Якубанец руководство по телесно ориентированной терапии

Руководства по телесно-ориентированной терапии

Составитель
Якубанеце Б.

Издательство
«Речь»

Санкт-Петербург

Содержание

Содержание 2

ПРЕДИСЛОВИЕ
РЕДАКЦИИ 4

МЕТОДИКА
АЛЕКСАНДЕРА 6

Основатель
метода Фредерик Александер 6

Как
начать помогать самому себе? 8

Осознание
и наблюдение 8

Как
вы стоите 10

Как
вы сидите 12

Механизмы
движения 15

Несбалансированность
головы 16

Неустойчивость
человеческого тела 18

Хождение 18

Наклоны 20

Оптимальный
наклон 20

Как
мы садимся 21

Обманы
сенсорного восприятия 23

Кинетическое
чувство 24

Правильное
и неправильное 25

Запреты 28

Факты 30

Управление
телом 31

Вспомогательные
команды 33

Влияние
мысли на действие 34

Привычки
и свобода выбора 35

Привычки 36

Выбор 39

Мышцы
и рефлексы 40

Мышцы 40

Система
кровообращения 43

Дыхательная
система 44

Пищеварительная
система 44

Костная
система 45

Нервная
система 45

Рефлексы 45

Дайте
отдых спине 47

Позвоночник 48

Боль
в спине 49

Изменение
осанки с возрастом 52

Чего
можно ожидать от занятий по методике
Александера? 57

Индивидуальные
занятия 58

МЕТОДИКА
ФЕЛЬДЕНКРАЙЗА 61

Моше
Фельденкрайз: история жизни — история
метода 61

В
чем сущность метода Фельденкрайза? 62

Практические
лекции по методу Фельденкрайза 63

Предварительные
замечания 63

Методика
упражнений 64

Лекция
1. ОСОЗНАНИЕ ТЕЛА 65

Лекция
2. СВОБОДНОЕ ДЫХАНИЕ 67

Лекция
3. СГИБАТЕЛЬНЫЕ ПАТТЕРНЫ 72

Лекция
4. ОСВОБОЖДЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА С ПОМОЩЬЮ
ВРАЩЕНИЯ КУЛАКАМИ 76

Лекция
5. ПАТТЕРНЫ РАСТЯЖЕНИЯ 79

Лекция
6. ПОВОРОТЫ, ВРАЩЕНИЯ 83

Лекция
7. ПЕРЕХОД ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ «ЛЕЖА НА СПИНЕ»
В ПОЛОЖЕНИЕ «СИДЯ» 86

Лекция
8. ПЕРЕХОД ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ «ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ»
В ПОЛОЖЕНИЕ «СИДЯ» 89

Общий
алгоритм изменения привычных движений
с помощью метода Фельденкрайза 93

Критерии
оптимального движения 95

Работа
с ходьбой и бегом по методу Фельденкрайза 95

Болезни
опорно-двигательного аппарата: нагрузка
и выносливость 98

Острые
боли в спине. Конкретные действия по
методу Фельденкрайза 100

Короткие
лекции о разгрузке и освобождении
отдельных частей тела 101

ПЕРВИЧНАЯ
ТЕРАПИЯ АРТУРА ЯНОВА 109

Суть
первичной терапии Артура Янова 109

Введение
(постановка проблемы) 109

Невроз 110

Боль 112

Боль
и память 117

Природа
напряжения 121

Защитная
система 129

Природа
чувства 136

Лечение
(первичная терапия) 148

Приложение 174

ЛИТЕРАТУРА 176

Предисловие редакции

Еще
в античные времена, когда идеал человека
не мыслился вне целостности и гармонии,
существовали терапевтические направления,
связанные с движением, дыханием, танцем,
массажем и воздействием на человеческую
душу. В прошлом столетии танец, культура
тела и воспитание посредством движения
испытывали влияния, которые в первую
очередь ставили задачу преодоления
враждебности к телу. Другие истоки
современных методов лежат в сфере
ритмики, музыкальной педагогики,
гимнастики, дыхательного и вокального
воспитания, в технике расслабления и
массажа. Да и различные системы обучения
актерскому искусству оказали влияние
на современные методы или находят в них
свое прямое продолжение (терапевтический
театр, терапия, основанная на танце,
музыке и т. д.).

От
современных методов отпочковались
такие, которые можно в большинстве
случаев охарактеризовать как
соматерапевтические постольку, поскольку
все они восходят к разработанной
Вильгельмом Райхом вегетотерапии,
основанной на характерологическом
анализе, а также к трудам тех, кто может
в той или иной мере считаться учеником
Райха. Двое из них: Александер Лоуэн и
Джон Перракос положили основание
биоэнергетическому анализу. Артур Янов,
создатель первичной терапии, получившей
также известность под названием
плазменной терапии, также опирается на
труды и методы названных ученых. Различия
между методами внутри основного
направления зачастую очень незначительны,
хотя в каких-то чертах эти методы
дистанцируются друг от Друга. Тем не
менее, существуют и довольно сильные
взаимовлияния, поэтому общность исходной
позиции для всех методов телесно-ориентированной
терапии становится очевидной: большинство
методов работы с телом в большей или
меньшей степени, с одной стороны —
наследники психоанализа, с другой —
терапевтического движения, основанного
на контактах в группе.

