дискуссии, выслушивания всех мнений выносится заключение.
Oтвeтcтвeннocть врачей в связи с принятием коллегиальных решений при неблагоприятных исходах лечения / Чернобай B. B. // Венерология – 2004 – №2
Пренатальный консилиум при пороках развития плода / Кучеров Ю.И., Стыгар А.М., Жиркова Ю.В. и др. // Детская хирургия – 2018 – №4
«Ответственность пациента и врача за процесс лечения»
- Печать
С 2007 года по решению Европарламента 18 апреля ежегодно проходит день защиты прав пациента. Данный день возник из-за необходимости повысить степень осведомленности и информированности пациентов об их правах в процессе получения медицинской помощи. Знание пациентами своих прав увеличивает активность их участия в процессе лечения, делая их партнерами врача, что значительно увеличивает качество и бережность оказания медицинской помощи.
В действительности за процесс лечения пациент несет такую же ответственность (а иногда больше) как и врач. Именно он осознает потребность в получении медицинской помощи, он выбирает, обратиться ли к врачу или заняться самолечением, пациент делает выбор – соблюдать ли назначенное лечение или нет. Во многом ответственность за сохранение здоровья лежит на человеке, обратившимся за медицинской помощью, поэтому от степени его информированности в собственных правах, от его активности и заинтересованности в процессе лечения зависит и его результат.
Но всегда ли пациент и врач имеют равную активность? Рассмотрим две основные существующие модели отношений врача и пациента в зависимости от степени распределения ответственности между ними.
Первая модель взаимоотношений врача и пациента – «Директивный врач» и «Подчиняющийся пациент». В этой модели главным участником, обладающим достаточными научными знаниями для оказания качественной медицинской помощи, определенно, является врач. Такая модель популярна, потому что врачу испокон веков приписывается главенствующая позиция. В древности она достигала степени поклонения высшей силе. Такая позиция очень удобна и, действительно, может повышать эффективность работы врача и пациента в том случае, когда компетентный врач точно уверен в назначенном плане лечения. Она сокращает время на получение медицинской услуги за счет безоговорочного выполнения всех предписаний. Минусы данного типа взаимодействия в том, что у пациента формируется пассивная позиция.
При таком распределении ролей вся ответственность за результат лежит на специалисте. Пациент в этом случае – пассивный объект получения медицинской помощи, не включающийся в процесс, а лишь получающий услугу. Опасность для пациента здесь заключается в том, что степень ориентированности в проблеме у него низкая, что не дает ему возможность анализировать информацию о лечении, принимать собственное решение и делать выбор исходя из анализа своего состояния и собственных потребностей. Таким образом пациент с пассивной позицией в лечении не осознает необходимости личных действий по повышению качества жизни и здоровья, всецело полагаясь на врача. Это может приводить к снижению эффективности лечения, так как врач не получает обратную связь от пациента, на которую должен ориентироваться.
Вторая модель взаимодействия врача и пациента – «Равноправные партнеры». При такой модели ответственность за процесс лечения распределяется между врачом и пациентом поровну. Оба находятся в активной позиции и несут ответственность за собственные решения и выбор. Врач ориентирует пациента в ситуации: информирует о состоянии и его причинах, оповещает о возможных исходах и способах лечения, предлагает набор существующих альтернатив. Пациент несет ответственность за выбор одного из предложенных врачом варианта лечения, за проявление активного интереса о состоянии своего здоровья и особенностях заболевания, за соблюдение правил выбранного лечения.
В данной модели пациент такой же активный участник процесса, он знает, на что он имеет право при получении медицинских услуг, знает зону своей ответственности за результат лечения. В данном типе взаимоотношений трудностью является то, что врачу потребуется уделить больше времени на процесс общения с пациентом о его состоянии, особенностях и механизмах протекания болезни, существующих методах лечения и т.п. Плюсы данной модели заключаются в гуманном и уважительном отношении к пациенту как к свободной, активной и ответственной личности, имеющей право на получение и выбор медицинской услуги и влияющей на ее результат.
Ведь именно от пациента зависит, будет ли он в конечном итоге соблюдать все предписания, назначенные врачом.
В современном мире, полном различной многоуровневой и противоречивой информации, очень сложно оставаться пассивным наблюдателем. Активный подход к собственной жизни и здоровью означает принятие ответственности за себя и свою жизнь в противовес поиску причин происходящих с нами событий в окружающих людях и обстоятельствах.
Активный выбор повышает степень удовлетворенности жизнью, так как он исходит из ценностей личности, ее потребностей и интересов. Здоровье каждого – это его заслуга, а активная позиция пациента по отношению к своему заболеванию – это залог успешного лечения.
Материал подготовлен медицинским психологом Анастасией Леденцовой
При оказании медицинской помощи взаимодействие пациента и медицинского работника имеет первостепенное значение. При этом у каждой из сторон есть свои права и обязанности, которые регламентируется Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Мы подготовили краткий обзор статей этого закона, знание которых поможет пациенту реализовать свои права при обращении в медицинское учреждение.
Приоритет интересов пациента
Статья 6 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, который реализуется путем:
1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников;
2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;
3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;
6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима.
Врачебная тайна
Соблюдение врачебной тайны регламентируется статьей 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Врачебную тайну составляют сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении.
1.Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека.
2.Только с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам.
Статьей 19 указанного выше закона закреплено, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
1) выбор врача и выбор медицинской организации;
2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
3) получение консультаций врачей-специалистов;
4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
6) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
7) отказ от медицинского вмешательства;
возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
9) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав.
Согласие пациента на медицинское вмешательство
Вопросы правового регулирования получения согласия пациента на медицинское вмешательство и отказ от него регламентируются статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Выбор врача и медицинской организации
Более детально право пациента на выбор врача и медицинской организации отражено в статье 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
- Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию.
- Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:
1) по направлению врача поликлиники по месту жительства;
2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.
- Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.
Право на получение информации о состоянии своего здоровья
Статья 22 наделяет пациента правом на получение информации о состоянии своего здоровья:
- Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
- Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении.
- Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме.
Обязанности пациента
У пациента имеются и обязанности, которые регламентируются не так чётко как права, но они не менее важны:
1.Соблюдать предписанный режим лечения
Под нарушением режима лечения определяет следующие действия/бездействие:
- самовольное оставление стационара;
- несвоевременная явка на назначенный прием;
- выход на работу без закрытия листка временной нетрудоспособности;
- отказ от прохождения медико-социальной экспертизы;
- неявка на назначенную процедуру медико-социальной экспертизы;
- прочие нарушения;
- отказ от принятия прописанных лекарств;
- отказ от анализов, иных медицинских вмешательств;
- неявка на профилактический медицинский осмотр.
- Не нарушать правила внутреннего распорядка конкретного лечебного учреждения.
- Обязан выполнять рекомендации врача, принимать прописанные лекарства, проходить назначенные процедуры, предоставлять полную исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья.
Список литературы:
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Статья 6. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи
Статья 19. Право на медицинскую помощь
Статья 22. Информация о состоянии здоровья
Статья 21. Выбор врача и медицинской организации
Правила ведения медицинской документации форма №003/у-80
Приказ Министерства соцразвития и здравоохранения РФ №624н (2011г) — «О порядке выдачи листков нетрудоспособности»