Другие
истоки терапевтической работы с телом
можно обнаружить в практике дальневосточных
йогов, особенно приверженцев хатха-йоги,
а через ее посредство в китайской
системе, тайц-зи, великом переделе,
вплоть до дзен-буддизма с его различными
методами медитации и массажа. Наряду с
этим имеется, конечно, целый ряд
эклектических методов, попыток создать
некий синтез и всевозможные комбинации.

Что
значит телесно-ориентированная терапия?
Во многих видах психотерапии и групповой
практики интерес к телу ограничивается
либо получением дополнительной информации
для вербальной и психической работы
(«Сейчас у меня болит голова. Что это
значит?»), либо физическим подтверждением
вербальных процессов («Так, видимо, оно
и есть. У меня перестала болеть голова.»).
В данном случае тело — это, так сказать,
поставщик информации. Однако собственно
психотерапевтические процессы как бы
ожидаются психическими, например
вдумчивым интересом или (само) пониманием.
Эти последние могут сопровождаться
затем физическими ощущениями, допустим,
чувством облегчения, которое оценивается
как подтверждающий признак. Если тело
«вводится в действие» именно так, оно
становится чем-то вроде средства для
достижения цели, то есть объективируется.
Упор делается на психическое, телесное
же понимается как явление, сопутствующее
душевным процессам.

Под
работой с телом подразумевают
непосредственное терапевтическое
воздействие на тело, а от этого воздействия
ожидают психического излечения или
изменения. Здесь речь идет о прямом
воздействии на тело. Психическое
переживание должно испытывать влияние
посредством тела. «Тело как спаситель
души» или «терапия души через работу с
телом» — эти слова вынесены на титульные
листы книг по биоэнергетике Александра
Лоуэна. «Исцелить душу через тело» —
так называется введение в биодинамику
у Герды Боиезен. Таким образом, воздействие
на человека осуществляется посредством
работы с телом, например, непосредственно
с процессами дыхания или сокращения
мышц, что в свою очередь влечет за собой
сопутствующие психические явления. С
физическим раскрепощением связывают
ожидание душевной релаксации.

В
данной книге мы предлагаем идеи наиболее
известных представителей
телесно-ориентированной терапии, которые
оказали влияние на современные методы
в данной сфере и пользуются неизменным
успехом как на Западе, так и в нашей
стране.

Соседние файлы в предмете Психосоматика

• #
• #
• #
• #
• #
• #

Скачать
«Руководство по телесно-ориентированной терапии»

На этой странице вы можете скачать книгу
«Якубанеце Б. У., «Руководство по телесно-ориентированной терапии»»

Скачивание архива «Якубанеце Б. У., Руководство по телесно-ориентированной терапии» займет некоторое время и зависит от скорости вашего интернет-соединения.

Под работой с телом подразумевают непосредственное терапевтическое воздействие на тело, а от этого воздействия ожидают психического излечения или изменения. Здесь речь идет о прямом воздействии на тело. Психическое переживание должно испытывать влияние посредством тела. «Тело как спаситель души» или «терапия души через работу с телом» — эти слова вынесены на титульные листы книг по биоэнергетике Александра Лоуэна. «Исцелить душу через тело»—так называется введение в биодинамику у Герды Боиезен. Таким образом, воздействие на человека осуществляется посредством работы с телом, например, непосредственно с процессами дыхания или сокращения мышц, что в свою очередь влечет за собой сопутствующие психические явления. С физическим раскрепощением связы-вают ожидание душевной релаксации.

В данной книге мы предлагаем идеи наиболее известных представителей телесно-ориентированной терапии, которые оказали влияние на современные методы в данной сфере и пользуются неизменным успехом как на Западе, так и в нашей стране.

---

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Психотерапия определяется как целенаправленная вербаль-ная или невербальная коммуникация с больным для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние. Она планируется в рамках теории болезни и лечения и проводится как обучающий и корректирующий метод (Бройтигам и др., 1999). Психотерапия является методом коммуникации, позволяющим изменять миры внутренних символов человека (Кэхеле, 1995).
В психологии часто акцентируют внимание на семи основ-ных источниках эмоционально обусловленных (психосоматиче-ских) заболеваний (Радченко, 2001).
Первый источник — это внутренний конфликт, конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке, единоборство между которыми приводит к разрушительной <по-беде> одной из них над другой. Например, при переедании можно выделить две различные части личности, которые формируют разные модели поведения. Часть первая как бы говорит: <Я хочу себя утешить, убаюкать едой, забыть все эти неприятные пере-живания>. Вторая часть призывает: <Немедленно прекрати есть, посмотри, на кого ты похожа, во что превратилось твое тело>. Обе эти части, как чаши весов, доминируют попеременно, кон-фликтуя между собой. Задача психотерапии в этом случае состоит в том, чтобы примирить обе части. Подавляя то одну часть, то другую, мы» никогда не устраним заболевание.
Вторая причина называется мотивацией, или условной вы-годой. Это очень серьезная причина, потому что часто симптом несет условную выгоду для пациента. Например, избавление от мигрени может <открыть глаза> на многие проблемы, кото-рые <мешает видеть> головная боль, и тогда пациент окажется перед необходимостью их решения.
Следующий возможный источник эмоционально обуслов-ленных заболевании — эффект внушения другим лицом. Извест-но, что если ребенку в детстве часто повторять: <дурочка>, <ду-рак>, <остолоп>, <жадина> и т. п., то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, ко-торое автоматически переходит во взрослую жизнь, даже если потом оно рационально перерабатывается.
Четвертый источник — это <элементы органической речи>. Болезнь может быть физическим воплощением фразы. Напри-мер, слова <У меня сердце за него болит>, <Я от этого с ума схо-жу> могут превратиться в реальные симптомы.
Следующий, пятый, источник — идентификация, попытка быть похожим на кого-то, на идеал. Но, постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от собственного тела. Жи-вя все время в другой <ауре>, он, в конце концов, начинает от этого страдать.
Шестой источник можно назвать самонаказанием. Если че-ловек совершает неблаговидный, со своей точки зрения, посту-пок, он иногда бессознательно подвергает себя наказанию. На-пример, ребенку внушали, что нужно уважать своих родителей и делать только так, как они считают нужным. Когда он решает поступить по-своему, то совершает неблаговидный поступок с точки зрения его воспитателей, и тогда появляется чувство ви-ны, а вина ищет наказания. Самонаказание — очень распростра-ненная причина многих травм и соматических нарушений.
Последняя, самая серьезная и самая глубокая причина — бо-лезненный, травматический опыт прошлого. Как правило, это психические травмы раннего периода детства.
Еще одной базисной причиной психосоматических заболе-ваний может быть алекситимия. Чаще других пациентами пси-хотерапевта становятся невротические личности. Невротиков отличает от других пациентов выразительная вербализация пе-реживания, способность описывать свои чувства, опасения, стра-хи, испытываемый дискомфорт и т.д., даже если они кажутся нелогичными, двойственными, малоконструктивными для реше-ния или поиска выхода из состояния. У психосоматических па-циентов, напротив, способность выражать свои переживания, конфликтные содержания, ощущения крайне обеднена. Их сло-варный запас для этих целей так же беден, как и внутренняя спо-собность дифференцировать свои чувства. Как правило, это со-циально хорошо адаптированные личности, а симптом алекси-тимии является ответом на семейный запрет с самого детства выражать себя и свои чувства. На смену возможности чувствен-но перерабатывать реальность приходит ригидное следование со-
циальным нормам и правилам. Тогда язык органов, болевые ощущения становятся <неудобной> попыткой тела интегриро-ваться с душой человека.
Обычно люди стремятся к прекращению плохих взаимоот-ношений. Психосоматический пациент годами может терпеть от-ношения, которые не только не доставляют удовольствия, но ис-тощают и разрушают его личность. Толерантность к неблагопри-ятным взаимоотношениям и природу психосоматических симптомов можно объяснить подавлением враждебности, агрес-сивности, злобы. Если обычно озлобленность побуждает людей к прекращению отношений, то психосоматическая личность по-давляет злобу и продолжает отношения. Внешне такой человек даже не кажется страдающим, однако психотерапевт может с полной очевидностью убедиться в страдании его тела. Непонят-но, почему происходит подавление злобы, но известно, -что пси-хосоматические пациенты очень чувствительны к любым про-явлениям озлобленности в себе и других (Кочюнас, 1999).
Важнейшая задача психотерапевта в беседе с психосомати-ческим больным — помочь ему выявить, хотя бы частично, скры-тую озлобленность. Психотерапевт должен не только помочь пациенту осознать свою озлобленность, но и указать, как она сказывается на поведении. Одни психосоматические пациенты слащавы и приятны, со всем соглашаются, и трудно поверить в их враждебность. Другие не способны почувствовать, да и не чувствуют недоброжелательности вокруг себя. При возникно-вении хотя бы малейшего спора они отступают. Если не могут устраниться из ситуации, прибегают к рационализации и гово-рят себе, что спорящие шутят. Иные склонны выражать свою злость, но изменяют ее действительный объект.
Беседа с психосоматическим пациентом об озлобленности обычно трудна и далеко не всегда успешна, хотя позволяет по-казать пациенту, какова его жизненная ситуация, как он подав-ляет свою враждебность и как это связано с его соматическими симптомами. Психотерапевт должен не только помочь пациенту распознать в себе злобу, но и побуждать его к отреагированию в процессе терапии. Поэтому неудивительно, если в случае успешной работы заменителем действительного объекта враж-дебности пациента временно становится психотерапевт.
Еще одна существенная причина трудности консультирова-ния психосоматической личности состоит в ее эмоциональной безграмотности, неспособности вербализовать свои внутренние переживания, нехватке символического мышления. Черты алек-ситимической (психосоматической) личности служат серьезным препятствием п консультировании и психотерапии. Больше
всего психотерапевта фрустрирует отказ этих пациентов свя-зывать свои соматические жалобы с конфликтами в эмоцио-нальной сфере, хотя часто психологический контекст жалоб очевиден. Очень трудно помочь человеку психологическими методами, когда он свои эмоциональные проблемы понимает как соматические. Такой пациент говорит о разнообразных болях, много молчит, нс проявляет никакой мотивации к сотрудничест-ву,- явно ориентирован на медикаментозное лечение, постоянно принуждает психотерапевта к инициативе. Монотонный, эмо-ционально бесцветный стиль пациента вызывает у психотерапев-та раздражение, потому что он чувствует себя загнанным в угол. Попытка активно вовлечь пациента в эмоциональные отношения только увеличивает у того тревожность из-за неумения верба-лизовать чувства. Соответствующий всплеск физиологических реакций позволяет пациенту еще больше жаловаться на сома-тическое недомогание.
Если пациент <- яркий алекситимик, следует применять техники, направленные не на конфронтацию, а на поддержку. Пациента также следует подготавливать к вербализации своих переживаний. Для этого можно использовать примеры эмо-циональных слов и фантазий, анализ различных эмоциональных ситуаций, перевод умозаключений пациента на дифференциро-ванный язык эмоций. Хотя такая подготовка далеко не во всех случаях бывает эффективной, она в определенной степени по-могает осознать эмоциональные проблемы и вербализовать их.
Таким образом, специфичность психосоматозов состоит в том, что душевное неблагополучие как первопричина серьезного физического недуга в этих случаях скрыто, замаскировано для самого больного. Поэтому психологическая коррекция неосозна-ваемой душевной причины телесного страдания требует от спе-циалиста-психотерапевта и психолога особого подхода, модифи-кации традиционной психотерапевтической помощи. Посколь-ку соматизация психологического конфликта связана с работой механизма психологической защиты, с вытеснением из сознания, подавлением истинных, психологических по своей природе, при-чин заболевания, то пациенты не просто не понимают психоген-ную природу своей болезни, но и вынуждены бессознательно со-хранять симптом (феномен условной желательности болезни). В связи с этим возникает необходимость теоретического осмыс-ления принципов и стратегий, освоения новых форм и техно-логий психокоррекционной и реабилитационной работы с пси- хосоматическими больными.
Стало общепризнанным требование учета личностных осо-бенное гей больного. Однако на деле требование это остается оольше теоретическим признанием, чем конкретно проводимым в клиническую практику принципом. Как правило, врачи не включают в изучение больного анализ структуры его личности, особенности его реагирования ии в целях клинико-диагности-ческих, ни при составлении индивидуального плана терапевти-ческих мероприятий.
Для выбора тактики психотерапии и удобства анализа пред-лагается делить пациентов на пять групп (Мацанов, 2000). 1.- Больные цикпотимного склада оптимистичны и доброжела-тельны, легко вступают в контакт и верят в хорошую пер-спективу лечения. Влюбленные в жизнь, они нередко долго отказываются от обследования и лечения, преуменьшают серьезность заболевания. Этот отказ идет не от глубокого внутреннего страха, как это иногда бывает, а от недооценки опасности заболевания: <Ерунда! Эта болезнь хорошо лечит-ся, да и медицина у нас на уровне!> В разговоре, с такими больными можно не бояться даже преувеличивать опасность заболевания. ч
2. Больные эпитимного склада угрюмы и раздражительны до злобности, с прямолинейными, лишенными сомнений суж-дениями; они требуют четкой формулировки диагноза и перспектив лечения, сами рекомендуют врачу <вырезать все радикально>. Любое сомнение для таких больных мучи-тельно, и, подчиняясь внутреннему сопротивлению этому состоянию, они сами создают гипотезу, тенденциозно укреп-ляя ее фактами и превращая в теорию происхождения своего заболевания. Они могут подробно объяснить, <что и как у них произошло>. С такими больными надо говорить четко и уверенно, по возможности показывая анализы и рентге-нограммы. Два-три слова, даже не понятных больному, но проникнутых оптимистической безапелляционностью, действуют при этом весьма убедительно.
3. Больные ювенильного склада возбудимы и очень внушаемы, склонны бурно и многословно преувеличивать свои пере-живания. Плачут, громко рассказывают о себе, о положении дома, на работе в связи с болезнью, значительно преувели-чивая значение собственной персоны. Склонные к яркому фантазированию, они рисуют страшные картины, видя себя то мучениками, то героями, вовлекая окружающих в свои фантазии и обращая на себя внимание. Такие больные тоже имеют свое представление о болезни, в которой разобрались <лучше всякого профессора>. Следует отметить, что пере-живания у больных с ювенильным складом личности весь-ма нестойки. Внимание их легко переключается на другой предмет, и тогда они успокаиваются. Но вот снова яркие кар-тины <ужасного будущего>, и снова слезы и жалобы. Спо-койный, доброжелательный, ласковый разговор врача их сравнительно легко успокаивает.
4. Больные астеническою склада — застенчивые и робкие, обидчивые.и честолюбивые, с вегетативной неустойчиво-стью, они легко краснеют, не любят быть в центре внима-ния, в отличие от больных ювенильного склада, постоянно ‘требующих к себе особого внимания. Заболевание свое и его перспективы воспринимают как судьбу: <руки опуска-ются>, теряются, не знают куда идти, к кому обращаться, кого слушать. Добросовестные и пунктуальные, они не склонны детально размышлять о заболевании, аккуратно выполняют все назначения врача и легко успокаиваются от уверенного тона, доброжелательной и доверительной беседы <по душам>.
5. Больные психастенического склада — мрачные, неловкие, во всем сомневаются, видят только плохие перспективы, <весь мир в черных красках>. Склонны преувеличивать опасность даже там, где ее можно не ждать. Боятся всего неясного, не-известного. Переживания исключительно тягостны, эмоцио-нально и мысленно насыщенны. Отсутствие четких опреде-лений и ясной перспективы в начальный период болезни не-редко приводит таких больных к мысли о самоубийстве. Они угрюмы, всем недовольны, трудны в коллективе. Их муча-ют сомнения. Тяжелые мысли лишают их сна, аппетита. Они замыкаются в себе, прислушиваются только к своим ощу-щениям. Дружеская беседа, уверенный тон и ободряющие разъяснения успокаивают их ненадолго. Снова и снова воз-никают новые мысли, новые сомнения, новые переживания. В работе с психосоматическими больными используются все известные психотерапевтические подходы. Однако выбор кон-кретного психотерапевтического метода и частных методик за-висит от ряда факторов — клинической картины заболевания, личностных особенностей пациента, времени, которое планиру-ется потратить на психотерапию, компетенции психотерапевта (владение определенными психотерапевтическими подходами).
Применяемые в психосоматической медицине методы психо-терапии можно разбить на дие глуппы: глубинно-психологиче-ские методы и методы, ориентированные на симптомы и модифи-кацию поведения. На практике они могут комбинироваться.
Глубинно-психологические методы ставят своей целью рас-крытие психологического конфликта, который стоит за психо-соматическими симптомами, перестройку личности в целом и ее отношений с окружающим миром. Важно иметь в виду, что устранение симптомов не является первичной целью глубинно-цсихологических методов терапии, — симптомы ослабевают и исчезают, по мере того как достигаются названные выше цели. К этой группе относятся психоанализ, различные направления психодинамической психотерапии, экзистенциально-гуманисти-ческие методы (гештальт-терапия, психодрама и др.). Необходи-мыми условиями применения этих подходов являются способ-ность пациента к саморефлексии и наличие достаточного вре-мени для проведения курса психотерапии. Используются как индивидуальные, так и групповые формы глубинно-психологи-ческой терапии. Методы, направленные на раскрытие симпто-матики, не применяют в острой стадии заболевания, так как это может привести к утяжелению состояния. Классический психо-аналитический метод имеет ограниченную применимость в пси-хосоматической практике в связи со слабостью <Я>.психосома-тических пациентов и их низкой толерантностью к фрустрации.
К методам, ориентированным на симптом и модификацию поведения, можно отнести когнитивно-поведенческую психоте-рапию, а также гипнотерапию и другие суггестивные и аутосуг-гестивные методы.
Кроме того, при психосоматических заболеваниях исполь-зуют различные виды невербальной и полувербальной психоте-рапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимна-стика, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная те-рапия, танцевальная терапия, символдрама).
Психологическая работа, направленная на коррекцию пси-хосоматических нарушений, и прежде всего алекситимических черт, может быть представлена в виде трех последовательных ступеней: релаксация и дидактическая направленность; опора на невербальные способы общения; <внутренний диалог>. Релак-сация является основой для использования всех приемов пре-одоления алекситимии. Дидактическая направленность имеет своей целью фиксацию пациента на сиюминутных переживани-ях ситуации <здесь и теперь>. Опора ня невербальные способы общения предполагает широкое использование психогимнасти-ческих и психопантомимических приемов и методик, которые способствуют снятию напряжения и спонтанному выражению эмоций на невербальном уровне.
Различные невербальные техники создают основу, своего ро-да <банк переживаний>, который в дальнейшем используется для тренинга распознавания различных эмоциональных состоя-ний (как собственных, так и других людей) и их адекватной вер-бализации. Для развития внутреннего диалога, который также способствует погружению пациента в мир собственных эмоций, могут быть использованы самые различные приемы, в том чис-ле заимствованные в гештальт-терапии:
1. Установление психологического контракта. Выяснение концепции болезни пациента и его представле-ний о собственной способности влиять на симптомы.
Беседа (в форме рациональной психотерапии) о психологиче-ских факторах риска болезни и сути психологического лечения: доступное, метафорическое объяснение патогенеза заболевания пациента, влияния психического состояния на возникновение симптоматики, а также саногенных возможностях образного мышления.
Установление психологического контракта: выяснение целей пациента и в случае готовности пациента — обсуждение пробле-мы болезни в мировоззренческом аспекте.
2. Психокоррекционная работа.
Выяснение образного представления симптома болезни (в случае трудностей образного моделирования — упражнения по формированию нейтральных образов).
Выяснение образного представления желаемого состояния, результата терапии.
Экологическая проверка: выяснение ограничивающих фак-торов, обстоятельств, делающих выздоровление, исчезновение симптома нежелательным (проработка условной желательности болезни).
Проработка вариантов перехода от нынешнего состояния к желаемому, выбор оптимального образного представления про-цесса выздоровления (здесь используются техники НЛП по ра-боте с субмодальностями, с линией жизни пациента и т. п.).
Обучение пациента релаксации. Самостоятельная работа па-циента по саногенной визуализации.
Обратная связь: контроль визуализации пациента через не-сколько дней с целью коррекции (использование самоотчета или рисунков). *
На нервом этапе возможно использование следующих психо-диагностических методик: шкала социальной адаптации Холмса и Рея; определение психологического типа по Кейрси; опреде-ление уровня алекситимии; тест на интенсивность соматических жалоб; тест Розенцвейга; тест на доминирующую стратегию пси-хологической защиты и др.
Психологическая проработка основных психологических патогенных личностных конфликтов (методы интегративной психотерапии и психокоррекции) проводится только при готов-ности и личном запросе пациента.
В беседе с психосоматическим больным психотерапевт не-редко наталкивается на жесткое сопротивление попыткам тща-тельного уточнения истории жизни и болезни. Это объясняется несколькими причинами:
1. Затверженная, <выученная> соматическая интерпретация болезни*. Ведущая роль соматических причин не только бо-лее приемлема для пациента, но и глубоко укоренена в об-щественном сознании под воздействием медицинских уста-новок. <Болезнь заключается только в органическом пора-жении> — так звучит лейтмотив одной из психиатрических школ.
2. Психическая болезць привносит чувство ответственности перед самим собой, иногда стигматизацию, соматическая бо-лезнь, наоборот, — чувство облегчения. Многие больные ис-пытывают такое чувство, когда узнают об органической при-роде их-заболевания, хотя нередко это означает’более тяже-лый прогноз^ Предполагается целенаправленная помощь, которую окажет врач, а собственные переживания и пове-дение больного не принимаются во внимание, больному не дают никаких рекомендаций вроде: <Вы должны изменить свой стиль жизни>.
3. Можно представить себе психосоматическую болезнь как особую форму изживания душевного конфликта, которая с раннего детства замещает собой другое, возможно речевое, изживание конфликта. Если при групповой терапии психо-соматические больные находятся вместе с невротиками, то обращают на себя внимание серьезные затруднения, возни-кающие у психосоматических больных. Они неохотно рас-крывают свои чувства, кажутся отчужденными, у них слабо развита фантазия. Такие больные нечетко осознают свои чувства, опасения, желания и едва ли в состоянии описать их словами. При критических состояниях словесные реак-ции у них замещаются действиями: больные ажитированы, убегают, нападают, избегают реальных оценок ситуации, ссылаются на какие-то внешние обстоятельства, на мнения и поведение других людей, оправдывая этим свое поведение. Можно говорить об <эмоциональной безграмотности> пси-хосоматических больных, их эмоциональной необразованно-сти. Психосоматический больной говорит и оперирует <те-лесными> формулировками, проявляет себя соматической ажитацией, языком органного психосоматического симпто-мообразовапия. Такая <эмоциональная безграмотность> име-ет довольно длинную историю, она может уходить корнями в раннее детство пли иметь наследственное происхождение.
Внутренняя картина болезни
Понятие <внутренняя картина болезни> (ВКБ) — возникаю-щий у больного целостный образ своего заболевания — введено Р. А. Лурия (1977). По сравнению с целым рядом сходных тер-минов медицинской психологии (<переживание болезни>, <со-знание болезни>, <отношение к болезни> и др.) термин <ВКБ> является наиболее общим и интегративным.
Первоначальное представление о структуре ВКБ, включаю-щей два уровня (сенситивный и интеллектуальный), в дальней-шем было дифференцировано путем выделения четырех уровней:
1) чувственный — комплекс болезненных ощущений;
2) эмоциональный — переживание заболевания и его последст-вий;
3) интеллектуальный — знание о болезни и ее реальная оцен-ка;
4) мотивационный — выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация дея-тельности, направленной на выздоровление.
ВКБ обычно выступает как целостное, нерасчлененное об-разование. На формирование ВКБ оказывают влияние различ-ные факторы: характер заболевания, его острота и темп разви-тия, особенности личности в предшествующий болезни период и др. В качестве методов исследования ВКБ используются ме-тод клинической беседы, опросники, анкеты, интервью (см.: Пси-хология, 1990).
В литературе наиболее освещен когнитивный аспект ВКБ. В настоящее время ВКБ признается частным случаем <внутрен-ней картины здоровья> (Каган, 1993). Разнородность опреде-лений одного и того же явления связана с полиморфностью пе-реживаний больного. В зависимости от особенностей личности больного выделяют пять типов отношения к болезни: астеноде-прессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфоричсски-анозогнозический (Рохлин, 1975). Предлагается классификация по уровням активности личности в ее противодей-ствии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное; активпо-поло-жителыюе, или <уход в болезнь>; отрицание наличия заболевания; спокойно-выжидательное отношение; активное противодействие развивающемуся недугу (Рейнвальд, 1978). Наиболее подробная классификация отношений к болезни (Личко, Иванова, 1980) из-вестна в связи с получившей широкое распространение методи-кой для психологической диагностики типов отношения к болез-ни — ТОБОЛ (Бурлачук, Коржова, 1998).
1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежела-нием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.
2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть опи-сан как <уход от болезни в работу>.
3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасы-ванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежитель-ным отношением к болезни, нежеланием лечиться.
4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, по-иском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.
5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.
6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.
7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отно-шением к болезни, неверием в выздоровление.
8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.
9. Сенситивный тип характеризуется озабоченностью о небла-гоприятном отношении окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.
10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исклю-чительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.
11. Паранойяльный тип характеризуется крайней подозрительно-стью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.
12. Диефорический тип отличается мрачно-озлобленным на-строением, ненавистью к здоровым’, обвинениями в своей болезни других, деспотическим отношением к близким. Возможно рассмотрение личностных реакций на болезнь в качестве различных видов психологических защит. Такое понима-ние реакции на болезнь характерно прежде всего для сторонников психоаналитической концепции. В настоящее время признается зависимость типов реакции на болезнь от особенностей функ-ционирования Эго (Ford, 1984). Психологические защиты могут быть нормальными или, в случае их значительной выраженности, патологическими, (см. табл.).
Тип психоло-гической защиты Вариант нормы i i
Вариант патологии
Отрицание Регрессия
Тревога Печаль Сознательное подавление не-приятных мыслей. Обеспечива-ет оптимистический взгляд па будущее, оберегая психику от дистресса
Немного большая, чем обычно, занятость собой
Предчувствие возможной опас-ности, готовящее больного к возможной утрате (комфорта, части тела или функции, обыч-ных до болезни межличностных отношений)
Чувство утраты (здоровья, час-ти тела или функции). Сосредо-точенность на утраченном, сни-женное настроение, потребность в работе, несмотря на утрату. Длится недолго Психопатологическое иска-жение действительности
Функционирование личности на более Низком уровне,» чем до болезни. Детскость поведе-ния, рост зависимости от других людей, требование повышенного внимания к себе
Необъяснимое чувство вины, излишняя самокритичность, активизация тревожных фан-тазий
i
Депрессия, длительные спады настроения, расстройство вегетативных функций (сна, аппетита и др.)
При соматических заболеваниях особенно часто встречается такой вид психологической защиты, как отрицание.
При психосоматических заболеваниях наиболее частые формы психологической защиты — эйфорически-анозогнозическое поведение, характеризующееся отрицанием тяжести болезни и невниманием к своему состоянию, и истерическое поведение, характеризующееся аггравационными тенденциями и эгоцен-тризмом (Губачев, Стабровский, 1981).
Когнитивный аспект Б КБ характеризуется понятием личностного значения болезни, которое является одним из компонентов психосоциальной реакции на заболевание наряду с эмоциональ-ной реакцией и способом адаптации к болезни. Существуют раз-личные классификации личностных значений болезни. Приведем здесь одну из наиболее разработанных типологий (Lipowski, 1983), согласно которой болезнь может восприниматься, как:
1) препятствие, которое должно быть преодолено (например, потеря работы);
2) 3) наказание за прошлые грехи;
4) проявление врожденной слабости организма;
5) облегчение (может приветствоваться, так как позволяет уйти от социальных требований, ответственности, например, болезнь, освобождающая юношу от воинской обязанности);
6) стратегия приспособления к требованиям жизни (например, использование болезни для получения денежной компен-сации);
7) невозвратимая потеря, ущерб (например, подросток с диабетом может считать всю жизнь испорченной);
положительная ценность, помогающая личности обрести более возвышенный смысл жизни или лучшее понимание искусства.
Впоследствии типы значений болезни свелись к основным четырем: вызов (угроза), потеря, облегчение, наказание. По сход-ной классификации Vervoerdt (1972) в зависимости от опыта, знаний, ценностных ориентации, потребностей болезнь .может выступать как враг, соревнование, утрата, штраф, выигрыш, судьба.
В отечественной психологии становление субъективного от-ношения к болезни рассматривается как объективный познава-тельный процесс, имеющий несколько этапов (и в то же время компонентов): сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни. При этом адекватный тип реагирования, который на-зывается соматонозогнозия, отличается от патологического (Зу-барев, Квасенко, 1983).
Врачам и психологам хорошо известно, что декомпенсация определяется чаще всего болезненной реакцией личности на бо-лезнь и лишь во вторую очередь — самой болезнью. Изменения личности обусловлены многими причинами. Войтенко (1981) обобщил их и предложил учитывать:
биологические факторы (соматическая патология, промыш-ленные интоксикации, инфекции, черепно-мозговые трав-мы);
социогенные (изменение роли больного в семье, референт-ной группе, изменение отношения окружающих к больно-му — игнорирование болезни или снижение требовательно-сти к больному);
аутопсихологическис (снижение самооценки, потеря жиз-ненной перспективы, чувство неполноценности, беспокойст-во за свою судьбу и судьбу родных и близких).
Тип личности помогает понять, чем является болезнь для конкретного больного (Бурлачук, Коржова, 1998). Например, среди всего многообразия личностных типов применительно к психосоматике выделяют 10.
1. Зависимые, требующие.
2. Контролирующие, склонные к порядку (обсессивно-ком-пульсивиые).
3. Драматизирующие, эмоциональные (актеры).
4. Долгострадающие, приносящие себя в жертву.
5. Подозрительные, принимающие меры предосторожности (паранойяльные).
6. <Лучшие> и <особые> (нарциссические).
7. Отчужденные, стремящиеся к уединению, холодные, равно-душные (шизоидные).
8. Импульсивные, с тенденцией к немедленному осуществле-нию действия.
9. Лица, обладающие <скачущим> настроением (циклотимиче-ские).
10. Лица с хроническими нарушениями памяти и спутанностью сознания (с-хроническим мозговым синдромом).
С развитием медицинской социологии связано возникно-вение концепции <роли больного>, выдвинутой Т. Парсонсом (Parsons, 1986). Человек в роли больного занимает в обществе особое положение. У него есть обязанности: ожидается, что больной хочет выздороветь и потому должен искать помощи, помогать врачу в своем выздоровлении. Есть и особые права: он освобожден от обычных общественных обязанностей, напри-мер, от посещения работы или учебы; о нем заботятся другие.
Конфликты с обществом разрешаются <ролью больного>. Это происходит неосознанно, поэтому предлагается психосоматиче-ские симптомы рассматривать в ряду неврозов. Некоторым нелег-ко принять такой тип зависимости, другие легко осваиваются с ним. Здесь имеют значение свойства личности. Операция сама по себе не освобождает больных от прежнего страха произвести не-благоприятное впечатление па окружающих, обременить семью. Показано,-что на выход из <роли больного> после операции на от-крытом сердце не влияет сложность операции, тяжесть состояния; имеет значение лишь склонность к принятию роли больного. Ли-ца, более устойчивые к вхождению в эту роль, легче и выходят из нее после операции (Brown, Rawlinson, 1975).
Существует также понятие <поведение больного>, предло-женное для описания различных типов поведения, возникающе-го у людей в результате восприятия и оценки симптомов. Часто трудно отграничить истинные признаки болезни от индикато-ров <поведения больного>.
Являясь психологическим образованием, В КБ имеет опреде-ленный нейрофизиологический базис. Современные представле-нии о нем облегчают подход к пониманию ВКБ. Важно учитывать, что некоторые черты ВКБ могут быть связаны с особенностями или патологией структурно-функциональной организации мозга. В психологическом плане ВКБ может рассматриваться как эле-мент самосознания, сформированный в результате самопознания. Ее можно рассматривать также как сложный комплекс представ-лений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятель-ности организма и связанные с ними условия существования лич-ности, определяемые патологией.
М. М. Кабановым с соавторами был осуществлен опыт тео-ретического моделирования ВКБ. В основу модели авторы по-ложили понятие о церебральном информационном поле болез-ни — сохраняемой в долгосрочной памяти информации о про-явлениях болезни. Его материальным субстратом являются матрицы долгосрочной памяти, которые ассоциируются в функ-циональные комплексы, а последние служат основой представ-лений личности о своей болезни. Эти матрицы и их комплексы могут влиять на различные стороны работы мозга, а следова-тельно, и психики (Березовский и др., 2001).
Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоцио-нального отношения больного к своей болезни, ее проявлени-ям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных от-ношений.
Гипонозогностический тип — больные игнорируют свою бо-лезнь, пренебрежительно относятся к лечению. Больной может все знать о своей болезни, о ее серьезном прогнозе, но это не вы-зывает у него эмоций тревоги и беспокойства. У таких больных иногда легко образуются неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и <сверхоптимальная> модель полученных результатов лечения.
Гипернозогиостический тип — у больного имеется преувели-ченно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью», при этом формируется заниженная модель ожидае-мых результатов лечения.
Прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к ре-альной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптималь-ной организации лечебных и профилактических мероприятий.
В основе формирования нозогностических эмоциональных отношений лежат определенные особенности структуры лично-сти, ‘сформированные прежде всего воспитанием. Психологиче-ские критерии имеют большое значение для дифференцирова-ния поведения, определяемого типом нозогностических отноше-ний, от симуляции к аггравации.
Как свидетельствуют клинические факты и результаты пред-варительных исследований, структура внутренней картины бо-лезни может быть различной у больных разных нозологических форм. < Удельный вес> различных составляющих ВКБ зависит и от преморбидных особенностей личности. Неодинаково пред-ставлены в сознании отдельные элементы ВКБ.
Наблюдается определенная динамика ВКБ р различным соот-ношением ее элементов на разных этапах заболевания. При неко-торых заболеваниях преобладающие вначале чувственные эле-менты ВКБ могут полностью исчезать. Их место могут занимать результаты рассудочной переработки больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни. Различная по структуре и дина-мике ВКБ создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности больного. Психологическ